个人健康承诺书模板考试专用最新版

附件4：

个人健康承诺书

填写日期：

****年**月**日

承诺人姓名：

承诺人联系电话：

承诺人身份证号：

本人承诺以下填报健康信息真实、完整、有效，如有瞒报、漏报和弄虚作假行为，自愿接受党纪、政纪和相关法律法规处理处罚。

1．填写当日体温：

度

2．填写当日所处位置：

3．填写当日本人身体状况：

□正常

□发热（体温在37.3度以上，含37.3度）

□咳嗽、胸闷、乏力等症状

4．是否被确认为新冠肺炎病例？

□是

□否

5．是否为疑似新冠肺炎人员？

□是

□否

6．填报日期两周以来（近十四天）是否接触过新冠肺炎确诊或疑似人员？

□是

□否

7．填报日期两周以来（近十四天）是否途径/中转/停留中高风险地区？

□是

□否

8．近期您是否接触过有发热、咳嗽、乏力、呼吸困难等症状的人员？

□是

□否