返校人员健康信息承诺书

附件4

返校人员健康信息承诺书

姓

名

性

别

年

龄

身份证号

手机号码

所在班级

出发地

省

市

县（区）

乡镇（街道）

村

出发时间

到达时间

交通出行方式

汽车□

火车□

飞机□

自驾□

车次、班次、航班号、中转信息及座位号

本人承诺：

1.本人没有被诊断为新型冠状肺炎确诊病例或疑似病例；

2.本人没有与新型冠状肺炎确诊病例或疑似病例密切接触；

3.本人过去15天没有与来自疫情重点地区人员有密切接触；

4.本人过去15天没有去过疫情重点地区；

5.本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察（附相关证明）；

6.本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。

本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人：

****年**月**日

说明:1.对隐瞒、谎报病情、旅居史、密切接触人员等信息，或者违反隔离、治疗有关规定，出入公共场所，参与人员聚集活动，故意传播疫情，危害公共安全的，依法按照以危险方法危害公共安全罪追究刑事责任。

2.拒绝执行卫生防疫机构依照《中华人民共和国传染病防治法》提出的预防、控制措施的人员，引起疫情传播或者有传播严重危险的，按照妨害传染病防治罪追究刑事责任。