住院介绍信怎么写啊

第一篇：住院介绍信怎么写啊

篇一：介绍信范本 篇一：单位介绍信范文

证明兹有我单位***同志前往贵处，全权处理**事宜，请予接洽为盼！***单位（公章）年月日证明我单位***，**年参加工作，性别：年龄：职务：工资收入： 特此证明 ** 单位（公章）

篇二： xx公司： 兹介绍xx同志（壹人）身份证号______________前来你处联系______________事宜。请接洽。（有效期x天）xx年x月x日

篇三：

×××单位（管理档案处的全称）： 兹有×××（人名）的档案属于贵单位管理，现因本公司招聘×××（人名）到本公司任职，签订正式劳动合同××（数字）年，从××（日期）起生效，在此期间，本公司（×××）（公司名）将负责管理该员工的档案，负责该员工与档案有关的各项事宜。（注：本公司为××××，具有保存档案资质）特此申请批准提档。此致 ×××××公司 负责人：××× ×年×月×日（盖上法人章）

篇四：

（）字第 号

________________________________：

兹介绍____________同志等____________名到你单位分配工作，请予接洽为荷。盖章机关（附名单）年 月 日

篇五：

1xx研究中心：

兹介绍我单位xxx到你处申请经济学双学位学习，请予以接洽。该同学（同志）遵纪守法，无犯罪记录。我单位对此事表示支持。此致 敬礼 2篇二：五保对象住院介绍信

五保对象住院介绍信 编号2014号 临颍县妇幼保健院 兹介绍乡（镇）、姓名、性别（男、女），属别（集中、分散）五保对象需住院治疗，请接收。该同志在新农合可补助费用报销后剩余部分的医疗费用救助，年享受救助资金。本次住院属本年度第 次住院，已享受补助元，本次补助元。

临颍县民政局 2014年月日

......................................................................................................................五保对象住院介绍信 编号2014号 临颍县妇幼保健院 兹介绍乡（镇）、姓名、性别（男、女），属别（集中、分散）五保对象需住院治疗，请接收。该同志在新农合可补助费用报销后剩余部分的医疗费用救助，年享受救助资金。本次住院属本年度第 次住院，已享受补助元，本次补助元。

临颍县民政局 2014年月日篇三：企业介绍信范本 企业介绍信范本

一、新办锁： xx集团有限公司 介绍信 介字第n号

重庆渝建交信息咨询有限公司：

兹介绍xx同志（壹人）身份证号5102321976xxxxxxxx前来你处联系办理企业网上投标报名锁事宜。请接洽。

（有效期x天）二00七年x月x日（单位盖章）

二、升级锁： xx集团有限公司 介绍信 介字第n号

重庆渝建交信息咨询有限公司：

兹介绍xx同志（壹人）身份证号5102321976xxxxxxxx前来你处联系办理企业网上投标报名锁升级事宜。请接洽。

（有效期x天）二00七年x月x日（单位盖章）

第二篇：住院介绍信

住院介绍信

在不断进步的社会中，需要使用介绍信的情境愈发增多，介绍信适用于单位与单位之间的工作来往所需，是一种较为正规的`具有一定凭证作用的信件。来参考自己需要的介绍信吧！以下是小编精心整理的住院介绍信，希望对大家有所帮助。

临颍县妇幼保健院：

兹介绍乡(镇)、姓名、性别(男、女)，属别(集中、分散)五保对象需住院治疗，请接收。该同志在新农合可补助费用报销后剩余部分的医疗费用救助，年享受救助资金。本次住院属本第次住院，已享受补助元，本次补助元。

临颍县民政局

20xx年月日

x医院：

病员：某某某，女，xx岁。家属代诉病员患有障碍，要求办理伤残证。由于我院无相关测试仪器，特介绍去上级贵院进行相关专科测试并请提供相关测试的电脑打印数据诊断资料。

敬致！

XXX

20xx年月日

临颍县妇幼保健院：

兹介绍乡(镇)、姓名、性别(男、女)，属别(集中、分散)五保对象需住院治疗，请接收。该同志在新农合可补助费用报销后剩余部分的医疗费用救助，年享受救助资金。本次住院属本第次住院，已享受补助元，本次补助元。

临颍县民政局

20xx年月日

第三篇：住院请假条

住院请假条1

尊敬的公司领导：

我因身患疾病的原因，需住院天，申请假期为20______年______月____________日，具体时间为自20______年______月____________日至20______年______月____________日止。

以上请示如无不妥，望领导审批为盼。

请假人：______

20______年______月____________日

住院请假条2

新丰乡卫生院 住院患者请假外出知情同意书

患者 性别 年龄 科别床号 住院号请假外出事由： ；外出去向： 外出时间月日分预计回院时间日分 可联系电话： 实际回院时间 年月日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101 ，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

患者（亲属、代理人）签名：与患者关系联系电话 值班医师： 护士签名：时间： 年 月日 时 分

新丰乡卫生院 住院患者请假外出知情同意书

患者 性别 年龄 科别床号 住院号请假外出事由： ；外出去向： 外出时间 年月日 时分 预计回院时间 年月日 时 分 可联系电话： 实际回院时间 年月日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的.一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

患者（亲属、代理人）签名： 与患者关系联系电话 值班医师： 护士签名： 时间：年月日时分温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，

谢谢您的合作！

住院请假条3

尊敬的医师：

您好！

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日xx时至xxxx月xxxx日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。

特此申请。

患者本人：xx

时间：xx年xx月xx日xx时

住院请假条4

xxx医院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治疗，今天因外出，时间至，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。

值班医生：

值班护士：

请假人：XXX

20xx年X月X日

住院请假条5

领导：

本人妻子分娩在即，生育年龄为 周岁，根据《广东省人口与计划生育条例》的相关规定，属于晚育，且为计划内合法生育，男方可享受10日的看护假。为了便于照顾妻子和孩子，现特申请休看护假，自 20xx年xx月xx日到 月 日共10个工作日，请予以批准。 特此申请

申请人：

20xx年xx月xx日

附：准生证 （复印件） 所属部门意见：

人事部门意见：

领导意见：

住院请假条6

尊敬的xx：

我是xx科，患者xxx，住院xx号，因个人原因要求请假，离院后发生一切意外与院方无关，后果自负。

离院时间：xx年x月xx日x时xx分

患者签名：

患者家属签名：

医护人员签名：

返院时间：xx年x月xx日x时xx分

住院请假条7

新丰乡卫生院住院患者请假外出知情同意书

患者 性别 年龄 科别 床号 住院号

请假外出事由： ；

外出去向： 外出时间月日分 预计回院时间日分 可联系电话： 实际回院时间 年 月 日 时 分

医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101 ，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的`一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

患者（亲属、代理人）签名： 与患者关系 联系电话

值班医师：

护士签名：

时间： 年 月 日 时 分

住院请假条8

医师：您好!

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日 __时至____月____日 时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。

特此申请.

患者本人(签名+指模)： 电话： 同意医生：

时间：______年______月______日______时 时间：______年_____月_____日____时 (特别提示：住院期间一次请假不得超过小时) ................24....

住院请假条9

医师：

您好!

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日时至x月x日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任住院不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。

特此申请.(公司收购合同)

患者本人(签名+指模)：

电话：

同意医生：

时间：20xx年xx月xx日时

住院请假条10

患者 性别 年龄 科别床号 住院号

请假外出事由：

外出去向：

外出时间 20xx年xx月xx日 时分

预计回院时间 20xx年xx月xx日 时 分

可联系电话：

实际回院时间 20xx年xx月xx日 时 分

医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

患者（亲属、代理人）签名：

与患者关系联系电话

值班医师：

护士签名：

时间：20xx年xx月xx日时分

温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的`健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！

住院请假条11

尊敬的公司领导：

我因身患XXX疾病的原因，需住院XX天，申请假期为20xx年X月XX日，具体时间为自20xx年X月XX日至20xx年X月XX日止。

以上请示如无不妥，望领导审批为盼。

请假人：XXX

20xx年X月XX日

住院请假条12

住院部： 患者(住床)因个人原因，需要临时请假外出（请假原因： 回家、工作、吃饭、购物、及其他 ），请假时间为：年月日点分至 年 月 日 点 分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的`一切后果责任自负，与医院无关。

请假人： 与患者关系： 联系电话：年月日 武汉方泰医院住院病人请假条 住院部： 患者 (住 床)因个人原因，需要临时请假外出（请假原因：回家、工作、吃饭、购物、及其他 ），请假时间为：年月日点分至 年月 日 点 分。当班医生或当班护士已向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。

住院请假条13

xx住院部：

患者xx(住xx床)因个人原因，需要临时请假外出(请假原因：回家、工作、吃饭、购物、及其他xx)，请假时间为：xx年xx月xx日xx点xx分至xx年xx月xx日xx点xx分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的.不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。

请假人：xx

xxxx年xx月xx日

住院请假条14

医院名称： 盘县圣光医院

患者姓名： 病区： 床号： 请假事由： 请假时间： 年 月 日 时 分

拟归院时间： 月 日 时 分

1.外出时间不做违法乱纪之事。

2.外出期间不做影响疾病恢复的行为，如过劳、饮酒、吸烟等。

3.外出期间保证按时用药，不得影响疾病治疗。

4.外出期间病情加重或发生其它一切意外伤害事件（故）责任自负。

5.超时未归或发生1、2、3条行为，医院有权按自动出院处理。

6.请假必须征得主管医师或值班医师的同意。

7.凡病情危重患者一律不得请假。

以上看过，保证遵守上述约定，自愿签字： 有效联系电话：

归院时间（归院后填写）： 月 日 时 分

准假医师签字：

住院病人外出管理制度

1.患者住院期间未经医生许可不得私自离开医院，如擅自外出，医院将按自动出院处理，外出期间发生病情变化或其他意外由患者本人负责。

2.住院患者外出须填写请假条并经医生批准，写明姓名、外出事由、离院时间、回院时间等，有患者或家属、医生签字。

3.外出之前护士将需继续服用的`药物交给患者，嘱咐患者注意事项，外出期间服药不得间断。

4.外出期间，如有身体不适应及时返回医院治疗或就近医疗机构急救。

5.外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房，否则后果由患者本人负责。

6.外出应按时返院，将请假登记单留存病历存档。

7.除正常吃饭时间以外长时间外出，必须遵守本管理制度。

8.凡超出医院辖区正常活动范围以外，必须遵守本管理制度。

盘县圣光医院

20x年10月10日

住院请假条15

尊敬的住院部：

患者(住床)因个人原因，需要临时请假外出(请假原因：回家、工作、吃饭、购物、及其他)，请假时间为：______年______月______日___点____分至______年______月______日___点___分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的`意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。

请假人：___________

__________年______月______日

第四篇：住院证明

证 明

邹佩，女，9岁，孔垄镇邢港村人，属邢港小学学生。2013年8月期间因病在九江市妇幼保健院和武汉市儿童医院住院一事情况属实，特此证明。

邢港小学 2013.12.29

第五篇：住院请假条

住院请假条

住院请假条1

住院部：

患者(住床)因个人原因，需要临时请假外出(请假原因：回家、工作、吃饭、购物、及其他)，请假时间为：xx年xx月xx日点分至xx年xx月xx日点分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。

请假人：xxx

xx年xx月xx日

住院请假条2

领导：

本人妻子分娩在即，生育年龄为 周岁，根据《广东省人口与计划生育条例》的相关规定，属于晚育，且为计划内合法生育，男方可享受10日的看护假。为了便于照顾妻子和孩子，现特申请休看护假，自 年 月 日到 月 日共10个工作日，请予以批准。 特此申请

申请人：

年 月 日

附：准生证 （复印件） 所属部门意见： 人事部门意见： 领导意见：

住院请假条3

住院部：

患者xxx因个人原因，需要临时请假外出（请假原因：回家、工作、吃饭、购物、及其他），请假时间为：xx年xx月xx日点分至xx年xx月xx日点分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。

xxx

20xx年x月x日

住院请假条4

***医院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治疗，今天因外出，时间至，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。

值班医生：

值班护士：

请假人：年月

住院请假条5

本人xx因xxxx住院治疗，今因xxx：

1.生活不便无人照料;2.外出检查;3.xxxxxxxx)需请假外出，恳请同意。

1.外出期间病情加重或者发生其他意外伤害事件(故)责任自负;

2.外出期间不得做影响疾病康复和有损身体健康等其他行为如：饮酒、吸毒等否则后果自负;

3.外出期间不做违法乱纪的事件;(公司收购合同)

4.外出期间未经许可不得做影响疾病诊疗的检查，否则后果自负;

5.外出超期未归或者有2、3行为的医院有权将患者视为自动出院;

6.病情危重(除自动出院或者转院)患者不可以请假;

7.患者如系医保、农保凡违反上述约定，费用自理，于医院无关

8.本请假条需经主管医师或者值班医师签名同意方可生效。

患方已认真阅读上述约定，患方签名：xx

联系电话：xxxx

请假时间xx年月日

准假医师签名：xx

住院请假条6

医生给患者的请假条

______(单位领导)：

患者姓名___性别__年龄__因___________________________(患病症状)于__年_月_日来本院检查治疗，诊断结果为______________。现遵医嘱

______________________________不适随诊。为了患者健康，要求请病假至__年_月_日。请批准!主治医生：___医院20_年_月_日

住院请假条7

本人因住院治疗，今因：

1、生活不便无人照料；2、外出检查；3、）需请假外出，恳请同意。

1、外出期间病情加重或者发生其他意外伤害事件（故）责任自负；

2、外出期间不得做影响疾病康复和有损身体健康等其他行为如：饮酒、吸毒等否则后果自负；

3、外出期间不做违法乱纪的事件；（公司收购合同）

4、外出期间未经许可不得做影响疾病诊疗的检查，否则后果自负；

5、外出超期未归或者有2、3行为的医院有权将患者视为自动出院；

6、病情危重（除自动出院或者转院）患者不可以请假；

7、患者如系医保、农保凡违反上述约定，费用自理，于医院无关。

8、本请假条需经主管医师或者值班医师签名同意方可生效。

患方已认真阅读上述约定，患方签名：

联系电话：

请假时间： 年 月 日

准假医师签名：

住院请假条8

xx医院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治疗，今天因外出，时间至，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。

值班医生：

值班护士：

请假人：

年 月 日

住院请假条9

尊敬的xx：

我是科，患者，住院号，因个人原因要求请假，离院后发生一切意外与院方无关，后果自负。

离院时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分

患者签名：

患者家属签名：

医护人员签名：

返院时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分

住院请假条10

患者 性别 年龄 科别 床号 住院号

请假外出事由： ;外出去向：

外出时间 年 月 日 时 分 预计回院时间 年 月 日 时 分

可联系电话： 实际回院时间 年 月 日 时 分

医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的.，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。

本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话xxxxxxxx，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

患者(亲属、代理人)签名： 与患者关系 联系电话

值班医师： 护士签名： 时间： 年 月 日 时 分

住院请假条11

患者 性别 年龄 科别床号 住院号

请假外出事由：

外出去向：

外出时间 20xx年xx月xx日 时分

预计回院时间 20xx年xx月xx日 时 分

可联系电话：

实际回院时间 20xx年xx月xx日 时 分

医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

患者（亲属、代理人）签名：

与患者关系联系电话

值班医师：

护士签名：

时间：20xx年xx月xx日时分

温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！

住院请假条12

受理请假的人或主管部门(称谓，如王经理或人力资源部，注意顶格)

我因(请假原因：事因、病因等原因，简单陈述即可)，于xx年xx月xx日至xx年

xx月xx日(请假起止时间)，请假xx天(请假具体时间)，请批准(请假辞)。

请假人：xxx(请假人签名

20xx年xx月xx日

住院请假条13

1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出，如擅自外出，按自动出院处理。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。

2、外出须经医生批准，填写住院患者外出请假条，写明姓名、外出事由、离院时间、回院时间等，要有医生签字、患者或家属签字。

3、外出之前护士将所需继续服用的药物交给患者，外出期间服药不得间断。嘱咐患者注意休息及饮食。

4、外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。否则后果一律由患者本人负责。

5、外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。

6、外出应按时返院，返院后将外出请假登记单存放在病历中存档，妥善保管。

附：住院患者规范请假文书

患者__，因__(说明具体请假原因)需请假外出，保证__年_月_日_时准时回归病房。并同意：

住院请假条14

患者 性别 年龄 科别 床号 住院号 请假外出事由： ；

外出去向： 外出时间 年 月 日 时 分 预计回院时间 年 月 日 时 分

可联系电话： 实际回院时间 年 月 日 时 分

医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

患者（亲属、代理人）

签名： 与患者关系 联系电话

值班医师： 护士签名： 时间：年月日时分

温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！

住院请假条15

住院部：

患者(住床)因个人原因，需要临时请假外出（请假原因： 回家、工作、吃饭、购物、及其他 ），请假时间为：20xx年xx月xx日点分至 20xx年xx月xx日 点 分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。

请假人：

与患者关系：

联系电话：

20xx年xx月xx日

武汉方泰医院住院病人