第一篇：免费医疗申请书
免费医疗申请书
患者姓名（姓、名、中间名）
社会安全号码
出生日期
街道地址
城市
州
邮编
住宅电话号码
手机号码
员工姓名及地址
工作电话号码
（）
在下方列出任何其他收入
家庭总收入
福利 $ 失业/残疾 $ 上月/4周x 13
$ 过去3月 $ 过去12月 $ 社会保险 $ 员工补助 $ 年度总收入 $ 家庭人数____ 列出直系亲属姓名和出生日期
退休金 $ 赡养费/子女抚养费 $
租金收入 $ 列出任何其他收入
$
列出所有资产
储蓄账户 $ 支票账户 $ 年金/奖学金/助学金 $ 预付费直接存款借记卡 $ IRA或退休账户 $ 股票/债券/定期存款 $ 其他资产 $ 总资产 $ 因下类原因不符合Medicaid申请资格 _______ 高收入 _________ 无资格外国人
_______ 非残疾 _________ 不符合Medicaid要求 在美国和/或其他国家或地区的不动产价值（如有，不计算自住房屋）$______________
医疗保险公司名称
保单编号
团体编号
保险公司地址
城市
州
邮编
保险支付金额
保险不支付金额
服务日期
兹证明我已尽我所知真实、准确地提供以上信息。此外，我将申请任何可用于支付我的医院费用的援助（Medicaid、Medicare、保险等），采取任何合理必要的行动来获得此类援助，并向Hackensack Meridian Health转交或支付医院费用。我明白，我有义务为该医院提供Medicaid的裁决证明。我了解，这项申请是为了让该医院可以根据州卫生局的免费医疗计划来判断我是否有资格享受免费服务。我明白，根据该医院制定的既定标准，如果我提供的任何信息经证明属不实，该医院可能会重新评估我的财务状况并采取任何适当的措施。
X ______________________________________________________________________
日期 __________________
申 请人签名
请勿在此行以下书写（仅供办公室使用）__________________________________________________________________________________________________________________________________________资格裁定
收到申请日期
收入已验证
____申请已批准
____ 收入待验证
___ 是 ___ 否
____Medicaid未确定
____ 资产未确定
申请已拒绝：
_______
原因：
资格符合百分比 ________%
裁定人员签名
日期：
注：如果申请遭拒绝，您还可以重新申请未来的服务
患者姓名：______________________________________ 帐户编号：___________________________
证明书
___ A.我证明我没有医疗保险可用于支付此服务的费用。
___ B.勾选婚姻状况：单身、已婚、离异、丧偶
我育有(#)_____ 名未成年子女
___ C.我证明我已婚并且分居，自____________以来便已与配偶再无任何类型的财务关系
签名：_________________________________________
___ D.我证明我没有向我的前配偶收取任何子女抚养费/赡养费。
签名：_________________________________________
___ E.我证明自以下日期以来我没有任何收入：____/____/____
___ F.接受服务时我受雇于：_________________________________________________________________
雇佣日期：___/___/___
我的总收入是$________________ 每周/每两周/每月/每年
我的其他收入来源为 ______________________，金额为$_________ 每周/每两周/每月/每年
___ G.我证明我在 ___________ 年有/没有申报所得税。如果没有，请说明没有申报的理由：
_____________________________________________________________________________________
___ H.我证明我没有任何类型的资产。
签名：__________________________________________ 与患者关系：_________________________
第1页
___ I.我证明我居住在（地址）________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 我独自生活或与 _______________________________________ 一起生活
___ J.我证明我自 ______________ 以来一直是新泽西州的居民。我在任何其他州或县都没有居所，并且完全有意继续在新泽西州居住。
___ K.我证明我自 ____/____/_____以来一直无家可归。
我会/不会偶尔在当地收容所过夜。
收容所名称/地址：_______________________________________________________
我有/没有身份证明。
签名：____________________________________________________
___ L.我填写此书面证词是为了申请慈善医疗。
我明白，我提交的信息需经Hackensack Meridian Health 以及联邦或州政府核实。
有意虚假陈述这些事实将导致此慈善医疗申请无效，并依据N.J.S.A.26:2H-18.63 承担所有相关指控和民事处罚。
如果Hackensack Meridian Health提出要求，且我有资格获得援助，我将申请政府或其他医疗援助来支付医院账单。
兹证明我已尽我所知真实、准确地提供关于我的收入、家庭人数和资产的信息。
签名：____________________________________
日期：_________________
患者/配偶/父母/监护人
见证人：___________________________________
日期：_________________
第2页
第二篇：医疗鉴定申请书
申请人：刘悦（刘惠霞婴）
住址：龙川县老隆镇华光市场
联系电话：***、0762－6772130
委托代理人：刘庆华
电话：***
被申请人：龙川县妇幼保健院。
申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗鉴定。
简要过程：
2011年4月21凌晨，刘惠霞入住龙川县妇幼保健院，宫缩于上午7时，8时30分开始进行自然分娩，因持续性枕横位，院方工作人员未能正确自然引产，故自然分娩未能如愿进行。
10时30分，院方与刘庆伟（刘悦父亲）签订剖宫产手术知情同意书。
10时55分，刘惠霞进行院剖宫手术产下一男婴——刘悦。
因自然分娩未能如愿而实施剖宫手术产下婴儿，导致婴儿轻度窒息及胎黄吸入综合症——见龙川妇幼保健院病历。
4月22日晚上11点左右，院方工作人员通知婴儿家属，婴儿病情危重，婴儿家属到达后，院方工作人员说明了婴儿病情的严重性。
婴儿家属知道情况后，要求婴儿转院治疗，但院方工作人员多次误导刘悦家人及亲属放弃转院治疗，并说出一些如继续治疗，就是婴儿抢救过来，但后续的康复治疗将是非常漫长。刘悦的亲属都基本听从了院方工作人员的劝告，同意不再转院治疗，但刘悦的父亲（刘庆伟）态度非常坚决，非要转院治疗，故在院方工作人员的安排下，于4月23日凌晨8点左右联系广东省妇幼保健院，实施转院工作安排。
4月23日16时30分，广东省妇幼保健院的专业救护车终于出现，于是，刘悦便转入广东省妇幼保健院继续治疗。
……
一、2011年4月23日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧脑实质出血声像；
二、4月25日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧大脑管膜下暗区声像；
三、2011年5月10日，广州市妇女儿童医疗中心诊断结果：
1、脑性瘫痪；
2、胼胝体发育不良？
四、2011年8月10日，广东省妇幼保健院ct检查报告：
1、双侧基底节区脑软化灶；额、顶叶脑白质发育不良，考虑为hie后遗症改变；
2、未除外胼胝体发育不良。
五、以上四点详细记录见《广东省妇幼保健院患者病历》。
总述：
1、婴儿在出生前，胎儿检查正常；
2、产妇在生产前，院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖腹产；
3、院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖宫产，导致小孩窒息及右脑出血，直接使婴儿脑性瘫痪；
4、院方工作人员明知院方医疗技术及设备有限，未能及时要求婴儿家人及亲属将婴儿实施转院治疗，并还多次阻挠婴儿家人及亲属放弃对婴儿的抢救；
5、因婴儿家属文化程度只有初中水平，况且对于医疗方面知识一窍不通，故院方工作人员对婴儿家属的阻挠及误导，耽误了对婴儿的最佳抢救时机。
6、上述2、3、4、5点原因，直接导致婴儿脑性瘫痪，故龙川县妇幼保健院负有全部不可推卸的责任。
申请要求：
1、婴儿在广东省妇幼保健院住院及康复治疗费用已近10万，好在近年来国家政策好，实施了新型农村合作医疗制度，治疗费用可以报销一部分；
2、后期的治疗及康复治疗，因高昂的费用婴儿家属已无力承担，故要求院方承担应该承担全部的责任。
此致
河源市卫生局
敬礼
申请人：
第三篇：医疗救助申请书
医疗救助申请书
尊敬的XXXXXX领导：
申请人口述：本人汪汪，是我院妇科住院部的一名护士。我于2009年7月正式加入到XXXXXX单位的大家庭当中，至今7年余。自担任医院护理工作以来，我一直勤勤恳恳，爱岗敬业，尽职尽责。2016年7月14日，我突感头痛难忍，鼻腔鲜血涌出，随即昏迷，生命危急。幸得母亲及时呼救，转送到顺德人民医院救治！等我醒来，已是在重症监护室昏迷多日。经顺德人医的医生诊断为：脑干突发急性出血。幸亏就诊治疗及时，否则后果不堪设想。自我病后，父母及亲戚皆殚精竭虑，倾心陪护、照料，我的病情日渐稳定，但现在仍有明显脑出血后遗症状，说话缓慢口斜、手脚麻木，瘫痪卧床，生活不能自理，日后康复尚久。我的精神更是遭受重大打击，根本无法接受这突如其来的打击！我是独女，是家里主要经济支柱，父母渐老且收入不高，家中尚欠房贷及装修款项数十万金额。现如今我突遇此大难，住院已经1个多月，为治病已经花费近10万元，而且日后康复治疗仍需大笔费用。我本想轻生，早日结束痛苦，但见父母亲人苦苦哀求，心力憔悴，我又担心他们日后必无依无靠，遂不忍离去，强撑顽强康复。我深深感谢医院各级领导同事的关心慰问，谢谢大家！
谢谢你们！现由于医疗费用负担实在太大，我及我的家庭已经难以承受，所以我恳请医院各位同事、同仁伸出援助之手，帮帮我，帮帮我的家渡过难关！感念医院各级领导爱护关怀之情，感激各位同事深厚情谊！再造之恩感激万分！期待我早日康复，期颐报答！
汪汪 整理记录： 2016
年
月27日
申请人：
第四篇：医疗救助申请书-医疗救助申请书
医疗救助申请书-医疗救助申请书
医疗救助申请书：
大病困难补助申请书范文
尊敬的领导:你好!
我是xx市xx街xx社区居民xx，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。此刻生活举步维艰。
此致敬礼!
申请人:
xx年xx月xx日
医疗救助申请书：
梁河县民政部门：
我叫xxx，男，汉族，现年23岁，梁河县人，现居住于梁河县核桃窝村。
我自幼患先天性心脏病，多年来一向四处求医，靠药物控制病情，维持生命。xx年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家透过农村简单的中药治疗。
医生推荐，中药治疗非长久之计，只有透过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。
鉴于上述状况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮忙！
此致
敬礼！
申请人：xxx
医疗救助申请书：
尊敬的民政局领导:
我叫xxx，现年x岁，是xx镇xx村第x组村民。医疗救助申请书我家有x口人，婆母、丈夫、我和儿子。我于xx年x月患了严重的乳腺方面的疾病，先后在xx、xx等城市就医，现已经花去医疗费xx多元。目前仍在化疗之中，化疗一次得花五千元。丈夫xxx，身小力薄，在建筑队打工，靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了，身体也不好，患有胃病，也是经常吃药。我的儿子xx于xxxx年x月考入了高中，上了一段时光后因交不起学费而辍学在
家。就这样，我家此刻仅靠x亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活，个性是我还要继续化疗，需要超多的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办?钱从哪儿来?我真是不敢想象。近段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。在十分困难的状况下，我想到了党，想到了政府，想到了民政局。在此，我大着胆子向民政局提出申请:请求组织上的资助，以帮我继续看病。我不胜受恩感激，我扶老携幼向组织上致谢。
此致
敬礼
申请人:xxx
20xx年x月xx日
医疗救助申请书：
XX民政部门：
本人XX，是哪里人，由于公公XX患有胃癌于X年X月X日病亡，生前由于治疗胃癌把家庭全部积累用完，并借了XX元，本人工作工资不高，且
债务累累，因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助，恳请希给予帮忙为盼。
此致
敬礼！
医疗救助申请书：
农民困难补助申请书
村委会:
我叫xxx，是本村xx组的农民。在春节即将到来之际，我向组织提出申请，请求组织给予必须的困难补助。
本来，我一家的生活还过得下去，我一向未想过要给组织添麻烦。但今年我家遇到了特殊状况，家境确实不好:一是我女儿今年考上了外省大学，为了凑足大学所需的昂贵的学费、住宿费、生活费等费用，我家不仅仅用光了所有的积蓄，还借了部分债；二是我八十多岁的老父亲因脑血栓住医院治疗，又用了不少钱。这样一来，我家日子就过得十分困难。因此，我特向组织提出申请，请组织考察，酌情补助。
我决心好好劳动，尽快改变家庭困
境，以减轻组织上的压力和感谢组织上的关怀。
附:xx组的证明。
此致
敬礼!
申请人:xxx
医疗救助申请书：
大病补助申请书范文
某研究所负责同志:
我是一名下岗职工，原是我所某室的一名科员。由于各科室的重组分流，我被裁了下来，一月只能领到120元的生活费。下岗之后，我用心主动地四处寻找工作，但由于我年龄偏大，原先在办公室工作无什么一技之长。加上我又是一名女同志，所以虽然跑了几十个单位，但终究无人聘用。我参加过三次人才交流会，但也因以上所述原因，没能找到工作。
第五篇：医疗救助申请书
医疗救助申请书
医疗救助申请书1
尊敬的领导：
本人xxx，性别x，现住xxxx。因患x病住院治疗，花去高昂医药费达xx元，本人家庭收入低，人均收入仅x元，本来生活就很拮据，现在因病欠下大量债务，致使生活陷入困境。特向政府申请医疗救助，帮我度过难关。
请领导批准为感！
申请人：xxx
xx年x月x日
医疗救助申请书2
农村信用社：
我是江西科技师范学院中文系xx级贫困学生，来自九江市一个偏僻农村。现家有6人，爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、妹妹和我。爷爷、奶奶年老在家，妹妹在县城读高中，爸爸妈妈在家务农，且妈妈体弱多病，全家开支主要靠农作物。由于家乡田少人多，加上去年又遇洪水，农作物欠收，全家人均收入不足400元。我进大学时学费大部分是靠亲戚朋友借来，今年要把学费交齐就更加困难了。为了不因经济困难而影响自己学业，能及时、足额地把所欠学费交清，于是，我特向贵社提出助学贷款。我借款额度是6000元，计划毕业后4年内还清本息。我父母也同意我贷款，并同意承担连带保证责任。贷款后，我保证履行还贷义务，按时归还贷款本息。同时，继续努力学习，争取以优良成绩来回报省农村信用社对我关心和扶持。望省农村信用社批准为盼。
申请人：xxx
20xx年XX月XX日
医疗救助申请书3
______县民政部门：
我叫_________，男，汉族，现年23岁，梁河县人，现居住于梁河县核桃窝村。
我自幼患先天性心脏病，多年来一向四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家经过农村简单的中药治疗。
医生提议，中药治疗非长久之计，仅有经过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的.父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。
鉴于上述情景，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮忙！
此致
敬礼！
申请人：_________
申请时间：___年___月___日
医疗救助申请书4
尊敬的领导：
你好！
我是xx市xx街xx社区居民xx，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休薪金还不够吃药药费开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲微薄退休金来维持全家生活。现在生活举步维艰。
我本人由于长期失业，没有固定经济来源。一直靠政府低保补助维持生活，我妻子也没有工作，只能在照顾父母空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾是没有母乳吃，只能靠昂贵奶粉供养，这一切在我生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨，船迟又遇打头风”。
在万般无奈情况下，希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前艰难时日。我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们生活危机，向我们伸出援助之手！我们全家期待着您佳音。
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
医疗救助申请书5
尊敬的领导；
你们好！
我是xxx部门熊世俊，我来自云南偏僻穷农村家庭，上次孩子出世，不幸查出患有先天性脑瘫，但是医生说病情很严重，立即住院治疗，花费了2万多元，最后由于没钱不得不回家保守治疗，前几天半夜时候，小孩子病情有发作了，并且有短暂休克和昏迷，情况十分危险，幸亏发现及时迅速送往医院治疗，经过半个多月时间治疗，基本可以出院了，这次治疗花费了我所有积蓄，还给自己背上了20xx多外债，给我原本贫困家庭雪上加霜，带来很大经济负担，家里有还有父母要养，全家人生活没有着落，让我非常揪心，不知道明天陆怎么走，幸好，听领导告诉我说这次公司和国家有补助政策。我非常希望能通过这次机会来缓解一下自己经济困难和家庭压力。
我来公司上班已经有3年多了，在这几年时间里，认真工作，尽职尽责。丝毫没有放松自己，不但把自己本质工作做好，而且还帮助带出一批一批心同事。把公司利益方在第一位，可是现在。
面对如此生活压力，让我自己喘不过气来。但我自己还是坚持了，丝毫没有妥协倒下，永远为公司尽我最大努力，这次我真需要公司帮我一把，在我最需要帮助时候，在我最困难时候，能伸出缓助只手，让我熬过最后关头，让我从新找回信心，相信自己能挺过困难，在今后一定更加努力为公司创造更多财富，衷心感谢各为领导。
此致
敬礼！
申请人：xx
xx年xx月xx日
医疗救助申请书6
梁河县民政部门：
我叫xx，男，汉族，现年xx岁，梁河县人，现居住于梁河县核桃窝村。
我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。xx年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的.中药治疗。
，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。
鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助！
此致！
敬礼！
医疗救助申请书7
xx县民政部门：
我叫xx，男，汉族，现年xx岁，xx县人，现居住于xx县xxx村。
我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。xx年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到xx县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的.中药治疗。
，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。
鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助！
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
医疗救助申请书8
XXX民政局领导：
您们好！
我叫陈某某，现在39岁。10岁时，父亲患癌症去世，由姑妈抚养长大。首先在XXX土产公司包瓜子，土产公司破产后由县劳动局解决一个全民合同制劳动指标安排到XXX厦工作，没多久，XXX厦破产（本人还在民福大厦买有保险，至今未对我作任何补偿）。之后我就随丈夫去广东东莞私人工厂打工。近几年遇到经济危机，工厂效益不好，收入低，且祸不单行，于20xx年5月突然患上腰椎结核，全身疼痛无法行走。四处借债花费5万多元医治，终于死里逃生，却落下目前无法根治的慢性骨结核病，需要长期服药，还需要每个月到医院复查，但是身体里面一部分骨头已坏死，丧失劳动能力。现病情稍有好转可以下地行走，便回亲戚家调养身体。现在，我一没有房子，二没有生活来源，儿子还在读初中，全家人仅靠丈夫一个人每月2千多块工资来维持生活，并且这几年来还欠下因住院治病借的债有2万多元未还清，再也没有多余的钱继续用于买药治病，生活十分困难。
今特请求民政局领导根据党和政府的`惠民政策，能给我于绝境中送来一点温暖，酌情解决我大病医疗救助的一部分费用。盼指准，万分感谢！
此致
敬礼！
申请人：陈某某
医疗救助申请书9
______乡民政办：
我叫______，今年66岁，系我乡河口村卢院组村民，老两口一齐生活，现两人年老体衰，均有病缠身。
我于______年患腰椎第三、四节膨大，行走困难，丧失了基本的劳动本事和生活自理本事。几年来一向四处求医，靠药物控制病情。曾几次到六安进行治疗，效果都不梦想。家里的钱都花光了。实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的.帮忙下，住进了合肥安医第二附属医院，由于经济困难，在医院做手术将开支俭省到最低，也花去医疗费近2万元。这对一个年老体弱夫妻来说，这无疑是一个巨大的开支。
恳请民政部门领导，给予贫困医疗救助，对所花去的医疗费给予报销，为盼。
此致
敬礼！
申请人：_________
申请时间：___年___月___日
医疗救助申请书10
我是XXXXXXX村村民组村民XXX，X，X族，现年XX岁。20xx年感觉胸口疼痛、恶心呕吐等不适，由于当时家庭状况，当时也未加以重视，便在小诊所购买药物进行治疗，但伴随恶心呕吐等症状日益加重，不得已求助县人民医院，经相关检查后诊断为糜烂性胃炎。但作为一家之主的我，如果倒下了便意味着切断了全家人的基本生活保障，于是全家便举债上万余元为我治疗，但至今未有明显好转，目前仍在服药治疗中，且当时拖欠的医疗费用也还未还清。前不久又感觉头昏、记忆力下降等不适，遂前往贵阳作相关检查，被查出患有大脑萎缩，医生告诉说此病若不及早控制会呈现进行性加重，甚至危及生命。但是目前家境困难，无力承担大额的医疗费用，加之妻子身患乳腺疾病也尚在治疗中，小儿子又在上初中。目前为此我家还拖欠将近万元的外债，除去田地的.微薄收入外几乎没有其他的收入，因此特向镇民政部门提出申请，希望民政部门能够考虑到我家的实际情况，能给予一定的医疗补助金为盼！
此致
敬礼！
医疗救助申请书11
人民政府民政办：
我xx，男，住长塘村又泥冲，现年76岁，家庭成员2人。
20xx年11月2日，因突发大面积心肌梗塞住进航天医院治疗，11月26日出院。住院期间共用去医药费用四万余元。
因我年老体迈，无家庭经济收入，两个儿子先后去世已多年，靠孙辈养老。我实在无力承担本次住院的巨额医疗费用，治病都是亲戚朋友借款筹措的。出院后还要定期复查、巩固治疗，这样一笔费用不亚于病上加霜。所以向民政部门申请大病医疗救助，恳请希给予帮忙为盼。
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
医疗救助申请书12
xx县民政部门：
本人xxxx，男，汉族，现年51岁，系xxx村人。本人于20xx年9月发生车祸，腿部折断，头部重创，由于肇事者没有找到，近3万的医疗费用由家人东拼西凑全部承担。在家里休养了一年多时间，终于能再次行走，勉强做点事情。然而不幸再次降临，20xx年1月，我突然脑溢血，发现及时，在广东珠江医院抢救保住了性命。然而，此次不幸又给本已风雨飘摇的家庭雪上加霜。再度昂贵的费用家里已经无力承受，虽然近3万的'医疗费用由农村合作医疗解决了一部分，但是加之前车祸，已然是负债累累。
鉴于上述情况，特恳请民政局给予帮助！
此致
敬礼!
申请人：xxx
申请日期：20xx年xx月xx日
医疗救助申请书13
县民政局：
我叫xxx，今年62岁，身份证号码为xxxxxxxxxxxxxxx。系我县习xx村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌症去世，是大病致贫户。
我于xxxx年患双膝重度骨关节炎，无法行走，丧失了基本的劳动能力和生活能力。多年来一直四处求医，靠药物控制病情。今年以来，先后到安阳、邯郸进行治疗，效果都不理想。家里的钱都花光了。实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮助下，住进了解放军总医院，先后做了两次大手术，花去医疗费十几万。加上丈夫前几年住院看病，欠下的外债已经是十八万多。对于一个农村家庭来说，这无疑是一个天文数字。
我两个儿子参军，微薄的津贴孩子不舍得花，省下来给我看病。仅有的.4亩地，因无能力耕种也给了别人，此外无任何收入。为此，特恳请民政部门给予救助。
我保证上述情况完全真实，无任何虚假，如情况不实，自愿承担全部责任，如数退还已领取的救助金，并接受相关法律法规处罚。
申请人：xxx
xxxx年 x月 x日
医疗救助申请书14
尊敬的.王母街道办事处领导：
本人梁富彪，男，布依族，现年43岁，家庭人口4人，望谟县王母街道办王母村三组人，无职业，住址解放路277号（一小河边）国家修建大桥房屋已被征用，政府暂按制阳光小区居住。
本人20xx年12月18日傍晚，不幸从阳光小区五楼掉落一楼地面，使我造成多处骨折和右侧中耳乳突骨折，双眼外展神经麻痹，在县人民医院抢救，治疗费2154.37元，当日晚转院广西百色右江附属医院抢救治疗，才得以脱离生命危险，治疗费46082.38元，现病情好转，所用医疗费共计48236.75元，农村合作医疗保险报销33285.9元，自费14950.85元。
因本人家庭特别困难，自付医疗费全靠亲朋借来开支，原承包的责任田国家征用修建第三中学，现房屋也被征用，原先房屋出租费还可以维持一家人生活开支，现无田耕种，有无房屋出租，儿子读书，家有七旬老母亲，妻子早年离世，我现在无劳动能力，雪上加霜，没有经济来源收入，只靠国家微薄的农低保来维持生活，欠债累累，欠债自付医疗费xx950.85元，亲朋到家追债，本人无能力偿还，特向王母街道办事处民政申请医疗救助。
恳求贵办事处在百忙工作中伸出援助之手，无微不致地关怀和照顾，给予解决为谢。
此致
敬礼！
申请人:
日期：
医疗救助申请书15
xx民政部门：
本人xx，是哪里人，由于公公xx患有胃癌于X年X月X日病亡，生前由于治疗胃癌把家庭全部积累用完，并借了xx元，本人工作工资不高，且债务累累，因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助，恳请希给予帮助为盼。
此致!
敬礼！
申请人：xx
xx年xx月xx日
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