万科第五园幼儿园
代管代喂药品委托单
兹委托贵园按下列指示代为小儿/小女用药:
班级:
儿童姓名
年龄
疾病名称
联系电话
药品名称
剂量/
次
用法打
“√”
请选择服药时间,打
“√”
口服
外用
早上不喂药避免服药间隔时间不满(4-6)小时影响幼儿身体
中
午
12:00—12:30
(饭后)
备注
(特殊时间)
上列药物:□需冷藏
□不需冷藏
戒吃食物:
以上药物由家长提供,药物的用法与用量按家长要求进行喂药,如有任何药物反应,与贵园无关。
家长签名:
喂药人签名:
日期:
****年**月**日
注:1、禁止将无名的药片、药粉及中草药、保健品带到幼儿园代服。2、G6PD(蚕豆病)、癫痫等疾病需慎重服药。3、请家长按要求认真填写各项内容。
万科第五园幼儿园
代管代喂药品委托单
兹委托贵园按下列指示代为小儿/小女用药:
班级:
儿童姓名
年龄
疾病名称
联系电话
药品名称
剂量/
次
用法打
“√”
请选择服药时间,打
“√”
口服
外用
早上不喂药避免服药间隔时间不满(4-6)小时影响幼儿身体
中
午
12:00—12:30
(饭后)
备注
(特殊时间)
上列药物:□需冷藏
□不需冷藏
戒吃食物:
以上药物由家长提供,药物的用法与用量按家长要求进行喂药,如有任何药物反应,与贵园无关。
家长签名:
喂药人签名:
日期:
****年**月**日
注:1、禁止将无名的药片、药粉及中草药、保健品带到幼儿园代服。2、G6PD(蚕豆病)、癫痫等疾病需慎重服药。3、请家长按要求认真填写各项内容。