代取毕业证委托书范本（精选合集）

第一篇：代取毕业证委托书范本

代取毕业证委托书范本

委托人不得以任何理由反悔被委托人的委托书上的合法权益。在充满活力，日益开放的`今天，很多时候处理事务都会使用到委托书，怎么写委托书才能避免踩雷呢？以下是小编帮大家整理的代取毕业证委托书范本，欢迎大家分享。

委托人：_____________

学号：_____________专业：__________身份证号：_________________电话：____________________

被委托人：______________

学号：______________专业：__________身份证号：__________________电话：____________________

住址：_____________________________________

委托原因及事项：

本人因工作原因，无法亲自来校领取本人的毕业证书等毕业材料，本人特委托_________(身份证号：)代领本人的毕业证书等毕业材料。受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。代为领取所产生之后果自负，因代领过程中所发生的毕业证书、档案材料遗失等事项，责任自行承担。

特此申明。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完，毕业证书、档案等资料给我为止。

委托人：_____________

______年_____月_____日

院学生工作组：

本人兹委托__代理本人处理以下事项(可选择或详细填写)：

1、代领毕业证、学位证、报到证、户口迁移证、党组织介绍信(此处到领取时根据实际情况选择性打钩)

2、其他授权事项(由授权人选择填写)____

本委托书有效期限：

年______月______日至_年_______月_______日止。

本人郑重承诺：

1、被授权人在上述授权范围及委托书有效期内所进行的操作，均视为本人操作行为，若出现证书丢失等情况，其后果由本人承担;

2、本人郑重承诺本委托书内容真实、有效;

3、此委托书如需变更或撤销，需授权人自行前来学院办理;

4、本授权委托书一式三份，授权人、被授权人、院学生工作组各持一份，效力等同。

授权人(签名)：被授权人(签名)：

授权人身份证号码：___被授权人身份证号码：__

联系电话：___联系电话：____

授权人身份证(正反两面复印件)粘贴处(复印件如果是粘帖上去的也要在细缝处按手印)

本人_____，性别：_____，专业班级：_____学号：_____，联系电话_____，身份证号：_____，现委托_____，身份证号：_____，电话_____。代领毕业证书，学籍档案，户籍，派遣证等相关材料，如果出现遗失或损坏等问题，由本人负责，概不追究学院责任。

注：1、请将本人与被委托人身份证复印件(正反两面)另附在委托书后;

2、请将以上资料(委托书，身份证复印件)附在离校登记表后。

3、被委托人办理手续时，请将委托人宿舍内相关物品全部清理。

委托人(签名)：_____被委托人(签名)：

日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日

本人因原因，无法亲自来校领取本人毕业证书，本人特委托_________(学号：)代领本人的毕业证书，受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。代为领取所产生之后果自负，因代领过程中所发生的毕业证书遗失等事项，责任自行承担。

特此申明。

签字：(姓名)

日期：

第二篇：代取委托书

代取委托书

代取委托书1

苏州市住房公积金管理中心昆山分中心：

兹委托本单位员工xxx，身份证号码为xxxx前来领取新办员工的住房公积金卡。请予接洽为荷！ 单位公积金代码为xxxx。

xxxx有限公司

20xx年xx月xx日

代取委托书2

编号：

甲方：陕西省住房资金管理中心

住所：西安市西北一路52号

乙方：

住所：

甲乙双方本着平等互利的原则，就甲方委托西安银行电子结算中心通过小额支付系统向乙方支付职工提取的住房公积金业务达成以下协议：

一、乙方同意在住房公积金提取中，由甲方委托西安银行电子结算中心通过小额支付系统向乙方支付职工提取的住房公积金。

二、乙方在省中心开设的公积金帐号为：

三、乙方向甲方提供的收款帐户为：

单位全称：

帐号：

开户银行：

四、乙方提供的`收款账户户名必须与在甲方开设的住房公积金账户户名一致，由于乙方提供的账户有问题而导致所提取的住房公积金无法支付的，由乙方承担责任。

五、乙方收款账户户名、账号等信息如有变动，应及时与甲方重新签订本协议书。

六、在代付过程中如付款金额发生差错，甲乙双方应共同协商，积极纠正，保证住房公积金安全、完整、准确支付。

七、本协议一式两份，甲乙双方各一份。本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。未尽事宜由双方协商解决。

甲方：（盖章）

乙方：（盖章）

负责人：

负责人：

经办人：

经办人：

年 月 日

年 月 日

代取委托书3

档案代领委托书

委托人姓名： 班级： 学号：

身份证号：

联系电话：

受委托人姓名： 班级： 学号：

身份证号：

联系电话：

本人因 原因，档案无法亲自领取，特委托 代为领取，受委托人所代理领取行为经本人同意，合法有效。代为领取所产生的后果，因代领过程中所发生的证件遗失等事项，责任自行承担，与学校无关。

委托人签字： 受委托人签字：

年 月 日 年 月 日

代取委托书4

委托人姓名：班级：学号：身份证号：

联系电话：

受委托人姓名：

身份证号：

联系电话：

本人因，档案无法亲自领取，特委托代为领取，受委托人所代理领取行为经本人同意，合法有效。代为领取所产生的后果，因代领过程中所发生的证件遗失等事项，责任自行承担，与学校无关。

代取委托书5

委托人__________(身份证号_________________________________)现委托__________(身份证号_________________________________)领取委托人(毕业证/学位证/档案)，领取后如证件或档案丢失，一切后果自负。

委托人__________(签字按手印)联系电话_____________

被委托人__________(签字按手印)联系电话_____________

20xx年XX月XX日

备注：请被委托人带身份证领取。

代取委托书6

委托书

委托人__________(身份证号_________________________________) 现委托__________(身份证号_________________________________) 领取委托人(毕业证/学位证/档案)，领取后如证件或档案丢失，一切后果自负。

委托人__________(签字按手印)联系电话_____________ 被委托人__________(签字按手印)联系电话_____________

年 月 日

备注：请被委托人带身份证领取。

代取委托书7

委托人：性别：公民身份证号码：联系方式：

受托人：性别：公民身份证号码：联系方式：

委托人因在外地，不变前往青岛办理本人的档案迁移手续，特全权让受委托人为我的合法代理人，代为前往相关部门办理本人的.档案迁移并领取相关证明文书。受委托人在委托时间权限内签订的相关文件我均予以承认，并自愿承担一切法律责任。

受托人无转委托权。

受托期限：自签署之日起至上述事项办完为止。

委托人签字：

签署日期：

第三篇：毕业证委托书

毕业证委托书1

特委托 xxxxxxxxxx(身份证号： )代领本人的毕业证书等相关材料，如果出现遗失或损坏等问题，责任由本人自行承担，概不追究贵校责任。

特此申明。

委托人姓名：

学 院：xxx

专 业：xx

身份证号：xxx

受委托人姓名：xxx

身份证号：xxx

家庭住址：xxx

委托人签字：xxx

20xx年xx月xx日

毕业证委托书2

兹委托 **** 身份证号码 61043119851207**** 为我的'代理人，代表我办理《无犯罪记录证明》和《毕业证书》公证事宜，代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

委 托 代 理 人： (签字) 委 托 人： (签字) 委托人身份证号码：

年 月 日

毕业证委托书3

因办理本单位电信业务，现授权______(被委托人)代为办理如下业务：

一、代为办理的电信业务如下(请在相应业务类型里打√)：________

说明

1、对于“新装”的客户，办理的业务套餐和资费最终以电信业务回执为准。

2、对于办理“过户”登记业务，该号码过户前未结清的。电信服务费用由担，过户后所产生的'电信服务费用由承担。办理过户的号码若有使用银行代扣缴费，则授权被委托人代为取消该号码的银行代扣缴费。

二、本单位(委托单位)承诺以上所填写资料真实有效，并愿意承担由办理上述业务后产生的一切费用和责任。

三、被委托人承诺所提交的资料真实有效，若委托单位对于本次业务办理有异议，被委托人愿意承担由办理上述业务后产生的一切费用和责任。

委托单位负责人签名：________________被委托人签名：________________委托单位盖章：_______

被委托人身份证号码：________联系电话：________联系电话：________日期：________日期：________

毕业证委托书4

本人X因为，不能前往领取毕业证书，特委托X代为办理一切相关程序，若有任何失误，本人自负全责。

此致

××××××大学

委托人:(签章)

委托人身分证字号:

委托人电话：(日)

移动电话：

被委托人：(签章)

被委托人身分证字号：X

被委托人电话：(日)

移动电话：

被委托人住址：X

与委托人之关系：

毕业证委托书5

本人因xxx原因，无法亲自来校领取。本人的'学位证书和毕业证书等毕业材料，本人特委托xxxx(身份证号：xxxxx)代领本人的毕业(学位)证书等毕业材料以及代办本人离校相关程序。受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。代为领取所产生之后果自负，因代领过程中所发生的毕业证书、档案材料遗失等事项，责任自行承担。特此申明。

委托人签字：xx

受托人签字：xxxx

xx年xx月xx日

xx年xx月xx日

毕业证委托书6

委托人：xx 被委托人：xx

性别：xx 性别：xx

身份证号：xx 身份证号：xx

联系电话：xx 联系电话：xx

委托事宜：

本人因在特殊岗位工作请假不便，不能亲自领取毕业证和学位证，特委托xx作为我的代理人，全权代表我办理相关毕业事项，对被委托人在办理上诉事项过程中所签署的相关文件，本人均予以认可，并承担相应责任。

委托期限：自签字之日起至上上述事项办完为止。

委托人：xx

xx年xx月xx日

毕业证委托书7

委托人： xx性别： xx身份证号：xxxx

被委托人： xx性别： xx身份证号：xxxx

本人工作繁忙，不能亲自办理xx的相关手续，特委托xxxx作为我的'法定合法代理人，全权代表我本人办理相关事项， 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：xx

xxx年xxx月xxx日

毕业证委托书8

本人xx级xx专业班xx同学，因个人原因不能参加6月12日毕业典礼，兹授权委托xx级xx专业班xx同学代我领取我的《毕业证》、《学位证》、《报到证》、毕业照等一切与我有关的物品，我已同意。如果发生丢失，一切责任均由本人承担，与辅导员老师和学校无关，特此声明。

委托人：xx

被委托人：xx

xx年xx月xx日

毕业证委托书9

委托人：__________ 身份证号：__________ 住址：__________

委托事项：由受委托人到xx职业技术学院代办理自考毕业证领取手续，代领自考本科毕业证及毕业生信息登记表。

受妥托人：__________ 身份证号：__________

委托声明：本委托书由委托人亲笔所写，信息真实。委托人愿意承担委托领取毕业证书后一切责任，对受委托人在办理相关手续所签署的文件均予认可并承担相应责任。

委托书有效期：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人签字：_____ 日期：__________ 联系电话__________

附件：委托人及被委托人身份证复印件

毕业证委托书10

xx继续教育学院：

本人因的原因不能按时到校领取毕业证书及档案，现本人（委托人）同意委托（受托人）代为办理事项，由此所造成的一切后果均由本人（委托人）承担。

委托人姓名______性别______身份证号码____________

学习形式专业/层次______联系电话_________________

受托人姓名______性别______身份证号码____________

工作单位_______________联系电话__________________

委托人：_________受托人：_________

___年___月___日___年___月___日

委托日期：___年___月___日

毕业证委托书11

委托人：__________

受托人：__________

委托原因及事项：

本人因工作原因，无法亲自来校领取本人的'毕业证书等毕业材料，本人特委托_________（身份证号：）代领本人的毕业证书等毕业材料。受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。代为领取所产生之后果自负，因代领过程中所发生的毕业证书、档案材料遗失等事项，责任自行承担。

特此申明。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完，毕业证书、档案等资料给我为止。

委托人：__________受托人：__________

日期：___________日期：___________

毕业证委托书12

委托人：姓名 :________ 学号:__________ 身份证号:____________________________________

受托人：姓名 :_________ 学号:___________ 身份证号 :___________________________________ 委托理由说明（详细说明）：

本人 ________ （委托人）承诺委托_______ （受托人）领取本人的毕业证、学位证等一系列证件并办理相关离校手续，其间出现的一切法律与事实问题，由本人和受托人共同承担，特此声明！希望领导给以批准!

(附：委托人与受托人身份证复印件各一份)

委托人签名：

受托人签名：

年

月

日

毕业证委托书13

本人_____，性别：_____，专业班级：_____学号：_____，联系电话_____，身份证号：_____，现委托_____，身份证号：_____，电话_____。代领毕业证书，学籍档案，户籍，派遣证等相关材料，如果出现遗失或损坏等问题，由本人负责，概不追究学院责任。

注：

1、请将本人与被委托人身份证复印件（正反两面）另附在委托书后；

2、请将以上资料（委托书，身份证复印件）附在离校登记表后。

3、被委托人办理手续时，请将委托人宿舍内相关物品全部清理。

委托人（签名）：_____

被委托人（签名）：_____

日期：_____年_____月_____日

毕业证委托书14

本人因时间和地点不便等个人原因，无法亲自来校领取本人的毕业证书等相关材料，特委托 _______________（身份证号： ）代领本人的毕业证书等相关材料，如果出现遗失或损坏等问题，责任由本人自行承担，概不追究贵校责任。

特此申明。

委托人姓名： 学 院： 专 业： 身份证号：

受委托人姓名： 身份证号： 家庭住址：

委托人签字：

202_年__月__日

202_附双方身份证复印件如下：

受托人签字：

年__月__日

毕业证委托书15

委托人：xx姓名：xx，个人联系电话：xx身份证号：xx（附复印件）

被委托人：xx姓名：xx，性别：xx，专业：xx，学号：xx，个人联系电话：xx身份证号：xx（附复印件）

由于本人工作繁忙，不能亲自办理领取毕业证书的`相关手续，特委托xx作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：xx

被委托人：xx

xx年xx月xx日

第四篇：毕业证委托书 毕业证委托书

毕业证委托书 毕业证委托书模板

毕业证委托书 毕业证委托书模板1

本人xx级xx专业xx班_xx同学，因个人原因不能参加20xx年6月12日毕业典礼，兹授权委托xx级xx专业xx班xx同学代我领取我的《毕业证》、《学位证》、《报到证》、毕业照等一切与我有关的物品，我已同意。如果发生丢失，一切责任均由本人承担，与辅导员老师和学校无关，特此声明。

委托人：___________联系电话：____________________

被委托人：___________联系电话：____________________

毕业证委托书 毕业证委托书模板2

本人因______原因，无法亲自来校领取。本人的学位证书和毕业证书等毕业材料，本人特委托_________(身份证号：__________)代领本人的毕业(学位)证书等毕业材料以及代办本人离校相关程序。受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。代为领取所产生之后果自负，因代领过程中所发生的`毕业证书、档案材料遗失等事项，责任自行承担。

特此申明。

委托人姓名：学号：_______学院：______年级专业：_______身份证号：____________________

受委托人姓名：_______身份证号：_____________________家庭住址_______：

委托人签字：_____

受托人签字：_____

_____年_____月_____日

毕业证委托书 毕业证委托书模板3

本人因_________________原因，无法亲自来校领取本人的毕业证书等毕业材料，本人特委托___________(身份证号：___________________________ )代领本人的毕业证书等毕业材料。代为领取所产生之后果自负，因代领过程中所发生的'毕业证书、档案材料遗失等事项，责任自行承担。

特此申明。

委托人：

日期：XX年XX月XX日

第五篇：毕业证委托书

毕业证委托书

毕业证委托书1

尊敬的校领导：

我是XX学院XX专业XX级的毕业生XXX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXX ，因XX原因不能亲自回校

领取中方毕业证和学位证书，现授权XXXx 性别：XXx 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX 。授权其办理领

取中方毕业证及学位证。 望贵校给予接洽受理！

授权日期：x 年 月x 日

授权有效期至： 年x 月x 日

委托人签名：

委托人电话：XX

被委托人签名：

被委托人电话：XX

年x 月x 日

毕业证委托书2

我是琼州学院 专业毕业生，由于特殊原因，本人无法回校领取自学考试毕业证书，特委托(身份证号：)携带此委托书，凭其身份证原件为我代领毕业证书。毕业证领取后，一切事宜由委托人负责。

委托人签名、手印： 年 月 日

附：委托人本人身份证复印件

毕业证委托书3

本人因xxx原因，无法亲自来校领取。本人的学位证书和毕业证书等毕业材料，本人特委托xxxx(身份证号：xxxxx)代领本人的毕业(学位)证书等毕业材料以及代办本人离校相关程序。受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。代为领取所产生之后果自负，因代领过程中所发生的.毕业证书、档案材料遗失等事项，责任自行承担。特此申明。

委托人签字：xx

受托人签字：xxxx

xx年xx月xx日

xx年xx月xx日

毕业证委托书4

本人，身份证号码：__________，是中南大学20xx级专业学生。由于个人原因，本人无法按时回校办理离校手续，并领取毕业证书、学位证书等材料。现委托本人同班同学，身份证号码：_____________，代本人办理毕业离校手续并领取本科毕业证、学位证、报到证。由此产生的后果一切由本人负责。本委托自20xx年6月日至20xx年6月日有效。

特此委托。

委托人：_______

20xx年6月x日

被委托人：________

20xx年6月x日

委托人身份证复印件粘贴（正面）

委托人身份证复印件粘贴（反面）

毕业证委托书5

因办理本单位电信业务，现授权______(被委托人)代为办理如下业务：

一、代为办理的电信业务如下(请在相应业务类型里打√)：________

说明

1、对于“新装”的客户，办理的.业务套餐和资费最终以电信业务回执为准。

2、对于办理“过户”登记业务，该号码过户前未结清的。电信服务费用由担，过户后所产生的电信服务费用由承担。办理过户的号码若有使用银行代扣缴费，则授权被委托人代为取消该号码的银行代扣缴费。

二、本单位(委托单位)承诺以上所填写资料真实有效，并愿意承担由办理上述业务后产生的一切费用和责任。

三、被委托人承诺所提交的资料真实有效，若委托单位对于本次业务办理有异议，被委托人愿意承担由办理上述业务后产生的一切费用和责任。

委托单位负责人签名：________________被委托人签名：________________委托单位盖章：_______

被委托人身份证号码：________联系电话：________联系电话：________日期：________日期：________

毕业证委托书6

本人 张三 (身份证号：402301*************)，因在外地工作无法亲自办理离校手续领取毕业证和学位证，现委托 李四 (身份证号：*******************)领取，由此引发的一切后果均由本人承担。

附件：

1、本人身份证复印件

2、委托人身份证复印件

委托人签名： 手写签名

年 月 日

毕业证委托书7

本人ⅹ（姓名），学号ⅹ，xx学校xx学院ⅹ班学生，因为（原因）不能按时回校领取毕业证及相关东西，现委托ⅹ（姓名和身份证复印件二上名字一样）帮忙代领毕业证和（具体内容填写分下面2种情况，请根据自己的实际情况写清楚还要领什么）。

如代领后毕业证及相关资料如有遗失，后果有本人自行承担。学校不予补办。

XXX（本人亲自手写签名）

日期

情况一：

如果你户口已经转入了学校的话，AB种情况 A：在招就处办理了户口档案托管，那么就写代领毕业证和户档托管申请表。（因为是你们自己在招就业处办理的此项内容，我不能保证招就处一定会把你们的申请表给我，具体情况由招就处负责解释） B：未办理户口档案托管，那么就写代领毕业证、档案、户口迁移证、派遣证。（档案、户口迁移证、派遣证以上三样东西会因为你的.各种情况而不确定会遇到什么问题，具体解释权归招就处和档案室）

情况二：

如果你户口从未转入学校的话，那么就写代领毕业证、档案、派遣证。

要求：委托书内容必须按上面要求本人亲自手写并和2个身份证复印件在同一张A4纸上，如果你委托帮你带领的人我不认识，那么该委托人必须向我出示跟复印件上一样的身份证原件。

毕业证委托书8

本人因xxx原因，无法亲自来校领取。本人的`学位证书和毕业证书等毕业材料，本人特委托xxxx(身份证号：xxxxx)代领本人的毕业(学位)证书等毕业材料以及代办本人离校相关程序。受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。代为领取所产生之后果自负，因代领过程中所发生的毕业证书、档案材料遗失等事项，责任自行承担。特此申明。

委托人签字：xx受托人签字：xxxx

xx年xx月xx日xx年xx月xx日

毕业证委托书9

委托人：______ _________

学号：____________________

身份证号：__________ ________________

电话：____________________

被委托人：_________________

身份证号：_____ ____________________

电话：___________________

住址：________________________________________

委托原因及事项：

因_____________________________________，不能亲自到贵校领取毕业证书、档案及办理相关手续，特委托______ _________作为我的合法代理人全权代表我领取毕业证书、档案及办理相关手续，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关字据，我均认可，并愿意承担全部责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完，毕业证书、档案等资料给我为止。

委托人：_____________

___ ___年_____月_____ 日

毕业证委托书10

尊敬的老师：

本人_________________因为________________________________，不能前往领取毕业证书，特委托_____________代为办理一切相关程序，若有任何失误，本人自负全责。

此致

____________大学

委托人:(签章)

委托人身分证字号:________________________

委托人电话：(日)移动电话：

被委托人：(签章)

被委托人身分证字号：_____________________被委托人电话：(日)移动电话：被委托人住址：_________________________与委托人之关系：______________________________________

毕业证委托书11

本人______级________专业____班_________同学，因个人原因不能参加20xx年6月12日毕业典礼，兹授权委托______级________专业____班___________同学代我领取我的《毕业证》、《学位证》、《报到证》、毕业照等一切与我有关的物品，我已同意。如果发生丢失，一切责任均由本人承担，与辅导员老师和学校无关，特此声明。

委托人 ：___________ 联系电话：____________________

被委托人：___________ 联系电话：____________________

毕业证委托书12

委托人：(姓名，身份证号，地址，联系电话)

受托人：(姓名，身份证号，工作单位，地址，电话)

因什么原因本人无法在深圳自考办规定的期间内领取本人20xx年广东省高等教育自学考试毕业证书，现就领取本人20xx年广东省高等教育自学考试毕业证书事项全权委托受托人(姓名)，由受托人(姓名)在深圳自考办规定的领取期间内代替本人领取。

委托人：签名或盖章

受托人：签名或盖章

毕业证委托书13

委托人：______________

被委托人：______________

性别：______________

性别：______________

身份证号：______________

身份证号：______________

联系电话：______________

联系电话：______________

委托事宜：______________

本人因在特殊岗位工作请假不便，不能亲自领取毕业证和学位证，特委托XXX作为我的代理人，全权代表我办理相关毕业事项，对被委托人在办理上诉事项过程中所签署的相关文件，本人均予以认可，并承担相应责任。

委托期限：自签字之日起至上上述事项办完为止。

委托人：______________

_____年_____月_____日

毕业证委托书14

委托人：xxxxxxxx

学号：xxxxxxxxxx

身份证号：xxxxxxxxxxxxx

电话：xxxxxxxxxx

被委托人：xxxxxxxxx

身份证号：xxxxxxxxxxxxx

电话：xxxxxxxxxx

住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

委托原因及事项：

因xxxxxxxxxxxxxxxxxxx，不能亲自到贵校领取毕业证书、档案及办理相关手续，特委托xxxxxxxx作为我的合法代理人全权代表我领取毕业证书、档案及办理相关手续，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关字据，我均认可，并愿意承担全部责任。

委托期限：自签字之日起至上述事项办完，毕业证书、档案等资料给我为止。

委托人：xxxx

xxxx年xxx月xxx日

毕业证委托书15

本人_________________ 因为________________________________，不能前往领取毕业证书，特委托_____________代为办理一切相关程序，若有任何失误，本人自负全责。

此致

××××××大学

委托人: (签章)

委托人身分证字号:________________________

委托人电话：(日) 移动电话：

被委托人： (签章)

被委托人身分证字号：_____________________

被委托人电话：(日) 移动电话：

被委托人住址：_________________________

与委托人之关系：_______________________________