第一篇：工伤私了协议书范本
协议人：____________厂(以下简称甲方)
协议人：____________(以下简称乙方)
乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计肆万捌仟元整(48000.00元);
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方： 乙方：
____年____月____日 ____年____月____日
第二篇：工伤私了协议书
工伤私了协议书
工伤私了协议书1
甲方（单位）：
乙方（工人）：
身份证号：
乙方于年______年____月____日
发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的'医疗费等各项费用共计人民币：____元（大写：），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前期间发生的任何费用。
2、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
3、本协议是乙方、自愿协商的结果，并且公平、合理。
4、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签字：
乙方签字：
时间：
时间：
工伤私了协议书2
甲方（用人单位）：
乙方（劳动者）：
甲、乙双方就乙方在20____年4月13日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：
一、受伤事实确认：20____年4月13日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，
1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，
2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，
3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理能力，
4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生一定的影响，
5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生一定的障碍。
甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。
二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的.伤情及时得到控制，让乙方家属急切的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。
双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《河北省工伤保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容。
1、（一）医疗费
1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。
2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准（原工资的85%x2100）1785×补助期限25个月=44625元
3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计×=
4、停工留薪期待遇：
第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付；
第二、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇；
第三、计算初始日期，20____年4月13日
第四、计算标准月薪2100元
第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责；
第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇
四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。
五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________
______年______月____日______年______月____日
工伤私了协议书3
xx年月x日在xx楼施工完一道工艺后背着电线和电箱从x层乘室外人货电梯下来，去x北侧水电库房换工具，为抄近路准备从楼内穿过，途经x段南侧黄沙堆时，被楼上掉下的临边防护钢筋网片砸中，x受伤后，公司及时派人将其送入xx诊治，现基本恢复x于x年月中旬出院，现据xx本人愿意经双方协商，达成如下协议：
公司承担xxx年xx月xx日~xx年xx月中旬在院期间的全部药费、护理费、误工费和伙食营养费共计xxx元合计：（大写：xxx整）。
公司另外补助x的日后误工费、后期手术费及其它各项费用共计xxx（大写：x元），xx同意一次性处理，xx领取一次性补助款后，自愿与公司劳务单位解除所有劳动合约，离开施工现场回原籍自行进行补养及二次手术，日后同公司及劳务用工单位不在发生任何的.费用纠缠。日后不在向任何部门和单位投诉，若再投诉相关单位与公司及劳务用工单位无任何责任关系，用工单位概不承担任何经济责任和法律责任。
本协议双方签字认可后，具有法律效力。本协议一式四份，劳务用工单位，伤者家属，伤者及家属代表各保留一份。
报xxx一份。
单位负责人签字：
伤者签字：
伤者家属代表签字：
xxxx年xx月xx日
工伤私了协议书4
甲方（单位）：___________________________________
乙方（工人）：___________________________________
乙方于____________年____________月____________日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____________元（大写：人民币________________________元整），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币____________元（大写：________________________）。
3、本协议签订后____________日内，甲方向乙方支付人民币____________元（大写：________________________），余款人民币____________元（大写：________________________）于____________付清。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的____________‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的____________%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的`全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的____________%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式____________份，甲乙双方各执____________份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方（签章）：____________________________乙方（签章）：_______________________________
联系电话：______________________________联系电话：________________________________
________________年__________月__________日________________年__________月__________日
工伤私了协议书5
甲方：_________
乙方：_________
甲、乙双方现因乙方在__________________厂工作期间发生工伤事故的赔偿问题，经_________人民调解委员会调解，双方在自愿、平等协商一致的`情况下达成如下协议：
一、乙方于20____年2月20日在甲方公司工作过程中发生工伤，致使乙方左足第一个及第二个脚趾断裂，后甲方及时将乙方送往_________医院接受治疗，治疗期间甲方已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)，现已愈合出院。
二、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出辞职申请。双方经协商一致，同意乙方的辞职申请，确定与乙方解除劳动关系，并由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰万玖仟元整(小写：￥29000.00元)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。
三、甲方应在签订本协议之日一次性向乙方支付上述赔偿费（以现金支付）。
四、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。
五、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，____________人民调解委员会存一份，均具有同等法律效力。
甲方：____
乙方：____
签订日期：___年___月___日
工伤私了协议书6
协议人：xxx厂（以下简称甲方）
协议人：x（以下简称乙方）
乙方于xxxx年被甲方聘为该厂工人。xxxx年xxxx月xxxx日xxxx，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。xxxx年xxxx月xxxx日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计肆万捌仟元整（48000。00元）；
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的.各项权利；
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方：乙方：
xxxx年xx月xx日xxxx年xx月xx日
工伤私了协议书7
甲方：____________
乙方：_________
甲方因临时用工需要，从_________施工现场借调乙方从事模板安装工作，乙方于______年______月______日从事__工作时，由于不慎，从脚手架上坠落，造成了人身伤害。甲方对乙方进行了积极救治，现已康复出院。经甲乙双方平等、友好协商，双方自愿达成如下赔偿协议，双方共同遵守：
一、乙方在住院期间的治疗费及生活费约____________元由甲方承担;
二、甲乙双方一致同意，甲方一次性支付乙方相关工伤待遇赔偿金（包括一次性工伤补偿金、伤残就业补助金、取钢板的费用、后期治疗费、营养费及经济补偿等全部费用),合计人民币____元(大写：____)。
四、协议生效后，乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何费用，也不得以任何理由向有关部门投诉、起诉甲方。
五、协议生效后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有的仲裁、诉讼、鉴定、重新鉴定、索赔的'权利。
六、协议生效后，乙方若违反本协议，乙方应退还甲方支付的全部费用（包括治疗费），并支付由此给甲方造成的其它损失。
七、协议生效后，乙方应与甲方一同前往相关部门完结乙方自住院期间对甲方的投诉、起诉等民事行为（如有），为甲方消除影响。
八、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签订本协议。
九、双方认为需要约定的其他事项：
1、_________
2、_________
十、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章附乙方收到本协议第二条约定的赔款起生效。
甲方：____
乙方：____
签订日期：___年___月___日
工伤私了协议书8
甲方（用人单位或老板）：_________
乙方（员工或伤者）：_________
甲乙双方当事人就____于____年____月____日在工地上班时意外受伤一事，双方经过平等友好协商，就此次事宜达成如下协议：
1、除甲方已先行垫付的____元医疗费外，甲方在____年____月____日前向乙方一次性支付____元（含治疗期间所产生的持号费、住院费、药费医药费、误工费、营养费、伙食费、伤残补助金、后续治疗费用、交通费及经济补偿金等比照工伤待遇等），乙方以后不得在以本次事故向甲方主张任何权利。
2、乙方承诺：对此次工伤事故不需要进行工伤鉴定，并认可本协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不一致的'客观情况。
3、经乙方申请，依其意愿，甲方亦同意，本协议签订后，甲乙双方权利义务关系终止。
4、乙方承诺：乙方以后不因此次事件存在的任何问题主张权利。如乙方违反，则乙方需双倍返回甲方已支付的上述费用外，还需支付上述费用的双倍利息。
5、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。
6、本协议一式两份，双方各执壹份，自双方签字之日生效。
甲方：_________
乙方：_________
____年____月____日
工伤私了协议书9
要书写工伤事故报告书，首先需要了解我国对于工伤是如何定义，工伤的主要分类和认定原则是怎样的。确定好了工伤的类型，有助于工伤事故报告书的书写。
什么是工伤事故
（一）工伤的定义
工伤，又称为产业伤害、职业伤害、工业伤害、工作伤害，是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害。
（二）工伤的分类
按照《企业职工伤亡事故分类》将企业工伤事故分为20类，分别如下：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息及其他伤害等。同时，工伤按受伤程度，一般分为轻伤和重伤，也可分为：轻伤、中度伤、无生命危险的重伤、有生命危险的重伤、危重、存活和不明。按致伤因素，可分为机械性损伤：如锐器造成的切割伤和刺伤，钝器造成的挫伤，建筑物倒塌造成的挤压伤，高处坠落引起的骨折;物理性损伤：如烫伤、烧伤、冻伤、电损伤、电离辐射损伤;化学性损伤：如强酸、强碱、磷和氢氟酸等造成的灼伤。按受伤部位，可分为颅脑伤、面部伤、胸部伤、腹部伤和肢体伤。按皮肤或粘膜表面有无伤口分为开放性损伤和闭合性损伤。按受伤组织和器官多寡分为单个伤和多发伤。
（三）工伤认定
新工伤保险条例，在原有的基础上，进行部分改动。由中华人民共和国国务院20xx年12月20日颁布的中华人民共和国国务院令第586号确定，20xx年1月1日开始实行。其中第十四至第十七条对工伤认定进行了规定。
第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;
2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
4、患职业病的;
5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
6、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;
7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
第十五条 职工有下列情形之一的.，视同工伤：
1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;
2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;
3、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
职工有前款第1项、第2项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇;职工有前款第3项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。
第十七条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。
用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
工伤私了协议书10
甲方：_________________
性别：_________________出生年月：_________________身份证码：_________________
家庭住址：_________________电话：_________________
乙方：_________________公司
住所地：_________________
法人代表：_________________
鉴于甲方于______年______月______日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：
一、赔偿金额：
1、甲、乙双方一致确认，乙方于______年______月______日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币_____________￥元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款_____________￥元。
2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币_____________元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。
二、付款期限：
本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币;______年______月______日前付人民币;余款人民币于______年______月______日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：_________________。
三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。
四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。
七、违约责任：
1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的.两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天_____________元)、公证费、律师费。
八、以上条款双方均自愿遵守。
甲方：_________________
___________年_______月_____日
乙方：_________________
___________年_______月_____日
工伤私了协议书11
甲方：______________
乙方：______________
公司名：____________
住所地为_______路_______号，法定代表人：_______
甲方于_______年_______月_______日在公司工作期间，由于甲方严重违规操作造成中指、无名指手指盖半节处被机器排污底阀风叶碰掉。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，平等协商，依据有关法律规定，达成协议如下：
一、赔偿金额
1、甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费_______元、看望费_______元、人情费_______元、工资_______元。
2、乙方为甲方在平安保险办理了意外伤害险，甲方在受伤后，在通化伤残鉴定中心鉴定伤残级别未鉴定上等级，共花费鉴定费_______元，拍片费_______元，并由乙方支付。
3、在本协议第一条第1、2项（共计：_______元）确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费，共计人民币_______元整（大写：_______整）
二、付款期限
在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。
三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。
四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。
六、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满两个月，乙方尚未完成甲方社会保险的'办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：
1、要求乙方为其办理社会保险的权利；
2、依照社会保险而享有各项权益的权利。
七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。
八、签订此协议劳动关系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，双方可再签订劳动合同，重新确定劳动关系。
九、违约责任
因甲方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。
十、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。
十一、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。
甲方：____________________乙方：____________________
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
工伤私了协议书12
协议人：____________厂(以下简称甲方)
协议人：____________(以下简称乙方)
乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的.原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计肆万捌仟元整(48000.00元);
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方： 乙方：
____年____月____日 ____年____月____日
工伤私了协议书13
甲方：
乙方：
鉴于甲方于____年____月____日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：
一、赔偿金额：
1、甲、乙双方一致确认，乙方于20__年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥元。
2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。
二、付款期限：
本协议第一条第2项确认的'款项，在本协议签定之日即付人民币;20__年8月31日前付人民币;余款人民币于20__年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：.三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。
四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。
七、违约责任：
1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
八、以上条款双方均自愿遵守。
九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。
甲方签字：
乙方签字：
日期：____年____月____日
日期：____年____月____日
工伤私了协议书14
甲方：___________________________________
乙方：___________________________________
鉴于甲方于____________年____________月____________日在____________工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及____________地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：
（一）赔偿金额
1、甲、乙双方一致确认，乙方于____________年____________月____________日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥____________元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥__________元。
2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金（包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用）共计人民币____________元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。
（二）付款期限
本协议第一条第2项确认的.款项，在本协议签定之日即付____________年____________月____________日前付人民币____________元，余款人民币____________元于____________年____________月____________日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：________________________。
（三）甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。
（四）自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利。
（五）甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。
（六）本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。
（七）违约责任
1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的____________倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天____________元）、公证费、律师费。
（八）以上条款双方均自愿遵守。
（九）本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式____________份，双方各执____________份。
甲方（签章）：____________________________乙方（签章）：_______________________________
联系电话：______________________________联系电话：________________________________
________________年__________月__________日________________年__________月__________日
工伤私了协议书15
甲方：___________________________
协议编号：___________________
法定代表人：_____________________
签订地址：___________________
乙方：___________________________
签订日期：______年____月___日
身份证号码：_____________________
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方解除劳动关系一事，经双方协商，达成以下协议内容，共同遵守：
一、甲方于_____年_____月_____日一次性支付给乙方一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿等各项费用共计人民币________元；
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的.各项权利；
五、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。
六、本协议一式两份，自双方签章之日起生效。
甲方（盖章）：____________________
乙方（签字）：____________________
授权代理人：（签字）_____________
授权代理人：（签字）______________
地址：____________________________
地址：____________________________
邮政编码：________________________
邮政编码：________________________
联系电话：________________________
联系电话：________________________
第三篇：工伤私了协议书(范本)
工伤私了协议书范本
协议人：xxxxx厂(以下简称甲方)
协议人：XXX(以下简称乙方)
乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计肆万捌仟元整(48000.00元);
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方：
乙方：
____年____月____日
____年____月____日
第四篇：工伤私了协议书意见
关于工伤私了的几点说明意见 一，你所拟定的协议中应当说明双方的主体身份及信息（如甲方乙方）。二，应当添加如：经双方协商一致，在不违反法律法规的情况下，乙方明确表示将放弃基于双方劳动关系的发生及解除所产生的其他各项权利，本次所支付的全部费用包括了工伤赔偿及劳动关系的解除的全部费用。
三，后续医疗费的约定及伤情发生变化的约定：如此后伤情发生变化，所产生的医疗费用，已包含在本次赔偿中，乙方同意以后的医疗费等相关费用由自己负责。四，以上协议的达成属于双方真实的意思表示，不存在其他胁迫等行为，自双方签字之日起生效。
五，上述款项甲方于 年 月 日一次性给付乙方，乙方的银行账户为xxx,六，若乙方违反该协议内容，乙方自愿返还甲方已经支付的全部赔偿款项并按照同期的银行贷款利息执行。
七，时间，地点，人物都应写清楚。并按手印。
上述意见仅供参考，因时间紧迫，不在赘述，凡此种种请自行斟酌。附私了的风险：
第一种观点认为，私了工伤协议为无效协议。私了工伤协议大多数额较低，严重损害了劳动者应当享受的工伤保险待遇，严重损害了工伤职工的合法权益。当私了协议赔偿金额低于法定工伤待遇给付标准的，人民法院应当认定和解协议无效。
第二种观点认为，私了工伤协议有效。《劳动法》规定用人单位与劳动者发生劳动争议，当事人可以协商解决。因此，对于劳动者与用人单位自行达成的私了协议应当予以确认其效力。
第三种观点认为,工伤发生后，如果用人单位及时向行政主管部门上报，并启动工伤认定程序，这种情况下达成的赔偿协议，如果赔偿金额低于法定工伤待遇标准的，此协议是可以申请变更或撤销的；申请变更或撤销前协议是有效的。
那么，用人单位在生活中遇到职工工伤，能否与工伤职工签订工伤私了协议呢？在工伤职工提出签订协议时，我们又该如何应对？
根据代理工伤纠纷案件经验，总结了司法审判实践中，对于用人单位与劳动者之间就工伤赔偿待遇达成的私了协议之效力问题，有如下几点值得注意：
第一,并非所有工伤私了赔偿协议均为无效协议,工伤私了赔偿协议也并非全部属于有效协议。
工伤赔偿的当事人有权通过协商方式解决工伤赔偿事宜，但对于劳动者与用人单位自行达成的私了工伤协议，应当允许当事人按照《合同法》第54条规定存在重大误解、订立合同时显失公平、一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思之情况在《合同法》第55条的规定在一年内行使撤销权。第二，工伤赔偿协议达成之后的效力认定应根据我国《民法通则》规定，取决于行为人具有相应的行为能力、意思表示真实、内容不违反法律或社会公共利益三个方面进行判断。
第二,私了工伤赔偿协议也不同于人民调解协议，最高人民法院作出了司法解释，赋予了人民调解协议的法律效力。
第三,对于工伤职工来说，只要其与用人单位达成的私了工伤协议存在《合同法》规定的可变更或可撤销情况或者认为工伤赔偿数额偏低，可在双方签订协议一年内要求变更双方达成的私了工伤协议的内容，依照《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》第20条第二款的规定行使变更权。
第五篇：工伤私了协议书
工伤私了协议书
协议人：xxxxx厂，身份证号码：
(以下简称甲方)
协议人：李值金，身份证号码：
(以下简称乙方)乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并垫付医疗费用
元。
____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，出院后经伤残鉴定为拾级伤残，现已基本痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、由甲方一次性赔偿乙方前期医疗费、后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、鉴定费、经济补偿等各项费用共计柒万元整(¥70000.00元);
二、甲方承诺在2018年7月
日前支付乙方
万元，在2018年9月 日前支付
万元。
三、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;
四、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
五、甲方按约足额支付上述费用后，乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
六、本协议一式贰份，双方各持一份，自双方签字之日起生效。
甲方：
乙方：
____年____月____日
____年____月____日
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