【实用】纠纷协议书(含五篇)

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第一篇:【实用】纠纷协议书

【实用】纠纷协议书三篇

在我们平凡的日常里,协议书与我们的生活息息相关,签订协议书是解决纠纷的保障。协议书到底怎么写才合适呢?以下是小编收集整理的纠纷协议书3篇,仅供参考,希望能够帮助到大家。

纠纷协议书 篇1

甲方:_________

乙方:_________

鉴于甲方与_________就贷款合同、抵押合同及保证书一案发生纠纷,甲方拟向_________提起诉讼和/或仲裁(下称“该案件”),并需聘请律师代理,为此甲乙双方就甲方聘请乙方代理诉讼和/或仲裁事宜达成以下协议:

第一条甲方在此就甲方与_________的贷款合同、抵押合同及保证书纠纷一案,委托乙方指派其律师担任该案件诉讼和/或仲裁及执行的代理人,但有关承认、放弃、变更诉讼请求和/或仲裁请求,进行和解,提起上诉等事项,必须经甲方对乙方另外出具书面的特别授权。

第二条乙方接受甲方在上述第一条中所作的委托,指派_________律师和/或_________律师作为甲方有关该案件的诉讼和/或仲裁代理人。

第三条甲、乙双方同意,甲方将就乙方代理该案件所提供的法律服务向乙方支付本协议第四条规定金额的律师费,此外乙方就代理该案件所发生的实际开销应另由甲方据实支付。上述实际开销包括乙方发生的与该案相关的电话费、传真费、复印费、中国国内的差旅费、交通费及其他杂费,但乙方律师往返新加坡与甲方讨论案情收集证据的差旅费由乙方自行承担。

第四条甲方根据上述第三条之规定所应支付的律师费及实际开销应按以下规定向乙方支付:

4.1首期律师费为_________美元,应由甲方在本协议签订之日起五日内支付给乙方。

4.2第二期律师费为_________美元,应由甲方在该诉讼的第一审诉讼审结(包括由第一审法院作出判决、调解书)后,或者在仲裁机构作出仲裁裁决后立即支付给乙方。

4.3第三期律师费为_________美元,应由甲方在向法院申请执行该案件的判决书或调解书或仲裁裁决书并得到法院立案后立即支付给乙方。

4.4第四期律师费为甲方在该案件中要求被告或被申请人偿还之贷款本金和利息(包括逾期利息)的1%。在该案件的判决书、调解书或仲裁裁决书被履行或被执行完毕后,或者在甲方以债转股、债务抵销、抵押物或其他财产折价受让、用其他抵押物或担保替代等方式或以其他类似方式完成了该案件请求金额的债务重组或全部或部分受偿后,甲方应立即将该第四期律师费支付给乙方。

4.5乙方就代理该案件所发生的实际开销,应由甲方随时凭乙方的要求补偿给乙方。

第五条甲方根据上述第四条规定应向乙方支付的款项,应由甲方付至乙方书面通知的银行帐户。

第六条本合同自甲乙双方签订时起生效。

甲方(盖章):_________ 乙方(盖章):_________

法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

签订地点:_________ 签订地点:_________

纠纷协议书 篇2

甲方(男方)姓名: 性别:身份证号码:住址: 乙方(女方)姓名: 性别:身份证号码:住址: 甲乙双方于年 月 日在市民政局登记结婚,甲乙双方无财产、无子女。现因双方不和,导致夫妻感情完全破裂,已无法继续共同生活,故双方自愿离婚并达成以下协议:

第一条 甲乙双方自愿协议离婚。

第二条 子女抚养

甲乙双方在婚姻关系存续期间没有子女,故不涉及子女抚养事宜。

第三条 夫妻共同财产的分割

甲乙双方在婚姻关系存续期间没有共同财产,故不涉及分割共同财产。

第四条 甲乙双方婚前个人财产的.确认

1。甲方婚前个人财产归甲方个人所有

2。乙方婚前个人财产归乙方个人所有

第五条 债权债务的处理

1。甲乙双方在婚姻关系存续期间无共同债权、债务,故不涉及分割处理夫妻共同债权债务。

2。如甲方或乙方存在个人债权债务,则由该方自行承担,另一方不负任何形式的法律责任。

第六条 一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任

甲乙任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报、转移、抽逃除上述个人婚前财产外,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

第七条 帮助

因 生活困难,同意一次性支付补偿经济帮助金元给。上述应支付的款项,均应于 年月 日前支付完毕。

第八条 违约责任的约定

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金元给对方(按 支付违约金)。

第九条 协议生效时间的约定

本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,甲乙双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

第十条 争议解决办法

如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民法院起诉。

甲方(签名): 乙方(签名):

年 月 日

纠纷协议书 篇3

甲方:

地址:

法定代表人(主要负责人):

委托代理人:

乙方:

性别:

年龄:

身份证号:

家庭住址:

委托代理人:

身份证号:

家庭住址:

乙方于__年__月至__年__月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷,在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下,双方达成如下处理协议:(单间租房协议书)

一、双方一致同意,本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生效。

二、甲方考虑到乙方的实际情况,同意给付乙方人民币壹拾贰万伍仟元整,分三次给付。第一次、第二次、第三次、双方纠纷一次性解决,今后互不追究医疗纠纷协议书5篇医疗纠纷协议书5篇。

三、双方一致认为,本协议是在咨询医学和法律专家的情况下,充分了解医疗过程的基础上,出于完全自愿的情况下达成的。

四、甲乙双方对医疗争议的基本事实没有异议。调解书生效后,双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途径提出其他权利主张。此后,双方不得以任何形式、理由诋毁对方声誉。

五、仲裁费用元整由甲方承担医疗纠纷协议书5篇合同范本。

六、本协议一式3份,双方各持一份,提交仲裁委员会一份。

甲方:乙方:

年月日年月日

第二篇:纠纷协议书

纠纷协议书模板

纠纷协议书模板 篇1

甲方: (肇事者),委托代理人:

乙方: (受害方),委托代理人:

xxxxx年xx月xx日xx时左右,甲方驾驶 车,在xx处发生道路交通事故,导致xx不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商,本着平等、自愿、公平的原则,达成如下协议:

一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币(大写 ): 圆整( 元整)。

二、死者xx的尸体由其家属自行安葬。

三、上述款项支付给乙方所有近亲属后,由乙方所有近亲属内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

四、乙方收到上述款项后,向甲方出具收据,并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后,本次事故为一次性全部处理终结,甲乙双方永不纠缠。

五、根据甲方的真诚表示,乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致,主观恶意小,社会危害轻,按照构建和谐社会的原则,本着治病救人的.精神,乙方对甲方的行为给予谅解,不再追究甲方的一切责任,并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意,决不反悔。

七、本协议一式份,甲乙双方各执一份,经甲乙双方签和按指印后生效。

甲方:

乙方:

见证方:

签约日期: 年 月 日

纠纷协议书模板 篇2

甲方:丁建廷,男,住试量镇北丁楼西二队。

乙方:丁建伟,男,住址同上。

兹有乙方原分责任田一块,与甲方在分配、管种上发生纠纷,经与双方协商达成以下协议:

一、乙方土地位置,该土地位于原试量棉花厂北边,东邻试高乡镇公路沿,南邻原生产队小路,西邻:、北邻: 、南北长: 米、东西宽:米。

二、甲方土地位置:东邻丁军廷宅基。西邻。北邻丁新

愿宅基。南邻。南北长 米,东西宽 米。

三、经甲、乙双方协商自愿调换,互不找补土地及财物。

四、自本协议生效之日起,原生产队分给乙方的两块地,即:本协议第一条标明的土地及鹿新运河北沿一块土地三亩(东邻 、西邻。)的.土地使用、所有权归丁建伟所有,其它人不得干涉。

五、本协议自甲、乙双方签字之日起正式生效,且具有法律效力,

任何一方不得违约,否则,违约方承担一切经济及法律责任。

六、本协议一式两份,双方各存一份。

甲 方:

乙 方:

监证人: 年 月 日

纠纷协议书模板 篇3

当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址,

申请人:×××,男,19××年×月×日出生,汉,现住××市××区××镇××村× 组。 职业:××××××。

被申请人:××××,男,19××年×月×日出生,汉,现住××区××镇××村×组。职业:××××。

纠纷简要情况:200××年××月××日晚××时左右,××××××××××××××××××,并因此花去医疗费共计××余元。双方在多次交涉未果的`情况下,向××××提出申请,要求对此事进行调解。

经调解,自愿达成如下协议:1)由××承担所有的医疗费用;

2)××一次性补偿××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计××××元;

3)××与××即日起终止一切关系,以后如有其他后果皆于双方无关。

履行协议的方式、地点、期限:

本协议签定之时,由××一次性支付给申请人××

现金××××元。

在20××年××月××日前,由××为××付清所有的医疗费用。

本协议一式 三 份,当事人、调解委员会各持一份。当事人(签名或盖章) 、

调解员(签名) 年 月 日

纠纷协议书模板 篇4

甲方(医疗机构):__________;地址:________________

乙方(患者):________;性别____;身份证号:____________;住址:____________

乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊,其间,由于甲方的原因造成乙方人身损害,由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由甲乙双方共同遵照执行。

第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:¥________元(大写:人民币________元)

第三条:甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的`款项。

第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

第六条:协议地点________。

甲方代表人(签章):________ 乙方代表人(签章):________

____年____月____日 _____年____月____日

纠纷协议书模板 篇5

甲方:

乙方:

对××××年×月×日在××路口发生的交通事故,甲方和乙方协商制定以下赔偿协议:

1、乙方把甲方所提供的一系列证明材料交给太平洋保险公司进行理赔过程中,保险公司对甲方所提供的证明材料进行调查取证时,如发现甲方所提供的材料不充分或虚假,存在隐瞒或欺诈等因素,造成保险公司不能按照交警出具的第三者损失的经济赔偿凭证中的赔偿金额赔偿给乙方的.,则乙方将按照保险公司实际赔偿给乙方的金额赔偿给甲方。

2、本协议一式一份,由乙方保管。

3、本协议自制定之日起生效。

甲方(签字):

乙方(签字):

年 月 日

纠纷协议书模板 篇6

甲方:____

乙方:____

乙方于____年至____年就职于____,任销售经理。乙方就甲方关于乙方个人往来明细账提出异议,经甲乙双方协商,达成协议如下:

一. 乙方根据甲方个人往来明细账,欠甲方财务挂账共计____元,甲方减去乙方入股金____元;

二. 经甲乙双方协商后决定,按乙方所提异议,甲方同意在乙方个人往来明细账中再减去____元;

三. 乙方实际付给甲方____元;

四. 乙方于____年__月__日付清____元后,甲乙双方债权债务关系全部了结,至此双方将不再有任何经济纠纷,双方互不干扰。

五. 如乙方于____年__月__日未能付清____元,此协议作废,甲方将按(____)个人往来明细账中乙方欠甲方____元向法院提起诉讼。

六.本协议一式三份,甲方两份、乙方一份。

甲方:____ 乙方:____

____年 __月 __日

纠纷协议书模板 篇7

甲方(公司):________________

乙方(员工):________________

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜,经甲、乙双方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。

一、因甲方存在未向乙方缴纳相应社会保险、签订书面劳动合同等事宜,现乙方依法解除与甲方的.劳动关系,经双方一致确认:劳动合同解除时间为本协议签订之日。

二、考虑到乙方在甲方及甲方关联公司处(特指乙方在甲方广州、上海、青岛、西安等经营门店挂靠的其他公司)的工作年限以及其他实际情况,甲方自愿一次性支付乙方经济补偿金、双倍工资、社保补偿金等费用共计人民币元(大写)。

三、甲方需在本协议书签字生效当日一次性向乙方(或其特别授权代理人)支付上述款项,乙方(或特别授权代理人)收款后应向甲方出具收条。

四、乙方承诺自本协议上述款项履行完毕后,乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方关联公司主张权利,甲、乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷。

五、甲、乙双方应严格遵守本协议上述约定事项,若任何一方拒不履行本协议约定事项,违约方应向守约方承担违约金________________元。

六、因本协议书引起的任何争议,甲、乙双方应友好协商解决,如协商不成,任何一方均有权向合同签订地西安市雁塔区人民法院提起诉讼。

七、本协议自甲、乙(或特别授权代理人)双方签字之日起生效。

八、本协议一式三份,双方各执一份,另一份备案乙方代理人处,均具有同等法律效力。

甲方:________________乙方:________________

________年____月____日________年____月____日

纠纷协议书模板 篇8

甲方:***县百货公司;

法定代表人:***,系该公司董事长。

乙方:城关镇***村民委员会;

法定代表人:***,系该村村委会主任。

甲、乙双方因土地权属发生争议,经过县信访局、城关镇政府、县国土资源局、县商贸办及县政府法制办等部门和单位的协调下,现达成如下协议:

一、甲乙双方一致同意甲方和县商贸办所占土地四至范围以**县百货公司现状占地平面图为准,见本协议附件。甲乙双方所争议的土地使用权归甲方。

二、本协议的`附件为**县百货公司占地现状平面图。

三、甲方自愿在公司固定资产处理后一次性付给乙方人民币五十五万元整(¥55000×××元)。

四、甲方今后在**县百货公司现状占地范围内(以**县百货公司现状占地平面图为准)重建时,乙方不得阻挡。

五、如一方反悔,不履行本协议及附件的义务,自行承担法律责任。

六、本协议及协议附件一式九份,甲、乙双方各执一份,协调部门和单位各执一份,县政府存档二份,自甲乙双方签字后发生法律效力。

甲方:

乙方: **年十二月六日

纠纷协议书模板 篇9

甲方:

乙方:

经双方协商一致,现 (甲方)与 (乙方)就此事赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币____元。

二、付款时间及办法(含有关条件):

三、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方 履行赔偿义务后,乙方 保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方 履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方 自行承担,甲方 对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

九、乙方 今后身体或精神出现任何问题均与甲方 无关。

十、其它:

甲方: (签字)盖章

乙方:(签字)

见证人:(签字)

年 月 日

纠纷协议书模板 篇10

张永红与张伟诚因土地权属发生争执,双方各抒己见,矛盾日益剧增,张氏家族人员张精诚、张锐诚、张义诚、张光诚、张永利出面调解。张永红愿把原城墙外自家的土地、树木永久性交付张伟诚使用经营;张永红所占张伟诚宅基地及相关土地权属张永红。双方从此和睦相处,不得干涉所交付对方土地及附加物的使用经营权。

本协议自双方签字后生效,本协议一式三份,甲乙双方、张氏家族各执一份。

签字:

签字:

调解人代表签字:

20xx年3月28日

纠纷协议书模板 篇11

一、因中间方土地短缺和没有,特向左右方提出找回原有土地。

二、如在商谈中,找回原有土地各大欢乐,中间方不提旧事。

三、如在商谈中依然找不回原有土地,中间方理应向占土地的'一方提出经济要求,要求如下:

1、在找回原有土地后,占土地一方应付中间方每年每亩土地340元的土地使用费。

2、如占有土地一方还想继续种中间方土地,应经中间方同意后商议其使用土地每年每亩的费用。

中间方:张天尚

猪留地左方:郎玉贵如果说没占请签字按手印 猪留地右方:贾亮

小海畔地左方:郎玉贵如果说没占请签字按手印 小海畔地右方:王悦

第三篇:大家纠纷协议书

大家纠纷协议书

篇一:纠纷协议书

纠纷协议书

甲方:___________________________ 代表人:_________________________ 身份证号码:_____________________ 乙方:___________________________ 身份证号码:_____________________ ______年______月_______日,乙方在上班期间遭甲方无理由辞退,经双方充分协商后自愿达成如下协议:

一、甲方为乙方发放工资及养老保险金直至退休,工资、养老金按照___市标准发放。

二、本协议为双方平等自愿协商的结果,是双方真实意思表示,且公平合理。

三、本协议内容甲乙双方已经全文阅读且理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果表示完全满意。

四、本协议书一式两份,双方各执一份,经双方签字或按手印后生效,双方代表人应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

甲方代表人签字: 乙方代表人签字: 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 篇二:夫妻纠纷协议书范本

夫妻纠纷协议书

男方: 姓名: 民族: 汉身份证号码:

女方: 姓名: 民族: 汉 身份证号码:

夫妻双方于xxxx年xx月结婚,婚后在生活上因种种原因不能较好的相处,导致长期以来矛盾重重,现在双方为维持正常的家庭、婚姻生活,为婚姻不出现危机,夫妻双方就家庭中的大事做一共同协议,协议如下:

1、夫妻双方经协商达成协议定于xxxx年xx月xx日前,将购买一套房子,房产权归双方所有,房产证持所有权归双方各占50%,房款双方共同筹措,因买房欠下的债务双方承担,夫妻双方于xxxx年xx月xx日前将房款筹措到位,双方筹措款项标准为房款首付的50%,款项筹措到位时,此笔款只限用于购房首付,不得挪作它用。

2、购房后xxx将工资卡交由xxx保管使用,在因购房时双方产生的一切债务由xxx负责偿还所有债务,xxx每月只从每月工资中留取600元零用钱,在xxx保管xxx工资卡期间,若xxx的爷爷、奶奶、父、母、身体发生不适时,夫妻应无条件给予经济上的资助,身体上的照料,生活上的关心;若xxx的父、母身体发生不适时,夫妻应尽自己所能来给予最大的帮助。

3、自协议签生效之日起,夫妻双方在xxxx生活居住时间不得超过xxxx年x月x日,居住生活时间到期,夫妻双方儿子xxx及三人户籍关系应无条件搬、迁回xxxx老家生活,若夫妻双方有一方违约不回去xxxx,无论是什么样的理由,违约一方都无权再享有该套房子的一切权利,该套房子的所有权归另一方所有,并有权对该套房子作出任何处理。

4、夫妻双方在对待双方的父母时应做到尊敬、孝敬、理解,在夫妻关系存续期间男方无论

遇到什么样的困难,都不得向女方的父母及兄弟寻求任何帮助,女方家里的所有人更没有义务帮助男方家里的任何人,女方家如有需要男方家帮助时(除女方父母生病住院时)男方也没有义务帮助女方家的任何人。

5、自购房之日起,女方xxx应承担起家庭的所有大小事情以及生活开支,(xxxx、自家的一家三口),并应尽量来处理好与所有人的关系,当xxxx的亲戚、朋友在办理红白喜事时,需要送礼金时,xxx应按一切地方的风俗、规矩去办理。

6、女方在负责家庭的事情期间,每年应向xx的父母给予一定孝敬费(不少于3000元)每年的1月1日给老人,7、购房后女方若因工作无法照看的自己儿子时,可自己向父母要求到xx来帮助照看,若

xxx的父母到xx后,为避免不必要的麻烦男方父母不能随女方去女方家。女方父母若想见xxx时可自行到下关或由女方自行带去xx给父母看望,男方在条件允许的情况下可陪同一起去。

8、夫妻双方在今后的生活当中应相互信任、理解、支持,无论遇到什么样的事情双方都应

事先与对方商量后再做决定,篇二:夫妻纠纷协议书

夫妻纠纷协议书

男方: 姓名: 民族: 汉身份证号码:

女方: 姓名: 民族: 汉 身份证号码:

一、协议原因:甲乙双方从年 月开始认识,2014年5月结婚。到2014年10月8日结婚才得5个月夫妻就发生严重的殴打事件,从这次严重的殴打事件中可以看出男方刘涛:

一、思想狭隘,不论青红皂白。

二、脾气暴躁。

三、心狠手辣。女方张闵敏遭受毒打后,对此家庭有恐惧感,不敢不想回家。为了防止今后不在出现这种家庭暴力,现双方本着互敬,互爱,互信,互谅及共创和谐家庭,美满婚姻的共识 下,自愿订立本协议。

二、协议条件:女方张闵敏要求:无论今后家庭发生什么矛盾,男方都不能动武力(打人),都要用协商来解决。如果男方违反了,女方张闵敏私下一个人有权对双方的子女及家庭财产的处理或要求赔赏五拾万元后再离婚的权利。特此协议。

三、其它说明:

1.本协议经甲乙双方签字或盖章及公证机关公证后开始生效。该协议的最终解释权归属于夫妻双方。

2、本协议一式三份,甲乙两方各持一份,政府公证部门持一份。协议人签字盖章:(甲方)年 月 日 协议人签字盖章:(乙方)年 月 日 公证机关备案专用章:年 月 日篇三:夫妻纠纷协议(女方版)协议书

女方:,女,汉族,身份证号码:

住址:

现在 工作

男方:,男,汉族,身份证号码:

住址:

现在 工作

双方于 年月日登记结婚,于 年月日生有一子取名(以下简称宝宝)。双方共有一套房屋位于(以下简称房产)。现双方感情已近破裂,为解决日后可能纠纷,双方签订本协议。

一、总则

1、双方确保以生活幸福、宝宝健康成长和发展为最高准则。

2、婚姻存续期间,双方应相互充分信任,拒绝相互猜疑,双方

应确保对婚姻的忠诚,杜绝婚外情等违背忠诚义务的行为。

3、双方已避免纠纷、化解可能纠纷为方向,和气的充分沟通,避免相互指责,避免纠纷升级。

4、各自沟通与各自家庭的关系,不能视双方家庭为对立面。充分协调小家庭与双方各自大家庭的和谐相处。

二、财产及宝宝抚养的约定

双方虽已结婚生子,但感情并不稳定。为防止今后可能出现的财产、孩子抚养等纠纷,现经双方理智的协商,一致同意按以下约定执行:

1、自本协议签订之日起,若双方不离婚:

(1)若不分居,男方应将工资卡及所有收入交女方保管,男方支出向女方支取,女方提供男方 元备用金,女方应当对家庭财产进行合理的运作和支配,并每月向男方说明收入及开支。

(2)若分居,宝宝均由女方安排抚养,男方每月日前需支付抚养费用 元。男方看望宝宝前须提前3日告知女方,由女方安排时间地点。每月允许看望次数为 次。

若男方未按约定支付,男方应双倍支付,同时女方可以停止男方看望宝宝。

2、若日后双方离婚,财产及孩子抚养权等按如下约定执行:

婚后所有夫妻共同财产归女方一人所有,男方自动放弃婚后所有财产权及宝宝抚养权。若日后双方任何一方提出离婚,男方无权支配一切财产,均由女方一人所有和处臵,男方净身出户。

3、不管是否离婚,双方应确保履行以下责任:

(1)双方婚前的债务由债务方自己承担。

(2)婚后男方在未经女方同意的个人投资以及投资所产生的债务均由男方独自承担。

(3)男方父母在双方结婚前承诺给臵办婚房,男方确保其父母必须履行承诺,承担房产贷款首付、交房、装修等发生的所有费用。女方及女方家人承担上述费用及债务。

(4)男方若无理取闹、不信任女方及女方家人、不尊重女方老人及亲人、有婚外情及婚外性行为,导致家庭不和睦,生活不幸福时,女方可提出离婚,男方不得以任何理由拖延。同时赔偿女方精神损失费用人民币200000(大写:贰拾万元整),同时一旦离婚男方自愿放弃孩子抚养权,但每月必须付孩子抚养费(抚养费用按男方全部收入的30%给付,同时不得低于宝宝成长所需生活费、教育费、医疗费等费用总和的一半)。

三、其他

1、双方均是在清醒且完全自愿的前提下签订的本协议。

2、本协议的修改程序:双方任何一方可提出异议,双方协商通过后进行修改,并经见证人见证签字。4.本协议经双方签字后生效。5.此协议一式四份,双方各执两份。篇三:纠纷调解协议书

协议书

甲方:

乙方:

2014年6月、甲方建房,致使乙方今后路过不到车,因此发生纠纷,根据国土部门勘测,甲方并未侵权,但却会对乙方今后刹车、生活造成影响。经镇相关部门多次调和,本着“远亲不如近邻”的原则,双方达成以下协议:

1、甲,乙双方按2014年8月11日镇国土部门划定的基线处理,从外往里走,三处分别前面为 米,中间为 米,房子当头为 米。

2、甲乙双方以划的基线为界,各让10公分。

3、甲方承担自己地基改线费用。乙方修路通行自修堡

坎。双方互不补偿。

4、协议生效后,甲乙双方均不能因任何理由影响对方

通行,否则将承担相应法律责任。

5、本协议一式4份,镇群众作站,温泉村委会、各一

份。甲乙双方各2份,望大家共同遵守。甲方:

乙方:

调解人:

时间: 1

第四篇:纠纷调解协议书

纠纷调解协议书

纠纷调解协议书1

甲方:(单位)

签约人:

乙方:

身份证号:

住址:

前言:乙方在__年__月__日到甲方处从事普工工作。在__年__月__日,乙方在工作过程中发生工伤事故,造成其右眼受伤,现已医疗终结出院。现甲、乙双方在自愿、诚信和互谅互让的基础上,就乙方工伤事故及其相关的问题处理,达成如下的和解协议:

一、乙方单方自愿提出解除劳动关系,乙方以后发生的一切事情与甲方无关,乙方自愿放弃要求甲方支付经济补偿金及其他的民事权利。

二、乙方在签订本协议书之前在医院产生的医疗期间发生的所有费用(包括医疗费、医药费、护理费等)由甲方支付的,乙方确认甲方已付清上述费用。乙方确认自本协议书签订之日起,有关后续的复诊费、医疗费由乙方自行承担,与甲方无关。

三、乙方确认在签订本协议书之前,甲方已经全部付清乙方因该事故的交通费、伙食费、住宿费、护理费和医疗期间的工资。

四、甲、乙双方一致确认乙方的月平均工资为人民币__元。

五、乙方同意甲方总共赔偿工伤待遇金(具体包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金)合计人民币伍万元正(¥50000元正),该款项于双方签订本协议书时以现金的方式付给乙方,收款时应开具给甲方以资凭证。

六、甲方要求乙方作伤残鉴定,但乙方明确不愿意到东莞市劳动能力鉴定委员会作伤残鉴定。

七、乙方清楚可以到东莞市劳动能力鉴定委员会作伤残鉴定,并享

受评残结果后的工伤法定待遇,但由于乙方自愿放弃到东莞市劳动能力鉴定委员会作伤残鉴定和享受相关的法定待遇。

八、本协议书自双方签字之日生效,乙方保证:收到第五条的赔偿款后立即搬离甲方,放弃向甲方就该事故提出其他补偿,不得向甲方再行追索,不得向任何行政和司法机关提起诉讼、上访。

九、乙方声明:本人明确知道本协议书应当在本方到东莞市劳动能力鉴定委员会作出评残后方能签订,但因本人一再要求与甲方立即终止劳动关系,要求甲方立即支付上述赔偿款,本人不愿作伤残鉴定,本人确认即使本协议书存在显失公平,本人同意放弃追诉甲方的权利。

十、乙方确认甲方已经足额支付清本人在职期间的工资、加班费和各项福利补贴,甲方不存在拖欠乙方工资、加班费等之事实,乙方不得就该劳动关系向甲方再行追索,甲、乙双方因事实劳动关系和社会关系所引的一切债权债务关系消灭。

本和解协议书自甲、乙双方签订之日生效。和解协议书一式二份,甲、乙双方各执一份,二份具有同等效力。

甲方:

乙方:

签订日期:

纠纷调解协议书2

甲方: 年龄: 住址: 身份证号码:

乙方: 年龄: 住址: 身份证号码:

丙方:

丁方:

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合考虑双方实际情况,就XXXX年 月 日发生在 方工地的甲方人身损害赔偿问题,经双方协商,现达成和解协议如下:

一、双方确认甲方于XXXX年 月 日在工作中于 工地受伤,后丙方垫付甲方 万元用于其治疗康复,对此,双方予以确认;

二、甲方于XXXX年 月 日治疗终结出院,继续康复,对此,双方予以确认;

三、就前述甲方人身损害赔偿案件,双方同意按一下比例划分双方责任,即 方责任为 %, 方责任为 %, 方责任为 %;

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整(大写: 万元 ); 方支付 方垫付甲方的各种费用 元(大写: 万元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,双方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、、本协议经双方签字或者盖章后生效。一式 份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,双方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方(签字)

乙方(签字)

丙方:

丁方 :

见证人(签字)

签约日期: 年 月 日

签约地点:

纠纷调解协议书3

甲方(公司):____________________乙方(员工):____________________

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜,经甲、乙双方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。

一、因甲方存在未向乙方缴纳相应社会保险、签订书面劳动合同等事宜,现乙方依法解除与甲方的劳动关系,经双方一致确认:劳动合同解除时间为本协议签订之日。

二、考虑到乙方在甲方及甲方关联公司处(特指乙方在甲方广州、上海、青岛、西安等经营门店的其他公司)的工作年限以及其他实际情况,甲方自愿一次性支付乙方经济补偿金、双倍工资、社保补偿金等费用共计人民币__________元(大写__________)。

三、甲方需在本协议书签字生效当日一次性向乙方(或其特别授权代理人)支付上述款项,乙方(或特别授权代理人)收款后应向甲方出具收条。

四、乙方自本协议上述款项履行完毕后,乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方关联公司主张权利,甲、乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷。

五、甲、乙双方应严格遵守本协议上述约定事项,若任何一方拒不履行本协议约定事项,违约方应向守约方承担违约金__________元。

六、因本协议书引起的任何争议,甲、乙双方应友好协商解决,如协商不成,任何一方均有权向合同签订地西安市雁塔区人民法院提起诉讼。

七、本协议自甲、乙(或特别授权代理人)双方签字之日起生效。

八、本协议一式三份,双方各执一份,另一份备案乙方代理人处,均具有同等法律效力。

甲方:____________________乙方:____________________

__________年__________月__________日

纠纷调解协议书4

甲方:

汉族

身份证:

乙方:

汉族

身份证:

20xx年8月14号,因为琐事发生纠纷,袁春霞不慎将戴桂华打伤,被拘留;经友好协商,现双方愿意就赔偿问题达成如下协议:一乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整;该款在本协议签署时一次性支付。二甲方承诺不再追究袁春霞的任何责任(刑事责任和民事责任);同样,乙方也不再追究戴桂华的任何责任;甲方和乙方表示互相原谅对方;三、协议自双方签字之后即产生法律效力,自此以后双方再无瓜葛。

本协议一式三份,甲、乙各持一份,交公安机关一份,三份法律效力相同。

甲方:

乙方:

日期:

日期

纠纷调解协议书5

甲方(医疗机构):__________;

地址:________________

乙方(患者):________;

性别____;

身份证号:____________;

住址:____________

乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊,其间,由于甲方的原因造成乙方人身损害,由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由甲乙双方共同遵照执行。第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:¥________元(大写:人民币________元)

第三条:甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

第六条:协议地点________。

甲方代表人(签章):________

乙方代表人(签章):________

____年____月____日

_____年____月____日

纠纷调解协议书6

甲方:__省__市贸易公司

地址:__省__市__路__号

法定代表人:王__ 职务:经理

乙方:__省__县__路__号

法定代表人:于__ 职务 :经理

当事人双方自愿提请__市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定,仲裁如下争议:

双方于20xx年3月签定购销鲜蘑合同。

在合同履行中,因买方对卖方提供的鲜蘑质量等级提出异议,导致双方发生争议,经协商不成。

双方一致同意选择__市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则对双方合同中涉及蘑菇的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。

甲方:__贸易公司(盖章) 乙方:__县__公司(盖章)

法定代表人:王__ 法定代表人:于__

附注:

仲裁协议书,是指双方当事人之间订立的表示自愿将他们已经发生或者可能发生的,依法可以仲裁解决的合同纠纷和其他财产权益纠纷,提交仲裁机构进行评判和裁决的法律文书。

根据《仲裁法》第21条规定,当事人申请仲裁,必须订立仲裁协议。

仲裁协议书是仲裁协议的一种形式。

仲裁协议书既是争议双方当事人请求仲裁的书面意思表示,也是仲裁机构解决争议问题的.前提条件。

写作要点

首部:

1、标题。

居中写明:“仲裁协议书”。

2、当事人的简况。

当事人是个人的,写明个人简况,包括姓名、性别、出生年月日、职业、工作单位及职务、住址;是法人或其他组织的,写明法人或组织名称、处所、,另行写明法定代表人或负责人的姓名、处所、另行写明法定代表人或负责人的姓名、职务。

称呼,各方当事人可用原合同中的称谓,也可主要重新标注甲乙丙丁各方称呼。

正文:

正文重点是有关仲裁条款的内容,按《仲裁法》第16条第2项规定有下列三项:一是请求仲裁的意思表示;二是仲裁事项;三是选定的仲裁委员会,

尾部:

1、双方或几方当事人签字盖章。

2、订立协议日期。

纠纷调解协议书7

甲方:__________男,_____年_____月_____日。

乙方:__________男,_____年_____月_____日。

甲、乙双方经平等协商,自愿就土地代耕,达成协议如下:

一、甲方自愿将自己家庭承包经营的庙仙乡项寨村独东组三亩七分麦稻田委托代耕(乙方从事农林牧鱼即可)给乙方。四至界线:东以郑家力的池塘为界,西以郑维业一亩五分田为界,南以本组老渠道为界,北以郑国业稻场为界,面积三亩七分整,多少以此面积为准。承包期限为十五年,即______年______月______日至______年______月______日止。

二、双方商定委托代耕费十五年共计柒万元整,于本协议签订时一次性由乙方付清甲方。

三、本合同期满,乙方必须保证将甲方的三亩七分田复耕。合同期间国家粮补由甲方享有,如若交农业税及三税提成由甲方负责交纳。

四、如若合同到期,乙方不能将此田复耕,乙方必须赔偿此田块分配个人每亩面积500公斤稻谷、300公斤小麦市场行情利润为标准(投入的种子、农药、化肥的费用,别无其它费用)。

五、乙方塘埂外围不得栽树。

六、本协议双方签字即生效,不得反悔,不得违约。如有一方违约,除赔偿给对方造成的实际损失外,加赔叁万元的违约金。

甲方:

乙方:

日期:

纠纷调解协议书8

甲方代表:公民身份号码:

乙方:公民身份号码:

鉴于:

1、年月日时许,甲方代表于附近用餐,因,因言语不和,甲方代表与乙方发生争吵并于争执过程中造成乙方受伤;

2、甲方代表的过错行为,已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失,对此,甲方代表深表歉意并决心悔改。

有鉴于此,现甲方代表与乙方就本案的赔偿等相关事宜,经过诚恳、友好的协商,订立如下协议,以兹双方共同信守履行:

1、甲方代表对自己的违法行为给乙方造成的损害,深感歉意,并致以诚恳的道歉,请求乙方予以宽恕。

2、甲方代表一次性赔偿乙方财产损失(包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等)合计人民币万元(大写:整)。

3、甲方代表应在本协议经公证处公证并取得公证书之日付清上述赔偿款项。甲方代表付清上述赔偿款项后,甲方代表与乙方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止。乙方也不再追究甲方代表的任何民事责任。乙方在此之后发生的任何后果(包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等)均与甲方代表无关,由乙方自行负责。

4、上述款项支付后,乙方不再要求。

5、乙方本着化解矛盾的态度,对甲方代表的行为给予谅解,并同意请求公安机关对本案作调解处理,不再请求公安机关追究甲方代表的刑事责任。

6、若甲方代表支付上述款项后,乙方不履行本协议相关之规定(包括继续要求对伤情进行鉴定、以任何方式主动要求公安机关追究甲方代表的刑事责任等情况),乙方应将上述款项退还甲方代表。

7、本协议自双方当事人签字之日起生效。

本协议一式四份具有同等法律效力,由双方各执一份,公证处留存一份、呈交区公安局存档一份。

(以下无正文)

甲方代表:

乙方:

纠纷调解协议书9

张永红与张伟诚因土地权属发生争执,双方各抒己见,矛盾日益剧增,张氏家族人员张精诚、张锐诚、张义诚、张光诚、张永利出面调解。张永红愿把原城墙外自家的土地、树木永久性交付张伟诚使用经营;张永红所占张伟诚宅基地及相关土地权属张永红。双方从此和睦相处,不得干涉所交付对方土地及附加物的使用经营权。

本协议自双方签字后生效,本协议一式三份,甲乙双方、张氏家族各执一份。

签字:

签字:

调解人代表签字:

20xx年3月28日

纠纷调解协议书10

甲方:________医院

乙方:________

鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定,在卫生协会的参与下,双方达成以下协议,共同遵照执行。

一、乙方基本情况:

姓名:_________

性别:_____

年龄:_____

身份证号码:__________

二、甲、乙双方确认如下基本事实:

三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规,对甲方的治疗方案,乙方明知且愿意自行承担相应风险。

四、考虑到乙方经济状况不佳,甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿:

给予乙方一次性补偿8万元整,该补偿费用包含:

五、本协议为该纠纷的最终解决方案,在甲方依本协议支付全部款项后,甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、双方声明,甲、乙双方确认,本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立,对协议内容已经充分理解。

七、本协议一式两份,甲方执一份,乙方执一份,经双方签字或盖章之日起生效。

甲方:__________

乙方(或授权代理人):__________

日期:__________

日期:__________

纠纷调解协议书11

甲方:高三.4班田 瑾

乙方:高一.3班张舒奇

事由:20xx年11月14日早晨打水的过程,田瑾暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤,经户县惠安医院检查并治疗,张舒奇已基本痊愈。 根据以上情况,我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解,经甲乙双方家长协商,自愿达成协议:

1、乙方受伤产生的医药费营养费由甲方承担,一次性付给甲方医药费1000营养费 300 ;

2、本次调解为一次性调解,双方不得以任何借口挑起纠纷;

3、经调解,双方无争议,调解协议双方签字后生效。

甲方当事人: 监护人:

乙方当事人: 监护人:

调解人:

户县第八中学

20xx年9月22日

纠纷调解协议书12

甲方:

乙方:

丙方:

丁方:

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合考虑双方实际情况,就20__年__月__日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题,经双方协商,现达成和解协议如下:

一、双方确认甲方于20__年__月__日在工作中于__工地受伤,后丙方垫付甲方__万元用于其治疗康复,对此,双方予以确认;

二、甲方于20__年__月__日治疗终结出院,继续康复,对此,双方予以确认;

三、就前述甲方人身损害赔偿案件,双方同意按一下比例划分双方责任,即方责任为__%,方责任为__%,方责任为__%;

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币__元整(大写:__万元);方支付__方垫付甲方的各种费用__元(大写:__万元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,双方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、、本协议经双方签字或者盖章后生效。一式份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,双方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方(签字)

乙方(签字)

丙方:

丁方:

见证人(签字)

签约日期:

签约地点:

纠纷调解协议书13

事故时间:

年月日时

事故地点:

市路当事人情况:张三(行人):姓名、性别、年龄、住址、身份证、联系方式李四(驾驶员):

事故经过:何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故,造成了何后果(后果应尽量描述详细)。双方各自承担多少责任。(详情见公交认字(200)第号)经调解协商,双方共同达成如下协议:因此次交通事故给行人造成损失共计币多少,由李四于何时前一次性赔偿张三。

当事人签字:年月日

相关法律知识:

交通事故调解书的效力《道路交通安全法》第七十四条规定:“对交通事故损害赔偿的争议,当事人可以请求公安机关交通管理部门调解,也可以直接向提起民事诉讼。经公安机关交通管理部门调解,当事人未达成协议或者调解书生效后不履行的,当事人可以向提起民事诉讼。”可见,由公安交管部门调解赔偿,不是解决交通事故损害赔偿争议的必经程序,也不是诉讼的前置程序。调解协议不具有法律上的强制力,靠双方自觉履行,其中任何一方不履行或不完全履行,各方当事人均可向提起诉讼。同时,根据《民事诉讼法》第二百零七条和最高《关于适用;民事诉讼法;若干问题的意见》第二百五十四条、第二百五十六条的规定,可以申请强制执行的法律文书包括:发生法律效力的判决、裁定、调解书、支付令以及仲裁裁决书、债权文书。而其中的调解书是指由制作的生效调解书,而不包括公安交管部门的调解书。鉴于上述规定,若对方反悔起诉至,你可以将交通事故调解书作为证据提交给,由依法审判。

纠纷调解协议书14

甲方:________医院

乙方:___________

鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下:

____市20____职工平均工资:____元。

____市20____城镇居民平均生活费:____元。

____市城镇居民最低生活保障金:____元。

第二条偿项目及计算方法(略)

第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。( www.ZQNf.com)

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方:__________医院 乙方代表:________

日期:________ 日期:________

纠纷调解协议书15

甲方:________

乙方:________

事由:20__年__月__日早晨打水的过程,田同学的暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤,经户县惠安医院检查并治疗,张同学已基本痊愈。

根据以上情况,我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解,经甲乙双方家长协商,自愿达成协议:

1、乙方受伤产生的医药费营养费由甲方承担,一次性付给甲方医药费1000,营养费300;

2、本次调解为一次性调解,双方不得以任何借口挑起纠纷;

3、经调解,双方无争议,调解协议双方签字后生效。

甲方当事人:________监护人:________20__年__月__日

乙方当事人:________监护人:________ 20__年__月__日

调解人:________ 20__年__月__日

第五篇:协议书 纠纷 事故

协议书

患者__________男(女)_____岁,职业___________________ 住_____________________________________

院方_________________,地址_________________________ 法人代表____________________________

患者________________因_____________________________ _______________________________________________________ 于20___年___月___日至___月___日,在________________诊疗期间,由于________________________________________原因发 生医疗事故争议,根据<医疗事故处理条例>第四十六条规定,双方愿意协商解决,医患双方本着实事求是的原则,对事件进行回顾分析,双方当事人共同认定该事件性质为______________ _______________________________________________________ 并经协商确定补偿人民币__________元,由_____________一次性付清,本医疗事故争议处理作结,今后双方互不追究法律责任。本协议一式份,双方签字后生效。

患方代表签字:

院方代表签字:

年月日

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