意外伤害赔偿协议书（推荐五篇）

第一篇：意外伤害赔偿协议书

意外伤害赔偿协议书精选15篇

在充满活力，日益开放的今天，大家逐渐认识到协议的重要性，协议能够成为双方当事人的合法依据。协议的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是小编整理的意外伤害赔偿协议书，仅供参考，大家一起来看看吧。

意外伤害赔偿协议书1

甲方：_____

乙方：_____

_________、_________两学生于____________年______月_____日下午科学课期间，在学校操场活动器材上玩耍时，随同一起的_____把_____从双杠上强行拉了下来，不幸造成_____左腿胫骨螺旋形骨折。经_____年来的医治基本痊愈。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：

1、依据事故经过事实，_____同学承担______元整（￥_____）（包括部分营养费、误工费、家缴费）；

2、再由学校通过保险公司等渠道一次补___________元整，（￥_____）部分营养费、误工费、家缴费）；剩余_____元（￥）有科学老师_____承担。

3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决，_____家庭不再从任何渠道要求其它补、赔偿；

4、_____左腿今后功能的完全恢复由监护人_____监护督促，梁XX家不再承担任何责任。

甲方监护人：__________

乙方监护人：__________

日期：___________年______月_____日

意外伤害赔偿协议书2

甲方： 法人代表：

乙方： 监 护 人：

乙方于 年 月 日在 发生伤害事故（ ）,经治疗后现已基本康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

一、甲方愿赔偿给乙方一次性补助金人民币＿＿＿元（大写： ）。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，无论又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

五、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思之表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲 方：（签字）盖章

乙 方：（签字）

见证人：（签字）

年 月 日

意外伤害赔偿协议书3

甲方：

乙方：

依据《中华人民共和国民法典》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则,对于公历 年 月 日发生的`人身意外伤害事件，在经过 医院治疗(乙方已支付住院费、交通费、生活费等共计人民币 元，大写）痊愈的基础上，双方自愿达成如下协议：

一、合作医疗费由甲方报销受益。本协议签订后 日内，乙方同意一次性再支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币 元(大写)，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利的主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：__________________乙方：__________________

________年_____月_____日________年_____月_____日

意外伤害赔偿协议书4

甲方：xxx 性别:x 民族：x 年龄：xx 身份证号：xxxx 户口所在地:x 市 x 县 x 镇 x 村 x 号 户口性质：xxx 联系电话：xxx

乙方：xxx

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

一、本协议签订后 x 日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币x 元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(签字)：xxx

乙方：xxx

意外伤害赔偿协议书5

甲方：受伤学生通海县第六中学初二年级十一班郑翔（十五岁），监护人郑永福

乙方：通海县第六中学初二年级十一班学生吉梓豪，监护人吉德清

郑翔、吉梓豪两学生于二零一一年一月二十日二十一时三十分后在本班教室进行摔跤玩闹时，不幸造成郑翔右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经通海县骨伤医院半年来的医治基本痊愈，合计医治费用贰万伍仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：

1、依据事故经过事实，各自应承担一半的责任；

2、再由吉梓豪监护人吉德清补偿郑翔家医药费柒仟(￥7000)元人民币，加之前补偿的伍仟(￥5000)元合计补偿人民币一万贰仟(￥12000)元；

3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决，郑翔家不再从任何渠道要求其它补、赔偿；

4、郑翔右脚今后功能的完全恢复由监护人郑永福监护督促，吉梓豪家不再承担任何责任。

甲方郑翔监护人：

乙方吉梓豪监护人：

二零一一年八月十四日

意外伤害赔偿协议书6

甲方：_____

甲方：_____

乙方于___________年________月_______日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计__________________元(大写：_________________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、本协议签订后____________日内，甲方向乙方支付人民币____________元(大写：____________________)，于___________年________月__日付清。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的_______%作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的_______%

5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的_______%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字：_____ 乙方签字：_____

时间：__________年_______月_______日

见证人：_____

意外伤害赔偿协议书7

甲方：

学生家长：

乙方：

学生家长：

经学校调解双方家长达成如下协议：

1、甲方现已付清乙方的住院费用(xxxx年2月26日---xxxx年3月18日);

2、甲方应另附给乙方住院期间的护理费及一切费用xxxx元(包括车费、住院期间的生活费等费用);

3、甲方负责乙方的后续治疗、检查费用，直至痊愈(痊愈是指：医院出具的完全康复证明);在校疗养期间由甲方和校方共同监护;

4、康复后在xxx市公安局做伤情鉴定，鉴定的费用由甲方负责;

5、学校政教处负责监督此协议的执行情况;

6、此协议一式三份，甲乙双方各一份，第三方：xxxx学校政教处留一份。

甲方：乙方：第三方：

xxxx年x月xxx日

意外伤害赔偿协议书8

甲方：何玥弘监护人：

乙方：陈浩宇监护人：

何玥弘和陈浩宇两学生于在寝室玩闹时，不幸造成何玥弘头部受伤。后经清香坪二医院的ct等系列检查确诊为头部皮外伤现已治疗痊愈。现经双方监护人自原、平等协商答成如下解决协议：

1、依据事故经过和事实，何玥弘和陈浩宇各自承担此次意外伤害事故的一半责任。

2、由陈浩宇的监护人一次性赔偿何玥弘医药费共计人民币300元（叁佰元）整，此解决为这次意外伤害事故的最终解决，何玥弘及其监护人从此协议签订之日起不再以任何渠道要求其它赔偿。

3、何玥弘今后头部外伤的恢复由监护人负责，陈浩宇及其监护人不再承担任何责任。

4、以上条款，是甲、乙双方自愿平等协商的结果，是甲、乙双方真实意思表示。

5、本协议自甲、乙双方签字之日起生效，协议签定后双方再无争议，任何一方不得反悔。

甲方监护人：乙方监护人：

协议签订时间：

意外伤害赔偿协议书9

甲方：________，监护人________

乙方：________，监护人________

________、________两学生于________年________月________日________时________分后在本班教室进行摔跤玩闹时，不幸造成郑翔右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经通海县骨伤医院半年来的医治基本痊愈，合计医治费用贰万伍仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：

1、依据事故经过事实，各自应承担一半的责任；

2、再由吉梓豪监护人吉德清补偿郑翔家医药费柒仟(￥7000)元人民币，加之前补偿的伍仟(￥5000)元合计补偿人民币一万贰仟(￥12000)元；

3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决，郑翔家不再从任何渠道要求其它补、赔偿；

4、郑翔右脚今后功能的完全恢复由监护人郑永福监护督促，吉梓豪家不再承担任何责任。

甲方________监护人：

乙方________监护人：

________年________月________日

意外伤害赔偿协议书10

甲方：

法人代表：

乙方：

监 护 人：

乙方于_____ 年 _____ 月 _____ 日在 发生伤害事故（ ），经治疗后现已基本康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

一、甲方愿赔偿给乙方一次性补助金人民币_________ 元（大写：__________ ）。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，无论又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

五、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思之表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方：（签字）盖章

乙方：（签字）盖章

见证人：（签字）盖章

20xx年XX月XX日

意外伤害赔偿协议书11

甲方：受伤学生魏子健，系钢管厂子校小学六年级（1）学生，监护人：魏春发。

乙方：学生梁家裕，系钢管厂子校小学六年级（1）班学生，监护人：梁成斌

魏子健、梁家裕两学生于二零一三年九月二十九日下午科学课期间，在学校操场活动器材上玩耍时，随同一起的梁家裕把魏子健从双杠上强行拉了下来，不幸造成魏子健左腿胫骨螺旋形骨折。经宝鸡市中心医院半年来的医治基本痊愈。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：

1、依据事故经过事实，梁家裕同学承担肆仟元整（￥4000.00）（包括部分营养费、误工费、家缴费）；

2、再由学校通过保险公司等渠道一次补偿魏子健伍仟元整，（￥5000.00）部分营养费、误工费、家缴费）；剩余陆佰元（￥600.00）有科学老师盛建军同志承担。

3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决，魏子健家庭不再从任何渠道要求其它补、赔偿；

4、魏子健左腿今后功能的完全恢复由监护人魏春发监护督促，梁成斌家不再承担任何责任。

甲方魏子健监护人：XX

乙方梁家裕监护人：XX

二零一四年三月十四日

意外伤害赔偿协议书12

甲方：桐川小学法人代表：兰正祎乙方：安顺监护人：安广华

乙方于20xx年3月24日凌晨12时不慎从学校床上跌下，摔伤右肩部致使右锁骨骨折，学校及时与家长联系，送到庆阳市中医医院进行治疗，经治疗后现已出院。根据医生安排，六个月后需再次到医院复查，并进行二次手术，取出固定钢针，使患者彻底康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

一、此次事故甲方负主要责任，乙方负次要责任。因此，甲方应承担病人第一次住院的治疗费及医药费共计6350.50元；第二次治疗费、陪护费共1500元。两项总计7850.50元。（大写：柒仟捌佰伍拾元五角整）

二、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

三、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思之表示，且公平、合理。

五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

六、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，双方各执一份，上交一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方：（签字）盖章

乙方：（签字）

见证人：（签字）

年月日

意外伤害赔偿协议书13

甲方：_________________

乙方：_________________

乙方到甲方家梳绒,于_______年_______月_______日上午_________时左右,梳绒时因不慎至右手中指受伤,事故发生后甲方将乙方及时送往医院治疗。于______年_______月_______日痊愈出院,乙方要求甲方支付受伤赔偿金,经双方协调,甲方与乙方家属及本人友好协商,双方本着从人性化考虑、平等自愿、互谅互让为原则,达成如下协议：

一、经甲、乙双方协商同意,甲方向乙方支付受伤赔偿金等及其它一切费用共计_________人民币元(大写：_________________)。住院期间,住院治疗费生活费等一切费用已由甲方全部支付。

二、甲乙双方签署本协议后,双方一切关系即行终止,同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承担其他任何费用或责任。

为确保此事故的完满解决,甲、乙双方在公平合理、平等自愿的基础上签订本书面协议,本协议是双方真实意思和全部诉求的表示,是一次终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行本协议,任何一方如违犯协议应承担违约责任,本协议违约责任为：_________________由违约方单方承担此事故和履行协议产生的所有费用。

本协议一式两分,甲乙双方各执一份,协议在甲、乙双方签字后即发生法律效力。

甲方（盖章）：_______________ 乙方（盖章）：___________________

甲方代表签名：_______________ 乙方代表签名：___________________

地址：_______________________ 地址：___________________________

电话：_______________________ 电话：___________________________

传真：_______________________ 传真：___________________________

日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日

意外伤害赔偿协议书14

甲方：__________

乙方：__________

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

一、本协议签订后____日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币x元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(签字)：__________乙方：__________

________年____月____日________年____月____日

意外伤害赔偿协议书15

甲方：受伤学生xxx，系钢管xx校小学六年级（1）学生，监护人：xxx。

乙方：学生xxx，系钢管xx校小学六年级（1）班学生，监护人：xxx。

xxx、xxx两学生于二零XX年九月二十九日下午科学课期间，在学校操场活动器材上玩耍时，随同一起的梁家裕把魏子健从双杠上强行拉了下来，不幸造成魏子健左腿胫骨螺旋形骨折。经宝鸡市中心医院半年来的医治基本痊愈。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：

1、依据事故经过事实，梁家裕同学承担肆仟元整（￥4000.00）（包括部分营养费、误工费、家缴费）；

2、再由学校通过保险公司等渠道一次补偿魏子健伍仟元整，（￥5000.00）部分营养费、误工费、家缴费）；剩余陆佰元（￥600.00）有科学老师盛建军同志承担。

3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决，魏子健家庭不再从任何渠道要求其它补、赔偿；

4、魏子健左腿今后功能的完全恢复由监护人魏春发监护督促，梁成斌家不再承担任何责任。

甲方xxx监护人：

乙方xxx监护人：

二零XX年三月十四日

第二篇：意外伤害赔偿协议书

甲方： 男 岁 地址： 身份证号：

甲方： 男 岁 地址： 身份证号：

乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写：人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元(大写：)，于 年 月 日 付清。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字：乙方签字：

时间：

见证人：

附:甲方乙方身份证复印件

时间：

第三篇：学生意外伤害赔偿协议书

意外伤害补偿协议书

甲方：何玥弘

监护人： 乙方：陈浩宇

监护人：

何玥弘和陈浩宇两学生于

在寝室玩闹时，不幸造成何玥弘头部受伤。后经清香坪二医院的ct等系列检查确诊为头部皮外伤现已治疗痊愈。现经双方监护人自原、平等协商答成如下解决协议：

1、依据事故经过和事实，何玥弘和陈浩宇各自承担此次意外伤害事故的一半责任。

2、由陈浩宇的监护人

一次性赔偿何玥弘医药费共计人民币300元（叁佰元）整，此解决为这次意外伤害事故的最终解决，何玥弘及其监护人

从此协议签订之日起不再以任何渠道要求其它赔偿。

3、何玥弘今后头部外伤的恢复由监护人

负责，陈浩宇及其监护人不再承担任何责任。

4、以上条款，是甲、乙双方自愿平等协商的结果，是甲、乙双方真实意思表示。

5、本协议自甲、乙双方签字之日起生效，协议签定后双方再无争议，任何一方不得反悔。

甲方

监护人：

乙方

监护人：

协议签订时间：

第四篇：学生意外伤害赔偿协议书

意外伤害补偿协议书

甲方：受伤学生魏子健，系钢管厂子校小学六年级（1）学

生，监护人：魏春发。

乙方：学生梁家裕，系钢管厂子校小学六年级（1）班学生，监护人：梁成斌

魏子健、梁家裕两学生于二零一三年九月二十九日下午科学课期间，在学校操场活动器材上玩耍时，随同一起的梁家裕把魏子健从双杠上强行拉了下来，不幸造成魏子健左腿胫骨螺旋形骨折。经宝鸡市中心医院半年来的医治基本痊愈。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：

1、依据事故经过事实，梁家裕同学承担肆仟元整（￥4000.00）（包括部分营养费、误工费、家缴费）；

2、再由学校通过保险公司等渠道一次补偿魏子健伍仟元整，（￥5000.00）部分营养费、误工费、家缴费）；剩余陆佰元（￥600.00）有科学老师盛建军同志承担。

3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决，魏子健家庭不再从任何渠道要求其它补、赔偿；

4、魏子健左腿今后功能的完全恢复由监护人魏春发监护督促，梁成斌家不再承担任何责任。

甲方魏子健监护人：乙方梁家裕监护人：二零一四年三月十四日

第五篇：学生意外伤害赔偿协议书

学生意外伤害赔偿协议书

甲方：陈家坊镇中心小学

法人代表：李祥云 乙方：陈家坊镇中心小学六年级刘琨

监护人：刘仲辞

刘琨2014年4月18日体育课在操场上与同学游戏跑至新教学楼地段时，由于当时基建尚未竣工，不慎被电缆线绊倒在地造成右手手股骨折。现经邵阳市正骨医院一个多月的医治，已花去医疗费用21200多元，护理费用4800多元，后期取钢板医疗费用仍需8000多元，护理费用3000多元，总计费用约42000多元。费用之巨，令工薪之家难以承担，又因在校上课期间发生，故与校方共同协商责任事项。现经甲乙双方自愿、平等协商达成如下一致：

1.依据事故经过事实，由甲方承担80%的责任，乙方承担20%的责任。

2.由甲方一次性付给乙方医药费用33600元

3.此解决为主观意外伤害事故的最终解决，乙方不再要求其他补、赔偿。

4.乙方右手今后功能的完全恢复由监护人刘仲辞督促，甲方不再承担任何责任。

甲方法人代表签字：

乙方监护人签字：