地上停车位租赁合同[优秀范文五篇]

第一篇：地上停车位租赁合同

地上停车位租赁合同3篇

在不断进步的社会中，合同的类型越来越多，签订合同也是最有效的法律依据之一。那么相关的合同到底怎么写呢？下面是小编收集整理的地上停车位租赁合同，希望对大家有所帮助。

出租人(甲方)：委托代理人：联系电话：

承租人(乙方)：签约代表人：联系电话：

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规的规定，甲乙双方就租赁地下停车位事宜,本着相互平等、信任的原则,自愿签订本协议。

第一条：车位租赁地点为小悦中心地下车库_________层_________号车位。停车位编号：_________，使用面积约_________平米。

乙方用于停放车型品牌：_____________，车牌号码：_________，车身颜色_________。

第二条：租期

租赁期自___年___月___日起至___年___月___日止。

第三条：租金

该车位租金总额为人民币整(大写)月租金为元/月，包括管理费。

第四条:付款方式

出租人同意承租人以一次性的方式付款。租赁车位按照先付款后使用的原则，乙方需在签定本合同时将车位租赁费一次性向甲方支付。收取费用后，不再退费。第五条：甲方权利与义务

1、甲方须保证拥有对车位的所有权,一旦该车位所有权不属于甲方,则视为甲方违约。

2、甲方有义务向乙方提供保证车位正常使用的物品,如通行卡等。

3、协议期内,甲方不得将车位租与他人。

4、租约到期后，乙方应无条件服从甲方对于车位的管理。遇甲方调整租金，另行提前通知。

5、甲方应负责停车场内消防设施、清洁卫生处于良好状态。

6、甲方收取的车位租金只限于乙方车辆停放车位占用场地租金，不包含车辆保管费，即双方只构成占用车位场地租赁关系，不构成保管关系。该车辆的保险费用由乙方购买。

7、租约期满，乙方若需继续租赁，应在协议到期前15天到小悦中心物业部办理租赁手续;续租时，不限于原车位，否则，将视乙方自动终止协议，该车位转租他人时不再另行通知。

8、租约到期后仍未办理续租手续的车主，该车辆进出时一律按临时停车位收费，乙方不得以任何理由拒付停车位费，否则，甲方有权拒绝乙方车辆进入地下停车场停放。

9、甲方有权依法循章对小区交通、车辆进行管理，并制定车场《车辆管理条例》。

10、甲方有权禁止任何高度超过2米的车辆及漏油、漏水车辆进入停车场。

11、甲方有权无需事前通知或警告，而将乙方违章车辆锁扣/拖走处理，所引致的费用及后果由乙方负责。

12、甲方安排车场管理人员24小时值班及智能化监控管理。

13、乙方应自行做好车辆的安全与防护工作，如因车辆受损或车内物品丢失的，甲方不承担任何责任。

第五条：乙方权利义务

1、乙方须遵守国家相关规定,只能将上述车位用于停泊小型汽车,不得对车位进行任何破坏或改造。

2、乙方承诺并遵守甲方制定的《小悦中心停车场管理制度》等车场管理规章，不得乱停乱放、占用道路或他人车位。

3、在租赁期内，该车位的所有权属甲方，乙方只对车位有使用权。乙方不得在租期内对该车位进行销售、转让、抵押或采取其他任何侵犯租赁物体所有权的行为，否则，甲方收回车位，剩余租金不予退还。

4、协议期内,由于乙方原因，在地下车库内造成甲方或其他人员财产、物品的损失,一切后果由乙方承担。

5、协议期满后，乙方必须向甲方归还保证车位正常使用的物品,如通行卡等,若有遗失或损坏应照价赔偿。

6、协议期满后乙方若需续签,应提前15天告知甲方。乙方不得擅自改变本协议停车位用途。乙方停放的车辆内不得有人、物品留置。乙方停放的车辆不得外附或内装任何危险物品，如易燃、易爆、腐蚀性等违禁物品。由于上述原因产生的一切责任由乙方承担。

7、乙方进出本地下停车场的车辆必须服从当值车场管理员的指挥，及时配合小悦中心物业部的管理，甲方对小悦中心地下停车场拥有最终解释权。

8、签订《租赁协议书》时，必须提供车主身份证明、车辆行驶证等复印件。

9、乙方必须购买车辆全部保险，同时将车辆锁好。贵重物品、车辆出入证切勿放置于车内。否则造成车辆遗失(包括车内物品)及意外损坏，甲方不负任何赔偿责任。

10、乙方办理停车出入证后，该车辆享有者租期内不限次数出入停车场的权利。

11、乙方必须将车辆停放在指定的车位界线内，否则造成的一切责任与后果由乙方承担。

12、若乙方租用指定车位被其他车辆占用，乙方有权要求甲方协助撤离，甲方应尽量配合提供。

13、乙方必须遵照出入证的专车专用制度，禁止转借、交换、超期使用。

14、乙方不得利用车位作其它用途(如：装卸或堆积物件、维修车辆等)。

15、乙方应自觉爱护停车场公共设施与卫生。停放的机动车辆变更的，应告知甲方。

16、乙方应自觉按时缴纳停车位租金。不得将停车位转租或转借给他人。不得影响其它车位上停放的车辆的安全和正常通行。

17、在停车位内修理车辆或清洗车辆须经甲方许可。

18、车辆进出停车位不得妨碍甲方的物业管理活动和其他业主、物业使用人的活动。

19、乙方不正确使用停车位或不按甲方的规定使用停车位的，给小区其他业主、物业使用人或甲方造成损失的乙方应予赔偿。

20、进场车辆严禁在场内加油、修车、试刹车，禁止任何人在场内学习驾驶车辆。

第六条：罚则

1、若甲方违反本协议,须退还乙方缴纳的全部租金,而后本协议自动终止。

2、若乙方违反本协议,甲方有权保留乙方缴纳全部租金,并终止本协议。

第七条:其他约定

1、协议期内,双方均不得随意解除本协议。

2、若遇特殊情况,须提前通知对方,得到双方同意后方能更改或解除协议。

3、协议期内,任意一方联系方式发生变化,均有义务告知对方。

第八条：效力

本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。协议自甲乙双方签字之日起生效,租赁期结束后自动失效。

第九条：免责条款

1、乙方车辆在停车位内丢失的，除乙方有证据证明是甲方的行为所致，甲方不承担赔偿责任。

2、对于乙方车辆在停车位内损坏或丢失的，甲方将协助乙方向公安机关报案并配合公安机关对案件进行调查和处理甲方不负责赔偿。

第十条：不可抗力

在履行本合同的过程中出现不能预见、不可避免如地震、洪水等情况造成损失的，甲乙双方互相免责，但双方应尽量避免损失的扩大，对扩大部分的损失责任方应予赔偿。

第十一条：争议的解决

本合同未尽事宜，甲乙双方可签订补充协议进行约定。在履行本合同过程中发生争议的，双方应平等协商解决。协商不成的，可提交仲裁委员会仲裁，对仲裁委员会的裁决双方均应遵守，仲裁不成的可以依法向人民法院起诉。

出租人(甲方)：承租人(乙方)：

委托代理人：签约代表：

联系电话：联系电话：

___年___月___日

甲方：

乙方：

甲乙双方在平等自愿、互惠互利的原则下，就甲方将（ ）地上停车位租赁给乙方使用的事宜达成一致意见，特订立本合同。

第一条 地上停车位编号和业主车牌号

地上停车位编号： 业主车牌号：

第二条 租赁期限

1、本次合同的期限为一年。自20xx年3月1日至20xx年2月28日止。

2、乙方须于本次合同期满前三个月与甲方办理续签合同的相关手续。

3、续签合同时，乙方因故不能到场时，须由其法定继承人或监护人或委托代理人履行续签合同的相关手续。

4、租赁期满，乙方不按期续签合同的，甲方可另行租赁。

5、乙方在出售（ ）房产时，本合同约定的租期内可退租；租赁期满后本合同不续签。

第三条 租金及其支付方式：

乙方承租地上停车位的年租金（ ）元∕个·年，签订租赁合同时一次付清。续租年租金的调整依国家政策、市场行情等因素由业主大会会议表决决定。停车位租金不包含泊车服务费。泊车服务费根据业主委员会与物业管理公司签订的.物业服务合同确定，由乙方另行向物业管理公司缴纳。

第四条 双方义务

甲方义务：

1、按照本合同的约定向乙方提供停车位。

2、甲方委托物业管理公司对停车位进行停车管理服务。 乙方义务：

1、乙方在使用地上车位时必须服从物业管理规定；

2、租赁的停车位只用于停放符合物业管理规定的机动车辆；

3、乙方停放的机动车辆变更时，应告知物业管理公司；

4、乙方不得在地上车位上清洗车辆，在停车位内修理车辆须经物业管理公司许可；

5、车辆进出停车位不得妨碍物业管理活动和其他业主、物业使用人的活动；

6、乙方不正确使用停车位或不按本合同的约定使用停车位，给小区其他业主、物业使用人或甲方以及物业管理公司造成损失的，乙方应予赔偿。

第五条 免责约定

1、本合同仅为车位租赁合同，甲方不承担车辆保管及泊车服务义务，乙方在使用停车位过程中，发生车辆毁损、灭失的，甲方不承担责任。

2、在本合同期内出现不能预见、不可避免如地震、洪水等不可抗力造成的损失，甲乙双方互相免责。

第六条 违约责任

甲乙双方不得擅自解除本合同，擅自解除合同的一方构成违约，应按本合同款的20%向对方支付违约金。

第七条 争议的解决

在履行本合同过程中发生争议的，双方应平等协商解决。协商不成的双方可提交当地仲裁委员会仲裁或向人民法院提起诉讼。

第八条 其它

1、在小区遭遇如火灾等紧急事件时，乙方无条件同意车位被临时占用或使用。

2、本合同未尽事宜，甲乙双方可签订补充协议进行约定。

3、本合同自双方签章后生效。

4、本合同一式叁份，甲乙双方各执壹份，物业管理公司壹份，具有同等法律效力。

甲方（章）： 乙方：

签订日期： 签订日期：

出租方：_______________________________________（简称甲方）

法定代表人：___________________________________

身份证号码：___________________________________

电话：_________________________________________

地址：_________________________________________

承租方：_______________________________________（简称乙方）

法定代表人：___________________________________

身份证号码：___________________________________

电话：_________________________________________

地址：_________________________________________

根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律和行政法规，为进一步明确甲乙双方的责任、权利、义务，保障双方的利益，遵循平等、自愿、公平和诚实守信的原则，甲乙双方通过友好协商达成如下协议：

一、停车位位置

_________________________________地上停车场内_______号车位；

二、乙方车辆型号

车辆型号：_________________________________________

车牌号码：_________________________________________

车主姓名：_________________________________________

车辆颜色：_________________________________________

备注：_____________________________________________

三、租赁时间

租赁期限自______年______月______日至______年______月______日止，共计______年______个月。

四、承租方式

1、甲方将地上____________层____________号车位租予乙方使用。

2、双方同意租金为：每月____________元人民币（大写_____万_____仟_____佰_____拾_____元整），甲方有权根据政府部门指导价或规定收费标准调整收费，但应提前通知乙方。

3、甲方提供_________智能卡_________张，供乙方停车与住宅智能系统出入使用，编号：__________________，收取押金_________元/张（合同终止时凭证退回），工本费_______元/张。

4、付费方式：乙方必须于每月__________日前缴交下月租金，逾期则视作自动放弃继续租用该车位，管理处有权自动中止智能卡功能，禁止乙方车辆进入。

5、支付方式为下列第_______种形式

（1）现金支付。

（2）以银行转账方式向甲方支付费用。

开户行：__________________________________

户名：____________________________________

银行账号：________________________________

五、甲方权利与义务

1、甲方有权依法循章对小区交通、车辆进行管理，并制定车场《车辆管理条例》。

2、甲方有权禁止任何高度超过________米的车辆，漏油、漏水车辆进入停车场。

3、甲方有权无需事前通知或警告，而将乙方违章车辆锁扣/拖走处理，所引致的费用及后果由乙方负责。

4、甲方应安排车场管理人员24小时值班及智能化监控管理。

5、甲方应负责停车场内消防设施、清洁卫生处于良好状态。

六、乙方权利与义务

1、签订《租赁协议书》时，必须提供车主身份证明、车辆行驶证等复印件及________________________等。

2、乙方必须购买车辆全部保险，同时将车辆锁好，贵重物品、车辆出入证切勿放置于车内。否则造成车辆遗失（包括车内物品）及意外损坏，甲方不负任何赔偿责任。

3、乙方办理月租停车出入证后，该车辆享有者当月内不限次数出入停车场的权利。

4、乙方必须将车辆停放在指定的车位界线内，否则造成的一切责任与后果由乙方承担。

5、若乙方租用指定车位被其他车辆占用，乙方有权要求甲方协助撤离，甲方应尽量配合提供。

6、乙方必须遵照出入证的专车专用制度，禁止转借、交换、超期使用。

7、乙方不得利用车位作其它用途（如：装卸或堆积物件、维修车辆等）

8、乙方应自觉爱护停车场公共设施与卫生。

9、乙方应自觉按时缴纳停车位租金。

七、租赁期满

租赁期满后，本合同即终止，甲方对此广告位在同等条件下享有优先租赁权。如甲方续租，须提前_____个月书面向乙方提出申请。

八、违约金和违约责任

1、若甲方在乙方没有违反本合同的情况下提前解除合同，视为甲方违约，按甲方解除合同之日起到合同期满之间租金的______%作为违约金支付给乙方。

2、若乙方拖欠租金______天以上，视为乙方违约，甲方有权终止本合同，乙方从拖欠租金的第二天起到合同期满之间租金的______%作为违约金支付给甲方。

九、其他约定

1、本合同条款如与国家法律、法规、政策相悖时，以国家、法规、政策为准。

2、_____________________________________________________________

3、_____________________________________________________________

十、争议的处理

甲乙双方因履行本合同发生争议，可以协商解决。不愿协商或者协商不成的，可以向_____________仲裁委员会申请仲裁。甲乙双方也可以直接________仲裁委员会申请仲裁或向____________人民法院提起诉讼。

十一、补充与附件

1、本合同未尽事宜，依照有关法律、法规执行，法律、法规未作规定的，甲乙双方可以达成补充协议。

2、甲乙双方对合同内容的变更或补充应采取书面形式，作为本合同的附件。

3、本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。

十二、合同生效

本合同经甲乙双方签字盖章后生效。本合同一式_________份，其中甲方执________份，乙方执________份，具有同等效力。

甲方（签章）：___________________

乙方（签章）：___________________

法定代表人：___________________

法定代表人：___________________

联系方式：_____________________

联系方式：_____________________

_______年_______月_______日

_______年_______月_______日

第二篇：地上停车位租赁合同

地上停车位租赁合同

甲方:

乙方:

甲乙双方在平等自愿、互惠互利的原则下,就甲方将（）地上停车位租赁给乙方使用的事宜达成一致意见,特订立本合同。

第一条地上停车位编号和业主车牌号

地上停车位编号:业主车牌号:

第二条租赁期限

1、本次合同的期限为一年。自2010年3月1日至2011年2月28日止。

2、乙方须于本次合同期满前三个月与甲方办理续签合同的相关手续。

3、续签合同时,乙方因故不能到场时,须由其法定继承人或监护人或委托代理人履行续签合同的相关手续。

4、租赁期满,乙方不按期续签合同的,甲方可另行租赁。

5、乙方在出售（）房产时,本合同约定的租期内可退租;租赁期满后本合同不续签。

第三条租金及其支付方式:

乙方承租地上停车位的年租金（）元∕个·年,签订租赁合同时一次付清。续租年租金的调整依国家政策、市场行情等因素由业主大会会议表决决定。

停车位租金不包含泊车服务费。泊车服务费根据业主委员会与物

业管理公司签订的物业服务合同确定,由乙方另行向物业管理公司缴纳。

第四条双方义务

甲方义务:

1、按照本合同的约定向乙方提供停车位。

2、甲方委托物业管理公司对停车位进行停车管理服务。乙方义务:

1、乙方在使用地上车位时必须服从物业管理规定;

2、租赁的停车位只用于停放符合物业管理规定的机动车辆;

3、乙方停放的机动车辆变更时,应告知物业管理公司;

4、乙方不得在地上车位上清洗车辆,在停车位内修理车辆须经物业管理公司许可;

5、车辆进出停车位不得妨碍物业管理活动和其他业主、物业使用人的活动;

6、乙方不正确使用停车位或不按本合同的约定使用停车位,给小区其他业主、物业使用人或甲方以及物业管理公司造成损失的,乙方应予赔偿。

第五条免责约定

1、本合同仅为车位租赁合同,甲方不承担车辆保管及泊车服务义务,乙方在使用停车位过程中,发生车辆毁损、灭失的,甲方不承担责任。

2、在本合同期内出现不能预见、不可避免如地震、洪水等不可抗

力造成的损失,甲乙双方互相免责。

第六条违约责任

甲乙双方不得擅自解除本合同,擅自解除合同的一方构成违约,应按本合同款的20%向对方支付违约金。

第七条争议的解决

在履行本合同过程中发生争议的,双方应平等协商解决。协商不成的双方可提交当地仲裁委员会仲裁或向人民法院提起诉讼。

第八条其它

1、在小区遭遇如火灾等紧急事件时,乙方无条件同意车位被临时占用或使用。

2、本合同未尽事宜,甲乙双方可签订补充协议进行约定。

3、本合同自双方签章后生效。

4、本合同一式叁份,甲乙双方各执壹份,物业管理公司壹份,具有同等法律效力。

甲方(章):乙方:

签订日期:签订日期:

第三篇：地上停车位租赁合同(含收据)

地上停车位租赁合同

出租方（以下简称甲方）：姓名： 身份证号： 楼号： 承租方（以下简称乙方）：姓名： 身份证号： 楼号：

为明确责任，恪守信用，甲乙双方协商一致，自愿签定本合同，愿共同遵守，内容如下：

第一条 甲方将___ _小区地上停车位___ __号车位出租给乙方。第二条 租车位期限为_______，即自______年___月___日起，至______年___月___日止。

第三条 租金为每月人民币_____元（大写）________(含车位管理费 元)。乙方以现金方式支付给甲方，租赁合同签约生效时一次性支付，甲方开具收据给乙方，并将车位锁具钥匙，小区车辆进出号牌交于乙方保管。第四条 本合同只构成租赁关系，不构成保管关系。乙方车辆在停车位上被偷、车内财物被盗、车辆刮蹭等财物损失，与甲方无关，如乙方向物业管理处索赔，甲方应证实乙方为合法租赁方。

第五条 租赁期间如发生战争等情况，车位被国家无偿征用时，或者发生地震、水浸等不可抗力导致乙方损失，甲方不需向乙方支付任何费用。第六条 租赁期间，乙方应正常使用并爱护车位。因乙方使用不当造成车位的损坏，由乙方承担维修或赔偿。

第七条 本合同有效期届满，乙方需继续租用车位的，应于有效期届满之日前一个月向甲方提出续租要求。甲乙双方就续租达成协议的，应重新订立合同。

第八条 本合同终止，乙方应于终止当日将车位锁具钥匙、车位号牌归还甲方，并保证设施的完好，同时结清应当由乙方承担的各项费用。乙方逾期不返还的，甲方可追究其违约责任。

第九条 本合同二页，一式二份,甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。甲方（签章）： 乙方（签章）： 联系电话： 联系电话：

年 月 日 年 月 日

收 据

今收到_______租赁__ __小区地上停车位____号车位______年___月___日至______年___月___日租金______元（大写）_________圆整。

车位出租人

年 月 日

第四篇：停车位租赁合同

停车位租赁合同

出租方:(以下简称甲方)

承租方:(以下简称乙方)身份证地址、号码：

甲、乙双方通过友好协商，就房屋租赁事宜达成协议如下：

一、租赁标的：地面停车位

1.租赁地址：………………..2.规格：… * …平方米：

1.租赁地址：

二、租用期限及其约定：

1.租用期限：甲方同意乙方租用 年;自 年 月 日起至 年 月 日;

2.房屋租金:**元人民币;

3.付款方式： a 一次付款计**元

人民币;

b 每月 **元人民币;

4.租赁期内的物业管理，房屋修缮等费用由甲方支付;

5.租用期内，乙方有下列情形之一的甲方可以终止合同，收回车位使用权、乙方需担全部责任，并赔偿甲方损失。

(1)乙方擅自将房屋转租、转让或转借的;

(2)乙方利用承租房屋进行非法活动损害公共利益的;

(3)乙方无故拖欠房屋租金达**天;

(4)连续三个月不付所有费用的。

三、双方责任及义务：

四、其它未尽事宜，由甲乙双方协商解决，协商不成按有关现行法规办理或提交有关仲裁机关进行仲裁。

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，签字后即行生效。

五、其它说明：

1.业主是已承租的形式买断相应地下停车位在该期限内的使用权，期限

为20**-20**年。

2.承租期限为20年，另30年在协议有效的前提下，同意免费续租到20**年。

3.租赁费用不退还

4.业主不得将停产位转让、转租或提前终止本协议。

5.违反协议，扣除违约金叁万元。

出租方： 承租方：

年 月 日 年 月 日

第五篇：停车位租赁合同

车 位 租 赁 合 同

出租方（甲方）： 地址：

联系电话：

承租方（乙方）： 地址：

联系电话：

根据中华人民共和国法律法规及北京市的相关规定，甲、乙双方就乙方租赁位于 停车场车位事宜，经协商一致，达成本合同条款如下,以资共同信守。

第一条 经双方一致确认，甲方同意出租，乙方同意承租本合同第三条所述 车位，遵守本合同各条款内容并声明所停车辆已经办妥车辆保险手续。

第二条 车位用途

本合同所确定的租赁车位仅限于停泊车辆使用，不得用作其它用途。

第三条 车位位置

1、乙方向甲方租赁位于 固定停车位 个（以下简称“车位”）。

2、租赁期限：自 年 月 日至 年 月 日，共计 年。

第四条 车位租金及支付方式

1、乙方承租车位每月租金为人民币 元。

2、支付方式：

第五条 停车场及车位管理

1、租赁期间内，乙方享有使用与自主管理所租车位的权利和责任。

2、租赁期间内，若因乙方原因造成停车场及车位的设备设施损坏，乙方应承担相应赔偿责任。

第六条 转租限制

未经甲方书面同意，乙方无权将其承租车位转租给第三方。

第七条 在合同有效期内，乙方使用车位时，因下列情况造成乙方损失，甲方不承担任何责任：

1、因自然灾害及不可抗拒的事件；

2、因刑事案件造成的损失；

3、非甲方故意或过失的灾害；

4、属停车场正常为装修、故障抢修而引起车位使用的中断；

5、其他车位使用者给乙方造成损失。

第八条 如乙方有以下情况之一，甲方有权单方面终止合同，并可提出索赔：

1、未按合同规定交纳租金；

2、未按合同规定使用所租车位；

3、违反本合同规定未经甲方书面同意擅自转租；

4、对其他承租者或业主引起妨碍或危害；

5、人为造成公用设施的损坏；

6、利用所租车位进行任何违法活动；

7、其他违约行为。

第九条 租赁期届满后的事项

1、乙方在退租前10日提出申请，经甲方验收后办理交接手续。

2、若乙方未按本条第1款办理，则从合同终止第二日起至书面交接手续办妥为止，乙方仍须按本合同约定租金价格向甲方支付租金，但此项租金支付并不构成租赁延续。

3、若乙方未按本条第1款办理，逾期7日（包括公共节假日），甲方有权处置乙方留存于车位上任何车辆或物件，乙方应承担甲方处置清理费用。

第十条 违约责任

1、除本合同第八条规定外，双方均不得单方面终止合同，任何一方违反合同的行为，应就违约行为给对方造成的经济损失（包括诉讼费用）进行赔偿，如属双方的过失，应根据情况，由双方分别承担相应违约责任。

2、如乙方未按合同约定支付租金10日以上的，甲方可自动收回该车位。

第十一条 法律适用及管辖

凡因执行本合同所引起的争议，双方应通过平等协商解决，若协商未能取得一致，应提交车位所在地法院，依据中华人民共和国有关法律法规判决。

第十二条 合同生效

本合同经双方签字盖章后生效，本合同一式两份，甲、乙双方各执壹份。

第十三条 未尽事宜

本合同未尽事宜，经甲乙方协商，可另行签订补充协议。该补充协议与本合同具有同等法律效力。如补充协议所规定之内容相抵触，以补充协议所规定之内容为准。

甲

方：

乙

方：

****年**月**日

****年**月**日