2011年医院感染办公室工作总结

第一篇：2011年医院感染办公室工作总结

-------医院

2011年医院感染办公室工作总结

今年，在院领导的正确领导和各科室大力支持下，我科认真贯彻落实卫生部新颁布的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的法律法规，以规范化、流程化管理为目标，强化环节质量管理和全员医院感染知识培训，严格质量监测及考核，降低了医院感染率。2011年共出院人数9927人，医院感染发生率2.51%，例次感染率为2.60%；漏报率21.4%，器械消毒合格率100%,Ⅰ类无菌手术切口感染率0.75%，有效的控制了院内感染，全年无医院感染暴发事件发生，确保了医疗安全。

一、健全织织 完善管理

为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年重新调整充实了医院感染管理委员会---临床科室感染监控小组---监测医生、护士，完善了三级网络管理体系。院感科将任务细化，落实到人。共召开院感委员会会议4次和科室控感员会议2次，参会率＞90%，研究解决医院感染管理工作中出现的问题，经医院感染管理委员会讨论，最后一致通过了《职业暴露管理办法》、《医疗废物管理办法》等，按照河南省卫生厅最新要求重新调整了医院感染管理委员会成员，并按照省厅的要求下发红头文件，使院感工作得到持续改进，在上级机关检查和监测中全面达标。

二、加强质量管理，确保医疗安全

(一)质量控制：每月抽项检查院感质量，尤其是下半年在我院全面推进的优质服务活动中，感染办在院领导的要求下在制定了各科室医院感染管理质量考核细则，每周到各科室督导院感质量，对存在问题及时反馈、整改，每月进行质量考评，并与医院绩效考核挂钩，有效预防和控制医院感染，共下发医院感染简报五期，向全院医务人员及时通报医院感染动态变化。

(二)环节质量控制：

1、加强重点部门的医院感染管理，ICU、手术室、消毒供应中心、产房、儿科、NICU、血液净化室，口腔科、内镜室等均是医院感染管理的重点科室，在平时工作中有侧重点的指导，如对ICU的控制重点就是如何降低医院感染发生率，对消毒供应中心的督查重点是是对各类器械的清洗、消毒及室内消毒灭菌监测，对口腔科、内镜室严格按照规范要求每月进行环境卫生学监测等，使各重点部门的医院感染管理制度落到实处;

2、加强手术科室换药室的管理，针对病区换药室管理混乱现象，和科主任护士长共同探讨整改措施，严格执行医院感染管理制度，定人定岗位，实行专人负责，对不规范的行为与考核挂钩。

3、每周对医院感染管理工作逐项进行检查，对存在问题，进行整改，使分院的院感工作逐步规范化。

4、强化卫生洗手，手部清洁与人的健康紧密相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传递给病人，造成病人—医务人员—病人之间的交叉感染。为此，为各科室下发了可张贴卫生洗手流程图，要求护士长每月按需领取手消毒剂，洗手液。医生、护士在查体和执行各项操作前后自觉进行卫生洗手或者快速手消毒。科主任、护士长定期监督检查。感染办公室每周下科室进行检查。

5.针对我省新安县出现的血液透析病人感染丙肝事件严重医院感染事件后，我院迅速采取了一系列应对措施，及时召开了会议，及时下发学习了《进一步加强血液净化室医院感染管理工作的通知》，对我院血液净化室开展自查

自纠，对照标准认真检查，并对现在的问题提出整改措施，为了使我院血液净化室更加规范，邀请了河南省医院感染管理委员会副主任委员张亚琴对我院血液净化室进行了现场指导，并对我们的建筑布局进行了整改，目前已经竣工。

6.制订并下发了“重点部位预防感染标准操作规程(SOP)”如手术部位感染的SOP、医院内肺炎的预防与控制SOP、导管相关血流感染SOP等等并监督实施。

三、开展了现患率调查。

根据《医院感染管理办法》要求，8月17日我科开展了住院病人现患率调查，调查前对14名参加院内感染现患率调查人员进行了调查方法、医院感染横断面调查个案登记表项目填写、医院感染诊断标准等知识培训。调查结果显示，2011年现患率为3.54%较2010年现患率3.35%有所上升。抗生素使用率为56.06%，细菌培养检率为17.1%。

四、进行医院感染的全面监测，为患者提供安全的医疗环境

1、通过前瞻性和回顾性监测发现感染病例或有漏报现象，及时反馈回科室。统计每季度医院感染发生率、感染部位及构成比、病原菌检测情况，提出预防控制措施，并于每季度的感染简报想全院进行公示。

2、进行目标性监测：因ICU感染率较高，因此于10月份开展ICU目标性监测，通过查看护理记录、各种监测报告、X线检测结果等，向医生、护士了解病人情况、床头查看病人等方式选定目标，重点关注有留置导尿管、动静脉插管、使用呼吸机等侵入性治疗、操作的病人，以及长期或多联使用抗生素的病人，对监测过程中出现的问题，及时提出预防医院感染方面的指导意见，达到减少各种危险因素，降低医院感染发病率的目的。

3、督导各临床科室及重点部门每月进行环境卫生学监测，感染办公室每季度对全院科室空气、物表、工作人员手等进行抽查监测，并将监测结果进行汇总分析，通过感染简报及时反馈各科室。全年共监测取样403份，其中物体表面监测206份，合格187份，合格率91%;医务人员手监测65份，合格61份，合格率94%;使用中消毒液24份，合格24份，合格率100%;医疗用品54份，合格54份，合格率100%;透析液11份，合格11份，合格率100%;透析液用水19份，合格19份，合格率100%;内镜及附件22份，合格22份，合格率100%。4、2011年分别于上半年与下半年对全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进行了监测，全年共监测紫外线灯管137根，合格87根，合格率63.5%。

5.迎接濮阳市疾控中心来我院抽检2次，及时把监测不合格项目反馈至科室，督促其进行原因分析，采取整改措施，力求符合规范。

五、加强医院感染培训，提高医务人员院感意识 1、5月份对我院临床科室、各重点科室进行了《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》学习，参加人数约200余人。通过了培训使得我院医务人员的院感意识有了很大的提高。

2.为保证现患率调查的顺利进行，8月份对参加现患率调查的14名监测医生和护士进行了调查方法、医院感染横断面调查个案登记表项目填写、医院感染诊断标准等知识培训。3、12月份对后勤保洁人员进行了医院感染的培训，主要内容为医院环境清洁与医疗废物管理，使之掌握医疗废物的处置的相关知识和技能，包括分类、包装、转运交接以及暂存处的管理，为强化医院环境清洁在医院感染中 的重要性，还对全院保洁进行了医院环境清洁培训，总务科吴秀昌主任带头参加了培训，共参加35人，参加率100%，通过培训使得后勤保洁人员的院感意识有了很大的提高。

六、及时召集全院重点科室负责人召开关于迎接省卫生厅医院感染管理专项检查活动的会议，部署迎检工作。在濮阳市卫生局院感检查组的抽检中，得到了专家的好评。

七、加强了医疗废物管理

我院医疗废物管理工作经过几年的摸索、前进，已经走上了规范化管理的轨道。感染办公室重新修订了我院的医疗废物管理制度，加强监督管理，明确各类人员职责，落实各类人员责任，进行各类人员培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理。

虽然取得了以上成绩，但在日常工作中仍难免存在着不足之处，在新的一年内尤其是我院要面临着创建二级甲等医院的挑战，感染办公室要扬长避短、防微杜渐，在---院长的带领下和各科室的大力支持下继续深入开展“优质服务”，为各临床一线科室提供全方位、人性化的优质服务，加强对全院医务人员的医院感染培训，逐步营造医院感染“零宽容”的理念，控制医院感染的危险因素来提高医疗质量，从而提高患者的满意度。

医院感染办公室 2011年元月10日

第二篇：医院感染管理科办公室工作总结

随着医学发展和医学模式的转变，医院感染在医院管理中占据了重要的地位。医院感染不但关系到医患双方的健康而且影响到医院的医疗质量。在院领导的重视和关心下，从组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，使保健院的院内感染管理逐步规范化、制度化。为了今后进一步搞好院内感染管理工作，现将医院本院内感染控制工作总结如下：

一、领导高度重视，保证院内感染管理工作的顺利开展

院领导高度重视医院感染管理工作，院长直接担任医院感染管理领导小组组长，指导院感办开展日常工作，第一注重依法管理，按照规范开展医院感染管理工作。不断学习法律、规范，贯彻执行《 传染病防治法 》 《 消毒技术规范 》 《 医院感染管理规范 》和各项政策法规，院领导强调依法行医，规范管理。由于院领导的重视和院感办主任认真负责的管理，我院职工的法律意识和控制院内感染的意识不断强化。第二为有效的控制医院感染，保证医疗质量，院领导重视重点科室的建设，对产房、手术室、新生儿科、检验科等重点科室严格按照医院感染管理要求配置基础设施。第三把控制高危科室的医院感染作为工作重点，经常到临床第一线了解情况并检查督促消毒隔离制度的落实，工作中发现问题和薄弱环节，及时与相关部门沟通设法解决，脚踏实地的开展工作。

二、充实保健院感染组织机构

根据卫生部规范要求逐步完善了各项规章制度，配备了专职的院感工作人员，保证了医院感染管理工作规范有序的开展。医院成立的院、部、科室三级医院感染管理网络起到了有效的职能监控作用，按照职责制订了医院感染管理质量考核标准，每月根据考核标准进行质量检查，对质量检查结果组织讨论和考核，同时根据医院感染管理方面存在问题制定改进措施，规范地开展医院感染管理工作；同时各科医院感染管理质控小组每月向院感办报告住院病人的院内感染、消毒隔离监测情况，根据科室院内感染存在问题组织医务人员讨论；各级院内感染监控人员履行了院内感染管理的相应职能，从而使院内感染管理工作进一步完善。在医院感染管理中，规范、认真落实各项规章制度，特别是医疗废物管理制度、院内感染消毒隔离制度、一次性无菌医疗用品使用的管理制度、院内感染管理检查制度、院内感染管理教育培训制度、医院感染管理考核制度等。

三、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识

四、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。为提高我院的院感工作质量和成效，制订了一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为。根据《医院感染管理办法》制定我院各科室《消毒隔离管理制度》，《院内感染综合评分细则》，《院内感染自查质控反馈》，《院感质控员月考核标准》，《医院感染管理质控罚则》。定期或不定期对照我院的院感制度、规范、细则对各科室医院感染管理质量检查、评估、评分，查制度落实情况，查操作规范，从环节上层层深人。院感办定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

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五、建立《医院感染病例报告制度》

为认真贯彻执行《医院感染管理办法》的有关规定，及时掌握我院感染状况，发病情况、病种、常见致病菌及耐药情况等有关资料，根据《院感感染诊断标准》的要求结合我院实际情况，制订了《院内感染监测登记报告制度》。当医务人员发现院内感染病例或者感染趋向时，必须及时送病原学检验，查找感染源，感染途径。要求如实填写医院感染病例报告单，及时报告医院感染管理办公室，由院感负责人对相关危险因素进行监测、分析和反馈，协助控制病情的扩散，必要时由医务科组织召开研讨会，消除隐患，确保医疗安全。为保证院内感染控制工作的可靠性，院感办将不定期抽查院内感染的发病率和漏报率。对科室内隐瞒，漏报的情况进行摸底，一经发现，除在全院通报批评外，对当事人和科室负责人也要按规定进行处罚。同时，医务人员要警惕医院感染暴发事件的发生，院内感染病例的漏报，也是造成医院感染暴发事件发生的重要因素。发现有感染暴发倾向时，要及时报告医院感染管理办公室，院感办对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医院负责人报告。

六、对全体医护人员进行预防hiv标准防护的培训

根据《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》的要求，院内感染办公室对本院各科室的卫生安全防护工作提供必要的指导和学习，监督各科配齐防护用品，掌握自我防护知识，做好保密工作的同时在紧急情况下从事医疗活动须严格执行标准预防的原则。正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。一旦发生职业暴露，应当立即实施局部处理措施，并及时报告医院感染管理办公室。但是此项工作还存在诸多欠缺，还需院感办进一步具体培训到位。同时，为确保术者的安全，最低限度的减少职业暴露的风险，感染性手术严格使用黄色手术通知单，黄色感染性手术通知单的使用情况纳入指控考核标准。

第三篇：医院感染管理科办公室工作总结（范文模版）

医院感染管理科办公室工作总结

随着医学发展和医学模式的转变，医院感染在医院管理中占据了重要的地位。医院感染不但关系到医患双方的健康而且影响到医院的医疗质量。在院领导的重视和关心下，从组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，使保健院的院内感染管理逐步规范化、制度化。为了今后进一步搞好院内感染管理工作，现将医院本院内感染控制工作总结如下：

一、领导高度重视，保证院内感染管理工作的顺利开展

院领导高度重视医院感染管理工作，院长直接担任医院感染管理领导小组组长，指导院感办开展日常工作，第

一注重依法管理，按照规范开展医院感染管理工作。不断学习法律、规范，贯彻执行《 传染病防治法 》 《 消毒技术规范 》 《 医院感染管理规范 》和各项政策法规，院领导强调依法行医，规范管理。由于院领导的重视和院感办主任认真负责的管理，我院职工的法律意识和控制院内感染的意识不断强化。第二为有效的控制医院感染，保证医疗质量，院领导重视重点科室的建设，对产房、手术室、新生儿科、检验科等重点科室严格按照医院感染管理要求配置基础设施。第三把控制高危科室的医院感染作为工作重点，经常到临床第一线了解情况并检查督促消毒隔离制度的落实，工作中发现问题和薄弱环节，及时与相关部门沟通设法解决，脚踏实地的开展工作。

二、充实保健院感染组织机构

根据卫生部规范要求逐步完善了各项规章制度，配备了专职的院感工作人员，保证了医院感染管理工作规范有

序的开展。医院成立的院、部、科室三级医院感染管理网络起到了有效的职能监控作用，按照职责制订了医院感染管理质量考核标准，每月根据考核标准进行质量检查，对质量检查结果组织讨论和考核，同时根据医院感染管理方面存在问题制定改进措施，规范地开展医院感染管理工作；同时各科医院感染管理质控小组每月向院感办报告住院病人的院内感染、消毒隔离监测情况，根据科室院内感染存在问题组织医务人员讨论；各级院内感染监控人员履行了院内感染管理的相应职能，从而使院内感染管理工作进一步完善。在医院感染管理中，规范、认真落实各项规章制度，特别是医疗废物管理制度、院内感染消毒隔离制度、一次性无菌医疗用品使用的管理制度、院内感染管理检查制度、院内感染管理教育培训制度、医院感染管理考核制度等。

三、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识

结合本院实际，营造氛围，院感办组织开展了一系列的专题讲座和院内感染培训，并利用互联网及时了解国内外医院感染的现状和原则，控制方法的新进展，对全院医务人员人员进行预防、控制医院感染相关知识培训。2011年全年对我院医务人员及后勤人员培训考核4次，试用期人员培训考核2次，实习生、进修生培训考核2次。增强大家预防、控制医院感染意识；提高医院预防、控制医院感染水平。在全年的院内感染控制工作中，由于院领导的高度重视，及各科室的积极配合，工作开展比较顺利，取得了良好的效果。

四、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。为提高我院的院感工作质量和成效，制订了一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为。根据《医院感染管理办法》制定我院各科室《消毒隔离管理制度》，《院

内感染综合评分细则》，《院内感染自查质控反馈》，《院感质控员月考核标准》，《医院感染管理质控罚则》。定期或不定期对照我院的院感制度、规范、细则对各科室医院感染管理质量检查、评估、评分，查制度落实情况，查操作规范，从环节上层层深人。院感办定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

五、建立《医院感染病例报告制度》 为认真贯彻执行《医院感染管理办法》的有关规定，及时掌握我院感染状况，发病情况、病种、常见致病菌及耐药情况等有关资料，根据《院感感染诊断标准》的要求结合我院实际情况，制订了《院内感染监测登记报告制度》。当医务人员发现院内感染病例或者感染趋向时，必须及时送病原学检验，查找感染源，感染途径。要求如实填写医院感染病例报告单，及时报告医院感染管理办公室，由院感负责人对相关危险因素进行监测、分析和反馈，协助控制病情的

扩散，必要时由医务科组织召开研讨会，消除隐患，确保医疗安全。为保证院内感染控制工作的可靠性，院感办将不定期抽查院内感染的发病率和漏报率。对科室内隐瞒，漏报的情况进行摸底，一经发现，除在全院通报批评外，对当事人和科室负责人也要按规定进行处罚。同时，医务人员要警惕医院感染暴发事件的发生，院内感染病例的漏报，也是造成医院感染暴发事件发生的重要因素。发现有感染暴发倾向时，要及时报告医院感染管理办公室，院感办对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医院负责人报告。

六、对全体医护人员进行预防hiv标准防护的培训

根据《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》的要求，院内感染办公室对本院各科室的卫生安全防护工作提供必要的指导和学习，监

督各科配齐防护用品，掌握自我防护知识，做好保密工作的同时在紧急情况下从事医疗活动须严格执行标准预防的原则。正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。一旦发生职业暴露，应当立即实施局部处理措施，并及时报告医院感染管理办公室。但是此项工作还存在诸多欠缺，还需院感办进一步具体培训到位。同时，为确保术者的安全，最低限度的减少职业暴露的风险，感染性手术严格使用黄色手术通知单，黄色感染性手术通知单的使用情况纳入指控考核标准。

第四篇：医院感染管理科办公室工作总结

医院感染管理科办公室工作总结

随着医学发展和医学模式的转变，医院感染在医院管理中占据了重要的地位。医院感染不但关系到医患双方的健康而且影响到医院的医疗质量。在院领导的重视和关心下，从组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，使保健院的院内感染管理逐步规范化、制度化。为了今后进一步搞好院内感染管理工作，现将医院本院内感染控制工作总结如下：

一、领导高度重视，保证院内感染管理工作的顺利开展

院领导高度重视医院感染管理工作，院长直接担任医院感染管理领导小组组长，指导院感办开展日常工作，第一注重依法管理，按照规范开展医院感染管理工作。不断学习法律、规范，贯彻执行《 传染病防治法 》 《 消毒技术规范 》 《 医院感染管理规范 》和各项政策法规，院领导强调依法行医，规范管理。由于院领导的重视和院感办主任认真负责的管理，我院职工的法律意识和控制院内感染的意识不断强化。第二为有效的控制医院感染，保证医疗质量，院领导重视重点科室的建设，对产房、手术室、新生儿科、检验科等重点科室严格按照医院感染管理要求配置基础设施。第三把控制高危科室的医院感染作为工作重点，经常到临床第一线了解情况并检查督促消毒隔离制度的落实，工作中发现问题和薄弱环节，及时与相关部门沟通设法解决，脚踏实地的开展工作。

二、充实保健院感染组织机构

根据卫生部规范要求逐步完善了各项规章制度，配备了专职的院感工作人员，保证了医院感染管理工作规范有序的开展。医院成立的院、部、科室三级医院感染管理网络起到了有效的职能监控作用，按照职责制订了医院感染管理质量考核标准，每月根据考核标准进行质量检查，对质量检查结果组织讨论和考核，同时根据医院感染管理方面存在问题制定改进措施，规范地开展医院感染管理工作；同时各科医院感染管理质控小组每月向院感办报告住院病人的院内感染、消毒隔离监测情况，根据科室院内感染存在问题组织医务人员讨论；各级院内感染监控人员履行了院内感染管理的相应职能，从而使院内感染管理工作进一步完善。在医院感染管理中，规范、认真落实各项规章制度，特别是医疗废物管理制度、院内感染消毒隔

离制度、一次性无菌医疗用品使用的管理制度、院内感染管理检查制度、院内感染管理教育培训制度、医院感染管理考核制度等。

三、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识

结合本院实际，营造氛围，院感办组织开展了一系列的专题讲座和院内感染培训，并利用互联网及时了解国内外医院感染的现状和原则，控制方法的新进展，对全院医务人员人员进行预防、控制医院感染相关知识培训。2011年全年对我院医务人员及后勤人员培训考核4次，试用期人员培训考核2次，实习生、进修生培训考核2次。增强大家预防、控制医院感染意识；提高医院预防、控制医院感染水平。在全年的院内感染控制工作中，由于院领导的高度重视，及各科室的积极配合，工作开展比较顺利，取得了良好的效果。

四、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。为提高我院的院感工作质量和成效，制订了一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为。根据《医院感染管理办法》制定我院各科室《消毒隔离管理制度》，《院内感染综合评分细则》，《院内感染自查质控反馈》，《院感质控员月考核标准》，《医院感染管理质控罚则》。定期或不定期对照我院的院感制度、规范、细则对各科室医院感染管理质量检查、评估、评分，查制度落实情况，查操作规范，从环节上层层深人。院感办定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

第五篇：2011年医院感染办公室工作总结

-------医院

2011年医院感染办公室工作总结

今年，在院领导的正确领导和各科室大力支持下，我科认真贯彻落实卫生部新颁布的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的法律法规，以规范化、流程化管理为目标，强化环节质量管理和全员医院感染知识培训，严格质量监测及考核，降低了医院感染率。2011年共出院人数9927人，医院感染发生率2.51%，例次感染率为2.60%；漏报率21.4%，器械消毒合格率100%,Ⅰ类无菌手术切口感染率0.75%，有效的控制了院内感染，全年无医院感染暴发事件发生，确保了医疗安全。

一、健全织织 完善管理

为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年重新调整充实了医院感染管理委员会---临床科室感染监控小组---监测医生、护士，完善了三级网络管理体系。院感科将任务细化，落实到人。共召开院感委员会会议4次和科室控感员会议2次，参会率＞90%，研究解决医院感染管理工作中出现的问题，经医院感染管理委员会讨论，最后一致通过了《职业暴露管理办法》、《医疗废物管理办法》等，按照河南省卫生厅最新要求重新调整了医院感染管理委员会成员，并按照省厅的要求下发红头文件，使院感工作得到持续改进，在上级机关检查和监测中全面达标。

二、加强质量管理，确保医疗安全

(一)质量控制：每月抽项检查院感质量，尤其是下半年在我院全面推进的优质服务活动中，感染办在院领导的要求下在制定了各科室医院感染管理质量考核细则，每周到各科室督导院感质量，对存在问题及时反馈、整改，每月进行质量考评，并与医院绩效考核挂钩，有效预防和控制医院感染，共下发医院感染简报五期，向全院医务人员及时通报医院感染动态变化。

(二)环节质量控制：

1、加强重点部门的医院感染管理，ICU、手术室、消毒供应中心、产房、儿科、NICU、血液净化室，口腔科、内镜室等均是医院感染管理的重点科室，在平时工作中有侧重点的指导，如对ICU的控制重点就是如何降低医院感染发生率，对消毒供应中心的督查重点是是对各类器械的清洗、消毒及室内消毒灭菌监测，对口腔科、内镜室严格按照规范要求每月进行环境卫生学监测等，使各重点部门的医院感染管理制度落到实处;

2、加强手术科室换药室的管理，针对病区换药室管理混乱现象，和科主任护士长共同探讨整改措施，严格执行医院感染管理制度，定人定岗位，实行专人负责，对不规范的行为与考核挂钩。

3、每周对医院感染管理工作逐项进行检查，对存在问题，进行整改，使分院的院感工作逐步规范化。

4、强化卫生洗手，手部清洁与人的健康紧密相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传递给病人，造成病人—医务人员—病人之间的交叉感染。为此，为各科室下发了可张贴卫生洗手流程图，要求护士长每月按需领取手消毒剂，洗手液。医生、护士在查体和执行各项操作前后自觉进行卫生洗手或者快速手消毒。科主任、护士长定期监督检查。感染办公室每周下科室进行检查。

5.针对我省新安县出现的血液透析病人感染丙肝事件严重医院感染事件后，我院迅速采取了一系列应对措施，及时召开了会议，及时下发学习了《进一步加强血液净化室医院感染管理工作的通知》，对我院血液净化室开展自查

自纠，对照标准认真检查，并对现在的问题提出整改措施，为了使我院血液净化室更加规范，邀请了河南省医院感染管理委员会副主任委员张亚琴对我院血液净化室进行了现场指导，并对我们的建筑布局进行了整改，目前已经竣工。

6.制订并下发了“重点部位预防感染标准操作规程(SOP)”如手术部位感染的SOP、医院内肺炎的预防与控制SOP、导管相关血流感染SOP等等并监督实施。

三、开展了现患率调查。

根据《医院感染管理办法》要求，8月17日我科开展了住院病人现患率调查，调查前对14名参加院内感染现患率调查人员进行了调查方法、医院感染横断面调查个案登记表项目填写、医院感染诊断标准等知识培训。调查结果显示，2011年现患率为3.54%较2010年现患率3.35%有所上升。抗生素使用率为56.06%，细菌培养检率为17.1%。

四、进行医院感染的全面监测，为患者提供安全的医疗环境

1、通过前瞻性和回顾性监测发现感染病例或有漏报现象，及时反馈回科室。统计每季度医院感染发生率、感染部位及构成比、病原菌检测情况，提出预防控制措施，并于每季度的感染简报想全院进行公示。

2、进行目标性监测：因ICU感染率较高，因此于10月份开展ICU目标性监测，通过查看护理记录、各种监测报告、X线检测结果等，向医生、护士了解病人情况、床头查看病人等方式选定目标，重点关注有留置导尿管、动静脉插管、使用呼吸机等侵入性治疗、操作的病人，以及长期或多联使用抗生素的病人，对监测过程中出现的问题，及时提出预防医院感染方面的指导意见，达到减少各种危险因素，降低医院感染发病率的目的。

3、督导各临床科室及重点部门每月进行环境卫生学监测，感染办公室每季度对全院科室空气、物表、工作人员手等进行抽查监测，并将监测结果进行汇总分析，通过感染简报及时反馈各科室。全年共监测取样403份，其中物体表面监测206份，合格187份，合格率91%;医务人员手监测65份，合格61份，合格率94%;使用中消毒液24份，合格24份，合格率100%;医疗用品54份，合格54份，合格率100%;透析液11份，合格11份，合格率100%;透析液用水19份，合格19份，合格率100%;内镜及附件22份，合格22份，合格率100%。4、2011年分别于上半年与下半年对全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进行了监测，全年共监测紫外线灯管137根，合格87根，合格率63.5%。

5.迎接濮阳市疾控中心来我院抽检2次，及时把监测不合格项目反馈至科室，督促其进行原因分析，采取整改措施，力求符合规范。

五、加强医院感染培训，提高医务人员院感意识 1、5月份对我院临床科室、各重点科室进行了《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》学习，参加人数约200余人。通过了培训使得我院医务人员的院感意识有了很大的提高。

2.为保证现患率调查的顺利进行，8月份对参加现患率调查的14名监测医生和护士进行了调查方法、医院感染横断面调查个案登记表项目填写、医院感染诊断标准等知识培训。3、12月份对后勤保洁人员进行了医院感染的培训，主要内容为医院环境清洁与医疗废物管理，使之掌握医疗废物的处置的相关知识和技能，包括分类、包装、转运交接以及暂存处的管理，为强化医院环境清洁在医院感染中 的重要性，还对全院保洁进行了医院环境清洁培训，总务科吴秀昌主任带头参加了培训，共参加35人，参加率100%，通过培训使得后勤保洁人员的院感意识有了很大的提高。

六、及时召集全院重点科室负责人召开关于迎接省卫生厅医院感染管理专项检查活动的会议，部署迎检工作。在濮阳市卫生局院感检查组的抽检中，得到了专家的好评。

七、加强了医疗废物管理

我院医疗废物管理工作经过几年的摸索、前进，已经走上了规范化管理的轨道。感染办公室重新修订了我院的医疗废物管理制度，加强监督管理，明确各类人员职责，落实各类人员责任，进行各类人员培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理。

虽然取得了以上成绩，但在日常工作中仍难免存在着不足之处，在新的一年内尤其是我院要面临着创建二级甲等医院的挑战，感染办公室要扬长避短、防微杜渐，在---院长的带领下和各科室的大力支持下继续深入开展“优质服务”，为各临床一线科室提供全方位、人性化的优质服务，加强对全院医务人员的医院感染培训，逐步营造医院感染“零宽容”的理念，控制医院感染的危险因素来提高医疗质量，从而提高患者的满意度。

医院感染办公室 2011年元月10日