XX县落实共管联办实施“三联一控”工作方案

XX县落实共管联办实施“三联一控”工作方案

为扎实、有效、深入开展医保基金监管方式创新试点工作，提升监管效能，加快建设基金监管长效机制，不断提高基金监管水平，根据市医疗保障局《关于印发XX市医保基金监管方式创新试点工作实施方案的通知》（X医保发〔2019〕XXX号）规定和市局关于建立“共管联办”机制要求，结合XX实际，特制定本方案。

一、工作目标

认真落实习近平总书记“勿使医保成为新的‘唐僧肉’，任由骗取，要加强监管”重要批示和“要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”重要讲话精神，强化制度建设，全面实施共抓联管、共管联办、共享联用、强化内控“三联一控”医保基金监管机制。注重全程监管，着力再造事前监督、事中监管、事后结果运用“三个环节”。突出重点难点，优化再造监管主体与对象、权力、事项“三张清单”。实现医保基金监管方式创新工作的科学化、有序化推进。

二、工作措施

强化制度建设，全面再造“三联一控”医保基金监管机制，通过共抓联管、共管联办、共享联用、强化内控，不断创新医保基金监管方式。

（一）共抓联管

1.建立联席会议制度，突出行政职能聚力监管。建立由县政府分管领导为召集人，医疗保障、卫生健康、市场监管、公安、扶

贫办、民政、纪委监委、财政、审计、信用等部门为成员的联席会议制度，发挥医保部门牵头作用，明确监管责任，加强部门协作，建立线索移送、监督检查、案件移交等工作机制，设立由各职能部门领导、分管领导、业务负责人、具体工作人员分别对应的监管人员网格图，统筹基金监管的协调、指导和重大案件查处等工作，全面提升基金监管震慑威力。

2.建立专家联盟制度，突出专业力量深度监管。探索组建由统筹区内外医疗专家、执业药师专家、计算机信息管理专家等组成的基金监管专业团队，建立遴选、管理、竞争、激励、奖惩、退出、合作等机制，对定点医疗机构、药店、诊所等实行多层次、全过程、灵活监管，注重靶心效应，充分发挥专家内行的专业力量监管作用，全面提升监管的针对性和有效性。

3.建立社会联防制度，突出全员发动广泛监管。织好由社会力量全员参与监管的群防联治安全网，建立每一群众都是监督员的有效监管机制，高效落实基金监管举报奖励制度，实施违规现象‘随手拍’、群众监督‘微奖励’等方式，聘请一批监督员，激励更多人参与监督。

（二）共管联办

1.建立商业保险机构参与基金监管的深度融合机制。按照市局关于建立“共管联办”模式要求，主动向县委县政府请示汇报，规范程序，大胆探索合作模式，科学设计合作内容，明确权利义务，充分发挥商保机构在服务理念、人力资源等方面优势，进一步扩大双方的合作范围，合理确定商保机构参与基金监管的内容、范围、要求、规范、标准、职责、人员管理等规定，建立深度融合科学合理的共管联办模式，确保合作机制的科学性、合理性和可操作性。

2.建立会计师事务所等参与监管的务实合作机制。充分发挥社会第三方机构专业力量，通过购买服务的方式，引入会计师事务所等新鲜社会力量参与医保基金监管，明确参与监管的对象、内容、目标、绩效等，围绕医保基金监管工作的重点、难点，开展对定点公立医疗机构、民营医疗机构、定点零售药店等的专项稽核和检查，建立合作机制，细化优化合作内容，突出针对性。

3.建立与信息技术服务机构的创新合作机制。强化智能监控信息系统等现代化监控手段的运用，按照市局关于职能监控工作的部署，充分利用好市级医保信息系统监管平台，建立信息化工作制度，规范监控流程，强化信息数据筛查比对，及时发现医保监控数据异常情况，建立核查制度；主动对接信息技术服务机构，在现医保信息系统平台中，设计相关监管数据统计子模块，重点加大对重复住院、分解住院、不合理用药检查、高套分值、进销存等问题的统计研判力度；督促定点医药机构实现医疗机构HIS系统、定点零售药店GSP系统与医保管理系统的对接接口，提高监管质效。

（三）共享联用

1.建立部门协作的信息共享联用机制。发挥各职能部门优势，对定点医药机构，实现既独立监管又注重监管结果的综合运用，畅通对监管对象相关监管信息的共享环节，共享基础信息、专业

信息、监管信息资源，实现信息共享连用，提高监管效率。建立两定机构参与监管的信息共享联用机制。构建监管者和被监管者信息交流沟通平台，提高两定机构积极主动参与监管热情，强化责任意识、自律意识。构建服务发展交流沟通机制，医保等部门与两定机构互通有无、共谋发展，构建人人参与、环环相扣、良性运作的发展生态。

2.建立部门联动的信用管理联合激励、惩戒机制。医保、卫健、市场监管等部门对定点医药机构监管查实的违规违法行为，同步在各自职能范围内进行处理处罚。对诚信守法经营、社会反响良好的监管服务对象，在各自职能范围内进行表彰、奖励，建立“红名单”“黑名单”制度，实行联合奖惩制度，发挥守信激励和失信惩戒及带动一般的示范效应。

（四）强化内控

1.优化完善医保经办业务内控机制。围绕医保经办的组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制、内部控制的管理与监督等重点，细化具体控制清单和事项，建立工作制度，优化工作流程，明确职责责任，加强队伍建设，强化制度落实，建立奖惩机制，织好医保基金管理安全网。

2.建立两定机构自我参与基金监管的内控机制。出台政策，督促两定机构加强内控制度建设，提高其自觉性、主动性，在对两定机构不断加大医保基金监管力度频度的同时，更要突出对其自身内控机制的建立监督和检查，以激发其内在动力和活力，从源

头上遏制欺诈骗保行为发生的冲动、减少违规行为发生的几率和可能。

三、工作安排

1.2020年1-3月，研究拟定医保基金监管方式创新工作方案、“共管联办”实施办法和创新试点工作领导小组，积极主动向县委县政府请示汇报，启动“三联一控”基金监管方式创新工作开展。

2.4月，建立基金监管联席会议制度、社会联防制度，并开展活动，聘任的社会监督员到位，进行培训，开始履职，建立“三张清单”制度，并向社会公开公示。

3.5月，建立基金监管专家联盟制度、引入会计师事务所参与监管工作。建立起由县内、外专家组成的专家库，发挥专业监管作用。建立与会计师事务所的合作监管制度，突出专项、专题、专门监管。

4.6月，再造商保机构参与监管的合作机制，进一步完善合作内容，建立考核办法，健全工作制度，推动共管联办有序开展。

5.7月，建立与信息技术服务机构的创新合作机制，发挥智能监管作用，强化大数据信息比对和异常信息监控。

6.8月，建立信息共享联用机制和联合奖励惩戒机制。形成良性互动、人人参与、齐抓共管运行模式。

7.9月，优化完善医保经办业务内控机制，为监管机制创新打下坚实基础。

8.10月，督促两定机构建立自我监管的内控机制，保证监管不留死角。

9.11-12月，补充完善各项监管辅助工作制度，并对各项工作制度进行检视、修正，初步构建起医保基金监管网络化、制度化体系，实现全覆盖、全过程、立体式无缝衔接监管目标。

四、工作保障

1.强化组织领导。成立医保基金监管方式创新工作领导小组，由局主要负责人任组长，局领导班子任副组长，局属各科室、医保经办机构负责人为成员，明确2020年为医保基金监管创新工作年，突出基金监管方式创新这一核心要务，勇于担当，举全局之力，打好医保基金监管方式创新工作攻坚战。

2.强化责任落实。局属各科室、医保经办机构及相关工作人员，要进一步提高对医保基金监管方式创新工作的认识，增强使命感、紧迫感和责任感，明确目标，细化措施，责任到人，按照序时进度适时推进。要加强队伍建设，配优配齐配足监管人员，不断提升素质和能力，确保监管工作在良性运作轨道上快速推进。

3.优化工作方法。着眼闭环管理，抓好事前信息公开，面向社会公开发布监管主体与对象、监管权力、监管事项“三项清单”；抓实事中过程推进，加快构建行政监管、信用管理、行业自律、社会监督、公众参与的综合监管体系，建立横向到边、纵向到底的监管网络和监管机制；抓牢事后结果运用，加大处理处罚力度。

4.强化协调推进。加强与市局相关职能科室的对接沟通，主动汇报，争取支持。强化县内相关职能部门协调联动，齐抓共管，形成合力。建立内部协调机制，即合理分工，又形成整体，按照既定路线图和时间表扎实推进工作。加强督查督办，定期进行检查汇总，总结经验，发现问题，推动医保基金监管方式创新工作更加扎实、有效、深入开展。