县基本医疗保险“共管联办”工作实施方案

XX县基本医疗保险“共管联办”工作实施方案(试行)

为深化医保基金监管方式创新试点，加快提升基金监管效能，以政府购买服务的方式引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构(以下简称“第三方”)参与基本医疗保险(以下简称“基本医保”)业务经办和基金监管，推动XX县基本医疗保险“共管联办”工作，制定本实施方案。

一、运行模式

“共管联办”是通过建立健全由政府主导、医保部门牵头、相关部门共同参加的联席会议制度，构建多部门共同实施的联合监管协调机制;以政府购买服务的方式，引入符合资质要求的第三方参与基本医保业务经办和基金监管，确保医保基金平稳运行。

二、工作目标

根据《市医保基金监管方式创新试点工作领导小组关于印发淮安市基本医疗保险“共管联办”工作实施方案（试行）的通知》要求，2020年6月底前通过政府购买服务的方式，引入第三方参与基本医保经办监管工作。到2021年6月，形成第三方参与基本医保经办的长效机制，监管能力水平不断提升，基金安全高效运行，基金支出增幅不超过前三年平均水平，实现医保基金“收支平衡、略有节余”的总体目标。

三、进程安排

(一)启动阶段(2020年4月底前)

根据本地实际，制定政府购买服务、第三方参与基本医保经办监管服务项目实施方案。

(二)实施阶段(2020年4 月-2020年6月)

根据实施方案启动招标工作，确定合作单位，签订合作协议，并出台对第三方的考核办法，完善工作制度，确保6月底前，政府购买服务、第三方参与基本医保经办监管工作落地见成效。

(三)评估阶段(2020年7月-2021年6月)

对政府购买服务、第三方参与基本医保经办监管实施情况进行调研，及时研究解决工作中存在的困难和问题。

四、部门职责

县医保联席会议和医保基金监管方式创新试点工作领导小组要发挥牵头抓总作用，县有关部门按照各自职责做好工作，及时协调解决工作中出现的问题，定期组织开展督查考核。

(一)政府联席职责。

建立医保联席会议制度，推进实施政府购买服务、第三方参与基本医保经办监管;相关部门要通力协作，及时研究解决工作过程中出现的问题，共同做好政府购买服务、第三方参与基本医保经办监管工作。

(二)医保部门职责。

医保部门根据相关采购需求，按照政府采购有关政策规定，自行组织采招标采购工作;开展业务培训，提高工作能力;优化服务流程，提高办事效率;建立与第三方定期会商制度，解决工作中出现的问题。原则上根据年终审计结果，并结合实际情况确定服务费用支付方式和比例。

(三)财政部门职责。

财政部门安排以政府购买服务方式引入商保机构的服务费以及医保基金监管方式创新试点工作专项经费。

(四)第三方职责。

第三方派驻综合素质高、业务能力强、相对固定的工作人员与医保经办机构合署办公，全程参与基本医疗保险日常经办、定点医药机构走访巡查、病案审核、外伤调查、智能监控、异地就医费用稽核、零星费用支付审核等工作。

(五)定点医药机构职责。

定点医药机构要严格执行医药服务协议规定，加强医药费用管理，主动接受社会各方监督，强化医保政策宣传和业务培训，落实药材阳光招采政策，加强医疗服务收费价格日常管理，规范医务人员合理用药和合理诊疗行为，全方位推动医保控费工作，维护参保人员的合法权益。

五、工作要求

(一)强化组织领导。

县医保基金监管方式创新试点工作领导小组要加强试点工作的统筹协调和督促指导，确保领导到位、责任到位、认识到位、投入到位、工作到位、措施到位。做好与第三方经办监管人员的衔接工作，全面提升规范化经办水平和服务能力。

(二)建立联合机制。

医疗保障、卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门要加强合作，建立健全综合监管协调机制，加强对医疗保险工作的监督检查，完善内部监督、外部监督和社会监督机制，严厉打击欺诈骗取基金违法违规行为，对侵害参保群众利益的行为，一经发现，严肃处理。