基本医疗保险工作制度

第一篇：基本医疗保险工作制度

基本医疗保险工作制度

1.目的

规范全院医护人员诊疗服务行为，认真贯彻执行基本医疗保险政策，更好的为医保新农合患者服务。2.服务对象

市医保、新农合患者 3.适用范围

医保服务科、临床科室、信息科、财务科等 4.工作要求

4.1在主管院长的直接领导下，组织、协调、管理、指导和考核全院各临床科室医保新农合工作，促进各项制度和措施的有效落实。

4.2 制定医保新农合管理措施和具体的考核办法，医保服务科有明确的岗位职责及分工，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

4.3 规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与各医保管理部门签订医疗保险服务协议，按照协议规定履行相应职责和义务。

4.4坚持“以病人为中心”，不断优化参保参合患者就医服务流程，简化就医手续，为患者提供优质高效的医疗服务。4.5严格执行医保新农合规定，规范药品库、诊疗库的对应管理，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅，保证基金平稳运行。

4.6通过摆放《宣传展板》、发放《入院告知书》、电子显示屏播出、多媒体查询机等方式，宣传医保政策、公示收费项目。

4.7负责将上级管理部门下达的医保新农合政策，及时、准确传达到相关人员，每年组织临床科室培训医保新农合政策两次。每年对医保联络员进行2-3次点评会，汇总、分析、点评各科室扣款、基金运行、医保政策执行情况。4.8定期对临床科室医保、新农合政策执行情况进行督导检查，并将结果进行通报。

4.9控制费用不合理增长，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，减轻患者负担。

4.10及时做好协调工作，加强医院医保、计算机、财务与医保中心、各地新农合相关部门的对口联系和沟通。4.11设置医保投诉箱，公布举报和监督电话，正确及时处理参保参合患者投诉，保证患者合法权益。

第二篇：医疗保险管理工作制度

目

录

医保管理工作制度....................................................................................2 医保领导小组工作制度...........................................................................3 医保办工作职责........................................................................................4 基本医疗保险管理规定...........................................................................4 基本医疗保险就医管理规定...................................................................5 计算机系统管理员职责...........................................................................6 门诊刷卡工作人员职责...........................................................................7（医保管理部分）

病历管理制度............................................................................................7 处方管理制度............................................................................................9 医保特殊病门诊就医管理规定..............................................................9 医保病人身份核对制度.........................................................................10 医保管理联席工作制度.........................................................................10 医疗保险病历、处方审核制度............................................................12 医疗保险结算制度..................................................................................12 医疗保险政策宣传及培训制度............................................................13 医疗保险奖惩标准..................................................................................14 住院患者医疗保险管理制度.................................................................16 1

医保管理工作制度

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

医保领导小组工作制度

1、认真组织相关人员学习、贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作督促、检查工作。

4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，督促相关人员熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5、督促相关人员坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、督促相关人员准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

医保办工作职责

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。

3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。

5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。

6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。

基本医疗保险管理规定

1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。、严格执行医疗质量终结检查制度。、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确

10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。

基本医疗保险就医管理规定、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。

3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。

6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。

计算机系统管理员职责

1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。

4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。

5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。

6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。

门诊刷卡工作人员职责（医保管理部分）

1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。

2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。

3、负责核查医保病人的真实性。

4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。

5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。

病历管理制度

一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

六、病历借阅：

1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：

1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。

2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料

（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

处方管理制度

１、凡医保使用的药品处方须经主管业务院长审批后方可配发。２、处方必须用钢笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。

３、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。４、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。

５、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的 常用量。

６、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。７、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方

保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。

医保特殊病门诊就医管理规定

1、必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方，其医疗费用方可纳入特殊病管理。

2、医保特殊疾病按规定疾病。

3、特殊病人必须到指定科室就诊。

4、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格控制在30天以内的药物剂量。

5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。

医保病人身份核对制度

1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。

2、核对被保险人的资料后将病人的IC卡及身份证明文件的复印件附在病历中。

3、被保险人出院后其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历中归档。

4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的IC卡及身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。

医保管理联席工作制度

1、病案室、统计室工作制度（l）做好病历保存工作，不得丢失。

（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。

（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。（4）提供相应统计数据。

2、门诊部工作制度

（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。

（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。

3、结算人员工作制度

（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。

（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。

4、药械科工作制度

（l）按照《处方管理办法》进行管理。（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。

（3）药品单价费用超百元或每张处方超 500 元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。

（4）为检查提供相应处方。

5、医务科工作制度

（l）负责医疗保险患者的医疗质量。

（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。

（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。

（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。

6、计算机室工作制度

（l）负责医疗保险网络的维护工作。

（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。（3）负责全院网络的建设工作。

（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。

医疗保险病历、处方审核制度

1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。

2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。

3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。

4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理。

医疗保险结算制度

（一）门诊的费用结算

1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

（二）住院的费用结算

1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时 12

市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。

3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。

4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

医疗保险政策宣传及培训制度

1、政策宣传制度

（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。（2）宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

2、培训制度

（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。（2）每月一次对医保专管员进行培训。（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。

医疗保险奖惩标准

违纪处罚标准：

1、处方使用：工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处方医疗保险处方上出现自费药品，扣发工资20 元。

2、用量：

1）急性病 3 天量； 2）慢性病 7 天量；

3）出院带药不得超过两周量。

由科主任签字把关。处方超量每项扣发工资 10 元。无科主任签字把关者，扣发奖金 50 元。

3、开药原则：

1）不得重复开药。„两次看病间药量未使用完又开同样的药）。2）不得分解处方。[同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药‟ 3）用药必须与诊断相符。4）不得超医师级别开药。

出现违规、不符者每次每项扣发奖金 50 元。

4、大额处方管理：

不得出现大额处方„超（含）500元‟，特殊情况需审批盖章。出现未审批的大额处方每次每项扣20元。

5、处方书写: l）一张处方只限开5种药。2）处方内不得缺项。

3）书写处方的剂量用法要规范。例：单位剂量 x 总量／每次使用剂量、途径、用法。

4）诊断必须用中文书写。违规者每次每项扣发工资 10 元。

6、门诊病历;

l）患者看病必须建门诊病历。

2）开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。

① 不建病历扣工资100元，并补齐； ② 无如实记载每次每项扣发工资 20 元。

7、贵重药品使用原则:

单价超（含）100 元贵重药品的使用必须先审批（抢救除外），并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。

违纪处罚标准:

9、自费药或部分自付药使用原则:

凡使用自费药或部分自负的药品时，必须在《住院患者应用自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。违规者每项扣发工资50 元。

10、大型检查：

1）凡进行大型检查大于等于200元的检查必须先办理审批手续； 2）凡进行大型检查必须主任以上人员同意使用意见。

违规者每次每项扣发奖金 50 元。

医疗保险奖惩标准：

12、病历费用检查

1）严格将费用与医嘱核对，以医嘱计价为准，在出院前将不符的药物退还或补充。

2）严格核对各项检查单、化验单，以回报单作为收费的依据。因此应及时追回报告果，并贴在病历上。在出院前将未做的检查，及时取消其收费。

3）出院带药必须写在临时医嘱上，否则拒报。

13、不许出现作假情况：用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚作假者（包括写假病历号、假诊断、假化验单等。不许隐瞒事实或阻挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作。

发现作假者扣发所在科室500元／次；曝光于社会，给医院造成不良影响者，根据情节严重情况扣发所在科室收入，严重者给予行政处罚。

住院患者医疗保险管理制度

一、住院医疗保险患者身份确认制度

1、医疗保险身份确认证明：患者本人的《基本医疗保险手册》。

2、患者住院期间，其《灌南县基本医疗保险手册》交付到本院医保办，出院后交还给患者。遇到特殊情况需要外借时，需补足押金，否则一律不准外借。

二、医疗保险住院押金管理规定

1、手续齐全时，住院处可以按照医疗保险患者身份办理住院手续。住院患者的身份输入要求按照医疗保险的身份输人。已确认身份的医疗保险患者住院押金收取标准（元／人次）：

2、住院期间根据病情及用费情况进行追收押金。

3、制定收缴押金数额的依据：

三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度

1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者。

2、通知患者将《医疗保险手册》立即送到院医疗保险管理办公室，以确定其医疗保险身份。

3、经确认后的医疗保险患者，其押金金额可以出现负数，当住院押金不够时，仍可进行录入；但未经院医疗保险管理办公室最终确认医保身份的医疗保险患者，在用药、检查、治疗中也要严格按照医疗保险有关规定执行，但住院费用要全额缴足，押金按照100％收取，不能出现欠费现象。

4、科室有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控，对欠费及押金不足的患者进行追缴，当出现患者欠费情况后，应立即采取措施，通知病人交费，如不交费可采取控制欠费的措施。凡因科室管理不当造成欠费，其欠费金额由责任科室及责任人承担与追收。

5出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。

四、医疗保险自费协议管理规定

医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。自费内容如下：

1、使用自费药品或使用不符合适应症药品及进行自费检查、治疗的项目。

2、使用《基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人要先负担10％的费用。

3、进行彩超及单价超过100元（含200元）的大型检查，个人负担20％的金额。

灌南康民医院汇编 二〇一四年十一月十八日

第三篇：医疗保险基本问题解答

医疗保险基本问题解答

1、如何在急诊就医？

参保人员突发疾病看急诊，应持医疗保险证卡和病历本到定点医疗机构就医。若未在定点医疗机构就诊，须在3个工作日内（节假日顺延）由病人

家属或所在单位凭急诊证明到省医保中心办理审批手续，待病情稳定后须及时转入定点医院继续治疗。

2、如何住院治疗？

经定点医疗机构门诊检查后，需要住院治疗的参保人员，应持医疗保险证、卡和病历本办理住院手续。

3、如何转诊、转院治疗？

参保人员在定点医院住院治疗时，需要转往本地其他定点医疗机构治疗的，须经所在医院副主任以上医师或科主任同意，报医院医保科（室）核准，方可转院诊疗。

需要转往省外就医的，须经省及省级以上定点医疗机构专家会诊，诊治医院医保科（室）审核并填写《吉林省省直单位职工基本医疗保险转诊、转院申请表》，到省医保中心审批。

4、特殊疾病、门诊慢性病如何处理？ 患有特殊疾病、部分慢性病需在门诊治疗的参保人员，可向所在单位提出申请，由单位持其就诊定点医疗机构的诊断证明、病历资料、具体治疗意见以及单位意见和本人申请材料，向省医保中心申请特殊疾病、部分慢性病门诊医疗待遇。符合条件的，由省医保中心发给专用的《特殊（慢性）疾病门诊处方本》。

5、如何省外就医？

参保人员在国内（不含港、澳、台地区）因公出差、学习、经批准探亲期间患病需住院治疗的，须在当地非营利性医疗机构就诊，并在住院后10日内向用人单位报告，由用人单位到省医保中心办理登记手续。病情稳定后，应及时转回本地定点医疗机构治疗，因病情不宜转回的，在外地治疗时间最多不得超过30天，超过时需在3日内由所在单位到省医保中心办理延期手续。

派驻外地或退休后异地居住半年以上的参保人员可申请在居住地就医。申请异地就医须由单位到省医保中心办理核准手续。

6、门诊费用如何结算？

参保人员的门诊（含急诊3日内留观未收住院）医疗费用，属于基本医疗保险支付范围之类内的，由定点医疗机构和定点零售药店从个人帐户中划扣，参保人员划卡结算，不足部分个人自付。

应由公务员医疗补助资金支付的门诊医疗费用，先由个人垫付，由单位统一汇总后，凭参保职工的医疗保险证件、医疗费用明细清单和结算单据每季到省医保中心按规定结算一次。

7、住院费用如何就算？

住院（含门诊特殊疾病）及急诊留观治疗费用，属基本医疗保险统筹基金、公务员医疗补助资金和大额医疗补助资金支付范围的，由定点医疗机构记帐，属于个人支付的费用，划卡结算，不足部分个人自付。

8、转诊转院及省外就医费用如何结算？

经批准转诊、转院、异地居住及因公出差、学习、法定探亲期间发生的住院（含门诊抢救后收入院或死亡的）医疗费用，由个人垫付，参保单位定期汇总后，持参保人员医疗保险证件、病历复印件、处方、医疗费用清单、有效结算单据等资料，在规定时间到省医保中心申请结算。经审核符合基本医疗保险支付范围的，予以报销。除此之外，转诊转院的还须提供《转诊转院审批表》，因公出差、学习、法定探亲的须提供急诊证明和单位证明。

9、门诊

享受省直国家公务员医疗补助待遇的参保人员在一个内个人自付（不含个人帐户支付部分）的门诊（不含门诊特殊疾病和部分慢性病）医疗费用累计超过2000元以上部分，符合公务员补助条件的，按下列标准补助：

内个人自付门诊医疗费用累计超过2000元以上公务员医疗补助资金支付%在职和退休人员自付% 1元——1000元60%40% 1001元——3000元70%30% 3001元——6000元80%20%

10、住院

参保人员住院设起付标准和最高支付限额

统筹基金支付的起付标准，以上一省直单位职工平均工资为基数，省及省级以上医疗机构为10%，市级医疗机构为8%，区及区以下医疗机构（含厂矿、院校医院、社区医疗服务机构）为6%，具体金额一年一定。内多次住院的，起付标准在第一次住院起付标准的基础上逐次递减25%。

统筹基金在一个内累计支付医疗费用的最高限额，大体为上一省直单位职工平均工资的4倍以内，具体金额一年一定。

11、统筹基金支付标准

住院（含门诊特殊疾病和慢性病）及急诊留观治疗所发生的医疗费用，超过起付标准以上、最高支付限额以下部分，在职职工由统筹基金按省及省以上、市、区及区以下医疗机构分别支付85%、88%、91%。退休人员（含省内异地安置退休人员）分别支付87%、90%、93%。因公出差等特殊情况在外地发生的住院医疗费，由所在单位开具证明，经省医保中心审核后，按本条规定支付。

12、公务员医疗补助支付标准

省直国家公务员和按规定享受公务员医疗补助的省直单位工作人员在一个内发生的住院医疗费用（含门诊特殊疾病和部分慢性病费用），在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下应由个人负担的部分（含起付标准），在职及退休人员均补助60%累计超过基本医疗保险统筹基金内最高支付限额以上1元至4万元的，在职及退休人员均补助80%。

13、大额医疗补助支付标准

省直单位职工因患大病发生的医疗费在基本医疗保险最高支付限额和公务员医疗补助限额之和以上1元至3万元的，符合基本医疗保险有关规定的费用由省直职工大额医疗费用补充保险资金补助75%，个人负担25%；在30001元至6万元的，由省直职工大额医疗费用补充保险资金补助85%，个人负担15%。

14、转诊转院及省外就医

经批准转外地治疗所发生的住院医疗费用（含门诊检查费用），职工由统筹基金支付70%，退休人员（含省外异地安置的退休人员）由统筹基金支付80%。

15、离休人员

省直单位离休干部不参加基本医疗保险，其医疗费用按原资金渠道解决，按规定实报实销。省直离休干部实行定点医疗，其定点医疗机构和定点零售药店与省直基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店相同。具体办法按《吉林省直离休干部医疗费管理办法（试行）》规定执行。

16、保健对象

省直保健对象在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补贴待遇。具体办法按《吉林省省直机关事业单位保健对象医疗保险管理办法（试行）》规定执行。

17、其他特殊人员

原享受公费医疗的省直机关、事业单位中建国前参加革命工作的退休人员，按照省直基本医疗保险和公务员医疗补助有关规定由个人负担的医疗费，从公务员医疗补助资金中支付，个人不负担；原享受公费医疗的省直机关、事业单位中工伤人员治疗工伤部位发生的医疗费，从公务员医疗补助资金中支付，个人不负担；原享受公费医疗的省直机关、事业单位中经国务院和省政府命名的劳动模范，按照省直基本医疗保险和公务员医疗补助有关规定应由其个人负担的医疗费，从公务员医疗补助资金中支付，2001年10月10日以后经国务院和省政府命名的劳动模范，不再享受医疗照顾待遇，按照省直基本医疗保险的规定执行。原未享受公费医疗的省直自收自支事业单位中的上述人员，由单位按照省直公务员医疗补助标准缴纳费用后，享受同等待遇。原享受公费医疗的省直机关、事业单位中二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。原未享受公费医疗的省直自收自支事业单位中二等乙级以上革命伤残军人的医疗费由单位按规定标准缴费后，享受同等待遇。

二、不予支付的生活项目和服务设施费用 医疗费报销范围及标准： 基本医疗保险诊疗项目、用药范围和医疗服务设施标准按照《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《吉林省基本医疗保险药品目录》和《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》规定执行。超出规定发生的医疗费用，个人自付。

职工在住院期间所发生的属于《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》中的基本医疗保险支付部分费用的检查治疗费，在职职工先由个人自付20%、退休人员先由个人自付10%，余额再按住院报销规定执行。

职工和退休人员在定点医疗机构发生的住院床位费，按《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》规定执行。

1、就（转）诊交通费、急救车费

2、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费

3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费

4、膳食费

5、文艺活动费以及其它特需服务费用

三、不予支付费用的诊疗项目范围

1、服务项目类：

1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等 2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务

3)省物价部门规定医疗机构收费项目之外的其它医疗服务费用

2、非疾病治疗项目类：

1)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等 2)各种减肥、增胖、增高项目 3)各种健康体检

4)各种预防、保健性的诊疗项目 5)各种医疗咨询、医疗鉴定

四、诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具

3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料

五、治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源及其手术费用

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其它器官或组织移植

3、近视眼矫形术

4、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目

六、其他

1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目

2、各种科研性、临床验证性诊疗项目

第四篇：基本医疗保险考试题

基本医疗保险考试题答案

一、填空题

1.参保人员就医时（包括入院和转诊转院等），应当履行(身份核实制度)（住院参保患者填写身份核实记录单）,对其(身份)与(社会保障卡)进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行(医疗保险结算)；有骗保嫌疑的，应当及时报告(医保局)。

2.参保人员因急症未携带（社会保障卡）的，可在门诊留观或住院时声明参保身份，进行登记并出示相关凭证资料，经初步确认后，于（72）小时内出示社会保障卡，要补录其医疗费用。（72）小时之后出示社会保障卡的，自出示之时起，按参保人员处理，在此之前的医疗费用，由（个人）负担。

3.执行医疗费用知情制度，保证参保人员知情权，向参保人员提供（门诊）、（住院费用结算清单）和（住院日费用清单）, 参保人员对医疗费用有疑义的，应做出合理解释。

4.执行自费费用参保人员知情确认制度。使用（自费的药品）和（诊疗项目）应事先告知并征得参保人员或家属同意，并在同意书上签字(（急诊抢救或手术)除外）。

5.城镇职工及城镇居民意外伤害实行审核制度，暂用(现金)垫付，填写《基本医疗保险意外伤害住院患者情况表》，经(医保局)审核后，符合医保政策规定的意外伤害费用补录，出院时可以在医院直接刷卡结算。大中小学生发生意外伤害需要门诊治疗时用现金结算，治疗结束后医疗费按规定到(医保局)报销。(未经审核)及(不符合医保政策规定)的意外伤害发生的费用医保不予支付。对于意外伤害的患者，医生要认真核实(意外伤害)的原因，病历资料记载(详实清楚)，合理(检查)，合理(用药)。

6.应当做到住院(医嘱)、(病程记录)、(检查结果)、(治疗单记录)和（票据）、（费用清单）等相吻合。

7.入院基础检查项目是（血常规）、（尿常规）、（肝功）、（血糖）、（乙型肝炎）和（丙型肝炎）测定、（艾滋病）筛查、（心电）、（胸部X光照相）。

8.根据参保人员的病情按照诊疗常规进行（辅助检查），（近期内）做过的检 查，如非必要，不再（重复）检查。对其他（同级别）或（高级别定点）医疗机构出具的临床检验结果，凡尚未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，应实行（互认），充分予以利用，避免不必要的重复检查。病程记录应明确记录（辅助检查）的必要性并有(结果分析)。

9.严格遵守卫生计生管理部门有关大型检查治疗的使用规定，不能将（CT）、（MRI）、（彩超）作为入院常规检查项目。

10.医师按照先（甲类）后（乙类）、先（口服）制剂后（注射）制剂、先（常释）剂型后（缓（控）释）剂型等原则选择药品。要按照处方管理规定，准确填写临床诊断，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌等开具处方,不（过度用药）和（重复用药）。

11.门诊药品处方一般不得超过（7）日用量；急诊处方一般不得超过（3）日用量；某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长至（一个月），但医师应当（注明理由）。

12.住院患者未愈出院时，可提供与疾病治疗有关的药品，一般不超过（7）天量，长期慢性病不得超过（30）天量，品种数不得超过（3）个；金额不能超过（100）元。享受门诊慢病(大病)待遇的,涉及慢病(大病)的药品出院（不得）带药。不得带（检查）及（治疗）项目出院。

13.不得事先将（检查)和(治疗)项目预先在住院时按住院费用结算，在(门诊）完成；也不得将住院前已在（门诊检查）和（治疗）的项目纳入住院结算。14.《药品目录》中规定要求审批的（药品）及（高精尖诊疗项目），要经过科室医疗（负责人）审批后使用。因（紧急抢救）可先使用，（24）小时内补办审批手续。不得要求住院参保人员到（门诊）或（药店）购药（除外（本院无药））。15.参保人员行动不便需他人代替购药的，应认真核对参保人员本人和代购人双方身份证，并登记双方（姓名）、（身份证号码）、（联系方式）、(购药药品名称)、(单价)、(数量)及(购买时间)等。

16.应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得(推诿)和(拒绝)符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不具备(入院指征)的参保人员收治住院。17.医护人员应严格执行查房制度,不允许住院治疗的参保患者(无故离院)、(挂床住院)、(携带注射药品)离院，一张床位只能收治(一)名患者。住院治疗的 药品应由护理人员取药并登记，遵医嘱建立注射卡，留存备查。

18.使用(辅助)治疗项目、(中医)治疗项目、(康复)治疗项目应严格掌握适应症，病历中应明确治疗(部位)、(次数）、（疗程）和（治疗目的）。（吸氧）、（监护）、（手术）等主要治疗项目应按照病历书写规定记录治疗（时间）、使用的（卫生材料）、（医用内置（植）物数量）和（器械）。手术置入的医用内置物应按照病历书写规范和卫生行政部门相关要求在手术记录中如实记载术中置入的医用内置物的（生产厂家）、（型号）、（数目）等，并将（合格证）、（产品标识)粘贴在手术记录纸背面。

19.转诊转院制度，及时为(符合条件)的参保人员办理转诊转院手续。确因(医疗技术)和(设备条件)限制，需转往统筹地区外医疗机构就医的，应当按医保有关规定办理。

21.严格掌握目录内特殊限定药品的适用范围并留存用药依据便于医保监督检查。超出药品(适应症)或(特殊限定)范围、缺乏(相关依据)的费用，医保不予支付。

22.城镇职工基本医疗保险起付标准（1100）元；城镇居民医疗保险起付标准（800)元，享受对应的基本医疗保险待遇。

23.医保按照《吉林省医疗保险服务监督管理办法》和本协议约定，通过(网络监控)、(日常检查)、(专项检查)、(暗访)、(突击检查)等形式对医院协议履行情况进行监督检查。

24.医保对医院及医院工作人员违规行为按照(不合理行为)、(违约行为)、(违规行为)、(违法行为)做出相应处理。涉及医师个人的按照《吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理暂行办法》处理，同时按照《吉林省医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗保险服务管理考核暂行办法》扣减考核分数。

二、问答题

1.医保对医院作出约谈、限期整改、暂停结算处理，发生医疗费用的拒付所涉及部分医疗费用的违约行为有哪些？

（一）未按本协议要求落实管理措施的；

（二）未按要求配备管理人员及制定管理制度和履行管理义务的；

（三）未落实参保人员知情权，不提供费用明细清单、出院病情证明等资 料的；

（四）未及时处理核实参保人员投诉和社会监督反映问题的；

（五）拒绝为参保人员提供外配处方的；

（六）不按时开展费用分析或进行院内自查的；

（七）未及时、准确、完整提供医保要求提供资料的；

（八）被医保拒付的医疗费用，医院未及时作相应财务处理的；

（九）未按规定为参保人员提供必要医疗服务的；

（十）未按规定建立药品、诊疗项目购销台帐的；

（十一）病历首页、床头卡、护理卡无医保标识的；

（十二）医院基础信息录入不及时、不准确的；

（十三）未按协议为参保人员办理转诊转院的；

（十四）未按协议时限及时进行医疗费用结算的。

2.医保对医院作出约谈、限期整改、暂停结算、拒付全部违约费用处理的违约行为有哪些？

（一）未及时上传参保人员就医信息的；

（二）按协议规定应审批未审批的；

（三）未征得参保人员或家属同意使用自费或部分自付药品、诊疗项目的；或要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付帐号交费的；

（四）允许、默许参保人员挂床住院的；治疗期间或连续查房3次(天)参保患者不在院的；患者出院无出院医嘱，病程记录无记载的;

（五）将可门诊治疗或复查的参保人员收治住院的；

（六）发生健康体检住院的；

（七）未经医保允许私自将辅助检查项目委托其他医疗机构或体检机构、检验机构进行检查的；

（八）未核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的；参保患者住院治疗期间，为家属或他人搭车开药或检查提供便利的；

（九）发生重复、分解、过度、无适应症、超限制范围使用药品和诊疗项目等违规诊疗行为的；

（十）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的；

（十一）违反出院带药规定的；

（十二）未按住院医嘱建立或保存注射卡的；

（十三）未按规定及时书写病历、未真实描述病情、回避或不详实描述外伤病史、诊断依据不足的；

（十四）临床诊断、补充诊断、病历记录、医嘱、清单不一致的；

（十五）医护、医技人员谎报数据、伪造辅助检查报告单的；

（十六）医师违反处方管理规定重复用药、超量用药、处方缺项的，药师违规调剂的；

（十七）为使用特定药品或辅助检查项目，虚造诊断或虚构夸大病情的；违反医疗技术应用管理规范和乙方内部规定的医师执业等级权限，违规临床应用医疗技术和药品的；

（十八）因费用管控拒绝或婉拒应在医院住院治疗的参保人员住院的；（十九）诱导或强迫参保人员使用自费或部分自付药品，不及时对照应报销药品进入药品管理信息库的；

（二十）医院或医院科室突击、集中使用同一药品或诊疗项目的，违规使用大型检查设备的；

（二十一）暂停结算期间未进行及时、有效整改的；

（二十二）未按照医疗保险规定的支付比例进行医疗保险费用结算的；（二十三）医院或医院医师超出执业范围进行医疗服务的；

（二十四）辅助治疗项目在病历中未明确使用部位、次数、诊疗目的的；（二十五）住院期间参保人员携带注射药品离院的。

3.医保对医院作出拒付涉及的全部医疗费用；暂停医院或涉及科室3个月医疗保险服务处理的违规行为有哪些？

（一）隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料的；

（二）挂床住院或将可门诊治疗的参保人员收治住院占抽检人次30%以上的；

（三）采用为参保人员重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过度医疗或者提供不必要的医疗服务占抽检人次30%以上的；

（四）违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保人员配药占抽检医疗费用30%以上的；(五)未经许可更改涉及医保体系的信息系统网络架构、盗用用户、私接终端、扩展服务范围、移动或扩展终端地理位置或采取其它方式借助信息系统结算的；

（六）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以医院名义开展医疗服务；为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算的；为非协议单位、团体或个人提供划卡服务的；

（七）采取暴力形式拒绝医保检查或不配合医保工作的，强抢或拒不提供、故意隐匿医保检查中要求其提供的相关资料的；

（八）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的；

（九）未及时按照医疗保险服务需求提供相关信息数据或改造建设信息系统的；

（十）信息系统故障期间未采取有效应急措施、推诿病人、虚假解释、激化矛盾的；

（十一）泄露医疗保险数据、信息系统参数、用户名和口令等行为；未经许可更改涉及医保信息体系的信息系统参数、设置等；

（十二）将医疗保险信息系统接入其它网络或利用医疗保险服务设备进行与工作无关事宜的；

（十三）故意破坏或致使监控系统不能正常工作的；

（十四）故意避开监控系统监控范围进行医保就医购药操作的；

（十五）不收取应由参保人员承担的医疗费用；通过虚构购药事实，将参保人员个人医疗保险基金账户变现；

（十六）将聘请专家的费用变通为基本医疗保险支付费用的;（十七）故意曲解医保政策和管理规定，引起参保人员上访，造成恶劣影响的；

（十八）攻击、入侵以及其它危害医疗保险信息系统和网络行为;（十九）其他造成严重后果或重大影响的违规行为。

2015年5月8日

第五篇：基本医疗保险培训资料

基本医疗保险培训资料

一、医疗保险概述

（一）医疗保险制度改革的目的

医疗保险制度是通过立法，强制性地由单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。医疗保险制度改革的目的是改革现行公费医疗和劳保医疗的弊端，合理配置和充分利用医疗资源、减少浪费，以低廉的费用，获得较好的医疗服务

（二）成都市基本医疗保险具体政策 1、2008年11月3日市政府第22次常务会议讨论通过，并自2009年1月1日起施行的《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（成都市人民政府令第154号）

配套文件：成都市劳动和社会保障局印发的《成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》的通知（成劳社发【2008】120号）

2、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（（成都市人民政府令第155号）

配套文件：成都市劳动和社会保障局印发的《成都市城乡居民基本医疗保险办法实施细则》的通知（成劳社发【2008】121号）

3、成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

4、成都市大病医疗互助补充保险办法

5、工伤生育保险管理办法

（三）建立城职职工基本医疗保险制度的原则与统筹模式 【原则】：

1、基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应；

2、基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳；

3、基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合；

4、基本医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余。【统筹模式】：

城镇职工基本医疗保险基金实行市级统筹，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法

二、医疗保险待遇

【待遇支付起始日期】初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员、中断基本医疗保险关系或欠费4个月以上的，自参保或重新参保之日起，连续缴费满1 2个月以后发生的住院医疗费用，统筹基金按本办法规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。

单位职工缴费不满1 2个月突发重大疾病，经所在单位申报、医疗保险经办机构核实，其住院医疗费按本办法规定支付。参保人的医疗待遇分两个部分：

（一）门诊医疗待遇（由个人账户支付）1.个人账户的设立标准

单位参保人员个人和雇工缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；个体参保人员和单位及雇主缴纳的基本医疗保险费，按一定比例计入个人账户；退休人员的个人账户金全部从征收的基金中划入。个人账户金利息按国家、省有关规定年末计入个人账户 2.个人账户支付范围

个人账户金属于参保人员个人所有，可以结转和继承，除参保人员长期在本市行政区域外工作、居住或死亡等原因外，个人账户金不得提取。其支付范围为： ⑴ 参保人员在定点零售药店购买药品或有利于疾病治疗和康复的医疗器械等发生的费用；

⑵ 参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用、应由个人自付的住院医疗费用。

（二）住院医疗待遇（由统筹基金支付）

1、统筹基金支付范围 ⑴ 住院医疗费用；

⑵ 因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用；

⑶ 因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用；

⑷ 门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；

⑸ 住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；

⑹ 入院前3曰内的阳性特殊检查费用；

“特殊检查”是指符合基本医疗保险支付范围的X线造影、磁共振扫描(MRI)、X线计算机体层扫描(CT)、彩色多普勒超声检查、伽马照相、单光子发射计算机断层显像(SPECT)、白血病残留病灶检测、肿瘤相关抗原测定、动态心电图、动态脑电图、纤维支气管镜检、胃镜、肠镜、组织病理学检查与诊断、经纤支镜防污染采样刷检查。

⑺ 因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。

医疗保险经办机构按照有关规定，对参保人员的家庭病床、特殊疾病门诊、异地就医(含市外转诊)等申请进行审核。具体管理办法，由市劳动和社会保障行政部门另行制定。

2、不予支付情形（参保人员发生的下列医疗费用不属于统筹基金支付范围）： ⑴基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用；

⑵ 工伤(职业病)、生育发生的医疗费用；

⑶ 除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

⑷ 因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用；

⑸ 因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(不含艾滋病)等进行治疗发生的医疗费用；

⑹ 因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用； ⑺ 第三方责任等引发的非疾病医疗费用； ⑻ 在港澳台地区和境外发生的医疗费用； ⑼ 因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。

交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。

三、住院医疗保险待遇

（一）统筹基金起付标准（是按医院级别确定）

一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含乡镇卫生院）160元；市外转诊起付标准为2000元。有下列情形之一的起付标准可进行减免：

⑴ 参保人员在一个自然内多次住院的，逐次降低1 OO元，但最低不低于1 60元；

⑵ 参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准； ⑶ 年满1 00周岁及以上的参保人员，因病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；

⑷ 参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，一年计算一次起付标准。起付标准按参保人员内首次所住定点医疗机构的级别确定； ⑸ 参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构、由专科医院转往综合医院，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准

（二）统筹基金最高支付限额

一个自然内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过上一成都市职工平均工资的6倍。举例说明：

2013年公布的市平工资是38221（元）/年

那么今年最高支付标准： 38221×6＝229326（元）/年

（三）统筹基金支付比例

参保人员在定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其数额在统筹基金起付标准以上的部分，扣除个人首先自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院85％，二级医院9 0％，一级医院9 2％，与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心9 5％。在此基础上，年满5 0周岁的增加2％，年满60周岁的增加4％，年满70周岁的增加6％，年满80周岁的增加8％，年满9 O周岁的增加1 0％。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过1 OO％。年满l 00周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销比例为1 00％。

（四）大病医疗互助补充保险待遇 【目的】：在享受基本医疗保险待遇的同时通过大病医疗互助补充保险再化解一部分风险，解决个人医疗费用负担过重的问题

大病医疗互助补充保险资金将为参保人员支付住院医疗费用、门诊特殊诊疗费用、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用、家庭病床费用中的符合基本医疗保险报销范围的个人自付费用和基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合基本医疗保险报销范围的费用。

个人首先自付的费用包括：

⑴ 使用除手术外单项价格在200元以上的检查、治疗项目费20％的费用； ⑵ 实施单项价格在1 000元以上手术费l O％的费用； ⑶ 使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费1 0％的费用；

⑷ 使用特殊医用材料和施行统筹基金支付部分费用的诊疗项目应由个人自付的费用。

四、门诊特殊疾病医疗待遇

（一）概述

门诊特殊疾病指患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。按病种分为下列三大类

第一类：精神疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍

第二类：

1、恶性肿瘤

2、慢性肾功能不全

3、肾病综合症

4、器官移植术后的抗排斥治疗

5、慢性白血病

6、再生障碍性贫血

7、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病

8、系统性红斑狼疮

9、血友病

第三类：

1、慢性活动性肝炎、肝硬化

2、甲状腺功能亢进或低下

3、类风湿关节炎

4、高血压

5、肺结核

6、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）

7、糖尿病

8、帕金森氏症

9、脑血管意外后遗症

10、精神疾病：焦虑症、强迫症

11、地中海贫血

12、干燥综合症

13、硬皮病

（二）门诊特殊疾病医疗待遇的相关规定：、三定原则

门诊特殊疾病实行定医疗机构、定病种、定诊疗项目和药品范围的“三定”管理办法。

一个审核期内申请的病种不得超过5种。初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的检查报告和6个月内疾病诊断证明。

2、申请与结算

应按要求填写《门诊特殊疾病申请表》，经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效。门诊特殊疾病每3个月办理一次审核，符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。

参保人员申请门诊特殊疾病，在定点医疗机构刷卡办理；定点医疗机构不具备刷卡条件的，由参保人员持相关资料到医疗保险经办机构办理。

3、变更方案 审核期内，参保人员因病情变化需更换治疗和用药方案，应由申请时所核准的定点医疗机构填写《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》，报医疗保险经办机构审核。刷卡办理的由定点医疗机构向医疗保险经办机构提出更改申请；未刷卡办理的由参保人员个人到医疗保险经办机构提出更改申请。更改时间由医疗保险经办机构确定。

结束语：

参保人因病住院时，应该注意哪些方面的问题

一、因病住院怎样选择定点医疗机构

由于定点医疗机构有一级、二级、三级医院的区别，所以住院起付标准也有高低的区别，服务管理收费也有很大区别。而起付标准费用（也就是门槛费）是不属于基本医疗报销范围的。建议：参保人应该根据自己的病情来选择医院，疑难病、危重病选择级别高的医院；常见病、小病选择级别低的医院。大型、高端仪器检查、大手术可选择大医院，而一般性检查、普通治疗、康复期治疗都可以选择小医院，这样不仅能合理地利用有限的医疗资源，缓解大医院的就诊压力，而且一定程度上也为参保人节约了多方面的费用。

二、住院过程中怎样节约费用

1、在用药方面：根据医保政策规定医生使用范围外的费用，应征求患者和家属的意见。加强同主管医生的沟通和交流。一定注意能用“甲类目录药品”尽量不用或者少用“乙类目录药品”，能用乙类目录药品尽量不用或少用自费药品

2、在检查方面：一定注意不要做不必要的检查和重复检查

3、在选择植入人体材料和人工器官等特殊材料方面：一定根据患者病情治疗需要和患者经济的承担能力而定。