基本医疗保险就医管理制度

第一篇：基本医疗保险就医管理制度

xx医院医疗保险违规管理制度(草案)

为进一步加强我院基本医疗保险工作管理，杜绝骗取医疗保险基金，维护医院正当利益，保障城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，根据《社会保险法》《xxx城镇职工、城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《xxx生育保险定点医院服务协议》，制定本办法。

基本原则：严格贯彻执行医疗保险法律、法规和协议内容，强化参保人员持卡就医的责任意识，建立完善参保人员诚信记录制度。

有关要求：各级医务人员认真负责，认真核查医保患者的社保卡或身份证，发现人证不符或是冒名顶替等行为的,应当及时报告医保部门,并拒绝将发生的医疗费用纳入医保基金支付。

处理方式：发生以下行为的相关责任人和连带责任人视情节轻重予以处理：

1、对违反规定的医务人员，进行诫勉谈话，2、全额退赔医保报付资金，并扣除1-3个月绩效工资，3、全院通报批评，并在科内做出书面深刻检查。

一、门诊管理

1.疾病诊断与所开具药品不相符, “特、慢病”用药超出限制范围。

2.涂改伪造门诊病历，检查项目及结果在门诊病历内无记录或与记录不相符。

二、住院管理

1.主管医生及管床护士明知住院人员系冒名顶替的，对冒名顶替患者不制止不举报，并为冒名者提供方便套取医疗保险基金。

2.未严格执行分级诊疗相关规定，随意为患者办理转诊转院手续。

3.各级医疗保险经办机构对我院发出的通报批评或指出存在的问题不积极自查找存在问题的根源，而是以种种理由不整改或整改效果不明显。

4.相关医务人员涂改形成的住院病历资料并以本院名义为医疗经办机构出具伪证的。

5.主管医生利用工作之便为非参保患者搭车开药，将搭车开药的费用加入参保患者的住院医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药品。

6.主管医生不按基本医疗住院用药限量规定，为参保患者开具“人情方”“大处方”。

7.为参保人员办理分解住院手续、挂床住院（入院指征不明确或住院期间进行体检式检查未进行实质性治疗的）。

8.将下列不属于医保支付范围的医疗费用纳入基本医疗保险支付范围。

①.应当从工伤保险基金中支付的； ②.应当由第三人负担的； ③.应当由公共卫生负担的； ④.打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、违法犯罪、自残或者自杀（精神病人除外）、交通事故、医疗事故等其他不予报销的情形。

9.收费项目与病历记录不相符,各项检查报告单缺失,检查治疗与病情不相符,高额医用材料使用在病历中无相关记录（内置材料应粘贴标签）

xxx人民医院医保处

2018年3月5日

第二篇：基本医疗保险的就医管理

基本医疗保险的就医管理

信息来源:更新时间:2007-10-231、参保人员有哪些个人就医选择权？

参保人员就医选择权主要有：一是职工根据就近就医，方便管理的原则，可在当地的定点医疗机构自主选择医疗机构；二是根据我市医疗保险和医药卫生体制改革要求，参保人员选择自己满意的医生就诊，选择满意的护士服务;三是在就医时，可以在医院门诊药房购药，也可凭医生开具的处方在定点零售药店购药。

实行基本医疗保险后，扩大了个人就医的选择权，打破了由单位确定一家合同医院的限制，有利于使参保人员可以自主选择服务质量好、收费水平低的医疗机构，真正享受方便实惠的医疗服务。

2、参保人员如何就医看病和结算医药费？

参保人员患病，须持本人基本医疗保险证和“医疗保险卡”，到参保地社会保险机构确定的定点医疗机构中的任何一家就医。急救病人可以就近到医疗机构进行抢救，急救转住院治疗的，须到社会保险机构办理相应的手续。

门诊就医时，用个人帐户资金（个人帐户资金不够支付时个人用现金）与医疗机构直接结算。参保人员就医后，可以在就诊的医疗机构取药，也可凭诊治医生开具的处方在定点药店购药。

参保人员住院时，除按照住院个人应付的比例个人少量预交部分费用外（具体数额由就诊医院根据情况确定），医疗终结出院时，医疗费用属于个人应负担的，个人可以用个人帐户的资金或现金与医院结算；属于社会统筹基金应支付的费用，由医疗机构与市、县（区）医疗保险经办机构结算。

按规定应当纳入大额医疗互助资金解决的门诊、急诊和封顶线以上的大额医疗费用，先交所在单位汇总后，由单位到参保地的医疗保险经办机构审核报销。

3、外派工作的参保人员或异地安置的退休参保人员如何享受有关待遇？

参保人员外派工作或退休异地安置的，需办理异地就医手续。首先由参保人员填写《安顺市城镇职工基本医疗保险异地就医（住院）审批表》，选定本人异地就医的医疗机构（选择驻地的基本医疗保险定点医疗机构，如该地尚未实施基本医疗保险则应选择该地乡以上公立非营利性医院），经参保单位签署意见（证明该参保人员确需异地就医），外派工作地或异地安置地的社会保险机构签署意见（证明该参保人员所选择的就医医疗机构的属性），然后将该表报参保地社会保险机构审批。

经批准异地就医的参保人员，其个人帐户资金，可按年发给，保障其看门诊的医疗费。住院治疗，则只能在所选定的医疗机构，发生的住院医疗费用由参保人员先行垫付，治疗终结后，凭就诊医院开出的有效收据（发票）、所有费用清单（一日清）、用药处方、大型（昂贵）诊疗单据（或复印件）、医嘱、出院小结到社会保险机构审核报销。

4、参保人员外出在异地确需住院治疗时，怎么办？

参保人员外出，在外出地因病确需住院治疗的，须选择该地的基本医疗保险定点医疗机构，如该地尚未实施基本医疗保险应在该地乡以上非营利性医院住院。发生的医疗费用由参保人员或参保单位先行垫付，治疗终结后，凭单位证明、就诊医院开出的有效收据（发票）、所有费用清单（一日清）、用药处方、大型（昂贵）诊疗单据（或复印件）、医嘱、出院小结到社会保险机构审核报销。

5、基本医疗保险参保人员有哪些权利和义务？

按照义务与权利对等的原则，保障参保人员应享受的医疗保险待遇。参保单位和人员应当按时足额缴纳医疗保险费，自觉遵守基本医疗保险的有关规定，这是每个参保单位和参保人员应尽的义务。同时，凡是按时足额缴纳医疗保险费的参保人员都有权利按规定享受医疗保险待遇。如发生有关医疗费用的问题时，有权进行咨询和申诉。

6、什么是“社会保障卡”？它的主要功能是什么？

“社会保障卡”（以下简称“保障卡”）是政府为社会提供服务、为参保人员提供社会保障和社会服务的工具。保障卡是利用集成电路卡（即IC卡）技术实现信息收集、识别、共享和交换的一种工具，也是持卡人的个人信息与本市社会保险信息平台的交互接口。利用IC卡这一现代支付工具取代传统的现金支付,以现代技术取代传统业务的手工管理,以实现信息系统一体化管理。

保障卡在城镇职工基本医疗保险中是一个信息交换的工具，主要功能有记载持卡人的个人基本信息，包括个人帐户信息、历次门诊、住院信息等多种信息。持卡人可到医院看病，实时扣减个人帐户金额，然后由医院与社保经办机构进行结算，持卡人不用再到医保经办机构报销，方便了参保人员。

7、实行基本医疗保险后，离休干部、老红军和二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇如何处理？

遵照国务院《决定》精神，实行基本医疗保险后，离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

为进一步作好离休干部的医药费管理工作，充分体现党和政府对他们的关心和照顾政策，我市遵照中央及省的有关文件精神，制定了相应的政策。按照“单位尽责，社会统筹，财

政支持，加强管理”的原则，建立和逐步完善离休干部医药费保障机制和财政支持机制，确保离休干部的医药费按规定实报实销。

8、如何保障下岗职工的医疗待遇？

国家对下岗职工参加基本医疗保险给予了特殊的照顾政策，规定国有企业下岗职工单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心按照当地上职工平均工资的60%为基数缴纳，下岗职工与其他人员同样建立个人帐户，享受相同的基本医疗待遇。这些政策可以有效减轻下岗职工个人负担，确保了下岗职工的基本医疗待遇。

9、对退休人员的医疗待遇有哪些特殊照顾措施？享受退休参保人员待遇有何规定？

按照国务院《决定》，本市的医疗保险有关政策提高了退休参保人员的医疗待遇。一是退休人员参加基本医疗保险个人不用缴费，二是退休人员个人帐户划入比例高于在职人员，三是退休人员住院，个人负担比例比在职参保人员负担比例降低3个百分点。

享受退休参保人员待遇的条件有：

一是退休人员所在单位必须参保，并按时足额缴纳基本医疗保险费；

二是退休参保人员的缴费年限须男性满25周年，女性满20周年。《实施方案》实施以前参加工作的，经组织人事、劳动保障行政部门认定符合国家规定的连续工龄视同缴费年限，可与《实施方案》实施后的实际缴费年限合并计算。

10、怎样建立和健全基本医疗保险基金管理和监督机制？

基本医疗保险基金是职工的“救命钱”，为保证其安全、合理、有效使用，必须建立健全基本医疗保险基金的管理和监督机制。为此，国家制定了一系列政策措施：一是将基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用；二是社会保险经办机构的事业经费由财政预算解决，不得从基本医疗保险基金中提取；三是社会保险经办机构要建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；四是劳动保障行政部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对基本医疗保险基金的收支情况和社会保险经办机构的管理情况进行审计；五是设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的社会保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

11、当前医药卫生体制正在进行哪些改革？

当前全国在进行医疗保险制度改革的同时，也在进行着城镇医药卫生体制改革。国务院为医疗保险制度改革和医药卫生体制改革确定了一个共同的总体目标，就是要用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要。目前，我市在稳步推进医疗保险制度改革，加快推进医疗机构和药品生产流通体制改革的步伐。卫生部门对医疗机构实行营利性和非营利性医疗机构分类管理，做好区域卫生

规划，大力发展社区医疗服务机构，建立新的医疗机构运行机制，促进医院之间、药店与药房之间、医生之间的竞争，从制度上解决“以药养医”问题，降低成本，给患者提供及时、方便、放心、优质的医疗服务。药品监督管理部门正在进一步加大药品管理监督力度；物价部门在逐步建立科学的药品价格管理机制，保证为患者提供安全有效、价格合理的药品。

我市一些医疗机构为适应改革需要，率先垂范，有的开始进行药品集中招标采购试点；有的为患者提供住院医疗费明细单；还有的允许患者自己选医生、选药品。这许多的改革办法和措施, 标志着我市传统的医疗服务模式中正在逐步引入市场竞争机制，表明了全市医疗机构和广大医务工作者积极投身改革，为患者提供费用低廉、方便优良的医疗服务的决心和信心，并开始得到社会各界的充分肯定和广大群众的普遍欢迎。

12、计算个人应负担的医疗费用及国家公务员医疗补助金的实例

例、某退休参保人员，2002年2月在规定的二级定点医院住院（本首次住院）20天，发生医疗费用9800元，其中：使用目录外药品费用280元，乙类目录药品费用200元，CT检查费用600元，床位费200元;2002年5月该参保人在上次住院的医院第二次住院15天，发生医疗费用7200元，其中：使用乙类目录药品费用800元，床位费150元。该参保人每次住院个人应负担多少医疗费用？若该参保人为享受国家公务员医疗补助的对象, 在一个结算仅有此两次住院，其个人负担部分可获国家公务员医疗补助否? 可获多少补助？ 解：第一次住院

一、按规定须由个人自付的费用为 ：

使用目录外药品的费用280元

二、按规定应先由个人自付一定比例的费用为：

1）使用乙类目录药品的费用200×15%=30（元）

2）特殊检查（CT）的费用600×15%=90（元）

3)按比例个人负担的符合标准的床位费用200×10%=20（元）

三、按比例由个人负担的费用为：

因为： 纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付的医疗费用为：

9800-280-30-90-20=9380（元）

所以：由个负担的费用为：

1）第一次住院的起付线570元

2）起付线以上至5000元的部分（5000-570）×（16-3）%=575.9(元)

3)5000元至10000元的部分（9380-5000）×

（14-3）%=481.8(元)

则该参保人第一次住院个人应负担的医疗费用为：

280+30+90+20+570+575.9+481.8= 2047.7(元)

其中：符合基本医疗保险支付范围的个人负担费用为：

30+90+20+570+575.9+481.8= 1767.7（元）

第二次住院

一、应先由个人自付一定比例的费用为：

1)使用乙类目录药品的费用800×15%=120（元）

2）按比例个人负担的符合标准的床位费用150×10%=15(元)

二、按比例由个人负担的费用为：

因为： 纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付的医疗费用为：

7200-120-15=7065（元）

此次住院费用与第一次住院费用累加为

9380+7065=16445（元）

所以：由个负担的费用为：

1）第二次住院的起付线570元×50%=285（元）

2）5000元至10000元的部分(10000-9380)×（14-3）%=68.2（元）3）10000元至15000元部分（15000-10000）×（12-3）%=450（元）

4）15000元至封顶线的部分（16445-15000）×（10-3）%=101.15（元）则该参保人第二次住院个人应负担的医疗费用为：

120+15+285+68.2+450+101.15=1039.35（元）

其中：符合基本医疗保险支付范围的个人负担费用为：

120+15+285+68.2+450+101.15=1039.35（元）

国家公务员医疗补助金

根据《安顺市国家公务员医疗补助暂行办法》的规定，我市享受国家公务员医疗补助的参保人员，在一个结算内，符合基本医疗保险支付范围内的个人承担的住院医疗费用超过1200元后即可获得补助，该参保人的个人负担部分已超过1200元，可获得补助。其可获补助的金额为：

〔（1767.7+1039.35）-1200〕×55%=883.88(元)

第三篇：西安市城镇居民基本医疗保险就医须知

西安市城镇居民基本医疗保险就医须知 2008年5月21日

为使广大参保居民及时了解我市城镇居民基本医疗保险政策，掌握看病就医程序，根据《西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（市政发【2007】141号）、《西安市城镇居民基本医疗保险就医管理有关问题的通知》（市劳发【2007】215号）文件的规定，现将就医和医疗费用报销有关问题向广大参保居民明确如下：

一、门诊特殊病种

（一）门诊特殊病种范围

1、恶性肿瘤门诊放、化疗；

2、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊肾透析（血液透析、腹膜透析）；

3、器官移植术后服用抗排斥药。

（二）就医审批程序：

参保居民在门诊治疗上述特殊病种时，由西安市基本医疗保险定点医疗机构专科主治医师开具《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》，经科室主任签字，定点医疗机构医保办盖章同意后，报市医疗保险经办机构审批。

审批时需携带以下资料：原始病历复印件（包括，病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结）、诊断证明、相关检查检验报告单（包括，血、尿常规、肾功能、电解质等）、环孢素血浓度（限器官移植术后服抗排斥药）、病理检查报告单（限恶性肿瘤门诊化疗）、《居民医保证》、《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》等。

（三）费用结算：

经市医疗保险经办机构审批通过后，参保居民在西安市基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗上述特殊病种时，符合规定的医疗费用个人负担50%，统筹基金支付50%。个人负担部分有个人与定点医疗机构直接结算；统筹基金支付部分由市医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算。

二、门诊慢性病

（一）门诊慢性病范围

1、冠状动脉粥样硬化心脏病（不含隐匿型）；

2、原发性高血压病（限50周岁以上人群）；

3、糖尿病（限合并以下慢性并发症者：微笑血管病变、糖尿病脑病、肾病、糖尿病

坏足及视网膜病变Ⅱ期以上的）。

（二）申报审批程序：

患有上述慢性病的参保居民有本人提出申请，并提供以下资料至所在社区劳动保

障工作站：住院病历复印件、门诊病历原件、检查检验报告单原件、CT报告单、冠状动脉造影报告单、抢救病历复印件、《居民医保证》、身份证及复印件和本人近期2寸彩色照片一张。

社区劳动保障工作站医保协管员统一填写《城镇居民基本医疗保险门诊慢性病申

请鉴定表》，报区县医疗保险经办机构。报区县医疗保险经办机构根据门诊慢性病审核鉴定标准，对上报的病例及相关资料进行审核，对参保居民病情符合门诊慢性病标准的，统一填写《城镇居民基本医疗保险门诊慢性病认定表》，报市医疗保险经办机构复审。市医疗保险经办机构根据复审结果，认定享受门诊慢性病补助的参保居民名单并将人员名单逐级反馈给参保居民。

（三）费用结算：

认定为享受门诊慢性病补助的参保居民，于每年6月底，将认定后享受待遇当就医的门诊处方、门诊收费票据及化验、检查、治疗费用票据等相关材料报送至所在社区劳动保障工作站，社区劳动保障工作站整理汇总后报区县医疗保险经办机构。区县医疗保险经办机构按《暂行办法》第十八条第四款规定（一个内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗非累计超过350元的，超过部分由统筹基金按照50%的标准支付，统筹基金追高支付限额为2000元）对医疗费用进行审核，经市医疗保险机构复审确认后予以结算。区县医疗保险经办机构对慢性病补助费用予以支付。

三、住院就医

（一）就医医院：

城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保城镇居民需要住院治疗的，可就近选择西安市基本医疗保险定点医疗机构就医。

（二）就医结算程序：

参保居民所患疾病经门诊主任医师诊断确实需要住院治疗的，有患者本人或家属持住院证、《居民医保证》，先到定点医疗机构医保办进行审核登记办理挂帐手续，再到住院处办理住院手续加付押金（押金根据病情情况交付），开始住院治疗，出院时（出院第一诊断符合病重目录规定）由定点医疗机构进行结算，属个人负担部分，根据预交押金情况，多退少补；属统筹基金支付部分，由定点医疗机构与市场医疗保险经办机构按月结算。

（三）费用结算标准：

按照《暂行办法》规定：参保居民在医疗机构发生的符合医疗保险结付规定的住院（含家庭病床）医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别按比例支付以及最高支付限额控制的办法。

1、起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为：社区卫生服务机构250元；一级医院350元；二级医院500元；三级医院700元；

2、起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，在不同级别的定点医疗机构，城镇非从业居民按照以下比例支付：社区卫生服务机构，统筹基金支付70%，个人承担30%；一级医院，统筹基金支付60%，个人承担40%；二级医院，统筹基金支付50%，个人承担50%；三级医院，统筹基金支付40%，个人承担60%。少年儿童统筹基金支付比例按照城镇非从业居民相应标准提高5%执行。

3、每日住院床位费最高报销标准按照不同类别的定点医疗机构划分：社区卫生服务机构8元；一级医院10元；二级医院12元；三级医院20元。

4、医疗费用结算时，凡符合规定用药范围、诊疗项目范围和服务设施范围的医疗费用，直接纳入报销范围，根据所住定点医疗机构级别，按相应统筹基金支付比例予以报销（即乙类药品、体内置放材料、人体器官组织移植、特检特治等费用，不再按原规定先支付一定比例的费用再按定点医疗机构级别报销的办法执行）。

5、统筹基金累计最高支付额（住院和门诊大病的总费用）：城镇非从业居民

3.5万元、少年儿童4万元（参保城镇居民连续缴费满10年的，从下一最高支付限额可予以适当提高）；

6、住院费用结算规定

①住院治疗疾病须符合《西安市城镇居民基本医疗保险住院病种目录》（少年儿童病种目录另行规定），病种以出院第一诊断为准。参保居民患病种目录以外疾病要求住院治疗、在非定点医疗机构就医和超过用药范围、服务设施范围的医疗费用由个人负担。

②住院预交押金由定点医疗机构根据参保居民病情和所发生的医疗费用确定，原

则上应为患者所发生的医疗费用需由个人承担部分。

③患者选择超基本医疗范围标准的诊疗和服务项目时必须记载在《超基本医疗保险服务范围医患协议书》上，并由患者或家属签字。

四、转诊就医

因病情需要在定点医疗机构之间转诊的参保居民，需持医师根据病情开具的 《西安市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，并经定点医疗机构医保办审批盖章，到市医疗保险经办机构备案后，进行转院治疗。

五、零星医疗费用报销

（一）范围：①门诊紧急抢救病种在非定点医疗机构就医发生属于统筹基金支付范围的医疗费（指：凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血胸、喉梗塞及气管支气管梗塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者）；②因探亲、休假等原因临时赴外，在异地发生的急诊住院治疗发生属于统筹基金支付范围的医疗费；③参保居民长期在外地居住、学习、探亲连续时间超过一年以上（不含各类性质出国出境人员）的，发生属于统筹基金支付范围的医疗费。

（二）医疗费用报销程序：参保居民需携带门诊紧急抢救病历、诊断证明、费用明细清单、门诊发票、住院病历复印件（含病历首页、长期、临时医嘱等）、住院费用明细单、就诊医院级别证明及住院票据等材料，报所在社区劳动保障工作站，社区劳动保障工作站整理汇总后于每月的第一周报区县医疗保险经办机构。区县医疗保险经办机构根据《暂行办法》规定对医疗费用进行审核，并经市医疗保险经办机构复审确认后予以结算，参保居民到区县医疗经办机构领取报销的医疗费用。

第四篇：基本医疗保险管理制度

浙江萧山医院基本医疗保险管理制度

为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：

一、门、急诊管理

1、参保病人来院就诊应持医保卡和证历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。

2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。检查、治疗、用药要按规定认真书写门、急诊病历；属“规定病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。

二、住院管理

1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。

2、收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。

3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目（本院电脑中都有提示），医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。

4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其他项目名称替代收费。

5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。

6、出院时护理站均应输出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。

三、规定病种管理

规定病种是指：各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗、精神分裂症、情感性精神病。

符合规定病种条件的参保人员，医师给予出具基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书，提供病历及有关检查、化验报告等相关资料，报医保经办机构核准，由医保经办机构发给统一印刷的医疗保险规定病种专用病历，医保经办机构对《专用病历》进行每年验证。患有规定病种疾病的参保人员，可持《专用病历》就诊，就诊时应由经治医生在《专用病历》中详细记载诊断、用药等情况。进入规定病种程序的仅限于与该规定病种相关的检查、治疗用药，如属规定病种以外的治疗、用药等，按普通医保门诊收费。

四、卫生材料审批管理

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。

2、审批流程：

（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。

（2）财务科根据《浙江省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。

（3）医保办根据《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。

（4）设备供应科审核并签署是否采购意见。

（5）分管领导审批同意购置并签署意见。

3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。

五、转院转诊管理

因病情需要转往上一级医院、省外医院或非定点医院诊治的病人，请医生在证历本上写明转院原因和转往医院名称，并填写转院审批单，请上一级医生签字（属科主任者应本人签名），医保部门审批同意后转院。

六、医疗费用管理

1、严格执行基本医疗保险药品目录规定，医疗保险诊疗项目管理规定，医疗保险服务设施管理。

2、属自理、自费项目的管理规定:同上。

3、当发现下列行为的应追究相关人员责任，并根据情节轻重予以相应的经济处罚。

（1）诊治、记帐不校验证历本（卡）或弄虚作假，将非参保人员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围的，违反基本医疗保险用药和诊疗项目、医疗服务设施有关规定的。

（2）病历记载不清楚，不完整，与发生费用不符的。

（3）擅自提高收费标准，扩大和分解收费项目的。

（4）采用病人挂名住院或让病人住进超标准病房并将超标准费用列入基本医疗保险基金支付范围的。

七、用药管理

1、参保人员就医用药范围，按浙江省劳动和社会保障厅颁发的《浙江省基本医疗保险药品目录（2010版）》执行。参保人员使用《浙江省基本医疗保险药品目录》中的药品所发生的费用属乙类目录的，应先由参保人员自理5%（个别药品需自理10%～30%），再按基本医疗保险有关规定支付。

使用中药饮片所发生的费用，除省内规定的基本医疗保险基金不予支付的药品（包括单味和复方）外，均按基本医疗保险的规定支付。根据病情中西药处方量门诊急性病不超过3天量；慢性病不超过15天量；纳入规定病种的疾病及高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、癌症不超过一个月量，住院患者出院带药，萧山医保、杭州医保不超过一个月量。省医保不超过15天量；

2、对控制使用的药品，按《浙江省基本医疗保险药品目录》的有关规定执行。需要审批的药品有a——干扰素【含基因工程干扰素及其亚型】、草分枝杆菌F.U.36、聚肌胞、胸腺肽、金葡液。审批流程：诊治医师协助病人填写“萧山区基本医疗保险限制使用药品审批表”或“杭州市城镇基本医疗保特殊用药审批单”，诊治医师签署意见，医保办审批盖章后方可进入医保支付范围使用。

3、根据病情需要使用医保规定以外的药品应告知病人或家属，经病人或家属同意并签字后，按自费处理，未经同意而超范围费用由开单医师负责。

八、诊疗项目和医疗服务设施管理

参保人员就医过程中检查、治疗、住院床位费等，均按照浙江省劳动和社会保障厅公布的《浙江省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施目录》的有关规定执行，如需超范围使用医保不支付的项目，应首先征得参保人员或家属的同意（病人或家属签署自费医疗项目知情同意书），未经同意的而超过基本医疗保险支付范围的由开单医师负责。

九、医保信息维护管理

1、医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2、妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及时向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、每天检查圈存转发和上传下载的程序是否正常，如死机要进行程序重启动。上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。

4、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据。

十、处罚规定

1、医保办定期和不定期开展现场督查，发现医师未经校验患者身份，发现医保证历本、卡与患者本人不符的，视情节扣责任人50-200元；默许或纵容患者冒名就诊并以医保名义记账的，发现一次扣责任人500～1000元(最多可为该费的十倍及以上)。

2、医保病历不记载或记载不清楚、不完整的，扣责任人50元并要求整改到位.。

3、发现有医保病人挂床住院的，扣经管医生100元。

4、定期抽查住院病历，有下列情况之一的在目标责任考核中扣0.2分。

（1）发现超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；

（2）检查、治疗、用药等与病情不符；

（3）对“限制使用范围”药品、检查、材料,不按限制范围使用；

（4）将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；

（5）使用医保目录范围外项目之前，未向患者或家属征询意见并经患者或其亲属同意确认；

（6）电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因医院电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符。

5、各级各类医保审核中剔除的违规费用，按实际扣款额度作以下责任考核：药品费用扣到医生个人；检查、治疗、护理、材料等扣到科室，冲减科室收入。每月扣款明细在院内网公布。

6、有下列违规行为之一者，除对直接责任人或科室处罚外，可视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：

（1）给予持非本人社会保障卡的人员使用、享受社会保险住院医疗待遇，造成社会保险基金损失（由社保部门检查发现的住院冒卡就医，除将记账改为自费外，直接责任人或科室承担社保部门下达的全部经济处罚）；

（2）做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符；

（3）疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假；

（4）利用电脑系统盗取社保统筹基金或盗用社会保险信息，将医疗费用记入他人名下；

（5）虚开、买卖、转让门诊和住院票据。

第五篇：基本医疗保险管理制度

基本医疗保险管理制度

为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：

一、门诊管理

1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。

2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。

3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。

二、住院管理

1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。

2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。

3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。

4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其他项目名称替代收费。

5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。

6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。

三、卫生材料审批管理

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。

2、审批流程：

（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。

（2）财务科根据《贵州省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。

（3）医保办根据《贵州省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。

（4）分管负责人审核并签署是否采购意见。（5）分管领导审批同意购置并签署意见。

3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。

四、转院转诊管理

因病情需要转往上一级医院、省外医院或非定点医院诊治的病人，请医生在证历本上写明转院原因和转往医院名称，并填写转院审批单，请上一级医生签字（属科主任者应本人签名），医保部门审批同意后转院。

五、医疗费用管理

1、严格执行基本医疗保险药品目录规定，医疗保险诊疗项目管理规定，医疗保险服务设施管理。

2、属自理、自费项目的按相关管理规定严格执行。

3、当发现下列行为的应追究相关人员责任，并根据情节轻重予以相应的经济处罚。

（1）诊治、记帐不校验证历本（卡）或弄虚作假，将非参保人员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围的，违反基本医疗保险用药和诊疗项目、医疗服务设施有关规定的。

（2）病历记载不清楚，不完整，与发生费用不符的。（3）擅自提高收费标准，扩大和分解收费项目的。（4）采用病人挂名住院或让病人住进超标准病房并将超标准费用列入基本医疗保险基金支付范围的。

六、用药管理

1、参保人员就医用药范围，按新疆维吾尔自治区劳动和社会保障厅颁发的《新疆维吾尔自治区基本医疗保险药品目录（2010版）》执行。参保人员使用《新疆维吾尔自治区基本医疗保险药品目录》中的药品所发生的费用属乙类目录的，应先由参保人员自理5%（个别药品需自理10%～30%），再按基本医疗保险有关规定支付。

使用中药饮片所发生的费用，除省内规定的基本医疗保险基金不予支付的药品（包括单味和复方）外，均按基本医疗保险的规定支付。根据病情中西药处方量门诊急性病不超过3天量；慢性病不超过15天量；纳入规定病种的疾病及高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、癌症不超过一个月量，住院患者出院带药，医保不超过一个月量。

2、对控制使用的药品，按《新疆维吾尔自治区基本医疗保险药品目录》的有关规定执行。诊治医师签署意见，医保办审批盖章后方可进入医保支付范围使用。

3、根据病情需要使用医保规定以外的药品应告知病人或家属，经病人或家属同意并签字后，按自费处理，未经同意而超范围费用由开单医师负责。

七、诊疗项目和医疗服务设施管理

参保人员就医过程中检查、治疗、住院床位费等，均按照贵州省劳动和社会保障厅公布的《新疆维吾尔自治区基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施目录》的有关规定执行，如需超范围使用医保不支付的项目，应首先征得参保人员或家属的同意（病人或家属签署自费医疗项目知情同意书），未经同意的而超过基本医疗保险支付范围的由开单医师负责。

八、医保信息维护管理

1、医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2、妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及时向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、每天检查圈存转发和上传下载的程序是否正常，如死机要进行程序重启动。上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。

4、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据。

九、处罚规定

1、医保办定期和不定期开展现场督查，发现医师未经校验患者身份，发现医保证历本、卡与患者本人不符的，视情节扣责任人50-200元；默许或纵容患者冒名就诊并以医保名义记账的，发现一次扣责任人500～1000元(最多可为该费的十倍及以上)。

2、医保病历不记载或记载不清楚、不完整的，扣责任人50元并要求整改到位.。

3、发现有医保病人挂床住院的，扣经管医生100元。

4、定期抽查住院病历，有下列情况之一的在目标责任考核中扣0.2分。

（1）发现超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；

（2）检查、治疗、用药等与病情不符；

（3）对“限制使用范围”药品、检查、材料,不按限制范围使用；

（4）将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；

（5）使用医保目录范围外项目之前，未向患者或家属征询意见并经患者或其亲属同意确认；

（6）电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因医院电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符。

5、各级各类医保审核中剔除的违规费用，按实际扣款额度作以下责任考核：药品费用扣到医生个人；检查、治疗、护理、材料等扣到科室，冲减科室收入。每月扣款明细在院内网公布。

6、有下列违规行为之一者，除对直接责任人或科室处罚外，可视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：

（1）给予持非本人社会保障卡的人员使用、享受社会保险住院医疗待遇，造成社会保险基金损失（由社保部门检查发现的住院冒卡就医，除将记账改为自费外，直接责任人或科室承担社保部门下达的全部经济处罚）；

（2）做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符；

（3）疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假；

（4）利用电脑系统盗取社保统筹基金或盗用社会保险信息，将医疗费用记入他人名下；

（5）虚开、买卖、转让门诊和住院票据。