关于基本医疗保险异地就医联网结算工作的实施意见

第一篇：关于基本医疗保险异地就医联网结算工作的实施意见

浙江省人力资源和社会保障厅浙江省财政厅关于基本医疗保险异地就医联网结算工作的实施意见

浙人社发〔2010〕178号

各市、县（市、区）人民政府：

为进一步健全和完善我省基本医疗保险制度，提高基本医疗保险服务管理水平，逐步解决我省参保人员持社会保障卡在省内异地就医问题，经省政府同意，现就在省内开展基本医疗保险异地就医联网结算工作提出如下实施意见：

一、指导思想和基本原则

（一）指导思想。根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《中共浙江省委、浙江省人民政府关于深化医药卫生体制改革的意见》（浙委〔2009〕81号）精神，坚持以人为本，从我省实际出发，着力解决参保人员最关心、最直接、最现实的异地看病难问题，推进基本医疗保险体系建设，促进社会和谐。

（二）基本原则。坚持统一规划、分级建设的原则，统一异地就医联网结算标准规范和组织体系，实行省、市分级建设；坚持规范经办、实时结算的原则，按照标准、规范、公开的经办管理流程，实施人性化服务管理。

二、目标步骤

（三）总体目标。通过实施基本医疗保险异地就医联网结算“五个一”工程,建立省异地就医联网结算管理服务中心，统一全省信息系统接入技术标准，建设社会保障信息专网，规范异地就医监管服务流程，统一使用社会保障卡，为全省参保人员提供实时便捷的异地就医联网结算服务，实现参保人员在全省范围内的定点医疗机构、定点零售药店持卡就医、购药（即“一卡通”）。

（四）实施步骤。2010年，启动异地就医联网结算工作，逐步完成基本医疗保险异地就医结算应用平台建设；2011年底在全省范围内基本实现参保人员持卡异地就医联网结算。

三、主要内容

（五）服务范围。参保人员在省内跨市统筹地持卡就医、购药，通过异地就医联网结算系统实时结算。

（六）定点机构。属于基本医疗保险的定点医疗机构、定点零售药店，具有申请加入异地就医联网定点机构资格。

（七）待遇标准及办理程序。参保人员异地就医待遇，执行参保地基本医疗保险待遇标准。异地就医办理程序执行全省统一的业务规范和目录标准。

（八）医疗费用审（稽）核、结算与清算。异地就医发生的医疗费用，由参保地医（社）保经办机构（以下简称经办机构）委托就医地经办机构负责审（稽）核和结算。转杭就医（杭州市参保人员除外）由省级医疗保险服务中心统一负责管理。

费用审（稽）核。异地就医的医疗服务和就医行为统一纳入就医地经办机构统一监管。参保人员异地就医发生的医疗费用，由就医地经办机构负责审（稽）核，经审核确认为不合理的医疗费用，在与定点医疗机构、定点零售药店结算时予以扣除。

费用结算。参保人员异地就医发生的医疗费用，由就医地定点医疗机构或定点零售药店与个人实时结算，属于个人负担的费用，由个人直接支付，其余部分由就医地经办机构与相关定点机构及时进行结算。

费用清算。省级医疗保险服务中心负责全省各统筹地区异地就医费用清算的管理工作。省级医疗保险服务中心应根据参保人员跨市统筹地区发生的就医费用，按时清算出各市经办机构应付或应收的医疗费用，并告知相关市经办机构，经确认后，由各市经办机构在规定的时间及时划转相关费用。

（九）资金管理。参保人员异地就医发生的医疗费用，应由就医地基本医疗保险基金支付的结算资金属于异地就医资金。各地应建立异地就医资金（实行市级经办机构集中管理）台账，按照先垫付后清算的方式划拨。各市经办机构垫付本统筹区域内发生的异地就医资金，再按照有关规定在医疗保险经办机构之间进行清算划拨。

四、工作要求

（十）高度重视，强化组织领导。实施基本医疗保险异地就医联网结算工作，涉及面广、专业性强，时间紧、任务重，各地人力资源社会保障部门和财政部门要从讲政治、保民生的高度，充分认识这项工作的重要意义，周密部署，统筹安排，设立负责异地就医结算的工作机构，落实专项资金，加大投入力度，强化信息系统建设，确保该项工作顺利进行。

（十一）明确部门职能，制定配套办法。人力资源和社会保障部门牵头制定异地就医联网结算服务管理的有关办法，协调各地各部门共同做好异地就医联网结算工作。财政部门落实此项工作所必需的资金，配合人力资源和社会保障部门制定异地就医资金结算、划拨和清算管理规定。各地、各部门要加强协作，密切配合，共同探索建立科学的异地就医联网结算体系。

（十二）精心组织实施，做好宣传工作。各地要根据目标任务，研究制定工作方案，积极稳妥地推进该项工作。要及时分析试点工作中的新情况、新问题，研究制定异地就医服务管理技术标准，改进管理方式，提高工作效率，实现异地就医服务管理规范化、信息化、专业化。要结合异地就医服务管理政策及经办流程，积极做好有关宣传和解释工作。

二○一○年六月八日

第二篇：关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见

人力资源和社会保障部

财政部关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意

见

发布日期：2009-12-31

人社部发〔2009〕190号

各省、自治区、直辖市人力资源社会保障（劳动保障）厅（局）、财政厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局、财务局：

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发［2009］6号）、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发［2009］12号）精神，切实加强和改进以异地安置退休人员为重点的基本医疗保险异地就医（以下简称异地就医）结算服务，现提出以下意见：

一、加强和改进异地就医结算服务的基本原则和指导思想是，以人为本、突出重点、循序渐进、多措并举，以异地安置退休人员为重点，提高参保地的异地就医结算服务水平和效率，加强就医地的医疗服务监控，大力推进区域统筹和建立异地协作机制，方便必需异地就医参保人员的医疗费用结算，减少个人垫付医疗费，并逐步实现参保人员就地就医、持卡结算。

二、按国务院医改近期重点实施方案的要求提高统筹层次，有条件的地区实行市（地）级统筹，在同一统筹地区范围内统一基本医疗保险的政策、标准和管理、结算方式，实行统一结算，减少异地就医结算。

三、参保人员短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发生疾病并就地紧急诊治发生的医疗费用，一般由参保地按参保地规定报销。

四、参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的，医疗费用结算按照参保地有关规定执行。参保地负责审核、报销医疗费用。有条件的地区可经地区间协商，订立协议，委托就医地审核。

五、异地长期居住的退休人员在居住地就医，常驻异地工作的人员在工作地就医，原则上执行参保地政策。参保地经办机构可采用邮寄报销、在参保人员较集中的地区设立代办点、委托就医地基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）代管报销等方式，改进服务，方便参保人员。

六、加快基本医疗保险信息系统建设，鼓励有条件的地区实行城市间或区域间的信息、资源共享和联网结算。各地可积极探索利用各种社会服务资源参与异地就医结算服务。

七、对经国家组织动员支援边疆等地建设，按国家有关规定办理退休手续后，已按户籍管理规定异地安置的参保退休人员，要探索与当地医疗保障体系相衔接的办法。具体办法由参保地与安置地协商确定、稳妥实施。

八、统筹地区经办机构认真履行本地参保人员就医管理和医疗费用审核结算的职责，同时要为在本地就医的异地参保人员和其参保地经办机构提供相应服务，对医疗服务进行监控。市（地）级统筹地区经办机构要加强对县（区）级经办机构的指导，做好医疗保险政策、信息系统建设、经办管理、医疗服务管理和技术标准等方面的衔接，保证异地就医结算服务工作顺利开展。

九、省级人力资源社会保障等部门及经办机构在国家政策指导下，负责统一组织协调并实施省内参保人员异地就医结算服务工作，规范异地就医结算的业务流程、基金划转及基础管理等工作。加大金保工程建设投入，加强医疗保险信息系统建设，推行社会保障“一卡通”，逐步扩大联网范围，实现持卡结算。确有需要且有条件的省（自治区、直辖市）可建立异地就医结算平台。省级人力资源社会保障部门要根据本意见的要求，会同财政部门制定实施办法，并报人力资源社会保障部。

十、建立异地就医协作机制的地区，相关协作服务费标准由协作双方协商确定，所需经费列入同级财政预算。跨省（自治区、直辖市）异地就医结算协作方案及联网结算方案，报人力资源社会保障部备案。

人力资源和社会保障部

财政部

二〇〇九年十二月三十一日

第三篇：异地就医联网结算申报办理流程

湖南省基本医疗保险 异地就医联网结算申报办理流程

我院系湖南省基本医疗保险异地就医联网结算定点医院，为更好地为异地参保人员服务，做好医保政策宣传，现将目前联网结算申报办理流程告知如下：

1、申请：参保患者向当地医保经办机构提出申请，并填写《湖南省医疗保险异地就医联网结算申请表》, 异地安置人员可以系统信息为准；

2、审核：当地医保经办机构及时审核并将参保患者的相关信息（如身份证号码等）录入医保信息系统；

3、就医：参保患者到住院前台办理入院手续后，携带《湖南省医疗保险异地就医联网结算申请表》、本人身份证、医保卡（或手册）到住院部医保窗口办理医保信息登录手续；

4、结算：参保患者出院后，医保系统将按照参保患者当地医保政策进行医保报销结算，参保患者只需支付住院费用的个人自付费用。

第四篇：关于基本医疗保险异地就医管理服务工作的指导意见

关于基本医疗保险异地就医管理服务工作的指导意见

发布时间：2010-08-13信息来源 ：厅医疗保险处

辽人社发[2010]10号

各市人力资源和社会保障(劳动保障)局、财政局：

为切实加强和改进我省城镇基本医疗保险异地就医管理和结算服务工作，根据人力资源社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号），结合我省实际提出以下指导意见，请认真贯彻执行。

一、加强和改进基本医疗保险异地就医结算服务工作，要坚持以人为本、突出重点、多措并举、分类解决、加强服务的原则，不断提高各统筹地区异地就医结算服务水平和效率，加强就医地的医疗服务管理和监控，切实解决城镇基本医疗保险参保人员异地就医问题。

二、各类参保人员异地就医按以下办法办理：

（一）参保人员短期国内出差、学习、培训或度假、探亲等期间，在异地突发疾病并就地紧急诊治（以下简称急诊）发生的医疗费用，凭急诊单据和相关诊疗资料，由参保地医疗保险经办机构按相关规定审核报销。

（二）参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的，应由当地最高级别医院专家会诊并提出转诊意见，经主管院长同意并报当地医疗保险经办机构审核批准，其转诊在异地发生的医疗费用结算，按照参保地有关规定执行。有条件的地区，医疗保险经办机构可与转诊较集中的地区医疗保险经办机构协商，订立协议，委托其对转诊人员的就医进行管理或费用审核。

（三）城镇职工基本医疗保险的参保人员因工作需要，长期（6个月以上）在国内跨统筹地区工作的，可由用人单位向参保地医疗保险经办机构提出申请，经批准后，可在工作地选择2-3所不同级别的医院，作为工作地的定点医疗机构。参保职工在工作地定点医疗机构发生的医疗费用结算办法，由各统筹地区自行制定。

（四）参加城镇职工基本医疗保险的退休人员，符合异地安置条件或在异地长期（一年以上）居住，并取得居住地县级以上公安部门长期居住证明的，经本人申请和参保地医疗保险经办机构批准，可在安置地或居住地选择2-3所不同级别的医院作为异地定点医院；其在安置地和居住地的定点医院发生的医疗费用结算办法，由各统筹地区自行制定。

（五）在异地定点医院就医的参保患者需要转诊转院的，参照参保地转诊转院的有关规定执行，具体办法由各统筹地区自行制定。

（六）用人单位参保职工被派往国（境）外工作、学习、访问等期间因病发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。参保职工在国（境）外时间较长（6个月以上的）且所在单位在国内为其不间断缴费的，医疗保险经办机构可与用人单位签订协议并经医疗保险行政主管部门批准后，可按当地同期参保人员平均住院费用标准，在统筹基金中将这部分费用支付给所在单位，用于对派出国（境）外人员医疗费用的补偿。

（七）为方便长期在外地工作的参保职工、异地安置和长期异地居住的参保退休人员门诊就医及药店购药，可将其个人账户资金发放给本人。

三、对于符合异地就医规定的各类参保人员发生的医疗费用，参保地经办机构可采用邮寄报销、在参保人员较集中的地区设立代办点、委托就医地的经办机构代管报销等方式，改进服务，方便参保人员。所需费用纳入医疗保险业务经办费用支出范围。各级统筹地区要采取措施方便各类异地就医参保人员的医疗费用结算，减少个人垫付医疗费，缩短报销结算等待时间，并逐步实现参保人员就地就医、持卡结算。

四、各地也要为在本地就医的异地参保人员提供相应服务。对经国家组织动员支援边疆等地建设，并已按户籍管理规定异地安置在我省内的退休人员，各地要积极配合其参保地医疗保险管理和经办机构，通过签订协议等方式提供相关管理服务。鼓励沈阳经济区内的各市率先建立异地协作机制。

五、各级医疗保险经办机构要认真履行异地就医管理和医疗费用审核结算职责，采取相应措施，加强对医疗服务的监控，并定期向同级行政主管部门和上级经办机构上报异地就医的有关情况和统计报表。各级医疗保险经办机构应通过完善定点协议，提高定点医院的异地就医管理和服务水平，加强异地就医费用审核。

六、各统筹地区应加快基本医疗保险信息系统建设，鼓励有条件的地区实行城市间或区域间的信息、资源共享和联网结算。各地可积极探索利用各种社会服务资源（包括商业机构）参与异地就医结算服务。要加大金保工程建设投入，加强医疗保险信息系统建设，推进全省基本医疗保险“一卡通”，逐步扩大联网范围，实现持卡结算。积极探索建立省、市二级异地就医管理结算平台。

七、按照国务院和省政府医改近期重点实施方案关于提高统筹层次的要求，各地要加快市级统筹工作，在同一统筹地区内统一基本医疗保险政策、标准和管理、结算方式，减少基本医疗保险的异地就医结算。

八、各统筹地区要根据本地异地就医人员的情况，按照本通知精神，制定和进一步完善各类参保人员的异地就医办法，确保异地就医人员方便就医，及时结算费用。市级统筹地区要加强对所属单独统筹县(市、区)的指导，做好基本医疗保险政策、信息系统建设、经办管理、医疗服务管理和技术标准等方面的衔接，保证异地就医管理和结算服务工作顺利开展。

第五篇：关于印发《黑龙江省基本医疗保险异地就医结算工作实施方案》的通知

关于印发《黑龙江省基本医疗保险异地就医结算

工作实施方案》的通知

黑人社函〔2011〕636号

各市（地）人力资源和社会保障局，省农垦总局人力资源和社会保障局，省森工总局劳动和社会保障局，绥芬河市劳动和社会保障局，抚远市人力资源和社会保障局：

现将《黑龙江省基本医疗保险异地就医结算工作实施方案》印发给你们，请遵照执行。

二〇一一年十二月五日

黑龙江省基本医疗保险异地就医结算工作

实施方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011主要工作安排的通知》（国办发〔2011〕8号）和黑龙江省政府办公厅《关于印发黑龙江省医疗卫生体制五项重点改革2011主要工作安排的通知》（黑政办发〔2011〕14号），推进我省基本医疗保险异地就医结算工作，根据人力资源和社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号）和黑龙江省人力资源和社会保障厅、财政厅《关于黑龙江省基本医疗保险异地就医结算服务工作的指导意见》（黑人保发〔2010〕117号）文件精神，结合我省实际制定本方案。

一、工作目标

以人为本、突出重点、循序渐进、多措并举，以异地安置退休人员为重点，提高参保地的异地就医结算服务水平和效率，加强就医地的医疗服务监控，推进统筹地区建立异地协作机制，方便异地就医参保人员的医疗费用结算，减少个人垫付医疗费，并逐步实现参保人员异地就医、持卡结算。

二、组织机构

为保证异地就医结算工作的顺利开展，成立异地就医结算工作领导小组。组长由省人社厅厅长林秀山同志担任，副组长由省人社厅副厅长贾辉、梁席民、省医保局局长张杨同志担任，成员由省人社厅医保处、省医保局、省人社厅信息中心组成。领导小组在省医保局下设办公室。

三、基本原则

（一）联网范围。异地就医结算信息系统只与市（地）级医疗保险经办机构联网，各县的参保数据只有市级数据集中后通过信息系统办理业务。各行业、系统应打破原有行业内定点医疗机构就医壁垒，原则执行省内异地就医结算方案。

（二）协议管理。由就医地医疗保险经办机构负责协调就医地、参保地经办机构与定点医疗机构共同签订医疗保险服务协议并组织实施。就医地经办机构将定点医疗机构为异地就医人员提供医疗服务情况纳入“定点医疗机构服务协议”，并作为定点医疗机构考核、分级管理的重要依据。

（三）定点范围。异地就医定点医疗机构及定点药店的确定由参保地经办机构在就医地经办机构所签订协议的定点医疗机构和定点药店中选取。全省范围内对异地就医定点医疗机构监管实行资源共享，各地对定点医疗机构的年审结果互认。

（四）就医政策。异地就医人员到就医地定点医疗机构就医时执行就医地基本医疗保险“三项目录”。

（五）费用审核。由参保地经办机构对异地就医人员所发生的医疗费用进行初审，就医地经办机构进行复审。

（六）费用结算。异地就医人员发生的医疗费用按参保地政策进行分解、结算。

（七）基金结算。

1.异地就医结算建立储备金制度，各统筹地区依据异地人员的居住分布，按上年人均住院费支出与异地人员的数量核算出一定比例的储备金，先行转给就医地经办机构。

2.就医地经办机构与定点医疗机构依据协议进行按月结算。3.就医地经办机构与参保地经办机构定期进行结算。

四、实施途径

省内异地就医结算工作按两种途径同步推进。

途径一是由省人力资源和社会保障厅负责组织协调，就现有金保工程软件进行升级改造，使我省目前搭载使用金保工程软件的统筹地区间实行省内异地就医，并实行实时结算。途径二是在实现途径一的同时，由省人力资源和社会保障厅组织协调并着手建立黑龙江省基本医疗保险异地就医结算平台，并开发相关接口。该平台与各市（地）经办机构实时联网，实现省内异地就医信息实时交互。在不改变部分统筹地区现有业务系统的情况下开展我省基本医疗保险异地就医结算工作。同时，该平台的建设最终实现与省际间的异地就医信息实时交互。

五、实施步骤

（一）先行试点。先期选择大兴安岭地区为试点，于2011年12月实现该统筹地区城镇职工医保异地就医结算工作。

（二）稳步推开。于2012年底前，实现我省所有搭载使用金保工程软件的市（地）、行业医疗保险经办机构开展省内医疗保险异地就医结算。

（三）全面开展。异地结算平台建设完成后，实现全省省内异地就医即时结算。

六、工作要求

（一）充分认识异地就医结算工作的重要性、紧迫性和艰巨性。异地就医结算工作是贯彻科学发展观、促进基本医疗保险制度可持续发展、方便参保人员异地就医结算、减轻参保人员垫付资金压力的重要举措，也是参保人员的迫切愿望，同时也是医改近期工作目标及考核的内容之一。各统筹地区要把此项工作摆上重要议事日程，结合实际情况，因地制宜制定实施细则，采取有效措施，精心组织，有序推进。

（二）市（地）级经办机构应认真履行异地就医管理和医疗费用审核结算的职责，对医疗服务进行监控。设专人负责异地就医结算工作，及时做好费用的审核结算工作，保证异地就医结算服务工作顺利开展。

（三）做好舆论宣传工作。异地就医结算工作直接关系到异地居住退休人员的切身利益，各级人社部门要坚持正确的舆论导向，加强对主要政策的宣传，使这项惠及参保人员的政策深入人心。