兰州市医疗保险异地就医直接结算宣传活动方案.doc

第一篇：兰州市医疗保险异地就医直接结算宣传活动方案.doc

兰州市医疗保险异地就医 直接结算宣传活动方案

根据省人社厅《关于印发甘肃省医疗保险异地就医直接结算宣传活动方案的通知》（甘人社通〔2018〕50号）精神，为贯彻落实党的十九大精神，满足人民日益增长的美好生活需要，让惠民政策家喻户晓，让我市参保人特别是异地居住、外出务工等人员了解异地就医直接结算政策及办理方式，特制定本宣传活动工作方案。

一、指导思想

全面学习宣传贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，广泛、深入、准确宣传异地就医直接结算政策要点、办理流程、管理服务要求，切实让群众听明白、会办理，最大限度推进符合条件的参保人员事先备案、理性就医、直接结算，不断增强参保人获得感，提高满意度，切实把好事办好。

二、工作目标

实现异地就医直接结算宣传政策在社区、乡镇、医院、用人单位、车站、机场、异地集中安置点等地区的全覆盖，全市城乡参保人员政策知晓率达到90%以上。

三、工作任务

人单位、进车站（机场）、进异地集中安置点的“六进”宣传。

同时市区县两级医保经办机构组织相关工作人员到跨省异地就医定点医疗机构蹲点工作一周，在一线针对跨省异地就医直接结算工作，宣传政策要点与办理流程，深入了解并及时解决跨省异地就医直接结算过程中存在的问题。与定点医疗机构负责跨省异地就医工作人员沟通交流，提高服务质量，改进办理流程。

六、任务分工

为切实做好异地就医直接结算和社保工作宣传工作，市人社局成立领导小组。

（一）组成人员

组

长：李·才让卓玛

市人社局副局长 副组长：惠学科

市医保局副局长

王积全

市人社局信息办主任 成员：朱西普

局法规处处长

王

莉

局医疗保险处处长 张有俊

局调研信息处副处长 李

宏

局信息办数据运维科科长 陈

起

市医保局宣传信息负责人

（二）责任分工

局法规处：负责审定各类宣传的相关政策解释和问答。

第二篇：湖北省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程(试行

关于印发《湖北省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程

（试行）》的通知

鄂人社发〔2012〕5号

各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局，各基本医疗保险异地就医定点医疗机构：

为规范基本医疗保险异地就医结算服务和监督管理工作，现将《湖北省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程(试行)》印发给你们，请遵照执行。

各地、各定点医疗机构在实施过程中如遇到重要问题，请及时向省医疗保险管理局反馈。

湖北省人力资源和社会保障厅

二O一二年一月十日

湖北省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程（试行）

第一章

总则

第一条

根据《关于印发<湖北省基本医疗保险异地就医结算服务实施办法(试行)>的通知》（鄂人社发〔2011〕51号）文件精神，为切实加强和改进以异地安置退休人员为重点的基本医疗保险异地就医结算服务及对医疗服务的监督管理，结合我省实际，制定本规程。

第二条

省、市（州）级医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）经办省内医疗保险异地就医结算服务业务适用本规程。

第三条

凡参加我省基本医疗保险，在异地安置居住、工作和异地转诊的人员，经参保地经办机构批准，均纳入异地就医结算服务的范围。

第四条

省医疗保险管理局（以下简称“省医保局”）负责组织协调并实施全省参保人员异地就医结算服务工作。

第五条

各统筹地区经办机构应设立异地就医结算管理科或配备专（兼）职人员，具体负责异地就医费用的审核、结算、清算及对医疗服务的协同监管。

第二章

异地就医的申请

第六条

符合异地就医条件的参保人员，应向参保地经办机构提出申请，经批准后到指定的异地定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定机构”）治疗或购药，享受异地就医即时结算服务。

第七条

参保人员异地安置、工作期限在1年以上的，应填写《湖北省基本医疗保险参保人员异地安置（工作）申请表》(表1)，选择异地定点医疗机构。如需变更的，原则上登记一年后才能向参保地经办机构申请变更。

第八条

凡需异地转诊的参保人员，应填写《湖北省基本医疗保险异地就医转诊转院申请表》（表2），持相关证明材料，报参保地经办机构审批。参保地经办机构应在2个工作日内办结，并将异地就医人员信息录入信息管理系统。

第九条

参保人员在异地就医期间，需再次转往其他地方就医的，应持异地就诊医院出具的转诊证明，向参保地经办机构提出申请。

第三章异地就医

第十条

异地就医人员凭社会保障卡（住院治疗时，应出示居民身份证）到两定机构刷卡就医或购药，结算医疗费用。尚未发放社会保障卡的统筹地区可暂凭居民身份证异地就医或购药。

第十一条

异地就医定点医疗机构通过社会保障卡、居民身份证以及异地就医结算管理信息系统，对就医人员身份进行确认。

第十二条

定点医疗机构在治疗和诊断过程中，需使用基本医疗保险“三个目录”以外的药品、诊疗项目、服务设施时，应事先征得患者同意（以患者或者家属签字为准，并告知其费用由个人全部自费）后方能实施，并按照服务协议的要求控制在一定比例以内。

第四章

异地就医费用结算

第十三条

异地就医人员所发生的医疗费用，按照参保地政策执行，属个人支付的部分，由参保人员直接与两定机构结算；属医疗保险基金支付的部分，由就医地经办机构与两定机构结算（在汉就医人员的医疗费用由两定机构与参保地经办机构直接结算）。

第十四条

异地就医人员住院治疗时，定点医疗机构应将住院患者病历首页、每日费用清单、出院结算费用明细清单等资料实时上传至异地就医结算管理信息系统。异地就医人员出院时，应向其提供出院小结、结算费用明细清单和《湖北省基本医疗保险异地就医收费结算单》（表3）。

第十五条

大额医疗保险委托商业保险公司管理的统筹地区，应将异地就医费用中由大额医疗保险支付的部分，纳入全省异地就医结算管理信息系统统一结算。

第十六条

异地就医人员在省外或省内未启动全省医疗保险异地就医联网结算区域就医的医疗费用，先由个人垫付，再回参保地按当地医疗保险有关规定结算。参保地经办机构每季度应提供不少于1次的报销服务。

第十七条

参保人员短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发生疾病并就地紧急诊治，人院3日内应通过电话等方式报告参保地经办机构。所发生的医疗费用，按参保地政策报销。

第五章

异地就医费用的审核

第十八条

异地就医人员的医疗费用，由就医地经办机构初审（在汉两定机构由省医保局初审），参保地经办机构进行复核。

第十九条

异地就医费用的审核，由两定机构于每月5日前，通过异地就医结算管理信息系统生成上月《湖北省基本医疗保险异地就医两定机构费用结算申报表》（表4）和《湖北省基本医疗保险异地就医两定机构费用结算审核表》（表5）。并将上月异地就医人员的居民身份证复印件、出院小结复印件、收费结算单原件寄至参保地经办机构。

第二十条

每月10日前，就医地经办机构根据日常审核的情况，对两定机构上传的报表进行初审，对不合理部分，生成《湖北省基本医疗保险异地就医不合理费用明细初审表》（表6）。每月16日前，由参保地经办机构再进行复核确认，并生成《湖北省基本医疗保险异地就医不合理费用明细复核表》（表7）和《湖北省基本医疗保险异地就医两定机构医疗费用审核表》（表5）。

第二十一条

每月20日前，两定机构对《湖北省基本医疗保险异地就医不合理费用明细复核表》（表7）、《湖北省基本医疗保险异地就医两定机构医疗费用审核表》（表5）中的审核结果有异议的，可通过文字材料向参保地经办机构进行说明。参保地经办机构收到反馈信息后，于每月23日前对审核有误的部分予以更正。

第二十二条

每月25日前，就医地经办机构根据参保地复核和审核反馈意见，产生审核扣款结果，结算（垫付）上月应由医疗保险基金支付的异地就医费用，生成《市(州)基本医疗保险异地就医两定机构结算财务拨付单》（表8），并通过异地就医结算管理信息系统录入结算拨付凭证编号。

第二十三条

两定机构对参保地经办机构审核的结论有异议，经双方沟通未能达成一致的，属跨市(州)就医的，将申诉材料报省医保局进行协调；参保地和就医地在同一市(州)的，将书面申诉材料报市(州)经办机构进行协调，协调时间为每季度末。

第二十四条

各级经办机构、两定机构应严格执行申报和审批程序，凡在规定时间内未提供相关信息的，一律视为默认。所有表格的生成、初审、复核、意见反馈及申述材料等均通过省异地就医结算管理信息系统进行传递。

第六章

异地就医费用的清算

第二十五条

各市(州)级统筹地区间异地就医费用，由省医保局负责组织清算。市(州)内的异地就医费用，由市(州)级经办机构负责清算。异地就医费用一旦确认，当期不得再作任何修改。各地经办机构应于每月底支付上月异地就医清算费用，不得拖欠。对清算有异议的，由组织清算的经办机构事后进行协调。

第二十六条

每月28日前，省医保局通过省级异地就医结算管理信息系统清算各市(州)级统筹地区应收回款项和应支付款项，生成《各市(州)级统筹地区间基本医疗保险异地就医费用清算总表》(表9)和《湖北省基本医疗保险异地就医费用应收应支清算表》(表10)，各市(州)级经办机构根据每月清算信息进行对帐和确认。

第二十七条

每月底，各经办机构根据清算后的抵扣数据，将异地就医费用拨付到相应的统筹地区，生成《湖北省基本医疗保险异地就医清算费用财务拨付单》(表11)，并通过省异地就医结算管理信息系统录入拨付凭证编号。

第七章

财务管理和会计核算

第二十八条

经办机构按照《中华人民共和国会计法》和《社会保险基金财务管理制度》的规定建立会计帐册，进行会计核算，及时提供合法、真实、准确、完整的会计信息。

第二十九条

经办机构基金财务部门负责经办省内医疗保险异地就医费用结算、清算和划拨业务。

第三十条

市(州)级经办机构根据就医地经办机构传递的《湖北省基本医疗保险异地就医费用应收应支清算表》(表10，分人群)和定点医疗机构、定点零售药店开据的全部收费结算单和银行转账单编制记帐凭证。

第三十一条

异地就医结算费用支付严格按照参保地规定的基金支付范围、标准和比例执行，不得在基金中列支其它费用。

第三十二条

经办机构接收和垫付异地就医结算费用所产生的利息计人当地医疗保险基金利息收入。

第三十三条

各市(州)基本医疗保险基金银行帐户如有变更应及时通知各地经办机构，因延迟通知所造成的损失，自行承担。

第三十四条

对于已经支付的医疗费用，在稽核中认为属不合理的部分，参保地经办机构根据结算单据冲减下月应支付的医疗费，并记人其它收入(稽核违规款)。

第三十五条

经办机构应建立异地就医结算费用辅助帐和对帐制度，核算与各统筹地区的资金往来明细，每月底对应收应付及余额情况进行核对，对出现的差错、费用未到帐等问题应及时通知对方。

第三十六条

经办机构应将异地就医结算费用纳入基本医疗保险预算管理，依据信息管理系统的分析数据和基金收支规律，做到各项预算数据真实准确。

第八章

异地就医的监管

第三十七条

各统筹地区两定机构为异地就医人员提供医疗服务后，应实时将医疗费用明细录入异地就医结算管理信息系统，接受经办机构的监管。

第三十八条

异地就医费用的结算方式按就医地经办机构与两定机构签定的医疗服务协议执行。各级经办机构应细化异地就医的服务条款，明确权利、义务和责任，确保异地就医参保人员在两定机构享受与就医地参保人员同等医疗、购药服务。

第三十九条

就医地两定机构应认真执行医疗保险有关政策规定，坚持合理诊断、合理治疗、合理用药原则，将异地就医人员纳人当地医疗保险协议管理范围，认真履行医疗保险服务协议。

第四十条

就医地经办机构应对异地就医行为进行监管，将两定机构为异地就医人员的服务质量及费用控制情况，作为定点医疗机构分级管理考核和定点零售药店考核的重要依据，对违反医疗保险政策规定的单位和个人，按有关法律法规予以处罚。

第九章

附则

第四十一条

按照国家和省统一的技术标准制作、发放和使用社会保障卡。

第四十二条

经人力资源和社会保障部门确定的两定机构，均可纳入异地就医、购药的定点机构范围。工作启动初期，各地可选择一部分信誉好、服务质量优良的定点机构先期开展异地住院联网结算业务，随着异地就医结算工作的推进，再逐步增加定点机构和结算业务范围。

第四十三条

各市(州)应做好基本医疗保险市(州)级统筹工作，积极开展市(州)范围内的异地就医结算工作。

第四十四条

本规程自发布之日起试行，由湖北省人力资源和社会保障厅负责解释。

第三篇：关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见

人力资源和社会保障部

财政部关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意

见

发布日期：2009-12-31

人社部发〔2009〕190号

各省、自治区、直辖市人力资源社会保障（劳动保障）厅（局）、财政厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局、财务局：

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发［2009］6号）、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发［2009］12号）精神，切实加强和改进以异地安置退休人员为重点的基本医疗保险异地就医（以下简称异地就医）结算服务，现提出以下意见：

一、加强和改进异地就医结算服务的基本原则和指导思想是，以人为本、突出重点、循序渐进、多措并举，以异地安置退休人员为重点，提高参保地的异地就医结算服务水平和效率，加强就医地的医疗服务监控，大力推进区域统筹和建立异地协作机制，方便必需异地就医参保人员的医疗费用结算，减少个人垫付医疗费，并逐步实现参保人员就地就医、持卡结算。

二、按国务院医改近期重点实施方案的要求提高统筹层次，有条件的地区实行市（地）级统筹，在同一统筹地区范围内统一基本医疗保险的政策、标准和管理、结算方式，实行统一结算，减少异地就医结算。

三、参保人员短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发生疾病并就地紧急诊治发生的医疗费用，一般由参保地按参保地规定报销。

四、参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的，医疗费用结算按照参保地有关规定执行。参保地负责审核、报销医疗费用。有条件的地区可经地区间协商，订立协议，委托就医地审核。

五、异地长期居住的退休人员在居住地就医，常驻异地工作的人员在工作地就医，原则上执行参保地政策。参保地经办机构可采用邮寄报销、在参保人员较集中的地区设立代办点、委托就医地基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）代管报销等方式，改进服务，方便参保人员。

六、加快基本医疗保险信息系统建设，鼓励有条件的地区实行城市间或区域间的信息、资源共享和联网结算。各地可积极探索利用各种社会服务资源参与异地就医结算服务。

七、对经国家组织动员支援边疆等地建设，按国家有关规定办理退休手续后，已按户籍管理规定异地安置的参保退休人员，要探索与当地医疗保障体系相衔接的办法。具体办法由参保地与安置地协商确定、稳妥实施。

八、统筹地区经办机构认真履行本地参保人员就医管理和医疗费用审核结算的职责，同时要为在本地就医的异地参保人员和其参保地经办机构提供相应服务，对医疗服务进行监控。市（地）级统筹地区经办机构要加强对县（区）级经办机构的指导，做好医疗保险政策、信息系统建设、经办管理、医疗服务管理和技术标准等方面的衔接，保证异地就医结算服务工作顺利开展。

九、省级人力资源社会保障等部门及经办机构在国家政策指导下，负责统一组织协调并实施省内参保人员异地就医结算服务工作，规范异地就医结算的业务流程、基金划转及基础管理等工作。加大金保工程建设投入，加强医疗保险信息系统建设，推行社会保障“一卡通”，逐步扩大联网范围，实现持卡结算。确有需要且有条件的省（自治区、直辖市）可建立异地就医结算平台。省级人力资源社会保障部门要根据本意见的要求，会同财政部门制定实施办法，并报人力资源社会保障部。

十、建立异地就医协作机制的地区，相关协作服务费标准由协作双方协商确定，所需经费列入同级财政预算。跨省（自治区、直辖市）异地就医结算协作方案及联网结算方案，报人力资源社会保障部备案。

人力资源和社会保障部

财政部

二〇〇九年十二月三十一日

第四篇：兰州市医疗保险宣传汇总

兰州市医疗保险宣传汇总

根据市政府有关领导的指示精神，结合今年我市开展的民主评议机关作风活动中征集到的对医疗保险工作意见，为进一步做好医疗保险制度改革的宣传工作，进一步加大宣传力度，把改革的形势讲明、意义讲透、政策讲准、内容讲清，提高广大职工群众对三项改革意义的认识，让广大职工群众理解、支持和参与三项改革，兰州市医疗保险局将与兰州晚报共同开展宣传工作的具体实施方案。争取通过一段时间、多种形式的宣传，把医疗保险的政策规定讲明，把就医看病的程序讲透，把医疗费用的分担情况搞清，让每一个参保职工都清楚参加医疗保险应尽的义务和应缴纳的费用，门诊、住院医疗费用如何报销，个人应负担哪些项目的费用，个人帐户IC卡如何使用等医保实际应用环节。

为突出这一次宣传活动的针对性和服务性，解决参保人员最关心、最需要掌握的医保政策规定和就医程序、费用结算办法，兰州市医疗保险局将积极配合各家新闻单位，提供全市医保改革的进展情况和政策指导，并在兰州医保网站（网址：http://www.xiexiebang.com）上及时发布医疗保险信息，共同做好宣传工作兰州市基本医疗保险政策的宣传我市目前运行的医疗保险制度是根据《国务院关于建立城旗职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《甘肃省人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划的通知》（甘政发[1999]54号）以及《兰州市城镇职工基本医疗保险实施方案（试行）》（兰政发[2001]11号）来设计的。现就《兰州市城镇职工基本医疗保险实施方案（试行）》和《兰州市城镇职工大额医疗保险暂行办法》、《兰州市人民政府关于企业参加基本医疗保险有关问题的暂行规定》（兰医改组字[2003]4号）等有关配套文件的主要内容说明如下：

一、建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则

（一）基本医疗保险的筹资与保障水平与我市经济和社会发展水平及各方面的承受能力相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险；

（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；

（五）基本医疗保险原则上实行市级统筹，属地管理，由市人民政府统一组织实施。

二、实施范围和统筹层次 基本医疗保险制度适用于本市境内所有党政机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；国有企业、集体企业、私营企业及其职工，港、澳、台及外商投资企业的中方职工；外埠党政机关和企业驻甘办事机构及其职工；上述单位的退休人员和按国务院国发[1978]104号文件办理退职手续(以下简称退休人员)。

三、关于基金筹集及个人帐户的划分

(一)基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，实行全市统一筹资比例，用人单位按本单位在职职工上工资总额（按国家统计局现行规定列入工资总额统计口径计算）的6％缴纳；职工个人按本人上工资收入（包括工资、奖金、津贴、补贴等收入）的2％缴纳；由用人单位从职工工资中代为扣缴。职工自批准退休的次月起，本人不再缴纳基本医疗保险费。

(二)职工个人缴纳的2％基本医疗保险费全额划入个人帐户；参保单位为职工缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入个人帐户：

1、45周岁(含45周岁)以下的职工按本人上工资收入的1％划入；

2、45周岁以上的职工按本人上工资收入的1.5％划入；

3、退休人员按上本人养老金的4％划入。

参保单位为职工缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户以外的部分，用于建立基本医疗保险统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理和支付。

四、困难企业如何参加基本医疗保险 困难企业（指因停产、半停产或严重亏损等原因拖欠职工工资连续5个月以上，在职职工和退休人员医疗费用无法保障的国有、集体企业）可先参加基本医疗住院统筹，企业按上本单位在职职工平均工资的5%缴费，企业职工月人均工资低于上全省职工平均工资60%的按60%核定缴费基数，所缴费用全部进入基本医疗保险统筹基金。职工和退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，也不设立个人帐户。在参加基本医疗保险住院统筹时，要广泛征求职工和退休人员意见，经本单位职工代表大会讨论通过，并报当地企业主管部门审核，劳动保障行政部门认定。

五、破产、改制企业如何参加基本医疗保险 用人单位分立、合并、兼并、转让、租赁、承包时，由接收单位或继续经营单位为职工缴纳基本医疗保险费。依法宣布破产或撤销、解散及其他原因终止的企业，必须从资产变现中按规定程序向医疗保险经办机构一次性清偿基本医疗保险费。

(一)破产企业职工和退休人员如被分流，接受单位继续为接受人员缴纳基本医疗保险费；

（二）破产企业距国家法定退休年龄不足5年的职工何以退休人员如没有接受单位，破产企业应按当地上退休人员平均医疗保险费，一次性向医疗保险经办机构缴纳其余年的基本医疗保险费。具体计算办法：

一次性缴纳基本医疗保险费=（平均寿命70岁-该职工实际年龄）×上一本市退休人员平均医疗保险费。

参加医疗保险的程序：

一、登记、注册（登记、注册窗口办理手续）、领取填报《社会保险登记表》、《社会保险登记表》（表2-1）、《兰州市城镇职工基本医疗保险申报表》；、购买参保申报软件并参加培训学习；、在所在辖区的地税大厅申办医保电脑编号，然后带单位营业执照到1507房工伤科认定工伤费率，在二楼办理参保软件注册手续；、准备以下证件和资料:

a、营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；

b、国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；

c、财政拨款单位必须提供编制册。非财政拨款单位必须提供上单位工资报表；

d、上月工资表及养老保险核定明细表；

e、退休人员社会化发放表；

f、公务员单位享受副县、副高以上待遇的人员需带证明材料（任职文件或证书）；

以上材料均为复印件并加盖单位公章；

g、三张一寸免冠彩色近照。、审核资料合格后, 领取《参保通知书》。

二、缴费申报、审核（缴费申报、审核窗口办理手续）、凭《参保通知书》、《兰州市城镇职工基本医疗保险申报表》办理缴费申报；、对申报资料齐全、缴费基数和费率基数符合规定、填报数量关系一致的申报表签章核准 , 同意参保；、凭《缴费通知书》, 到地税部门缴费；

三、增减变异（增减变异窗口办理手续）、于每月十日前 , 将人员增减变异情况及时带软盘办理手续。、单位新增人员办理手续 , 须提供上级主管人事或组织部门的调令、工资关系转移介绍信、劳动合同,学生分配须提供派遣证及工资关系；(以上证件须提供原件及复印件）、单位减少人员(统筹区域内）办理手续 , 须提供调令、解聘合同、辞职信 , 如无上述手续单位须开据相关证明；

4、单位人员死亡、调出（统筹区域外）办理手续 , 须提供人员死亡证明、调令收回医保手册、社保卡；

四、证卡发放（证卡发放窗口办理手续）、参保单位凭《甘肃省社会保险费专用缴费书》购买医疗保险有关证卡；、新增人员证卡凭发放审批表购买；

3、证件盖章；

兰州市灵活就业人员参加基本医疗保险的政策宣传

关于兰州市灵活就业人员参加基本医疗保险的规定及就医管理，现根据《兰州市人民政府办公厅批转市劳动保障局关于兰州市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》（兰政办发[2004]37号）、《兰州市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法实施细则》（兰劳社发[2005]52号）的有关主要规定加以说明。

一、制定《办法》、《细则》的目的 为保障灵活就业人员的基本医疗权利，切实解决城镇下岗失业人员接续保险关系及个体从业和灵活就业人员的参保问题，实现病有所医。

二、参保范围 凡在本市行政区域内居住的以自由职业者身份已参加我市城镇职工基本养老保险且在市、县区劳动保障行政部门所属的职业介绍机构或社会保险经办机构办理档案托管和养老保险关系接续手续的人员。

三、保险关系的办理

（一）首次参保的办理 灵活就业人员参保应该到保存其档案关系的劳动保障事务代办机构办理参保手续。

目前市劳动和社会保障行政部门委托代办基本医疗保险的机构为

兰州职业介绍服务中心

城关区旧大路293号

电话

8867424

省人才交流开发服务中心

城关区皋兰路78号兴业大厦6楼

电话

8818942

中国兰州工程技术人才市场

城关区庆阳路159-161号民安大厦B座5楼

电话

8440475 兰州市城关区人力资源市场

城关区陇西路48号1楼

电话

8480802

原在省、市劳动保障行政部门所属的社会保险经办机构直接办理养老保险接续的人员，一律到兰州职业介绍服务中心办理参加医疗保险手续；没有在上述代办机构存档的人员，在各县区医疗保险局或委托存档处办理基本医疗保险参保手续。

（二）接续医疗保险关系的办理 原在单位已参加医疗保险的人员应在与单位单位终止、解除劳动关系后60日内必须办理医疗保险关系接续手续，缴纳医疗保险费，并自缴费次月起享受医疗保险待遇。未在规定时间内办理医疗保险关系接续手续的，视为新参保人员在缴费满 6个月后按规定享受医疗保险待遇。

需携带材料具体如下： 灵活就业人员，首次到委托代理机构办理参保手续时，需提供《委托协议书》、户口本（本人登记页复印件）、身份证原件及复印件、一寸免冠彩色近照3张，并如实填写《兰州市城镇灵活就业人员参加医疗保险个人信息审核表》2份。委托代理之前，已在原单位参保人员，须提供本人身份证及复印件，原《兰州市城镇职工基本医疗保险证》和原《兰州市社会保障卡（IC卡）》，解除劳动关系相关证明和基本养老保险关系接转证明，办理医疗保险接续手续。并与委托代理机构签订银行代扣代缴协议。协议签订后由参保人统一在指定银行开设个人储蓄帐户（医疗保险专用），储蓄专户首次预留资金不得低于15个月的应缴费额。每月初劳动保障事务代理机构委托市商业银行按月从个人储蓄专户中划转医疗保险费（含证卡费）。参保人员须于缴费底将所需费用按时、足额存入个人储蓄专户，否则视为中断缴费。同时提供市商业银行的存款证明（存折），当年养老保险的缴费发票。

四、灵活就业人员参保如何缴费 凡参加我市基本医疗保险的灵活就业人员，在未办理退休(职)手续前,其基本医疗保险费由个人按本省上职工社会平均工资的4.5%缴纳，大额医疗保险费由个人按每人每月5元的标准缴纳；以2004年本省月社会平均工资1059.25元为例来计算，一年需缴纳基本医疗保险费1059.25×4.5%×12＝572.04元，大额医疗保险费60元，全年缴费合计632.04元。《细则》实施前以灵活就业人员身份参加基本养老保险，并按规定已办理退休（职）手续的人员，可持原存档单位办理退休（职）手续的相关证明，按规定到委托代理机构登记办理参保手续，并从办理参加医保手续之日起，每人每月分别缴纳统筹补充金20元，大额医疗保险费5元。《细则》实施后，凡以灵活就业人员身份参加基本养老保险并按规定办理退休（职）手续的人员，达到《细则》第十条规定缴费年限的，本人不再缴纳基本医疗保险费，但必须按时足额缴纳大额医疗保险费。

五、参加医疗保险享受的医疗待遇 医疗保险遵循权利与义务相统一的原则，缴费达到一定年龄可享受退休待遇。灵活就业参保人员符合国家法定退休（职）条件，个人缴费年限（含视同缴费年限）达到男满30年，女满25年，且实际缴纳基本医疗保险费年限不少于10年，方可享受退休（职）人员的社会统筹医疗保险基金支付的医疗保险待遇。凡不足以上缴费年限规定的，在退休（职）时，应以本省上职工社会平均工资为基数和缴费比例，足额补缴所差年限的基本医疗保险费用后，方可享受退休（职）人员的社会统筹医疗保险基金支付的医疗保险待遇。灵活就业人员在《细则》实施前的基本养老保险缴费年限（含视同缴费年限、实际缴费年限），可视作基本医疗保险缴费年限，灵活就业参保人员以自由职业者身份或在用人单位参加本市基本医疗保险，只要未中断缴费，连续缴费年限可合并计算。灵活就业人员参加基本医疗保险，设定待遇享受等待期，凡连续足额缴纳基本医疗保险费和大额医疗保险费期满6个月后（等待期内退休的人员也必须在满6个月后），方可享受参保人员的社会统筹医疗保险基金支付的基本医疗保险待遇和大额医疗保险待遇。

灵活就业人员所缴费只建立社会统筹基金，不设立个人帐户，门诊医疗费由个人自付。灵活就业人员在原用人单位已参加基本医疗保险的，细则实施前或实施后与用人单位解除劳动关系，并以灵活就业人员身份办理续保手续的，不受等待期6个月的限制，其住院发生的医疗费用自缴费次月起，按标准予以支付。灵活就业人员只有退休后在外地居住一年以上的，需在参保登记的医疗保险经办机构办理“长期驻外”登记手续，其在异地发生的住院医疗费用，先由本人垫支，治疗结束后，凭当地医疗机构的病历、出院证明、费用清单、付款发票等材料到参保地医疗保险经办机构按规定核报。灵活就业人员参保后，按照《兰州市城镇职工基本医疗保险实施方案》以及相关配套政策规定享受基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险基金支付的待遇。

六、灵活就业人员如何就医及医疗费用结算方式 参保人生病住院时，凭本人《兰州市城镇职工基本医疗保险证》和《兰州市社会保障卡（IC卡）》（委托代理机构开具的介绍信）在定点医疗机构医保办进行住院登记后，享受基本医疗保险住院医疗待遇，根据医院有关规定预缴部分押金后即可在定点医院实行记帐治疗，待治疗终结后凭本人医疗保险证和医保IC卡办理结算和出院手续，参保人员只需按政策规定支付应由本人承担的医疗（药）费用。

七、各县区医疗保险局咨询电话

城关区医疗保险局

8436562

七里河区医疗保险局

2664635 西固区医疗保险局

7533832

安宁区医疗保险局

7661380 红古区医疗保险局

6216602

永登县医疗保险局

6414531 榆中县医疗保险局

5237648

皋兰县医疗保险局

5722345

灵活就业人员参保前要掌握医保政策规定，了解自己的权利和义务。参保人员在缴费满6个月时，凭《委托协议书》原件，领取《兰州市城镇职工基本医疗保险保险证》、《城镇职工基本医疗保险病历处方手册》、《兰州市社会保障卡（IC卡）》。

第五篇：关于医疗保险异地就医的论述

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关于医疗保险异地就医的论述

作者：王泽明

摘 要：随着现今社会流动人口日益增多，医疗保险异地就医结算的需求越来越迫切，本文对其原因、管理模式、存在问题以及解决办法进行探讨，异地结算面临着一些困难和问题，各级部门应当给予足够重视

关键词：医疗保险；流动人口；异地实时结算

根据现行医保政策规定：医疗保险实行属地管理原则，即参保人在参保地区医疗机构门诊就医可以直接刷医保卡消费，住院和门诊重症慢性病则可以只支付自费及自付部分，统筹金支付的费用由医保部门和医疗机构直接结算，大大方便和减轻了患者的负担，并且同时实现了医保部门对相关医疗服务机构的同步监督和管理。而经过批准外转和退休返往原籍居住人员可异地就医。所谓的医疗保险异地就医结算的实际情况是患者把所有医疗费用必须先行垫付，然后回参保属地医保机构经过漫长的申报、审核、审批才能报销。异地结算难就是不能异地直接结算或结算成本很高而不愿异地结算。

医保异地就医主要有以下几种情况：一是异地安置，指参保人员退休回异地原籍定居、随家属子女在异地定居、在异地购房定居并在参保地办理异地就医登记手续的；二是异地外转就医，指参保人员的疾病经参保地医疗机构诊断，因受医疗技术和设备条件限制，需要转诊到异地就医，并在参保地办理异地就医登记手续的；三是异地工作，指参保人员受工作单位派遣，长期在异地工作，并在参保地办理异地就医登记手续的；四是其他类型，包括参保人员出差、学习、旅游、探亲等临时外出，因病需要急诊或住院治疗。据初步调查，异地就医人员中以退休和异地安置人员为主，异地就医医疗费用以退休人员和异地安置的比例为高。异地就医人员的就医流向集中于大城市和经济相对发达地区，垫付医疗费用困难，报销周期长是异地就医人员的普遍反映。

一、异地就医结算难的原因

根据我国现行医疗保险政策，我国医保基金筹资模式和支付模式基本统一，即参保单位和参保人员双方共同筹资，负担支付个人账户和统筹账户，个人账户用于支付小病或门诊费用，统筹账户用于支付重症慢性病或住院费用，设自负段或统筹支付段，并设最高支付封顶线。

由于我国各省份间经济发展不平衡，各地医保政策都是根据当地经济发展水平制定的，政策千差万别，现行统筹体系包括省级统筹（以四大直辖市为代表）、大部分的地市级统筹和县级统筹、行业统筹、大企业自筹自办，有多少个统筹单位就有多少个统筹基金。据统计，目前全国有2600多个统筹地区，地区之间政策与管理办法不尽相同：城镇职工以单位、个人共同筹资为主，筹资水平较高，新农合和城镇居民以国家财政出资为主，筹资水平较低。

各地基本医疗保险费征缴比例不同，享受待遇不同，门诊重症慢性病病种不同，医保药品、诊疗和服务设施等三大目录也各不相同，各地在异地就医管理中政策很难互相承认。我国基本医疗保险政策启动初期，各地医保信息管理系统都是自行开发的，全国没有统一的标准和规范，有的开发了医保IC卡，有的没有开发，有的医保IC卡是和当地银行共同开发使用。医疗保险管理信息系统技术的不统一造成了异地就医网络技术上的壁垒，而这又是由我国各地经济发展水平不平衡的基本国情决定的。

二、异地就医的管理模式

目前各地对异地就医的医疗管理和支付政策一般有以下四种管理模式：

1.经办机构直接办理

即由统筹地区经办机构直接管理，经办机构直接与参保对象发生关系，不介入医疗机构

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对参保人员的医疗服务，参保人员需要先行全额垫付医疗费用，然后回参保地医保经办机构报销。此种模式在操作上较为简便，医疗消费由参保人员自主选择，病人费用意识较强，管理成本也较低，是目前大多数医疗保险经办机构采用的办法。

2.定点医院协议管理

即由经办机构根据参保人员异地居住情况和意愿，直接选择定点医院并与之签订医疗服务协议进行管理。这种模式通常采取的方式：

一是直接与定点医疗机构结算（有条件的进行联网结算）；

二是将医疗费按协议标准包干到医院，结余归医院，超支不补，也不得向病人收取。此种模式对医疗机构按协议实行适时联动，加强了对医疗机构的直接管理，保障了参保人员医疗待遇才，参保人员可以不必全额垫付医疗费用。此种模式实际上就是统筹地区医疗监管向统筹外地区的一种延伸，一般适用于一定范围内（如地市一级）定点管理，适合于转诊病人就医管理。

3.委托经办机构管理

一般指经办机构之间采取委托方式进行协管，异地人员接收居住地医疗保险政策管理，享受所属地医疗保险政策待遇。经办机构之间一般不发生基金往来，病人就医按当地标准向医院全额垫付，经当地医疗保险经办机构审核验证后，回所属地报销，这种模式整合了医疗保险的监管资源，构建了比较全面的管理服务网络体系，有利于人员流动和资源共享。异地参保人员医疗纳入当地监管，规范了医疗机构的医疗服务行为。保障了参保人员的医疗待遇，防范和杜绝了医疗欺诈现象的发生。

4.区内定点区外托管

它综合了上述第二种和第三种模式，在区域内提升社会监管层次，一般由地级市医疗保险经办机构牵头，整合全市区域内医疗监管资源，直接与定点医疗机构进行联网结算；跨市则由市级经办机构整体实行委托管理。将各县区一级统筹地区异地人员视为区域内参保人员一体化管理，提升了监管层次，整合了监管资源，织就了监管网络体系，有利于区域内人员流动。

三、异地就医管理中的主要问题

垫付报销难，执行政策难，医院监管难，合适查处难是目前异地就医管理服务的四大难点。

1.垫付报销难是指异地就医不能由医疗机构和医疗保险经办机构直接结算，参保人员需要全额垫付医疗费用，然后又单位或个人回参保地医保经办机构报销，存在着垫付金额大，报销周期长，手续繁琐等问题。

2.执行政策难是由于参保地与就医地实行的医保制度政策不同，就医地医疗机构不能依照其参保地的医保制度提供医保服务，难免会有部分医疗费用超出参保地的医保规定范围，最终只能由参保人员承担，无形中加重了参保人员的经济负担。

3.医院监管难是因为参保人员异地就医时，被当地医疗机构视作自费病人，缺乏当地医保机构的监管。这就导致医疗机构中不规范的医疗行为较为多见，参保人员容易受到过度提供医疗服务行为的损害，其经济负担也随之增加。

4.核实查处难则体现在少数参保人员利用异地就医管理的缺陷，采用冒名顶替、弄虚作假等手段，甚至串通当地医疗机构及其医务人员伪造病史资料，借机虚报医疗费用，谋取私利，而参保地医保经办机构对此往往难以核查。有些地方即便是查实了其弄虚作假的行为，如果不触犯刑法，医保部门的处罚权限及处罚力度都难以起到应有的惩戒作用。

四、异地就医结算难的解决办法探讨

目前，随着现代社会流动人口日益增加，流动人口异地就医问题已引起各级政府的重视，尤其是经济比较发达的东南沿海各省。在此背景下，《长江三角洲地区城市合作（湖州）协

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议》应运而生。根据协议，从2009年起，长三角实施异地就医结算分三步走：首先，完成江苏7个城市和浙江8个城市在本省范围内的网络互连，初步实现参保人员本省范围内持卡就医；随后，推动上海和江苏、浙江城市间的网络互联工作；最终，实现长三角16个核心城市间参保人员异地就医联网结算。

2011年6月，湖南、海南、云南3个省级医保经办机构，以及福州、南昌、长沙、广州、南宁、成都6个省会城市医保经办机构代表签订《泛珠三角区域部分省及省会城市社会医疗保险异地就医合作框架协议》，在改造各自结算模块等技术手段下，省际间异地就医实时结算初现端倪。由此可见，异地就医联网结算在理论上是可行并且能行的，异地就医无法实时结算，难就难在每一个统筹地区就是一个信息孤岛，全国有多少个统筹地区就有多少个信息孤岛，泛珠三角协议可以解决小范围的问题，如果国家能够出台一个统一的接口标准，这样全国的上千个信息孤岛就可以轻松互通。此外，三个目录代码标准化对异地就医平台建设也至关重要。

2012年3月，国务院印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》。针对异地就医难题中医保统筹层次偏低、结算单位间信息接口不统一等问题，《方案》指出：要建立异地就医结算机制；加快建立具有基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督等复合功能的医保信息系统，来实现与定点医疗机构信息的对接；同时推广医保就医“一卡通”，争取到2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地实时结算，初步实现跨省医疗费用异地实时结算。