医疗保险异地就医工作 九江异地就医交流会

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第一篇:医疗保险异地就医工作 九江异地就医交流会

随着基本医疗保障覆盖面的不断扩大,参保人群流动性的日益增强,参保人员对异地就医需求的迫切性也愈发强烈。10月11日,在江西省九江市召开的全国医疗保险异地就医经验交流会,为各地医疗保险经办机构提供了一个如何尽快实现异地就医的交流平台。

异地就医借力而行

文 / 本刊记者 胡杨

异地就医省内先行

医疗费用垫付难、报销难、控制难,异地就医结算难,医疗机构监管难,是全国各地异地就医工作中所面临的共同难题,与这些问题相对应的则是参保人员对异地就医需求的呼声越来越强。

在全国医疗保险异地就医经验交流会上,记者了解到,目前全国32个省市中已有14个省市启动了异地就医工作,占43%,另有13个省市也已对异地就医工作进行了相应的安排。可以说,在全社会对实现异地就医的渴望,对各级经办机构而言,不仅是种压力,同时也是一种动力。

“参保人员着急,我们的经办机构跟他们一样急。所以在江西省内,异地就医工作正在紧锣密鼓的开展。”江西省人力资源和社会保障厅副厅长刘金炎对记者说道。

据刘金炎介绍,2010年,江西省在提出首先重点解决参保人员,尤其是异地安置退休人员在省内异地就医即时结算医疗费用的主要目标后,结合该省实际,进一步制定了“321”异地就医工作实施方案:“不改变目前医疗保险政策、不改变目前医疗保险待遇和不改变现行医疗保险信息系统”“借助‘金保工程’政务网,借助各医保经办机构与定点医疗机构之间已建立的城域网”“在省级医疗保险经办机构搭建一个中间平台”。在异地就医的过程中,就医地定点医疗机构将参保人就诊信息上传至省级异地就医结算信息管理平台,参保人除了个人自付费用外所发生的异地就医费用,由省社保中心通知参保地医保经办机构支付给定点医疗机构。

随后,江西省选择条件较好的南昌市和抚州市作为试点,并于2010年6月实现了两市医保信息系统、省级异地就医结算信息管理平台与南昌大学第二附属医院信息管理系统的联网。2010年7月25日,抚州市参保人员李正红在南昌大学第二附属医院完成7天的住院治疗后,仅刷卡支付自付费用4164元,短短几分钟便完成了住院费用结算手续。李正红异地就医、实时结算的实现,证明了江西省异地就医实施方案的可行性与便捷性。

在全国异地就医工作全面开展之时,各地结合本地实际,纷纷进行有益地探索和尝试。云南省政府、人社厅和经办机构分别发文,从制度上进行规范,加大财政支持力度;云南、山西、江苏等省专门成立异地就医结算中心或科室,负责全省异地就医结算业务的协调和服务管理工作;江苏省借异地就医数据的传输,由点到面,在全省范围内统一信息系统;沈阳市建立统一的医疗保险药品、诊疗材料库;湖南、云南、山西等省建立省级调剂进货周转金垫付制度。

综观目前全国各省市在异地就医工作中所做出的工作,不难看出,异地就医工作的推进发挥了省级管理协调的职能,推进了经办服务的规范化和标准化。同时,这些措施直接促进了医疗保险管理服务水平的提升和统筹层次的提高。

跨省“漫游” 协作是关键

异地就医结算服务工作的重点是解决异地居住退休人员和长期异地工作人员的就医问题,而其中的最终目标则是跨省异地就医工作的开展。但由于受困于我国医保统筹层次低、医保信息不联网、医保机构协作度低、地区发展不平衡、医保目录不统一等一系列的现实状况,跨省异地就医的难度艰巨而又不可回避。

近年来,人力资源和社会保障部一直致力于研究解决跨省异地就医问题,组织推动有条件的省市之间先行探索完善异地就医结算服务。

通过对目前全国跨省之间异地就医工作的梳理,可以发现上海、海南、广州、天津目前已成为跨省异地就医工作的主要发起点,其形式也是多种多样。例如上海与6省15地区所签订的异地就医委托报销服务协议,广州与湖南、云南、海南以及福州、南昌、长沙、南宁、成都等3省5市签订的合作框架协议,以此为代表的跨省“点对点”协商联网或委托结算模式;以新疆生产建设兵团和西藏为代表的由参保地在异地就医人员比较集中的地区设立办事机构的模式。这些模式都为跨省异地就医工作应当如何开展、各地经办机构应当如何协作,提供了宝贵的经验。

在整个经验交流过程中,各省市都表达了经办机构相互协作在跨省异地就医工作中所应起到的重要作用。而天津市在跨省异地就医工作中所做出的探索,更是受到了参会人员的普遍关注。

据了解,2010年11月10日,天津市与海南、河北、山西、吉林、宁夏、内蒙古、新疆生产建设兵团等7省市的医保经办机构签订了《医疗保险参保人员异地就医经办合作协议》。7省与天津市集中启动异地就医结算模式,确定异地经办机构间联网结算的技术方案,依照协议实现就医地经办机构代管报销,实现参保人员就近就医、持卡结算。而上述7省市的统筹地区合计则有450余个之多,参与省市的医保经办机构在跨省异地就医过程中的工作量之大,协作所需之密切,可想而之。

“异地经办机构间的联网在天津市与7省市之间的异地就医工作中功不可没。”天津市社会保险基金管理中心副主任邱晓禹对记者说道,“基于信息系统的联网,我们实现了就医地医保经办机构对异地就医人员在参保地医保机构相关信息的实时获取,让患者省了时间少‘跑腿儿’。同时也优化了经办程序,7个协议省市450余个统筹地区一个结算平台,统一接口标准,全部实现异地就医结算,当有新的统筹地区加入时,新加入地区只需按照要求对系统进行升级即可连接异地就医结算平台,开展异地就医结算业务。另外,我们还解决和改善了异地就医基金统一清算,软件升级应对统筹地区医保政策变化等一系列的问题。”

“天津在省级经办机构协作确定异地就医结算模式方面进行了先行探索,它所呈现的模式已经不仅仅局限于‘点对点’,而是对省级平台之间的互通的有益尝试。”人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心副主任吴光对异地就医“天津模式”如是点评。

省内建立统一的联网结算平台是各省之间跨省异地就医的基础,而跨省异地就医工作也应当以各省之间“平台对平台”协作为主要发展方向。那么对于省级平台难以建立的地区,能否考虑依靠省会城市建立平台,则是当地医保经办机构应当考虑的主要问题,其中更是需要省级和省会城市经办机构在推进异地就医结算服务工作中更多的沟通和协作。

借力而行 乘势而动

社会大众对于异地就医的需求显而易见。近年来,两会代表反映“异地就医结算难”问题的建议提案不断,诉求相对集中。在近年部社保中心承办的42件建议提案答复中,涉及异地就医及“一卡通”的提案有10件,与前两年相比总体未见减少,但针对这些问题的社会期望值更高。

从一定程度上来说,2011年对异地就医工作的发展可谓绝佳机遇。党中央、国务院要求“建立异地就医结算机制”;《社会保险法》明确要建立异地就医结算制度;正在征求意见的“十二五”医药卫生事业发展规划中所提出的“加快建立异地就医结算机制,2015年基本实现医疗费用异地即时结算”等等,都为异地就医工作的开展给予了强力地支持。

“异地就医难有政策原因,也有技术原因,但参保人员只知道是医疗保险经办机构的服务水平有限才不能即时结算,作为经办机构对这项工作没有理由不主动、不积极、不勇敢地负起责任。”吴光指出,“各级经办机构应当抓住现在的有利契机,积极推进异地就医工作的开展。”

在与参会代表的交谈中,记者了解到,各地在异地就医工作方面的困难主要集中于信息系统建设和目录编码不统一两个问题。山西省医疗保险管理服务中心副调研员毕向东告诉记者:“信息系统的建设对资金的依赖性很大,缺少资金支持的经办机构可谓是‘巧妇难为无米之炊’。山西省之所以能把全省的异地就医结算信息系统搭建起来,就是借助了‘金保工程’之力。由‘金保工程’出资搭建异地就医结算信息系统无异于给我们这个‘冷灶’加了一把旺火。现在对我们来说虽然对‘三个目录’的编码进行了统一,但是相对于日后的跨省异地就医工作的部署来说,确实还存在与其他省市的衔接问题。”

对于这些问题,吴光指出,关于统一医保药品、诊疗项目与服务项目的目录编码的工作已经取得了实质性的进展,而部社保中心也将尽快促成药品编码作为一项社会保险技术标准提交相关部门进行验收。此外,规范数据接口,统一医疗保险联网技术标准,规范异地就医业务流程,推进定点医疗机构分级管理,完善结算办法等一系列问题也都将作为近期的重点工作进行推进,从而促进医疗保险经办进一步走向统一规范。

第二篇:异地就医情况

异地就医情况

一、异地居住登记办理事项

(一)申请条件:退休职工在异地居住一年以上的可申报办理异地居住登记。

(二)申请异地居住人员按要求填写本“登记表”,在居住地任意选择1-2家医疗保险定点医疗机构作为自己看病定点医院。

(三)办理异地居住登记并在异地居住一年以上的,若再回襄阳居住,必须申请取消异地居住登记。

(四)本表一式三份,市医保局、参保职工所在单位、参保职工本人各执一份。

二、异地就医

(一)办理异地居住人员要在自己选定的医院就医,不在自己选定的医院就医所发生的费用医保不予报销。

(二)如选定医院条件有限不能诊治的,可由选定医院出具转诊证明,转到上一级医院住院。

(三)异地居住期间,不能回襄阳就医,否则,其相应费用医保基金不予报销。

三、费用报销

(一)在异地就医时,先由个人全额垫付医疗费,然后到襄阳办理报销。

(二)在异地住院的,要在出院后五十天内到襄阳市医保局办理报销,超过五十天的,医保基金不予报销。

(三)报销医疗费时必须提供以下资料:

1、发票原件;

2、异地居住登记表复印件;

3、住院费用明细汇总单(药品、检查、治疗等费用项目明细);

4、出院小结(出院记录);

5、特殊情况需提供的其他资料。

(四)在异地发生的门诊医疗费用由个人账号资金支付(凭门诊发票和异地居住登记表到刷卡结算);在异地住院的,符合襄阳市医保基金支付范围的住院医疗费用,起

线

上的报

75%。

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第三篇:关于医疗保险异地就医的论述

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关于医疗保险异地就医的论述

作者:王泽明

摘 要:随着现今社会流动人口日益增多,医疗保险异地就医结算的需求越来越迫切,本文对其原因、管理模式、存在问题以及解决办法进行探讨,异地结算面临着一些困难和问题,各级部门应当给予足够重视

关键词:医疗保险;流动人口;异地实时结算

根据现行医保政策规定:医疗保险实行属地管理原则,即参保人在参保地区医疗机构门诊就医可以直接刷医保卡消费,住院和门诊重症慢性病则可以只支付自费及自付部分,统筹金支付的费用由医保部门和医疗机构直接结算,大大方便和减轻了患者的负担,并且同时实现了医保部门对相关医疗服务机构的同步监督和管理。而经过批准外转和退休返往原籍居住人员可异地就医。所谓的医疗保险异地就医结算的实际情况是患者把所有医疗费用必须先行垫付,然后回参保属地医保机构经过漫长的申报、审核、审批才能报销。异地结算难就是不能异地直接结算或结算成本很高而不愿异地结算。

医保异地就医主要有以下几种情况:一是异地安置,指参保人员退休回异地原籍定居、随家属子女在异地定居、在异地购房定居并在参保地办理异地就医登记手续的;二是异地外转就医,指参保人员的疾病经参保地医疗机构诊断,因受医疗技术和设备条件限制,需要转诊到异地就医,并在参保地办理异地就医登记手续的;三是异地工作,指参保人员受工作单位派遣,长期在异地工作,并在参保地办理异地就医登记手续的;四是其他类型,包括参保人员出差、学习、旅游、探亲等临时外出,因病需要急诊或住院治疗。据初步调查,异地就医人员中以退休和异地安置人员为主,异地就医医疗费用以退休人员和异地安置的比例为高。异地就医人员的就医流向集中于大城市和经济相对发达地区,垫付医疗费用困难,报销周期长是异地就医人员的普遍反映。

一、异地就医结算难的原因

根据我国现行医疗保险政策,我国医保基金筹资模式和支付模式基本统一,即参保单位和参保人员双方共同筹资,负担支付个人账户和统筹账户,个人账户用于支付小病或门诊费用,统筹账户用于支付重症慢性病或住院费用,设自负段或统筹支付段,并设最高支付封顶线。

由于我国各省份间经济发展不平衡,各地医保政策都是根据当地经济发展水平制定的,政策千差万别,现行统筹体系包括省级统筹(以四大直辖市为代表)、大部分的地市级统筹和县级统筹、行业统筹、大企业自筹自办,有多少个统筹单位就有多少个统筹基金。据统计,目前全国有2600多个统筹地区,地区之间政策与管理办法不尽相同:城镇职工以单位、个人共同筹资为主,筹资水平较高,新农合和城镇居民以国家财政出资为主,筹资水平较低。

各地基本医疗保险费征缴比例不同,享受待遇不同,门诊重症慢性病病种不同,医保药品、诊疗和服务设施等三大目录也各不相同,各地在异地就医管理中政策很难互相承认。我国基本医疗保险政策启动初期,各地医保信息管理系统都是自行开发的,全国没有统一的标准和规范,有的开发了医保IC卡,有的没有开发,有的医保IC卡是和当地银行共同开发使用。医疗保险管理信息系统技术的不统一造成了异地就医网络技术上的壁垒,而这又是由我国各地经济发展水平不平衡的基本国情决定的。

二、异地就医的管理模式

目前各地对异地就医的医疗管理和支付政策一般有以下四种管理模式:

1.经办机构直接办理

即由统筹地区经办机构直接管理,经办机构直接与参保对象发生关系,不介入医疗机构

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对参保人员的医疗服务,参保人员需要先行全额垫付医疗费用,然后回参保地医保经办机构报销。此种模式在操作上较为简便,医疗消费由参保人员自主选择,病人费用意识较强,管理成本也较低,是目前大多数医疗保险经办机构采用的办法。

2.定点医院协议管理

即由经办机构根据参保人员异地居住情况和意愿,直接选择定点医院并与之签订医疗服务协议进行管理。这种模式通常采取的方式:

一是直接与定点医疗机构结算(有条件的进行联网结算);

二是将医疗费按协议标准包干到医院,结余归医院,超支不补,也不得向病人收取。此种模式对医疗机构按协议实行适时联动,加强了对医疗机构的直接管理,保障了参保人员医疗待遇才,参保人员可以不必全额垫付医疗费用。此种模式实际上就是统筹地区医疗监管向统筹外地区的一种延伸,一般适用于一定范围内(如地市一级)定点管理,适合于转诊病人就医管理。

3.委托经办机构管理

一般指经办机构之间采取委托方式进行协管,异地人员接收居住地医疗保险政策管理,享受所属地医疗保险政策待遇。经办机构之间一般不发生基金往来,病人就医按当地标准向医院全额垫付,经当地医疗保险经办机构审核验证后,回所属地报销,这种模式整合了医疗保险的监管资源,构建了比较全面的管理服务网络体系,有利于人员流动和资源共享。异地参保人员医疗纳入当地监管,规范了医疗机构的医疗服务行为。保障了参保人员的医疗待遇,防范和杜绝了医疗欺诈现象的发生。

4.区内定点区外托管

它综合了上述第二种和第三种模式,在区域内提升社会监管层次,一般由地级市医疗保险经办机构牵头,整合全市区域内医疗监管资源,直接与定点医疗机构进行联网结算;跨市则由市级经办机构整体实行委托管理。将各县区一级统筹地区异地人员视为区域内参保人员一体化管理,提升了监管层次,整合了监管资源,织就了监管网络体系,有利于区域内人员流动。

三、异地就医管理中的主要问题

垫付报销难,执行政策难,医院监管难,合适查处难是目前异地就医管理服务的四大难点。

1.垫付报销难是指异地就医不能由医疗机构和医疗保险经办机构直接结算,参保人员需要全额垫付医疗费用,然后又单位或个人回参保地医保经办机构报销,存在着垫付金额大,报销周期长,手续繁琐等问题。

2.执行政策难是由于参保地与就医地实行的医保制度政策不同,就医地医疗机构不能依照其参保地的医保制度提供医保服务,难免会有部分医疗费用超出参保地的医保规定范围,最终只能由参保人员承担,无形中加重了参保人员的经济负担。

3.医院监管难是因为参保人员异地就医时,被当地医疗机构视作自费病人,缺乏当地医保机构的监管。这就导致医疗机构中不规范的医疗行为较为多见,参保人员容易受到过度提供医疗服务行为的损害,其经济负担也随之增加。

4.核实查处难则体现在少数参保人员利用异地就医管理的缺陷,采用冒名顶替、弄虚作假等手段,甚至串通当地医疗机构及其医务人员伪造病史资料,借机虚报医疗费用,谋取私利,而参保地医保经办机构对此往往难以核查。有些地方即便是查实了其弄虚作假的行为,如果不触犯刑法,医保部门的处罚权限及处罚力度都难以起到应有的惩戒作用。

四、异地就医结算难的解决办法探讨

目前,随着现代社会流动人口日益增加,流动人口异地就医问题已引起各级政府的重视,尤其是经济比较发达的东南沿海各省。在此背景下,《长江三角洲地区城市合作(湖州)协

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议》应运而生。根据协议,从2009年起,长三角实施异地就医结算分三步走:首先,完成江苏7个城市和浙江8个城市在本省范围内的网络互连,初步实现参保人员本省范围内持卡就医;随后,推动上海和江苏、浙江城市间的网络互联工作;最终,实现长三角16个核心城市间参保人员异地就医联网结算。

2011年6月,湖南、海南、云南3个省级医保经办机构,以及福州、南昌、长沙、广州、南宁、成都6个省会城市医保经办机构代表签订《泛珠三角区域部分省及省会城市社会医疗保险异地就医合作框架协议》,在改造各自结算模块等技术手段下,省际间异地就医实时结算初现端倪。由此可见,异地就医联网结算在理论上是可行并且能行的,异地就医无法实时结算,难就难在每一个统筹地区就是一个信息孤岛,全国有多少个统筹地区就有多少个信息孤岛,泛珠三角协议可以解决小范围的问题,如果国家能够出台一个统一的接口标准,这样全国的上千个信息孤岛就可以轻松互通。此外,三个目录代码标准化对异地就医平台建设也至关重要。

2012年3月,国务院印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》。针对异地就医难题中医保统筹层次偏低、结算单位间信息接口不统一等问题,《方案》指出:要建立异地就医结算机制;加快建立具有基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督等复合功能的医保信息系统,来实现与定点医疗机构信息的对接;同时推广医保就医“一卡通”,争取到2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地实时结算,初步实现跨省医疗费用异地实时结算。

第四篇:异地就医申请

XX市医保中心:

我局干部XX同志因工作岗位需要,需长期派驻XX工作,需将医保关系暂时转移至XX,方便其在XX异地就医。请贵单位予以支持。

XXXX年XX月XX日

第五篇:异地就医办理流程

异地就医备案审批

一、转诊转院

因本市技术和设备条件不能诊治的危重疑难患者,需转市外定点医疗机构住院治疗的,由当地最高级别医疗机构(附件1)主治医师以上填写《日照市基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》(以下简称《转诊转院审批表》),经医疗机构医疗保险办公室审核、分管院长审查签字并加盖医疗机构公章后,报参保地医疗保险经办机构(人社所,下同)备案审批。病情危急的,可以由定点医疗机构开具《转诊转院审批表》先行转诊转院,自入院之日起3个工作日内到医疗保险经办机构补办备案手续。

二、急诊住院

参保人员因公出差、探亲或准假外出时,因急、危重病在异地定点医疗机构急诊住院的,须在入院后3个工作日内向所在单位报告,由单位出具书面证明到参保地医疗保险经办机构办理急诊住院备案手续。

三、异地安置人员住院

已办理异地安置审批手续的异地居住退休人员和长期居外工作人员,在居住地本人选定的定点医疗机构住院时,应在入院3日内通知参保单位,单位在其入院5个工作日内出具书面证明到参保地医保经办机构办理住院备案手续。转居住地以外定点医疗机构住院治疗的,单位需持个人选定的定点医疗机构开具的转诊转院证明,到参保地医保经办机构办理转诊转院备案手续。异地就医备案自医疗保险经办机构办理备案之日起,有效时限为60天。在转诊有效期内因各种原因转入医疗机构不能收住院的,可在转入地选择一家我市协议医院或当地三级定点医院住院治疗,亦可到转入地以外的我市协议医院或三级定点医院住院治疗,住院后即时告知参保单位,由单位在入院3日内到参保地医保经办机构书面办理转诊医院变更备案手续。

已办理转诊转院备案手续,在转入医院手术治疗后需复查的,可由参保单位出具复诊证明,提供当时手术住院病历复印件到参保地医保经办机构办理登记备案;器官移植患者和癌症放化疗患者需短期内多次复诊的,可办理一次性复诊备案手续,有效期为180天。

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