第一篇：成都市基本医疗保险异地就医管理办法
成都市基本医疗保险异地就医管理办法
第一条为保障参保人员基本医疗，规范异地就医管理，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）的规定，制定本办法。
第二条异地就医按驻外时间的不同分为长期和短期驻外的本市基本医疗保险参保人员。长期驻外人员是指在异地居住、工作或学习6个月以上（不含本数，下同）的参保人员。短期驻外人员是指因公出差、学习、进修、考察和探亲等原因在异地暂住6个月以内（含本数，下同）的参保人员。
第三条成都市基本医疗保险统筹基金支付的异地就医费用包括：
（一）长期驻外人员在异地就医登记有效期内因病在本市行政区域以外（不含国外和港、澳、台地区，下同）医疗机构的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用；
（二）短期驻外人员因突发疾病进行急救或抢救发生的在本市行政区域以外医疗机构的住院医疗费用、在门诊抢救无效死亡发生的门诊费用。
第四条异地就医的审核及医疗费结算，按《办法》和《暂行办法》规定的支付范围、支付标准和目录执行。
第五条用人单位为长期驻外参保人员申报异地就医，应在基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构办理事前核准登记手续。办理时，单位应提供下列材料：
（一）《成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》；
（二）驻外分支机构的单位组织机构代码证或税务登记证复印件（须加盖单位公章）；无驻外分支机构组织机构代码证和税务登记证的单位应提供书面情况 1
说明和异地购房合同、租房、租柜协议复印件（须加盖单位公章）等辅助证明材料;属劳务派遣性质的单位，派遣方与用工方签订的派遣协议中明确了工作地点的，应提供派遣协议复印件（须加盖单位公章），没有明确工作地点的，应由用工方出具异地工作的书面证明（须加盖单位公章）。
第六条长期异地居住的退休人员申报异地就医，应在基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构办理事前核准登记手续。办理时，个人或单位应提供下列材料：
（一）《成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》;
（二）非本市户籍退休人员，应提供下列任一证明材料：异地的户籍复印件、当地公安机关出具的长住证明原件、暂住证复印件；本市户籍退休人员，应提供当地公安机关出具的长住证明原件或暂住证复印件；
（三）申请人身份证复印件，委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件。
第七条长期驻外工程施工、工作流动性强的大、中型企业为职工申报异地就医，应在基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构办理事前核准登记手续。办理时，单位应提供下列材料：
（一）《基本医疗保险参保人员异地就医申报名册表》（须加盖单位公章）；
（二）单位驻外工程施工情况说明或其他有效证明材料复印件（须加盖单位公章）。
第八条长期在本市行政区域外务工或经商的城乡居民异地就医实行事后审核的管理方式。在个人结算医疗费用时须提供劳动合同复印件（加盖单位公章）或个体经商的经营许可证复印件（加盖单位公章）等就业证明材料。
第九条参加城乡居民基本医疗保险的原户籍不在成都市的在校大学生，在国家规定的寒、暑假期间在原户籍所属市、州行政区域内基本医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用基本医疗保险统筹基金予以支付，其异地就医实行事后审核的管理方式。在结算医疗费用时应提供寒、暑假开始和结束时间证明（加盖学校公章）、原户籍复印件等资料。
第十条办理异地就医核准登记手续后，自生效之日起至注销之日期间，异地就医发生的医疗费用按相关规定予以报销，在本市定点医疗机构持卡就医即行中止，医疗费用不予报销。但因突发疾病在本市定点医疗机构进行急救或抢救发生的住院医疗费用、抢救无效死亡的门诊医疗费用，由参保人员垫付后可到基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构报销。异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日，异地就医结束时间为医疗保险经办机构受理申请后核准注销当日。
第十一条长期驻外人员自核准登记生效之日起6个月以内不得注销异地就医登记。但长期驻外的在职职工在异地就医登记有效期内，因工作调动，单位出具有效证明材料并重新填报《成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》或《基本医疗保险参保人员异地就医申报名册表》后，可变更异地工作地。
第十二条长期驻外人员返回本市长期工作或居住的，应按规定注销异地就医登记，自注销登记生效之日起，在本市定点医疗机构持卡就医即行恢复。办理异地就医注销手续，须填写《成都市基本医疗保险参保人员注销异地就医申报表》，送医疗保险经办机构核准注销。
第十三条长期驻外人员异地就医应选择工作地或居住地所属市、州行政区域内的基本医疗保险定点医疗机构治疗。确因技术或设备条件限制，工作地或
居住地的定点医疗机构不能诊治的疑难病症人员，经县级及县级以上定点医疗机构提出市外转诊证明或建议后，可在工作地或居住地市、州以外选择一所定点医疗机构治疗。在报销异地发生的医疗费用时，应出具有效的市外转诊证明，统筹基金起付标准按我市《办法》和《暂行办法》中市外转诊的规定执行。
第十四条异地就医发生的医疗费由个人全额垫付，自出院之日起3个月以内（特殊情况不超过12个月），单位参保人员由单位经办人、个体参保人员由个人与其参保关系所属医疗保险经办机构按照相关规定办理费用结算。
第十五条长期驻外人员中的特殊疾病患者可在工作地或
居住地基本医疗保险定点医疗机构中确定一所进行门诊特殊疾病治疗。门诊特殊疾病实行事后审核和结算医疗费用。申请病种、审核期的起止时间、诊疗项目和药品范围、费用结算由基本医疗保险关系所属的医疗保险经办机构按照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》规定执行。
第十六条医疗保险经办机构在办理驻外人员医疗费用结算时，应对提供资料的真实性进行核实，发现疑问时，参保人员应积极配合医疗保险经办机构调查核实。
第十七条本办法自2009年1月1日起施行，原《成都市劳动和社会保障局关于成都市基本医疗保险参保人员异地就医有关问题的通知》（成劳社发〔2007〕5号）同时废止。本市过去制定的相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。施行过程中的有关问题由市劳动和社会保障局负责解释。
第二篇：成劳社办〔2008〕479号(成都市基本医疗保险异地就医管理办法)
成都市人力资源和社会保障局文件
成劳社办〔2008〕479号
成都市劳动和社会保障局关于印发
《成都市基本医疗保险异地就医管理办法》的通知
各区（市）县劳动和社会保障（人事和劳动社会保障）局，市级各有关单位：
现将《成都市基本医疗保险异地就医管理办法》印发给你们，请遵照执行。
附件：成都市基本医疗保险异地就医管理办法
二OO八年十二月二十六日
成都市基本医疗保险异地就医管理办法
第一条为保障参保人员基本医疗，规范异地就医管理，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）的规定，制定本办法。
第二条异地就医按驻外时间的不同分为长期和短期驻外的本市基本医疗保险参保人员。长期驻外人员是指在异地居住、工作或学习6个月以上（不含本数，下同）的参保人员。短期驻外人员是指因公出差、学习、进修、考察和探亲等原因在异地暂住6个月以内（含本数，下同）的参保人员。
第三条成都市基本医疗保险统筹基金支付的异地就医费用包括：
（一）长期驻外人员在异地就医登记有效期内因病在本市行政区域以外（不含国外和港、澳、台地区，下同）医疗机构的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用；
（二）短期驻外人员因突发疾病进行急救或抢救发生的在本市行政区域以外医疗机构的住院医疗费用、在门诊抢救无效死亡发生的门诊费用。
第四条异地就医的审核及医疗费结算，按《办法》和《暂行办法》规定的支付范围、支付标准和目录执行。
第五条用人单位为长期驻外参保人员申报异地就医，应在基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构办理事前核准登记手续。办理时，单位应提供下列材料：
（一）《成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》；
（二）驻外分支机构的单位组织机构代码证或税务登记证复印件（须加盖单位公章）；无驻外分支机构组织机构代码证和税务登记证的单位应提供书面情况说明和异地购房合同、租房、租柜协议复印件（须加盖单位公章）等辅助证明材料;属劳务派遣性质的单位，派遣方与用工方签订的派遣协议中明确了工作地点的，应提供派遣协议复印件（须加盖单位公章），没有明确工作地点的，应由用工方出具异地工作的书面证明（须加盖单位公章）。
第六条长期异地居住的退休人员申报异地就医，应在基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构办理事前核准登记手续。办理时，个人或单位应提供下列材料：
（一）《成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》;
（二）非本市户籍退休人员，应提供下列任一证明材料：异地的户籍复印件、当地公安机关出具的长住证明原件、暂住证复印件；本市户籍退休人员，应提供当地公安机关出具的长住证明原件或暂住证复印件；
（三）申请人身份证复印件，委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件。
第七条长期驻外工程施工、工作流动性强的大、中型企业为职工申报异地就医，应在基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构办理事前核准登记手续。办理时，单位应提供下列材料：
（一）《基本医疗保险参保人员异地就医申报名册表》（须加盖单位公章）；
（二）单位驻外工程施工情况说明或其他有效证明材料复印件（须加盖单位公章）。
第八条长期在本市行政区域外务工或经商的城乡居民异地就医实行事后审核的管理方式。在个人结算医疗费用时须提供劳动合同复印件（加盖单位公章）或个体经商的经营许可证复印件（加盖单位公章）等就业证明材料。
第九条参加城乡居民基本医疗保险的原户籍不在成都市的在校大学生，在国家规定的寒、暑假期间在原户籍所属市、州行政区域内基本医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用基本医疗保险统筹基金予以支付，其异地就医实行事后审核的管理方式。在结算医疗费用时应提供寒、暑假开始和结束时间证明（加盖学校公章）、原户籍复印件等资料。
第十条办理异地就医核准登记手续后，自生效之日起至注销之日期间，异地就医发生的医疗费用按相关规定予以报销，在本市定点医疗机构持卡就医即行中止，医疗费用不予报销。但因突发疾病在本市定点医疗机构进行急救或抢救发
生的住院医疗费用、抢救无效死亡的门诊医疗费用，由参保人员垫付后可到基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构报销。异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日，异地就医结束时间为医疗保险经办机构受理申请后核准注销当日。
第十一条长期驻外人员自核准登记生效之日起6个月以内不得注销异地就医登记。但长期驻外的在职职工在异地就医登记有效期内，因工作调动，单位出具有效证明材料并重新填报《成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》或《基本医疗保险参保人员异地就医申报名册表》后，可变更异地工作地。
第十二条长期驻外人员返回本市长期工作或居住的，应按规定注销异地就医登记，自注销登记生效之日起，在本市定点医疗机构持卡就医即行恢复。办理异地就医注销手续，须填写《成都市基本医疗保险参保人员注销异地就医申报表》，送医疗保险经办机构核准注销。
第十三条长期驻外人员异地就医应选择工作地或居住地所属市、州行政区域内的基本医疗保险定点医疗机构治疗。确因技术或设备条件限制，工作地或居住地的定点医疗机构不能诊治的疑难病症人员，经县级及县级以上定点医疗机构提出市外转诊证明或建议后，可在工作地或居住地市、州以外选择一所定点医疗机构治疗。在报销异地发生的医疗费用
时，应出具有效的市外转诊证明，统筹基金起付标准按我市《办法》和《暂行办法》中市外转诊的规定执行。
第十四条异地就医发生的医疗费由个人全额垫付，自出院之日起3个月以内（特殊情况不超过12个月），单位参保人员由单位经办人、个体参保人员由个人与其参保关系所属医疗保险经办机构按照相关规定办理费用结算。
第十五条长期驻外人员中的特殊疾病患者可在工作地或 居住地基本医疗保险定点医疗机构中确定一所进行门诊特殊疾病治疗。门诊特殊疾病实行事后审核和结算医疗费用。申请病种、审核期的起止时间、诊疗项目和药品范围、费用结算由基本医疗保险关系所属的医疗保险经办机构按照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》规定执行。第十六条医疗保险经办机构在办理驻外人员医疗费用结算时，应对提供资料的真实性进行核实，发现疑问时，参保人员应积极配合医疗保险经办机构调查核实。
第十七条本办法自2009年1月1日起施行，原《成都市劳动和社会保障局关于成都市基本医疗保险参保人员异地就医有关问题的通知》（成劳社发〔2007〕5号）同时废止。本市过去制定的相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。施行过程中的有关问题由市劳动和社会保障局负责解释。
第三篇：关于医疗保险异地就医的论述
转自论文部落论文范文发表论文发表
关于医疗保险异地就医的论述
作者：王泽明
摘 要：随着现今社会流动人口日益增多，医疗保险异地就医结算的需求越来越迫切，本文对其原因、管理模式、存在问题以及解决办法进行探讨，异地结算面临着一些困难和问题，各级部门应当给予足够重视
关键词：医疗保险；流动人口；异地实时结算
根据现行医保政策规定：医疗保险实行属地管理原则，即参保人在参保地区医疗机构门诊就医可以直接刷医保卡消费，住院和门诊重症慢性病则可以只支付自费及自付部分，统筹金支付的费用由医保部门和医疗机构直接结算，大大方便和减轻了患者的负担，并且同时实现了医保部门对相关医疗服务机构的同步监督和管理。而经过批准外转和退休返往原籍居住人员可异地就医。所谓的医疗保险异地就医结算的实际情况是患者把所有医疗费用必须先行垫付，然后回参保属地医保机构经过漫长的申报、审核、审批才能报销。异地结算难就是不能异地直接结算或结算成本很高而不愿异地结算。
医保异地就医主要有以下几种情况：一是异地安置，指参保人员退休回异地原籍定居、随家属子女在异地定居、在异地购房定居并在参保地办理异地就医登记手续的；二是异地外转就医，指参保人员的疾病经参保地医疗机构诊断，因受医疗技术和设备条件限制，需要转诊到异地就医，并在参保地办理异地就医登记手续的；三是异地工作，指参保人员受工作单位派遣，长期在异地工作，并在参保地办理异地就医登记手续的；四是其他类型，包括参保人员出差、学习、旅游、探亲等临时外出，因病需要急诊或住院治疗。据初步调查，异地就医人员中以退休和异地安置人员为主，异地就医医疗费用以退休人员和异地安置的比例为高。异地就医人员的就医流向集中于大城市和经济相对发达地区，垫付医疗费用困难，报销周期长是异地就医人员的普遍反映。
一、异地就医结算难的原因
根据我国现行医疗保险政策，我国医保基金筹资模式和支付模式基本统一，即参保单位和参保人员双方共同筹资，负担支付个人账户和统筹账户，个人账户用于支付小病或门诊费用，统筹账户用于支付重症慢性病或住院费用，设自负段或统筹支付段，并设最高支付封顶线。
由于我国各省份间经济发展不平衡，各地医保政策都是根据当地经济发展水平制定的，政策千差万别，现行统筹体系包括省级统筹（以四大直辖市为代表）、大部分的地市级统筹和县级统筹、行业统筹、大企业自筹自办，有多少个统筹单位就有多少个统筹基金。据统计，目前全国有2600多个统筹地区，地区之间政策与管理办法不尽相同：城镇职工以单位、个人共同筹资为主，筹资水平较高，新农合和城镇居民以国家财政出资为主，筹资水平较低。
各地基本医疗保险费征缴比例不同，享受待遇不同，门诊重症慢性病病种不同，医保药品、诊疗和服务设施等三大目录也各不相同，各地在异地就医管理中政策很难互相承认。我国基本医疗保险政策启动初期，各地医保信息管理系统都是自行开发的，全国没有统一的标准和规范，有的开发了医保IC卡，有的没有开发，有的医保IC卡是和当地银行共同开发使用。医疗保险管理信息系统技术的不统一造成了异地就医网络技术上的壁垒，而这又是由我国各地经济发展水平不平衡的基本国情决定的。
二、异地就医的管理模式
目前各地对异地就医的医疗管理和支付政策一般有以下四种管理模式：
1.经办机构直接办理
即由统筹地区经办机构直接管理，经办机构直接与参保对象发生关系，不介入医疗机构
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对参保人员的医疗服务，参保人员需要先行全额垫付医疗费用，然后回参保地医保经办机构报销。此种模式在操作上较为简便，医疗消费由参保人员自主选择，病人费用意识较强，管理成本也较低，是目前大多数医疗保险经办机构采用的办法。
2.定点医院协议管理
即由经办机构根据参保人员异地居住情况和意愿，直接选择定点医院并与之签订医疗服务协议进行管理。这种模式通常采取的方式：
一是直接与定点医疗机构结算（有条件的进行联网结算）；
二是将医疗费按协议标准包干到医院，结余归医院，超支不补，也不得向病人收取。此种模式对医疗机构按协议实行适时联动，加强了对医疗机构的直接管理，保障了参保人员医疗待遇才，参保人员可以不必全额垫付医疗费用。此种模式实际上就是统筹地区医疗监管向统筹外地区的一种延伸，一般适用于一定范围内（如地市一级）定点管理，适合于转诊病人就医管理。
3.委托经办机构管理
一般指经办机构之间采取委托方式进行协管，异地人员接收居住地医疗保险政策管理，享受所属地医疗保险政策待遇。经办机构之间一般不发生基金往来，病人就医按当地标准向医院全额垫付，经当地医疗保险经办机构审核验证后，回所属地报销，这种模式整合了医疗保险的监管资源，构建了比较全面的管理服务网络体系，有利于人员流动和资源共享。异地参保人员医疗纳入当地监管，规范了医疗机构的医疗服务行为。保障了参保人员的医疗待遇，防范和杜绝了医疗欺诈现象的发生。
4.区内定点区外托管
它综合了上述第二种和第三种模式，在区域内提升社会监管层次，一般由地级市医疗保险经办机构牵头，整合全市区域内医疗监管资源，直接与定点医疗机构进行联网结算；跨市则由市级经办机构整体实行委托管理。将各县区一级统筹地区异地人员视为区域内参保人员一体化管理，提升了监管层次，整合了监管资源，织就了监管网络体系，有利于区域内人员流动。
三、异地就医管理中的主要问题
垫付报销难，执行政策难，医院监管难，合适查处难是目前异地就医管理服务的四大难点。
1.垫付报销难是指异地就医不能由医疗机构和医疗保险经办机构直接结算，参保人员需要全额垫付医疗费用，然后又单位或个人回参保地医保经办机构报销，存在着垫付金额大，报销周期长，手续繁琐等问题。
2.执行政策难是由于参保地与就医地实行的医保制度政策不同，就医地医疗机构不能依照其参保地的医保制度提供医保服务，难免会有部分医疗费用超出参保地的医保规定范围，最终只能由参保人员承担，无形中加重了参保人员的经济负担。
3.医院监管难是因为参保人员异地就医时，被当地医疗机构视作自费病人，缺乏当地医保机构的监管。这就导致医疗机构中不规范的医疗行为较为多见，参保人员容易受到过度提供医疗服务行为的损害，其经济负担也随之增加。
4.核实查处难则体现在少数参保人员利用异地就医管理的缺陷，采用冒名顶替、弄虚作假等手段，甚至串通当地医疗机构及其医务人员伪造病史资料，借机虚报医疗费用，谋取私利，而参保地医保经办机构对此往往难以核查。有些地方即便是查实了其弄虚作假的行为，如果不触犯刑法，医保部门的处罚权限及处罚力度都难以起到应有的惩戒作用。
四、异地就医结算难的解决办法探讨
目前，随着现代社会流动人口日益增加，流动人口异地就医问题已引起各级政府的重视，尤其是经济比较发达的东南沿海各省。在此背景下，《长江三角洲地区城市合作（湖州）协
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议》应运而生。根据协议，从2009年起，长三角实施异地就医结算分三步走：首先，完成江苏7个城市和浙江8个城市在本省范围内的网络互连，初步实现参保人员本省范围内持卡就医；随后，推动上海和江苏、浙江城市间的网络互联工作；最终，实现长三角16个核心城市间参保人员异地就医联网结算。
2011年6月，湖南、海南、云南3个省级医保经办机构，以及福州、南昌、长沙、广州、南宁、成都6个省会城市医保经办机构代表签订《泛珠三角区域部分省及省会城市社会医疗保险异地就医合作框架协议》，在改造各自结算模块等技术手段下，省际间异地就医实时结算初现端倪。由此可见，异地就医联网结算在理论上是可行并且能行的，异地就医无法实时结算，难就难在每一个统筹地区就是一个信息孤岛，全国有多少个统筹地区就有多少个信息孤岛，泛珠三角协议可以解决小范围的问题，如果国家能够出台一个统一的接口标准，这样全国的上千个信息孤岛就可以轻松互通。此外，三个目录代码标准化对异地就医平台建设也至关重要。
2012年3月，国务院印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》。针对异地就医难题中医保统筹层次偏低、结算单位间信息接口不统一等问题，《方案》指出：要建立异地就医结算机制；加快建立具有基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督等复合功能的医保信息系统，来实现与定点医疗机构信息的对接；同时推广医保就医“一卡通”，争取到2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地实时结算，初步实现跨省医疗费用异地实时结算。
第四篇：天水市异地人员基本医疗保险管理办法
天水市异地人员基本医疗保险管理办法
（2002年12月11日市政府第27 次常务会议通过 2002年12月20日天政发〔2002〕154号文发布 自2003年1月1日起施行有效期至2018年12月31日）
一、适用范围
凡参加本市基本医疗保险的用人单位异地安置的退休人员和常年驻外地工作的在职职工(以下简称异地人员)，适用本办法。
二、异地人员的确认和管理
异地人员由各用人单位每年核定医疗保险缴费基数时一并上报，并附《异地安置退休人员花名册》和《异地工作人员花名册》，并按照社会保障部门要求的方式提供其生存状况证明，经医疗保险业务管理部门审核后确认。未提供生存状况证明的，医疗保险管理部门不予确认身份，也不支付其发生的医疗费。
异地人员居住地发生变化或返回本市定居和工作的，用人单位应及时向医疗保险业务管理部门上报，办理变更手续。
三、异地人员的医疗管理
（一）异地人员定点医疗管理
异地人员可在异地城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围内自主选择不超过3家医疗机构作为本人的定点医疗机构。并填写《天水市异地人员基本医疗保险定点医疗机构申报表》，由异地医疗保险管理部门盖章后寄回，由本地医疗保险管理部门备案。异地人员应在自己选定的定点医疗机构就医，由于定点医疗机构条件所限需转往外地就医的，需由定点医疗机构出据转院证明后方可转院，原则上只能转往本省(市)基本医疗保险定点医疗机构。异地人员未在定点医院就医或未办理转院手续转院治疗所发生的费用，医疗保险管理部门不予报销。
（二）异地人员的个人帐户管理
异地人员的个人帐户金由医疗保险管理部门全额返还用人单位，由单位寄给本人，不再报销门诊费用。
异地人员个人帐户的其它管理事项，按照本市基本医疗保险个人帐户管理的有关规定执行。
（三）异地人员的住院费管理
异地人员因病需要住院治疗的，必须按照本规定在定点医疗机构住院治疗，转院治疗的要符合转院规定。在住院或转院的3日内，应将住院情况通知用人单位，用人单位应及时通知医疗保险管理部门。异地人员住院时，住院费先由本人垫付，治疗结束后，将出院证明(转院证明)、病历首页、费用清单以及有效票据寄回用人单位，由用人单位上报医疗保险管理部门，经医疗保险管理部门审核后，按照本市转往外地住院患者的费用结算办法，将应报销的费用以转帐形式拨付用人单位，由用人单位为异地人员支取现金。
异地人员报销住院费时，统筹基金支付的起付标准、最高支付限额、用药范围、诊疗项目范围、住院病种目录、医疗服务设施范围和支付标准，以及精神病患者所发生的住院费，均按照本市基本医疗保险政策有关规定执行。
医疗保险管理部门要为异地人员单独建立支出台帐，做好统筹基金的支付记录工作。
四、本办法由市劳动和社会保障部门负责解释并组织实施。
五、本办法于2003年1月1日起施行。
第五篇：基本医疗保险就医管理制度
xx医院医疗保险违规管理制度(草案)
为进一步加强我院基本医疗保险工作管理，杜绝骗取医疗保险基金，维护医院正当利益，保障城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，根据《社会保险法》《xxx城镇职工、城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《xxx生育保险定点医院服务协议》，制定本办法。
基本原则：严格贯彻执行医疗保险法律、法规和协议内容，强化参保人员持卡就医的责任意识，建立完善参保人员诚信记录制度。
有关要求：各级医务人员认真负责，认真核查医保患者的社保卡或身份证，发现人证不符或是冒名顶替等行为的,应当及时报告医保部门,并拒绝将发生的医疗费用纳入医保基金支付。
处理方式：发生以下行为的相关责任人和连带责任人视情节轻重予以处理：
1、对违反规定的医务人员，进行诫勉谈话，2、全额退赔医保报付资金，并扣除1-3个月绩效工资，3、全院通报批评，并在科内做出书面深刻检查。
一、门诊管理
1.疾病诊断与所开具药品不相符, “特、慢病”用药超出限制范围。
2.涂改伪造门诊病历，检查项目及结果在门诊病历内无记录或与记录不相符。
二、住院管理
1.主管医生及管床护士明知住院人员系冒名顶替的，对冒名顶替患者不制止不举报，并为冒名者提供方便套取医疗保险基金。
2.未严格执行分级诊疗相关规定，随意为患者办理转诊转院手续。
3.各级医疗保险经办机构对我院发出的通报批评或指出存在的问题不积极自查找存在问题的根源，而是以种种理由不整改或整改效果不明显。
4.相关医务人员涂改形成的住院病历资料并以本院名义为医疗经办机构出具伪证的。
5.主管医生利用工作之便为非参保患者搭车开药，将搭车开药的费用加入参保患者的住院医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药品。
6.主管医生不按基本医疗住院用药限量规定，为参保患者开具“人情方”“大处方”。
7.为参保人员办理分解住院手续、挂床住院（入院指征不明确或住院期间进行体检式检查未进行实质性治疗的）。
8.将下列不属于医保支付范围的医疗费用纳入基本医疗保险支付范围。
①.应当从工伤保险基金中支付的； ②.应当由第三人负担的； ③.应当由公共卫生负担的； ④.打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、违法犯罪、自残或者自杀（精神病人除外）、交通事故、医疗事故等其他不予报销的情形。
9.收费项目与病历记录不相符,各项检查报告单缺失,检查治疗与病情不相符,高额医用材料使用在病历中无相关记录（内置材料应粘贴标签）
xxx人民医院医保处
2018年3月5日
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