基本医疗保险的就医管理

第一篇：基本医疗保险的就医管理

基本医疗保险的就医管理

信息来源:更新时间:2007-10-231、参保人员有哪些个人就医选择权？

参保人员就医选择权主要有：一是职工根据就近就医，方便管理的原则，可在当地的定点医疗机构自主选择医疗机构；二是根据我市医疗保险和医药卫生体制改革要求，参保人员选择自己满意的医生就诊，选择满意的护士服务;三是在就医时，可以在医院门诊药房购药，也可凭医生开具的处方在定点零售药店购药。

实行基本医疗保险后，扩大了个人就医的选择权，打破了由单位确定一家合同医院的限制，有利于使参保人员可以自主选择服务质量好、收费水平低的医疗机构，真正享受方便实惠的医疗服务。

2、参保人员如何就医看病和结算医药费？

参保人员患病，须持本人基本医疗保险证和“医疗保险卡”，到参保地社会保险机构确定的定点医疗机构中的任何一家就医。急救病人可以就近到医疗机构进行抢救，急救转住院治疗的，须到社会保险机构办理相应的手续。

门诊就医时，用个人帐户资金（个人帐户资金不够支付时个人用现金）与医疗机构直接结算。参保人员就医后，可以在就诊的医疗机构取药，也可凭诊治医生开具的处方在定点药店购药。

参保人员住院时，除按照住院个人应付的比例个人少量预交部分费用外（具体数额由就诊医院根据情况确定），医疗终结出院时，医疗费用属于个人应负担的，个人可以用个人帐户的资金或现金与医院结算；属于社会统筹基金应支付的费用，由医疗机构与市、县（区）医疗保险经办机构结算。

按规定应当纳入大额医疗互助资金解决的门诊、急诊和封顶线以上的大额医疗费用，先交所在单位汇总后，由单位到参保地的医疗保险经办机构审核报销。

3、外派工作的参保人员或异地安置的退休参保人员如何享受有关待遇？

参保人员外派工作或退休异地安置的，需办理异地就医手续。首先由参保人员填写《安顺市城镇职工基本医疗保险异地就医（住院）审批表》，选定本人异地就医的医疗机构（选择驻地的基本医疗保险定点医疗机构，如该地尚未实施基本医疗保险则应选择该地乡以上公立非营利性医院），经参保单位签署意见（证明该参保人员确需异地就医），外派工作地或异地安置地的社会保险机构签署意见（证明该参保人员所选择的就医医疗机构的属性），然后将该表报参保地社会保险机构审批。

经批准异地就医的参保人员，其个人帐户资金，可按年发给，保障其看门诊的医疗费。住院治疗，则只能在所选定的医疗机构，发生的住院医疗费用由参保人员先行垫付，治疗终结后，凭就诊医院开出的有效收据（发票）、所有费用清单（一日清）、用药处方、大型（昂贵）诊疗单据（或复印件）、医嘱、出院小结到社会保险机构审核报销。

4、参保人员外出在异地确需住院治疗时，怎么办？

参保人员外出，在外出地因病确需住院治疗的，须选择该地的基本医疗保险定点医疗机构，如该地尚未实施基本医疗保险应在该地乡以上非营利性医院住院。发生的医疗费用由参保人员或参保单位先行垫付，治疗终结后，凭单位证明、就诊医院开出的有效收据（发票）、所有费用清单（一日清）、用药处方、大型（昂贵）诊疗单据（或复印件）、医嘱、出院小结到社会保险机构审核报销。

5、基本医疗保险参保人员有哪些权利和义务？

按照义务与权利对等的原则，保障参保人员应享受的医疗保险待遇。参保单位和人员应当按时足额缴纳医疗保险费，自觉遵守基本医疗保险的有关规定，这是每个参保单位和参保人员应尽的义务。同时，凡是按时足额缴纳医疗保险费的参保人员都有权利按规定享受医疗保险待遇。如发生有关医疗费用的问题时，有权进行咨询和申诉。

6、什么是“社会保障卡”？它的主要功能是什么？

“社会保障卡”（以下简称“保障卡”）是政府为社会提供服务、为参保人员提供社会保障和社会服务的工具。保障卡是利用集成电路卡（即IC卡）技术实现信息收集、识别、共享和交换的一种工具，也是持卡人的个人信息与本市社会保险信息平台的交互接口。利用IC卡这一现代支付工具取代传统的现金支付,以现代技术取代传统业务的手工管理,以实现信息系统一体化管理。

保障卡在城镇职工基本医疗保险中是一个信息交换的工具，主要功能有记载持卡人的个人基本信息，包括个人帐户信息、历次门诊、住院信息等多种信息。持卡人可到医院看病，实时扣减个人帐户金额，然后由医院与社保经办机构进行结算，持卡人不用再到医保经办机构报销，方便了参保人员。

7、实行基本医疗保险后，离休干部、老红军和二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇如何处理？

遵照国务院《决定》精神，实行基本医疗保险后，离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

为进一步作好离休干部的医药费管理工作，充分体现党和政府对他们的关心和照顾政策，我市遵照中央及省的有关文件精神，制定了相应的政策。按照“单位尽责，社会统筹，财

政支持，加强管理”的原则，建立和逐步完善离休干部医药费保障机制和财政支持机制，确保离休干部的医药费按规定实报实销。

8、如何保障下岗职工的医疗待遇？

国家对下岗职工参加基本医疗保险给予了特殊的照顾政策，规定国有企业下岗职工单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳，下岗职工与其他人员同样建立个人帐户，享受相同的基本医疗待遇。这些政策可以有效减轻下岗职工个人负担，确保了下岗职工的基本医疗待遇。

9、对退休人员的医疗待遇有哪些特殊照顾措施？享受退休参保人员待遇有何规定？

按照国务院《决定》，本市的医疗保险有关政策提高了退休参保人员的医疗待遇。一是退休人员参加基本医疗保险个人不用缴费，二是退休人员个人帐户划入比例高于在职人员，三是退休人员住院，个人负担比例比在职参保人员负担比例降低3个百分点。

享受退休参保人员待遇的条件有：

一是退休人员所在单位必须参保，并按时足额缴纳基本医疗保险费；

二是退休参保人员的缴费年限须男性满25周年，女性满20周年。《实施方案》实施以前参加工作的，经组织人事、劳动保障行政部门认定符合国家规定的连续工龄视同缴费年限，可与《实施方案》实施后的实际缴费年限合并计算。

10、怎样建立和健全基本医疗保险基金管理和监督机制？

基本医疗保险基金是职工的“救命钱”，为保证其安全、合理、有效使用，必须建立健全基本医疗保险基金的管理和监督机制。为此，国家制定了一系列政策措施：一是将基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用；二是社会保险经办机构的事业经费由财政预算解决，不得从基本医疗保险基金中提取；三是社会保险经办机构要建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；四是劳动保障行政部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对基本医疗保险基金的收支情况和社会保险经办机构的管理情况进行审计；五是设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的社会保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

11、当前医药卫生体制正在进行哪些改革？

当前全国在进行医疗保险制度改革的同时，也在进行着城镇医药卫生体制改革。国务院为医疗保险制度改革和医药卫生体制改革确定了一个共同的总体目标，就是要用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要。目前，我市在稳步推进医疗保险制度改革，加快推进医疗机构和药品生产流通体制改革的步伐。卫生部门对医疗机构实行营利性和非营利性医疗机构分类管理，做好区域卫生

规划，大力发展社区医疗服务机构，建立新的医疗机构运行机制，促进医院之间、药店与药房之间、医生之间的竞争，从制度上解决“以药养医”问题，降低成本，给患者提供及时、方便、放心、优质的医疗服务。药品监督管理部门正在进一步加大药品管理监督力度；物价部门在逐步建立科学的药品价格管理机制，保证为患者提供安全有效、价格合理的药品。

我市一些医疗机构为适应改革需要，率先垂范，有的开始进行药品集中招标采购试点；有的为患者提供住院医疗费明细单；还有的允许患者自己选医生、选药品。这许多的改革办法和措施, 标志着我市传统的医疗服务模式中正在逐步引入市场竞争机制，表明了全市医疗机构和广大医务工作者积极投身改革，为患者提供费用低廉、方便优良的医疗服务的决心和信心，并开始得到社会各界的充分肯定和广大群众的普遍欢迎。

12、计算个人应负担的医疗费用及国家公务员医疗补助金的实例

例、某退休参保人员，2002年2月在规定的二级定点医院住院（本年度首次住院）20天，发生医疗费用9800元，其中：使用目录外药品费用280元，乙类目录药品费用200元，CT检查费用600元，床位费200元;2002年5月该参保人在上次住院的医院第二次住院15天，发生医疗费用7200元，其中：使用乙类目录药品费用800元，床位费150元。该参保人每次住院个人应负担多少医疗费用？若该参保人为享受国家公务员医疗补助的对象, 在一个结算年度仅有此两次住院，其个人负担部分可获国家公务员医疗补助否? 可获多少补助？ 解：第一次住院

一、按规定须由个人自付的费用为 ：

使用目录外药品的费用280元

二、按规定应先由个人自付一定比例的费用为：

1）使用乙类目录药品的费用200×15%=30（元）

2）特殊检查（CT）的费用600×15%=90（元）

3)按比例个人负担的符合标准的床位费用200×10%=20（元）

三、按比例由个人负担的费用为：

因为： 纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付的医疗费用为：

9800-280-30-90-20=9380（元）

所以：由个负担的费用为：

1）第一次住院的起付线570元

2）起付线以上至5000元的部分（5000-570）×（16-3）%=575.9(元)

3)5000元至10000元的部分（9380-5000）×

（14-3）%=481.8(元)

则该参保人第一次住院个人应负担的医疗费用为：

280+30+90+20+570+575.9+481.8= 2047.7(元)

其中：符合基本医疗保险支付范围的个人负担费用为：

30+90+20+570+575.9+481.8= 1767.7（元）

第二次住院

一、应先由个人自付一定比例的费用为：

1)使用乙类目录药品的费用800×15%=120（元）

2）按比例个人负担的符合标准的床位费用150×10%=15(元)

二、按比例由个人负担的费用为：

因为： 纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付的医疗费用为：

7200-120-15=7065（元）

此次住院费用与第一次住院费用累加为

9380+7065=16445（元）

所以：由个负担的费用为：

1）第二次住院的起付线570元×50%=285（元）

2）5000元至10000元的部分(10000-9380)×（14-3）%=68.2（元）3）10000元至15000元部分（15000-10000）×（12-3）%=450（元）

4）15000元至封顶线的部分（16445-15000）×（10-3）%=101.15（元）则该参保人第二次住院个人应负担的医疗费用为：

120+15+285+68.2+450+101.15=1039.35（元）

其中：符合基本医疗保险支付范围的个人负担费用为：

120+15+285+68.2+450+101.15=1039.35（元）

国家公务员医疗补助金

根据《安顺市国家公务员医疗补助暂行办法》的规定，我市享受国家公务员医疗补助的参保人员，在一个结算年度内，符合基本医疗保险支付范围内的个人承担的住院医疗费用超过1200元后即可获得补助，该参保人的个人负担部分已超过1200元，可获得补助。其可获补助的金额为：

〔（1767.7+1039.35）-1200〕×55%=883.88(元)

第二篇：基本医疗保险就医管理制度

xx医院医疗保险违规管理制度(草案)

为进一步加强我院基本医疗保险工作管理，杜绝骗取医疗保险基金，维护医院正当利益，保障城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，根据《社会保险法》《xxx城镇职工、城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《xxx生育保险定点医院服务协议》，制定本办法。

基本原则：严格贯彻执行医疗保险法律、法规和协议内容，强化参保人员持卡就医的责任意识，建立完善参保人员诚信记录制度。

有关要求：各级医务人员认真负责，认真核查医保患者的社保卡或身份证，发现人证不符或是冒名顶替等行为的,应当及时报告医保部门,并拒绝将发生的医疗费用纳入医保基金支付。

处理方式：发生以下行为的相关责任人和连带责任人视情节轻重予以处理：

1、对违反规定的医务人员，进行诫勉谈话，2、全额退赔医保报付资金，并扣除1-3个月绩效工资，3、全院通报批评，并在科内做出书面深刻检查。

一、门诊管理

1.疾病诊断与所开具药品不相符, “特、慢病”用药超出限制范围。

2.涂改伪造门诊病历，检查项目及结果在门诊病历内无记录或与记录不相符。

二、住院管理

1.主管医生及管床护士明知住院人员系冒名顶替的，对冒名顶替患者不制止不举报，并为冒名者提供方便套取医疗保险基金。

2.未严格执行分级诊疗相关规定，随意为患者办理转诊转院手续。

3.各级医疗保险经办机构对我院发出的通报批评或指出存在的问题不积极自查找存在问题的根源，而是以种种理由不整改或整改效果不明显。

4.相关医务人员涂改形成的住院病历资料并以本院名义为医疗经办机构出具伪证的。

5.主管医生利用工作之便为非参保患者搭车开药，将搭车开药的费用加入参保患者的住院医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药品。

6.主管医生不按基本医疗住院用药限量规定，为参保患者开具“人情方”“大处方”。

7.为参保人员办理分解住院手续、挂床住院（入院指征不明确或住院期间进行体检式检查未进行实质性治疗的）。

8.将下列不属于医保支付范围的医疗费用纳入基本医疗保险支付范围。

①.应当从工伤保险基金中支付的； ②.应当由第三人负担的； ③.应当由公共卫生负担的； ④.打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、违法犯罪、自残或者自杀（精神病人除外）、交通事故、医疗事故等其他不予报销的情形。

9.收费项目与病历记录不相符,各项检查报告单缺失,检查治疗与病情不相符,高额医用材料使用在病历中无相关记录（内置材料应粘贴标签）

xxx人民医院医保处

2018年3月5日

第三篇：骨伤科门诊部基本医疗保险门诊就医管理措施

****骨伤科门诊部

基本医疗保险门诊就医管理措施

1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的病历就医。

2、门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。

3、严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

4、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。

5、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

6、对门诊持《慢病卡》的病人，严格按慢病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。

7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

***骨伤科门诊部 2012年01月04日

第四篇：西安市城镇居民基本医疗保险就医须知

西安市城镇居民基本医疗保险就医须知 2008年5月21日

为使广大参保居民及时了解我市城镇居民基本医疗保险政策，掌握看病就医程序，根据《西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（市政发【2007】141号）、《西安市城镇居民基本医疗保险就医管理有关问题的通知》（市劳发【2007】215号）文件的规定，现将就医和医疗费用报销有关问题向广大参保居民明确如下：

一、门诊特殊病种

（一）门诊特殊病种范围

1、恶性肿瘤门诊放、化疗；

2、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊肾透析（血液透析、腹膜透析）；

3、器官移植术后服用抗排斥药。

（二）就医审批程序：

参保居民在门诊治疗上述特殊病种时，由西安市基本医疗保险定点医疗机构专科主治医师开具《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》，经科室主任签字，定点医疗机构医保办盖章同意后，报市医疗保险经办机构审批。

审批时需携带以下资料：原始病历复印件（包括，病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结）、诊断证明、相关检查检验报告单（包括，血、尿常规、肾功能、电解质等）、环孢素血浓度（限器官移植术后服抗排斥药）、病理检查报告单（限恶性肿瘤门诊化疗）、《居民医保证》、《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》等。

（三）费用结算：

经市医疗保险经办机构审批通过后，参保居民在西安市基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗上述特殊病种时，符合规定的医疗费用个人负担50%，统筹基金支付50%。个人负担部分有个人与定点医疗机构直接结算；统筹基金支付部分由市医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算。

二、门诊慢性病

（一）门诊慢性病范围

1、冠状动脉粥样硬化心脏病（不含隐匿型）；

2、原发性高血压病（限50周岁以上人群）；

3、糖尿病（限合并以下慢性并发症者：微笑血管病变、糖尿病脑病、肾病、糖尿病

坏足及视网膜病变Ⅱ期以上的）。

（二）申报审批程序：

患有上述慢性病的参保居民有本人提出申请，并提供以下资料至所在社区劳动保

障工作站：住院病历复印件、门诊病历原件、检查检验报告单原件、CT报告单、冠状动脉造影报告单、抢救病历复印件、《居民医保证》、身份证及复印件和本人近期2寸彩色照片一张。

社区劳动保障工作站医保协管员统一填写《城镇居民基本医疗保险门诊慢性病申

请鉴定表》，报区县医疗保险经办机构。报区县医疗保险经办机构根据门诊慢性病审核鉴定标准，对上报的病例及相关资料进行审核，对参保居民病情符合门诊慢性病标准的，统一填写《城镇居民基本医疗保险门诊慢性病认定表》，报市医疗保险经办机构复审。市医疗保险经办机构根据复审结果，认定享受门诊慢性病补助的参保居民名单并将人员名单逐级反馈给参保居民。

（三）费用结算：

认定为享受门诊慢性病补助的参保居民，于每年6月底，将认定后享受待遇当就医的门诊处方、门诊收费票据及化验、检查、治疗费用票据等相关材料报送至所在社区劳动保障工作站，社区劳动保障工作站整理汇总后报区县医疗保险经办机构。区县医疗保险经办机构按《暂行办法》第十八条第四款规定（一个内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗非累计超过350元的，超过部分由统筹基金按照50%的标准支付，统筹基金追高支付限额为2000元）对医疗费用进行审核，经市医疗保险机构复审确认后予以结算。区县医疗保险经办机构对慢性病补助费用予以支付。

三、住院就医

（一）就医医院：

城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保城镇居民需要住院治疗的，可就近选择西安市基本医疗保险定点医疗机构就医。

（二）就医结算程序：

参保居民所患疾病经门诊主任医师诊断确实需要住院治疗的，有患者本人或家属持住院证、《居民医保证》，先到定点医疗机构医保办进行审核登记办理挂帐手续，再到住院处办理住院手续加付押金（押金根据病情情况交付），开始住院治疗，出院时（出院第一诊断符合病重目录规定）由定点医疗机构进行结算，属个人负担部分，根据预交押金情况，多退少补；属统筹基金支付部分，由定点医疗机构与市场医疗保险经办机构按月结算。

（三）费用结算标准：

按照《暂行办法》规定：参保居民在医疗机构发生的符合医疗保险结付规定的住院（含家庭病床）医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别按比例支付以及最高支付限额控制的办法。

1、起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为：社区卫生服务机构250元；一级医院350元；二级医院500元；三级医院700元；

2、起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，在不同级别的定点医疗机构，城镇非从业居民按照以下比例支付：社区卫生服务机构，统筹基金支付70%，个人承担30%；一级医院，统筹基金支付60%，个人承担40%；二级医院，统筹基金支付50%，个人承担50%；三级医院，统筹基金支付40%，个人承担60%。少年儿童统筹基金支付比例按照城镇非从业居民相应标准提高5%执行。

3、每日住院床位费最高报销标准按照不同类别的定点医疗机构划分：社区卫生服务机构8元；一级医院10元；二级医院12元；三级医院20元。

4、医疗费用结算时，凡符合规定用药范围、诊疗项目范围和服务设施范围的医疗费用，直接纳入报销范围，根据所住定点医疗机构级别，按相应统筹基金支付比例予以报销（即乙类药品、体内置放材料、人体器官组织移植、特检特治等费用，不再按原规定先支付一定比例的费用再按定点医疗机构级别报销的办法执行）。

5、统筹基金累计最高支付额（住院和门诊大病的总费用）：城镇非从业居民

3.5万元、少年儿童4万元（参保城镇居民连续缴费满10年的，从下一最高支付限额可予以适当提高）；

6、住院费用结算规定

①住院治疗疾病须符合《西安市城镇居民基本医疗保险住院病种目录》（少年儿童病种目录另行规定），病种以出院第一诊断为准。参保居民患病种目录以外疾病要求住院治疗、在非定点医疗机构就医和超过用药范围、服务设施范围的医疗费用由个人负担。

②住院预交押金由定点医疗机构根据参保居民病情和所发生的医疗费用确定，原

则上应为患者所发生的医疗费用需由个人承担部分。

③患者选择超基本医疗范围标准的诊疗和服务项目时必须记载在《超基本医疗保险服务范围医患协议书》上，并由患者或家属签字。

四、转诊就医

因病情需要在定点医疗机构之间转诊的参保居民，需持医师根据病情开具的 《西安市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，并经定点医疗机构医保办审批盖章，到市医疗保险经办机构备案后，进行转院治疗。

五、零星医疗费用报销

（一）范围：①门诊紧急抢救病种在非定点医疗机构就医发生属于统筹基金支付范围的医疗费（指：凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血胸、喉梗塞及气管支气管梗塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者）；②因探亲、休假等原因临时赴外，在异地发生的急诊住院治疗发生属于统筹基金支付范围的医疗费；③参保居民长期在外地居住、学习、探亲连续时间超过一年以上（不含各类性质出国出境人员）的，发生属于统筹基金支付范围的医疗费。

（二）医疗费用报销程序：参保居民需携带门诊紧急抢救病历、诊断证明、费用明细清单、门诊发票、住院病历复印件（含病历首页、长期、临时医嘱等）、住院费用明细单、就诊医院级别证明及住院票据等材料，报所在社区劳动保障工作站，社区劳动保障工作站整理汇总后于每月的第一周报区县医疗保险经办机构。区县医疗保险经办机构根据《暂行办法》规定对医疗费用进行审核，并经市医疗保险经办机构复审确认后予以结算，参保居民到区县医疗经办机构领取报销的医疗费用。

第五篇：太原市关于城镇居民基本医疗保险异地备案就医管理

太原市关于城镇居民基本医疗保险异地备案就医管理有关问题的通知

各县（市、区）城镇医疗保险经办机构，各城镇居民医疗保险定点医疗机构，各参保居民：

根据太原市人力资源和社会保障局《关于调整城镇基本医疗保险待遇标准有关问题的通知》（并人社发〔2011〕92号）文件精神，现将城镇居民基本医疗保险异地备案就医管理有关问题通知如下：

一、异地备案条件

参加太原市城镇居民基本医疗保险连续缴费两年以上，符合以下条件之一的，可申请办理城镇居民医疗保险山西省以外地区异地备案手续：

（一）在异地居住学习，且在异地学校上学三个月以上的我市城镇户籍未成年参保居民。

（二）在异地居住，且领取异地《居住证》（暂住证）六个月以上男年满60周岁、女年满55周岁的我市城镇户籍参保居民。

二、报送的资料

（一）《太原市城镇居民基本医疗保险异地备案人员登记表》；

（二）身份证或《户口薄》原件及复印件；

（三）异地就读学校证明或异地《居住证》（暂住证）原件和复印件。

三、选择异地就医医院

异地备案医院，应在异地医疗保险定点医院中选择，在一级、二级、三级医院中各选一所，共选三所：其中，三级医院指三级甲等医院，二级医院指三级乙等医院、二级甲等医院，一级医院指二级乙等以下等级医院。

四、异地备案的变更、终止

（一）异地备案变更

异地备案已满一年，可申请变更异地备案医院，须重新填报《太原市城镇居民基本医疗保险异地备案人员登记表》、退回原《太原市城镇居民基本医疗保险异地备案人员登记表》。

（二）异地备案终止

1.异地备案已满一年，可申请终止异地备案，提出申请并退回原《太原市城镇居民基本医疗保险异地备案人员登记表》； 2.参保居民中断缴费，异地备案自动终止； 3.参保居民变更首诊医院，异地备案自动终止。

五、异地备案手续办理要求

每周二、三下午，首诊医院接收异地备案申请材料，县（市、区）城镇医疗保险经办机构办理审核手续，审核时限五个工作日。县（市、区）城镇医疗保险经办机构负责信息录入、资料保存和归档。

六、异地备案人员就医报销管理

（一）参保居民因备案的最高等级医院医疗条件有限需转诊治疗的，可由备案的最高等级医院出具转诊证明，经选择的首诊医院住所地县（市、区）城镇医疗保险经办机构审核备案，否则发生的医疗费用不予支付。

（二）参保居民报销异地医疗费用时须填写《太原市城镇居民基本医疗保险费用报销申请单》、并携带身份证或《户口薄》复印件、诊疗手册复印件、出院证、诊断建议书、财税部门统一监制的住院票据、住院费用汇总明细、住院病历复印件，住院材料须盖医院公章。

（三）参保居民将报销资料报送首诊医院，首诊医院进行费用审核、分类，市医保中心居民科进行费用审批、登记，县（市、区）城镇医疗保险经办机构进行费用录入报销、资料保存和归档。

（四）参保居民在备案医院发生的住院医疗费用由患者全额垫付，出院后回首诊医院按太原市同等级医院标准报销；在异地发生的门诊医疗费用不予报销。

（五）参保居民发生符合规定的异地住院医疗费用，须在出院后三个月之内办理报销手续，过期不予受理。

（六）参保居民在备案医院住院时如发生跨住院医疗费用，按入院时间所在管理。

（七）参保居民备案前发生的异地医疗费用不予报销。

（八）参保居民的费用报销，从首诊医院接收报销资料到县（市、区）城镇医疗保险经办机构审批报销，审核时限三十个工作日。

七、其它

（一）城镇居民异地备案手续，自审核同意次日起生效。

（二）已经异地备案参保居民，备案期间回太原市医疗机构产生的医疗费用不予报销。

（三）变更、终止异地备案前，须将之前发生的异地住院治疗费及时予以报销。

（四）符合我市异地备案条件，在山西省境内（不含太原市）长期居住、学习的居民，可在当地医保定点医院住院治疗，住院费用报销执行上述异地备案人员就医报销管理办法。当地医疗保险定点医院无法医治需转外（北京、上海、天津）治疗的，必须回太原市就诊办理转外手续。

（五）大学生寒暑假不在校期间，在太原市以外地区住院治疗的，执行《太原市劳动和社会保障局关于大学生参加城镇居民基本医疗保险有关规定的通知》（并劳医发〔2009〕117号）文件规定。

（六）本通知自二○一二年一月一日起执行。附: 1.《太原市城镇居民基本医疗保险异地备案人员登记表》 2.《 太原市城镇居民基本医疗保险费用报销申请单》

二○一一年十二月三十日