基本医疗保险管理规章制度

第一篇：基本医疗保险管理规章制度

基本医疗保险管理规章制度

一、参保人员门诊就诊操作规程：

1、参保人员来我院就医，就诊医务人员应对病人身份进行核实，对以过期或挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交与院医保办进行处理。

2、参保人员如医保卡消磁、丢失可到当地居委会劳动保障服务部门办理相关补卡手续。

3、按照医保局相关规定要求：必须实名就医如本人由于疾病身体行动不便，可由家属到当地居委会开具证明，方可代办购药。

二、应诊医师对医保人员就医根据情况处理：

1、门诊治疗的病人应使用医保卡和专用处方，按规定用药，治疗和结算。

2、对特殊病病人选择定点我院就诊，如就诊不便如需变更您可到所属医疗保险分中心办理重新定点医院就诊变更手续。

3、应诊医师根据医保局相关规定合理用药、治疗、检查、病人须积极配合正确理解不得有误。

第二篇：基本医疗保险管理自查报告

2011医疗保险工作自查报告

在社保局的监督指导下，在院领导关心支持下，通过本院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善，步入正规，根据上级要求，院组织医保管理小组对2011的基本医保管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报：

一、医疗保险基础管理：

1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。

2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。

3、医保管理小组定期组织人员分析本院门诊住院参保人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，组织不定期的医保管理情况抽查中发现问题及时纠正。

4、医保管理小组人员积极配合社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

二、医疗保险服务管理：

1、本院提倡优质服务，设施完整，方便参保人员就医。

2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。

3、对就诊人员进行人卡证的身份验证，杜绝冒名就诊等现象。

4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目等事先都证求参保人员同意，并鉴定知情书。

5、严格按照医保标准填写门诊就诊登记和相关资料记录。

6、严格按药品监督部门的要求从正规渠道购进药品。

三、医疗保险业务管理：

1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

2、按基本医疗保险目录的要求储备药品

3、不定期抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况严格按规定执行。

4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

四、医疗保险信息管理：

1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。

2、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。

3、本院医保信息系统数据安全完整准确。

五、医疗保险费用控制：

1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

2、每月医保费用报表按时送审，费用结算及时准确。

六、医疗保险政策宣传：

1、本院不定期组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻相关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。

2、采取各种形式宣传医保法律法规政策教育，如设置宣传栏、发放宣传资料等。使工作人员及时准确了解相关法规政策

3.认真学习劳动保障报，及时了解医保新政策。

七、存在的问题

1、有部分大处方，这是由于我场居民居住分散，刷卡不便造成的，在今后的工作中加以改进。

2、门诊刷卡存在有个别处方不规范。

针对以上问题，今后我们要对患者做更加耐心，细致的解释工作，对医生进行严格要求，不定期学习严格按规章制度办事，确保医保工作正常有序开展，杜绝以上问题的发生。

2011年12月15日

第三篇：基本医疗保险管理方案

****医院

2015城乡居民基本医疗保险管理方案

根据《**县人力资源和社会保障局关于制定2015年基本医疗保险付费总额控制》的通知，（**人社发„2015‟6号）精神，及**县基本医疗保险定点医疗机构补充协议（2015），为进一步加强医疗质量安全管理，进一步开展好“三好一满意”工作、继续开展好抗菌药物临床应用专项整治活动、切实落实好上级文件精神，充分做好临床“四合理”，让老百姓真正得实惠。特制定本方案。

一、目标

1.进一步全面提高我院医疗质量水平，强化医疗安全，全面围绕达标核心工作，按照一级甲等医院要求进一步为广大患者服好务。

2.进一步加强核心制度学习及相关法律、法规、规章制度的学习，使人人熟知医疗原则，依法执业。

3.进一步落实好临床“四合理”要求。

4.进一步开展好抗生素专项整治活动，达到临床合理使用抗生素的要求。

5.规范医保患者住院行为，切实贯彻落实城乡居民基本医疗保险制度各项文件精神，提高参保患者住院受益水平。

二、政策宣传

1.医院在醒目位置设立城乡居民基本医疗保险政策宣传栏，明确详细宣传城乡居民基本医疗保险相关政策。

2.医院在公示栏上公示参保患者报账信息，及时变更报账信息。

三、门诊、住院管理

1.各科认真贯彻落实《参保患者入、出院流程》。2.严禁挂床住院、虚假住院、冒名顶替住院。做好参保住院患者的管理工作，宣传解释住院的相关制度。参保住院患者住院前三日内无特殊原因及时上传实时监控记录。72小时内无实质性检查治疗、连续两次检查病人不在医院住院、连续向医院请假2天以上等情况视同挂床住院。主管医师为第一责任人，医保办切实履行好稽查、监督管理职责。

3．严格控制城镇职工住院次均费用1700元，城乡居民住院次均费用1700元。均次住院药品占总费用比例≤55%，均次住院个人支付比例：城镇职工≤30%，城乡居民小于等于37%。医保目录外用药≤8%，医保转诊转院率≤4%，二次返院不少于14天。

4.加强外伤住院病人管理，主管医师应了解外伤情况并据实做好记录，核实是否属于报销范围。

4.严禁以任何形式套取门诊统筹补偿费用。门诊治疗信息应及时、准确记录、上传，并需患者亲自签字确认。

5.我院承担为全镇患者提供医疗服务的责任，认真落实好门诊一般诊疗费制度，登记信息详细、准确可靠。

6.门诊就诊率：杜绝分解门诊人次出现就诊率不合理增长。

四、临床“四合理”管理

切实落实好“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”四合理要求，根据城乡居民基本医疗保险“四合理”政策严格管理各科室。

五、临床抗生素管理

严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，落实抗菌药物分级管理制度，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方使用率不超过20%”。从2014年起，严格执行抗菌药物使用规定，我院住院患者抗菌药物使用率以60% 为基数，门诊患者抗菌药物处方使用率以20%为基数，超过基数而导致基本医疗保险事业管理局处罚的由相关科室承担。

六、报销范围管理

2015年全县合作医疗实行“门诊统筹＋住院统筹”补偿模式。政策如下：

（一）参保患者住院补偿

我院起付线为200元，报付比为85%。

（二）参保患者门诊统筹补偿

使用原则：参保居民在县门诊定点医疗机构确因疾病需门诊治疗而发生的门诊医药费用及参合农民在其它公立医疗机构发生的门诊检查、治疗费用的补偿：门诊统筹基金以镇乡为单位实行“总额包干、超支不补”，对病人实行“按比例核算，人均封顶”的补偿方式，控制门诊费用的不合理增长。门诊统筹资金参合户内成员可共享。普通门诊费用未报销者，自动累积到下年使用。在医保门诊政策未修改之前，以后个人门诊账户未报销的将自动结转下年使用。

（三）不予补偿的疾病及诊疗服务项目 1.服务项目类

（1）院际会诊费、远程会诊费、专家门诊挂号费、病历工本费和费用清单费、病历查阅和复印费。

（2）就（转）诊交通费、救护车费；出诊费、院前急救费、检查加急费、治疗（含手术）加急费、点名手术附加费、自请特别护理等特需医疗服务费用。

（3）空调费、电视费、电话费、电炉（燃气）费、损坏公物赔偿费、特需生活服务费；陪住费、护工费、洗理费。

2其他

（1）应当由第三方负责支付的，如：车祸等：（2）因犯罪，酗酒，吸毒，自杀，自残，打架斗殴，性病等造成的

（3）在境外就医的

（4）超出药物目录，诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的

（5）计划生育手术与并发症治疗。人工流产、刮宫引产医疗费用。（6）应由公共卫生负担的。

（7）因公受伤等应当从工伤保险基金支付的（8）与本次疾病治疗方案无关的检查、治疗、药品、材料费用。

（9）弄虚作假产生的全部费用及违反物价规定标准的所有费用。

（10）各种原因中毒(含自误)事故（农业生产杀虫工作中经皮肤吸收中毒、幼儿自误除外），地震、矿难、跨塌方、泥石流、水灾（儿童溺水除外）、火灾（见义勇为及儿童除外）、烫伤（非人为因素及儿童除外）爆炸等不可抗拒性的灾害事故。

七、处罚规定

1、医保办定期和不定期开展现场督查，发现在收治参保病人入院时，有不严格把握住院指征，或举报发现有挂床住院、不合理用药者，将以该患者产生的医疗费的2—5倍处罚其主管医生。

2、发现有借证住院（或假冒），将以该患者产生的医疗费的5倍处罚其主管医生。

3、发现不每日发放参保病人一日清单的，将以每人次100元的标准对护理组处罚。

4、参保病人在治疗过程中，发生病案内有收费项目但无检查或减少检查项目、化验、治疗、手术项目或发生药品替换和未使用情况，将以其项目产生费用的5倍对其相关人员处罚。

5、各级各类医保审核中剔除的违规费用，按实际扣款额度扣到其相关科室或个人。

6、有下列违规行为之一者，除对直接责任人或科室处罚外，可视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：

（1）给予持非本人社会保障卡的人员使用、享受社会保险住院医疗待遇，造成社会保险基金损失（由社保部门检查发现的住院冒卡就医，除将记账改为自费外，直接责任人或科室承担社保部门下达的全部经济处罚）；

（2）做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符；

（3）疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假；

（4）利用电脑系统盗取社保统筹基金或盗用社会保险信息，将医疗费用记入他人名下；

（5）虚开、买卖、转让门诊和住院票据。

八、组织机构

（一）城乡居民基本医疗保险管理领导小组 组 长： 副组长： 成 员：

领导小组下设办公室在医保办，由**任医保办主任，负责日常工作。

（二）城乡居民基本医疗保险监督巡查小组 组 长： 成 员：

巡查小组下设办公室在医保办，由**任办公室主任。

第四篇：医疗保险规章制度

医疗保险规章制度

1。基本医疗保险管理制度

1.为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。

2.医院应在醒目位置公示基本医疗保障收费标准和医疗保险支付项目和标准，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

3.医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保(合)人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。

4.医院在为参保(合)人员提供医疗

服务时应认真核验就诊人员的参合证、医疗保险(离休干部)病历、社会保险卡及医疗保险证(以下统称“证、卡”)，为保证参保(合)人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保(合)人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。

5.医院严格遵守药品处方限量管理的规定:急性病3天、慢性病7天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时带药不得超过7天量，且不得带与本次住院病情无关的药品。

6.严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。

7.医护人员要核对参保(合)病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相

符合时，应及时扣留相关证件并及时报告社保科，严禁冒名顶替住院。

8.做好参保(合)病人入院宣教和医保、新农合政策的宣传工作，按要求签定参保(合)病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

9.严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室(包括临床医技科室)。

10.严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评。

11.严格内置材料及特检、特治材料审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心(包括外地医保)要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批(术后3天内)。

12.严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

13.对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。

14.按时向医保中心和合管中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的基金，做到申报及时、数据准确。2。医院医保管理规章制度

为认真贯彻落实上级文件精神及有关规定，强化医保管理工作，规范医保医疗行为，更好地为参保病人服务，最大限度地满足参保人员的基本医疗需求，确保医保管理各项工作任务的完成，结合我院医保工作实际，制定本责任书。

一、责任目标

⒈认真贯彻执行上级基本医疗保险政策规定，增强责任心，严格执行工作程序，把各项任务落实到实处，诊疗

过程中因病施治，合理检查，合理用药，严格执行收费标准，全方位为参保人员做好医疗服务。

⒉严把参保人员入院审核关，收住科室要认真填写《宁阳县城镇职工基本医疗保险住院审核单》，认真审查参保人员是否人、证相符，并出具门诊病历，对不列入基本医疗保险基金支付范围的情况(因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒及参与违法犯罪引发的医疗费用，不纳入统筹基金支付范围，由责任人自己负担。因交通违章事故，医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用，应由事故责任者负担)，不予办理医保入院手续。已经办理的，其发生的医疗费用由收住科室承担。

⒊严格执行《山东省基本医疗保险药品目录》《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》《山东省城镇职工基本医疗保险服务设施项目范围》有关规定。

参保人员住院期间确需使用《药品目录》以外的药品和属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目、医疗服务设施项目时，一定要填写《医疗保险统筹基金不予支付费用项目审定表》(一联交住院病人，一联附入病历中)，向患者或家属讲明使用理由并签字后方可使用。否则发生的费用由收住科室负担。“目录”外的药品费用要控制在参保患者总药费的内。

⒋参保人员大型仪器设备检查阳性率要达到上级规定要求。检查阳性率，磁共振检查阳性率，毫安×光检查阳性率，超检查阳性率。

⒌严格执行转诊转院审批手续

参保病人因病确需转诊转院治疗的，须由收住科室患者和科主任提出转诊、转院意见，并填写《城镇职工基本医疗保险转诊转院审核表》，经院医保科审核、分工院长同意签字后报县医保处

批准方可实施。转往医院必须为医保定点医院。

⒍严格特殊病种门诊诊疗手续

对持有县医保处发给的《基本医疗保险特殊病种门诊病历本》的患者，就诊时相关专业批准的专(兼)职医师要认真审验参保人员的有关证件。因病施治，合理用药做到人与证、病与药、药与量相符，每次处方量一般控制在两周内，并将每次就诊时的病情、检查治疗，用药等情况在《特殊病种门诊病历本》上做详细记载，使用《药品目录》以外的药品及统筹基金不予支付费用的诊疗项目，医疗服务设施项目时，要向患者讲明理由，由患者在《特殊病种门诊病历本上》签字同意后方可使用。用药及各种检查治疗一定使用特殊病种门诊专用处方及检查表格。

⒎切实做好离休人员医疗管理服

务工作。

认真履行与医疗保险经办机构签订的服务协议，保障离休人员的医疗需求，规范医疗行为，做到因病施治，合理检查，合理用药。严禁弄虚作假，索要药品或重复检查等现象发生。

⒏做好异地参保人员医疗管理服务工作。

严格按照上级和医院各项管理规定，做好选定我院为定点医院的外地参保人员医疗管理服务工作，门诊用药、检查、治疗提供复试处方、检查治疗通知单，并将病情及治疗情况详细记载到门诊病历本上，住院及其他事宜按我县及医院各项管理规定严格执行。3。医疗保险管理规章制度

一、医疗保险办公室职责

1.熟悉职责范围涉及的相关文件和要求，做好职责范围内的医院管理工

作。

2.负责与职责范围内的相关政府管理部门的联系，及时向医院相关管理部门通报医保管理信息。

3.负责参保人员就医的审核及费用报销，做好相关财务数据工作。

4.配合医院相关管理部门，对医疗临床科室执行医保管理要求的情况作不定期检查。协助医疗临床科室按各医保管理要求对医保病人做好服务工作。

5.积极参加医保管理工作学习，及时掌握医保管理要求与信息。

6.负责医保管理办公室各项月报表工作。

二、就诊管理制度

1.公布医保就医程序，方便参保病员就医购药。

2.设立医保挂号、结算专用窗口。

3.职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。

4.参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。

5.落实首诊负责制，不无故拒收、推诿符合住院条件的参保病员。

6.贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格掌握出入院标准，不得挂名、分解、冒名住院。

7.参保职工住院医疗费用个人负担比例在医疗服务补充协议规定的控制比例内。

三、诊疗项目管理制度

1.严格执行医保诊疗项目，不得将医保范围外的项目纳入医保支付。

2.使用医保目录外服务项目应征得参保病员或家属同意，并逐项签字。

四、用药管理制度

1.严格执行医保用药规定，基本医疗药品品种齐全，使用符合协议规定。

2.使用医保目录外药品应征得参保病员或家属同意，并逐项签字，住院病人甲、乙类药品的比例符合医疗服务协议的规定。

3.严格执行医政管理的有关规定，原则上不允许病人在住院期间外购治疗性药品和材料，如病人确实因病情需要外购治疗性药物或材料，必须经病人、科主任和分管院长同意并签字后方可实施，产生费用及时上报并计入住院总费用。

五、结算管理制度

1.严格执行省、市物价部门的收费标准，不得擅立项目收费、分解医疗收费项目、提高医疗收费标准。

2.参保人员门诊挂号和医疗费用结算时，使用定点医院统一发票。

3.认真做好补充医疗保险，不得随意降低标准或弄虚作假。

4.每月在规定时间内及时向医保部门如实报送医疗机构月对账单。

注:希望各科室认真执行，凡因违反此制度而导致的后果由责任科室承担。

都江堰市金江社区卫生服务中心

2016-9-13

第五篇：妇幼保健院2016基本医疗保险管理管理办法

妇幼保健院基本医疗保险、新型农村

合作医疗保险管理制度

为贯彻落实省、市医保中心的有关政策规定，加强基本医疗、新型农村合作医疗的管理，规范医疗服务行为，根据安陆市基本医疗保险、新型农村合作医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合我院实际情况，制定管理制度如下：

一、经治医生未核实医保、农合保险患者的身份，出现冒名顶替、挂床住院、分解住院、轻病住院等现象，扣除责任人当月绩效工资100元，故意行为的，扣除责任人当月全部绩效工资。

二、收治城镇医疗保险、新农合住院患者，经治医生在患者入院三日内没有及时填写住院审批表，住院通知书导致患者不能享受医保报销、农合报销，每发现一例扣除管床医生当月绩效工资200元，因患者自身原因导致不能报销的责任由患者自负。

三、不规范使用医保、农合限用药的，按药品费用的50%扣除责任人当月绩效工资。

四、门诊处方药量超过社保政策有关规定的，按超过部分药品费用的30%从绩效工资中扣除。

五、门诊发现有分解处方的，按处方费用的30%从责任人当月绩效工资中扣除。

六、农合患者严格按病种付费管理，超过按病种支付标准规定，超额部分由所在科室承担。如果该科室对参保患者按诊疗规范诊疗收费未超过按病种付费标准规定，结余部分返还到所在科室。

七、使用医保自费医疗项目，未签署知情同意书的，每例扣除该责任人绩效工资50元；使用《用药目录》外药品的费用超过药费总额5%的，超出部分按药品费用的30%从责任人绩效工资中扣除。患者自费率超过8%的，超出部分按30%从责任人绩效工资中扣除;农合患者住院政策范围外费用控制在15%以内，超出控制比例造成单位经济损失由责任科室承担。

八、基本医疗保险患者住院药占比不得超50%(特殊情况除外)；新农合患者住院药占比不得超过40%，对于超出部分的药品费用按30%从责任人当月绩效工资中扣除。

九、没有规范使用抗生素，没按照分级管理使用抗生素每发现一例扣除责任人绩效工资100元。

十、医保患者出院带药量超过规定的，按超过部分药品费用的30%从责任人当月绩效工资中扣除。

十一、医嘱与清单不符缺项、有收费无医嘱的、医嘱与收费次数不符多收费的，有乱收费的，按收费金额的2倍从科室绩效工资中扣除。

十二、科室有义务为住院患者提供住院费用一日清单。

十三、及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续，对违规转诊转院，造成医院经济损失的由所在科室承担。

十四、基本医疗保险、新型农村合作医疗报销药物目录药品品种备药率每低1%，扣药剂科当月绩效工资的1%。

十五、参保人投诉经调查属实的为有效投诉，每1例有效投诉扣除科室当月绩效工资的1%。

十六、住院病人满意度调查<85%，每下降一个百分点扣所在科室当月绩效的1%。

十七、合管科工作人员在报销过程中没有收集全报销资料、住院发票和住院结算单金额不一致、住院通知书上信息没有填写完整、给病人多报或少报导致单位经济损失的费用的由经办人承担。

十八、合管科每月20日之前将上月科室医保、新农合违规情况进行统计，统计结果汇总后由分管领导签字，再交财务科执行。

本制度于 2016 年6月1日起施行。

***市妇幼保健院 2016年5月24日