妇幼保健院2016基本医疗保险管理管理办法

第一篇：妇幼保健院2016基本医疗保险管理管理办法

妇幼保健院基本医疗保险、新型农村

合作医疗保险管理制度

为贯彻落实省、市医保中心的有关政策规定，加强基本医疗、新型农村合作医疗的管理，规范医疗服务行为，根据安陆市基本医疗保险、新型农村合作医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合我院实际情况，制定管理制度如下：

一、经治医生未核实医保、农合保险患者的身份，出现冒名顶替、挂床住院、分解住院、轻病住院等现象，扣除责任人当月绩效工资100元，故意行为的，扣除责任人当月全部绩效工资。

二、收治城镇医疗保险、新农合住院患者，经治医生在患者入院三日内没有及时填写住院审批表，住院通知书导致患者不能享受医保报销、农合报销，每发现一例扣除管床医生当月绩效工资200元，因患者自身原因导致不能报销的责任由患者自负。

三、不规范使用医保、农合限用药的，按药品费用的50%扣除责任人当月绩效工资。

四、门诊处方药量超过社保政策有关规定的，按超过部分药品费用的30%从绩效工资中扣除。

五、门诊发现有分解处方的，按处方费用的30%从责任人当月绩效工资中扣除。

六、农合患者严格按病种付费管理，超过按病种支付标准规定，超额部分由所在科室承担。如果该科室对参保患者按诊疗规范诊疗收费未超过按病种付费标准规定，结余部分返还到所在科室。

七、使用医保自费医疗项目，未签署知情同意书的，每例扣除该责任人绩效工资50元；使用《用药目录》外药品的费用超过药费总额5%的，超出部分按药品费用的30%从责任人绩效工资中扣除。患者自费率超过8%的，超出部分按30%从责任人绩效工资中扣除;农合患者住院政策范围外费用控制在15%以内，超出控制比例造成单位经济损失由责任科室承担。

八、基本医疗保险患者住院药占比不得超50%(特殊情况除外)；新农合患者住院药占比不得超过40%，对于超出部分的药品费用按30%从责任人当月绩效工资中扣除。

九、没有规范使用抗生素，没按照分级管理使用抗生素每发现一例扣除责任人绩效工资100元。

十、医保患者出院带药量超过规定的，按超过部分药品费用的30%从责任人当月绩效工资中扣除。

十一、医嘱与清单不符缺项、有收费无医嘱的、医嘱与收费次数不符多收费的，有乱收费的，按收费金额的2倍从科室绩效工资中扣除。

十二、科室有义务为住院患者提供住院费用一日清单。

十三、及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续，对违规转诊转院，造成医院经济损失的由所在科室承担。

十四、基本医疗保险、新型农村合作医疗报销药物目录药品品种备药率每低1%，扣药剂科当月绩效工资的1%。

十五、参保人投诉经调查属实的为有效投诉，每1例有效投诉扣除科室当月绩效工资的1%。

十六、住院病人满意度调查<85%，每下降一个百分点扣所在科室当月绩效的1%。

十七、合管科工作人员在报销过程中没有收集全报销资料、住院发票和住院结算单金额不一致、住院通知书上信息没有填写完整、给病人多报或少报导致单位经济损失的费用的由经办人承担。

十八、合管科每月20日之前将上月科室医保、新农合违规情况进行统计，统计结果汇总后由分管领导签字，再交财务科执行。

本制度于 2016 年6月1日起施行。

***市妇幼保健院 2016年5月24日

第二篇：基本医疗保险管理自查报告

2011医疗保险工作自查报告

在社保局的监督指导下，在院领导关心支持下，通过本院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善，步入正规，根据上级要求，院组织医保管理小组对2011的基本医保管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报：

一、医疗保险基础管理：

1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。

2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。

3、医保管理小组定期组织人员分析本院门诊住院参保人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，组织不定期的医保管理情况抽查中发现问题及时纠正。

4、医保管理小组人员积极配合社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

二、医疗保险服务管理：

1、本院提倡优质服务，设施完整，方便参保人员就医。

2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。

3、对就诊人员进行人卡证的身份验证，杜绝冒名就诊等现象。

4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目等事先都证求参保人员同意，并鉴定知情书。

5、严格按照医保标准填写门诊就诊登记和相关资料记录。

6、严格按药品监督部门的要求从正规渠道购进药品。

三、医疗保险业务管理：

1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

2、按基本医疗保险目录的要求储备药品

3、不定期抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况严格按规定执行。

4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

四、医疗保险信息管理：

1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。

2、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。

3、本院医保信息系统数据安全完整准确。

五、医疗保险费用控制：

1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

2、每月医保费用报表按时送审，费用结算及时准确。

六、医疗保险政策宣传：

1、本院不定期组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻相关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。

2、采取各种形式宣传医保法律法规政策教育，如设置宣传栏、发放宣传资料等。使工作人员及时准确了解相关法规政策

3.认真学习劳动保障报，及时了解医保新政策。

七、存在的问题

1、有部分大处方，这是由于我场居民居住分散，刷卡不便造成的，在今后的工作中加以改进。

2、门诊刷卡存在有个别处方不规范。

针对以上问题，今后我们要对患者做更加耐心，细致的解释工作，对医生进行严格要求，不定期学习严格按规章制度办事，确保医保工作正常有序开展，杜绝以上问题的发生。

2011年12月15日

第三篇：基本医疗保险管理方案

****医院

2015城乡居民基本医疗保险管理方案

根据《**县人力资源和社会保障局关于制定2015年基本医疗保险付费总额控制》的通知，（**人社发„2015‟6号）精神，及**县基本医疗保险定点医疗机构补充协议（2015），为进一步加强医疗质量安全管理，进一步开展好“三好一满意”工作、继续开展好抗菌药物临床应用专项整治活动、切实落实好上级文件精神，充分做好临床“四合理”，让老百姓真正得实惠。特制定本方案。

一、目标

1.进一步全面提高我院医疗质量水平，强化医疗安全，全面围绕达标核心工作，按照一级甲等医院要求进一步为广大患者服好务。

2.进一步加强核心制度学习及相关法律、法规、规章制度的学习，使人人熟知医疗原则，依法执业。

3.进一步落实好临床“四合理”要求。

4.进一步开展好抗生素专项整治活动，达到临床合理使用抗生素的要求。

5.规范医保患者住院行为，切实贯彻落实城乡居民基本医疗保险制度各项文件精神，提高参保患者住院受益水平。

二、政策宣传

1.医院在醒目位置设立城乡居民基本医疗保险政策宣传栏，明确详细宣传城乡居民基本医疗保险相关政策。

2.医院在公示栏上公示参保患者报账信息，及时变更报账信息。

三、门诊、住院管理

1.各科认真贯彻落实《参保患者入、出院流程》。2.严禁挂床住院、虚假住院、冒名顶替住院。做好参保住院患者的管理工作，宣传解释住院的相关制度。参保住院患者住院前三日内无特殊原因及时上传实时监控记录。72小时内无实质性检查治疗、连续两次检查病人不在医院住院、连续向医院请假2天以上等情况视同挂床住院。主管医师为第一责任人，医保办切实履行好稽查、监督管理职责。

3．严格控制城镇职工住院次均费用1700元，城乡居民住院次均费用1700元。均次住院药品占总费用比例≤55%，均次住院个人支付比例：城镇职工≤30%，城乡居民小于等于37%。医保目录外用药≤8%，医保转诊转院率≤4%，二次返院不少于14天。

4.加强外伤住院病人管理，主管医师应了解外伤情况并据实做好记录，核实是否属于报销范围。

4.严禁以任何形式套取门诊统筹补偿费用。门诊治疗信息应及时、准确记录、上传，并需患者亲自签字确认。

5.我院承担为全镇患者提供医疗服务的责任，认真落实好门诊一般诊疗费制度，登记信息详细、准确可靠。

6.门诊就诊率：杜绝分解门诊人次出现就诊率不合理增长。

四、临床“四合理”管理

切实落实好“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”四合理要求，根据城乡居民基本医疗保险“四合理”政策严格管理各科室。

五、临床抗生素管理

严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，落实抗菌药物分级管理制度，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方使用率不超过20%”。从2014年起，严格执行抗菌药物使用规定，我院住院患者抗菌药物使用率以60% 为基数，门诊患者抗菌药物处方使用率以20%为基数，超过基数而导致基本医疗保险事业管理局处罚的由相关科室承担。

六、报销范围管理

2015年全县合作医疗实行“门诊统筹＋住院统筹”补偿模式。政策如下：

（一）参保患者住院补偿

我院起付线为200元，报付比为85%。

（二）参保患者门诊统筹补偿

使用原则：参保居民在县门诊定点医疗机构确因疾病需门诊治疗而发生的门诊医药费用及参合农民在其它公立医疗机构发生的门诊检查、治疗费用的补偿：门诊统筹基金以镇乡为单位实行“总额包干、超支不补”，对病人实行“按比例核算，人均封顶”的补偿方式，控制门诊费用的不合理增长。门诊统筹资金参合户内成员可共享。普通门诊费用未报销者，自动累积到下年使用。在医保门诊政策未修改之前，以后个人门诊账户未报销的将自动结转下年使用。

（三）不予补偿的疾病及诊疗服务项目 1.服务项目类

（1）院际会诊费、远程会诊费、专家门诊挂号费、病历工本费和费用清单费、病历查阅和复印费。

（2）就（转）诊交通费、救护车费；出诊费、院前急救费、检查加急费、治疗（含手术）加急费、点名手术附加费、自请特别护理等特需医疗服务费用。

（3）空调费、电视费、电话费、电炉（燃气）费、损坏公物赔偿费、特需生活服务费；陪住费、护工费、洗理费。

2其他

（1）应当由第三方负责支付的，如：车祸等：（2）因犯罪，酗酒，吸毒，自杀，自残，打架斗殴，性病等造成的

（3）在境外就医的

（4）超出药物目录，诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的

（5）计划生育手术与并发症治疗。人工流产、刮宫引产医疗费用。（6）应由公共卫生负担的。

（7）因公受伤等应当从工伤保险基金支付的（8）与本次疾病治疗方案无关的检查、治疗、药品、材料费用。

（9）弄虚作假产生的全部费用及违反物价规定标准的所有费用。

（10）各种原因中毒(含自误)事故（农业生产杀虫工作中经皮肤吸收中毒、幼儿自误除外），地震、矿难、跨塌方、泥石流、水灾（儿童溺水除外）、火灾（见义勇为及儿童除外）、烫伤（非人为因素及儿童除外）爆炸等不可抗拒性的灾害事故。

七、处罚规定

1、医保办定期和不定期开展现场督查，发现在收治参保病人入院时，有不严格把握住院指征，或举报发现有挂床住院、不合理用药者，将以该患者产生的医疗费的2—5倍处罚其主管医生。

2、发现有借证住院（或假冒），将以该患者产生的医疗费的5倍处罚其主管医生。

3、发现不每日发放参保病人一日清单的，将以每人次100元的标准对护理组处罚。

4、参保病人在治疗过程中，发生病案内有收费项目但无检查或减少检查项目、化验、治疗、手术项目或发生药品替换和未使用情况，将以其项目产生费用的5倍对其相关人员处罚。

5、各级各类医保审核中剔除的违规费用，按实际扣款额度扣到其相关科室或个人。

6、有下列违规行为之一者，除对直接责任人或科室处罚外，可视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：

（1）给予持非本人社会保障卡的人员使用、享受社会保险住院医疗待遇，造成社会保险基金损失（由社保部门检查发现的住院冒卡就医，除将记账改为自费外，直接责任人或科室承担社保部门下达的全部经济处罚）；

（2）做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符；

（3）疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假；

（4）利用电脑系统盗取社保统筹基金或盗用社会保险信息，将医疗费用记入他人名下；

（5）虚开、买卖、转让门诊和住院票据。

八、组织机构

（一）城乡居民基本医疗保险管理领导小组 组 长： 副组长： 成 员：

领导小组下设办公室在医保办，由**任医保办主任，负责日常工作。

（二）城乡居民基本医疗保险监督巡查小组 组 长： 成 员：

巡查小组下设办公室在医保办，由**任办公室主任。

第四篇：基本医疗保险管理规章制度

基本医疗保险管理规章制度

一、参保人员门诊就诊操作规程：

1、参保人员来我院就医，就诊医务人员应对病人身份进行核实，对以过期或挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交与院医保办进行处理。

2、参保人员如医保卡消磁、丢失可到当地居委会劳动保障服务部门办理相关补卡手续。

3、按照医保局相关规定要求：必须实名就医如本人由于疾病身体行动不便，可由家属到当地居委会开具证明，方可代办购药。

二、应诊医师对医保人员就医根据情况处理：

1、门诊治疗的病人应使用医保卡和专用处方，按规定用药，治疗和结算。

2、对特殊病病人选择定点我院就诊，如就诊不便如需变更您可到所属医疗保险分中心办理重新定点医院就诊变更手续。

3、应诊医师根据医保局相关规定合理用药、治疗、检查、病人须积极配合正确理解不得有误。

第五篇：咸阳市城镇居民基本医疗保险管理办法

咸阳市城镇居民基本医疗保险管理办法（咸政发〔2012〕47号）

第一章 总则

第一条 为保障城镇居民基本医疗需要，进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，不断提高城镇居民基本医疗保障水平，根据中省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：

（一）自愿参保，政府补助；

（二）医疗保障待遇与筹资水平相适应；

（三）重点保障住院和门诊大病医疗需求，兼顾门诊；

（四）与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助制度相衔接。

第三条 城镇居民基本医疗保险纳入全市社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、公平运作、民主监督。

第四条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。

第五条 城镇居民基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行“收支两条线”管理，单独建账、单独核算、单独运行、单独管理，任何部门、单位和个人不得挤占、挪用，更不得平衡财政预算。

第二章 管理机构及职责

第六条 市人力资源和社会保障行政部门是城镇居民基本医疗保险工作的主管部门，负责有关行政管理工作。第七条 市医疗保险基金管理中心是城镇居民基本医疗保险工作的经办和业务管理机构，并指导各县市区医疗保险经办机构开展城镇居民基本医疗保险工作。

第八条 县市区医疗保险经办机构负责本区域内城镇居民基本医疗保险费征收、医疗保险卡（社会保障卡）的发放、参保缴费登记和医疗待遇审核支付等工作。

第九条 街办（镇）、社区具有医疗保险管理职能，负责居民参保的宣传动员、登记收费和变更等手续，按规定时间到所在县市区医疗保险经办机构报送有关材料，办理相关手续。

第十条 相关部门职责：财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金监督管理和由财政负担部分资金筹集、基金划拨工作；卫生部门负责医疗机构建设和管理，协助加强对定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险政策的监督；教育部门按管辖权组织所属大中小学生及儿童参加城镇居民基本医疗保险；民政部门负责组织引导低保人员参保，同时配套开展医疗救助工作；残联和老龄办负责有关补贴对象身份确认、补贴政策宣传和组织参保；审计部门负责对医疗保险基金收支和管理情况进行审计等工作。

第三章 参保与缴费 第十一条 咸阳市城镇居民基本医疗保险参保范围：

（一）未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的18周岁以上的城镇非从业居民；

（二）新生儿、婴幼儿、学龄前儿童、中小学生、中专、技校学生；

（三）统筹区内各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立学院、成人院校）、科研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（不含在职本专科生和研究生）；

（四）统筹区内的国有关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险确有困难的，由市人民政府报经省人民政府批准后，可参加城镇居民基本医疗保险；

（五）原城镇集体企业没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员和进城务工且未参加新型农村合作医疗的农民工，可参加城镇居民基本医疗保险；

（六）灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险；

（七）参加城镇职工基本医疗保险的各类人员（上述四、五、六条涉及到的人员除外），原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险；参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后，应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险，并退出城镇居民基本医疗保险；

（八）其他按规定应参加城镇居民基本医疗保险的人员。

第十二条 城镇居民（在校学生除外）按自然缴纳基本医疗保险费，在校学生按学年缴纳基本医疗保险费。

第十三条 参保居民已缴纳次年医疗保险费，在当年12月31日前（含12月31日）转出或死亡的，由本人或其家属持相关证明，于60日内到参保所属医疗保险经办机构办理个人已缴纳的次年医疗保险费退费手续。

第十四条 参保居民内被本市以外大中专院校录取、参军或就业的学生，当年缴纳的基本医疗保险费不予退还。参保内稳定就业并参加了城镇职工基本医疗保险的，参保居民当年缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退还。

第十五条 已参加城镇职工基本医疗保险或者新型农村合作医疗的，不得同时参加城镇居民基本医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险后转为城镇职工基本医疗保险的，其原参加城镇居民基本医疗保险的实际缴费年限可折算成城镇职工基本医疗保险实际缴费年限，具体折算办法按流动就业人员基本医疗保障关系转移接续办法执行。

第十六条 城镇居民首次参保时须提供以下资料：

（一）居民身份证（18周岁以下无身份证的居民提供身份证号码）；

（二）低保人员本人身份证，上月由民政部门发放的领取城市居民最低生活保障金存折；

（三）重度残疾人本人身份证（18周岁以下无身份证的居民提供身份证号码），二级以上（含二级）《中华人民共和国残疾人证》；

（四）三无人员（即同时具备无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人三个条件，下同）本人身份证（18周岁以下无身份证的居民提供身份证号码）、社区、街办（镇）、县市区民政部门出具的证明；

（五）低收入家庭18周岁以下（含18周岁）、60周岁以上（含60周岁）居民本人身份证（18周岁以下无身份证的居民提供身份证号码）、社区、街办（镇）、县市区民政部门审核的低收入证明；

（六）丧失劳动能力的残疾人《中华人民共和国残疾人证》、本人身份证、社区、街办（镇）、县市区民政部门审核的证明；

（七）统筹区内的大中专、技校学生，由学校统一组织，提供集体户口簿（卡）、学籍证明等相关资料；

（八）参保人员近期二寸免冠证件照片1张（三岁以下婴幼儿提供1张二寸母子或父子照片）。以上

（二）、（三）、（四）、（五）、（六）类人员参保前公示，并提供公示证明。

第十七条 城镇居民续保缴费时，需提供医疗保险卡（社会保障卡），下列人员续保缴费时还需提供以下资料：

（一）低保人员上月领取低保金发放存折；

（二）低收入家庭18周岁以下（含18周岁）、60周岁以上（含60周岁）居民本人身份证（无身份证的居民提供身份证号码），社区、街办（镇）、县市区民政部门审核的低收入证明；

（三）重度残疾人提供二级以上（含二级）《中华人民共和国残疾人证》，本人身份证（无身份证的提供身份证号码）；

（四）“三无”人员本人身份证，社区、街办（镇）、县市区民政部门出具的证明；

（五）丧失劳动能力的残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》，本人身份证、社区、街办（镇）、县市区民政部门审核的证明。

第十八条 新参保城镇居民参保时应填写《咸阳市城镇居民基本医疗保险参保登记表》，并由工作人员审核参保人员资格。

第十九条 医疗保险经办机构对符合参保条件，已缴纳医疗保险费人员印制医疗保险卡（社会保障卡），并通知参保居民领取医疗保险卡（社会保障卡）。

在校学生由学校统一按上述程序办理。第二十条 医疗保险基金来源：

（一）居民个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）各级财政补贴和社会捐助；

（三）基金利息收入和增值收入；

（四）法律、法规规定的其他收入。第二十一条 缴费标准：

（一）城镇非从业居民（18周岁以上）个人缴费标准分为两档，由参保居民自愿选择。Ⅰ档：65元/年；Ⅱ档：160元/年。

其中，低保对象、重度残疾人（二级以上，含二级）、低收入家庭60周岁以上老人自愿选择I档的，个人缴纳5元/年；选择Ⅱ档的，个人缴纳100元/年。完全丧失劳动能力的残疾人和“三无”人员个人不缴费，按Ⅱ档缴费标准筹集。对低保对象、重度残疾人（二级以上，含二级）、低收入家庭60周岁以上老人、完全丧失劳动能力的残疾人和“三无”人员选择相应档次筹集标准不足部分，中央财政补助30元，省级财政补助18元、市级财政补助4.8元，县市区财政补助7.2元。对完全丧失劳动能力的残疾人和“三无”人员经各级财政补助后不足筹集标准部分，由县市区城市医疗救助资金承担。

（二）城镇大、中、小学阶段的学生、少年儿童（0—18周岁）参保人员个人缴纳20元/年。其中，低保对象、低收入家庭、重度残疾（二级以上，含二级）的大中小学阶段的学生、少年儿童个人缴纳10元/年。筹集标准不足部分由政府按以下标准给予补助：对中、小学阶段的学生、少年儿童（0—18周岁）中央财政补助5元，省级财政补助3元、市级财政补助0.8元，县市区财政补助1.2元；对中央部属高校大学生，中央财政补助10元；对省属高校大学生，中央和省级财政分别补助5元；对市属高校大学生，中央和市级财政分别补助5元。

缴费标准按医疗保险实际运行情况适时调整，相应补助标准随国家政策适时调整。第二十二条 城镇居民基本医疗保险费用于建立城镇居民医疗保险基金，不建个人账户。

第二十三条 财政补助资金随国家政策适时调整，由各级财政按直接划拨到市城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第二十四条 城镇居民基本医疗保险个人缴费标准需要调整时，由市人力资源和社会保障行政部门会同有关部门提出具体方案并适时调整。

第四章 基本医疗保险待遇

第二十五条 城镇非从业居民（18周岁以上）按照缴费档次享受相应的医疗保险待遇。按Ⅰ档标准缴费的，享受Ⅰ档医疗保险待遇；按Ⅱ档标准缴费的，享受Ⅱ档医疗保险待遇。

参保城镇大、中、小学阶段的学生、少年儿童（0—18周岁）享受Ⅰ档医疗保险待遇。第二十六条 中断缴费期间和医疗保险待遇等待期内不得享受城镇居民医疗保险待遇。大、中专、技校学生毕业当年未就业的，医疗保险待遇期延长至当年12月底。

第二十七条 参保居民到定点医疗机构就医，凭医疗保险卡（社会保障卡）结算医疗费用，在统筹区定点医疗机构未持医疗保险卡（社会保障卡）就诊所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付（有另行规定的除外）。

第二十八条 城镇居民基本医疗保险设立起付标准金和最高支付限额，起付标准金、基金支付比例、年最高支付限额等基本医疗保险待遇由市人力资源和社会保障行政部门会同有关部门，按经济社会发展和基金收支情况确定，并适时调整。

第二十九条 城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和政策规定支付范围以外的医疗费用，通过大额医疗补助保险、补充医疗保险、商业健康保险、社会救助和慈善捐助等方式解决。

第三十条 城镇居民基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）。

第三十一条 建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹、门诊大额慢性病和门诊特殊病制度，保障参保居民的门诊就医需求。病种范围、待遇及鉴定标准按规定执行。

第三十二条 参保内参军或就业后随单位参加职工医疗保险的，不得重复享受城镇居民医疗保险待遇。第三十三条 参保居民在一个参保内，转为城镇职工基本医疗保险后又失业（领取失业金人员除外），其城镇职工基本医疗保险断保期间，可继续享受本参保城镇居民基本医疗保险待遇。

第三十四条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）其他不予支付的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第五章 医疗管理

第三十五条 参保城镇居民就医实行定点管理。

第三十六条 市人力资源和社会保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险定点机构的资格认定。市医疗保险基金管理中心在资格认定基础上确定定点机构，并与之签订服务协议，明确双方责任、义务及结算办法等。第三十七条 城镇居民基本医疗保险定点机构，要严格遵守城镇居民基本医疗保险《药品目录》、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准，超目录范围、标准的费用不予结算。

第三十八条 医疗保险经办机构对统筹区定点医疗机构医疗费用实行“总量控制下的复合式结算办法”。具体结算办法由医疗保险经办机构与定点医疗机构在签订协议时予以明确。

第三十九条 参保居民在统筹区内定点医疗机构住院实行双向转诊制度。

第四十条 定点医疗机构有下列行为之一的，医疗保险经办机构追回不合理费用外，按协议的有关条款扣除违约金，市人力资源和社会保障行政部门视情节轻重责令限期整改，直至取消其定点资格。直接责任者由有关部门给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）参保居民患病住院未临床治愈而让其出院或停药、自费的；

（二）擅自提高收费标准，增加收费项目，未按药品批零差价规定计价的；

（三）挂床住院、借证住院、分解住院、随意减免起付标准金的；

（四）将医疗保险范围外的费用纳入医疗保险基金支付的；

（五）以医谋私增加参保患者的医疗费用，损害参保城镇居民权益的；

（六）捏造病历，套取医疗保险基金的；

（七）以物易药、以药易药，套取医疗保险基金的；

（八）其他违反基本医疗保险政策规定的。

第四十一条 参保人有下列行为之一的，人力资源和社会保障部门有权追回已支付的统筹基金，并视情节轻重，暂停医疗保险待遇6—12个月。

（一）故意提供虚假信息，骗取参保资格或者政府补助的；

（二）将本人医疗保险卡（社会保障卡）转借他人就医的；

（三）私自伪造涂改处方、医药收据，造成统筹基金损失的；

（四）其他违反基本医疗保险规定的。

第四十二条 医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）故意伪造、篡改居民参保信息，使不符合条件的居民参保或者享受政府补助的；

（二）在审核、支付基本医疗保险费时，徇私舞弊，谋取私利的；

（三）玩忽职守或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的；

（四）贪污、挪用医疗保险基金的；

（五）其他违法违纪行为。

第四十三条 定点机构因医务人员责任和技术造成的医疗事故按有关规定处理。

第四十四条 各级财政部门应设立专项投诉奖励基金用于奖励投诉定点医疗机构违反医疗保险政策的投诉人。

第四十五条 参保居民及家属、亲友等，有权对定点医疗机构违反医疗保险政策规定的人和事进行投诉，投诉情况经人力资源和社会保障行政部门或医疗保险经办机构调查核实的，按照投诉事实中违规总费用10%的比例奖励投诉人，奖励费用在奖励基金中支付。

第四十六条 定点机构监督考核参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第四十七条 城镇居民医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费由财政部门从预算中解决，不得从基金中提取。

第四十八条 医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强居民医疗保险基金收支管理，并接受人社、财政、审计等行政部门的监督检查。

第四十九条 人力资源和社会保障行政部门负责对医疗保险经办机构的管理行为进行监督并协同卫生行政部门负责对医、患、管三者发生纠纷的处理。

第六章 附则

第五十条 各级政府要加强医疗保险经办机构和街办（镇）社区社会保障平台建设，确保城镇居民基本医疗保险工作必要的人员和经费。

第五十一条 自然灾害、突发性流行性疾病和其他突发因素造成的大范围危、重、急病人的医疗费用，由市人民政府综合协调解决。

第五十二条 市人力资源和社会保障行政部门可根据本办法制定相应的实施细则。

第五十三条 本办法自2013年1月1日起施行，有效期五年。咸阳市人民政府2007年9月29日印发的《咸阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（咸政发„2007‟75号）、咸阳市人民政府办公室2009年7月28日印发的《咸阳市大学生参加城镇居民基本医疗保险管理办法》（咸政办发„2009‟107号）同时废止。