滨州市城镇基本医疗保险门诊大病管理办法

第一篇：滨州市城镇基本医疗保险门诊大病管理办法

关于印发《滨州市城镇基本医疗保险

门诊大病管理办法》的通知

各县（区）人力资源和社会保障局，开发区劳动保障办公室，高新区、北海经济开发区党群工作部，各医疗保险参保单位：

为保障我市城镇基本医疗保险参保人员门诊大病的医疗待遇，规范管理，根据滨州市城镇基本医疗保险管理办法，制定了《滨州市城镇基本医疗保险门诊大病管理办法》。现予印发，请遵照执行。

滨州市人力资源和社会保障局 二〇一一年十一月十一日

滨州市城镇基本医疗保险

门诊大病管理办法

第一条 为保障我市城镇基本医疗保险参保人员门诊大病的医疗待遇，规范管理，根据滨州市城镇基本医疗保险的有关规定，制定本办法。

第二条 本办法所指门诊大病包括34种：

恶性肿瘤；白血病；尿毒症透析治疗；器官移植；高血压病合并心、脑、肾、血管并发症；糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经病变；再生障碍性贫血；原发性神经性肌萎缩；结核病；股骨头缺血性坏死；精神病；重症肝炎、肝硬化；脑卒中后遗症；心肌梗塞后合并症；肺心病；哮喘；类风湿关节炎；系统性红斑狼疮；脑垂体瘤；真性红细胞增多症；指端坏疽；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗；骨髓异常增生综合症；永久性甲状腺功能退减；帕金森氏病；重症肌无力；血小板减少性紫癜（含各种原因的溶血性贫血）；过敏性紫癜并肾病；心肌病合并心衰；先天性心脏病心功能Ⅳ级；风湿性心脏瓣膜病心功能Ⅳ级；恶性肿瘤晚期保守治疗；慢性肾功能不全；硬皮病。

第三条 门诊大病的申请：

1、填写《滨州市城镇基本医疗保险门诊大病审批表》；

2、提交近两年的住院病历等有关材料，随同《审批表》

报医疗保险经办机构审核。没有经过住院治疗的，原则上不予受理；

第四条 门诊大病的审批：

1、各县区医疗保险经办机构将受理的申请材料，按要求整理、单独建档，于每年1月、7月的5号前将花名册及申请材料报市医保处审核；

2、市医保处以县区为单位，组织体检。申请人按要求参加体检；不参加体检的，视为放弃申请；体检费用自理。

3、市医保处组织医疗专家鉴定，经专家组鉴定符合条件的，予以公布。

4、申请人（或代办人）持申请人身份证、社保卡、近期免冠一寸彩照到本县区申领《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》。

5、下列病种可以即时办理：恶性肿瘤；白血病；尿毒症；脏器官移植；心脏瓣膜置换术后抗凝治疗。

申请人按要求提供材料，经认定合格，10个工作日内予以办理《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》。

第五条 参保人员患门诊大病、经市医疗保险经办机构审核确认后，应持本人社会保障卡、《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》在我市各特殊疾病门诊定点就医，未在本市定点医疗机构就医的，基金不予支付其相应的医疗费用，但以下情形除外：

（一）发生急诊抢救的、并在3日内在医疗保险经办机构备案的；

（二）经审批，到手术医院复查的；

（三）经审批，慢性肾功能不全（尿毒症期）需要门诊血液透析的。

第六条 参保人员在住院期间，其门诊大病待遇暂停。第七条 参保人员门诊大病用药仅限所认定病种，一次限购一个月的用量。

有并发症的，可按认定的并发症购药。合并用药的，一般不超过6种药品。

第八条 参保人员就医购药时使用的《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》要妥善保管。更换时应提供旧证备查；遗失的，应凭本人社会保障卡和身份证到医疗保险机构申请补办（领）。涂改、损毁门诊大病诊疗记录的，暂停其门诊大病医疗待遇。

第九条 参保人员门诊大病医疗费用首先由个人账户支付；

第十条 参保人员被认定患门诊大病，享受本办法所规定的门诊大病待遇的有效期为两年。

第十一条 门诊大病两年复查一次，如所患疾病治愈或因病情缓解达不到标准的，注销认定。

如所患疾病需继续门诊治疗的，应在有效期满前3个月内重新办理认定手续。

第十二条 门诊大病患者6个月未发生医疗费，其门诊大病资格自动终止。

第十三条 门诊大病认定不合格的，本年度不得再次申请；认定过程中，弄虚作假的，其所做的认定无效，两年内不得重新申请。

第十四条 门诊大病处方由特殊疾病门诊医师开具。凡参保人员持原治疗医院的处方购药的，原治疗医院的医疗保险定岗责任医师要遵守医疗保险规定。

（1）病历、处方书写不规范的，一经发现给予警告。（2）对于超范围开药、开大处方，存在超量开药和同一作用机理的药品重复应用并存在过度医疗的行为，给予警告。

（3）对于限制性用药缺乏临床客观依据应用的，给予警告。

（4）对于协同参保人员弄虚作假骗取医疗保险基金的,一经查实，相关费用由其本人负担，性质严重的移交司法机关

（5）连续两次受到警告的，暂停其医疗保险定岗责任医师资格六个月；取消其医疗保险定岗责任医师资格。

第十五条 弄虚作假、串换药品等违反医疗保险管理规定

行为的，取消门诊大病待遇，并按有关规定进行处理。

暂停过门诊大病待遇的参保人员，如再次违反规定，取消其门诊大病待遇，两年内不得再次申请。

第十六条 本办法自2011年12月1日起实行。

二〇一一年十一月十一日

第二篇：廊坊市城镇职工基本医疗保险门诊大病管理办法

廊坊市城镇职工基本医疗保险门诊大病管理办法

发表日期：2010年3月23日 共浏览 次 文号：廊政办[[2009]90号 颁布机关：廊坊市政府办

公室

第一条 为加强城镇居民门诊大病的医疗保险管理，解决参保人员门诊大病的医疗需要，规范就医行为，制定本办法。

第二条 按照《廊坊市城镇居民基本医疗保险实施方案》规定参加城镇居民基本医疗保险的人员，适用本办法。

第三条 本办法所称门诊大病，是指参保居民患恶性肿瘤（含白血病）、重症尿毒症及器官移植等重大疾病，依下列标准界定：

（一）恶性肿瘤（含白血病）：中、晚期癌症，白血病缓解期。

（二）重症尿毒症：慢性肾实质疾病后期肾功能严重受损的临床综合症。患者有明显尿毒症症状，指数达到其中一项者，即内生肌酐清除率<10ml/min；血肌肝>442mmo1/L；血尿素氮>20mmo1/L。

（三）器官移植术后的抗排斥治疗。

第四条 患有第三条规定大病的参保居民，需门诊治疗的，由个人提出申请，持本人《城镇居民医疗保险证》、诊断证明、近期住院病历复印件及相关检验、化验报告，经劳动保障部门组织专家鉴定后，符合标准的核发《城镇居民基本医疗保险门诊大病专用证》（以下称门诊大病证）。

第五条 门诊大病证实行定期审核，根据审核情况由劳动保障部门决定注销或继续使用。参保居民死亡的，其家属应当及时办理门诊大病证注销手续。

第六条 门诊大病起付标准为每年1200元，一个参保内门诊大病费用超1200元后开始报销，报销比例为城镇居民基本医疗保险基金支付60%，个人负担40%，门诊大病基金最高支付限额为5000元。

第七条 门诊大病各病种费用报销范围严格按照《廊坊市市本级基本医疗保险门诊特殊疾病诊疗项目及药品目录》执行。

第八条 门诊大病参保居民自发证之日起开始享受待遇。

第九条 统筹地区内就医的门诊大病持证人员按照下列规定就医：

（一）门诊大病持证人员应当到定点医疗机构就诊并由医保大夫处方治疗。

（二）门诊大病持证人员就医时应当向医保大夫提供门诊大病证和门诊大病专用病历。

（三）门诊大病持证人员交费、结算在医疗保险门诊大病窗口完成，交费时需提供医疗保险IC卡，自费费用可以同时交费，但不计入报销范围。

（四）门诊大病持证人员应当完整保存好门诊大病专用病历和相关化验检查结果，病历用完后凭旧病历到医疗保险经办机构换取新病历，旧病历由医疗保险经办机构收回，以备核查。丢失门诊大病病历的，应当申请并经医疗保险经办机构核准后发放新的病历本，并在新的病历本上签署最后一次带药情况，以供医保大夫诊疗参考。

（五）门诊大病持证人员携药量不得超过1个月，应当按需带药，不得超量、重复带药。

（六）门诊大病持证人员治疗交费最长不得超过1个月。

第十条 门诊大病持证人员需要外购药品或外出检查（含到统筹地区外外购或外检）时，需由指定定点医疗机构开具外检外购申请，并由科主任签字，外购药品的，应当由药剂科主任签字并加盖药品外购专用章，到医疗保险经办机构审核备案后，方可到其它定点医疗机构外检或外购，未按规定备案的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

第十一条 门诊大病持证人员按照规定外检外购的，先由个人现金自付，每月1日至10日到医疗保险经办机构审核报销。审核报销应当持门诊大病证、IC卡、外检外购单、专用发票、处方、病历手册和有关查验结果。报销比例与在指定定点医疗机构就医相同。

第十二条 门诊大病实行定点医疗机构管理，定点医疗机构应当按照《廊坊市城镇基本医疗保险住院定点医疗机构管理办法》取得门诊大病资格。

第十三条 门诊大病实行医保大夫制度。由门诊大病定点医疗机构向医疗保险经办机构报送门诊大病各病种相关科室及全科的主治医师或以上资格的人员名单、处方权号码及相关资质证明材料原件、复印件（报送人员数量和科室分配应满足各病种和正常就诊的需要）；医疗保险经办机构审查各医疗机构报送名单信息，确定符合标准的医保大夫；按照医疗机构、科室分类登记后进行系统维护，并通知医疗机构；医疗机构做好登记、排班和制度培训工作。

第十四条 医保大夫应当履行下列义务：

（一）医保大夫应当完整记录参保人病情、治疗、用药情况；每次诊疗时应当认真参阅上一次诊疗记录，诊治用药应保持连贯性，遵循安全、有效、经济的原则，不得重复检查、重复开药。

（二）处方及门诊病历书写：

1.已实行无纸化办公的医保大夫利用计算机开具、传递处方；未实行的使用门诊大病专用处方，标明处方权号并签字盖章。2.处方内容应当符合国家规范：药品名称使用规范的中文通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称；药品名称、剂型、规格、用法、用量要准确规范，不得自行编制药品缩写名称或使用代码；药品用法以规范的中、英文书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。

3.西药和中成药可以分开开具，也可以开具一张处方，但每张处方不得超过5种药品；中药饮片应单独开具处方。

（三）处方带药不得超过30天，特殊情况需要超量使用的，经医疗保险经办机构审核备案后，方可给予处方取药。

（四）对于门诊大病持证人员确需使用的本病种自费药品应当告知参保居民，自费药品与非本病种用药均不得开在门诊大病专用处方上。

（五）对于限制性用药医保大夫应当严格根据临床客观依据应用。同一药理作用机制的药品不得同时处方，杜绝过度医疗。

第十五条 门诊大病持证人员应当承担下列责任：

（一）门诊大病持证人员超量、重复开药的超量部分由本人负担，第一次警告，第二次暂停门诊大病待遇。

（二）门诊大病持证人员故意涂改毁坏门诊大病诊疗记录或导致诊疗记录缺失而不到医疗保险经办机构审核登记的，暂停门诊大病待遇。

（三）门诊大病持证人员串通医保大夫或药房人员弄虚作假、串换药品、倒卖由医疗保险基金购买的药品及有其它违反医疗保险管理规定行为的，一经发现取消门诊大病待遇，并按相关规定进行处理。

（四）暂停过门诊大病待遇的参保人员，如再次违反规定，取消门诊大病待遇，2年内不得申办门诊大病证。

第十六条 医保大夫应当承担下列责任：

（一）病历、处方书写不规范的一经发现提出警告。

（二）对于超量开药和同一作用机理的药品重复应用，并存在过度医疗的，一经专家鉴定确认的提出警告。

（三）对于限制性用药缺乏临床客观依据应用的，拒付相关费用并提出警告。

（四）一年内连续三次给予警告处分的，暂停医保大夫资格１年。

（五）对于与参保人一起弄虚作假骗取医疗保险基金的,一经查实，拒付相关费用、取消医保大夫资格，2年内不得报批医保大夫。

（六）医保大夫违规一经查实，均扣减医疗机构质量保证金。

第十七条 门诊大病的范围、报销比例和最高支付限额根据经济发展水平适时调整。

第十八条 本办法由廊坊市社会保障部门负责解释。

第十九条 本办法自发布之日起施行。

第三篇：日喀则地区城镇基本医疗保险门诊

日喀则地区城镇基本医疗保险门诊

特殊病种医疗管理暂行办法

为巩固医疗保险制度改革成果,充分保障参保职工灵活就医,根据自治区人力资源和社会保障厅《关于印发<西藏自治区城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种医疗管理暂行办法>的通知(藏劳社厅发[2001]24号)、《关于调整我区城镇职工基本医疗保险有关待遇的通知》(藏人社厅发[2011]18号)、《日喀则地区行政公署办公室转发地区劳动局关于城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种医疗管理暂行办法的通知》(日署办发[2006]86号)精神，结合地区实行，制定本暂行办

法。

本暂行办法适用于我地区参加城镇职工、居民医疗保险的人员。

一、门诊特殊病种类

门诊特殊病是指参保人员患有如下20种疾病之一，需长期或定期在门诊进行治疗的疾病。

1、恶性肿瘤的化疗、放疗，对症治疗(基本条件：经化验、病理或特殊检查确诊为恶性的疾病)。

2、慢性肾功能衰的透析(基本条件：终未期尿毒症以及难以纠正的高血容量，水肿、心衰、高压血症、严重代谢性酸中毒)。

3、器官移植术后的抗排异反应的治疗(基本条件：有手术签定)。

4、精神分裂症(基本条件：经三级医院或二级专科医院以上签定需长期维持治疗)。

5、糖尿病及并发症(基本条件：血糖化验证实为糖尿病及合并心脏病、周围血管病变、肾脏并变及脑血管病变的病人)。

6、再生障碍性贫血(基本条件：血常规及骨髓穿刺检查确诊)。

7、多血症(基本条件：血色素≥200克／升；红细胞＞6.5×1012／升；红细胞压积＞50％。三项中有两项符合者)。

8、慢性高原性心脏病（基本条件：左心增大，左心衰：呼吸困难、咳嗽、咯血；右心增大，右心衰：颈静脉扩张、肝肿大）。

9、高血压（基本条件：排除继发性高血压，血压持续150／95mmHg,有眼底改变）。

10、恼血管意外恢复期的治疗（基本条件：偏瘫恢复期和脑血管意外的其他后遗症,病人生活不能自理,需长期维持治疗的病人）。

11、慢性肝硬化（基本条件：肝功能检查、免疫学检查、超声检查,三项中有两项证明肝硬化,或其中一项证实肝硬化且伴有腹水的病人）。

12、类风湿性关节炎（基本条件：类风湿因子阳性,X线拍片有类风湿病理改变,皮下结节,关节肿大,四项诊断标准中有三项符合）。

13、系统性红斑狼疮（基本条件：十一项红斑狼疮的诊断标准中至少有四项符合）。

14、慢性阻塞性肺部疾病（基本条件：肺功能检查有气流受阻证据,FEVI＜70％, 桶状胸）。

15、痛风（基本条件：血尿酸大于430mo／Ｌ，并出现局部症状）。

16、慢性肝炎（基本条件：肝功能检查，病毒标志物检测，免疫学检查，超声检查，四项中有二项证明慢性肝炎者）。

17、冠性病（基本条件：①曾经在二级及其以上医院确诊为ＣＨＤ，临床上有心绞痛，心力衰竭，新律失常，曾有心肌梗塞和猝死，经住院治疗症状缓解；②曾有心电图提示：心肌梗死表现；③曾经行冠脉造影提示≥50％狭窄）。

18、慢性肾小球肾炎（基本条件：①有蛋白尿、血尿、高血压等肾炎合症临床表现。②检测尿蛋白≥1.0g／24h及尿蛋白≥＋＋两次以上；持续血尿：尿红细胞≥5个或红细胞计算≥10000个／mi。③有半年以上病史及肾活检病理报告）。

19、甲状腺功能亢进（基本条件：血清甲状腺功能检查指标异常）。

20、心血管系统介入术后治疗（基本条件：有手术签定）。

二、门诊特殊病的认定

参保人员患有本办法所列特殊病种之一符合基本条件的,可申请门诊特殊病种治疗。特殊病种门诊治疗由医院填写《日喀则地区城镇基本医疗保险门诊特殊病种认定表》,附二级以上医疗保险定点医院有效的检查、化验报告单,用人单位及居委会开具证明并本人提出申请后,由各参保单位或居委会统一向日喀则地区医疗保险中心申报,门诊特殊病三个月（特殊情况除外）核定一次。

地区医疗保险中心接到申报后,组织日喀则地区医疗保险门诊特殊病专家组进行逐一审核,对有疑问的项目有权要求参保人员医疗复查。

对参保人员的相关材料审核无误后,专家组提出意见,由地区医疗保险中心审批。确定为门诊特殊病后,通知本单位或居委会到地区医疗保险中心领取《日喀则地区门诊特殊病种就珍手册》,参保人员凭手册到定点医疗机构治疗。

三、门诊特殊病种的就医管理

1、特殊病种门诊证有效期为一年,从认定之日起算,有效期满后在行认定。患门诊特殊病的参保人员只能在定点医院进行门诊治疗。

2、门诊特殊病种的治疗期限每次最长不超过6个月,确需延长治疗的,凭定点医疗机构相关证明,经地区基本医疗保险经办机构审批后,可适当延期。

3、到非指定医疗机构就珍、自购药品或由非门诊特殊病种产生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

4、在认定门诊特殊病时,按专家组要求需复查而产生的费用全部由参保职工个人承担。

5、定点医疗机构应设立门诊特殊病种医疗费用结算窗口,对参保人员所发生的医疗费用逐项登录,诊治须由主治医师签名,用药须符合特殊门诊规定,诊治处方要加盖地区医保中心统一配发的“特殊门诊章”,与普通门诊区分。

6、门诊特殊病种医疗费用支付比例为：在职职工（含下岗进入就业服务中心职工）和退休人员为80％（1959年3月28日之前参加工作的支付 比例为85％）。一个自然内个人基本医疗保险统筹基金（与住院费用合并计算）的最高支付限额为当地上平均工资的4倍,超出部分不予支付；城镇居民特殊门诊报销比例为75％,统筹支付金额合并计入城镇居民基本医疗保险最高支付限额内。

7、应由个人自付的门诊特殊病种医疗费用,可从个人帐户支付或现金自付；符合基本医疗保险统筹基金支付的,由定点医疗机构现金自付；符合基本医疗保险统筹基金支付的,由定点医疗机构按月向基本医疗保险经办机构申请核拨。

四、门诊特殊病种诊疗项目和用药管理制度

1、门诊特殊病用药一般为5—10天,需按疗程治疗的病种为一个疗程。

2、名贵药品一次使用不得超过二种以上,超过二种须由医院开具证明,并报地区医保中心审批。

3、对不属于特殊门诊用药或乱用药、乱开处方等不规范诊治所发生的费用,医保中心一律不予支付。若患者强行要求医生开与特殊门诊病无关的药品、诊治项目或处方时,医生可向地区医保中心举报。对于不按规定执行的医生,将追查相关责任,情节严重的追求医院责任,年低罚扣医院保证金5％。

4、凡在我地区特殊门诊用药和诊治检查的,所发生的医疗费用全部刷卡处理,手工发票一律不予报销（特殊情况除外）。

5、门诊特殊病治疗急需药品我地区医院没有的,参保人员可向医院医保办或地区医保中心申请。基本原则是：就近就医,以人为本,先抢救,后办理。

6、门诊特殊病患者区外就医只能在定点医疗机构诊治,医疗费用以各地方财政或税务监制的统一电子发票为准,同时须提供所用药品处方及病情证明。

7、门诊特殊病种患若需住院治疗,从住院之日起,门诊就诊治疗自行中断,住院期间的医疗费用结算按相关规定执行。出院后如需继续按门诊特殊病种治疗的,可持《门诊特殊病种就诊手册》到定点医疗机构就诊。

8、在异地所发生的门诊特殊病就诊医疗费用手工发票,地区医保中心一律不予报销。

本暂行办法自颁布之日起执行,原《日喀则地区行政公署办公室转发地区劳动局关于城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种医疗管理暂行办法的通知》（日署办发[2006]86号)同时终止。

本暂行办法由日喀则地区人力资源和社会保障局医疗保险中心负责解释。

第四篇：百色市城镇基本医疗保险门诊特定慢性病管理办法

百色市城镇基本医疗保险门诊特定慢性病管理办法

根据《百色市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（百政发〔2013〕8号）和《百色市城镇居民基本医疗保险办法》（百政发〔2013〕9号）有关规定，为进一步规范我市城镇职工基本医疗保险门诊特定慢性病和城镇居民基本医疗保险门诊大病经办管理工作，特制定本办法。

一、城镇基本医疗保险门诊特定慢性病病种范围

城镇职工基本医疗保险门诊特定慢性病和城镇居民基本医疗保险门诊大病统称为城镇基本医疗保险门诊特定慢性病，其病种范围包括：高血压病（II 期、III 期）、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肺源性心脏病、儿童先天性心脏病、慢性心力衰竭、脑血管病（急性期、恢复期及后遗症）、糖尿病、肾病综合征、慢性肾功能不全、尿毒症、慢性阻塞性肺病、活动性肺结核、慢性肝炎、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、地中海贫血、各种恶性肿瘤（包括血液系统）、重性精神疾病、类风湿性关节炎、白血病、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、甲亢、血友病、唇腭裂、艾滋病、组织器官移植手术后使用抗排斥药物（免疫抑制剂）等共27种疾病。

二、城镇基本医疗保险门诊特定慢性病的管理

（一）城镇职工基本医疗保险门诊特定慢性病和城镇居民基本医疗保险门诊大病，统一使用以上规定的门诊特定慢性病病种。

（二）根据《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）和《百色市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（百政发〔2013〕8号）第四十四条规定，制定《百色市基本医疗保险门诊特定慢性病诊断标准和用药及诊疗项目范围》（见附件），作为城镇职工基本医疗保险门诊特定慢性病和城镇居民基本医疗保险门诊大病的诊断标准和用药目录及诊疗项目范围，今后随全区药品目录修订而调整。

（三）门诊特定慢性病实行“三定”管理，即限定病种申报数量、限定定点就诊医院、限定用药范围及诊疗项目，每个参保人员最多可申报3种门诊特定慢性病种，可选择一家定点医疗机构作为慢性病定点就诊医院，用药范围按《百色市基本医疗保险门诊特定慢性病诊断标准和用药及诊疗项目范围》的有关规定。

（四）门诊特定慢性病资格有效期按自然计算，即每年1月到12月末为一个参保，实行一年一审制度。参保人（包括异地就医人员）在审核时可更换定点就诊医院。

三、城镇基本医疗保险门诊特定慢性病资格申请程序

（一）参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的参保人，患有以上门诊特定慢性病病种的，在其医疗保险个人账户资金用完后（居民医疗保险参保人员除外），填报《百色市城镇基本医疗保险门诊特定慢性病待遇申请表》（以下简称《申请表》，申请表可在各定点医疗机构或市、县（区）医疗保险经办机构领取），提供《百色市基本医疗保险门诊特定慢性病诊断标准和用药及诊疗项目范围》规定的“主附材料”，并提交二级以上（含二级）定点医院相应的疾病诊断证明、近期有确诊意义的病历资料、相关疾病临床化验报告和辅助检查报告原件或复印件，以及医疗保险证、社会保障卡，向选定的慢性病定点就诊医院医保办公室（以下简称“医保办”）提出门诊特定慢性病待遇资格申请，由医保办进行资格初审，不符合诊断标准或材料不齐全的，材料退回参保人员或按照要求补充相关材料，符合诊断标准且材料齐全的，医保办在《申请表》上填写意见、盖章（未设立医保办的，由医务科盖章），并将所有材料交回给参保人。

（二）参保人员将经定点医院医保办初审通过的申请材料提交参保地医疗保险经办机构，经复核符合要求的，医疗保险经办机构出具《特定慢性病受理登记卡》。门诊特定慢性病资格实行按月评审，从受理之日起30天内组织评审，评审通过的，从评审通过之日起开通其社会保障卡享受门诊特定慢性病费用结算功能。不达到标准、评审未通过者，由经办机构通知其领回申报材料，并说明原因。

（三）市、县（区）医疗保险经办机构分别建立由二级以上（含二级）定点医院相关学科副高以上职称医师和医疗保险经办机构相关人员组成的门诊特定慢性病评审专家库。每月由经办机构组织评审小组对门诊特定慢性病申请材料进行评审，原则上对经复核达到诊断标准要求、材料真实齐全的，即确认申请人享受门诊特定慢性病待遇资格。遇有疑难或其他特殊情形的，从评审专家库中选择相应学科的专家进行评审。评审小组必须由三人以上（含三人）组成。

（四）驻南宁市区的百色市（含各县、区）参保人按照上述办法申报门诊特定慢性病待遇，选择一家已联网的区直医院作为定点就诊医院，按规定享受门诊特定慢性病待遇时用社会保障卡刷卡记帐，不再到参保地医疗保险经办机构申请报销手续。其他异地居住的参保人，按上述办理程序办理特定慢性病登记，每个参保末按有关规定到医疗保险经办机构申请报销手续。

四、门诊特定慢性病待遇支付、管理及结算办法

（一）获得门诊特定慢性病待遇资格确认的参保人员，自医疗保险经办机构开通其社会保障卡享受门诊特定慢性病费用结算功能之日起，其在定点就诊医院所发生的符合规定的门诊特定慢性病医疗费用，享受基本医疗保险统筹基金支付待遇，由参保人员用社会保障卡在定点医疗机构刷卡记帐，不再到医疗保险经办机构申请费用结算（异地居住人员除外）。

（二）参保人员的门诊特定慢性病就诊使用社会保障卡刷卡记帐原则上每月不得超过4次。门诊特定慢性病就医行为严格执行基本医疗保险各项规章制度，诊疗与用药严格遵循相关的诊疗、用药规范，每次处方药量按照卫生部门有关规定执行。

（三）职工医疗保险门诊特定慢性病医疗待遇。职工医疗保险参保人员个人账户资金用完后，方可享受特定慢性病门诊待遇。

1.支付比例。符合规定范围的门诊特定慢性病医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%。

2.支付限额。除组织器官移植手术后使用抗排斥药物、尿毒症及恶性肿瘤门诊放疗或化疗的费用外，一个参保年内，职工基本医疗保险门诊特定慢性病的统筹基金最高支付限额为10000元。

3.结算和记账办法。参保人员在已安装开通我市医疗保险信息系统终端的慢性病定点就诊医院门诊就诊时，如个人账户有余额的，先从个人账户中支付，符合特定慢性病规定范围的费用才按特定慢性病门诊待遇结算，属于统筹基金支付部分通过社会保障卡记账，由医疗机构于次月按要求向当地医疗保险经办机构申请结算。在市外未安装开通我市医疗保险信息系统终端的慢性病定点医院发生的费用，由参保人员现金支付后，凭医疗保险证、社会保障卡、特定慢性病受理登记卡、医疗费收据、门诊医疗费用清单或门诊病历，在规定的时间内向参保地医疗保险经办机构申报支付。

（四）居民医疗保险门诊大病医疗待遇。

1.起付标准。居民基本医疗保险门诊大病实行内一次性起付标准，成年居民的起付标准为300元，未成年居民的起付标准为50元。

2.支付比例。参保居民符合规定范围的门诊大病医疗费用，超过起付标准的部分，居民基本医疗保险统筹基金支付60%，个人自付40%。3.支付限额。一个参保年内，居民基本医疗保险门诊大病医疗费用的统筹基金实际支付额，与住院费用统筹基金实际支付额合计不得超过居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额，即10万元。

4.结算办法。与职工医疗保险相同。

五、违规行为的处理

（一）门诊特定慢性病就医服务与管理纳入定点医疗机构医疗服务协议管理，定点医疗机构医务人员要严格按照诊疗和用药规范因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不得开人情方、大处方，不得过度医疗。对违反管理规定的定点医疗机构将按协议条款予以处理。

（二）享受门诊特定慢性病待遇的参保人员须严格遵守相关规定，对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取门诊特定慢性病待遇的，一经查实，除追回已享受的相关待遇外，视情况予以批评教育、暂停或取消其门诊特定慢性病待遇。情节严重、违反相关法律法规的，报人力资源和社会保障行政管理部门、司法机关依法追究相关人员责任。

五、本办法从2014年1月1日起实施。

第五篇：深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法

深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法

（2008年4月2日 深劳社规〔2008〕11号）

第一条 为保障我市社会医疗保险参保人（以下简称参保人）患门诊大病的医疗待遇，规范管理，根据《深圳市社会医疗保险办法》及《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》（粤劳社函〔2006〕1446号）的有关规定，制定本办法。

第二条 本办法所指门诊大病如下：

第一类包括：高血压病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、精神分裂症。

第二类包括：慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗。

肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后的抗排异反应治疗适用于基本医疗保险参保人；心脏和肝脏移植后的抗排异反应治疗适用于地方补充医疗保险参保人。

市劳动保障行政部门根据基金收支等情况分期分批增加门诊大病病种。

第三条 本办法第一类门诊大病的相关规定适用于综合医疗保险参保人；本办法第二类门诊大病的相关规定适用于综合医疗保险、住院医疗保险和农民工医疗保险参保人。

第四条 参保人患门诊大病，应在市劳动保障行政部门指定的诊断医院（详细名单见附件1）按以下程序办理确诊审核手续：

（一）专科主诊医师填写《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》（以下简称《证明书》），经相应专科诊断小组2名医师审核签名（其中1名为该诊断小组组长），医保办确认盖章后，由定点医疗机构将《证明书》内容录入医疗保险信息系统，传递到市社会保险机构审核确认，《证明书》原件及相关疾病证明材料复印件由诊断医院按月报市社会保险机构建档保管。

参保人既往已确诊患有门诊大病、且近1个月继续用药治疗者，应向诊断医院的主诊医师提供近期门诊就诊记录及原确诊该疾病的相关资料（验原件，留复印件），再按以上程序办理。诊断医院应当按照门诊大病的准入标准为参保人提供《证明书》。

（二）符合条件办理异地就医的参保人，应当由本市诊断医院或本人在市社会保险机构备案的当地二级以上医疗机构出具《证明书》，报市社会保险机构审核确认。

诊断医院应将门诊大病相关的专科诊断小组及医生名单报市社会保险机构，诊断小组组长及成员应为具有本专科副主任医师以上职称的在职人员；诊断小组有人员变动时，诊断医院应及时将变动情况报市社会保险机构。

第五条

参保人患门诊大病、经市社会保险机构审核确认后，应持本人社会保障卡、《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》和《证明书》在我市定点医疗机构门诊就医，未在本市定点医疗机构就医的，基金不支付其相应的社会医疗保险待遇，但以下情形除外：

（一）发生急诊抢救的；

（二）在本市社会保险机构按月领取养老金的退休人员，在国内（不含港、澳、台地区，以下同）其他地区长期居住，在居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病（第一类）的医疗机构，并已经向市社会保险机构办理了备案手续的；

（三）长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人，在工作地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病（第一类）的医疗机构，并已经向市社会保险机构备案的。

参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）需要进行门诊血液透析的，应在我市指定定点医疗机构（具体名单见附件2）进行血液透析。

参保人就医时应使用《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》，并妥善保管病历及辅助检查结果备查。参保人同时患多种门诊大病的，在确认第二种门诊大病时，不再领取《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》。

《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》可在市社会保险机构或本市诊断医院凭本人社会保障卡、身份证和《证明书》领取，更换时应提供旧的《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》备查。参保人遗失《证明书》或《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》的，应凭本人社会保障卡和身份证到原诊断医院医保办或市社会保险机构申请补办（领）。

定点医疗机构应将参保人更换的病历统一交社会保险机构存档。

第六条 综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）、经市社会保险机构审核确认后，享受以下门诊医疗保险待遇： 综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）在门诊发生的基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录内的药品费用、诊疗项目目录内的诊疗项目费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，其在一个医疗保险内超过市上在岗职工年平均工资5%以上的门诊基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用，属于门诊大病相应的门诊专科范围内的，按70%分别列入基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险统筹基金记账范围。门诊大型设备检查和治疗项目不列入本条规定的记账范围。

第七条 综合医疗保险、住院医疗保险及农民工医疗保险参保人因门诊大病（第二类），经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用按90%列入基本医疗保险大病统筹基金支付范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。

第八条

参保人发生的门诊大病（第一类）医疗费用按医疗保险进行审核报销，逐步实行记账。

第九条 综合医疗保险参保人因门诊大病（第一类）在定点医疗机构就医发生的门诊专科医疗费，属于基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构记账，属于个人支付的部分，由个人账户或现金支付，因个人账户资金不足个人所付现金也应记账。

参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）在门诊进行血液透析的透析费用，属于基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用的，由指定定点医疗机构按刷卡记账。

第十条 参保人有以下情形之一的，可按规定到市社会保险机构办理审核报销：

（一）在我市定点医疗机构因慢性肾功能不全（尿毒症期）进行门诊腹膜透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗的；

（二）本办法第五条第一款规定的三种情形。

第十一条 定点医疗机构将门诊大病的费用情况每月汇总后向市社会保险机构申请结算。

第十二条 参保人被认定患门诊大病（第一类），享受本办法所规定的门诊大病（第一类）待遇的有效期为两年，如所患疾病仍未治愈、需继续门诊治疗的，应在有效期满前3个月内重新办理认定手续。

第十三条 在门诊大病的认定过程中，诊断医院、参保人弄虚作假的，其所做的认定无效，参保人应重新进行门诊大病的认定。

第十四条 本办法自2008年4月1日起实行。

附件：1．深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院名单 2．深圳市社会医疗保险指定门诊血液透析医院名单

附件1 深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院名单

深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、深圳市东湖医院、深圳市康宁医院、深圳市孙逸仙心血管医院、罗湖区人民医院、福田区人民医院、南山区人民医院、盐田区人民医院、宝安区人民医院、龙岗区中心医院、广东省公安边防总队医院。

附件2 深圳市社会医疗保险指定门诊血液透析医院名单

深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、罗湖区人民医院、福田区人民医院、南山区人民医院、宝安区人民医院、宝安区西乡人民医院、龙岗区中心医院、广东省公安边防总队医院。