固原市医疗保险门诊大病统筹管理办法（精选合集）

第一篇：固原市医疗保险门诊大病统筹管理办法

固原市医疗保险门诊大病统筹管理办法（试行）

为提高医疗保险基金的使用效率，解决部分长期患慢性疾病或需在门诊治疗但治疗费用过高的参保人员门诊医疗费用负担过重问题,根据区、市医药卫生体制改革要求，依据《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实｛｝施办法》（固政发[2010]92号）、《固原市城乡居民基本医疗保险实施办法》（固政发[2010]138号）精神，制定固原市医疗保险门诊大病统筹管理办法。

一、门诊大病统筹原则

坚持门诊大病病种费用支出与医疗保险统筹基金承受能力相适应，与满足患者基本需求相一致；坚持合理确定门诊大病病种范围，严格门诊大病诊断标准，实行定医疗机构、定用药范围、定用药量、定最高限额的“四定”就医管理机制；坚持门诊大病待遇有效期制和待遇支付就高不就低的原则。

二、门诊大病统筹适用范围

医疗保险门诊大病适用于固原市辖区内所有参加城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险且足额缴费的参保人员（以下统称参保人员）。城镇职工医疗保险参保人员享受城镇职工医疗保险门诊大病待遇，城乡居民医疗保险参保人员享受城乡居民医疗保险门诊大病待遇。

三、门诊大病病种

医疗保险门诊大病病种根据我市慢性病发病实际情况确定，共三类、16种。

一类门诊大病病种为：高血压病合并并发症、冠心病、糖尿病慢性并发症、脑血管意外后遗症、慢性肺源性心脏病、风湿性心脏病、类风湿性关节炎、慢性肝炎及肝硬化、精神分裂症(慢性期)。

二类门诊大病病种为：心脏支架植入术后（抗血小板凝聚治疗）、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、股骨头坏死。

三类门诊大病病种为：恶性肿瘤、器官移植后抗排免疫调节剂治疗、慢性肾功能不全（尿毒症期）的药物和透析治疗。

医疗保险门诊大病病种和诊断标准详见《固原市基本医疗保险门诊大病诊断标准和用药目录》（附后）。在实施过程中，根据疾病发病情况，可对门诊大病病种予以调整，调整后向社会公布。

四、门诊大病申请和认定程序

（一）为确保医疗保险门诊大病认定准确，具有门诊大病认定资格的定点医疗机构要成立门诊大病病种认定工作领导小组和专家组，与医疗保险经办机构共同负责门诊大病认定工作。专家组成员一般应由副主任医师以上专业技术职务的人员担任。

（二）对申请认定门诊大病的参保人员，领导小组会同医疗保险经办管理人员组织参保人员在本医疗机构做相应检查，依据检查结果和参保人员提供的病史资料对照门诊大病诊断标准，由专家组提 出认定意见，参保地医疗保险经办机构办理审批手续；有住院病史且病历资料详情和诊断报告符合所申请门诊大病病种诊断指标的，以住院病历复印件为依据，可由参保地医疗保险经办机构直接办理审批手续。从认定次年1月1日起享受医疗待遇。具体组织工作市级及原州区境内的由市医保中心与原州区新农合中心负责，各县的由各县医疗保险经办机构负责。

（三）每年9－11月为次年医疗保险门诊大病集中申请认定期，城乡居民在认定期内未缴纳下年度医疗保险费的不予认定。在集中申请认定期内，每逢星期六由参保人员向参保地具有门诊大病认定资格的定点医疗机构医疗保险管理科室申请。申请时应持身份证（户口簿）、IC卡（农村居民下年度参保缴费票据）、《医疗保险证》，填写《固原市医疗保险门诊大病审批表》（一式三联，第一联医保经办机构留存，第二联参保人员持有做为报销依据，第三联定点医疗机构结算依据）。

（四）当年新发生符合二、三类门诊大病条件的，凭住院病历资料和诊断报告可临时申请，由参保地医疗保险经办机构办理当年门诊大病审批手续，待遇享受截至当年12月31日，下年度门诊大病随集中申请认定程序办理。

（五）经审核认定符合享受门诊大病医疗待遇条件的发放经审批的《固原市医疗保险门诊大病审批表》和《固原市医疗保险门诊大病处方本》，参保人员自愿选择确定门诊大病就诊定点医疗机构，享受门诊大病待遇，所选定点医疗机构一年内不能更改。《固原市医疗保险门诊大病处方本》由市医保中心统一印制，分别由市、县（区）医疗保险经办机构发放，加盖发放机构钢印后有效。

（六）门诊大病待遇享受期内，参保人员因病情发生变化需重新认定的，由本人申请诊治定点医疗机构在做必要检查后重新认定。

（七）门诊大病待遇享受期内，因选定的定点医疗机构诊治条件限制需更换诊治医疗机构的，经本人申请，该定点医疗机构医保科室提出意见，参保地医疗保险经办机构审批。

（八）三类门诊大病待遇享受期内，因选定的定点医疗机构暂无参保人员所需药品，经定点医疗机构申请，医疗保险经办机构审核后可从指定的定点零售药店定量购药，所发生的药品费纳入门诊大病报销范围。

（九）门诊大病待遇享受期内，参保人员住院治疗期间，暂停门诊大病享受。

（十）第一批确定的门诊大病认定的定点医疗机构为市人民医院、各县（区）人民医院。

五、门诊大病支付标准

（一）每年1月1日至12月31日为医疗保险门诊大病待遇享受年度。一个待遇享受年度内门诊大病只设一次起付标准，城镇职工医疗保险门诊大病起付标准为500元，城乡居民医疗保险门诊大病起付标准为300元。

（二）实行门诊大病药品和诊治“小目录”制，由医疗保险经办机构会同专家组研究制定，在全市范围内执行。城镇职工医疗保险门诊大病起付标准以上符合“小目录”范围内的门诊医疗费用统筹 基金按65%报销；城乡居民医疗保险门诊大病起付标准以上符合“小目录”范围内的门诊医疗费用，统筹基金按缴费享受档次一、二、三档分别按35%、45%、50%报销。

（三）一个待遇享受年度内，城镇职工医疗保险一类门诊大病统筹基金最高支付2000元、二类门诊大病最高支付8000元、三类门诊大病最高支付30000元；城乡居民医疗保险一类门诊大病统筹基金最高支付2000元、二类门诊大病最高支付8000元、三类门诊大病最高支付12000元。一个待遇享受年度内门诊大病统筹基金支付额与住院医疗费用统筹基金支付额合并计算，按职工医疗保险和城乡居民医疗保险各缴费档最高支付限额封顶，超过封顶线的费用统筹基金不予支付。

（四）患两种或两种以上门诊大病的，可同时申请认定，经认定符合门诊大病享受条件的，按支付限额最高的门诊大病病种进行核算。

六、门诊大病就医管理和医疗费用结算

（一）经审批符合门诊大病享受条件的参保城镇职工和城镇居民，持《医疗保险证》、IC卡、《固原市医疗保险门诊大病审批表》、《固原市医疗保险门诊大病处方本》，到选定的市内定点医疗机构使用《固原市医疗保险门诊大病处方本》就医购药，发生的门诊医疗费用通过网络实时结算。属个人应承担的门诊医疗费用由参保人员用现金支付，属统筹基金支付的门诊医疗费用由定点医疗机构通过医疗保险网络直接与参保人员结算后，定期与所在地医疗保险经办机构结算。

（二）在城乡居民医疗保险网络化管理未实现之前，符合门诊大病享受的农村参保居民，持身份证（户口簿）、《医疗保险证》、《固原市医疗保险门诊大病审批表》、《固原市医疗保险门诊大病处方本》，到市内选定的定点医疗机构使用《固原市医疗保险门诊大病处方本》就医购药；发生的门诊大病医疗费用先由本人垫付，在规定的结算期内凭身份证（户口簿）、《医疗保险证》、《固原市医疗保险门诊大病审批表》、《固原市医疗保险门诊大病处方本》和门诊票据，到诊治定点医疗机构结算中心按固人社发［2010］460号文件规定通过手工结算。定点医疗机构定期凭门诊票据、《固原市医疗保险门诊大病审批表》和《固原市医疗保险门诊大病处方本》与所在地医疗保险经办机构结算。城乡居民医疗保险门诊大病结算期为：一类门诊大病每年结算一次，二类门诊大病可半年结算一次，三类门诊大病可每季度结算一次。实现网络化管理后，通过网络实时结算。

（三）患二类和三类门诊大病在当地定点医疗机构无法诊治的，按住院转诊程序转往市外三级医疗机构诊治。转往市外医疗机构发生的门诊医疗费用先由参保人员垫付，后持《医疗保险证》、IC卡（农村居民同时持缴费票据、身份证（户口簿））、转诊转院回执单、门诊票据（加盖医疗机构公章）、门诊费用清单（无清单的提供加盖医疗机构公章的处方）、《固原市医疗保险门诊大病审批表》，参保城镇职工和城镇居民到参保地医保中心审核结算，参保农村居民到办理转出手续的定点医疗机构结算中心审核结算。

（四）参保人员发生的门诊大病医疗费用须在次年2月15日前申请结算，逾期不予结算。

七、门诊大病统筹管理

（一）除异地居住人员外，一类门诊大病全部在市内定点医疗机构诊治，在市外发生的用于诊治一类门诊大病的门诊医疗费用统筹基金不予支付。

（二）承担门诊大病审批的定点医疗机构及专家组成员须按诊断标准审批，不得放宽标准或冒名项替将不符合病症指征的人员纳入享受范围，对弄虚作假或私自放宽标准的，取消门诊大病专家认定专家资格，造成基金损失的应赔偿损失。

（三）医疗保险门诊大病就医实行实名制，接诊大夫要查验参保人员的身份证和《医疗保险证》，以确保人证相符。各定点医疗机构要严格执行物价部门规定的收费标准，严格按门诊大病药品和诊治“小目录”，合理用药，不得超标准、超范围用药，不得搭车开药、串换药品，不得使用专用处方开与审批的门诊大病无关的药品，不得将不符合支付范围的纳入支付范围。各定点医疗机构结算中心要严把审批手续、严把待遇支付标准、严把诊疗规范、严防基金损失。城镇职工和居民每次开药量不得超过2个月，农村居民每次开药量不得超过3个月。对超出病症范围、超出规定剂量、超出目录规定发生的费用统筹基金不予支付。

（四）做好门诊大病（门诊特定病种）新旧制度平稳过渡。1、2010年12月31日前，市、县已按原制度审批发生的门诊大病（门诊特定病种）医疗费用尚未结算的，已满一个待遇享受年度的按本《通知》规定予以结算；2010年结算期至2010年12月31日期间、2010年12月31日前不满一个待遇享受年度和2011年度新审批至更换新处方本期间已发生符合门诊大病政策范围内的门诊医疗费用，不设起付标准按本《通知》规定比例结算。同时，更换原门诊大病（门诊特定病种）处方本，发放新的《固原市医疗保险门诊大病处方本》，城镇职工和城镇居民实行网络即时结算。2、2011年度城镇职工医疗保险门诊大病申请认定程序按原规定程序执行，2011年12月底按一个待遇享受年度结算。3、2011年2月15日－4月30日集中办理2011年度城乡居民医疗保险门诊大病申请认定手续。4、2011年9－11月集中办理2012年度城镇职工和城乡居民医疗保险门诊大病申请认定手续。

咨询电话：2075951，社保局三楼计核科

第二篇：深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法

深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法

（2008年4月2日 深劳社规〔2008〕11号）

第一条 为保障我市社会医疗保险参保人（以下简称参保人）患门诊大病的医疗待遇，规范管理，根据《深圳市社会医疗保险办法》及《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》（粤劳社函〔2006〕1446号）的有关规定，制定本办法。

第二条 本办法所指门诊大病如下：

第一类包括：高血压病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、精神分裂症。

第二类包括：慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗。

肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后的抗排异反应治疗适用于基本医疗保险参保人；心脏和肝脏移植后的抗排异反应治疗适用于地方补充医疗保险参保人。

市劳动保障行政部门根据基金收支等情况分期分批增加门诊大病病种。

第三条 本办法第一类门诊大病的相关规定适用于综合医疗保险参保人；本办法第二类门诊大病的相关规定适用于综合医疗保险、住院医疗保险和农民工医疗保险参保人。

第四条 参保人患门诊大病，应在市劳动保障行政部门指定的诊断医院（详细名单见附件1）按以下程序办理确诊审核手续：

（一）专科主诊医师填写《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》（以下简称《证明书》），经相应专科诊断小组2名医师审核签名（其中1名为该诊断小组组长），医保办确认盖章后，由定点医疗机构将《证明书》内容录入医疗保险信息系统，传递到市社会保险机构审核确认，《证明书》原件及相关疾病证明材料复印件由诊断医院按月报市社会保险机构建档保管。

参保人既往已确诊患有门诊大病、且近1个月继续用药治疗者，应向诊断医院的主诊医师提供近期门诊就诊记录及原确诊该疾病的相关资料（验原件，留复印件），再按以上程序办理。诊断医院应当按照门诊大病的准入标准为参保人提供《证明书》。

（二）符合条件办理异地就医的参保人，应当由本市诊断医院或本人在市社会保险机构备案的当地二级以上医疗机构出具《证明书》，报市社会保险机构审核确认。

诊断医院应将门诊大病相关的专科诊断小组及医生名单报市社会保险机构，诊断小组组长及成员应为具有本专科副主任医师以上职称的在职人员；诊断小组有人员变动时，诊断医院应及时将变动情况报市社会保险机构。

第五条

参保人患门诊大病、经市社会保险机构审核确认后，应持本人社会保障卡、《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》和《证明书》在我市定点医疗机构门诊就医，未在本市定点医疗机构就医的，基金不支付其相应的社会医疗保险待遇，但以下情形除外：

（一）发生急诊抢救的；

（二）在本市社会保险机构按月领取养老金的退休人员，在国内（不含港、澳、台地区，以下同）其他地区长期居住，在居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病（第一类）的医疗机构，并已经向市社会保险机构办理了备案手续的；

（三）长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人，在工作地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病（第一类）的医疗机构，并已经向市社会保险机构备案的。

参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）需要进行门诊血液透析的，应在我市指定定点医疗机构（具体名单见附件2）进行血液透析。

参保人就医时应使用《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》，并妥善保管病历及辅助检查结果备查。参保人同时患多种门诊大病的，在确认第二种门诊大病时，不再领取《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》。

《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》可在市社会保险机构或本市诊断医院凭本人社会保障卡、身份证和《证明书》领取，更换时应提供旧的《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》备查。参保人遗失《证明书》或《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》的，应凭本人社会保障卡和身份证到原诊断医院医保办或市社会保险机构申请补办（领）。

定点医疗机构应将参保人更换的病历统一交社会保险机构存档。

第六条 综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）、经市社会保险机构审核确认后，享受以下门诊医疗保险待遇： 综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）在门诊发生的基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录内的药品费用、诊疗项目目录内的诊疗项目费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，其在一个医疗保险内超过市上在岗职工年平均工资5%以上的门诊基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用，属于门诊大病相应的门诊专科范围内的，按70%分别列入基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险统筹基金记账范围。门诊大型设备检查和治疗项目不列入本条规定的记账范围。

第七条 综合医疗保险、住院医疗保险及农民工医疗保险参保人因门诊大病（第二类），经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用按90%列入基本医疗保险大病统筹基金支付范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。

第八条

参保人发生的门诊大病（第一类）医疗费用按医疗保险进行审核报销，逐步实行记账。

第九条 综合医疗保险参保人因门诊大病（第一类）在定点医疗机构就医发生的门诊专科医疗费，属于基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构记账，属于个人支付的部分，由个人账户或现金支付，因个人账户资金不足个人所付现金也应记账。

参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）在门诊进行血液透析的透析费用，属于基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用的，由指定定点医疗机构按刷卡记账。

第十条 参保人有以下情形之一的，可按规定到市社会保险机构办理审核报销：

（一）在我市定点医疗机构因慢性肾功能不全（尿毒症期）进行门诊腹膜透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗的；

（二）本办法第五条第一款规定的三种情形。

第十一条 定点医疗机构将门诊大病的费用情况每月汇总后向市社会保险机构申请结算。

第十二条 参保人被认定患门诊大病（第一类），享受本办法所规定的门诊大病（第一类）待遇的有效期为两年，如所患疾病仍未治愈、需继续门诊治疗的，应在有效期满前3个月内重新办理认定手续。

第十三条 在门诊大病的认定过程中，诊断医院、参保人弄虚作假的，其所做的认定无效，参保人应重新进行门诊大病的认定。

第十四条 本办法自2008年4月1日起实行。

附件：1．深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院名单 2．深圳市社会医疗保险指定门诊血液透析医院名单

附件1 深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院名单

深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、深圳市东湖医院、深圳市康宁医院、深圳市孙逸仙心血管医院、罗湖区人民医院、福田区人民医院、南山区人民医院、盐田区人民医院、宝安区人民医院、龙岗区中心医院、广东省公安边防总队医院。

附件2 深圳市社会医疗保险指定门诊血液透析医院名单

深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、罗湖区人民医院、福田区人民医院、南山区人民医院、宝安区人民医院、宝安区西乡人民医院、龙岗区中心医院、广东省公安边防总队医院。

第三篇：廊坊市城镇职工基本医疗保险门诊大病管理办法

廊坊市城镇职工基本医疗保险门诊大病管理办法

发表日期：2010年3月23日 共浏览 次 文号：廊政办[[2009]90号 颁布机关：廊坊市政府办

公室

第一条 为加强城镇居民门诊大病的医疗保险管理，解决参保人员门诊大病的医疗需要，规范就医行为，制定本办法。

第二条 按照《廊坊市城镇居民基本医疗保险实施方案》规定参加城镇居民基本医疗保险的人员，适用本办法。

第三条 本办法所称门诊大病，是指参保居民患恶性肿瘤（含白血病）、重症尿毒症及器官移植等重大疾病，依下列标准界定：

（一）恶性肿瘤（含白血病）：中、晚期癌症，白血病缓解期。

（二）重症尿毒症：慢性肾实质疾病后期肾功能严重受损的临床综合症。患者有明显尿毒症症状，指数达到其中一项者，即内生肌酐清除率<10ml/min；血肌肝>442mmo1/L；血尿素氮>20mmo1/L。

（三）器官移植术后的抗排斥治疗。

第四条 患有第三条规定大病的参保居民，需门诊治疗的，由个人提出申请，持本人《城镇居民医疗保险证》、诊断证明、近期住院病历复印件及相关检验、化验报告，经劳动保障部门组织专家鉴定后，符合标准的核发《城镇居民基本医疗保险门诊大病专用证》（以下称门诊大病证）。

第五条 门诊大病证实行定期审核，根据审核情况由劳动保障部门决定注销或继续使用。参保居民死亡的，其家属应当及时办理门诊大病证注销手续。

第六条 门诊大病起付标准为每年1200元，一个参保内门诊大病费用超1200元后开始报销，报销比例为城镇居民基本医疗保险基金支付60%，个人负担40%，门诊大病基金最高支付限额为5000元。

第七条 门诊大病各病种费用报销范围严格按照《廊坊市市本级基本医疗保险门诊特殊疾病诊疗项目及药品目录》执行。

第八条 门诊大病参保居民自发证之日起开始享受待遇。

第九条 统筹地区内就医的门诊大病持证人员按照下列规定就医：

（一）门诊大病持证人员应当到定点医疗机构就诊并由医保大夫处方治疗。

（二）门诊大病持证人员就医时应当向医保大夫提供门诊大病证和门诊大病专用病历。

（三）门诊大病持证人员交费、结算在医疗保险门诊大病窗口完成，交费时需提供医疗保险IC卡，自费费用可以同时交费，但不计入报销范围。

（四）门诊大病持证人员应当完整保存好门诊大病专用病历和相关化验检查结果，病历用完后凭旧病历到医疗保险经办机构换取新病历，旧病历由医疗保险经办机构收回，以备核查。丢失门诊大病病历的，应当申请并经医疗保险经办机构核准后发放新的病历本，并在新的病历本上签署最后一次带药情况，以供医保大夫诊疗参考。

（五）门诊大病持证人员携药量不得超过1个月，应当按需带药，不得超量、重复带药。

（六）门诊大病持证人员治疗交费最长不得超过1个月。

第十条 门诊大病持证人员需要外购药品或外出检查（含到统筹地区外外购或外检）时，需由指定定点医疗机构开具外检外购申请，并由科主任签字，外购药品的，应当由药剂科主任签字并加盖药品外购专用章，到医疗保险经办机构审核备案后，方可到其它定点医疗机构外检或外购，未按规定备案的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

第十一条 门诊大病持证人员按照规定外检外购的，先由个人现金自付，每月1日至10日到医疗保险经办机构审核报销。审核报销应当持门诊大病证、IC卡、外检外购单、专用发票、处方、病历手册和有关查验结果。报销比例与在指定定点医疗机构就医相同。

第十二条 门诊大病实行定点医疗机构管理，定点医疗机构应当按照《廊坊市城镇基本医疗保险住院定点医疗机构管理办法》取得门诊大病资格。

第十三条 门诊大病实行医保大夫制度。由门诊大病定点医疗机构向医疗保险经办机构报送门诊大病各病种相关科室及全科的主治医师或以上资格的人员名单、处方权号码及相关资质证明材料原件、复印件（报送人员数量和科室分配应满足各病种和正常就诊的需要）；医疗保险经办机构审查各医疗机构报送名单信息，确定符合标准的医保大夫；按照医疗机构、科室分类登记后进行系统维护，并通知医疗机构；医疗机构做好登记、排班和制度培训工作。

第十四条 医保大夫应当履行下列义务：

（一）医保大夫应当完整记录参保人病情、治疗、用药情况；每次诊疗时应当认真参阅上一次诊疗记录，诊治用药应保持连贯性，遵循安全、有效、经济的原则，不得重复检查、重复开药。

（二）处方及门诊病历书写：

1.已实行无纸化办公的医保大夫利用计算机开具、传递处方；未实行的使用门诊大病专用处方，标明处方权号并签字盖章。2.处方内容应当符合国家规范：药品名称使用规范的中文通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称；药品名称、剂型、规格、用法、用量要准确规范，不得自行编制药品缩写名称或使用代码；药品用法以规范的中、英文书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。

3.西药和中成药可以分开开具，也可以开具一张处方，但每张处方不得超过5种药品；中药饮片应单独开具处方。

（三）处方带药不得超过30天，特殊情况需要超量使用的，经医疗保险经办机构审核备案后，方可给予处方取药。

（四）对于门诊大病持证人员确需使用的本病种自费药品应当告知参保居民，自费药品与非本病种用药均不得开在门诊大病专用处方上。

（五）对于限制性用药医保大夫应当严格根据临床客观依据应用。同一药理作用机制的药品不得同时处方，杜绝过度医疗。

第十五条 门诊大病持证人员应当承担下列责任：

（一）门诊大病持证人员超量、重复开药的超量部分由本人负担，第一次警告，第二次暂停门诊大病待遇。

（二）门诊大病持证人员故意涂改毁坏门诊大病诊疗记录或导致诊疗记录缺失而不到医疗保险经办机构审核登记的，暂停门诊大病待遇。

（三）门诊大病持证人员串通医保大夫或药房人员弄虚作假、串换药品、倒卖由医疗保险基金购买的药品及有其它违反医疗保险管理规定行为的，一经发现取消门诊大病待遇，并按相关规定进行处理。

（四）暂停过门诊大病待遇的参保人员，如再次违反规定，取消门诊大病待遇，2年内不得申办门诊大病证。

第十六条 医保大夫应当承担下列责任：

（一）病历、处方书写不规范的一经发现提出警告。

（二）对于超量开药和同一作用机理的药品重复应用，并存在过度医疗的，一经专家鉴定确认的提出警告。

（三）对于限制性用药缺乏临床客观依据应用的，拒付相关费用并提出警告。

（四）一年内连续三次给予警告处分的，暂停医保大夫资格１年。

（五）对于与参保人一起弄虚作假骗取医疗保险基金的,一经查实，拒付相关费用、取消医保大夫资格，2年内不得报批医保大夫。

（六）医保大夫违规一经查实，均扣减医疗机构质量保证金。

第十七条 门诊大病的范围、报销比例和最高支付限额根据经济发展水平适时调整。

第十八条 本办法由廊坊市社会保障部门负责解释。

第十九条 本办法自发布之日起施行。

第四篇：滨州市城镇基本医疗保险门诊大病管理办法

关于印发《滨州市城镇基本医疗保险

门诊大病管理办法》的通知

各县（区）人力资源和社会保障局，开发区劳动保障办公室，高新区、北海经济开发区党群工作部，各医疗保险参保单位：

为保障我市城镇基本医疗保险参保人员门诊大病的医疗待遇，规范管理，根据滨州市城镇基本医疗保险管理办法，制定了《滨州市城镇基本医疗保险门诊大病管理办法》。现予印发，请遵照执行。

滨州市人力资源和社会保障局 二〇一一年十一月十一日

滨州市城镇基本医疗保险

门诊大病管理办法

第一条 为保障我市城镇基本医疗保险参保人员门诊大病的医疗待遇，规范管理，根据滨州市城镇基本医疗保险的有关规定，制定本办法。

第二条 本办法所指门诊大病包括34种：

恶性肿瘤；白血病；尿毒症透析治疗；器官移植；高血压病合并心、脑、肾、血管并发症；糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经病变；再生障碍性贫血；原发性神经性肌萎缩；结核病；股骨头缺血性坏死；精神病；重症肝炎、肝硬化；脑卒中后遗症；心肌梗塞后合并症；肺心病；哮喘；类风湿关节炎；系统性红斑狼疮；脑垂体瘤；真性红细胞增多症；指端坏疽；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗；骨髓异常增生综合症；永久性甲状腺功能退减；帕金森氏病；重症肌无力；血小板减少性紫癜（含各种原因的溶血性贫血）；过敏性紫癜并肾病；心肌病合并心衰；先天性心脏病心功能Ⅳ级；风湿性心脏瓣膜病心功能Ⅳ级；恶性肿瘤晚期保守治疗；慢性肾功能不全；硬皮病。

第三条 门诊大病的申请：

1、填写《滨州市城镇基本医疗保险门诊大病审批表》；

2、提交近两年的住院病历等有关材料，随同《审批表》

报医疗保险经办机构审核。没有经过住院治疗的，原则上不予受理；

第四条 门诊大病的审批：

1、各县区医疗保险经办机构将受理的申请材料，按要求整理、单独建档，于每年1月、7月的5号前将花名册及申请材料报市医保处审核；

2、市医保处以县区为单位，组织体检。申请人按要求参加体检；不参加体检的，视为放弃申请；体检费用自理。

3、市医保处组织医疗专家鉴定，经专家组鉴定符合条件的，予以公布。

4、申请人（或代办人）持申请人身份证、社保卡、近期免冠一寸彩照到本县区申领《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》。

5、下列病种可以即时办理：恶性肿瘤；白血病；尿毒症；脏器官移植；心脏瓣膜置换术后抗凝治疗。

申请人按要求提供材料，经认定合格，10个工作日内予以办理《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》。

第五条 参保人员患门诊大病、经市医疗保险经办机构审核确认后，应持本人社会保障卡、《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》在我市各特殊疾病门诊定点就医，未在本市定点医疗机构就医的，基金不予支付其相应的医疗费用，但以下情形除外：

（一）发生急诊抢救的、并在3日内在医疗保险经办机构备案的；

（二）经审批，到手术医院复查的；

（三）经审批，慢性肾功能不全（尿毒症期）需要门诊血液透析的。

第六条 参保人员在住院期间，其门诊大病待遇暂停。第七条 参保人员门诊大病用药仅限所认定病种，一次限购一个月的用量。

有并发症的，可按认定的并发症购药。合并用药的，一般不超过6种药品。

第八条 参保人员就医购药时使用的《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》要妥善保管。更换时应提供旧证备查；遗失的，应凭本人社会保障卡和身份证到医疗保险机构申请补办（领）。涂改、损毁门诊大病诊疗记录的，暂停其门诊大病医疗待遇。

第九条 参保人员门诊大病医疗费用首先由个人账户支付；

第十条 参保人员被认定患门诊大病，享受本办法所规定的门诊大病待遇的有效期为两年。

第十一条 门诊大病两年复查一次，如所患疾病治愈或因病情缓解达不到标准的，注销认定。

如所患疾病需继续门诊治疗的，应在有效期满前3个月内重新办理认定手续。

第十二条 门诊大病患者6个月未发生医疗费，其门诊大病资格自动终止。

第十三条 门诊大病认定不合格的，本不得再次申请；认定过程中，弄虚作假的，其所做的认定无效，两年内不得重新申请。

第十四条 门诊大病处方由特殊疾病门诊医师开具。凡参保人员持原治疗医院的处方购药的，原治疗医院的医疗保险定岗责任医师要遵守医疗保险规定。

（1）病历、处方书写不规范的，一经发现给予警告。（2）对于超范围开药、开大处方，存在超量开药和同一作用机理的药品重复应用并存在过度医疗的行为，给予警告。

（3）对于限制性用药缺乏临床客观依据应用的，给予警告。

（4）对于协同参保人员弄虚作假骗取医疗保险基金的,一经查实，相关费用由其本人负担，性质严重的移交司法机关

（5）连续两次受到警告的，暂停其医疗保险定岗责任医师资格六个月；取消其医疗保险定岗责任医师资格。

第十五条 弄虚作假、串换药品等违反医疗保险管理规定

行为的，取消门诊大病待遇，并按有关规定进行处理。

暂停过门诊大病待遇的参保人员，如再次违反规定，取消其门诊大病待遇，两年内不得再次申请。

第十六条 本办法自2011年12月1日起实行。

二〇一一年十一月十一日

第五篇：社会医疗保险门诊大病认定

社会医疗保险门诊大病认定 网上办事分类 个人办事

社会医疗保险门诊大病认定：慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析;器官移植术后（抗排异反应治疗）;恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗;再生障碍性贫血（少儿及大学生专用）治疗费用；血友病（少儿及大学生专用）治疗费用。

深圳市社会医疗保险办法

深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法

医疗保险

无数量限制，符合条件者即予登记。

（一）《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》原件一份；

（二）申请人社会保障卡或职工社会保险证（复印件一份，验原件）；

（三）申请人身份证（复印件一份，验原件）；委托他人代为办理的，还应当提供参保人、受托人身份证（复印件一各份，验原件）和委托人的授权委托书（原件一份）；

（四）一寸近期免冠照片4张，门诊病历、出院小结、疾病诊断证明书、辅助检查结果（复印件各一份，验原件）。

法律依据：《深圳市社会医疗保险办法》(深府第180号令)第四十一条、《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》(深劳社规[2008]11号)第四条。门诊大病诊断定点医院和深圳市社会保险基金管理局。

深圳市社会保险基金管理局。

（一）到指定的门诊大病诊断医院相应专科提出申请；

（二）专科主诊医师填写《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》（以下简称《证明书》），参保人领取回执（证明书第四联）；

（三）参保人凭从主诊医生领取的证明书回执，在15个工作日后到诊断医院医保办查询诊断结果，若确认为门诊大病，则领取《证明书》及《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》。

受理之日起20个工作日内。

《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》自申请人收到之日起有效。不规定有效期限。

无收费。

无

http://61.144.253.83/dbplat/action/MainAction?ActionType=db_wwgs&XKSXBH=991

http://61.144.253.83/dbplat/action/MainAction?ActionType=db_wwgs&XKSXBH=991

事项内容 法律依据 快速通道分类 数量及方式 申请材料 申请受理机关 决定机关 办事程序 办理时限 温馨提示 证件名称及有效期限 事项收费 年审或年检 网上受理 状态查询 办理结果 相关表格标准规范：

深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院可诊断病种（2011年12月调整）名单名录：

公开类型：主动公开 生成日期：2008-11-25