市医保门诊统筹管理办法

第一篇：市医保门诊统筹管理办法

市医保门诊统筹就医管理办法（试行）

第一条 接诊医师在接诊医保患者时，应认真核验就诊人员身份，须在医保病历本上认真书写病历或门诊医师工作站中填写电子病历。按照临床诊疗常规，因病施治、合理检查、合理治疗。

第二条 开具西药处方应符合疾病西医诊治原则，开具中成（草）药处方应遵循中医辨证施治原则，对于每一最小分类下的同类药品原则上不叠加使用。应按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型的原则选择使用药品。

第三条 接诊医师应按照《处方管理办法》的规定开具处方。每张处方不得超过5种药品；开具处方药量不得超过医保的规定(急性病不超3日量，普通病不超7日量，慢性病不超15日量，中草药不超7剂量)；不得超限用药；不得使用与病情无关的药品。

第四条 门诊医师在接诊时，应通过医院病历电子档案或医保病历本认真了解以前的取药量，避免参保人员重复取药、超量取药。

第五条 在诊疗过程中，接诊医师合理应用医疗资源，做到检查、治疗和用药等应与病情、诊断相符合。不得过度检查、过度治疗。第六条 不得将医保范围内的药品或诊疗项目让参保人员自费结账。

第七条 临床医技科室不得虚开、擅自设立收费项目，不得多收费和重复收费。

第八条 接诊医师不得以结算标准为由，违反医保政策规定限制参保人员就医取药、推诿病人。

第九条 科室不得将基本医疗保险支付范围外的药品或诊疗项目串换成基本医疗保险支付范围内药品或项目。

第十条 医院工作人员不得违规编造、更改医疗文书和各种病情证明材料；不得虚开门诊医保票据。

第十一条 医院通过信息系统为定点的参保人员建立以检查、化验和用药情况为主要内容的具备唯一性的电子档案，方便门诊医师及时了解参保人员既往诊疗情况。

第十二条 院医保办按照医保中心管理办法第21条要求每周抽调门诊处方不低于5%的规定，利用网络系统进行监控和分析，对发现违反上述规定及市医保相关政策的参保患者进行调查，将可疑数据提交医院“医疗质量与安全管理委员会”和“药事管理与药物治疗委员会”核实，待专业委员会反馈信息后，确认有违规行为的，首次违规由院医保办牵头会同分管院长、科室主任对责任人进行谈话；第二次违规由院纪委召集科室主任对责任人进行警告；第三次违规由院医保办会同人力资源部对在职医师做待岗处理并解除医保处方权，对返聘医师解除返聘合同，每月对由于违规造成的医保扣罚按医保办考核办法执行。

第十三条 本办法自发布之日起开始执行。

第二篇：门诊医保]

2011年********

城镇职工基本医疗保险工作总结

**********自成为市直医保定点单位以来，认真贯彻国家有关医保政策规定，积极按照信阳市政府颁布的《信阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的要求、积极做好城镇职工医疗保险门诊服务各项工作。2011年以来、认真按照与信阳市社会医疗保险中心签订的《信阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗服务协议》的要求、积极做好以下各项工作：

一、加强医保工作管理，积极为参保人员提供优质服务。2011年我单位为进一步优化医疗保险服务，不断提高医疗保险诊疗服务水平，积极组织单位医保领导小组各位成员进一步学习了《信阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》及《实施办法》、《定点医疗机构服务协议》等政策规定、重新成立了医保科，明确了专职医保人员的责任，并重新制作了《医疗保险政策宣传栏》和《医疗保险投诉箱》，修订了《门诊优质服务十项承诺》，公布医疗保险咨询与联系电话，张贴了参保人员就医流程和主要医疗服务项目、药品名称和价格，全年

积极向光大群众开展医保政策宣传3600余人次。

二、坚持“以病人为中心”，积极做好医保诊疗各项工作。我单位自成为信阳市城镇职工医疗保险定点医疗机构以来，严格执行首诊负责制和因病施治的原则，坚持做到合理检查；合理治疗；合理用药，严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记账、收费，规定医生为广大患者（包括参保人员）进行检查治疗的收入及医生所在科室收入及奖金挂钩；未参保人员开处方时，坚持做到首选《基本医疗保险药品目录》内的药品，规定要品使用率达到93.5%以上，严格按照急性疾病3天药量、慢性疾病7天药量给药并在门诊部大门显要位置公布夜诊、急诊电话，坚持节假日或急诊为参保人员提供刷卡记账服务，热心为各位参保人员提供各项优质服务。

三、加强医保信息管理，维护医保门诊刷卡服务的正常运行。为保证医保网络高效；稳定运行，我单位指定专门人员负责操作和管理医保专用微机，并规定医保专用微机不得连接互联网；不得安装游戏软件和使用来历不明的优盘和光盘，不得任意删除医保系统文件，同时定时查杀计算机病毒；维护和保证参保人员在门诊各项诊疗服务记账的正常运行。同时在参保人员就诊时，积极进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时坚决不予记账。2011年1—10月共为各类参保人员提供门诊刷卡记账服务2495人次，其中内科门诊记账1666人次，口腔科门诊记账689人次化验室记账140人次，刷卡记账发生费用共计74830.6元，受到广大参保人员的好评。

第三篇：医保门诊管理制度

医保门诊管理制度 医保患者就医，凭医保卡或身份证挂号后到指定的医保科室就医。门诊医生认真核对医保患者身份证或医保卡，杜绝冒名顶替现象发生。门诊医生熟练掌握药品目录、诊疗目录、服务设施三项目录使用范围。

4开具医保处方要字迹清晰、无涂改漏项，处方药品与诊断相符.5门诊医保处方当日处方值西药不得超过150元，中药不得超过200元。一张处方以治疗一种疾病为主，同类药品不能重复使用。严格掌握患者入院指征，对于门诊可以治疗的疾病不能收入院，杜绝小病大养现象发生。疑难杂症请相应科室会诊，避免跨科收治病人，造成医保诊疗流程混乱。不得将非医保范围的病种按医保收入院，如：打架、外伤、交通肇事、酗酒、中毒、自杀等。严格掌握大型检查阳性率标准，如：CT≥60%、ECT≥70%、MRI≥70%、镜类检查≥60%、彩超≥40%等。积极宣传职工基本医疗保险的意义，严格执行基本医疗保险有关政策, 不断改进工作和提高服务质量。

第四篇：固原市医疗保险门诊大病统筹管理办法

固原市医疗保险门诊大病统筹管理办法（试行）

为提高医疗保险基金的使用效率，解决部分长期患慢性疾病或需在门诊治疗但治疗费用过高的参保人员门诊医疗费用负担过重问题,根据区、市医药卫生体制改革要求，依据《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实｛｝施办法》（固政发[2010]92号）、《固原市城乡居民基本医疗保险实施办法》（固政发[2010]138号）精神，制定固原市医疗保险门诊大病统筹管理办法。

一、门诊大病统筹原则

坚持门诊大病病种费用支出与医疗保险统筹基金承受能力相适应，与满足患者基本需求相一致；坚持合理确定门诊大病病种范围，严格门诊大病诊断标准，实行定医疗机构、定用药范围、定用药量、定最高限额的“四定”就医管理机制；坚持门诊大病待遇有效期制和待遇支付就高不就低的原则。

二、门诊大病统筹适用范围

医疗保险门诊大病适用于固原市辖区内所有参加城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险且足额缴费的参保人员（以下统称参保人员）。城镇职工医疗保险参保人员享受城镇职工医疗保险门诊大病待遇，城乡居民医疗保险参保人员享受城乡居民医疗保险门诊大病待遇。

三、门诊大病病种

医疗保险门诊大病病种根据我市慢性病发病实际情况确定，共三类、16种。

一类门诊大病病种为：高血压病合并并发症、冠心病、糖尿病慢性并发症、脑血管意外后遗症、慢性肺源性心脏病、风湿性心脏病、类风湿性关节炎、慢性肝炎及肝硬化、精神分裂症(慢性期)。

二类门诊大病病种为：心脏支架植入术后（抗血小板凝聚治疗）、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、股骨头坏死。

三类门诊大病病种为：恶性肿瘤、器官移植后抗排免疫调节剂治疗、慢性肾功能不全（尿毒症期）的药物和透析治疗。

医疗保险门诊大病病种和诊断标准详见《固原市基本医疗保险门诊大病诊断标准和用药目录》（附后）。在实施过程中，根据疾病发病情况，可对门诊大病病种予以调整，调整后向社会公布。

四、门诊大病申请和认定程序

（一）为确保医疗保险门诊大病认定准确，具有门诊大病认定资格的定点医疗机构要成立门诊大病病种认定工作领导小组和专家组，与医疗保险经办机构共同负责门诊大病认定工作。专家组成员一般应由副主任医师以上专业技术职务的人员担任。

（二）对申请认定门诊大病的参保人员，领导小组会同医疗保险经办管理人员组织参保人员在本医疗机构做相应检查，依据检查结果和参保人员提供的病史资料对照门诊大病诊断标准，由专家组提 出认定意见，参保地医疗保险经办机构办理审批手续；有住院病史且病历资料详情和诊断报告符合所申请门诊大病病种诊断指标的，以住院病历复印件为依据，可由参保地医疗保险经办机构直接办理审批手续。从认定次年1月1日起享受医疗待遇。具体组织工作市级及原州区境内的由市医保中心与原州区新农合中心负责，各县的由各县医疗保险经办机构负责。

（三）每年9－11月为次年医疗保险门诊大病集中申请认定期，城乡居民在认定期内未缴纳下医疗保险费的不予认定。在集中申请认定期内，每逢星期六由参保人员向参保地具有门诊大病认定资格的定点医疗机构医疗保险管理科室申请。申请时应持身份证（户口簿）、IC卡（农村居民下参保缴费票据）、《医疗保险证》，填写《固原市医疗保险门诊大病审批表》（一式三联，第一联医保经办机构留存，第二联参保人员持有做为报销依据，第三联定点医疗机构结算依据）。

（四）当年新发生符合二、三类门诊大病条件的，凭住院病历资料和诊断报告可临时申请，由参保地医疗保险经办机构办理当年门诊大病审批手续，待遇享受截至当年12月31日，下门诊大病随集中申请认定程序办理。

（五）经审核认定符合享受门诊大病医疗待遇条件的发放经审批的《固原市医疗保险门诊大病审批表》和《固原市医疗保险门诊大病处方本》，参保人员自愿选择确定门诊大病就诊定点医疗机构，享受门诊大病待遇，所选定点医疗机构一年内不能更改。《固原市医疗保险门诊大病处方本》由市医保中心统一印制，分别由市、县（区）医疗保险经办机构发放，加盖发放机构钢印后有效。

（六）门诊大病待遇享受期内，参保人员因病情发生变化需重新认定的，由本人申请诊治定点医疗机构在做必要检查后重新认定。

（七）门诊大病待遇享受期内，因选定的定点医疗机构诊治条件限制需更换诊治医疗机构的，经本人申请，该定点医疗机构医保科室提出意见，参保地医疗保险经办机构审批。

（八）三类门诊大病待遇享受期内，因选定的定点医疗机构暂无参保人员所需药品，经定点医疗机构申请，医疗保险经办机构审核后可从指定的定点零售药店定量购药，所发生的药品费纳入门诊大病报销范围。

（九）门诊大病待遇享受期内，参保人员住院治疗期间，暂停门诊大病享受。

（十）第一批确定的门诊大病认定的定点医疗机构为市人民医院、各县（区）人民医院。

五、门诊大病支付标准

（一）每年1月1日至12月31日为医疗保险门诊大病待遇享受。一个待遇享受内门诊大病只设一次起付标准，城镇职工医疗保险门诊大病起付标准为500元，城乡居民医疗保险门诊大病起付标准为300元。

（二）实行门诊大病药品和诊治“小目录”制，由医疗保险经办机构会同专家组研究制定，在全市范围内执行。城镇职工医疗保险门诊大病起付标准以上符合“小目录”范围内的门诊医疗费用统筹 基金按65%报销；城乡居民医疗保险门诊大病起付标准以上符合“小目录”范围内的门诊医疗费用，统筹基金按缴费享受档次一、二、三档分别按35%、45%、50%报销。

（三）一个待遇享受内，城镇职工医疗保险一类门诊大病统筹基金最高支付2000元、二类门诊大病最高支付8000元、三类门诊大病最高支付30000元；城乡居民医疗保险一类门诊大病统筹基金最高支付2000元、二类门诊大病最高支付8000元、三类门诊大病最高支付12000元。一个待遇享受内门诊大病统筹基金支付额与住院医疗费用统筹基金支付额合并计算，按职工医疗保险和城乡居民医疗保险各缴费档最高支付限额封顶，超过封顶线的费用统筹基金不予支付。

（四）患两种或两种以上门诊大病的，可同时申请认定，经认定符合门诊大病享受条件的，按支付限额最高的门诊大病病种进行核算。

六、门诊大病就医管理和医疗费用结算

（一）经审批符合门诊大病享受条件的参保城镇职工和城镇居民，持《医疗保险证》、IC卡、《固原市医疗保险门诊大病审批表》、《固原市医疗保险门诊大病处方本》，到选定的市内定点医疗机构使用《固原市医疗保险门诊大病处方本》就医购药，发生的门诊医疗费用通过网络实时结算。属个人应承担的门诊医疗费用由参保人员用现金支付，属统筹基金支付的门诊医疗费用由定点医疗机构通过医疗保险网络直接与参保人员结算后，定期与所在地医疗保险经办机构结算。

（二）在城乡居民医疗保险网络化管理未实现之前，符合门诊大病享受的农村参保居民，持身份证（户口簿）、《医疗保险证》、《固原市医疗保险门诊大病审批表》、《固原市医疗保险门诊大病处方本》，到市内选定的定点医疗机构使用《固原市医疗保险门诊大病处方本》就医购药；发生的门诊大病医疗费用先由本人垫付，在规定的结算期内凭身份证（户口簿）、《医疗保险证》、《固原市医疗保险门诊大病审批表》、《固原市医疗保险门诊大病处方本》和门诊票据，到诊治定点医疗机构结算中心按固人社发［2010］460号文件规定通过手工结算。定点医疗机构定期凭门诊票据、《固原市医疗保险门诊大病审批表》和《固原市医疗保险门诊大病处方本》与所在地医疗保险经办机构结算。城乡居民医疗保险门诊大病结算期为：一类门诊大病每年结算一次，二类门诊大病可半年结算一次，三类门诊大病可每季度结算一次。实现网络化管理后，通过网络实时结算。

（三）患二类和三类门诊大病在当地定点医疗机构无法诊治的，按住院转诊程序转往市外三级医疗机构诊治。转往市外医疗机构发生的门诊医疗费用先由参保人员垫付，后持《医疗保险证》、IC卡（农村居民同时持缴费票据、身份证（户口簿））、转诊转院回执单、门诊票据（加盖医疗机构公章）、门诊费用清单（无清单的提供加盖医疗机构公章的处方）、《固原市医疗保险门诊大病审批表》，参保城镇职工和城镇居民到参保地医保中心审核结算，参保农村居民到办理转出手续的定点医疗机构结算中心审核结算。

（四）参保人员发生的门诊大病医疗费用须在次年2月15日前申请结算，逾期不予结算。

七、门诊大病统筹管理

（一）除异地居住人员外，一类门诊大病全部在市内定点医疗机构诊治，在市外发生的用于诊治一类门诊大病的门诊医疗费用统筹基金不予支付。

（二）承担门诊大病审批的定点医疗机构及专家组成员须按诊断标准审批，不得放宽标准或冒名项替将不符合病症指征的人员纳入享受范围，对弄虚作假或私自放宽标准的，取消门诊大病专家认定专家资格，造成基金损失的应赔偿损失。

（三）医疗保险门诊大病就医实行实名制，接诊大夫要查验参保人员的身份证和《医疗保险证》，以确保人证相符。各定点医疗机构要严格执行物价部门规定的收费标准，严格按门诊大病药品和诊治“小目录”，合理用药，不得超标准、超范围用药，不得搭车开药、串换药品，不得使用专用处方开与审批的门诊大病无关的药品，不得将不符合支付范围的纳入支付范围。各定点医疗机构结算中心要严把审批手续、严把待遇支付标准、严把诊疗规范、严防基金损失。城镇职工和居民每次开药量不得超过2个月，农村居民每次开药量不得超过3个月。对超出病症范围、超出规定剂量、超出目录规定发生的费用统筹基金不予支付。

（四）做好门诊大病（门诊特定病种）新旧制度平稳过渡。1、2010年12月31日前，市、县已按原制度审批发生的门诊大病（门诊特定病种）医疗费用尚未结算的，已满一个待遇享受的按本《通知》规定予以结算；2010年结算期至2010年12月31日期间、2010年12月31日前不满一个待遇享受和2011新审批至更换新处方本期间已发生符合门诊大病政策范围内的门诊医疗费用，不设起付标准按本《通知》规定比例结算。同时，更换原门诊大病（门诊特定病种）处方本，发放新的《固原市医疗保险门诊大病处方本》，城镇职工和城镇居民实行网络即时结算。2、2011城镇职工医疗保险门诊大病申请认定程序按原规定程序执行，2011年12月底按一个待遇享受结算。3、2011年2月15日－4月30日集中办理2011城乡居民医疗保险门诊大病申请认定手续。4、2011年9－11月集中办理2012城镇职工和城乡居民医疗保险门诊大病申请认定手续。

咨询电话：2075951，社保局三楼计核科

第五篇：门诊医保整改报告

医保违规整改报告

尊敬的社保中心领导：

近日，社保中心对我店医保卡使用情况进行督察，并在督察过程中发现有未核对持卡人身份及违规串药情况发生，得知这一情况，公司领导非常重视，召集医保管理领导小组对本次事故进行核查，并对相关责任人进行批评教育，责令整改。

我店自与社保中心签订协议开始，就制定了医保管理制度，在公司医保管理领导小组的要求下，学习医保卡使用规范，禁止借用、盗用他人医保卡违规购药，但部分顾客在观念上还没有形成借用他人医保卡购药是违规的观念，个别员工虽然知道该行为违规，但为了满足顾客的不正当要求，心存侥幸，导致本次违规事件发生。

为杜绝类似事件再次发生，公司医保管理领导小组再次召集本店员工学习医保政策，自查自纠，分析原因，提出以下整改措施：

一、进一步落实医保领导小组的作用。严格落实公司医保

管理制度，提高门店员工素质和职业道德，监督购药顾客规范用卡，营造医保诚信购药氛围。

二、进一步监督医保卡购药规范情况。在公司医保领导小

组不定期检查的基础上，加大对门店违规员工的处罚力 度，在严肃思想教育的基础上，对违规员工进行罚款、调岗或者辞退的处罚。

感谢社保中心领导对我们医保卡使用情况的监督检查，及时发现并纠正了我们的错误思想和违规行为。同时，希望社保中心继续支持我们的工作，对我们的医保管理进行监督，进一步完善我们的医保管理制度。******************* ************ 承诺书

对我店的本次违规事件，我们将视为警钟，警钟长鸣，坚定决心，以强有力的整改措施，杜绝类似事件再次发生。感谢社保中心领导对我们医保卡使用情况的监督检查，及时发现并纠正了我们的错误思想和违规行为。下一步，我店将加强学习，进一步加强与社保中心的联系，深入整改，提高门店医保诚信购药氛围。同时，希望社保中心继续支持我们的工作，对我们的医保管理进行监督，进一步完善我们的医保管理制度。*************************** ***************篇二：医保年终考核情况整改报告

★★医院2012

基本医疗保险定点医疗机构考核整改报告

★★市医疗保险管理中心：

根据《★★市医疗保险中心关于对2012定点医疗机构工作考核情况的通报》（★★医保中字〔2013〕*号），结合现场检查中存在的问题，提出如下整改计划。现将具体内容汇报如下：

一、对存在问题的认识

我院自成为医疗保险定点医疗机构以来，秉承办院宗旨，以政策为导向，以质量为标准，以服务患者为己任。认真履行我方与贵方签订的各项服务协议，积极配合★★市医疗保险管理中心的各项工作。2012医疗保险考核工作伊始，医院领导高度重视，安排医保、财经、医管、药剂等部门积极配合，协助贵方对我院医保管理工作进行考核督导。通过历年的考核整改，我院医保管理工作逐步趋向标准化、精细化，但仍存在以下问题： 1.药品目录审查不严，甲乙类药品分类不准确； 2.医保知情同意书签字不全，且有代签现象； 3．检查、治疗与医嘱不符，医嘱与清单不符； 4.检查化验单不全；

5.病历、检查报告单患者姓名、性别、年龄不一致； 6.病案首页患者身份证号填写不全； 7.长期医嘱无停止时间；

8.护理等级与实际情况不符； 9.结算数据不准确；

10.因控制费用出现投诉。

针对《★★市医疗保险中心关于对2012定点医疗机构工作考核情况的通报》内容，院领导专门组织召开中层及以上干部会议，对考核中存在的问题进行通报，并对相关责任人、科主任给予严厉的批评，并按综合目标考核管理办法予以经济处罚。

二、整改计划

1.药剂科对药品数据库药品医保报销类型进行审查，对维护不准确的及时更改。2.继续加强目录外项目使用签字制度，落实三级管理制度。由主管医生、科主任、医院逐层把关，并加强内部考核制度，重监督、重考核，维护患者知情、同意权。3.加强医院各收费项目的维护、更新，对操作过程中发现的问题及时解决。各科护士长做好科室住院患者住院费用收取、管理、审核等工作，医保部、结算处加大监督、监管力度，使得各项费用合理，有据可查，切实保护好患者权益。4.医院信息管理平台对部分患者病历中化验检查单缺失，以及单据上患者姓名、性别、年龄混乱问题得到有效地解决。住院患者信息自住院时一经录入，到出院所有的信息将与入院信息一致。

5.要求入院患者办理住院手续时必须提供身份证号，并完整录入。6.对个别科室长期医嘱无停止日期、护理等级与实际不符问题，要求限期整改。重点对医嘱执行、住院收费加强监督考核力度。7.加强内部合作，对上报的结算数据按次报财经部与医保部，留作年底数据核算依据。8.调整费用核算标准，将考核重点倾向于合理用药、合理检查、合理收费。

三、加强医院管理措施 1.为了更好的落实医保政策，加强内部管理。对《★★医院医疗保险考核管理办法》和《★★医院医疗保险考核管理细则》重新修订，制定详细的内部考核标准。在政策范围内，适度控制住院费用。2.加强内部监管，对在住患者费用实行动态检查，出院患者统计分析汇总并进行通报。逐步降低自费药品、限制范围外药品、自费材料和其他政策范围外自费费用比例。3.完善基础管理，在一楼结算处设置医保政策咨询台，导医台设投诉箱，并公布咨询电话。医保部整理投诉信，接待投诉电话，采纳促进医保管理的建议，落实投诉内容并及时处理。4.在医院信息平台开设医保公告栏，实时更新相关内容，便于医务人员对政策了解学习。3 5.及时更新电子滚动屏数据，方便患者了解医疗保险药品名称和价格。5.制定医保政策学习计划，组织科室人员学习医保相关政策。并对学习结果进行考核。

以上提出的整改计划，我院将逐条认真完成。

在此，感谢医保中心领导的关怀与指导，我院将不断改进管理方法，提升管理指标。更好的为广大参保患者服务。二〇一三年六月三日 4篇三：关于医保工作整改情况的报告

关于医保工作整改情况的报告 花都区医保局：

根据区人社局9月28日的约谈精神，我院感触颇深，医院董事会组织全院中层干部人员认真学习了各位领导的发言，并参照医保定点医疗机构服务协议及约谈会精神，组织全院医务人员进行了自查自纠，从内心深处去整顿并进行了积极整改。

一、加强医院对社保工作的领导，进一步明确了相关责任

1、院领导班子重新进行了分工，指定一名副院长亲自负责社保医疗工作。

2、完善了医院医保办公室建设，具体负责对医院医保工作的管理和运行，对临床科室医保工作的管理设立了兼职医保联络员，制定“护士长收费负责制”等一系列规章制度。全院从上到下，从内到外，形成层层落实的社保医保组织管理体系。

3、完善了医保办公室的制度，明确了责任，认识到了院医保办要在区人社局、社保局、医保局的领导和指导下，严格遵守国家、省、市的有关社保医保法律法规，认真执行社保医保政策，按照有关要求，把我院医疗保险服务工作抓实做好。

二、加强了全院职工的培训，使每个医务人员都切实掌握政策

1、医院多次召开领导班子扩大会和职工大会，反复查找医疗保险工作中存在的问题，对查出的问题进行分类，落实了负责整改的具体人员，并制定了相应的保证措施。

2、组织全院医务人员的培训和学习，重点学习了国家和各级行 政部门关于医疗保险政策和相关的业务标准，强化了医护人员对社保医保政策的理解和实施，使其在临床工作中能严格掌握政策，认真执行规定。

3、利用晨会时间以科室为单位组织学习医疗保险有关政策及《基本医疗保险药品目录》和医院十六项核心制度，使每位医务人员更加熟悉各项医疗保险政策，自觉成为医疗保险政策的宣传者、讲解者、执行者。

三、确立培训机制，落实医疗保险政策

将医疗保险有关政策、法规，定点医疗机构服务协议，医疗保险药品适应症及自费药品进行全院培训，强化医护人员对医疗保险政策的理解与实施，掌握医疗保险药品适应症。通过培训使全院医护人员对医疗保险政策有更多的理解。通过对护士长、医疗保险办主任、医疗保险联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，随时按医疗保险要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发生。

四、加强医院全面质量管理，完善各项规章制度建设。

从规范管理入手。明确了医疗保险患者的诊治和报销流程，建立了相应的管理制度。对全院医疗保险工作提出了明确要求，如要严格掌握医疗保险患者住院标准，严防小病大治、无病也治的现象发生。按要求收取住院押金，对参保职工就诊住院时严格进行身份识别，保证卡、证、人一致。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。院长和管理人员还要每周不定期下科室查房，动员临床治愈可以出院的患者及时出院，严禁以各种理由压床住院，严禁医务人员搭车开药等问题。

五、重视各环节的管理

医院的医疗保险工作与医政管理关系密切，其环节管理涉及到医务、护理、财务、物价、药剂、信息等众多管理部门，医院明确规定全院各相关部门重视医疗保险工作，医保办不仅要接受医院的领导，还要接受上级行政部门的指导，认真落实人社局社保局、医保局的各项规定，医保办与医务科、护理部通力协作，积极配合上级各行政部门的检查，避免多收或漏收费用，严格掌握用药适应症及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析，严格掌握自费项目的使用，严格掌握病员入院指征，全院规范住院病员住院流程，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误。

通过本次自查自纠，我院提出以下整改内容和保证措施：

1、坚决遵守和落实定点医疗机构医疗服务协议，接受各行政部门的监督和检查。

2、严格执行医疗护理操作常规，严格执行医院核心制度，规范自身医疗行为，严格把握入住院指针，取消不合理竞争行为，加

强临床医师“四合理”的管理。

3、加强自律建设，以公正、公平的形象参与医院之间的医疗竞争，加强医院内部管理，从细节入手，处理好内部运行管理机制与对外窗口服务的关系，把我院的医疗保险工作做好，为全县医疗保险工作树立良好形象做出应有的贡献。9月29日 2015篇四：县医院关于医保管理整改报告2014.10 县医院

关于医保管理整改报告

医保局： 经贵局日常稽查，发现我院存在大抢救医嘱、病程无记录，术后镇痛麻醉记录单用药医嘱与清单不符等问题，现我院就存在的问题进行全院整改，整改情况报告如下：

一、下发全院通知，要求各科室严格执行医疗保险定点医院医疗服务协议的相关规定，完善病历，尤其用药要严格按照规定报销。

二、加强全院医生医疗保险政策方面的学习，使全院医务工作者熟知医保的报免政策，严格遵守首诊负责制，做好对新入院病人的宣教工作，包括：告知患者出入院的流程、注意事项、享受医疗保险的病人要及时压卡、住院期间严格遵守医院规定，不能擅自离开医院到其它地方住宿等事项。

三、严格病人住院、出院制度，特别是加强对病房的管理，保证一切按规定办理，不再出现违规行为。

四、对本次稽查发现问题的科室给予扣款处罚。

二0一四年十月二十八日

1篇五：关于社保、医保工作整改情况的报告

关于社保、医保工作整改情况的报告 县医保局：

根据县人社局3月18日的约谈精神，我院感触颇深，医院董事会组织全院中层干部人员认真学习了各位领导的发言，并参照社保、医保定点医疗机构服务协议及约谈会精神，组织全院医务人员进行了自查自纠，从内心深处去整顿并进行了积极整改。

一、加强医院对社保工作的领导，进一步明确了相关责任

1、院领导班子重新进行了分工，指定一名副院长亲自负责社保医疗工作。

2、完善了医院医保办公室建设，具体负责对医院医保工作的管理和运行，对临床科室医保工作的管理设立了兼职医保联络员，制定“护士长收费负责制”等一系列规章制度。全院从上到下，从内到外，形成层层落实的社保医保组织管理体系。

3、完善了医保办公室的制度，明确了责任，认识到了院医保办要在县人社局、社保局、医保局的领导和指导下，严格遵守国家、省、市的有关社保医保法律法规，认真执行社保医保政策，按照有关要求，把我院医疗保险服务工作抓实做好。

二、加强了全院职工的培训，使每个医务人员都切实掌握政策

1、医院多次召开领导班子扩大会和职工大会，反复查找医疗保险工作中存在的问题，对查出的问题进行分类，落实了负责整改的具体人员，并制定了相应的保证措施。

2、组织全院医务人员的培训和学习，重点学习了国家和各级行 政部门关于医疗保险政策和相关的业务标准，强化了医护人员对社保医保政策的理解和实施，使其在临床工作中能严格掌握政策，认真执行规定。

3、利用晨会时间以科室为单位组织学习医疗保险有关政策及《基本医疗保险药品目录》和医院十六项核心制度，使每位医务人员更加熟悉各项医疗保险政策，自觉成为医疗保险政策的宣传者、讲解者、执行者。

三、确立培训机制，落实医疗保险政策

将医疗保险有关政策、法规，定点医疗机构服务协议，医疗保险药品适应症及自费药品进行全院培训，强化医护人员对医疗保险政策的理解与实施，掌握医疗保险药品适应症。通过培训使全院医护人员对医疗保险政策有更多的理解。通过对护士长、医疗保险办主任、医疗保险联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，随时按医疗保险要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发生。

四、加强医院全面质量管理，完善各项规章制度建设。

从规范管理入手。明确了医疗保险患者的诊治和报销流程，建立了相应的管理制度。对全院医疗保险工作提出了明确要求，如要严格掌握医疗保险患者住院标准，严防小病大治、无病也治的现象发生。按要求收取住院押金，对参保职工就诊住院时严格进行身份识别，保证卡、证、人一致，医护人员不得以任何 理由为患者保存卡。坚决杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。院长和管理人员还要每周不定期下科室查房，动员临床治愈可以出院的患者及时出院，严禁以各种理由压床住院，严禁医务人员搭车开药等问题。

五、重视各环节的管理

医院的医疗保险工作与医政管理关系密切，其环节管理涉及到医务、护理、财务、物价、药剂、信息等众多管理部门，医院明确规定全院各相关部门重视医疗保险工作，医保办不仅要接受医院的领导，还要接受上级行政部门的指导，认真落实人社局社保局、医保局的各项规定，医保办与医务科、护理部通力协作，积极配合上级各行政部门的检查，避免多收或漏收费用，严格掌握用药适应症及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析，严格掌握自费项目的使用，严格掌握病员入院指征，全院规范住院病员住院流程，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误。

通过本次自查自纠，我院提出以下整改内容和保证措施：

1、坚决遵守和落实定点医疗机构医疗服务协议，接受各行政部门的监督和检查。

2、严格执行医疗护理操作常规，严格执行医院核心制度，规范自身医疗行为，严格把握入住院指针，取消不合理竞争行为，加

强临床医师“四合理”的管理。

3、加强自律建设，以公正、公平的形象参与医院之间的医疗竞争，加强医院内部管理，从细节入手，处理好内部运行管理机制与对外窗口服务的关系，把我院的医疗保险工作做好，为全县医疗保险工作树立良好形象做出应有的贡献。