上海市门诊大病医保有关规定

第一篇：上海市门诊大病医保有关规定

上海市门诊大病医保有关规定

门诊大病医保仅限于门诊范围，不包括住院和急诊。

门诊大病医保仅使用于上海普通医保患者，不包括自费患者及离休干部。

门诊大病医保的病人须在我院明确诊断（不能实施手术者）或在我院实施手术者。

一、门诊大病医保范围：

尿毒症需要血透、腹透、肾移植抗排异治疗者；恶性肿瘤病人在门诊进行化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查。

二、门诊大病医保期限

首次确诊或恶性肿瘤复发之日起的18个月。超过18个月后，确因疾病治疗需要继续进行恶性肿瘤相关的门诊大病医疗项目的（包括中医），可延长享受六个月门诊大病医疗待遇期限。

三、申请操作程序

1、先到相关科室就诊，须主治以上的经治医师根据上述条件开出门诊大病医保申请单（分为城镇大病医保申请单、小城镇大病医保申请单及个体大病医保申请单），申请单在科室区域护士台领取；

2、医师需在《就医记录册》上写明诊断和相应的治疗方案，叮嘱病人携带医保卡、《就医记录册》、出院小结（或诊断报告）、大病医保申请单等（小城镇病人还需携带当地医院的转院证明）相关资料到门诊接待办公室办理审核手续；

3、经服务总台总值班人员审核、登记后到方可到卢湾区医保办（重庆南路10号）办理大病医保登录手续（小城镇医保病人到户口所在地医保办办理）；

4、患者持医保办出示的大病医保回执单到挂号处登录大病项目及科室，如果登录成功，相关科室即可挂号享受大病医保待遇。

四、其他注意事项

1、恶性肿瘤病人门诊大病登记以2所为限。同一治疗项目限于在一所定点医疗机构登记。

2、每次登记的有效期为6个月。超过6个月，需重新上述按申请程序申请。

3、大病医保的病人仅限于在本病种的范围内使用，与大病不相关的科室就诊时，不能享受大病医保。

4、大病医保个人承担部分：退休 8%；在职 15%。

5、恶性肿瘤病人门诊大病医疗实行定点医疗制度，定点医疗机构为本市二、三级医疗机构。

第二篇：大病医保

河北省开展提高肺癌等14类重大疾病 医疗保障水平试点工作实施方案

根据国务院办公厅下发的《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》提出的“全面推开尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8类大病保障，将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点范围。”的要求，结合我省实际，制定本实施方案。

一、试点病种

肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染。

二、开展范围

全省所有开展新型农村合作医疗（以下简称新农合）的县（市、区）全面开展肺癌等14类重大疾病医疗救治。

三、救治定点医疗机构

肺癌等14类重大疾病市、县级救治定点医疗机构，由各市卫生局在具备救治设备条件和技术能力的市、县级新农合定点医疗机构中选择确定后公布，报省卫生厅备案。省级救治定点医疗机构由省卫生厅在省级新农合定点医疗机构中选择确定，救治定点医疗机构名录另行公布。

四、医疗费用补偿

新农合对患有14类重大疾病参合患者，在省、市级卫生行政部门确定的救治定点医疗机构治疗，发生的医疗费用享受医疗救治补偿待遇。对肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂8个病种实行定额付费；对慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病2个病种实行最高限额付费；对脑梗死、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染4个病种实行按项目付费。

对实行定额付费的病种，医疗费用没有超过定额标准的，新农合按定额的70％补偿，患者按实际发生医疗费用的30％付费，超过定额的医疗费用由定点医疗机构承担；对实行最高限额付费的，医疗费用没有超过最高限额的，新农合按实际发生医疗费用的70％补偿，患者按实际发生医疗费用的30％付费，超过最高限额的医疗费用由定点医疗机构承担；实行项目付费的，新农合对属于《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》及《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》的费用，县级补偿85％，市级补偿80%，省级补偿75%，其余费用由患者自付。新农合补偿时不再扣除起付线，封顶线不与新农合统筹补偿方案设定的封顶线合并计算。重大疾病病人到非救治定点医疗机构就医发生的医疗费用，新农合不予救治补偿。

五、付费标准

重大疾病医疗救治付费参考标准已商省物价局同意。执行市级收费标准的救治定点医疗机构，付费标准应在省级标准的基础上降低12%左右；执行县级收费标准的救治定点医疗机构，付费标准应在市级标准的基础上降低12%左右，具体付费标准由各市、县（市、区）卫生局结合当地实际与医疗机构协商后确定。

（一）执行省级收费的医疗机构定额付费标准

1、肺癌

（1）肺叶切除术：35000元（2）全肺切除术：35000元（3）肺局部切除术：30000元（4）开胸探查术：30000元

（5）VATS手术：47000元

2、食道癌（食管癌切除消化道重建术）：40000元

3、胃癌（根治术）：37000元

4、结肠癌

（1）根治切除术：32000元（2）全结肠切除术：35000元

5、直肠癌

（1）低位前切除术：38000元（2）腹会阴联合切除术：30000元

6、急性心肌梗塞（冠状动脉内支架植入术）植入1个支架：44000元 植入2个支架：55000元 植入3个及3个以上支架的，所增加的支架费用由患者自理。

7、甲亢（甲状腺次全切除术）：10000元

8、唇腭裂（修复术）（1）唇裂修复术：5000元

注：由慈善机构资助享受免费医疗待遇的患者，新农合不再予以补偿。（2）腭裂修复术：7000元

注：由慈善机构资助享受免费医疗待遇的患者，新农合不再予以补偿。

（二）最高限额付费标准

1、慢性粒细胞白血病

门诊口服格列卫治疗的，新农合对每位患者每年3个月用量的药品费用补偿70%，患者自付30％，新农合年最高补偿限额为76865元，另外9个月的格列卫由病人向中华慈善总会提出申请，经审核同意后，由病人到指定的医疗机构免费领取。

2、Ⅰ型糖尿病

执行省级收费的医疗机构：7000元

（三）项目付费

脑梗死、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病（采用门诊口服羟基脲或注射阿糖胞苷＋干扰素治疗的病人），按照本文件按项目付费的规定补偿。

六、实施程序

1、确定诊断：

肺癌等14类重大疾病必须在卫生行政部门确定的县级以上新农合救治定点医疗机构确定诊断（艾滋病病人须由具有艾滋病确诊资质的医疗卫生机构确定诊断），并出具诊断证明。

2、机构选择：肺癌等14类重大疾病的医疗救治，原则上由患者自主选择由省、市级卫生行政部门确定的省、市、县级救治定点医疗机构就诊治疗。重大疾病病人就诊必须填写《河北省重大疾病救治审批表》（见附件）并经当地新农合经办机构审核批准。

3、费用结算： 病人出院时，住院费用由救治定点医疗机构即时结报，参合患者只交纳自付费用,新农合补偿费用由救治定点医疗机构先行垫付，而后按照规定的时限与程序，将相关资料报送至病人所在县（市、区）新农合经办机构。经办机构审核后，报送同级财政部门复核，并将定点医疗机构垫付的补偿资金拨付至定点医疗机构指定的银行账户。非救治定点医疗机构的费用结算，按当地新农合实施方案的规定执行。

附件：河北省提高农村重大疾病医疗保障水平试点工作救治申请审批表

第三篇：居民医保患门诊特大病怎样看病

居民医保患门诊特大病怎样看病

发布时间：2007年07月12日 信息来源：

日前，市城镇居民医保办就市城镇居民医保特大病门诊治疗有关问题下发文件。

申请鉴定

城镇居民医保参保人员患有肾功能衰竭需进行门诊透析治疗的，由本人填写《合肥市城镇居民基本医疗保险门诊特大病申请表》（可在合肥劳动保障网上下载），持《合肥市城镇居民基本医疗保险卡》（如暂时未领到医保卡，可持本人身份证或户口本）和相关病历资料，到武警安徽省总队医院，由合肥市基本医疗保险咨询专家进行鉴定。

办门诊卡

申请人员经鉴定符合门诊特大病治疗条件的，一年内选择一家定点医院进行门诊透析治疗，本人携带《合肥市城镇居民基本医疗保险门诊特大病申请表》、居民医保卡和本人一寸免冠彩照一张，交所选定的定点医院医保办，由医院医保办统一到市城镇居民医疗保险办公室（老市委西二楼三室），办理《市城镇居民基本医疗保险特大病门诊治疗卡》，并由医院医保办发放给病人。

定点就医

患病人员凭《市城镇居民基本医疗保险特大病门诊治疗卡》在七家肾透析定点医疗机构（省立医院、安徽中医学院第一附院、安徽医科大学第一附院、武警安徽省总队医院、解放军第105医院、市第二人民医院、市第三人民医院）中任选一家进行治疗。在非肾透析定点医疗机构发生的费用，基金不予支付。

费用结算

肾功能衰竭门诊透析患者治疗，符合城镇居民基本医疗保险范围的费用，在600元以下部分由个人承担，超过600元以上部分，个人承担50%的费用，直接在医院结算，基金承担50%，基金年最高支付限额为3万元，限额以上部分由个人承担。

第四篇：门诊医保]

2011年********

城镇职工基本医疗保险工作总结

**********自成为市直医保定点单位以来，认真贯彻国家有关医保政策规定，积极按照信阳市政府颁布的《信阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的要求、积极做好城镇职工医疗保险门诊服务各项工作。2011年以来、认真按照与信阳市社会医疗保险中心签订的《信阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗服务协议》的要求、积极做好以下各项工作：

一、加强医保工作管理，积极为参保人员提供优质服务。2011年我单位为进一步优化医疗保险服务，不断提高医疗保险诊疗服务水平，积极组织单位医保领导小组各位成员进一步学习了《信阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》及《实施办法》、《定点医疗机构服务协议》等政策规定、重新成立了医保科，明确了专职医保人员的责任，并重新制作了《医疗保险政策宣传栏》和《医疗保险投诉箱》，修订了《门诊优质服务十项承诺》，公布医疗保险咨询与联系电话，张贴了参保人员就医流程和主要医疗服务项目、药品名称和价格，全年

积极向光大群众开展医保政策宣传3600余人次。

二、坚持“以病人为中心”，积极做好医保诊疗各项工作。我单位自成为信阳市城镇职工医疗保险定点医疗机构以来，严格执行首诊负责制和因病施治的原则，坚持做到合理检查；合理治疗；合理用药，严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记账、收费，规定医生为广大患者（包括参保人员）进行检查治疗的收入及医生所在科室收入及奖金挂钩；未参保人员开处方时，坚持做到首选《基本医疗保险药品目录》内的药品，规定要品使用率达到93.5%以上，严格按照急性疾病3天药量、慢性疾病7天药量给药并在门诊部大门显要位置公布夜诊、急诊电话，坚持节假日或急诊为参保人员提供刷卡记账服务，热心为各位参保人员提供各项优质服务。

三、加强医保信息管理，维护医保门诊刷卡服务的正常运行。为保证医保网络高效；稳定运行，我单位指定专门人员负责操作和管理医保专用微机，并规定医保专用微机不得连接互联网；不得安装游戏软件和使用来历不明的优盘和光盘，不得任意删除医保系统文件，同时定时查杀计算机病毒；维护和保证参保人员在门诊各项诊疗服务记账的正常运行。同时在参保人员就诊时，积极进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时坚决不予记账。2011年1—10月共为各类参保人员提供门诊刷卡记账服务2495人次，其中内科门诊记账1666人次，口腔科门诊记账689人次化验室记账140人次，刷卡记账发生费用共计74830.6元，受到广大参保人员的好评。

第五篇：社会保障 大病医保

姓名:杨云

学号：201005000744

专业：财政学

院系：财政与经济学院

文述综献：关于大病医疗保险制度

摘要：今年8月，国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，该意见旨在建立从基本医保基金筹资、有商业保险机构承办的大病保险制度，解决大病患者医疗费报销过低的问题。

关键词：大病医疗保险制度

公平与效率 前言：

医疗改革是世界级的难题。一个社会不可能让每个人都获得需要的一切医疗服务，医疗需求永远大于支付能力的医疗需求。在一个追求公平的社会中，人们相信支付能力不应该成为个人获取卫生保障的障碍，正是这样的观念，一步步的推动着社会保障制度的建立，改革和完善。对于每一个病患而言，支付能力可能是他获得救治的唯一障碍，而一个社会的公共政策，总是在选择让怎样的人群更多的获得保障。中国较好的解决了基本医疗的广泛覆盖之后，如何减轻大病患者的负担成为一个新的制度设计。国际上一般用“灾难性医疗支出”的概念作为对家庭支付能力的衡量标准，当一个家庭的医疗支出占家庭可支付能力的比重超过40%，就意味着一个即便有较稳定的收入、有相当积蓄的家庭也将因大病陷入困境。据调查显示，2011年，中国有1.73亿人因大病陷入困境，建立大病医保制度成为社会关注的热点话题。

正文：

今年8月，国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，该意见旨在建立从基本医保基金筹资、有商业保险机构承办的大病保险制度，解决大病患者医疗费报销过低的问题。《意见》指出，近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。开展城乡居民大病保险工作，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，目的是要切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。

一、大病医疗保险、保障内容、筹资机制、承办方式 姓名:杨云

学号：201005000744

专业：财政学

院系：财政与经济学院

大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。

在城乡居民大病保险的保障内容方面，《意见》指出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。此外，大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50％；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

在城乡居民大病保险的筹资机制方面，《意见》指出，各地可结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，科学合理确定筹资标准。同时，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

在城乡居民大病保险的承办方式方面，《意见》指出，地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

姓名:杨云

学号：201005000744

专业：财政学

院系：财政与经济学院

二、建立大病医疗保险制度的必要性

自2009年起，国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，由此启动了新一轮医改。新医改最重要的一点是首次明确提出了把“基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，在这样的理念之下，我国医改以政府为主导与发挥市场机制作用相结合，初步建立了以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，商业健康保险及其他多种形式医疗保险为补充的医疗体系。新医改三年来，我国的医疗卫生事业获得重大突破，参保人数大大增加，覆盖率达到95%以上，全民医保体系的初步建立,人民群众看病就医有了基本保障。

但由于我国的基本医疗保障制度,特别是城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的保障水平还比较低,人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。不管是城镇居民医保还是新农合报销在每个都有封顶线，且病人能用的药品种类，检查项目等受到的限制很多，对于那些白血病、肿瘤、癌症等重病患者他们医治的费用远远超过可以报销的限额，超过的部分全部自费，这些大病每年的治疗费用几乎要二三十万，对于一个中等收入的家庭来说都是有很大压力的，有的把房子卖了治疗，“一人的大病，全家陷困境”，但对于一般收入的家庭根本承担不起，只能放弃治疗，而且成人白血病等不在新农合的报销范围内。在一个追求公平的社会中，人们相信支付能力不应该成为个人获取卫生保障的障碍这样的理念下，建立大病医保制度作为补充是很有必要的。

三、关于大病医保制度的思考

医保作为一种制度设计，必须制定各种指标将有限的医疗资源尽可能公平地广泛惠及参保者，首先在确定公平的基础上再向重病患者进行一定的倾斜。每个地区又因经济发展水平或政策不同，医疗制度各有差异。但是作为患者个人，生命只有一次，有人幸运的进入医保大力救助的范围内，有些人则被排除在外。比如同样是急性白血病患者，有些地区医保给予报销的费用较高，病人获得有效治疗的希望就更大。其次，在有限的医保资源中，除了满足所有参保人的基本医疗需求，患了重病的人群中什么人可以进入大病医保是需要考虑的，对于重病患者，按病种来决定保障力度还是按病人的花费额度都需要考虑公平的问题，也是一种制度的选择要考虑的。

姓名:杨云

学号：201005000744

专业：财政学

院系：财政与经济学院

最近“大病”的范畴由以前的八个增加到20个病种，但如果一个农民患者患病不在这20种病种之中，哪怕费用很高，新农合的大病政策是不管的，因此这个制度的设计也是不完善不全面的。

综述：大病医保制度作为城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的补充是很有必要的，使我国的医疗保障体系逐步完善，对那些重病患者来说是一种希望，让他们有机会治疗。但是现行的大病医保保障的对象和范围有限，而且是按病种还是按额度报销也存在很大争议，因此制度的设计要考虑医疗技术的可能性，提供医疗服务的成本以及对患者人群的公平性。

参考资料：（《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》）

（新华网，2012-08-30 17:59）

（《大病医保模式探索—生命的最佳选择》，三联生活周刊2012年第39期）