大病医保不简单

第一篇：大病医保不简单

一场大病，击倒的不仅是某个生命个体，更是其背后的整个家庭。当家庭将被巨额医疗费压垮时，完善的医疗保障制度将起到不可替代的支撑作用。去年8月30日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）。《意见》指出，指出大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%。保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，同时不再额外增加群众个人缴费负担。

大病保险政策的出台引来民众普遍的叫好。报销谁不喜欢？新政是说二次报销最低50%，其实更好就是别最低了，全都100%报销，也就是大病完全免费，而且最好另外再给大病的家庭发点营养费或是误工费啥的，彻底防范因大病致贫。因此，从主观意愿来讲，你甚至还会有点小抱怨，这么简单的事，政府为什么不早点慷慨救助呢？

然而，真的是政府是否慷慨的问题？或者像某些评论说的，是个政府决心的问题吗？ 仔细分析之后，人们难免会从财政幻觉中看到忧虑，甚至目光都会变得犀利起来。在对慷慨新政叫好的同时，理性地发现，如同其他一切重大改革一样，推行大病保险需要排除的隐忧不可谓少。

大病医保资金可持续性令人担忧

针对大病医保的资金来源，《意见》指出，将从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。这表明未来医保的总盘子基本固定，然而基金的支出却会不断增长，其资金来源是否可持续成为大病医保的一大挑战？

国务院医改办曾针对居民医保和新农合抽取1亿人样本调研，测算出大病发生概率为0.2%-0.4%，即三四百万人口规模的地级市，医疗费用超过20万元的个案一年不超过5例。由此测算下来，平均每人每年从医保基金拿出40元，即可保障大病。

虽然新农合资金一向结余较多，但据测算，如果大病医保的筹资水平为40元/人，那么全国新农合的统筹基金三年就将用完。

城镇职工医保的情况也不见得乐观。虽然其制度设计中预先就搭载了大病医保的有关条款，此次暂时不需要额外支出，但在人社部否认了医保基金个人缴纳比例提高传闻的情况下，背负着报销目录扩容、大病医保筹资等重压的医保基金，将不得不另辟蹊径应对支付困境。《2011年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》披露，截至2011年末，城镇基本医疗统筹基金累计结存4015亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存497亿元），个人账户积累2165亿元。看似充足的数字背后暗藏隐忧。随着“扩面”工作的基本完成，基金的增量部分越来越少；然而基金的支出却会不断增长。一方面是随医疗费用“水涨船高”，另一方面城镇职工医保一直是“单基数缴费”，也就是在职人员缴纳而退休人员不缴。医保改革全国试点、江苏镇江人社局医保处王翔透露，当地的供养比（退休人员相对于在职人员的比例）已超过2.1，江苏全省的比值更高达3.17。

有确切消息称，2011年上海和北京的城镇职工医保基金都已出现收不抵支。中国社科院一项有关测算得出初步结论称，城镇职工医保将在2017年出现普遍赤字，也就是二线以上城市的城镇职工医保基金将无法做到当年平衡。

据统计，新农合和城镇居民医保的基金累计结余1300多亿元，可以应付未来三年的筹资需求。但是，三年后的资金来源不得而知。虽然财政每年都在增加对居民医保和新农合的补贴，但医疗费用也平均每年以15%的速度增加。基本医保基金的当年结余率近几年来又一直在有意降低，仅仅依靠累计结余并不足为长远之计。

医保相当于从每个人的收入里扣除一部分，汇总到一块，然后进行分配，谁生病了就给谁报销。某种意义上，哪些没有生病的缴费者所扣除的费用是被分配到了生病者的身上。也就是说，如果盘子就那么大，那你看见谁生个大病老在那治、老在那花钱，而且是花大钱，会不会想到你以后生病能报销的钱就少了？你愿不愿意“被分配”？所以强制医保一定程度上是有直接利益冲突的，保障的力度越深，这种利益冲突就会越大。解决问题的关键应该是如何从渠道和制度上拓宽资金来源，让参保人解除后顾之忧，而不只是在现有蛋糕上变换如何分割，更不是政府康不慷慨、有没有决心那么简单！

保险公司承办大病保险是否会将患者利益放在首位？

将商业保险机构引入医保体系是此次《意见》的最大亮点。《意见》规定，政府在制定报销范围、最低补偿比例等基础上，通过招标选定承办大病保险的商业保险机构。然而，有不少人提出疑问，将大病保险完全交由商业机构承办，以盈利为目的的保险公司最终会否将参保人的利益摆在第一位，商业利益和患者利益之间该如何平衡？

事实上，商业保险机构承办大病保险的意愿相当强烈。由于商业健康险多年来在国内市场步履维艰，专业健康险公司甚至一直在亏损线上徘徊，大病医保无疑为健康险开辟了一片更为广阔的市场。初步统计显示，自2005年以来，健康险保费收入平均约占人身险总保费收入的7%；而赔付支出占人身险总赔付支出的比重平均约是16%。因此，商业保险机构和社保机构的合作能够获得一手的健康数据信息，保险公司还可进行客户的二次开发，为保险产品深层次的开发提供了有效的空间。

有“利”可图让保险公司纷纷跃跃欲试。不过所谓的“利”最多是“利在长远”。就目前的大病保险而言，如果采用政府负责制，商业保险机构负责具体执行来看，保险公司最多只能做到“保本微利”，初期甚至有可能出现亏损。有券商分析就认为，一方面，保险公司以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏，另一方面，政府控制商业保险机构盈利率，且相关信息需向社会公开。因此保险公司在大病保险方面可能取得的利润非常有限。不过既然是对商业健康险的发展良机，险企显然应该牢牢把握住这样一个机会，在获得可观保费的同时，应更为关注健康险产品的盈利能力。不过既然是利民惠民的重大政策，应将保障“投保人的利益”摆在首位，一方面确保资金的合理运用，一方面完善监管制度，充分引入市场竞争机制，同时，赋予消费者更多选择权，在公共福利与商业利润追求中究竟能否实现平衡仍是未得到破解的隐忧。

如何防范不合理就医和过度医疗？

很多政策落实后的市场反应很难预期，大病医疗保险出台后可能会在短期内引起医疗需求的上升。

国务院医改办副主任徐善长表示，由于大病保险出台以后，释放了一些正当医疗需求，对释放的医疗需求我们认为应该客观地看，过去没有大病医疗保险的时候有的老百姓有病是扛着的，有了大病保险之后，老百姓得大病敢去看病了，那这样的需求释放我们认为是合理的，我们这个政策的制定就是要让老百姓们看得起病。还有就是我们不愿意看到的，也是我们防范的重点，就是有可能诱发一些不合理的就医和过度医疗。

社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，提高保障待遇的大病医疗或将带来医疗费用的进一步上升，而更多享受此项福利的则是经济条件较优越的人群。因为大病的医疗花费达到数十万元，即便提高对大病的保障，普通人群也很难承担自付的部分，“这会刺激富裕的参保者把大量的医保资金用于晚期肿瘤患者住院，实在是对医保资金的浪费。朱恒鹏认为，将基金中计划切出用于大病保险的资金由个人自愿购买大病保险，对贫困家庭的保护则通过定向性的大病医疗救助实现，效率可以进一步提升。”现在统一强制性购买的好处是消除逆向选择，扩大风险池，但贫困人群未必能享受到多少好处。

因此，在推进大病保险这项工作的同时，同时加大对医疗费用的监控。因为医疗费用的源头是在医院，所以要对医院的医疗行为、用药行为进行规范，使一些不合理的诊疗行为和用药行为受到严格的控制。这就涉及到要同步推进和加大公立医院改革的力度，公立医院自己养活自己的现状不改变，盈利的动力就无法排除，所以，离开了医院和医生自身的生存和发展，控制费用的努力就无从谈起。

大病医保该不该缴税？

2月4日，国家税务总局官方网站发布热点问题解答，其中针对“个人缴纳的大病医疗保险金是否可以在个人所得税税前扣除？”这一问题，国税总局纳服司的回答明确表示“不可以”。

纳服司指出：《中华人民共和国个人所得税法实施条例》第二十五条规定，单位为个人缴付和个人缴付的基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、住房公积金，从纳税义务人的应纳税所得额中扣除。大病医疗保险金不属于个人所得税法实施条例里列举的基本保险类，由于目前未有相应的政策规定，因此不允许在个人所得税前扣除，需要并入个人当期的工资、薪金收入，计征个人所得税。

然而，国税总局纳服司的回答，立刻引起了公众的普遍质疑。“既然是国家鼓励企业和个人缴纳大病医疗保险，为何还要缴纳个税？”。“大病医疗是最后的救命钱，对于救命钱也征税，等同于谋财害命”。“既然税法规定只明确社保不缴个税，并没有大病医疗保险金须缴个税的明确规定，而且，大病医保的《意见》是新出台的政策，不可能被列在之前出台的税法规定之列，以此为由将大病医保解释为要应缴纳范畴根本就是逻辑混乱”

可见，目前“大病保险”的提法在定位上还非常模糊，围绕着是否应该纳税的争议实际上反应了对这一“大病保险”认识上的差别。首都经济贸易大学劳动经济学院副院长朱俊生认为，如果“大病保险”理解为六部委联合推动的“城乡居民大病保险”，那么个人缴费部分应该免个税，“该大病保险主要资金来源为城乡居民基本医疗保险的资金结余，为基本保险所衍生。即便个人额外交一些费用，也仍然属于基本保险范围，符合税法现行免税规定。” 即便是商业保险也应该在一定额度内免税。

小结

大病一般被称为“灾难性卫生支出”。2002 年，WHO 提出大病的界定标准，即当一个家庭的自付卫生支出达到或超过家庭可支配能力的 40%，即认为该家庭发生灾难性卫生支出。

据 统计每年全世界大约接近4400 万家庭，超过 1.5 亿人面临灾难性卫生支出，其中大约 2500 万家庭，超过 1 亿人由于费用的支出陷入贫困，而且发展中国家占比较高。

尽管灾难性卫生支出在每一个国家所占的比重并不大，但容易造成严重的经济和社会影响，因此无论发达国家，还是发展中国家，都积极尝试根据本国特有的经济、社会发展水平和财政收入状况，采取了不同模式的大病医疗保障制度，且大多数国家并非采取单一的筹资机制，筹资渠道的多元化已成为共同的趋势，而不同的大病保障模式，其费用支付的途径和方法也不尽相同。

美国属于少数的没有全民医疗保险的发达国家，即有社会保障制度专门设立的医疗照顾和医疗援助计划(Medicare)及为大病设计的处方药计划(Part D)，也有由私人或社会组织举办的商业医疗保险。而在新加坡则是强制“保基本” 自愿“保大病”。可以说新加坡医疗保障制度是世界上最为完善的医疗保障制度之一，20世纪80年代以来新加坡医保从“全民免费型”转向“储蓄基金型”并逐步建立起一套较为科学的医疗保健体系，主要包括保健储蓄计划（Medisave）、健保双全计划（Medisheild）和保健基金计划(Medifund)，称之为“3M”计划。

新医改毕竟起步不久，医保是公认的世界难题，中国的医疗保险制度要做的事情还很多。绝不能为眼前的“福利”而盲目乐观。福利的迷惑性就在于短期看起来很美，但要想让绚烂的泡沫不破裂就必须放眼长期，多从其他发展成熟的国家的模式中不断借鉴、不断完善。

第二篇：大病医保

河北省开展提高肺癌等14类重大疾病 医疗保障水平试点工作实施方案

根据国务院办公厅下发的《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》提出的“全面推开尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8类大病保障，将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点范围。”的要求，结合我省实际，制定本实施方案。

一、试点病种

肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染。

二、开展范围

全省所有开展新型农村合作医疗（以下简称新农合）的县（市、区）全面开展肺癌等14类重大疾病医疗救治。

三、救治定点医疗机构

肺癌等14类重大疾病市、县级救治定点医疗机构，由各市卫生局在具备救治设备条件和技术能力的市、县级新农合定点医疗机构中选择确定后公布，报省卫生厅备案。省级救治定点医疗机构由省卫生厅在省级新农合定点医疗机构中选择确定，救治定点医疗机构名录另行公布。

四、医疗费用补偿

新农合对患有14类重大疾病参合患者，在省、市级卫生行政部门确定的救治定点医疗机构治疗，发生的医疗费用享受医疗救治补偿待遇。对肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂8个病种实行定额付费；对慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病2个病种实行最高限额付费；对脑梗死、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染4个病种实行按项目付费。

对实行定额付费的病种，医疗费用没有超过定额标准的，新农合按定额的70％补偿，患者按实际发生医疗费用的30％付费，超过定额的医疗费用由定点医疗机构承担；对实行最高限额付费的，医疗费用没有超过最高限额的，新农合按实际发生医疗费用的70％补偿，患者按实际发生医疗费用的30％付费，超过最高限额的医疗费用由定点医疗机构承担；实行项目付费的，新农合对属于《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》及《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》的费用，县级补偿85％，市级补偿80%，省级补偿75%，其余费用由患者自付。新农合补偿时不再扣除起付线，封顶线不与新农合统筹补偿方案设定的封顶线合并计算。重大疾病病人到非救治定点医疗机构就医发生的医疗费用，新农合不予救治补偿。

五、付费标准

重大疾病医疗救治付费参考标准已商省物价局同意。执行市级收费标准的救治定点医疗机构，付费标准应在省级标准的基础上降低12%左右；执行县级收费标准的救治定点医疗机构，付费标准应在市级标准的基础上降低12%左右，具体付费标准由各市、县（市、区）卫生局结合当地实际与医疗机构协商后确定。

（一）执行省级收费的医疗机构定额付费标准

1、肺癌

（1）肺叶切除术：35000元（2）全肺切除术：35000元（3）肺局部切除术：30000元（4）开胸探查术：30000元

（5）VATS手术：47000元

2、食道癌（食管癌切除消化道重建术）：40000元

3、胃癌（根治术）：37000元

4、结肠癌

（1）根治切除术：32000元（2）全结肠切除术：35000元

5、直肠癌

（1）低位前切除术：38000元（2）腹会阴联合切除术：30000元

6、急性心肌梗塞（冠状动脉内支架植入术）植入1个支架：44000元 植入2个支架：55000元 植入3个及3个以上支架的，所增加的支架费用由患者自理。

7、甲亢（甲状腺次全切除术）：10000元

8、唇腭裂（修复术）（1）唇裂修复术：5000元

注：由慈善机构资助享受免费医疗待遇的患者，新农合不再予以补偿。（2）腭裂修复术：7000元

注：由慈善机构资助享受免费医疗待遇的患者，新农合不再予以补偿。

（二）最高限额付费标准

1、慢性粒细胞白血病

门诊口服格列卫治疗的，新农合对每位患者每年3个月用量的药品费用补偿70%，患者自付30％，新农合年最高补偿限额为76865元，另外9个月的格列卫由病人向中华慈善总会提出申请，经审核同意后，由病人到指定的医疗机构免费领取。

2、Ⅰ型糖尿病

执行省级收费的医疗机构：7000元

（三）项目付费

脑梗死、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病（采用门诊口服羟基脲或注射阿糖胞苷＋干扰素治疗的病人），按照本文件按项目付费的规定补偿。

六、实施程序

1、确定诊断：

肺癌等14类重大疾病必须在卫生行政部门确定的县级以上新农合救治定点医疗机构确定诊断（艾滋病病人须由具有艾滋病确诊资质的医疗卫生机构确定诊断），并出具诊断证明。

2、机构选择：肺癌等14类重大疾病的医疗救治，原则上由患者自主选择由省、市级卫生行政部门确定的省、市、县级救治定点医疗机构就诊治疗。重大疾病病人就诊必须填写《河北省重大疾病救治审批表》（见附件）并经当地新农合经办机构审核批准。

3、费用结算： 病人出院时，住院费用由救治定点医疗机构即时结报，参合患者只交纳自付费用,新农合补偿费用由救治定点医疗机构先行垫付，而后按照规定的时限与程序，将相关资料报送至病人所在县（市、区）新农合经办机构。经办机构审核后，报送同级财政部门复核，并将定点医疗机构垫付的补偿资金拨付至定点医疗机构指定的银行账户。非救治定点医疗机构的费用结算，按当地新农合实施方案的规定执行。

附件：河北省提高农村重大疾病医疗保障水平试点工作救治申请审批表

第三篇：20钟大病医保

山东实施大病医保新政策 首次将20种大病纳入大病保险 添加时间：2013-01-06 关键字：大病医保

【摘要】近日，山东实施大病医保新政策，首批20种大病纳入大病保险保障范围。2013年，山东省农民大病返贫将大幅减少。自1月1日起，大病保险资金将在新农合报销的基础上，对纳入保险范围的大病参保患者再次给予保障，实际支付比例将不低于50%,个人最高年补偿额达20万元。首批20种大病被纳入大病保险范围。

根据国家发改委等部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，山东省政府正式印发《山东省人民政府办公厅关于开展新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作的意见（试行）》，决定在全省开展新农合重大疾病医疗保险工作。

2013年，山东省先将严重危害群众健康和影响农民生产生活，且疗效确切、费用易于控制的20类重大疾病纳入大病保险保障范围，包括：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等。

对于补偿比例问题，意见要求，要按照医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高，实际支付比例不得低于50%。同时，随着大病保险筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病保险补偿比例，最大限度地降低个人医疗费用负担。

慧择提示：山东出台大病医保新政策，扩大大病医保的保障范围，提高了大病医保的报销比例。此外，在新农合报销、大病保险补偿的基础上，民政部门还将对贫困患者给予一定救助。【免责声明】本文仅代表作者本人观点，与慧择保险网无关。慧择保险网站对文中陈述、观点判断保持中立，不对所包含内容的准确性，可靠性或完整性提供任何保证。请读者仅作参考，特此声明!

第四篇：大病医保介绍

关于基本医疗保险和大病医疗统筹报销范围的区别

基本医疗保险和大病医疗统筹之间的关系，特别是二者之间报销范围的异同，为此介绍如下。为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗保障，享受医疗保险待遇，北京市政府于2000年10月24日发布《北京市基本医疗保险规定》（以下简称规定），对原有医疗保障制度进行了改革。这个规定的适用范围是全市（城镇）所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员。对于企业职工和退休人员来说，建立于上世纪50年代的劳保医疗制度，根据新的规定已经被参加基本医疗保险和大病医疗统筹的形式所取代，在市、各区依法设立的职介中心、人才中心存放档案的存档人员也可以参加。（国家公务员采取参加基本医疗保险和大病医疗补助办法，事业单位采取参加基本医疗保险和建立补充医疗保险的办法。）

一、基本概念

基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。它具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本医疗保险是医疗保障体系的基础，实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则，个人帐户与统筹基金相结合原则，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。采取“互助互济，风险共担；保证基本医疗，克服浪费；国家、企业、个人三者合理负担。”的原则，实行基金制度。大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。

二、费用规定

1.基本医疗保险缴费和个人帐户管理

①职工缴费部分，按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。

规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。规定施行后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。规定施行前参加工作施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。②用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。

③基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

④基本医疗保险个人帐户由下列各项构成：职工个人缴纳的基本医疗保险费；按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；个人帐户存储额的利息；依法纳入个人帐户的其它资金。⑤个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。个人帐户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。

⑥失业人员不缴纳基本医疗保险费，个人帐户停止计入，余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间，按照失业保险规定享受医疗补助待遇。2.大病医疗统筹费用

①企业缴费标准：（不含外商投资企业）以上全市职工月平均工资的6%，按企业在职职工人数按月缴纳；外商投资企业以上全市职工月平均工资的2.5%，按企业中方在职职工人数按月缴纳。企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时，以全市职工月平均工资的90%为基数，按前述规定的规定缴纳。

②个人缴费标准：以上全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费，由企业从职工工资和退休人员养老保险金中代为扣缴。

三、报销范围 1.基本医疗保险

基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，分别核算。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准报销。

个人帐户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。

基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和本市规定应当由个人自付的。

企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。

基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。基本医疗保险统筹基金在一个内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。在一个结算期（结算期按职工和退休人员住院治疗的时间，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。）内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按比例分担。

为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担，保证其基本医疗，某些药物将由基本医疗保险统筹基金进行支付。如肾透析患者在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；肾移植后抗排异治疗的患者，在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；恶性肿瘤患者在门诊进行放射治疗、化学治疗期间，因病情需要，使用辅助性治疗的中药费用也纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。此外，精神病患者将获得更优惠的条件，精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院，一年内只收取一次统筹基金起付标准费用，并减收起付标准的50%。

2.大病医疗统筹报销范围职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的，属于大病医疗费统筹范围。

但有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗费统筹范围：未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外)；患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；因交通事故造成伤害的；因本人违法造成伤害的；因责任事故引起食物中毒的；因自杀导致治疗的（精神病发作除外）；因医疗事故造成伤害的；按国家和本市规定医疗费用应当自理的。大病医疗费统筹基金支付医疗费用，采取分档计算，累加支付的办法。

医疗费用支付金额为2000元以上的部分，具体标准如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1万元以下的部分支付85%；1万元以上3万元以下的部分支付80%；3万元以上5万元以下的部分支付85%；5万元以上的部分支付90%。在医疗费用中，由大病医疗费统筹基金支付后的剩余部分，由企业和职工及退休人员个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。职工和退休人员患病住院治疗需要预付押金时，由企业统一垫付。企业垫付确有困难的，可以向区、县社会保险基金管理机构申请，在大病医疗费统筹基金中按比例垫付。大病医疗费统筹实行定点医院和转诊审批制度。

1、上海大病医保如何办理？

如果你问的是门诊大病登记的话，各个区县的医保事务中心，以及街道社区都可以办理登记，带好在医院开出的大病登记单，和病人社保卡即可。

2、上海市大病医保自付部分是否能一半报销（1）、在2008医保内，发生住院医疗费用，住院起付线标准为1500元，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%，统筹基金的最高支付限额为70000元，超过以上部分由附加基金支付80%，其余部分由个人自负。

（2）、具体情况建议您拨打医保服务热线962218询问。

3、上海大病医保单子遗失怎么补

如果是医院开出来的门诊大病申请表，则去医院里补办。如果是医保给的那张门诊大病登记回执，则去开出登记回执的地方补办。

4、什么是大病医保？

大病补充医疗保险是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金，用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员，内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上（4万元）的医疗费用（不含应自付费用）。凡参加基本医疗保险的参保人员，每年每人向市、区社会保险局缴纳48元大病医疗保险费，在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由社会保险部门按：0—4万元以下报销85%，4万元—8万元以下报销90%，8万元以上报销95%。每一医疗内，最高支付限额为人民币15万元。

第五篇：社会保障 大病医保

姓名:杨云

学号：201005000744

专业：财政学

院系：财政与经济学院

文述综献：关于大病医疗保险制度

摘要：今年8月，国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，该意见旨在建立从基本医保基金筹资、有商业保险机构承办的大病保险制度，解决大病患者医疗费报销过低的问题。

关键词：大病医疗保险制度

公平与效率 前言：

医疗改革是世界级的难题。一个社会不可能让每个人都获得需要的一切医疗服务，医疗需求永远大于支付能力的医疗需求。在一个追求公平的社会中，人们相信支付能力不应该成为个人获取卫生保障的障碍，正是这样的观念，一步步的推动着社会保障制度的建立，改革和完善。对于每一个病患而言，支付能力可能是他获得救治的唯一障碍，而一个社会的公共政策，总是在选择让怎样的人群更多的获得保障。中国较好的解决了基本医疗的广泛覆盖之后，如何减轻大病患者的负担成为一个新的制度设计。国际上一般用“灾难性医疗支出”的概念作为对家庭支付能力的衡量标准，当一个家庭的医疗支出占家庭可支付能力的比重超过40%，就意味着一个即便有较稳定的收入、有相当积蓄的家庭也将因大病陷入困境。据调查显示，2011年，中国有1.73亿人因大病陷入困境，建立大病医保制度成为社会关注的热点话题。

正文：

今年8月，国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，该意见旨在建立从基本医保基金筹资、有商业保险机构承办的大病保险制度，解决大病患者医疗费报销过低的问题。《意见》指出，近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。开展城乡居民大病保险工作，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，目的是要切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。

一、大病医疗保险、保障内容、筹资机制、承办方式 姓名:杨云

学号：201005000744

专业：财政学

院系：财政与经济学院

大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。

在城乡居民大病保险的保障内容方面，《意见》指出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。此外，大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50％；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

在城乡居民大病保险的筹资机制方面，《意见》指出，各地可结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，科学合理确定筹资标准。同时，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

在城乡居民大病保险的承办方式方面，《意见》指出，地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

姓名:杨云

学号：201005000744

专业：财政学

院系：财政与经济学院

二、建立大病医疗保险制度的必要性

自2009年起，国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，由此启动了新一轮医改。新医改最重要的一点是首次明确提出了把“基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，在这样的理念之下，我国医改以政府为主导与发挥市场机制作用相结合，初步建立了以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，商业健康保险及其他多种形式医疗保险为补充的医疗体系。新医改三年来，我国的医疗卫生事业获得重大突破，参保人数大大增加，覆盖率达到95%以上，全民医保体系的初步建立,人民群众看病就医有了基本保障。

但由于我国的基本医疗保障制度,特别是城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的保障水平还比较低,人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。不管是城镇居民医保还是新农合报销在每个都有封顶线，且病人能用的药品种类，检查项目等受到的限制很多，对于那些白血病、肿瘤、癌症等重病患者他们医治的费用远远超过可以报销的限额，超过的部分全部自费，这些大病每年的治疗费用几乎要二三十万，对于一个中等收入的家庭来说都是有很大压力的，有的把房子卖了治疗，“一人的大病，全家陷困境”，但对于一般收入的家庭根本承担不起，只能放弃治疗，而且成人白血病等不在新农合的报销范围内。在一个追求公平的社会中，人们相信支付能力不应该成为个人获取卫生保障的障碍这样的理念下，建立大病医保制度作为补充是很有必要的。

三、关于大病医保制度的思考

医保作为一种制度设计，必须制定各种指标将有限的医疗资源尽可能公平地广泛惠及参保者，首先在确定公平的基础上再向重病患者进行一定的倾斜。每个地区又因经济发展水平或政策不同，医疗制度各有差异。但是作为患者个人，生命只有一次，有人幸运的进入医保大力救助的范围内，有些人则被排除在外。比如同样是急性白血病患者，有些地区医保给予报销的费用较高，病人获得有效治疗的希望就更大。其次，在有限的医保资源中，除了满足所有参保人的基本医疗需求，患了重病的人群中什么人可以进入大病医保是需要考虑的，对于重病患者，按病种来决定保障力度还是按病人的花费额度都需要考虑公平的问题，也是一种制度的选择要考虑的。

姓名:杨云

学号：201005000744

专业：财政学

院系：财政与经济学院

最近“大病”的范畴由以前的八个增加到20个病种，但如果一个农民患者患病不在这20种病种之中，哪怕费用很高，新农合的大病政策是不管的，因此这个制度的设计也是不完善不全面的。

综述：大病医保制度作为城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的补充是很有必要的，使我国的医疗保障体系逐步完善，对那些重病患者来说是一种希望，让他们有机会治疗。但是现行的大病医保保障的对象和范围有限，而且是按病种还是按额度报销也存在很大争议，因此制度的设计要考虑医疗技术的可能性，提供医疗服务的成本以及对患者人群的公平性。

参考资料：（《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》）

（新华网，2012-08-30 17:59）

（《大病医保模式探索—生命的最佳选择》，三联生活周刊2012年第39期）