社区大病门诊政策问答

第一篇：社区大病门诊政策问答

社区大病门诊政策问答

发布日期：2011-3-24

一、定点在社区卫生服务机构的门诊大病患者，如何结算基本医疗费用？

为加强门诊大病管理，提高服务效率，减轻参保人负担，自2011年2月1日起，对定点在社区卫生服务机构的基本医疗保险门诊大病患者医疗费实行即时结算。

凡定点在社区卫生服务机构（以下简称定点社区）的门诊大病患者，在其定点社区就诊时，按医保有关规定负担起付标准后，其发生的门诊大病病种范围内的医疗费，只需支付个人负担部分。门诊大病患者核定病种的统筹金年度支付限额标准及限额以上报销比例按原规定执行。

二、若定点社区因条件或技术所限无法完成的检查检验项目或暂时短缺药品的，门诊大病患者应如何就医？ 定点社区因条件或技术所限无法完成的检查检验项目或暂时短缺的药品，应由接诊医师在门诊大病专用病历上写明，经社区负责人同意后，允许患者到上级医保定点医院进行检查检验或购药。其外诊、外购的医疗费收据，须作为即时结算的附件依据，由定点社区工作人员重新补录，生成本定点社区的医疗费收据，进行即时结算。

三、定点在社区的门诊大病患者若因急诊在其他定点医疗机构发生了医疗费，应如何处理？

门诊大病患者因急诊在其他定点医疗机构发生的医疗费，属本人已经核准的门诊大病病种，应在急诊医疗结束后五日内，持急诊病历、处方、检查检验报告单、收据等材料到定点社区门诊大病专门窗口备案。经工作人员审核确认，社区负责人签字盖章后，相关材料应和本人门诊大病病历材料同时保管，并将相关费用按规定进行即时结算。

四、门诊大病患者可以随时变更定点医疗机构吗？

按照我市医保有关规定，门诊大病患者定点医疗机构确定后，一个医疗年度内原则不允许中途变更。但定点在社区的门诊大病患者，若病情、病种发生变化，社区医疗机构无法提供治疗等情况的，可按规定申请中途变更到上级医院或其他定点社区。因患恶性肿瘤、白血病、尿毒症等疾病的患者从定点社区变更到上级医院的，其医疗年度内在定点社区已负担起付标准的，转医院定点后不再负担起付标准。

五、门诊大病患者选择定点社区作为本人定点可享受哪些优惠待遇？

1、一个医疗年度内起付标准为300元；

2、起付标准以上最高支付限额以内的门诊大病医疗费，符合统筹支付范围的，城镇职工统筹金报销支付92%，城镇居民报销支付70%；

3、医疗费超限额且符合统筹支付范围的，其中参保职工统筹支付范围内的自负比例为8%，超出限额标准以上且符合统筹支付范围的医疗费，定点社区的可再报销70%；参保居民统筹支付范围内的自负比例为30%，超出限额标准以上的医疗费不报销；

4、门诊大病选择社区定点，且与该社区签订服务协议的，其乙类药品自负10%的，取消自负比例；自负比例20%及以上的减少10%。

六、门诊大病定点社区是否须与其它服务协议定点保持一致？

门诊大病患者定点所选社区，必须与签订家庭医生或门诊统筹服务协议的定点社区相一致（即：均选择同一社区），才能享受“乙类药品自负10%的，取消自负比例；自负比例20%及以上的减少10%”的优惠待遇，否则不享受该优惠待遇。

第二篇：青岛市门诊大病相关政策问答

青岛市门诊大病相关政策问答

发布日期：2014-3-

211、参保人员如何办理门诊大病证？

参保人员申办门诊大病证，根据自己的病情，应填写《青岛市基本医疗保险门诊大病资格审批表》，并携带有关申报材料，包括：不少于两家二级医院或一家三级医院的相关门诊病历、出院记录、检查检验报告（其中，申办高血压和糖尿病等慢性病的患者，需同时提交不少于近两年的门诊连续治疗记录或其他与申请病种有关的检查治疗资料）、患者近期一寸免冠照片、社会保障卡等，到市医保中心综合业务窗口办理。

2、申办门诊大病证需要多长时间？

申办恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、血小板减少性紫癜、精神病、结核病、血友病、儿童糖尿病、心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗、尿崩症、脂膜炎、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、白塞氏病22病可以即时办理；其余病种初次受理办理时限为10个工作日，增加病种受理时限为7个工作日。

3、办理门诊大病选择定点医院机构应注意哪些问题？

办理门诊大病证选择定点医疗机构时，患者应根据本人病情，自主选择定点医疗机构。其中，精神病患者定点需在青岛市精神卫生中心、广济心理医院、优抚医院、润洲心理卫生康复中心中任选一所；慢乙肝、慢丙肝及肝炎后肝硬化患者定点需在传染病院、401医院、市立医院、青医附院黄岛院区任选一所；结核病患者定点需在胸科医院、市中心医院、胸科医院临邑路门诊部任选一所；此外，老年居民、重残人员和城镇非从业人员门诊大病定点除办理无限额大病病种外，定点必须是其签约定点社区；少年儿童门诊大病必须选择具有相关资质的二级及二级以上医保定点医院作为门诊大病治疗定点医疗机构。

4、什么是医疗？如何界定医疗的开始日？

医疗是指从参保患者第一次由社会统筹基金支付的医疗费发生之日起，满12个月为一个医疗。

门诊大病与住院等其它治疗方式的医疗合并计算。办证前一年内住过院的，门诊大病医疗从住院之日起算，办理门诊大病证前，未住过院的，医疗自门诊大病证批准之日起计算。

5、《门诊大病证》如何年审?

患者门诊大病证医疗期满，报销门诊大病医疗费同时，将门诊大病证交与定点医疗机构，定点医疗机构及时予以网上年审。

6、如何申请增加门诊大病病种?

除按正常申办门诊大病证的要求提供增加病种的材料外，还需携带原《门诊大病证》，填写《基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请审批表》，报综合业务窗口受理。

7、办理门诊大病业务应注意哪些问题?

(1)参保人应按回执表约定的时间，持回执表到综合业务窗口领取办证材料及门诊大病证。

(2)参保人选择的定点医疗机构在一个医疗内不能变更，医疗期满需变

更的，应在年审同时填写《变更申请表》。(3)门诊大病证年审必须在医疗期满后60日之内办理，未经过年审的门诊大病证无效。

(4)办证以前发生的与核定病种相关的门诊医疗费用不纳入报销范围。

8、门诊大病证丢失如何补办？

患者补办时，需携带本人的身份证原件及复印件、劳动和社会保障卡（居民医保卡）、一张一寸近期免冠照片，就近至市社保及各分局医保综合业务窗口办理即可。

9、门诊大病的病历和双处方用完了到哪里领取？

自2009年1月1日起，门诊大病专用病历及双处方免收工本费。门诊大病患者医疗期满后或门诊大病病历和双处方中途用完，应持门诊大病证及使用完的门诊大病病历、双处方，到各自的定点医疗机构门诊大病窗口领取。

10、门诊大病患者医疗费如何报销结算？

自2014年 3 月 1 日起，在各定点医疗机构的门诊大病患者发生的门诊大病医疗费实行即时结算，其发生的门诊大病病种范围内的医疗费累计达到规定的起付标准后，只需支付个人负担部分，其他费用由各定点医疗机构垫付，并按月与市社保局结算。

2014年 3 月 1 日以前发生的门诊大病费用，可根据门诊大病患者需求和各定点医疗机构实际情况在2个月内结算完毕，或待患者医疗期满后按规定进行结算。

11、门诊大病患者选择定点社区作为本人定点可享受哪些优惠待遇？

门诊大病患者选择社区作为定点就医的，首先一个医疗内起付标准为300元。其次，起付标准以上的门诊大病医疗费，符合统筹支付范围的，城镇职工统筹金报销支付92%，城镇居民报销支付70%。第三，医疗费超限额且符合统筹支付范围的，城镇职工统筹金支付70%，城镇居民不支付。第四，门诊大病选择社区定点与本人的签约门诊统筹社区一致的城镇职工，其乙类药品自负10%的，取消自负比例；自负比例20%及以上的减少10%。

12、门诊大病患者选择定点医院后，现在又想换一个定点医院可以吗？

按照我市医保有关规定，门诊大病患者定点医疗机构确定后，一个医疗内原则不允许中途变更。但定点在社区的门诊大病患者，若病情、病种发生变化，社区医疗机构无法提供治疗等情况的，可按规定申请中途变更到上级医院或其他定点社区, 其医疗内在定点医疗机构已负担起付标准的，转定点后需补足起付标准差额。

13、门诊大病患者因门诊大病核定病种住院治疗的，住院期间能否发生门诊医疗费？

按照我市医疗保险有关规定，门诊大病患者因门诊大病核定病种住院治疗的，住院期间不得同时发生该病种门诊医疗费。对发生的费用，医保经办机构不予支付。

14、门诊大病患者发生急诊费用如何报销？

门诊大病患者突发急诊，且急诊病种属于门诊大病核定病种的，原则上应到本人门诊大病定点医疗机构就诊（特殊情况：如“120急救”例外）。急诊治疗在24小时内，病情好转后，应及时持急诊病历、处方、检查报告、发票等材料，到本人定点医疗机构的门诊大病窗口办理审核登记。医院工作人员核准后，给予即时结算，相关材料应和本人门诊大病病历材料同时保管；急诊观察治疗在24小时以上或急诊转住院，其发生的费用按住院相关规定结算。若120急救车送到不是本人门诊大病定点医院的，其急诊发生的费用结算办法同上。

门诊大病患者非核准病种急诊和门诊也不能使用门诊大病专用病历。

15、定点在社区卫生服务机构的门诊大病患者，如何结算基本医疗费用？

为加强门诊大病管理，提高服务效率，减轻参保人负担，自2011年2月1日起，对定点在社区卫生服务机构的基本医疗保险门诊大病患者医疗费实行即时结算。凡定点在社区卫生服务机构（以下简称定点社区）的门诊大病患者，在其定点社区就诊时，按医保有关规定负担起付标准后，其发生的门诊大病病种范围内的医疗费，只需支付个人负担部分。

门诊大病患者核定病种的统筹金支付限额标准及限额以上报销比例按原规定执行。

16、若定点社区因条件或技术所限无法完成的检查检验项目或暂时短缺药品的，门诊大病患者应如何就医？

定点社区因条件或技术所限无法完成的检查检验项目或暂时短缺的药品，应由接诊医师在门诊大病专用病历上写明，经社区负责人同意后，允许患者到上级医保定点医院进行检查检验或购药。其外诊、外购的医疗费收据，须作为即时结算的附件依据，由定点社区工作人员重新补录，生成本定点社区的医疗费收据，进行即时结算。

17、定点在社区的门诊大病患者若因急诊在其他定点医疗机构发生了医疗费，应如何处理？

门诊大病患者因急诊在其他定点医疗机构发生的医疗费，属本人已经核准的门诊大病病种，应在急诊医疗结束后五日内，持急诊病历、处方、检查检验报告单、收据等材料到定点社区门诊大病专门窗口备案。经工作人员审核确认，社区负责人签字盖章后，相关材料应和本人门诊大病病历材料同时保管，并将相关费用按规定进行即时结算。

18、门诊大病定点社区是否须与其它服务协议定点保持一致？

门诊大病患者定点所选社区，必须与签订家庭医生或门诊统筹服务协议的定点社区相一致（即：均选择同一社区），才能享受“乙类药品自负10%的，取消自负比例；自负比例20%及以上的减少10%”的优惠待遇，否则不享受该优惠待遇。

19、患者需到外地居住半年，已办理了门诊大病证，能不能一次多开几个月的药？该如何办理？

可以。根据文件规定，门诊大病患者出国或长期外出需大量带药的，应提出个人书面申请，并携带本人护照签证或长期外出证明等材料，到本人定点医疗机构申请，经审批同意的，可加大一次性取药量，在门诊大病证的有效期限内，最多可带药半年量。

20、如何理解门诊大病病种的支付限额？超出支付限额的费用该如何报销？对城镇职工门诊大病患者超出限额的，按照规定，结算时超出限额的纳入统筹范围的费用，在住院定点医疗机构定点的，由医疗保险统筹金再报销50%，在社区医疗机构定点的，由医疗保险统筹金再报销70%。城镇居民实行报销管理的门诊大病病种的内超限额费用统筹金不予支付。

21、恶性肿瘤转移或复发，是否需要增加病种？

答：根据文件规定，为减轻患者负担，恶性肿瘤转移、复发或其它部位再发肿瘤不再办理核增病种。临床大夫在患者门诊专用病历中应详细记录病情及治疗情况，结算时将转移病灶相关的检查治疗费用一并按规定纳入报销。

第三篇：大病门诊报销政策

(2014/4/4)您好，来信收悉。工作人员已与您电话联系，向您解释了门诊大病定点在社区的相关报销政策：

1、签约门诊统筹参保人同时在该社区办理了门诊大病，其统筹起付标准均为300元，统筹支付范围内的自负比例为8％，超过最高支付限额符合统筹支付范围部分报销70%；使用乙类药品进入统筹支付前自负10%的，取消自负比例；自负比例20%及其以上的，减少10个百分点。签约参保的老年居民、重度残疾人和非从业人员的门诊大病医疗费在规定限额以内的部分，统筹支付比例为75%，每超过病种限额标准以上部分不予支付。社区医疗机构无法完成的检查检验、治疗项目，经治疗医师在病历上写明，并经机构负责人同意，可以到其他医保定点机构就诊，其外诊的发票经机构负责人签字后应纳入结算。

2、门诊统筹签约职工在本人定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗内累计1600元以内的部分，由门诊统筹金支付60%，其中使用基本药物的报销比例为70%。签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在一个医疗内累计1200元以内的普通门诊医疗费，由门诊统筹金支付50%，其中使用基本药物的报销比例为60%。在一二三级医院使用医保卡买药不报销。

感谢您的理解与信任。

第四篇：门诊特定项目及门诊慢性病政策问答

门诊特定项目和门诊慢性病政策问答

时间:2011年07月02日来源:本站原创 作者:admin 点击:

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（一）政策待遇

一、门诊特定项目的含义是什么？范围有哪些？

答：根据我市医保文件规定，符合住院条件，可在门诊治疗且费

用较高的疾病和项目称门诊特定项目（以下简称“门特”）。

范围为：尿毒症患者透析；器官移植患者的抗排异治疗；

恶性肿瘤患者的放、化疗、介入治疗；恶性肿瘤患者的非放、化疗、介入治疗；

重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）

及相关辅助检查和对症治疗。

二、通过门特鉴定后，符合规定的门诊医疗费用有什么补助待遇？

1、参保人员发生的符合门诊特定项目用药、诊疗项目范围内的医疗费用，按照住院治疗医疗保险待遇予以补助。

其中，恶性肿瘤放疗化疗、恶性肿瘤非放疗化疗以及重症精神病的医疗费用，一个统筹内单病种统筹基金最高补助限额分别为10000元、4000元和4000元。

2、同时患两种及两种以上实行单病种统筹基金最高补助限额的门诊特定项目疾病患者，在上述单病种统筹基金最高补助限额的基础上，最高补助限额再增加3000元。

3、门诊特定项目和部分门诊慢性病的医疗保险待遇，可以合并享受；

同属于门诊特定项目和门诊慢性病用药、诊疗项目范围的，按照待遇就高不就低的原则办理。

三、我市医保规定享受门诊医疗费用补助的门诊慢性病病种有多少种？分为几类？

答：我市医保政策规定的享受门诊补助的慢性病（以下简称“门慢”）共有34种，在补助待遇上分为三类。其中一类门诊慢性病补助额度最高，二类居中，三类次之。

具体如下：

一类门诊慢性病：1.慢性活动性肝炎；2.肝硬化失代偿；

3.慢性肾功能不全（非透析治疗）；4.肾病综合征；5.再生障碍性贫血；

6.系统性红斑狼疮；7.肝豆状核变性；

二类门诊慢性病：8.结核病（活动期）；

9.糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）；

10.慢性心功能不全；11.病态窦房结综合征；12.冠心病（心肌梗塞）；

13.高血压病（III期）；14.慢性肺源性心脏病；15.多发性大动脉炎；

16.慢性支气管炎伴肺气肿；17.支气管哮喘；18.支气管扩张症；

19.消化性溃疡；20.溃疡性结肠炎；21.慢性肾小球肾炎；22.类风湿关节炎；

23.皮肌炎和/或多发性肌炎；24.系统性硬皮病；25.帕金森病；26.重症肌无力；

27.抑郁症（中度）、躁狂症（中度）、强迫症、偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍；

三类门诊慢性病：糖尿病；冠心病（心绞痛）；高血压病（II期）；

28.甲状腺功能亢进症；29.白塞病；30.骨关节炎；

31.脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期；

32.癫痫；33.前列腺增生；34.强直性脊柱炎。

四、通过门慢鉴定后，符合规定的门诊医疗费用有什么补助待遇？

对门诊慢性病患者的门诊补助设三档起付标准：

在职参保人员1000元、退休参保人员650元、建国前参加革命工作的老工人和70岁以上的参保人员500元。

一年内的门诊医疗费用在起付标准以内的不予补助，超出起付标准的按下表对应比例补助及最高补助限额实时补助。

（1）同时通过上述两种及两种以上慢性病鉴定的参保人员，在享受单病种统筹基金最高补助限额的基础上，按同时患另一病种统筹基金最高补助限额的60%进行再补助。

按这一规定患两种及以上疾病共有下列6种情况：

例一：一参保职工，有肾病综合症（一类门诊慢性病）和慢性活动性肝炎（一类慢性病）两种疾病通过鉴定，则一年之内的最高补助上限为2500+2500×60%=4000元。

例二：一参保职工，有肾病综合症（一类门诊慢性病）和支气管哮喘（二类慢性病）两种疾病通过鉴定，则一年之内的最高补助上限为2500+2000×60%=3700元。

例三：一参保职工，有支气管哮喘（二类慢性病）和骨关节炎（三类门诊慢性病）两种疾病通过鉴定，则一年之内的最高补助上限为2000+1500×60%=2900元。

（2）在定点零售药店购药，补助比例参照一级医院执行。

五、通过鉴定后，什么时候可以享受门特、门慢待遇？

答：按《关于印发<徐州市城镇职工基本医疗保险部分门诊慢性病管理办法>的通知》（徐劳社[2005]65号）文件规定，门特、门慢人员每次鉴定的审查意见及相关资料，需报市劳动保障行政部门批准。自批准之日起享受门特门慢医疗保险待遇。

六、在上述门特门慢范围以外的门诊消费是不是没有补助呢？

答：不是。除了上述门特和门慢以外，参保人员符合规定的门诊购药费用还可以享受普通门诊统筹的待遇。

具体是在一年内，个人门诊费用累计支付达到上我市在岗职工年平均工资7%以上的部分，参照门诊慢性病补助比例予以实时补助，最高补助限额为1000元。

七、通过门特、门慢鉴定的人员怎样拿到应享受的补助呢？还需要办理什么手续吗？

答：只要参保人员按规定刷卡就诊就医就可以享受到应有的待遇，不需要办理其他手续。我市文件规定门特、门慢补助通过实时补助方式实现，实时补助是通过刷卡实现的。参保人员的医保卡记载了个人职业状态、年龄等基本信息，通过刷卡进行身份识别，并将本人门诊就医购药的金额自动上传到医保计算机中心，累计门诊消费。累计金额超过起付线后，就可以按规定比例补助。

补助时也是由计算机系统根据刷卡上传的个人信息自动计算出个人该拿多少钱，医保基金该补多少钱。该由个人承担的钱，先从卡上扣，卡上钱不够，再拿现金。该由医保基金补助的钱直接记帐，由市医保中心与医院、药店结算，直至补到规定的最高补助上限。

比如：一个75岁的参保人员，通过了慢性活动性肝炎鉴定，现卡上有余额2000元。今年的门诊购药消费如下，第一次在三级医院看病花了500元，第二次在三级医院看病花了1000元，第三次又到药店买了500元的药。

第四次在三级医院看病花了1500元，第五次在药店买药花了500元。

什么时候该开始补助，每次能补助多少呢？

答：上述五次门诊费用付费明细情况详见下表：

说明：第一次消费，70岁以上人员的门诊慢性病起付标准为500元，该参保人员第一次在门诊花费的500元，在起付标准范围内，不能补助，刷卡从卡上扣掉500元。

第二次消费时已超出起付标准，可以按规定补助，文件规定70岁以上的人员，在三级医院看病时补助比例是75%，在药店买药的补助比例同一级医院为85%。

所以从第二次到第四次的消费，分别按相应比例给予了补助。第五次在药店花的500元没有按照85%的比例补助。是因为该参保人员通过病种为慢性活动性肝炎，一年内的门诊补助上限为2500元，当年门诊补助的钱达到2500元后，门诊费用不再享受补助。在该参保人员在前四次消费时，已经按规定享受了2300元的补助，距补助上限只有200元的差额了，所以在第五次在药店购药时，虽然500元按85%的比例计算为425元，但只能补助200元。

八、门特、门慢的鉴定工作具体如何组织？

答：

1、组织分工：鉴定工作由市劳动部门会同市卫生局共同组织；市医保中心负责受理鉴定资料，组织参保人员参加鉴定；市卫生局从医疗专家库中随机抽取各科专家，由各科专家根据鉴定人员提供的病史资料及现场检查结果，做出鉴定结论，鉴定结果报市劳动保障局批准后，市医保中心对外发布鉴定结果并按有关规定落实门特、门慢人员的补助待遇。

2、鉴定周期：尿毒症透析、器官移植的抗排异治疗以及异地就医人员癌症患者放疗化疗等病种的鉴定随时办理。其他门特、门慢病种每月组织一次鉴定，每年组织十二次，根据参保人员申报情况逐月安排。

3、门特、门慢的审批实行审核制度。

（二）经办事项

九、想为自己办理门特或门慢应该怎样办手续？

1、填表：参保人员可以到所在单位、市医保中心二楼服务大厅领取或者登录徐州劳动和社会保障网（网址： http://www.xiexiebang.com），进入医疗保险查询模块下载《徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表》并按要求填写。

2、申报：参保单位专管员收集本单位申请参加鉴定人员表格，或参保人员本人都可以申报，在正常工作日内可随时将申报表报送至市医保中心二楼东大厅25-27号窗口。市医保中心受理时，即一次性告知鉴定时间、地点以及注意事项。

3、鉴定：参保人员按要求携带有关病史资料及近期有关检查报告参加鉴定。

4、结果：参保单位可于鉴定次月到市医保中心二楼东大厅25-27号窗口领取鉴定结果。参保个人可通过触摸屏、徐州市劳动保障网站查询本人的鉴定结果。

十、参加鉴定有什么要注意的事项？

1、参保人员本人按照受理时收到的鉴定通知单注明的时间、地点和注意事项参加鉴定。

2、鉴定时须携带二级以上（含二级）定点医疗机构出具的有关诊断证明、辅助检查结果、病理检查报告、手术记录、出院记录等相关病史资料（原件及复印件）。其中：癌症放化疗患者要提供近期因癌症住院的出院记录、病理切片报告及其它相关检查报告、治疗记录、门诊病历；癌症非放化疗患者且病程在五年内的，要提供门诊病历及初次的出院记录、病理切片报告。上述资料要到医院病案室复印并加盖医院复印件专用章。鉴定慢性活动性肝炎、肝硬化、糖尿病的需空腹；鉴定精神分裂症、抑郁症、躁狂症、强迫症、偏执性精神病的需到医院复印住院病历，并加盖复印件专用章。

3、因申报资料不全需补正资料的，要在5个工作日内将补正资料报市医保中心二楼东大厅25-27号窗口。

十一、年老体弱、正在住院、已办理异地就医等特殊情况不便前往参加鉴定怎么办呢？

答：确因年老体弱、正在住院、已办理异地就医等特殊情况本人不能前往鉴定现场的，可以由单位或家人持医院或社区出具的相关证明代为鉴定。

十二、怎样查询自己是否通过鉴定？

答：参保单位可以到市医保中心二楼东大厅25-27号窗口领取本单位职工的鉴定结果；

参保个人可以通过两种途径查询鉴定结果。

1、通过市医疗保险基金管理中心业务大厅触摸屏，输入医保编码查询。

2、登录徐州市劳动保障网站www.xiexiebang.com，点击医疗保险查询模块，输入医保编码查询。

医院便民新政

十三、2009年又出台关于门特、门慢的新文件了吗？主要是什么内容？和以住相比有什么变化？

为加强基本医疗保险门特门慢的管理，方便参保人员，减轻门特和门慢患者支付较高医疗费用的负担，落实实践科学发展观的要求，我市于二00九年六月份出台了《关于基本医疗保险门诊特定项目和门诊慢性病管理有关问题的通知》

（徐劳社医管[2009]1号）文件，对门特、门慢的申报受理、组织鉴定、待遇享受等有关工作流程进行了调整。

与以往相比，主要突出了便民服务的四个亮点：

一是申报受理全工作日受理，门特、门慢的申报受理由原文件规定的每季度最后一个月下旬受理，调整为全工作日实时受理，随时受理参保人员的申报。二是缩短鉴定周期，门慢的鉴定周期由以前的每季度组织一次调整为每月组织一次，根据参保人员申报情况逐月安排；三是待遇享受上门特、门慢全员实现实时补助。

过去，门特、门慢人员是后付制补助方式。即：门诊购药的医疗费用先由个人账户或现金支付，应由医保基金补助的部分，通过刷卡累计消费数额，以后再按规定报销或补助；

其中门特人员是按月持有关单据到市医保中心手工报销；

门慢人员则是到次年初通过计算机系统自动计算出应补助的部分并划入个人帐户。新文件出台后，将门特、门慢人员全部调整为为实时补助方式，通过刷卡自动实现实时补助，参保人员只要在就医购药时按规定刷卡就可以享受到应有的补助待遇。

比如，一名通过支气管哮喘鉴定的参保人员，70岁以上，今年门诊已经花费了500元，又到三级医院看病花了300元。

按规定这300元的费用应该由基金补助225元，个人自己承担75元。

在过去的后付制补助方式下，基金补助的225元要由个人先支付，刷卡从卡里扣，卡里钱不够就用现金支付。到第二年初再经过计算，补划到卡上。

新文件调整后，在实时补助方式下，基金补助的225元当时就在医院记帐，个人只需要支付自己承担的75元就可以了。四是在简化办理流程，取消了审批通过人员盖章的手续，不再换发门诊特定项目专用病历，不再加盖门特和门慢鉴定专用章。由于补助方式改为实时补助，取消了门特人员选择一家定点医院门诊就医的限制。可以说，新文件的出台在最大程度的简化了经办手续、方便了门特、门慢人员及时享受待遇。

第五篇：居民医保”大病保险“政策问答(印刷稿)

合肥市城镇居民基本医疗保险之“大病保险”政策问答

一、什么是“大病保险”？ 答：大病保险是对城镇居民参保人员在基本医疗保险政策范围内，按照基本医疗保险规定享受城镇居民基本医疗保险待遇后，一个结算内（即每年10月1日至次年9月30日）个人自付的超过城镇居民大病保险起付线的住院医疗费用给予再报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境，减轻城镇居民的大病负担。

二、享受对象是哪些人？

答：城镇居民大病保险享受对象必须同时满足以下两个条件：

1、参加合肥市城镇居民基本医疗保险的并按时缴费的参保人员。

2、一个结算内，在政策范围内个人住院自付费用超过城镇居民大病保险起付线标准的参保人员。

三、参保时个人需另交“大病保险”费吗？

答：不需要。合肥市医疗保险管理中心按照每人每年30元的标准，从城镇居民医保基金累计结余中列支。

四、报销范围是什么？

答：参保人员住院在政策范围内个人承担的所有医疗费用，包括超过结算最高支付限额即16万元以上的在政策范围内个人承担的医疗费用。

五、大病保险起付线是多少？

答：起付线标准依据合肥市上人均可支配收入确定。2013城镇居民大病保险起付线为2万元。

六、大病保险有“封顶线”吗？

答：没有。只要是住院在政策范围内个人承担的所有医疗费用均可按规定比例报销，报销金额不封顶。

七、报销比例是多少？

答：大病保险报销比例共分8个等级，报销比例从30%至80%不等。具体见下表：

八、是否局限病种？

答：大病保险不设病种，而是根据参保人员住院在政策范围内个人承担的医疗费用而定，特殊病门诊和普通门诊费用不包括在内。

九、具体报销网点、地址和电话？

答：合肥市城镇居民大病保险通过政府公开招标，确定中国人寿保险股份有限公司合肥市分公司为承办公司，具体报销网点、地址和电话分别是：

1、庐阳区：中国人寿合肥市分公司寿春路柜面，地址：庐阳区寿春路90号，电话：62637378；

2、蜀山区：中国人寿合肥市分公司金寨路柜面，地址：蜀山区金寨路384号金融大厦，电话：62646571；

3、包河区：中国人寿合肥市分公司新都会内柜面，地址：包河区马鞍山路1000号新都会22楼，电话：62687364；

4、瑶海区：中国人寿合肥市分公司长江东路柜面，地址：瑶海区长江东路1005号，电话：64695751。报销程序如有疑问可拨打上述电话咨询。

十、如何报销？

答：符合条件的参保人员需携带本人身份证原件、居民医保卡原件、有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡复印件到规定的报销网点办理报销款项转账支付手续。

若前来办理的人员为代办申请人，需携带参保人身份证原件、参保人居民医保卡原件、参保人有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡复印件、代办申请人身份证原件到规定的报销网点办理报销款项转账支付手续。

若参保人员为18周岁以下人员，父母还需携带户口本或关系证明，方可将报销款项转入参保人员父亲或母亲有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡。

若参保人员身故，需携带以下材料到规定的报销网点办理报销款项转账支付手续（理赔申请书及理赔委托书到网点柜台填写）：

1、理赔申请书：申请人为出险人的受益人或法定继承人（法定继承人以《继承法》的要求为准）；

2、理赔委托书：受益人（或法定继承人）之间的委托；

3、身份证明：申请人（受托人）及委托人的身份证明；

4、关系证明:出险人与法定继承人之间的关系证明；

注：关系证明包括居委会（村委会）出具、派出所出具以及公证书

5、出险人死亡证明：

疾病死亡：医院或卫生防疫部门出具；

意外死亡：公安或相关事故单位出具；

自杀死亡：公安或相关部门出具；

法院宣判：法院宣告死亡判决。

6、出险人户籍注销证明；

7、出险人火化证明（或土葬证明）；

8、受益人（或法定继承人）有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡复印件；

9、公司认为必要的其他文件。

十一、一个结算内可报销几次？

答：一个结算内最多可以报销两次。参保人员可以根据需要选择一次或两次报销。“两次报销”即在结束前报销一次，余下的费用在结束后再报销一次；“一次报销”即选择在结束后所有费用一次性报销。

十二、举例说明

假设一参保人员在一个结算内住了5次院，在政策范围内个人第一次自付2万元、第二次自付5万元、第三次自付3万元、第四次自付2万元、第五次自付2万元。

1、选择两次报销：

若该参保人员在一个结算结束前选择第二次住院后报销一次，则按照政策规定计算如下：

7万元（2万元+5万元）－2万元（起付标准）＝5 万元； 0～2万元按30%报销：2万元×30%＝0.6万元；

2～5万元按40%报销：3万元×40%＝1.2万元；

则本次报销费用为1.8万元。

一个结算结束后，合并计算报销金额，计算如下：

一个内个人政策内自付费用总额：2万元＋5万元＋3万元＋2万元＋2万元＝14万元；

14万元－2万元（起付标准）＝12万元；

0～2万按30%报销：2万元×30%＝0.6万元；

2～5万按40%报销：3万元×40%＝1.2万元；

5～10万元按50%报销：5万元×50%＝2.5万元；

10～20万元按60%报销：2万元×60%＝1.2万元；

合计可报销：0.6万元＋1.2万元＋2.5万元＋1.2万元＝5.5万

元。则第二次仍可报销 3.7万元（5.5万元－1.8万元）。

2、选择一次报销：

如选择一个结算结束后一次性报销，则可报销5.5万元。