青岛市基本医疗保险门诊统筹政策问答范文

第一篇：青岛市基本医疗保险门诊统筹政策问答范文

青岛市基本医疗保险门诊统筹政策问答

发布日期：2012-6-15

1、哪些人可以参加门诊统筹？

参加了青岛市城镇职工基本医疗保险的退休和在职人员，以及参加了青岛市城镇居民基本医疗保险的老年居民、重度残疾人员以及非从业人员（以下称“参保人”）按规定正常缴纳医疗保险费的，均可参加门诊统筹并享受相关待遇。

2、参加门诊统筹是否需要另行缴费？

门诊统筹金全部由医保基金划入，参保人不需要再另行缴费。

3、参保人参加门诊统筹如何办理？

参保人应本着就近、方便的原则，自愿与具备门诊统筹资格的社区定点医疗机构（以下下简称定点社区）签订《基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》(以下简称《协议》，)。定点社区不得以任何理由拒绝参保人签约定点。参保人签订《协议》时应提供本人社保卡（医保卡）和居民身份证。

4、签约门诊统筹费从何时享受待遇？普通门诊医疗年度是如何确定的？

参保人自签约之日起享受门诊统筹相关待遇，普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日。参保人在普通门诊医疗年度期间签约的，其《协议》终止日均为本医疗年度的终止日。《协议》期满可续签或转签。未签约的参保人不享受门诊统筹相关待遇。参保人参保缴费半年以内的，只享受基本医疗保险个人账户待遇，不享受门诊统筹报销待遇。参保人不论单位或个人原因未及时缴纳医疗保险费超过3个月的，欠费期间不享受门诊统筹报销待遇，过后亦不得补缴补报。

5.参保人在定点社区的普通门诊医疗费如何报销？报销比例是多少？

参保人在定点社区就医时，发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，实行即时报销，患者只交纳应由本人负担的费用，并在收据的记账联签字。

签约职工在本人定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内累计1600元以内的部分，由门诊统筹金支付60%，其中基本药物的报销比例为70%。签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在一个医疗年度内累计1200元以内的普通门诊医疗费，由门诊统筹金支付50%，其中基本药物的报销比例为60%。参保人在定点社区发生的一般诊疗费纳入门诊统筹支付范围，报销比例为90%，并纳入参保人个人年度限额管理。

协议实际履行期限不足一年的，根据协议月数折算其纳入统筹支付的普通门诊医疗费最高限额。参保人在非本人定点社区发生的普通门诊医疗费，门诊统筹金不予支付。

门诊统筹支付比例及限额等，根据门诊统筹金使用情况适时调整。

6、门诊统筹的报销范围是如何规定的？

门诊统筹的报销范围按照青岛市有关规定执行。包括442种西药（以通用名计），247种中成药，中草药按青岛市基本医疗保险药品目录执行。另有常用诊疗项目74项，查体项目12项。要求定点社区在显要处公示门诊统筹报销范围。7.变更门诊统筹签约定点的政策是如何规定的？

每年的12月1日至12月25日为全市《协议》集中变更期，拟下年度变更协议定点社区的参保人须在规定期限内向定点社区书面提出变更申请，定点社区应及时按规定为其办理变更手续，并出具《门诊统筹协议定点变更表》。参保人持原定点社区盖章的《门诊统筹协议定点变更表》到新社区办理签约事宜。在规定期限内不提出变更申请的，则视同同意在原签约社区续签下一年度《协议》，定点社区应及时为其办理联网续签。

参保人因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满一个季度后再办理变更手续。变更时，参保人须书面向签约社区提出变更定点申请，并提供相关证明材料。对符合条件的变更定点申请，定点社区应及时为其办理变更手续。

8、参保人在定点社区就诊时，应注意哪些问题？

按照社区首诊制要求，参保人患病应首先在本人定点社区就诊，就诊时应携带本人社保卡或医保卡、身份证。接诊医生应及时为签约参保人建立普通门诊病历。每次就诊结束后应将门诊病历交定点社区集中保管。普通门诊处方一般不得超过7天用量，急诊处方不得超过3天用量，静脉用药处方原则上不得超过5天用量。确因病情需要使用目录外药品时，社区医生应征得患者同意，并要求患者在病历上签字确认，相关费用患者个人自负。参保人应自觉遵守社区医保的各项政策规定，严格执行社区首诊制，服从社区医生诊疗要求，不得强行索要药品或诊疗项目。对参保人不合理的要求，社区医务工作人员有权拒绝。

9、办理社区转诊的程序是怎样规定的？

参保人患病应当首先在定点社区就诊，因病情需要转诊住院的，定点社区应及时为患者办理转诊手续。上转时，由家庭医生填写双向转诊记录单，并将患者的基本信息、转诊医院、（拟）入院日期、病种和转诊意见等内容录入医保网络系统备案。因急诊、抢救等特殊情况直接住院的，应在住院7日内到定点社区补办签约和转诊手续。

10、通过社区办理转诊住院治疗的享受哪些优惠？

经定点社区转诊住院治疗的，参保职工住院医疗费的起付线减半执行，起付标准以上20000元以下部分，个人自负比例减少两个百分点；参保居民的住院医疗费可享受城镇居民基本医疗保险待遇。未经社区办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，参保职工不享受社区转诊优惠待遇；参保居民医保基金不予支付。

第二篇：青岛市社会医疗保险门诊统筹政策问答(2015年版)专题

青岛市社会医疗保险门诊统筹政策问答

（2015年版）

1.哪些人可以参加门诊统筹？

参加了青岛市社会医疗保险并按规定正常缴纳医疗保险费的各类参保人，均可办理门诊统筹签约，并按规定享受门诊统筹相关待遇。

2.参保人参加门诊统筹如何办理？

门诊统筹实行定点签约管理。全市参保职工（含退休、退职人员），市南区、市北区、李沧区、崂山区、黄岛区、城阳区参保居民和在非参保地签约的即墨市、胶州市、平度市、莱西市居民，均应持本人社会保障卡，自主选择一家社区定点医疗机构（以下称定点社区）签约后，方可享受门诊统筹待遇。参保人选择即墨市、平度市、莱西市、胶州市街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约的，还可以同时到其一体化管理的村卫生室签约，享受门诊统筹待遇。

长期居住在农村的参保人，携带本人社会保障卡在村卫生室即可办理门诊统筹签约，签约村卫生室的同时即可完成与本街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约，毋需专门到街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心办理签约。

少年儿童签约门诊统筹按照上述办法办理，大学生由所属学校大学生门诊定点机构统一签约。

3.参保人在定点社区的普通门诊医疗费报销比例是多少？

参保人在定点社区发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，由基本医疗保险统筹基金按规定支付。其中，职工医保参保人在定点社区发生的普通门诊医疗费报销60%，年最高报销1120元；居民一档报销50%，年最高报销720元；居民二档和少年儿童报销40%，年最高报销300元；大学生报销70%。其中，基本药物报销比例提高10个百分点。参保人在实行基本药物的政府办定点社区签约就诊发生的一般诊疗费，报销比例为90%，并纳入本人门诊统筹最高支付限额。

4.参保人在定点社区的普通门诊医疗费如何报销？

参保人在定点社区就医时，发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，实行即时报销，患者只交纳应由本人负担的费用，并在收据的记账联签字。参保人在本人定点社区以外的医疗机构发生的门急诊医疗费，统筹基金不予支付。

5.签约门诊统筹从何时享受待遇？普通门诊医疗是如何确定的？

正常享受基本医疗保险统筹待遇的参保人，自签约之日起享受门诊统筹支付待遇。参保人欠缴社会医疗保险费期间，不享受门诊统筹待遇，补缴后不予补报。未签约的参保人不享受门诊统筹相关待遇。

普通门诊医疗为每年1月1日至12月31日。参保人在普通门诊医疗期间签约的，其《协议》终止日均为当年12月31日。《协议》期满，社保网络系统每年1月1日实行统一续签。

6.参保人在普通医疗期间签约的，其医疗费最高限额如何计算？

参保人在医疗期间签约，协议履行时间不足一年的，根据协议月数折算其统筹金支付限额。其中，2015年作为城乡医保统筹的第一年，对参保居民在医疗期间签约的，均按签约一年核定其统筹金支付限额，不按月折算。

7.门诊统筹的报销范围是如何规定的？

门诊统筹报销范围按照青岛市有关规定执行。包括475种西药（以通用名计）和338种中成药，中草药按青岛市基本医疗保险药品目录执行。另有常用基础诊疗项目74项，查体项目12项。要求定点社区在显要处公示门诊统筹报销范围。

8.变更门诊统筹签约定点有哪些规定的？

每年第一季度为全市门诊统筹协议集中变更期。需变更定点社区的参保人，应在规定期限内向原定点社区提交书面变更申请。定点社区应及时按规定为其办理变更手续。参保人持原定点社区盖章的《门诊统筹协议定点变更表》到新社区办理签约事宜。参保人因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满3个月后办理变更手续。变更时，参保人须向原定点社区提交书面变更申请，并提供相关证明材料。对符合条件的，定点社区应及时为其办理变更手续。

9.参保人在定点社区就诊时，应注意哪些问题？

按照基层首诊要求，签约参保人患病应首先在本人定点社区就诊。就诊时，应携带本人社会保障卡。接诊医生应及时建立普通门诊病历。每次就诊结束后应将门诊病历交定点社区集中保管。普通门诊每次开药量一般不超过7天，急诊不超过3天，慢性病一次开药量不得超过一个月。应优先使用门诊统筹支付范围内的药品和诊疗项目。确需使用范围外药品和诊疗项目的，应先征得患者或其家属同意，并在病历上签字确认，相关费用患者个人自负。签约参保人应当自觉遵守医保政策规定，积极配合社区医务人员做好本人的健康管理。要自觉执行社区首诊和转诊制度，服从医疗，不得强行索要药品和诊疗项目。对于参保人不合理的要求，社区医务工作人员有权拒绝。

10.基层首诊和转诊的程序是怎样规定的？

除少年儿童和大学生外，参保人因病情需要到上级医院住院治疗的，应由签约定点社区（含卫生院）家庭医生审核签字，办理转诊手续。成年参保居民未办理转诊住院的，医保统筹金不予支付。办理了恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗门诊大病证的参保人，及因急诊、抢救和患法定传染病住院治疗的，毋需事先办理转诊，可直接办理住院。上转时，由家庭医生填写双向转诊记录单，并将患者的基本信息、转诊医院、转诊日期、病种和转诊意见等内容录入社保网络系统备案。

11、健康查体费用纳入门诊统筹报销有哪些具体规定？

定点社区可为签约人每年安排一次基础查体，查体费用在签约人门诊统筹限额内支付。定点社区应为所有签约人建立健康档案，有计划的进行健康筛查，分类实施慢性病干预和健康教育。市（区）已统一实行健康查体的人员，按相关规定执行。

第三篇：城乡居民基本医疗保险门诊统筹热点问答（精选）

城乡居民基本医疗保险门诊统筹热点问答

1、什么是基本医疗保险门诊统筹?

答：门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。

2、哪些人可以享受门诊统筹待遇？

答：按规定参加了成都市城乡居民基本医疗保险的人员，不需要另行缴纳门诊统筹参保费用，按规定享受门诊统筹待遇。

3、哪些门诊费用可以纳入门诊统筹报销？

答：门诊统筹的支付范围有基本诊疗项目和基本药物两大类。诊疗项目包括血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试、洗胃、清创缝合、导尿，共计15项。符合成都市城乡居民基本医疗保险支付范围并属于《国家基本药物目录》类别的药品均可纳入门诊统筹的支付范围。

4、参保人员在哪些医院产生的门诊统筹费用可以报销？

答：参保人员可在参保地或居地住选择一家门诊统筹定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院做为自已的门诊统筹定点医院。在选定的定点医院发生的门诊统筹费用可按规定报销。如参保人员未在参保地或居住地之间选择定点医院，城乡居民基本医疗保险信息系统将默认其参保地的定点医院为参保人员的门诊统筹定点医院。

5、城乡居民基本医疗保险门诊统筹起付标准是什么？

答：参保人员在选定的门诊定点医院发生的符合报销范围的费用，由统筹基金按30%的比例支付，一个自然内最高支付限额累计不超过200元。

6、参保人员的门诊统筹费用该如何报销？

答：与选定的门诊统筹定点医院结算。

7、长期在成都市外务工或经商的参保人员在异地发生的符合规定的门诊统筹费用该如何报销？ 答：长期在成都市外务工或经商的参保人员在异地医院发生的符合报销范围的门诊统筹费用，实行由本人先行垫付，在次年3月底前由参保人员选定的定点医院负责结算。个人结算门诊医疗费用时须提供劳动合同复印件（加盖单位公章）或个体经商的经营许可证原件和复印件等就业证明材料、门诊发票、病历及处方等相关资料。

8、城乡居民基本医疗保险参保人员的门诊特殊疾病还能报销吗？

答：城乡居民基本医疗保险参保人员的门诊特殊疾病待遇，仍按《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（成劳社办〔2008〕467号）规定继续执行。城乡居民基本医疗保险的参保人员享有住院医疗、门诊统筹和门诊特殊疾病三项待遇。

9、参加城乡居民基本医疗保险的大学生是否享受门诊统筹待遇？

答：成都市城乡居民基本医疗保险的参保大学生按照《成都市人民政府办公厅关于将大学生纳入城乡居民基本医疗保险的通知》（成办发〔2009〕33号）文件相关规定，享受住院和门诊医疗保险待遇，不享受门诊统筹待遇。

10、门诊统筹的施行时间？

答：门诊统筹的施行时间为2010年4月1日。

第四篇：青岛市门诊大病相关政策问答

青岛市门诊大病相关政策问答

发布日期：2014-3-

211、参保人员如何办理门诊大病证？

参保人员申办门诊大病证，根据自己的病情，应填写《青岛市基本医疗保险门诊大病资格审批表》，并携带有关申报材料，包括：不少于两家二级医院或一家三级医院的相关门诊病历、出院记录、检查检验报告（其中，申办高血压和糖尿病等慢性病的患者，需同时提交不少于近两年的门诊连续治疗记录或其他与申请病种有关的检查治疗资料）、患者近期一寸免冠照片、社会保障卡等，到市医保中心综合业务窗口办理。

2、申办门诊大病证需要多长时间？

申办恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、血小板减少性紫癜、精神病、结核病、血友病、儿童糖尿病、心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗、尿崩症、脂膜炎、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、白塞氏病22病可以即时办理；其余病种初次受理办理时限为10个工作日，增加病种受理时限为7个工作日。

3、办理门诊大病选择定点医院机构应注意哪些问题？

办理门诊大病证选择定点医疗机构时，患者应根据本人病情，自主选择定点医疗机构。其中，精神病患者定点需在青岛市精神卫生中心、广济心理医院、优抚医院、润洲心理卫生康复中心中任选一所；慢乙肝、慢丙肝及肝炎后肝硬化患者定点需在传染病院、401医院、市立医院、青医附院黄岛院区任选一所；结核病患者定点需在胸科医院、市中心医院、胸科医院临邑路门诊部任选一所；此外，老年居民、重残人员和城镇非从业人员门诊大病定点除办理无限额大病病种外，定点必须是其签约定点社区；少年儿童门诊大病必须选择具有相关资质的二级及二级以上医保定点医院作为门诊大病治疗定点医疗机构。

4、什么是医疗？如何界定医疗的开始日？

医疗是指从参保患者第一次由社会统筹基金支付的医疗费发生之日起，满12个月为一个医疗。

门诊大病与住院等其它治疗方式的医疗合并计算。办证前一年内住过院的，门诊大病医疗从住院之日起算，办理门诊大病证前，未住过院的，医疗自门诊大病证批准之日起计算。

5、《门诊大病证》如何年审?

患者门诊大病证医疗期满，报销门诊大病医疗费同时，将门诊大病证交与定点医疗机构，定点医疗机构及时予以网上年审。

6、如何申请增加门诊大病病种?

除按正常申办门诊大病证的要求提供增加病种的材料外，还需携带原《门诊大病证》，填写《基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请审批表》，报综合业务窗口受理。

7、办理门诊大病业务应注意哪些问题?

(1)参保人应按回执表约定的时间，持回执表到综合业务窗口领取办证材料及门诊大病证。

(2)参保人选择的定点医疗机构在一个医疗内不能变更，医疗期满需变

更的，应在年审同时填写《变更申请表》。(3)门诊大病证年审必须在医疗期满后60日之内办理，未经过年审的门诊大病证无效。

(4)办证以前发生的与核定病种相关的门诊医疗费用不纳入报销范围。

8、门诊大病证丢失如何补办？

患者补办时，需携带本人的身份证原件及复印件、劳动和社会保障卡（居民医保卡）、一张一寸近期免冠照片，就近至市社保及各分局医保综合业务窗口办理即可。

9、门诊大病的病历和双处方用完了到哪里领取？

自2009年1月1日起，门诊大病专用病历及双处方免收工本费。门诊大病患者医疗期满后或门诊大病病历和双处方中途用完，应持门诊大病证及使用完的门诊大病病历、双处方，到各自的定点医疗机构门诊大病窗口领取。

10、门诊大病患者医疗费如何报销结算？

自2014年 3 月 1 日起，在各定点医疗机构的门诊大病患者发生的门诊大病医疗费实行即时结算，其发生的门诊大病病种范围内的医疗费累计达到规定的起付标准后，只需支付个人负担部分，其他费用由各定点医疗机构垫付，并按月与市社保局结算。

2014年 3 月 1 日以前发生的门诊大病费用，可根据门诊大病患者需求和各定点医疗机构实际情况在2个月内结算完毕，或待患者医疗期满后按规定进行结算。

11、门诊大病患者选择定点社区作为本人定点可享受哪些优惠待遇？

门诊大病患者选择社区作为定点就医的，首先一个医疗内起付标准为300元。其次，起付标准以上的门诊大病医疗费，符合统筹支付范围的，城镇职工统筹金报销支付92%，城镇居民报销支付70%。第三，医疗费超限额且符合统筹支付范围的，城镇职工统筹金支付70%，城镇居民不支付。第四，门诊大病选择社区定点与本人的签约门诊统筹社区一致的城镇职工，其乙类药品自负10%的，取消自负比例；自负比例20%及以上的减少10%。

12、门诊大病患者选择定点医院后，现在又想换一个定点医院可以吗？

按照我市医保有关规定，门诊大病患者定点医疗机构确定后，一个医疗内原则不允许中途变更。但定点在社区的门诊大病患者，若病情、病种发生变化，社区医疗机构无法提供治疗等情况的，可按规定申请中途变更到上级医院或其他定点社区, 其医疗内在定点医疗机构已负担起付标准的，转定点后需补足起付标准差额。

13、门诊大病患者因门诊大病核定病种住院治疗的，住院期间能否发生门诊医疗费？

按照我市医疗保险有关规定，门诊大病患者因门诊大病核定病种住院治疗的，住院期间不得同时发生该病种门诊医疗费。对发生的费用，医保经办机构不予支付。

14、门诊大病患者发生急诊费用如何报销？

门诊大病患者突发急诊，且急诊病种属于门诊大病核定病种的，原则上应到本人门诊大病定点医疗机构就诊（特殊情况：如“120急救”例外）。急诊治疗在24小时内，病情好转后，应及时持急诊病历、处方、检查报告、发票等材料，到本人定点医疗机构的门诊大病窗口办理审核登记。医院工作人员核准后，给予即时结算，相关材料应和本人门诊大病病历材料同时保管；急诊观察治疗在24小时以上或急诊转住院，其发生的费用按住院相关规定结算。若120急救车送到不是本人门诊大病定点医院的，其急诊发生的费用结算办法同上。

门诊大病患者非核准病种急诊和门诊也不能使用门诊大病专用病历。

15、定点在社区卫生服务机构的门诊大病患者，如何结算基本医疗费用？

为加强门诊大病管理，提高服务效率，减轻参保人负担，自2011年2月1日起，对定点在社区卫生服务机构的基本医疗保险门诊大病患者医疗费实行即时结算。凡定点在社区卫生服务机构（以下简称定点社区）的门诊大病患者，在其定点社区就诊时，按医保有关规定负担起付标准后，其发生的门诊大病病种范围内的医疗费，只需支付个人负担部分。

门诊大病患者核定病种的统筹金支付限额标准及限额以上报销比例按原规定执行。

16、若定点社区因条件或技术所限无法完成的检查检验项目或暂时短缺药品的，门诊大病患者应如何就医？

定点社区因条件或技术所限无法完成的检查检验项目或暂时短缺的药品，应由接诊医师在门诊大病专用病历上写明，经社区负责人同意后，允许患者到上级医保定点医院进行检查检验或购药。其外诊、外购的医疗费收据，须作为即时结算的附件依据，由定点社区工作人员重新补录，生成本定点社区的医疗费收据，进行即时结算。

17、定点在社区的门诊大病患者若因急诊在其他定点医疗机构发生了医疗费，应如何处理？

门诊大病患者因急诊在其他定点医疗机构发生的医疗费，属本人已经核准的门诊大病病种，应在急诊医疗结束后五日内，持急诊病历、处方、检查检验报告单、收据等材料到定点社区门诊大病专门窗口备案。经工作人员审核确认，社区负责人签字盖章后，相关材料应和本人门诊大病病历材料同时保管，并将相关费用按规定进行即时结算。

18、门诊大病定点社区是否须与其它服务协议定点保持一致？

门诊大病患者定点所选社区，必须与签订家庭医生或门诊统筹服务协议的定点社区相一致（即：均选择同一社区），才能享受“乙类药品自负10%的，取消自负比例；自负比例20%及以上的减少10%”的优惠待遇，否则不享受该优惠待遇。

19、患者需到外地居住半年，已办理了门诊大病证，能不能一次多开几个月的药？该如何办理？

可以。根据文件规定，门诊大病患者出国或长期外出需大量带药的，应提出个人书面申请，并携带本人护照签证或长期外出证明等材料，到本人定点医疗机构申请，经审批同意的，可加大一次性取药量，在门诊大病证的有效期限内，最多可带药半年量。

20、如何理解门诊大病病种的支付限额？超出支付限额的费用该如何报销？对城镇职工门诊大病患者超出限额的，按照规定，结算时超出限额的纳入统筹范围的费用，在住院定点医疗机构定点的，由医疗保险统筹金再报销50%，在社区医疗机构定点的，由医疗保险统筹金再报销70%。城镇居民实行报销管理的门诊大病病种的内超限额费用统筹金不予支付。

21、恶性肿瘤转移或复发，是否需要增加病种？

答：根据文件规定，为减轻患者负担，恶性肿瘤转移、复发或其它部位再发肿瘤不再办理核增病种。临床大夫在患者门诊专用病历中应详细记录病情及治疗情况，结算时将转移病灶相关的检查治疗费用一并按规定纳入报销。

第五篇：《泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》

《泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》

泰政办发[2012]73号

第一章

总 则

第一条 为进一步完善城镇基本医疗保险制度,逐步提高参保人员基本医疗保障水平,根据国家、省、市“十二五”医改规划、《关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》(泰政办发[2012]38号)等有关文件规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条

城镇基本医疗保险门诊统筹应遵循以下原则:

(一)立足基本保障,重点保障参保人员负担较重的门诊多发病、慢性病；

(二)实行社会共济,通过基金统筹调剂使用,提高基金保障能力；

(三)实行定点医疗机构管理,主要依托社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生机构为参保人员提供门诊医疗服务,方便群众就医,降低医疗成本;

(四)职工门诊统筹通过个人账户调整等方式建立；

(五)门诊统筹基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

第三条

本办法所称城镇基本医疗保险门诊统筹(以下简称门诊统筹)包括城镇职工基本医疗保险门诊统筹(以下简称职)和城镇居民基本医疗保险门诊统筹(以下简称居民门诊统筹)。

第四条

市人力资源社会保障行政部门负责全市城镇基本医疗保险门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作。县市区人力资源社会保障行政部门、各基层劳动保障服务平台负责辖区内门诊统筹组织工作。卫生行政部门负责做好门诊统筹定点医疗机构建设及相关的医疗业务指导、监督工作。财政部门依照社会保险基金财务制度做好门诊统筹基金的财政专户管理、财务监督等相关工作。

第二章

门诊统筹基金筹集及待遇水平

第五条 统一全市职工医疗保险个人账户划入比例。建立职工门诊统筹后,自2013医疗起,全市统账结合缴费人员及退休人员的个人账户记入比例确定为,在职职工个人缴纳部分全部记入个人账户,用人单位缴纳部分按职工本人上工资收入的一定比例记入:35周岁以下的,按1%记入；35周岁(含)以上45周岁以下的,按1.5%记入；45周岁(含)以上的,按2%记入。退休职工按本人上养老金的一定比例记入:75周岁以下的,按5.5%记入；75周岁(含)以上的,按6.5%记入。

第六条 门诊统筹基金按以下规定筹集:

(一)职工门诊统筹基金按照每人每月15元的标准由基本医疗保险统筹基金提取,个人不再另外缴费；单建统筹人员,按每人每月15元标准缴纳；

(二)居民门诊统筹按每人每年50元标准筹集,所需资金从城镇居民基本医疗保险统筹基金中提取,个人不再另外缴费。

第七条

门诊统筹医疗费用的支付范围为:

(一)《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的国家基本药物及山东省增补药物部分；

(二)城镇职工基本医疗保险报销范围内的中药饮片；

(三)一般诊疗费；

(四)基层医疗卫生机构常用诊疗项目。

第八条

门诊统筹享受以下医疗待遇:

(一)享受职工门诊统筹人员,在签约的定点社区卫生服务机构就诊发生的符合统筹支付范围的门诊费用,每次超出20元以上部分,统筹基金按60%的比例支付,一个医疗内实际支付限额在职职工、退休人员分别为800元、900元；

(二)参保居民在缴费期内及时足额缴费的,从次年1月1日起可享受门诊统筹医疗待遇。在签约的定点社区卫生服务机构发生的符合统筹支付范围的门诊费用,每次超出10元以上部分,统筹基金按50%的比例支付,一个医疗内实际支付限额为500元。

第九条 参保人员有下列情形之一的,不享受门诊统筹待遇:

(一)在未签约医疗机构发生的门诊医疗费用；

(二)中断缴费或在等待期内发生的门诊医疗费用；

(三)住院期间发生的门诊医疗费用；

(四)违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒及自杀、自残(非精神病)以及其他责任事故发生的门诊医疗费用；

(五)其他不符合门诊统筹支付规定的医疗费用。

第三章

医疗管理服务及费用结算

第十条

各级医疗保险经办机构负责门诊统筹管理服务工作。

第十一条

门诊统筹实行定点就医制度。定点医疗机构原则上在乡镇、街道、社区卫生服务中心(站)、各大(中)专院校门诊部等基层医疗卫生机构中按以下程序确定:

(一)基层医疗卫生机构向人力资源社会保障部门提出申请；

(二)县市区人力资源社会保障部门进行初审；

(三)人力资源社会保障部门对初审合格的基层医疗卫生机构进行公示或征求社区群众意见；

(四)由市人力资源社会保障部门审查决定后,医疗保险经办机构与定点医疗机构协商签订协议；

(五)市人力资源社会保障部门统一向社会公布定点医疗机构。

第十二条

各级医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构建立风险控制和费用分担机制,通过谈判签订包括服务数量、服务质量、医疗待遇支付、费用结算方式、奖惩措施等内容的协议,明确双方的权利义务,共同履行协议。

第十三条

门诊统筹实行定点签约制度。

参保人员在全市范围内自愿选择一家门诊统筹定点医疗机构,作为本人普通门诊就医的定点医疗机构,并与之签订服务协议,原则上一年一定,医疗内不得变更,期满可续签或者转签。

参保人员在医疗内到选定的门诊统筹定点医疗机构进行签约,也可以在首次门诊就医时直接到门诊统筹定点医疗机构签约,自签约之日起享受门诊统筹医疗待遇。

第十四条

参保人员在签约定点医疗机构就医时只需结清个人负担部分,应当由门诊统筹基金支付部分,由医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构定期结算。

第十五条

积极探索建立基层首诊和双向转诊就医机制,随着本市分级医疗体系的形成,逐步规范基层医疗机构上转病人,促进医院下转病人,形成合理的就医格局。

第十六条

门诊统筹费用由医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构按照“总量控制、按月定额结算、年终清算”的方式结算。

清算时,门诊统筹定点医疗机构全年实际发生符合支付范围的门诊费用,不超过当签约参保人员每人每年筹集标准之和的,结余部分定点医疗机构结转下使用；合理超支在10%以内(含)的部分,根据考核情况,统筹基金按60%左右的比例负担；合理超支在10-20%(含)的部分,根据基金承受能力,统筹基

40%左右的比例负担；超支20%以上的部分,由定点医疗机构负担。

根据医疗保险经办机构提供的支出计划,各级财政部门在复核审批后将资金及时划拨到医疗保险经办机构“社会医疗保险基金支出专户”。

第四章

监督管理

第十七条 市人力资源社会保障部门应当加强对定点医疗机构的监督检查,按照有关规定,建立门诊统筹定点医疗机构考核制度。考核包括日常核查和年终考核,考核结果与医疗费用偿付及奖惩挂钩。

第十八条 定点医疗机构发生下列行为之一的,由医疗保险经办机构按医疗保险服务协议处理；情节严重的,由人力资源社会保障行政部门责令其限期整改,直至取消定点资格；构成犯罪的,依法移交司法机关处理:

(一)诊治时未认真核对患者身份,将非参保对象或其他人的门诊医疗费用列入支付范围的；

(二)伪造、涂改处方及费用单据凭证,弄虚作假套取医疗保险基金的；

(三)将基本医疗保险药品目录范围外的药品或以物代药纳入支付范围的；

(四)不执行统一收费标准,对参保人员提高收费价格或额外收取附加费用的；

(五)将保健药品及生活用品串换成基本医疗保险支付项目出售给参保人员的；

(六)故意隐瞒事实或阻挠医保工作人员正常检查和管理工作的；

(七)违反国家、省和市基本医疗保险政策规定的其他行为。

第十九条

参保人员以弄虚作假、将社保卡转借他人等手段骗取医疗费用的,由医疗保险经办机构责令退还已支付的统筹基金,并取消本人当享受门诊医疗待遇的资格。构成犯罪的,依法移交司法机关处理。

第二十条

人力资源社会保障行政部门及其所属医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的,由人力资源社会保障行政部门按规定严肃处理,追究责任。构成犯罪的,依法移交司法机关处理。

第五章

附 则

第二十一条

门诊统筹筹资标准、医疗待遇水平及职工基本医疗保险个人账户计入比例需要调整时,由市人力资源社会保障部门会同市财政部门共同提出意见报市政府同意后组织实施。

基层医疗卫生机构常用诊疗项目由市人力资源社会保障局另行制定并根据需要适时调整。

第二十二条

本办法自2013年1月1日起施行,有效期为5年。本办法实施后,以往有关规定与本办法不一致的,按本办法规定执行。