江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法[合集5篇]

第一篇：江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法

江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法（试行）

第一章 总则

第一条 为进一步完善我市基本医疗保险制度，减轻参保人普通门诊医疗费用负担，逐步提高基本医疗保险保障水平，根据国家、省和《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）及《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）的有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称门诊统筹）对象为参加本市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）和城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保），并按规定缴纳医疗保险费的参保人。第三条 门诊统筹遵循以下原则：

（一）保障普通门诊基本医疗需求，重点解决参保人常见病、多发病、慢性病门诊医疗部分费用的原则。

（二）以基层卫生服务定点医疗机构为依托，引导参保人到基层就医，逐步实现“小病不出社区，大病到医院”的原则。

（三）统筹基金使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

（四）参保人权利与义务相对应原则。

第四条 江门市人力资源和社会保障部门负责全市门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作。各市、区人力资源和社会保障部门负责落实本行政区域内门诊统筹的管理工作，并认真做好相关宣传工作。

各级社会保险经办机构贯彻落实本行政区域内门诊统筹有关参保人医疗待遇的给付和统筹基金结算等管理服务工作。

第二章 基金筹集

第五条 门诊统筹基金筹集标准：

城乡医保门诊统筹所需费用统一从城乡医保统筹基金中按每人每年35元的标准划入门诊统筹基金，参保人个人不需另行缴纳。

职工医保门诊统筹所需费用统一从职工医保统筹基金历年累计结余中按每人每月12元的标准逐月划入门诊统筹基金，参保人个人不需另行缴纳。当职工医保统筹基金历年累计结余不足支付时，由江门市人力资源和社会保障部门另行制定门诊统筹基金筹集办法，报江门市政府批准后执行。门诊统筹基金单独建账，不设个人账户。

第六条 门诊统筹基金纳入江门市财政局社会保障基金财政专户管理，专款专用。任何单位和个人不得拖欠、贪污、挪用、截留和侵占，违者除责令如数归还外，还须依法追究其行政、法律责任。

第三章 门诊定点机构的选定和登记

第七条 城乡医保和职工医保参保人门诊定点机构的选定和登记。

（一）城乡医保门诊定点机构的选定和登记

1、已通过银行代扣代缴方式参加城乡医保的参保人，选择当地一家城乡医保门诊定点机构作为门诊定点机构并填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，持社会保障卡（社保IC卡）或身份证，到参保所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）或门诊定点机构办理登记手续。社会保险管理所（劳动保障事务所）或门诊定点机构将参保人登记资料录入信息系统进行确认。

以学校（幼儿园）统一方式参保的，也可由学校（幼儿园）统一组织填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，交所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）统一办理门诊定点机构登记手续。参保人登记资料统一由所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）录入信息系统进行确认。

2、以村民小组统一负责收取城乡医保费方式参保的，办理参保缴费手续时，选择当地一家城乡医保门诊定点机构作为门诊定点机构，并在参保缴费登记表中填报。登记资料统一由所在地的社会保险管理所（劳动保障事务所）录入信息系统进行确认。

（二）职工医保参保人门诊定点机构的选定和登记。

1、职工医保参保人可在当地选择一家职工医保门诊定点机构作为门诊定点机构并填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，持社会保障卡（社保IC卡）或身份证，到参保所在地的门诊定点机构办理登记手续。门诊定点机构将参保人登记资料录入信息系统进行确认。

2、职工医保参保人也可由职工参保单位统一组织填写《江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表》，交所在地的社会保险经办机构统一办理门诊定点机构登记手续。参保人登记资料统一由所在地的社会保险经办机构录入信息系统进行确认。

3、经核准办理了个人约定医疗机构的职工医保参保人，不得办理门诊定点机构的选定和登记。第八条 门诊定点机构的变更。

参保人选定了门诊定点机构，在社保年度内不得变更。

参保人下一社保年度需重新选定门诊定点机构的，应于本年10月至11月办理变更手续；未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点机构。

第四章 医疗待遇

第九条 门诊统筹待遇支付标准。

参保人社保年度内在门诊定点机构就医治疗，发生符合门诊统筹支付范围内的医疗费用（以下简称范围内费用），由门诊统筹基金按以下标准支付：

（一）城乡医保参保人发生的范围内费用，基金支付办法为：支付比例为30%，累计每人每年支付最高限额为50元。当年累计未达到最高支付限额，不能结转下年度使用。

（二）职工医保参保人发生的范围内费用，基金支付办法为：支付比例为50%，每人每月累计最高支付限额为25元（年最高支付限额为300元），当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨年度使用。第十条 门诊转诊或急诊待遇。

参保人门诊转诊或急诊待遇报销办法，由江门市人力资源和社会保障局（以下简称市人力资源社会保障局）根据本办法实施情况另行制定执行。

第十一条 经核准办理了个人约定医疗机构申请的国内市外常住职工医保参保人，在其选定的个人约定医疗机构每年发生的门诊医疗费用，由本人或委托代理人到社保经办机构按门诊医疗费用的所属日期和门诊统筹的相关规定，办理报销手续。其他异地门诊费用不予报销。

第十二条 参保人欠缴基本医疗费的，暂停享受门诊统筹待遇。

城乡医保参保人在社保年度内停保的，其门诊统筹待遇可享受至该社保年度末，若参保人在社保年度内中途参加职工医保的，按职工医保相关规定享受门诊统筹待遇。职工医保参保人因欠缴医保费而暂停享受门诊统筹待遇的，在本社保年度内按规定补缴后，其在欠费期间（含以个人身份参保的三个月等待期）所发生的门诊医疗费用，基金不予支付，门诊支付限额可结转使用，但不能跨年度使用。

第十三条 门诊统筹待遇支付范围统一按照江门市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目范围和支付标准管理办法的规定执行，其中药品目录统一使用省规定的基本医疗保险门诊统筹用药范围。

第四章 医疗费用结算管理

第十四条 参保人的医疗费用结算方式。

参保人在门诊定点机构就诊，应出示本人社会保障卡（城乡医保卡）和身份证等相关证件（在城乡居民医保卡制发前，城乡医保参保人可直接凭身份证或户口薄等相关证件）进行费用结算。门诊医疗费用具体结算方式，按《江门市基本医疗保险就医管理办法》有关规定执行。第十五条 门诊定点机构的费用结算方式。

门诊统筹医疗费用结算采用被选定为门诊定点机构的参保人登记人数和门诊费用包干标准，实行年度定额包干方式结算。具体结算办法按江门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算办法的规定执行。

第十六条 建立基本医疗保险服务质量考核制度。江门市人力资源和社会保障部门制订门诊定点机构医疗保险服务质量考评办法，对门诊定点机构的基本医疗保险服务质量进行综合考核，规定服务质量保证金的返还办法，切实保障参保人权益。

第十七条 门诊定点机构认定条件。

（一）已被认定为江门市基本医疗保险定点医疗机构的医疗机构，其中城乡医保门诊定点机构为江门市基层卫生服务定点医疗机构；

（二）应已建立医院信息管理系统，并按全市统一的实时结算软件接口要求，与基本医疗保险电子结算系统实现数据对接，实现医疗费用实时结算的医疗机构；

（三）严格执行国家、省、市有关人力资源和社会保障、卫生、食品药品监督管理、物价等部门的政策法规，近一年内无违法或严重违规行为；

（四）符合国家、省、市卫生医疗服务机构基本标准的其它要求；

（五）人力资源和社会保障部门规定的其他条件。

大中专院校、海岛、偏远区域等门诊定点机构根据实际情况，由各市、区人力资源和社会保障部门提出意见，报江门市人力资源和社会保障部门确定。第十八条 门诊定点机构资格认定。符合本办法第十七条规定条件的医疗机构，可向当地人力资源和社会保障部门提出申请，并提交有关资料。当地人力资源和社会保障部门进行审批，审批合格的，统一报市人力资源社会保障局备案，并向社会公布。

江门市基层卫生服务定点医疗机构可同时申请确定为城乡医保和职工医保门诊定点机构；其他定点医疗机构只能确定为职工医保门诊定点机构。

第十九条 被批准认定为门诊定点机构的医疗机构，应按《江门市基本医疗保险普通门诊定点机构管理办法》（以下简称《管理办法》）的有关规定与所在地社会保险基金管理局签订服务协议。第二十条 门诊定点机构的管理。

门诊定点机构在服务场所、人员配置、技术设备、服务项目、服务时间等方面应按《管理办法》的有关规定达到要求，完善信息化管理系统，对门诊统筹实行信息化管理。门诊定点机构应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，以病人为中心，合理检查、合理治疗、合理用药。社保年度内，门诊定点机构对服务的参保人群使用自费项目的总费用必须控制在年度医疗总费用的25%以内。

第二十一条 门诊定点机构及其医务人员必须严格执行国家卫生部门制定的诊疗规范，合理合法行医，不得串通病人捏造病历资料和检查资料、串换药品、非法套取门诊统筹基金；一经发现，即追回违规取得的门诊统筹基金，并由市人力资源社会保障局视情节轻重责令其整改、通报批评、取消定点资格，直至追究有关法律责任。

第二十二条 社会保险经办机构有权到门诊定点机构检查或提取医疗处方、收费凭证等与门诊统筹有关的原始和复印资料，门诊定点机构必须配合。对违反门诊统筹规定造成不合理的门诊统筹费用开支的门诊定点机构，社会保险经办机构按有关规定处理。

第二十三条 参保人就诊时应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假、冒名顶替、私自涂改单据等，一经发现，对直接责任人追回已支付的门诊统筹费用，并视情节轻重，暂停其年内门诊统筹待遇。对门诊统筹待遇给付有异议的，可向社会保险经办机构或定点医疗机构查询、反映，或向人力资源和社会保障部门投诉。

第二十四条 江门市社会保险基金监督委员会和各级人力资源和社会保障部门应建立群众来信来访、举报投诉制度，并在各定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复，对被检举、揭发的单位和个人，经查证属实的，按医疗保险有关规定予以处理。

第二十五条 各级社会保险经办机构实施门诊统筹业务所需费用，不得从门诊统筹基金中支付，可向当地人民政府申请专项资金解决。

第二十六条 因突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等因素造成急、危、重病人剧增，导致定点医疗机构救治所发生的医疗费用超出门诊医疗包干费用时，根据国家、省、市有关规定，由当地政府协调解决。

第二十七条 门诊统筹基金筹集标准及方式、医疗待遇支付比例、限额、范围等的调整，由市人力资源社会保障局根据本市经济发展、医疗消费水平以及门诊统筹基金支出情况提出意见，报市政府批准后作相应调整。第二十八条 江门市门诊定点机构的管理办法由市人力资源社会保障局另行制定。

第五章 附则

第二十九条 本办法所称“普通门诊”是指通过利用普通门诊统筹基金解决参保人基本医疗保险特定病种门诊以外的门诊医疗。

第三十条 本办法所称“社保年度”指每年1月1日至12月31日。第三十一条 本办法由市人力资源社会保障局负责解释。第三十二条 本办法自2011年1月1日起施行。

第二篇：广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法

广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费

用统筹办法

第一条为进一步减轻本市基本医疗保险参保人普通门诊医疗费用负担，根据〘关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见〙（粤劳社发〔2008〕18号）及〘广州市城镇职工基本医疗保险试行办法〙（穗府令〔2008〕第11号）有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条参加本市城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员基本医疗保险及外来从业人员基本医疗保险的人员，应当按本办法的有关规定参加基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称普通门诊统筹）。

参加本市城镇居民基本医疗保险的人员，其普通门诊医疗保障按本市城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。

第三条基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹基金（以下简称普通门诊统筹金）按以下标准及办法筹集：

（一）参加城镇职工基本医疗保险的在职职工及退休人员（以下统称在职职工及退休人员），分别以本本人基本医疗保险月缴费基数和上本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1％的标准，从单位缴纳的基本医疗保险费（或过渡性基本医疗保险金）划入个人医疗帐户资金中拨转。

（二）参加城镇灵活就业人员基本医疗保险的人员（以下统

称灵活就业人员），以上本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1％的标准，从其缴纳的基本医疗保险费中拨转。

（三）参加外来从业人员基本医疗保险的人员（以下统称外来从业人员），以上本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月0.7％的标准，从外来从业人员基本医疗保险基金中拨转。

（四）城镇职工基本医疗保险统筹基金、灵活就业人员基本医疗保险统筹基金和外来从业人员基本医疗保险统筹基金对普通门诊统筹金给予补助。

第四条普通门诊是指门诊特定项目及门诊指定慢性病以外的门、急诊就医。

参加普通门诊统筹的人员（以下统称参保人）在享受本市基本医疗保险统筹待遇期间，同时享受普通门诊统筹待遇；停止享受本市基本医疗保险统筹待遇的，同时停止享受普通门诊统筹待遇。

第五条参保人按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，由普通门诊统筹金按以下规定支付：

（一）在职职工及退休人员，按社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外，下同）及指定基层医疗机构75％、其他医疗机构55％的比例支付；灵活就业人员及外来从业人员，按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构65％、其他医疗机构45％的比例支付。

（二）普通门诊统筹金最高支付限额为每人每月300元。每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。

（三）参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人享受门诊特定项目、门诊指定慢性病医疗保险待遇的部分，普通门诊统筹金不再重复支付。

第六条办理长期异地就医的在职职工和退休人员，分别以本本人基本医疗保险月缴费基数和上本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月2％的标准，由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。

灵活就业人员、外来从业人员不享受异地就医普通门诊统筹待遇。

第七条普通门诊统筹金支付的普通门诊基本医疗费用，应当符合本市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围及基本医疗保险的相关规定。具体范围由市人力资源和社会保障部门另行确定。

第八条参保人普通门诊就医按以下规定执行：

（一）参保人应当在本市社会保险定点医疗机构中，选择社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及其他医疗机构各1家，作为其普通门诊就医的定点医疗机构（以下简称门诊定点机构）。门诊定点机构一经选定，在1个社会保险内原则上不予变更。但参保人在内发生户口迁移、居住

地变化、变动工作单位或因门诊定点机构资格变化等情形，可携带相应的证明材料到医疗保险经办机构办理变更手续。参保人在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。具体指定专科医疗机构由市人力资源和社会保障部门另行公布。

（二）参保人到非选定的门诊定点机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，普通门诊统筹金不予支付。

（三）门诊定点机构为参保人提供普通门诊医疗服务时，应当严格执行诊疗规范及本市基本医疗保险有关规定。

第九条普通门诊基本医疗费用属于个人支付部分，由参保 人与社会保险定点医疗机构直接结算；属于普通门诊统筹金支付部分，定点医疗机构先予记账，由医疗保险经办机构与门诊定点机构按诊次平均限额进行月度结算，根据选定门诊定点机构的总人数，按人均限额进行清算。

第十条市人力资源和社会保障部门对门诊定点机构和参保人执行医疗保险政策情况进行日常稽查或考核，并组织医药专家抽查参保人的普通门诊病历及其医疗费用明细，如发现违规行为，对门诊定点机构同期申报结算的全部普通门诊统筹费用，按违规基本医疗费用占抽查病例总基本医疗费用的比例扣除，并按本市基本医疗保险的有关规定处理。对参保人的违规行为，按国家、省、市的有关法律法规和本

市基本医疗保险的有关规定处理。

第十一条普通门诊统筹的缴费标准或待遇标准的调整，由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政、卫生部门根据基金的收支情况提出方案，报市人民政府批准后执行。第十二条普通门诊统筹金纳入本市医疗保险基金财政专户统一管理，与本市城镇职工基本医疗保险统筹基金、城镇灵活就业人员基本医疗保险统筹基金及外来从业人员基本医疗保险统筹基金统筹使用。

第十三条本办法自2011年7月1日起施行，有效期5年。有效期届满前，根据实施情况依法评估修订。〘关于印发〖广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（试行）〗的通知〙（穗劳社医〔2009〕4号）同时废止。

第三篇：广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法(试行)

关于印发《广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（试行）》的通知

穗劳社医〔2009〕4号

各区、县级市劳动保障局、财政局、卫生局、物价局，市社会保险基金管理中心、市医疗保险服务管理中心，各有关单位：

经市人民政府同意，现将《广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（试行）》印发给你们。执行中遇到的问题，请径向广州市劳动和社会保障局反映。

广州市劳动和社会保障局 广州市财政局

广州市卫生局 广州市物价局

二〇〇九年六月十九日

广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（试行）

第一条 为进一步减轻本市基本医疗保险参保人普通门诊医疗费用负担，根据《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（粤劳社发〔2008〕18号）及《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 参加本市城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险及外来从业人员基本医疗保险的人员，应当按本办法的有关规定参加基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称“普通门诊统筹”）。

第三条 基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹基金（以下简称“普通门诊统筹金”）按以下标准及办法筹集：

（一）参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工及退休人员（以下统称“在职职工及退休人员”），分别以本本人基本医疗保险月缴费基数和上本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1%的标准，从其个人医疗帐户中划扣。

（二）参加灵活就业人员医疗保险的人员（以下统称“灵活就业人员”），以上本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1%的标准，从其缴纳的基本医疗保险费中拨转。

（三）参加外来从业人员基本医疗保险的人员（以下统称“外来从业人员”），以上本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月0.7%的标准，从外来从业人员基本医疗保险基金中拨转。

（四）城镇职工基本医疗保险统筹基金、城镇灵活就业人员医疗保险统筹基金和外来从业人员基本医疗保险统筹基金对普通门诊统筹金给予补助。

第四条 普通门诊是指门诊特定项目及指定慢性病门诊以外的门、急诊就医。

参加普通门诊统筹的人员（以下统称“参保人”）在享受本市基本医疗保险统筹待遇期间，同时享受普通门诊统筹待遇；停止享受本市基本医疗保险统筹待遇的，同时停止享受普通门诊统筹待遇。

第五条 参保人按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，由普通门诊统筹金按以下规定支付：

（一）在职职工及退休人员，按社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外，下同）及指定基层医疗机构65%、其他医疗机构50%的比例支付；灵活就业人员及外来从业人员，按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构55%、其他医疗机构40%的比例支付。

（二）普通门诊统筹金最高支付限额为每人每月300元。每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。

（三）参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的部分，普通门诊统筹金不再重复支付。

（四）办理长期异地就医的在职职工和退休人员，分别以本本人基本医疗保险月缴费基数和上本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月2%的标准，由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。

第六条 普通门诊统筹金支付的普通门诊基本医疗费用，应当符合本市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围及基本医疗保险的相关规定。具体范围由市劳动保障部门另行确定。

第七条 参保人普通门诊就医按以下规定执行：

（一）参保人应当在本市社会保险定点医疗机构中，选择社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及其他医疗机构各1家，作为其普通门诊就医的定点医疗机构（以下简称“门诊定点机构”）。门诊定点机构一经选定，在1个社会保险内原则上不予变更。但参保人在内发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或因门诊定点机构资格变化等情形，可到医疗保险经办机构办理变更手续。参保人在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。具体指定专科医疗机构由市劳动保障部门另行公布。

（二）参保人到非选定的门诊定点机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，门诊统筹金不予支付。

（三）门诊定点机构为参保人提供普通门诊医疗服务时，应当严格执行诊疗规范及本市基本医疗保险有关规定。

第八条 普通门诊基本医疗费用属于个人支付部分，由参保

人使用个人医疗账户或现金支付；属于门诊统筹金支付部分，定点医疗机构先予记账，由医保经办机构与门诊定点机构按诊次平均限额进行月度结算，根据选定门诊定点机构的总人数，按人均限额进行清算。

第九条 市劳动保障部门对门诊定点机构和参保人执行医疗保险政策及规定等情况进行不定期稽查或考核，并组织医药专家抽查参保人的普通门诊病历及其医疗费用明细，如发现违规行为，对门诊定点机构同期申报结算的全部门诊统筹费用，按违规基本医疗费用占抽查病例总基本医疗费用的比例扣除，并按本市医疗保险的有关规定处理。

对参保人的违规行为，按本市医疗保险的有关规定处理。

第十条 普通门诊统筹的缴费标准或待遇标准的调整，由市劳动保障部门会同市财政、卫生部门根据基金的收支情况提出方案，报市人民政府批准后执行。

第十一条 普通门诊统筹金纳入本市医疗保险基金财政专户统一管理，单独列账，与本市城镇职工基本医疗保险基金、城镇灵活就业人员医疗保险基金及外来从业人员基本医疗保险基金统筹使用。

第十二条 参加本市城镇居民基本医疗保险的人员，其普通门诊医疗保障按《印发广州市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》（穗府办〔2008〕22号）的有关规定执行。

第十三条 在实行医疗保险市级统筹之前，花都区、番禺区和增城市、从化市以及暂未纳入本市统筹管理的行业，参照本办法制定普通门诊医疗费用统筹办法，报市人民政府批准后施行。

第十四条 本办法自2009年7月1日起施行，有效期2年。有效期届满前，根据有关法律法规及本办法执行情况进行评估修订。

第四篇：长沙城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则

长沙市城乡居民基本医疗保险

普通门诊统筹实施细则

（征求意见稿）

为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，减轻城乡居民普通门诊医疗费用负担，提高城乡居民基本医疗保障水平，根据《湖南省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法》（湘人社发〔2017〕94号）和《长沙市城乡居民基本医疗保险实施办法》（长政办发〔2017〕23号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第一章 总则

第一条 本细则适用于参加长沙市城乡居民基本医疗保险的参保居民（含高校大学生）。

第二条 长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称门诊统筹）应遵循以下基本原则：

（一）坚持基本保障，重点保障参保居民的门诊常见病、多发病、慢性病；

（二）坚持互助共济，实现资金调剂使用和待遇公平；

（三）坚持协议管理，主要依托基层卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高资金使用效率；

（四）坚持分担机制，实行门诊医疗费用总额控制、合理分担。

第三条 参加长沙市城乡居民基本医疗保险并按规定

缴纳基本医疗保险费的参保居民，均可享受长沙市城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇。

第四条 门诊统筹所需资金，在城乡居民基本医疗保险统筹基金中提取，单独列账管理。门诊统筹资金（含家庭医生签约基础服务包基本医疗保险支付的服务费）规模原则上控制在当城乡居民医疗保险基金总额的7%。

第二章 门诊待遇

第五条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇享受期与城乡居民基本医疗保险待遇享受期一致。

第六条 参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构就诊，一个结算内发生的政策范围内门诊医疗费用最高支付限额为800元，门诊统筹资金按下列标准支付：

（一）村卫生室的支付比例为70%，参保居民自负30%；

（二）乡镇卫生院、社区卫生服务中心的支付比例为60%，参保居民自负40%；

（三）高校校医院或医务室支付比例为70%，参保大学生自负30%。

第七条 参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的下列门诊医疗费用纳入门诊统筹资金支付范围：

（一）村卫生室提供的与其功能相适应的基本医疗服务（含基本药物、中医药、民族医药）；

（二）《国家基本药物目录》的药品，湖南省基本医疗保险药品目录的甲类、乙类药品；

（三）诊疗项目:（1）诊查项目：血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、大便潜血试验、血糖测定、尿糖测定、肝功能、肾功能、血清电解质测定、血沉测定、血脂测定、白带常规、尿妊娠试验、X线、数字化摄影（DR）、心电图、黑白B超；

（2）治疗项目：洗胃、雾化吸入、吸氧、清创缝合、拆线、拔甲治疗、导尿、表面麻醉、局部浸润麻醉、妇科冲洗治疗、小抢救、耳鼻喉异物取出术；

（3）门诊手术：各类脓肿切开术、牙拔除术、包皮环切术（限10岁以下）、各类关节脱位或骨折手法复位术；

（4）基本医疗保险诊疗项目中零自负的中医诊疗项目。

（四）一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围的部分；

（五）参保居民与家庭医生服务团队签约的基础服务包基本医疗服务。

（六）其他符合国家、省、本市规定的纳入普通门诊统筹资金支付的费用。

第八条 下列情形不纳入门诊统筹资金支付范围：

（一）非门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用；

(二)超出普通门诊统筹最高支付限额的门诊医疗费用；

（三）享受特殊病种门诊医疗补助期间，因该病种发生 的普通门诊医疗费用；

（四）已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用；

（五）住院期间发生的门诊统筹的医疗费用；

（六）应当从工伤保险基金中支付的；

（七）应当由第三人负担的；

（八）应当由公共卫生负担的。

第三章 就医管理

第九条 城乡居民基本医疗保险普通门诊就医实行定点管理。参保居民在办理参保手续时，可在统筹地区公布的门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构名单中自愿选择一家村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心作为其门诊统筹医疗服务机构。参保居民未选择、登记门诊统筹医疗服务机构的，默认居民户籍所在地村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心（不具备定点条件的除外）为其门诊统筹医疗服务机构；参保大学生门诊统筹医疗服务机构为所属高校按相关规定指定的高校所属医疗机构或就近的社区卫生服务机构。

第十条 一个医疗保险结算内，参保居民选定的门诊统筹医疗服务机构不得变更。参保居民需要变更门诊统筹医疗服务机构的，可在每的第一季度内，携带社会保障卡（未成年人可带户口簿）到新选定的社区卫生服务中心或乡镇卫生院办理普通门诊定点变更手续。已变更门诊统筹医疗服务机构的参保居民下一默认其上一变更的社

区卫生服务中心或乡镇卫生院为其门诊统筹医疗服务机构。

第十一条 参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构就诊时，要出示社会保障卡（未成年人可带户口簿），自觉遵守城乡居民医疗保险的政策规定，按要求在有关结算单据（或村卫生室的门诊台账）上签名认可，并留下联系电话。

第十二条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构医务人员必须对就诊的参保居民进行身份核实、确认，并按合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为参保居民提供必要的基本医疗服务。门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构不得以任何借口推诿、拒绝参保居民合理的门诊医疗需求，不得选择性提供医疗服务。

纳入到门诊统筹协议管理的村卫生室要做到看病有登记、用药有处方、收费有单据、转诊有记录，并建立门诊台账。门诊台账样式由统筹地区城乡居民医疗保险经办机构根据国家及省市有关规定制定。

第四章 费用结算

第十三条 门诊统筹医疗费用实施“总额控制标准，定点基层门诊，人头付费包干，系统实时结算”的原则，门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构门诊统筹总费用超过总额控制标准的,统筹资金不予支付。

第十四条 各统筹区根据各乡镇（街道、高校）参保人

数、年均门诊人次、次均门诊费用水平等因素，按照当门诊统筹付费标准，分别测算各乡镇（街道、高校）门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构门诊统筹资金总额控制标准。参保居民在村卫生室使用门诊统筹资金额度，由乡镇卫生院根据村卫生室实际服务的参保居民人数、次均费用等因素统筹管理。参保居民门诊统筹付费标准为每人每年40元、参保大学生为每人每年50元，付费标准包含一般诊疗费及家庭医生签约基础服务包基本医疗保险支付的服务费。

第十五条 参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用，全部纳入医疗保险信息系统结算管理。参保居民完成门诊治疗后，只需支付按政策规定的个人自负部分，应由门诊统筹资金支付的部分，由医疗保险经办机构与门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构按月据实结算。

第五章 医疗机构管理

第十六条 乡镇卫生院、社区卫生服务中心、高校校医院或医务室、村卫生室可申请成为城乡居民基本医疗保险门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构。

第十七条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构由各统筹地区综合考虑基层医疗卫生机构的服务能力、参保居民就医意愿、是否与上级医院建立协作关系等因素确定，统一公布，动态管理。

第十八条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构要严格按照门诊统筹医疗服务协议做好医疗保险医疗服务工作，确保医疗服务质量，不断提高医疗服务水平；要严格按照卫生部门《处方管理办法》，开具正规处方；要严格按照医疗保险制度和财务管理制度的有关规定，据实打印医疗费用发票和结算单。

第十九条 城乡居民医疗保险经办机构应与门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构、驻长高校签订门诊统筹医疗服务协议，将门诊统筹政策要求、管理措施、次均费用、服务质量、考核办法、奖惩机制、参保居民满意度等落实到医疗服务协议中，并严格履行医疗服务协议。门诊统筹医疗服务协议文本由各统筹地区城乡居民医疗保险经办机构结合本地区实际制定。

第二十条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构必须建立符合城乡居民医疗保险管理要求的信息系统，并与城乡居民医疗保险经办机构实现联网结算。

第二十一条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构应当建立门诊统筹资金专户，切实做到专款专用，合理控制医疗费用，节约门诊统筹资金，不得以任何方式骗取、套取门

诊统筹资金。

第六章 资金监督

第二十二条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构及其医务人员违反城乡居民医疗保险门诊统筹政策规定，弄虚作假、伪造医疗文书骗取、套取城乡居民医疗保险门诊统筹资金的，由统筹地区人力资源和社会保障行政部门会同相关部门依法依规严厉查处。

第二十三条 参保居民违规将本人有效证件借给他人使用,或通过弄虚作假、冒名顶替、涂改单据等其他违规行为，骗取、套取城乡居民医疗保险门诊统筹资金的，按骗取套取医疗保险资金有关规定处理。

第二十四条 各级城乡居民医疗保险经办机构应在城乡居民医疗保险基金预算管理的基础上，对普通门诊和住院费用支出单独列账、分开统计。要完善普通门诊和住院费用支出检测指标体系，建立动态分析制度。

第二十五条 各级城乡居民医疗保险经办机构要建立健全门诊医疗服务监督管理机制，不断完善医疗费用支付方式，不断提高医疗保险资金使用效益。

第七章 职责分工

第二十六条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹由各级人力资源和社会保障行政部门统一组织实施，各级城乡居民医

疗保险经办机构具体经办。

第二十七条 各级人力资源和社会保障行政部门应加强对门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构以及城乡居民医疗保险经办机构履行门诊统筹医疗服务协议情况、参保居民遵守城乡居民医疗保险政策的情况进行监督检查。

第二十八条 各级城乡居民医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险门诊统筹工作的经办实施，负责业务经办流程的制定、实施，以及资金的使用管理、收支预决算制度的建立。负责指导社区卫生服务中心或乡镇卫生院做好参保居民门诊统筹医疗服务机构的选择及变更工作。负责对门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构进行业务指导、日常监督、协议管理以及费用结算等工作。并定期公布门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构门诊医疗服务费用、质量、参保居民满意度等情况，公布投诉举报电话和邮箱，充分发挥社会监督作用。

第二十九条 城乡居民医疗保险经办机构、门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构等有关单位要充分利用电视、报纸、广播、宣传栏等多种形式，做好城乡居民医疗保险门诊统筹政策的宣传、解释工作，引导参保居民积极参保登记、续保缴费，实现基层首诊，享受基本医疗保险权益。

第八章 附则

第三十条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹费用的提取标准、支付比例、最高支付限额及付费标准等的调整，根据我市经济发展和资金收支情况，由人力资源和社会保障行政部门会同财政部门适时调整。

第三十一条 本细则自公布之日起施行，可追溯至2018年1月1日。《关于印发〈长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法〉的通知》（长人社发〔2011〕120号）同时废止。

第五篇：汕头基本医疗保险普通门诊管理办法

汕头市基本医疗保险普通门诊管理办法

（征求意见稿）第一章 总则

第一条 为进一步完善我市基本医疗保险制度和提高基本医疗保障水平，减轻参保人的普通门诊医疗费用负担，根据国家和省的有关政策规定，制定本办法。

第二条 本市基本医疗保险普通门诊统筹（以下统称普通门诊统筹）的管理、结算等适用本办法。

第三条 普通门诊统筹遵循保障基本、统筹共济、依托社区、定额结算的原则。

第四条 城镇职工基本医疗保险参保人（下称职工参保人）的普通门诊统筹费用由职工基本医疗保险统筹基金支付，用人单位及参保人个人不另行缴费。

城乡居民基本医疗保险参保人（下称居民参保人）的普通门诊统筹费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付，个人不另行缴费。

普通门诊统筹费用支出单独列帐，统一管理。

第二章 就医管理

第五条 普通门诊统筹实行定点签约制。

职工参保人应在首次参保缴费后1个月内，选定一家普通门诊定点医疗机构作为其签约门诊。逾期没有选定的，以其首诊的普通门诊定点医疗机构为其签约门诊。居民参保人原则上应在首月内，选定一家普通门诊定点医疗机构作为其签约门诊。逾期没有选定的，以其户籍所在地的普通门诊定点医疗机构为其签约门诊。

参保人已与乡镇卫生院、社区卫生服务中心的家庭医生服务团队签约的，如该乡镇卫生院、社区卫生服务中心为基本医疗保险协议医疗机构的，则以其为参保人的签约门诊。

大中专院校校医院为本市基本医疗保险协议医疗机构的，作为其在校学生的签约门诊；大中专院校没有校医院或其校医院非本市基本医疗保险协议医疗机构的，由学校统一为其在校学生选择签约门诊。

已办理定居异地或者常住异地就医手续的参保人，不再办理普通门诊定点医疗机构的选定和签约。

第六条 参保人与普通门诊定点医疗机构签约后，同一结算内不得变更，以下情形除外：

（一）工作单位或常住地改变；

（二）签约门诊的基本医疗保险服务被暂停、被解除或已终止。

职工参保人下一需重新选定签约门诊的，应在下一开始前的一个月内办理变更手续；居民参保人下一需重新选定签约门诊的，应在下一首月内办理变更手续。未办理变更手续的，视为继续选定原机构。

第七条 参保人持本人身份证、社保卡等有效证件到签约门诊就医，实行联网结算。签约门诊应认真核实参保人身份，及时将就医信息上传至社保经办机构，按规定收取应由参保人个人支付的医疗费用，属基本医疗保险统筹基金支付部分由签约门诊与社保经办机构按规定结算。第八条 参保人因病情需要转诊的，应由签约门诊接诊医师申请，并经签约门诊同意可转往本统筹区内上一级的基本医疗保险协议医疗机构，并优先转往其所属医联体内的基本医疗保险协议医疗机构。转诊证明当次有效。

第三章 医疗保险待遇

第九条

参保人享受普通门诊统筹待遇的时间与其享受基本医疗保险待遇的时间相一致，但职工参保人补缴保险费期间或居民参保人中途参保的，不享受普通门诊统筹待遇。

第十条

下列费用不设起付线，由基本医疗保险统筹基金按规定予以支付：

（一）参保人在签约门诊就医发生的符合省规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的费用；

（二）居民参保人在签约门诊就医发生的符合规定的产前检查费用；

（三）一般诊疗费；

（四）普通门诊诊查费。

前款第（一）、（二）、（三）项费用由基本医疗保险统筹基金支付70%，第（四）项费用由基本医疗保险统筹基金按5元/次的标准支付。

第十一条

基本医疗保险统筹基金支付限额：职工参保人为300元/年，居民参保人为150元/年，限额当有效，不累计不结转。参保人已办理定居异地或者常住异地备案手续的，从下一起，职工参保人按15元/月、居民参保人按60元/年的标准包干给个人使用。

第十二条 经签约门诊同意转诊或因急诊在本统筹区内其它基本医疗保险协议医疗机构发生的普通门诊医疗费用，由个人垫付后回其签约门诊按规定予以报销。

本市参保的大学生寒暑假期、休学、实习期间在市外发生的普通门诊医疗费用，凭就医资料及相关费用单据到其签约门诊按规定予以报销。

第十三条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：

（一）除第十二条规定的情形外，在非签约门诊就医发生的门诊医疗费用；

（二）已纳入住院基本医疗费用结算的门诊急诊抢救医疗费用；

（三）应当从职工工伤或生育保险基金中支付的；

（四）应当由第三人负担或公共卫生负担的；

（五）按规定不予支付的其他情形。

第四章

定点门诊管理

第十四条 本市基本医疗保险协议医疗机构中的乡镇卫生院、社区卫生服务中心为我市普通门诊定点医疗机构，由社保经办机构对其实行协议管理。

纳入普通门诊定点医疗机构管理的乡镇卫生院、社区卫生服务中心，其一体化管理的农村卫生服务中心（社区卫生服务站）或家庭医生服务团队可作为其普通门诊定点医疗机 构服务网点。

社保经办机构应定期公布普通门诊定点医疗机构名单以供参保人选定。

第十五条 普通门诊定点医疗机构必须与社保经办机构签订《基本医疗保险普通门诊医疗服务协议》，并严格履行医疗服务协议。社保经办机构要将普通门诊统筹的政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到普通门诊服务协议中，通过协议强化医疗服务监管。

第十六条 普通门诊定点医疗机构必须建立符合基本医疗保险管理要求的信息系统，并与社保经办机构实行联网结算。

第十七条 普通门诊定点医疗机构应当合理控制医疗费用，节约基本医疗保险统筹基金，不得以任何方式套取基本医疗保险统筹基金。

第十八条 普通门诊定点医疗机构违反医疗保险相关服务协议的，社保经办机构可对该机构或相关责任人采取督促整改、约谈、责令改正、通报批评、追回相关费用、暂停医疗保险服务或解除协议等方式处理。

第十九条

普通门诊定点医疗机构存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险统筹基金的，或者造成基本医疗保险统筹基金流失的，由所有区（县）社会保险行政主管部门按《中华人民共和国社会保险法》予以处理；并视情节轻重，终止服务协议，取消定点资格。

第四章 结算方式

第二十条

普通门诊统筹医疗费用结算按门诊签约人 数和人均定额包干标准计算，实行定额包干、每月拨付、结算、超支不补的方式结算。

人均定额包干标准为：职工参保人为180元，居民参保人为60元。

第二十一条

普通门诊定点医疗机构于每月15日前将上月发生的参保人普通门诊统筹医疗费用情况汇总上报社保经办机构。社保经办机构经审核，按月度结算方法，扣减不符合基本医疗保险规定的费用，于下月15日前拨付给定点医疗机构。

普通门诊统筹医疗费用每月实际拨付总额为上月普通门诊定点医疗机构实际发生的基金应支付的医疗费用，但不得超过每月应拨包干总额。

每月应拨包干总额=签约人数×（人均定额包干标准/12）

第二十二条 结算时，普通门诊统筹基金发生额低于总包干金额的，按发生额的105%予以支付，但实际支付额最高不超过总包干金额；普通门诊统筹基金发生额等于或超过总包干金额的，按总包干金额予以支付，超过部分不予支付。

第二十三条

社保经办机构要完善门诊和住院费用支出监测指标体系，建立动态分析制度。要建立健全门诊医疗服务监督管理机制，不断完善医疗费用支付方式，不断提高基本医疗保险统筹基金使用效益。

第六章

附

则

第二十四条

基本医疗保险门诊统筹费用的提取标准、支付比例及最高支付限额、人均定额包干标准的调整，根据我市经济发展和基金收支情况，由市人力资源和社会保障部门报市人民政府作适时调整。

第二十五条

参保人选定签约门诊，普通门诊定点医疗机构协议管理、结算等经办规程由市社保经办机构另行制定。

第二十六条 本办法由市人力资源和社会保障部门负责解释。

第二十七条

本办法自2018年1月1日起实施，有效期5年。我市此前制定的普通门诊统筹有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。