第一篇：市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法
第一章总则
为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，增强基金共济支撑能力，健全更加公平更可持续的医疗保障体系，更好地保障城乡居民基本医疗需求，根据《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》《关于印发<甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见>的通知》《关于完善甘肃省城乡居民基本医疗保险目录的通知》精神，结合我市实际，制定本办法。
第一条城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）是由市政府组织，实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，以基本医疗为主的医疗保障制度。
第二条本实施办法适用于本市行政区域内的下列保障对象：
（一）具有本市户籍且城镇职工基本医疗保险制度未覆盖的城乡居民；
（二）在本市幼儿园、中小学就读且未在原籍参加城乡居民医保的幼儿、中小学生；
（三）在本市行政区域内的各类全日制普通高等学校、中等专业技术学校就读的在校学生；
（四）户籍不在我市，但在我市办理了《居住证》，且未在户籍所在地参加医疗保险的外来经商、务工人员、农民工、灵活就业人员及其未就业家属；
（五）除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。
第三条城乡居民医保制度坚持以下原则：
（一）坚持广覆盖、保基本、多层次，以收定支、收支平衡、略有结余；
（二）坚持个人缴费与政府补助相结合，保障城乡居民基本医疗为主，实施住院、门诊和大病统筹；
（三）坚持以人为本、立足基本、保障公平、统筹兼顾；
（四）坚持筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应。
第二章参保缴费
第四条城乡居民医保实行按年度一次性预缴费的年缴费制。符合条件的参保对象应在当年8月1日至12月25日办理下一年度参保登记缴费，于次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民医保待遇。
第五条按照属地化管理的原则，在校大中专院校学生、中小学生、在园幼儿的参保登记、缴费工作以学校为单位办理，由所在学校统一负责，并按市税务部门、医保部门要求采集、报送医保有关信息。
第六条除参加职工医保的居民和已在学校参加城乡居民医保的学生之外，其他居民应当在所在学校或镇（社区）服务中心办理参保登记缴费。
第七条除本市在校学生外，其他符合参保条件的人员应持本人身份证、户口簿等相关有效身份证件，在户籍或居住地所在的镇（社区）服务中心办理参保登记缴费手续。
第八条新生儿应在出生6个月内缴纳当年度医疗保险费用，从出生之日起享受城乡居民基本医保待遇。
第九条参保城乡居民个人信息发生变化的，应当及时到所在镇（社区）服务中心办理医保信息变更。
第十条城乡居民医保费用一经缴纳，不予退还。参保人员不得重复享受基本医疗保险待遇。
第十一条参保城乡居民因入伍、转入外省市求学、户籍迁出等原因不再属于我市城乡居民医保参保范围的，应凭入伍、转入外省市入学、户籍迁出等证明办理医保注销手续，当年享受原参保地城乡居民医保待遇；
参保城乡居民死亡的，医保关系终止，亲属应及时到参保地医保部门注销其医保关系。
第十二条市税务部门应向所有参保人员出具省财政厅统一监制的专用缴费凭证（机打），适时向市医保部门推送所有参保人员缴费信息；
市医保部门根据市税务部门推送的缴费信息，委托镇（社区）服务中心采集社会保障卡信息，并及时将参保信息和采集到的社会保障卡信息，录入城乡居民医保信息管理系统，向参保人员制发城乡居民社会保障卡。
第三章基金筹集
第十三条全市城乡居民医保基金实行个人缴费与政府补助相结合为主、鼓励其他资助为辅的多渠道筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助，主要包括个人缴费、医疗救助资助、财政补助、集体扶持、社会捐赠、利息和其他收入。
第十四条城乡居民医保的筹资标准，根据国家、我省规定和全市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况综合确定，并按年度实行动态调整，在提高政府补助的同时，适当提高个人缴费比重。
第十五条城乡低保对象、特困供养人员、优抚对象、孤儿对象、残疾人、高龄老人、农村两女结扎户和农村独生子女领证户等群体的个人缴费部分，由市民政局、残联、卫健委等部门按照有关规定落实相关资助政策予以资助。
第十六条市财政部门要将城乡居民医保政府补助纳入财政年度预算安排，并确保及时、足额拨付到相关部门。财政补助资金应当在6月底前足额到位，中央和省级财政补助资金按参保人数先预拨后清算。
第四章基金支付
第十七条城乡居民医保统一使用《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》《甘肃省基本医疗保险服务设施目录》，使用乙类药品、先由个人自付10%后，再按城乡居民医保规定支付；
使用特殊检查治疗费用先由个人自付20%后，再按城乡居民医保规定支付；
参保城乡居民门诊使用谈判药品先由个人自付可核报销费用的5%后按70%比例结算；
参保城乡居民住院使用谈判药品的，先由个人自付可核报销费用的5%后再纳入乙类项目予以结算；
谈判药品不纳入指定医疗机构费用总控，药占比、个人自付比例、次均费用等考核指标范围；
使用进口材料的，按同类普及型国产材料的支付标准纳入乙类项目结算，超出部分个人自负，若无同类国产材料，首先由个人自付可核报销费用的20%后再纳入乙类项目予以结算。
第十八条城乡居民医保基金只能用于保障参保人员基本医疗卫生服务费用的报销，不得用于综合服务类、健康体检、非疾病诊疗类、特需服务类项目、自购药品器械、违反物价政策以及其他与治疗无关的费用。
第十九条设有财政专项经费支持的农村孕产妇住院分娩、艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、慢性病防治等公共卫生项目，应当先执行专项补助政策，剩余部分的医疗费用再按照城乡居民医保报销规定给予支付。
第二十条基本医保基金分为风险基金、大病保险统筹基金、门诊统筹基金和住院统筹基金。扣除当年计提风险基金后，支付实行门诊、住院和大病保险相结合的报销模式，对参保人员的住院和门诊医疗费用分别进行报销。
城乡居民基本医保基金支付范围为：
（一）政策范围内的门诊（含特殊门诊和普通门诊）医疗费用；
（二）政策范围内的住院医疗费用；
（三）购买城乡居民大病保险；
（四）参保人员在生活中发生意外伤害、无他方责任和他方赔偿的，未违反国家相关法律法规的；
因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院申请报销者；
符合中央和省级政策的其他情形。
第二十一条实行医疗保险付费总额控制，按照“总额包干、结余留用”和“合理超支分担、违约转诊扣减”的原则，市医保部门按定点医疗机构上年度月平均发生的住院统筹基金支付额为标准，年初给定点医疗机构借支2个月的周转金，签订借款协议，年底统一清算。
第二十二条稳步推进基本医保基金按单病种、按人头、按疾病诊断相关分组（drgs）等付费方式改革。推行普通门诊按人次限额付费、慢性特殊疾病门诊按病种限额付费、住院按病种付费、按疾病诊断相关分组付费（drgs）、按床日付费等多种方式相结合，逐步减少住院按项目付费。
第二十三条基本医保基金不予支付范围：
（一）非医保定点医疗机构就医以及零售药店购药;
（二）超过物价部门规定医疗收费标准的；
（三）自杀、自残的（精神病除外）；
（四）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；
（五）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的；
（六）在国外以及香港、澳门和台湾地区就医的；
（七）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；
（八）突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；
（九）按有关规定不予报销的其他情形。
第五章保障待遇
第二十四条参加城乡居民医保的人员，看病就医发生的符合政策范围内医疗费用，基本医疗保险基金按规定给予支付，所有参保人员享受同等基本医疗保险待遇。城乡居民医保实行门诊、住院相结合的统筹模式。住院、门诊报销限额按年计算，年度不结转，每人年度累计最高报销限额为14万元。
门诊统筹基金按不高于总筹资金额30%的标准提取，大病保险按省上统一标准提取，剩余基金作为住院统筹基金（当年风险储备基金）。
第二十五条参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内起付标准以上、最高支付限额以下部分按规定标准分别由门诊、住院统筹基金支付，剩余部分由个人自负。
第二十六条门诊统筹建立门诊统筹基金，门诊统筹分为普通门诊和慢性特殊疾病门诊两种报销政策。
（一）普通门诊。每人每年最高支付限额为120元，报销实行零起付线，参保居民在定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室）发生的政策范围内医药费用按75%比例报销。支付限额可据上年度基金运行情况进行调整，年度不结转，家庭内不调剂使用。
（二）慢性特殊疾病门诊。慢性特殊疾病门诊补助资格由市医保部门组织专家认定，应当以市内二级以上医疗机构、市外三级以上医疗机构住院资料为依据确认，由市医保部门组织专家审核认定后纳入报销范围。
实行按病种限额付费，报销实行零起付线，报销比例为符合政策范围内医疗费用的70%。纳入政策范围内报销的慢性特殊疾病病种和报销限额如下：
Ⅰ类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗；
Ⅱ类（13种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死；
Ⅲ类（14种）：脑出血及脑梗塞恢复期，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症；
Ⅳ类（12种）：高血压病（Ⅱ级及以上），风湿（类风湿）性关节炎，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，普通肺结核，黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，尘肺。
i类尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）每人年度累计报销封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计报销封顶线为20000元；
Ⅱ类苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）每人年度累计报销封顶线为14000元，其他疾病每人年度累计报销封顶线为10000元；
Ⅲ类每人年度累计报销封顶线为3000元；
Ⅳ类每人年度累计报销封顶线为2000元。同时患有两种及以上慢性特殊疾病的，以封顶线最高的一种疾病支付限额进行报销，不得重复享受报销。
门诊慢性特殊疾病参保患者原则上应在市内各级定点医疗机构就诊，市内各定点医疗机构原则上应当即时结算。恶性肿瘤放化疗患者使用抗癌药品且市内定点医疗机构药品缺失；
苯丙酮尿症患儿所需特殊食品且市内定点医疗机构食品缺失；
慢性肾衰竭尿毒症期患者异地透析，经市医保部门审核备案后，可以在市外二级以上定点医疗机构就诊购药，市外就诊或未即时结算的，可持有关资料在医保部门申请报销。
第二十七条住院统筹。建立住院统筹基金。基本医疗保险住院报销根据基金承受能力和医疗机构级别（一、二、三），确定政策范围内住院医疗费用起付标准、支付比例。
（一）市内就医报销：一、二、三级定点医疗机构住院医疗费起付线、报销比例分别为：一级100元，88%；
二级400元，75%；
三级500元，72%。
（二）市外就医报销：
1.异地就医直接结算报销：符合异地就医直接结算条件的异地长期生活居住人员、外出务工人员、异地就诊人员、异地就学人员可通过医保部门经办窗口、电话传真、网络进行异地就医备案登记。备案登记后，在市外一、二、三级定点医疗机构住院，医疗费起付线、报销比例分别为：一级500元、75%；
二级1000元、65%；
三级以上（含三级）3000元、55%；
2.因急诊（未办理转院转诊手续或未进行异地就医备案登记的）异地就医报销：在市外一、二、三级定点医疗机构住院，医疗费起付线、报销比例分别为：一级500元、60%；
二级1000元、50%；
三级3000元、40%；
3.未办理转院转诊手续或未进行异地就医登记备案且不符合急诊住院在市外产生的住院医疗费用，经市医保部门审核后，可按照起付线3000元、报销比例30%给予报销。
4.因特殊妊娠疾病需转诊异地定点医疗机构生育的产妇，办理了异地就医备案手续，新生儿出生后需就地接受治疗的，随产妇按照异地转诊政策予以报销住院费用。
（三）意外伤害报销：城乡居民参保人员在生活中发生的意外伤害且无第三方责任人的，纳入城乡居民基本医疗保险补偿范围。补偿标准统一按30%执行，最高补偿5000元。
第二十八条市医保部门通过单病种付费等医保支付方式改革引导参保人员按分级诊疗、双向转诊制度就诊。
第二十九条城乡居民医保全面实施“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”转诊制度。参保人员原则上应当按照一级、二级、三级（省内、省外）的顺序，在相应级别的定点医疗机构逐级就诊。确因病情需要到上一级定点医疗机构住院治疗的，必须由下一级定点医疗机构出具转诊转院证明，并报市医保部门备案。
异地急诊(住院）范围：（1）呼吸系统疾病：急性肺炎或急性间质性肺炎、慢性阻塞性肺疾病的急性恶化、张力性气胸、急性哮喘、支气管扩张伴大咯血、肺癌伴大咯血或呼吸困难、肺栓塞；
（2）循环系统疾病：主动脉夹层，急性心功能衰竭、严重心律失常（阵发性室上速、急性房颤及反复发作房颤、心房扑动、完全性房室传导阻滞、室性心动过速、尖端扭转型室速、心室颤动、心脏骤停）、急性心肌梗塞、高血压危象；
（3）消化系统疾病：消化道出血（呕血、便血、血便或黑便）、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性肠梗阻、胆囊或胆管穿孔、嵌顿性疝或绞窄性疝、直肠脱垂；
（4）代谢疾病：糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性非酮症性昏迷；
（5）神经系统疾病：脑出血或蛛网膜下腔出血、急性大面积脑梗塞或脑干梗塞、癫痫（大发作、持续状态）、颅内占位性病变伴发脑疝；
（6）泌尿性疾病：急性肾功能衰竭、急性尿潴留；
（7）患者生命体征出现危、重、急现象，需急诊抢救治疗的疾病。
上级定点医疗机构应当将康复期的住院患者转入下级定点医疗机构接受后续治疗。
第六章医疗费用结算
第三十条参保人员凭社会保障卡和身份证，选择医保定点医疗机构就医。原城镇居民基本医疗保险卡、证和新型农村合作医疗卡、证逐步换发为社会保障卡，在换发前可暂用身份证替代。
第三十一条参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，参保城乡居民出院结算时，应当由本人或其亲属核实住院医疗费用明细后签字，并支付个人自付费用。
第三十二条符合国家异地就医规定的参保人员，应选择已开通异地就医即时结算业务的相应级别的定点医疗机构就医，按规定结算费用。
尚未开通异地就医即时结算业务的地区，由参保人员先行垫付全部医疗费用，在出院后6个月内凭相关资料到参保所在地医保部门申请报销。
第三十三条跨年度住院的参保人员，入、出院年度连续参保的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度报销标准计算报销费用；
出院年度新参保的，只计算新参保年度发生的住院医疗费用，按照出院时所在年度报销标准计算报销费用；
出院年度未参保的，只计算上年度住院医疗费用（以入院日期为限），按照上年度报销标准计算报销费用。
第三十四条市医保部门在审核结算参保人员费用时，应当留存查验出院证明、住院（门诊）发票、费用清单、病历复印件、诊断证明、转诊转院审批表、社会保障卡复印件或身份证复印件等，并核查患者当年参保缴费记录。
第三十五条健全完善城乡居民医保支付、大病保险、医疗救助等多重保障制度的有效衔接，建立市级统一的资源数据库和覆盖城乡定点医疗机构的计算机网络，实现网络资源与数据信息的互联共享。
第七章定点医疗机构管理
第三十六条本市定点医疗机构与医保部门签订医保服务协议，协议内容应包括为城乡居民参保患者提供的医疗服务。包含公立医院和社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、（承担基本公共卫生服务的）具有一定资质的民营医院。
第三十七条定点医疗机构实行协议管理，服务协议的内容包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法和标准、费用审核管控以及违规责任追究等。市医保部门与医疗机构按照属地化管理原则实行协议管理。
第三十八条市医保部门依据定点医疗机构协议管理有关规定，评估确定定点医疗机构，向社会公示。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。
第三十九条定点医疗机构必须严格遵守各项法律、法规，严格执行城乡居民医保政策，建立和完善内部管理制度，主动接受市医保部门的监管。
第四十条定点医疗机构要建立健全内部医疗服务管理制度，成立相应的管理机构和结算窗口，配备专职人员，做好城乡居民医保结算服务的日常业务。定点医疗机构要按医保部门要求及时升级改造his系统接口，全面推行“一站式”即时结报服务。
第四十一条定点医疗机构应遵循最新发布的《甘肃省基本医疗保险报销药品目录》和《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》的规定，严格遵守医疗服务规范，因病施治，规范收费，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行分级诊疗制度、基本药物制度、药品集中采购制度，做好上下转诊工作。
第四十二条建立城乡居民医保就医告知制度。各定点医疗机构在患者入院前、住院中、出院时，要按照医保相关政策要求，及时向参保患者履行告知义务，并由患者或其家属签字同意。主要告知的内容包括：分级诊疗政策、医保报销政策、自费药品和诊查项目等内容。
第四十三条参保城乡居民到定点医疗机构就医，应主动出示有关证件，接受核验。定点医疗机构提供医疗服务时，应当认真查验核对患者的有效证件，加强床头核对巡查，杜绝冒名住院、挂床住院现象，真实、准确、规范提供收费票据和医疗文书，无伪造行为。
第四十四条定点医疗机构应设置宣传栏和公示栏，加强城乡居民医保政策的宣传，公开药品价格、诊疗项目和收费标准，严格执行患者住院费用“一日清单”制度，接受社会监督。
第八章基金管理
第四十五条城乡居民医保基金严格执行国家统一的《社会保险基金财务制度》，实行“收支两条线”管理。医保基金纳入单独的社会保障基金财政专户管理，单独列账，独立核算，专款专用，任何单位和个人均不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。
第四十六条城乡居民医保基金以市级为单位，统一筹集、使用和管理。市税务部门统一收取的城乡居民个人应缴医保费，和通过银行网点代收的城乡居民个人缴纳的医保费，应当在规定时限内缴存代收银行，由代收银行按时划入国库。
第四十七条建立绩效考核机制，加强对预算执行情况的跟踪和分析，不断提高基金管理水平和基金支撑能力，使基金累计结余逐步达到可支付4—6个月的合理水平。
第四十八条市医保部门可设立统一的支出专户，用于基金的支出核算，分类记账。财政专户和支出专户产生的利息，按规定时间统一上解财政专户。
第四十九条基金支付需严格履行申报审核程序。市医保部门根据审核情况在规定时间内向市财政部门提交拨款申请，市财政部门对申请审核无误后，应在规定时间内从财政专户拨付基金至支出户，市医保部门应在规定时间内支付。
第五十条建立城乡居民医保基金预决算制度，市医保部门应按照医疗保险实施计划、任务和财政部门规定的表式、时间及编制要求，编制基金预决算草案和报告，由市医保部门审核汇总，报市财政部门审批后执行，并报省级财政和医保部门备案。
第五十一条市医保部门人员培训、费用核查、监督管理、政策宣传等工作经费，由市财政部门按照每参保1人给予不少于1元标准，纳入预算并按时拨付。
市税务部门委托代征手续费由市财政部门纳入预算并按年拨付。
第九章部门职责
第五十二条市医保部门牵头会同市人社、发改、财政、民政、审计、税务、教育等相关部门制定城乡居民医保相关制度、政策，积极协调沟通共同做好市级统筹工作。
市医保部门会同市审计、公安、卫生健康、市场监管部门按照各自的职责范围做好基金专项审计、户籍认定、医护行为监管、药品监管相关工作。
第五十三条市医保部门负责建立和完善统一的基本医疗政策、筹资标准、待遇水平、统筹基金支付范围、业务经办、协议管理、基金管理、定点机构稽核、信息化建设及医疗救助等工作，并做好城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结报服务的衔接工作。
第五十四条市财政部门负责管理纳入财政专户的城乡居民医保基金；
会同市医保部门审核基本医保基金预决算；
复核市医保部门使用基本医保基金申请并及时拨付；
对医疗保险基金收支管理情况进行监督检查；
负责按国家、甘肃省有关规定落实政府补助资金的预算和拨付工作。
第五十五条市教育部门负责向学生宣传城乡居民医保政策和督促学生参保、缴费；
幼儿园、小学、中学、大中专院校具体负责本校学生参保登记及缴费工作。
第五十六条市民政部门负责按照有关规定做好低保户、特困供养人员等特殊人群身份认定工作，并按医保部门要求提供相关信息资料。
第五十七条市残联部门负责丧失劳动能力的一级和二级残疾人员的身份认定及证件核发，提供残疾人员信息等工作。
第五十八条市税务部门统一承担本辖区城乡居民参保缴费主体责任。负责征缴辖区内城乡居民基本医疗保险费。按规定及时将征缴的城乡居民医保费纳入市财政专户。
第五十九条定点医疗机构按照政策规定承办医疗服务、及时上传就医信息、配合市医保部门监督检查。乡镇卫生院按照乡村一体化管理的要求，负责本辖区村卫生室的医保经办管理。
第十章监督考核
第六十条市医保部门会同市人社、发改、财政、税务、审计、公安等有关部门，对城乡居民医保基金进行监督，及时研究解决城乡居民医保制度运行中的重大问题。
第六十一条健全完善城乡居民医保信息平台，运用信息化手段强化大数据分析报告和网上监管工作。统筹推进市级城乡居民医保管理信息系统与省级信息系统对接。
第六十二条对违反城乡居民医保政策规定、侵害参保人员利益以及侵占医保基金的，任何组织或者个人有权向市医保、人社、财政、审计、税务、市场监督等部门投诉、举报。
第六十三条定点医疗机构、参保人员、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城乡居民医保基金的，由市医保部门责令退回骗取的医保基金。构成犯罪的，移交司法机关处理。
第六十四条市医保部门应对定点医疗机构医疗服务情况进行监督检查和考核，对违反规定的定点医疗机构、参保个人，要按照《中华人民共和国社会保险法》、《关于印发<甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案>的通知》等相关规定处理。
第十一章附则
第六十五条本办法未尽事宜，按相关规定执行。国家、省上有新规定，从其新规定。
第六十六条本办法由嘉峪关市人民政府负责解释。
第六十七条本办法自发布之日起施行，有效期五年。原《嘉峪关市城乡居民基本医疗保险实施办法》（嘉医改字〔2017〕14号）和《关于调整城镇居民基本医疗保险有关政策的通知》（嘉政办发〔2013〕143号）自行废止。
第二篇：岳阳城乡居民基本医疗保险实施办法
岳阳市城乡居民基本医疗保险实施办法
(草拟稿)
第一章 总则
第一条 为建立全市统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，根据《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔2016〕29号）和《岳阳市人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度和市辖区城乡居民基本医疗保险纳入市级统筹的实施意见》（岳政发〔2016〕7号）等有关文件精神，结合我市实际，特制定本办法。
第二条 建立城乡居民医保制度遵循以下基本原则：
（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；
（二）坚持筹资水平、保障标准与经济社会发展水平相适应；
（三）坚持互助共济，城乡居民个人缴费和政府补助相结合；
（四）坚持权利和义务相统一，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；
（五）坚持以收定支、收支平衡、略有结余。
第三条 本市行政区域内的城乡居民参加城乡居民医保适用本办法。
第二章 组织机构与职责
第四条 各县市区人民政府为城乡居民医保工作的责任主体，负责辖区内城乡居民医保组织参保和基金筹集工作。乡镇人民政府、街道办事处具体负责本辖区内城乡居民医保的参保登记、缴费续保、政策宣传和社会公示等工作。有条件的县市区可以采取政府购买服务的方式，建立城乡居民医保村级（社区）协管员制度。
第五条 市人力资源和社会保障部门是全市城乡居民医保工作主管部门，负责城乡居民医保发展规划、管理办法、相关政策的制定和组织实施，负责对全市城乡居民医疗保险经办机构、协议医疗机构进行监督管理。
各县市区人力资源和社会保障部门负责本行政区域内城乡居民医保的行政管理工作，指导经办机构做好业务经办工作。
第六条 市城乡居民医保经办机构负责对全市城乡居民医保经办工作进行管理和指导；负责全市城乡居民医保政策的落实；负责规范城乡居民医保经办程序；负责中央、省、市补助资金分配数据的核实；负责城乡居民医保工作的业务培训。
各县市区城乡居民医保经办机构负责辖区内城乡居民医保的业务管理和经办服务，执行城乡居民医保相关政策；负责确认辖区内协议医药机构，并按协议实施管理；负责城乡居民参保信息管理。
第七条 财政部门负责补助资金的筹集，对城乡居民医保基金进行监督管理，参与城乡居民医保政策的制定、调整；配合人力资源和社会保障部门建立全市城乡居民医保风险调剂机制；负— — 责将城乡居民医保经办机构的人员经费、工作经费和网络信息系统建设费用、运行资金等列入同级政府财政预算。
第八条
编制管理、发展改革、教育、公安、民政、卫生计生、审计等相关部门按照各自职能，协助做好城乡居民医保相关工作。
第三章 参保范围
第九条
城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保居民以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生，以及国家和我省规定的其他人员。
第十条
按照属地管理原则，城乡居民原则上在户籍所在地参加城乡居民医保，但在校大中专学生以学校为单位在学校所在地整体参加城乡居民医保。农村居民、城镇非从业居民应以家庭为单位参加城乡居民医保；城镇居民没参加职工医保的，要在社区参加城乡居民医保。
第十一条
在统筹地区取得居住证的常住人口，未在原籍参加基本医疗保险的，可在居住地参加城乡居民医保。
第十二条 按规定做好基本医疗保险关系转移接续工作。不得同时参加城乡居民医保和职工基本医疗保险，避免跨统筹地区重复参保，避免待遇重复享受。
第四章 基金筹集
第十三条 城乡居民医保坚持多渠道筹资，实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励有条件的乡镇、街道、集
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体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
第十四条 筹资标准按照省人力资源和社会保障厅的文件执行。其中，我市2017年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为150元∕人。
第十五条
城乡居民按一次性缴纳基本医疗保险费，才能享受相应的基本医疗保险待遇。在校大中专学生、中小学生参加城乡居民医保，由所在学校统一办理，代收代缴基本医疗保险费。每年8月1日至12月31日为下一的参保缴费期，自下一1月1日起，开始享受基本医疗保险待遇。积极探索委托银行代扣代缴、网上银行缴费等便捷的缴费续保模式。已经缴纳的当基本医疗保险费不予退还。
第十六条
城乡居民未在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，原则上不予补办，不得享受基本医疗保险待遇。新生儿在出生28天内（含28天）取得统筹地区户籍，并按当城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费，可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。鼓励城乡居民家庭为即将出生的婴儿提前参保缴费。其他因户籍变动等客观原因或特殊情形（含当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在28天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保需转城乡居民医保等）导致未能在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，可在办理户籍手续后60天内参加城乡居民医保，按当城乡居民— — 医保筹资标准（个人缴费标准+财政补贴）一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费的第30天后开始享受基本医疗保险待遇。
第十七条
重度残疾人参加城乡居民医疗保险，其个人缴费部分由县市区人民政府（管委会）给予全额补助；
三、四级残疾人参加城乡居民医疗保险，其个人缴费部分由县市区人民政府（管委会）补助50%。其他农村建档立卡的贫困人口参加城乡居民医保的个人缴费部分按照湘人社发〔2016〕78号文件要求，通过财政扶贫专项资金补助等渠道给予补贴，具体补贴标准由各县市区人民政府（管委会）确定。特困供养人员（农村五保户、城市三无人员、部分孤儿）通过医疗救助等渠道由民政部门全额资助。城乡低保对象通过医疗救助等渠道给予定额资助，具体资助标准，由各县市区民政部门自行确定。
第十八条
城乡居民医保政府补助资金纳入同级财政预算安排，应当按规定及时足额拨付到位。
第五章 基金管理
第十九条 城乡居民医保基金由以下四部分组成：
（一）城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）政府财政补助资金；
（三）基金利息收入；
（四）其他渠道筹集资金。
第二十条 城乡居民医保基金按照专户管理、独立核算、专款专用、收支两条线的原则进行封闭管理，任何单位和个人不得
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挤占挪用。城乡居民医保基金财政专户、收入户和支出户只能在市财政和人力资源和社会保障部门共同认定的商业银行开设账户。财政专户由财政部门管理，收入户和支出户由经办机构管理。城乡居民医保基金执行国家统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第二十一条 城乡居民医保原则上实行全市统一政策、统一经办流程和信息管理。基金管理分别采取县（市）统筹和市本级与市辖区（含岳阳楼区、云溪区、君山区、岳阳经济技术开发区、城陵矶新港区、南湖新区）市级统筹的两种模式，市辖6县市及屈原管理区按城乡居民医保基金总额的5%上解市级风险调剂金，市本级与市辖区城乡居民医保基金由市级统筹管理，机构、编制、人员和经办由各区负责管理；具体管理办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局制定。市人力资源和社会保障局要根据全市的经济发展状况、医疗服务水平、费用控制指标等因素，科学制定基金管理办法和考核标准，明确县市区人民政府（管委会）的管理责任，发挥医保管理和经办机构的积极性和主动性。
第二十二条
为实现省内跨市州、市内跨县市区异地就医即时结算，建立市级异地就医结算平台，实行异地就医周转金制度。异地就医周转金纳入财政专户管理。具体管理办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局另行制定。
第二十三条
合理控制城乡居民医保基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提— — 高基金使用效率。
第二十四条
城乡居民医保基金出现收不抵支时，县市区人民政府应当进行兜底。符合申请风险调剂金条件的，可按照风险调剂金管理办法有关规定申请调剂金。
第六章 基本医疗保险待遇
第二十五条
城乡居民医保基金为参保居民支付下列费用：
（一）政策范围内的住院医疗费用；
（二）政策范围内的门诊（含特殊病种门诊和普通门诊）医疗费用；
（三）购买城乡居民大病保险；
（四）生育医疗费用（含产前检查费）补助；
（五）符合国家政策和省市人民政府规定的其他情形。第二十六条
城乡居民医保基金设置住院起付标准，住院起付标准：乡镇卫生院、社区卫生服务机构200元；县区级医疗机构500元；市级医疗机构1000元。市中医院起付线执行800元的标准。建立住院起付线标准动态调整机制，原则上当起付标准控制在上均次住院费用的10%-20%以内，由市人力资源和社会保障部门根据社会经济发展水平、医保基金运行状况确定。一个结算内多次住院的，累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准为限额。
第二十七条
参保居民在统筹地区基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上、最高支付限
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额以下的部分，由城乡居民医保基金按比例支付：乡镇卫生院、社区卫生服务机构90%；县级医疗机构70%；市级医疗机构60%。
第二十八条
参保居民在省级定点医疗机构住院,原则上起付标准按照上各省级定点医疗机构住院次均费用的10%左右确定，且不低于1500元，政策范围内住院医疗费支付比例不低于50%，具体支付标准按省人力资源和社会保障厅的文件执行。
第二十九条
因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡的，对政策范围内的医疗费用，视同住院医疗费用按规定报销。
第三十条
城乡居民医保基金设置最高支付限额。城乡居民医保结算为每年的1月1日至12月31日，一个结算内，城乡居民基本医疗保险（不含城乡居民大病保险）累计最高支付限额为15万元。
第三十一条
参保居民应当在基本医疗保险定点医疗机构就医。报参保地城乡居民医保经办机构同意备案后，因外出务工、长期在外地居住、转省外医疗机构治疗等特殊情形在异地就医时发生的政策范围内住院医疗费用，可比照统筹地区同级别定点医疗机构（含省级医院）相关标准予以报销。未按照分级诊疗制度有关规定办理转诊手续的（危急重症患者抢救除外），城乡居民医保基金支付比例相应降低15个百分点。在非基本医疗保险定— — 点医疗机构发生的医疗费用原则上不予支付（危急重症患者抢救除外）。因危急重症抢救未及时办理转诊手续或在非定点医疗机构入院治疗的，应当在入院治疗3个工作日内报统筹地区城乡居民医保经办机构同意备案，其发生的政策范围内住院医疗费用，可比照统筹地区同级别定点医疗机构（含省级医院）相关标准予以报销。
第三十二条
完善城乡居民医保门诊医疗保障政策，兼顾普通门诊和门诊大病（特殊病种门诊）医疗需求,按照城乡居民医保基金总额的15%左右的比例，建立门诊医疗统筹基金。门诊医疗统筹基金的管理办法另行制定。
第三十三条
完善城乡居民大病保险制度，提高参保居民重大疾病保障水平。城乡居民大病保险统一执行《岳阳市城乡居民大病保险实施方案》（岳政办发〔2016〕35号）。
第三十四条
城乡居民医保基金对参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用（含产前检查费）给予一次性补助，平产最高补助标准为1300元（其中含产前检查费300元），剖宫产最高补助标准为1600元（其中含产前检查费300元），按单病种包干管理，在定点医疗机构实行即时结算。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。
第三十五条
参保居民生育实行报备管理。参保居民应当在生育前凭夫妻双方社会保障卡（医保IC卡）、生育登记复印件、— —
B超等医学检查报告单到城乡居民医保经办机构办理报备登记，并选择定点医疗机构分娩，生育的医疗费用在定点医疗机构实行实时结算。
第三十六条
参保孕妇，因特殊原因在非定点医院分娩，凭生育登记复印件、出生证、住院发票、费用清单等相关资料到参保所在地城乡居民医保经办机构申请补助，享受定点医疗机构分娩同等补助标准。
第三十七条
违反计划生育政策、不孕不育和保胎治疗的医疗费用城乡居民医保基金不予支付。
第三十八条
城乡居民医保执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。
第三十九条
城乡居民医保基金对“五保”对象等特殊困难群体，以及部分单病种、意外伤害等住院医疗费用的支付管理办法另行制定。
第四十条
参保居民发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）国家和我省规定不予支付的其他情形。
医疗费用依法应由第三人负担，第三人不支付或无法确定第— — 三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金支付后，有权向第三人追偿。
第四十一条
根据湘发〔2016〕7号和湘人社发〔2016〕78号、湘人社发〔2016〕88号文件精神，参加城乡居民医保的农村建档立卡的贫困人口，低保户、特困供养人员的住院就医费用报销比例提高10%，大病保险补偿起付线降低50%。
第七章 医疗服务管理
第四十二条
完善城乡居民医保定点医药机构协议管理办法，强化服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。
第四十三条 参保居民在定点医药机构发生的医疗费用，应当由城乡居民医保基金支付的部分，由城乡居民医保经办机构与定点医药机构直接联网结算。
第四十四条 全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革，积极推进按病种付费为主、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费、按床日付费、按人头付费为补充的多元复合支付方式。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。
第四十五条 各级城乡居民医保经办机构应当依法履行经办职责，建立健全城乡居民医保业务、财务、基金安全和风险管理、内部审计制度，严格履行城乡居民医保服务协议，加强对定
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点医药机构履行服务协议情况的日常管理和检查。
第四十六条 支持承办城乡居民大病保险的商业保险机构，通过医疗巡查、医疗费用核查等形式，参与医疗服务行为和医疗费用监督。
第四十七条
执行全省统一的异地就医即时结算制度，做好本市城乡居民医保的全省范围内异地就医即时结算。按照国家、省统一部署，做好跨省、跨市州异地就医即时结算工作。各级城乡居民医保经办机构要密切配合，切实加强异地就医监管。
第八章 经办能力建设
第四十八条
各县（市）区人民政府要加强城乡居民医保经办能力建设，加强乡镇、街道社会保障服务平台建设，落实办公场所，保障医疗服务监管用车，合理配备与城乡居民医保管理服务相适应的人员编制，安排必要工作经费，确保城乡居民医保经办服务工作的顺利开展。加大政府购买服务的力度，探索委托具有资质的商业保险机构参与城乡居民医保经办服务。
第四十九
条各级城乡居民医保经办机构要完善管理运行机制，逐步实现精细化管理，规范优化经办服务流程，不断提高管理效率和服务水平。
第五十条
各级财政部门要加大对医保信息系统平台建设和长期运行维护的投入，按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的原则建立健全覆盖城乡的医疗保险信息网络，推动社会保障卡在城乡居民参保缴费、即时结算等工作中的广泛应用。
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第九章 监督管理
第五十一条 人力资源社会保障部门应当加强对城乡居民医保制度实施、经办机构职责履行情况的监督管理，加强对基金收支、管理工作的监督检查，督促城乡居民医保经办机构定期向社会公布基金筹集、使用和结余情况。
第五十二条
各县（市）区人民政府要成立由政府相关部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家学者等参加的城乡居民医保监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。设立城乡居民医保咨询专家委员会，实行医疗保险重大问题专家咨询、评估制度。
第五十三条
建立城乡居民医保三级定期公示制度。城乡居民医保经办机构、定点医疗机构和村民（居民）委员会要在醒目位置设公示栏，定期公示城乡居民医保主要政策、就诊（转诊）流程、医疗费用报销情况和监督举报电话等内容。
第五十四条
切实加强城乡居民医保基金监督管理，对违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定和基本医疗保险制度政策骗取、套取城乡居民医保基金的行为，依法依规严厉查处。
第十章 附则
第五十五条
因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城乡居民医疗费用，由所在县市区人民政府另行安排资金解决。
第五十六条 城乡居民医保筹资标准和待遇标准随着社会经济发展和城乡居民医保基金运行状况适时调整。调整方案由市
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人力资源和社会保障局根据上级政策规定，会同有关部门研究制定。
第五十七条
本实施办法由市人力资源社会保障局负责解释。
第五十八条 本实施办法自2017年月1日起施行。原城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度执行至2017年月日止。
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第三篇：城乡居民基本医疗保险门诊统筹热点问答（精选）
城乡居民基本医疗保险门诊统筹热点问答
1、什么是基本医疗保险门诊统筹?
答：门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。
2、哪些人可以享受门诊统筹待遇？
答：按规定参加了成都市城乡居民基本医疗保险的人员，不需要另行缴纳门诊统筹参保费用，按规定享受门诊统筹待遇。
3、哪些门诊费用可以纳入门诊统筹报销？
答：门诊统筹的支付范围有基本诊疗项目和基本药物两大类。诊疗项目包括血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试、洗胃、清创缝合、导尿，共计15项。符合成都市城乡居民基本医疗保险支付范围并属于《国家基本药物目录》类别的药品均可纳入门诊统筹的支付范围。
4、参保人员在哪些医院产生的门诊统筹费用可以报销？
答：参保人员可在参保地或居地住选择一家门诊统筹定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院做为自已的门诊统筹定点医院。在选定的定点医院发生的门诊统筹费用可按规定报销。如参保人员未在参保地或居住地之间选择定点医院，城乡居民基本医疗保险信息系统将默认其参保地的定点医院为参保人员的门诊统筹定点医院。
5、城乡居民基本医疗保险门诊统筹起付标准是什么？
答：参保人员在选定的门诊定点医院发生的符合报销范围的费用，由统筹基金按30%的比例支付，一个自然内最高支付限额累计不超过200元。
6、参保人员的门诊统筹费用该如何报销？
答：与选定的门诊统筹定点医院结算。
7、长期在成都市外务工或经商的参保人员在异地发生的符合规定的门诊统筹费用该如何报销？ 答：长期在成都市外务工或经商的参保人员在异地医院发生的符合报销范围的门诊统筹费用，实行由本人先行垫付，在次年3月底前由参保人员选定的定点医院负责结算。个人结算门诊医疗费用时须提供劳动合同复印件（加盖单位公章）或个体经商的经营许可证原件和复印件等就业证明材料、门诊发票、病历及处方等相关资料。
8、城乡居民基本医疗保险参保人员的门诊特殊疾病还能报销吗？
答：城乡居民基本医疗保险参保人员的门诊特殊疾病待遇，仍按《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（成劳社办〔2008〕467号）规定继续执行。城乡居民基本医疗保险的参保人员享有住院医疗、门诊统筹和门诊特殊疾病三项待遇。
9、参加城乡居民基本医疗保险的大学生是否享受门诊统筹待遇？
答：成都市城乡居民基本医疗保险的参保大学生按照《成都市人民政府办公厅关于将大学生纳入城乡居民基本医疗保险的通知》（成办发〔2009〕33号）文件相关规定，享受住院和门诊医疗保险待遇，不享受门诊统筹待遇。
10、门诊统筹的施行时间？
答：门诊统筹的施行时间为2010年4月1日。
第四篇：长沙城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则
长沙市城乡居民基本医疗保险
普通门诊统筹实施细则
（征求意见稿）
为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，减轻城乡居民普通门诊医疗费用负担，提高城乡居民基本医疗保障水平，根据《湖南省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法》（湘人社发〔2017〕94号）和《长沙市城乡居民基本医疗保险实施办法》（长政办发〔2017〕23号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。
第一章 总则
第一条 本细则适用于参加长沙市城乡居民基本医疗保险的参保居民（含高校大学生）。
第二条 长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称门诊统筹）应遵循以下基本原则：
（一）坚持基本保障，重点保障参保居民的门诊常见病、多发病、慢性病；
（二）坚持互助共济，实现资金调剂使用和待遇公平；
（三）坚持协议管理，主要依托基层卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高资金使用效率；
（四）坚持分担机制，实行门诊医疗费用总额控制、合理分担。
第三条 参加长沙市城乡居民基本医疗保险并按规定
缴纳基本医疗保险费的参保居民，均可享受长沙市城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇。
第四条 门诊统筹所需资金，在城乡居民基本医疗保险统筹基金中提取，单独列账管理。门诊统筹资金（含家庭医生签约基础服务包基本医疗保险支付的服务费）规模原则上控制在当城乡居民医疗保险基金总额的7%。
第二章 门诊待遇
第五条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇享受期与城乡居民基本医疗保险待遇享受期一致。
第六条 参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构就诊，一个结算内发生的政策范围内门诊医疗费用最高支付限额为800元，门诊统筹资金按下列标准支付：
（一）村卫生室的支付比例为70%，参保居民自负30%；
（二）乡镇卫生院、社区卫生服务中心的支付比例为60%，参保居民自负40%；
（三）高校校医院或医务室支付比例为70%，参保大学生自负30%。
第七条 参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的下列门诊医疗费用纳入门诊统筹资金支付范围：
（一）村卫生室提供的与其功能相适应的基本医疗服务（含基本药物、中医药、民族医药）；
（二）《国家基本药物目录》的药品，湖南省基本医疗保险药品目录的甲类、乙类药品；
（三）诊疗项目:（1）诊查项目：血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、大便潜血试验、血糖测定、尿糖测定、肝功能、肾功能、血清电解质测定、血沉测定、血脂测定、白带常规、尿妊娠试验、X线、数字化摄影（DR）、心电图、黑白B超；
（2）治疗项目：洗胃、雾化吸入、吸氧、清创缝合、拆线、拔甲治疗、导尿、表面麻醉、局部浸润麻醉、妇科冲洗治疗、小抢救、耳鼻喉异物取出术；
（3）门诊手术：各类脓肿切开术、牙拔除术、包皮环切术（限10岁以下）、各类关节脱位或骨折手法复位术；
（4）基本医疗保险诊疗项目中零自负的中医诊疗项目。
（四）一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围的部分；
（五）参保居民与家庭医生服务团队签约的基础服务包基本医疗服务。
（六）其他符合国家、省、本市规定的纳入普通门诊统筹资金支付的费用。
第八条 下列情形不纳入门诊统筹资金支付范围：
（一）非门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用；
(二)超出普通门诊统筹最高支付限额的门诊医疗费用；
（三）享受特殊病种门诊医疗补助期间，因该病种发生 的普通门诊医疗费用；
（四）已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用；
（五）住院期间发生的门诊统筹的医疗费用；
（六）应当从工伤保险基金中支付的；
（七）应当由第三人负担的；
（八）应当由公共卫生负担的。
第三章 就医管理
第九条 城乡居民基本医疗保险普通门诊就医实行定点管理。参保居民在办理参保手续时，可在统筹地区公布的门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构名单中自愿选择一家村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心作为其门诊统筹医疗服务机构。参保居民未选择、登记门诊统筹医疗服务机构的，默认居民户籍所在地村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心（不具备定点条件的除外）为其门诊统筹医疗服务机构；参保大学生门诊统筹医疗服务机构为所属高校按相关规定指定的高校所属医疗机构或就近的社区卫生服务机构。
第十条 一个医疗保险结算内，参保居民选定的门诊统筹医疗服务机构不得变更。参保居民需要变更门诊统筹医疗服务机构的，可在每的第一季度内，携带社会保障卡（未成年人可带户口簿）到新选定的社区卫生服务中心或乡镇卫生院办理普通门诊定点变更手续。已变更门诊统筹医疗服务机构的参保居民下一默认其上一变更的社
区卫生服务中心或乡镇卫生院为其门诊统筹医疗服务机构。
第十一条 参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构就诊时，要出示社会保障卡（未成年人可带户口簿），自觉遵守城乡居民医疗保险的政策规定，按要求在有关结算单据（或村卫生室的门诊台账）上签名认可，并留下联系电话。
第十二条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构医务人员必须对就诊的参保居民进行身份核实、确认，并按合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为参保居民提供必要的基本医疗服务。门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构不得以任何借口推诿、拒绝参保居民合理的门诊医疗需求，不得选择性提供医疗服务。
纳入到门诊统筹协议管理的村卫生室要做到看病有登记、用药有处方、收费有单据、转诊有记录，并建立门诊台账。门诊台账样式由统筹地区城乡居民医疗保险经办机构根据国家及省市有关规定制定。
第四章 费用结算
第十三条 门诊统筹医疗费用实施“总额控制标准，定点基层门诊，人头付费包干，系统实时结算”的原则，门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构门诊统筹总费用超过总额控制标准的,统筹资金不予支付。
第十四条 各统筹区根据各乡镇（街道、高校）参保人
数、年均门诊人次、次均门诊费用水平等因素，按照当门诊统筹付费标准，分别测算各乡镇（街道、高校）门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构门诊统筹资金总额控制标准。参保居民在村卫生室使用门诊统筹资金额度，由乡镇卫生院根据村卫生室实际服务的参保居民人数、次均费用等因素统筹管理。参保居民门诊统筹付费标准为每人每年40元、参保大学生为每人每年50元，付费标准包含一般诊疗费及家庭医生签约基础服务包基本医疗保险支付的服务费。
第十五条 参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用，全部纳入医疗保险信息系统结算管理。参保居民完成门诊治疗后，只需支付按政策规定的个人自负部分，应由门诊统筹资金支付的部分，由医疗保险经办机构与门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构按月据实结算。
第五章 医疗机构管理
第十六条 乡镇卫生院、社区卫生服务中心、高校校医院或医务室、村卫生室可申请成为城乡居民基本医疗保险门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构。
第十七条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构由各统筹地区综合考虑基层医疗卫生机构的服务能力、参保居民就医意愿、是否与上级医院建立协作关系等因素确定，统一公布，动态管理。
第十八条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构要严格按照门诊统筹医疗服务协议做好医疗保险医疗服务工作，确保医疗服务质量，不断提高医疗服务水平；要严格按照卫生部门《处方管理办法》，开具正规处方；要严格按照医疗保险制度和财务管理制度的有关规定，据实打印医疗费用发票和结算单。
第十九条 城乡居民医疗保险经办机构应与门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构、驻长高校签订门诊统筹医疗服务协议，将门诊统筹政策要求、管理措施、次均费用、服务质量、考核办法、奖惩机制、参保居民满意度等落实到医疗服务协议中，并严格履行医疗服务协议。门诊统筹医疗服务协议文本由各统筹地区城乡居民医疗保险经办机构结合本地区实际制定。
第二十条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构必须建立符合城乡居民医疗保险管理要求的信息系统，并与城乡居民医疗保险经办机构实现联网结算。
第二十一条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构应当建立门诊统筹资金专户，切实做到专款专用，合理控制医疗费用，节约门诊统筹资金，不得以任何方式骗取、套取门
诊统筹资金。
第六章 资金监督
第二十二条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构及其医务人员违反城乡居民医疗保险门诊统筹政策规定，弄虚作假、伪造医疗文书骗取、套取城乡居民医疗保险门诊统筹资金的，由统筹地区人力资源和社会保障行政部门会同相关部门依法依规严厉查处。
第二十三条 参保居民违规将本人有效证件借给他人使用,或通过弄虚作假、冒名顶替、涂改单据等其他违规行为，骗取、套取城乡居民医疗保险门诊统筹资金的，按骗取套取医疗保险资金有关规定处理。
第二十四条 各级城乡居民医疗保险经办机构应在城乡居民医疗保险基金预算管理的基础上，对普通门诊和住院费用支出单独列账、分开统计。要完善普通门诊和住院费用支出检测指标体系，建立动态分析制度。
第二十五条 各级城乡居民医疗保险经办机构要建立健全门诊医疗服务监督管理机制，不断完善医疗费用支付方式，不断提高医疗保险资金使用效益。
第七章 职责分工
第二十六条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹由各级人力资源和社会保障行政部门统一组织实施，各级城乡居民医
疗保险经办机构具体经办。
第二十七条 各级人力资源和社会保障行政部门应加强对门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构以及城乡居民医疗保险经办机构履行门诊统筹医疗服务协议情况、参保居民遵守城乡居民医疗保险政策的情况进行监督检查。
第二十八条 各级城乡居民医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险门诊统筹工作的经办实施，负责业务经办流程的制定、实施，以及资金的使用管理、收支预决算制度的建立。负责指导社区卫生服务中心或乡镇卫生院做好参保居民门诊统筹医疗服务机构的选择及变更工作。负责对门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构进行业务指导、日常监督、协议管理以及费用结算等工作。并定期公布门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构门诊医疗服务费用、质量、参保居民满意度等情况，公布投诉举报电话和邮箱，充分发挥社会监督作用。
第二十九条 城乡居民医疗保险经办机构、门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构等有关单位要充分利用电视、报纸、广播、宣传栏等多种形式，做好城乡居民医疗保险门诊统筹政策的宣传、解释工作，引导参保居民积极参保登记、续保缴费，实现基层首诊，享受基本医疗保险权益。
第八章 附则
第三十条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹费用的提取标准、支付比例、最高支付限额及付费标准等的调整，根据我市经济发展和资金收支情况，由人力资源和社会保障行政部门会同财政部门适时调整。
第三十一条 本细则自公布之日起施行，可追溯至2018年1月1日。《关于印发〈长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法〉的通知》（长人社发〔2011〕120号）同时废止。
第五篇：河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)（写写帮推荐）
为了进一步健全全民医保体系,保障城乡居民基本医疗需求，制定了河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)并将于2017年正式实施，下面是办法的详细内容。
河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)
第一章 总 则
第一条 为建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,进一步健全全民医保体系,保障我省城乡居民基本医疗需求,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政办〔2016〕173号)规定,结合我省实际,制定本办法。
第二条 建立城乡居民医保制度的原则:
(一)筹资标准和保障水平与我省经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应;
(二)个人缴费和政府补贴相结合;
(三)基金以收定支、收支平衡、略有结余;
(四)各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展。
第三条 市、县、乡级政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作,财政部门负责城乡居民医保基金预算管理和财政专户管理,卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作,公安部门负责参保人员户籍认定,民政部门负责享受参保补贴的最低生活保障对象、特困供养人员和优抚对象身份认定。发展改革、审计、教育等部门按照各自的工作职责,协助做好城乡居民医保工作。
各级医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。
第四条 按照“统一标准、分县运行、风险调剂”原则,城乡居民医保实行市级统筹。
统一标准即在省辖市范围内统一筹资政策、待遇水平,在全省范围内统一经办规程和信息系统。
分县运行即以市本级(含市辖区,下同)、所辖县(市)为单位分别负责城乡居民医保相关工作。
风险调剂即省辖市建立风险调剂金制度。风险调剂金从市本级、所辖县(市)城乡居民医保基金中提取,规模保持在当年住院统筹基金总额的10%,用于市本级、所辖县(市)之间的基金风险调剂。
鼓励有条件的省辖市探索建立基金统收统支的市级统筹模式。
第二章 覆盖范围
第五条 统一覆盖范围。在我省行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。包括下列人员:
(一)农村居民;
(二)城镇非从业居民;
(三)各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生(以下统称大中专学生);
(四)国家和我省规定的其他人员。
第三章 资金筹集
第六条 统一筹资政策。城乡居民医保费用的筹集实行个人缴费和政府补贴相结合。建立政府和个人合理分担、可持续的筹资机制。
城乡居民医保的最低个人缴费标准和财政补贴标准每年由省人力资源社会保障部门、财政部门确定。
各省辖市可结合当地实际,确定个人缴费标准和财政补贴标准,但不得低于省人力资源社会保障部门、财政部门规定的最低标准。
第七条 鼓励集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费给予扶持或资助。
第八条 城乡居民原则上以家庭(不包括家庭成员中的大中专学生)为单位参保缴费,大中专学生以学校为单位参保缴费。
第九条 最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上(含60周岁)的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等所需个人缴费部分由政府给予补贴。具体办法由各省辖市确定。
第十条 城乡居民医保费每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的9月至12月,缴费次年享受城乡居民医保待遇。城乡居民应按时足额缴纳医保费。
第十一条 城乡居民医保的保险为自然,即每年的1月1日至12月31日。
第四章 保障待遇
第十二条 统一医保待遇。城乡居民医保待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇(包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇,下同)。
第十三条 普通门诊医疗待遇。全面建立门诊统筹制度。各地可按照当地人均缴费额的50%左右建立门诊统筹基金,主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用(含一般诊疗费,下同)。门诊统筹不设起付标准,报销比例60%左右,内累计报销额度控制在当地人均缴费额2倍左右。暂不具备建立门诊统筹制度条件的,可仍采取家庭账户(个人账户)方式支付普通门诊医疗费用。家庭账户(个人账户)计入额度参照门诊统筹人均标准确定。家庭账户(个人账户)要逐步过渡到门诊统筹。具体办法由各省辖市制定。
第十四条 门诊慢性病医疗待遇。各地要参照原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策,选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。门诊慢性病不设起付标准,报销比例不低于65%,实行定点治疗、限额管理。具体办法由各省辖市制定。
第十五条 重特大疾病医疗待遇。重特大疾病是指临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种(或治疗项目)。要将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗确定的病种(或治疗项目)纳入重特大疾病医疗保障范围,实现病种统一、待遇统一、流程统一。要根据基金承受能力和疾病谱的变化,逐步增加保障病种。具体办法由省人力资源社会保障部门会同有关部门制定。
第十六条 住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付,额度不超过住院统筹基金最高支付限额。
2017参保居民住院起付标准和报销比例的指导意见如下:
14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半。其他参保居民内在县级以上(含县级)医院第二次及以后住院,起付标准减半。
确定住院统筹基金最高支付限额。2017最高支付限额为15万元。
各省辖市可根据基金收支状况和医疗消费水平,对市级以下(含市级)医院的起付标准和报销比例适当调整。
随着经济社会发展和筹资水平、城乡居民人均可支配收入变化,省人力资源社会保障部门会同有关部门适时制定调整起付标准、报销比例和最高支付限额的指导意见。
第十七条 生育医疗待遇。参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩,住院医疗费实行定额支付。定额标准为:自然分娩不低于600元,剖宫产不低于1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。
第十八条 新生儿医疗待遇。新生儿出生当年,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是当地城乡居民医保参保人员的,按规定到医保经办机构办理参保手续,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。
第十九条 参保居民在一个保险内发生的住院医疗费用,经城乡居民医保基金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过一定额度以上的部分,由城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险资金按规定支付。具体办法另行制定。
第五章 保障范围
第二十条 统一医保目录。城乡居民就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准(以下简称“三个目录”)。“三个目录”由省人力资源社会保障部门会同有关部门制定。
参保居民发生的属于“三个目录”范围的医疗费用,由城乡居民医保基金按规定支付。
第二十一条 下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或无法确定第三人的,由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。
第六章 医疗服务管理
第二十二条 统一定点管理。城乡居民医保定点医疗机构实行协议管理。各省辖市要明确定点医疗机构评估规则和管理办法,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。各级医保经办机构负责与符合条件的医疗机构签订定点服务协议,明确双方的责任、权利和义务。
第二十三条 全面开展异地就医即时结算。异地就医即时结算定点医疗机构由省级医保经办机构统一确定,实行分级管理。
建立异地就医即时结算周转金制度。省辖市医保经办机构按规定上解周转金(即时结算预付资金)。
第二十四条 参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用,属于城乡居民医保基金支付的,定点医疗机构先行垫付,再由医保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算;应由个人支付的医疗费用,由本人与定点医疗机构结清。暂不具备即时结算条件的,医疗费用由本人先行垫付,出院后到参保地医保经办机构按规定报销。
建立定点医疗机构服务质量保证金制度。医保经办机构与定点医疗机构结算应支付的医疗费用时,预留不超过5%的额度作为服务质量保证金。服务质量保证金根据定点医疗机构考核结果予以返还。具体办法由各省辖市制定。
第二十五条 积极推进付费方式改革。要按照国家和我省规定,结合医保基金预算管理,系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种支付方式相结合的复合支付方式改革。各级医保经办机构要在定点服务协议中明确付费方式,按规定结算医疗费用。
第二十六条 积极推进分级诊疗制度建设。参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医,需转诊转院到参保地外市级以上(含市级)医疗机构的,应办理转诊转院手续,按规定享受医保待遇;作为过渡性措施,对未按规定办理转诊转院手续(急诊除外)的,按相应医疗机构级别报销比例降低20个百分点。具体转诊转院管理办法由省人力资源社会保障部门制定。
推进城乡居民健康签约服务工作,将签约对象常见病、多发病和慢性病纳入医保门诊统筹管理,将签约服务费按规定纳入门诊统筹基金支付范围,引导城乡居民基层首诊,促进双向转诊。
第二十七条 探索建立医保医师管理制度。逐步将医保对定点医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。
第二十八条 跨住院的参保居民,应在当年12月31日结清医疗费用。次年仍继续住院的,其上年符合规定的住院费用超过起付标准的,次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的,上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。
第七章 基金管理
第二十九条 统一基金管理。城乡居民医保基金执行国家和我省统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。
第三十条 城乡居民医保基金收入包括城乡居民缴费收入、财政补贴收入、社会捐助资金收入、利息收入、其他收入等。
第三十一条 医保经办机构要设立城乡居民医保基金收入户、支出户,财政部门要设立财政专户。城乡居民医保基金实行“收支两条线”管理,独立核算,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。
第三十二条 城乡居民医保基金按国家和我省规定的社保基金优惠利率计息。
第三十三条 城乡居民医保基金支出包括门诊统筹基金支出(含家庭账户、个人账户,下同)和住院统筹基金支出。门诊统筹基金支出主要用于参保居民普通门诊医疗费用,住院统筹基金支出主要用于参保居民住院医疗费用、重特大疾病医疗费用和门诊慢性病医疗费用。
第三十四条 原参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗建立个人账户或家庭账户的居民,其个人账户或家庭账户余额可以继续使用。
第三十五条 强化基金管理,加强监督检查。人力资源社会保障部门要建立基金收支运行情况信息公开制度。财政、审计部门要按照各自职责,对城乡居民医保基金的收支、管理情况实施监督。
第八章 信息系统
第三十六条 省人力资源社会保障部门要建立全省统一的城乡居民医保信息系统,实现基本医疗保险与大病保险、困难群众大病补充保险以及医疗救助同步结算;建立完善省级异地就医结算平台,实现与国家异地就医结算平台有效对接。
第三十七条 各省辖市要根据全省城乡居民医保信息系统建设的要求,做好系统维护工作,实现市、县级医保经办机构之间,医保经办机构与各经办网点、定点医疗机构、金融机构和商业保险机构之间联网对接,确保高效运行。
第三十八条 各级医保经办机构要使用城乡居民医保信息系统办理参保登记、待遇支付、费用结算等经办业务。
第三十九条 建立健全城乡居民医保监控系统,实现智能审核和实时监控。
第四十条 人力资源社会保障部门向参保居民发放社会保障卡,实现参保居民持卡就医结算。
第四十一条 各级政府对城乡居民医保信息系统建设和维护给予必要的经费支持。
第九章 附 则
第四十二条 省直管县(市)根据本办法,比照省辖市有关规定执行。
第四十三条 本办法由省人力资源社会保障厅负责解释。
第四十四条 本办法自2017年1月1日起施行,原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的相关规定同时废止。
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