贵阳市城镇居民基本医疗保险试点实施办法

第一篇：贵阳市城镇居民基本医疗保险试点实施办法

贵阳市城镇居民基本医疗保险试点实施办法

筑府发〔2007〕77号

第一章 总 则

第一条 为进一步完善贵阳市基本医疗保险制度，建立健全多层次医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）及省有关规定，结合贵阳市的实际情况，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内具有本市非农业户籍的且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，或具有本市城镇中小学学籍的学生（包括职高、中专、技校学生）。

第三条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，全市实行统一的筹资标准和保障待遇。

建立贵阳市城镇居民基本医疗保险联席会议制度。市发展改革、劳动保障、教育、民政、财政、卫生、药品监督等部门，按照各自的职责，协同做好城镇居民基本医疗保险管理工作。第四条 市劳动保障行政部门是本市城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责本市城镇居民基本医疗保险的管理和监督检查。区、县、市劳动保障行政部门负责当地参保居民的医疗保险监督管理。

市社会保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险统筹、协调、指导管理、《社会保障卡》制作和定点医疗机构医疗费用结算工作。

区、县、市社会保险经办机构负责办理当地城镇居民参保登记、申报缴费、费用征收、《社会保障卡》发放、在非定点医疗机构就医的医疗费用和因各种原因在定点医疗机构未刷卡医疗费用的结算。

第五条 建立全市统一的城镇居民基本医疗保险管理信息系统，对数据集中管理，经办服务向区、县、市劳动保障所和社区延伸，提高工作效率和质量。卫生、财政、劳动保障、民政、人事等部门应落实相关职责，加强社区服务平台建设，提高社区卫生资源的利用效率。

二、三级定点医疗机构要充分发挥自身医疗资源优势，积极创造条件，将医疗服务功能向社区卫生服务机构延伸。

第六条 城镇居民基本医疗保险以家庭（或个人）缴费为主，财政给予适当补助。城镇居民基本医疗保险基金的使用实行以收定支、收支平衡、略有结余的原则。第七条 区、县、市财政补助按照城镇居民户籍属地进行补助。非本市户籍学生的财政补助部分由市财政予以补助。

第二章 参保登记和缴费申报

第八条 本市行政区域内，符合下列条件之一的，可参加城镇居民基本医疗保险：

(一)具有本市非农业户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民；

(二)具有本市城镇中小学学籍的学生（包括职高、技校、中专学生）。

第九条 参保登记

城镇居民持相关证件到区、县、市社会保险经办机构进行申报登记。

(一)居民持户口簿、身份证及复印件（6周岁以上需提供照片），到户籍所在地的区、县、市社会保险经办机构申报登记。

(二)在校中小学生，由学校提供其学籍证明、花名册、照片并统一在学校所在地社会保险经办机构申报登记。(三)享受城市最低生活保障人员办理参保登记，应当同时提供由贵阳市民政局出具的享受最低生活保障的有效证件。

(四)低收入家庭60周岁以上的老年人（以下简称“低收入老年人”）办理参保登记，应当同时提供由居住地街道办事处出具的有效证明。

(五)重度残疾学生儿童或丧失劳动能力的重度残疾人员办理参保登记，应当提供由贵阳市残疾人联合会或贵阳市劳动鉴定委员会出具的重度残疾证明或丧失劳动能力的证明。

(六)无生活来源、无劳动能力和无赡养人的人员（以下简称“三无人员”）办理申报登记时，应当同时提供由贵阳市民政局出具的相关证明。

第十条 基本医疗保险费缴纳

(一)基本医疗保险费按自然年度缴纳。由家庭、学校每年一次性足额缴纳全年的基本医疗保险费。缴费后，参保人员终止基本医疗保险关系的，其终止前所缴纳的基本医疗保险费，社会保险经办机构不予退还。

(二)城镇居民基本医疗保险费由家庭根据应参保人数到户籍所在地的区、县、市社会保险经办机构缴纳。(三)在校中小学生以学校为单位，每年9月—12月由学校向所在地的区、县、市社会保险经办机构统一代收代缴次年的基本医疗保险费。

(四)享受城市最低生活保障人员、低收入老年人、“三无人员”在缴费时应进行资格审核。

第十一条 从城镇居民基本医疗保险转为城镇职工基本医疗保险的，由参保居民到参保的社会保险经办机构办理停止缴费手续后，由转入单位或参保人员个人到市社会保险经办机构办理参保手续，并按规定缴纳医疗保险费。城镇居民基本医疗保险缴费年限不计算为城镇职工基本医疗保险缴费年限。

第十二条 从城镇职工基本医疗保险转为城镇居民基本医疗保险的，由所在单位或参保职工个人到市、区、县、市社会保险经办机构办理停止城镇职工基本医疗保险参保手续，然后到户籍所在地的区、县、市社会保险经办机构办理城镇居民基本医疗保险参保申报登记，并按规定缴纳医疗保险费。城镇职工基本医疗保险缴费年限不计算为城镇居民基本医疗保险缴费年限。

第三章 基本医疗保险基金的筹集

第十三条 本市依法建立城镇居民基本医疗保险基金，由市社会保险经办机构集中统一管理，主要用于参保居民的住院和门诊大病基本医疗待遇支付。

第十四条 基本医疗保险基金的构成(一)参保人员个人缴纳的医疗保险费；(二)各级财政补助的费用；(三)利息收入；(四)其他收入。第十五条 筹资标准

(一)6周岁以下的儿童筹资标准为每人每年81元，其中：个人缴纳40元，政府补助41元；

(二)6周岁至18周岁以下的城镇居民或具有本市城镇中小学学籍的学生筹资标准为每人每年151元，其中：个人缴纳110元，政府补助41元；

(三)18周岁及以上的城镇居民（含不具备参加城镇职工基本医疗保险条件的原城镇集体企业退休人员）筹资标准为每人每年200元，其中：个人缴纳159元，政府补助41元；(四)18周岁以下的低保对象、“三无人员”或重度残疾的学生儿童筹资标准为每人每年151元，其中：个人缴纳10元，政府补助141元；

(五)18周岁及以上的低保对象、“三无人员”或丧失劳动能力的重度残疾人筹资标准为每人每年200元，其中：个人缴纳10元，政府补助190元；

(六)低收入老年人筹资标准为每人每年200元，其中：个人缴纳99元，政府补助101元。

第十六条 享受城市最低生活保障对象和“三无人员”，个人缴纳部分由民政部门代为缴纳。

第十七条 政府补助资金实行预决算制度。启动初期由财政按居民参保计划数，预拨财政补助资金。运行正常后，年末由市劳动保障部门根据次年的参保扩面工作计划拟定全年预算，由市财政于次年一月、七月分两次拨付，年底根据全年实际参保情况据实决算。

第十八条 鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予补助。

第四章 基本医疗保险待遇

第十九条 城镇居民基本医疗保险的药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施范围等，参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。国家和省另有规定的，从其规定。

基本医疗保险费用支付范围之外的医疗费用，由参保人员全额自付（以下简称全自费）。

基本医疗保险费用支付范围内的乙类药或特殊诊疗服务项目涉及的医药费用，先由参保人员个人自付15％，剩余的85％由参保人员和医疗保险统筹基金共同支付。

第二十条 参保人员按时足额交纳医疗保险费后，按下列规定享受住院和门诊大病基本医疗保险待遇。

（一）2008年6月30日前参保缴费的新参保人员，从参保缴费的次月1日起享受相应的医疗保险待遇。

（二）2008年7月1日后新参保缴费人员，实行6个月的“待遇等待期”，从待遇等待期满的次月1日起享受相应的医疗保险待遇。

（三）2008年7月1日后新出生婴儿，在取得我市城镇户籍三个月内参保缴费的，从缴费的次月1日起享受相应的医疗保险待遇；超过三个月参保缴费的，实行6个月的“待遇等待期”，从待遇等待期满的次月1日起享受相应的医疗保险待遇。第二十一条 参保后未按时缴费的，视为中断缴费，从中断缴费的次月1日起，停止享受医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十二条 中断缴费不满6个月的，可以续保，续保人员应补交中断期间的欠费，自补清欠费的次日起享受相应基本医疗保险待遇。中断缴费超过6个月的，医疗保险关系自行终止。医疗保险关系自行终止后重新参保的，按新参保人员重新计算缴费年限，并实行6个月的待遇等待期。国家另有规定的，从其规定。

第二十三条 城镇居民基本医疗保险按照医院级别分别设置住院（含门诊大病）统筹基金支付的起付标准：

(一)一级医院（含社区医院）50张床位以下的为150元，50张床位以上的为200元；

(二)二级医院为500元；(三)其他三级医院为800元；

(四)贵州省人民医院和贵阳医学院附属医院为1400元。门诊大病治疗全年只设一次起付标准。

第二十四条 低保对象、“三无人员”、重度残疾的学生儿童、丧失劳动能力的重度残疾人和低收入老年人，住院（含门诊大病）统筹基金支付的起付标准按以下标准收取：(一)一级医院（含社区医院）50张床位以下的为75元，50张床位以上的为100元；

(二)二级医院为250元；(三)其他三级医院为400元；

(四)贵州省人民医院和贵阳医学院附属医院为700元。门诊大病治疗全年只设一次起付标准。

第二十五条 参保人员住院和门诊大病治疗，发生的医疗费用，扣除全自费、乙类药品或特殊诊疗服务项目由个人自付的15%部分和起付标准以后，剩余的医疗费由医疗保险统筹基金和参保人员个人按照分担比例共同支付。

第二十六条 医疗保险统筹基金和参保人员个人分担比例，按照医院级别确定：

(一)一级医院（含社区医院）统筹基金支付70％，个人支付30％。(二)二级医院统筹基金支付60％，个人支付40％；(三)三级医院统筹基金支付40％，个人支付60％。

连续缴费年限每增加12个月，其统筹基金支付标准增加1％，统筹基金最高支付比例为80%。

第二十七条 城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额（指一个自然年度内统筹基金累计最多支付的医疗费），参保第一年为4万元，以后随连续缴费年限的增加逐年递增。连续缴费年限每增加12个月，统筹基金年度最高支付限额增加0万元以后不再增加。

第二十八条 患门诊大病范围疾病的参保人员可以比照城镇职工基本医疗保险特殊病种管理有关规定，向市社会保险经办机构申请办理《贵阳市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》（以下简称《门诊大病医疗证》）。《门诊大病医疗证》实行年审制。

第二十九条 贵阳市城镇居民基本医疗保险门诊大病范围参照城镇职工基本医疗保险特殊病种确定，参保居民按规定在门诊治疗门诊大病的，享受住院医疗待遇。门诊大病范围由市城镇居民基本医疗保险联席会制度办公室具体制定。

第三十条 参保人员申请办理《门诊大病医疗证》，应当提供以下资料：

(一)本人的《社会保障卡》复印件；

(二)《贵阳市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证申请表》；(三)出院小结；(四)疾病证明书；

(五)定点医疗机构（二级甲等以上或专科医院）的检查、化验结果复印件；

15万元，达到6(六)本人正面一寸免冠照片一张。

第三十一条 参保人员将申请办理《门诊大病医疗证》的所有资料备齐后，报送参保的区、县、市社会保险经办机构。区、县、市社会保险经办机构将资料集中报送市社会保险经办机构审核办理。《门诊大病医疗证》由参保人员到参保的区、县、市社会保险经办机构领取。

第三十二条 参保人员因病情需要确需转到省外医院住院治疗的，参照《贵州省城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行办法》规定，由贵州省人民医院、贵阳医学院附属医院、遵义医学院附属医院、贵阳市第一人民医院和贵阳中医学院第一附属医院中任一家医院，出具转诊转院证明书并填写《贵阳市城镇居民基本医疗保险转诊转院申请表》；其中，贵阳中医学院第一附属医院只能转往卫生部所属中医医院。经市社会保险经办机构审核同意后，报省社会保险经办机构审批。

第三十三条 因病情需要转到统筹地区内其他定点医疗机构住院治疗的参保人员，应报参保的区、县、市社会保险经办机构备案。

第三十四条 参保人员发生下列情况，其医疗费用统筹基金不予支付：

(一)在非定点医疗机构就医的（急救抢救除外）；(二)未按《贵州省城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行规定》办理转院手续，擅自到其他及异地医疗机构就医发生的医疗费用；

(三)因交通事故、医疗事故就医的；

(四)因违法犯罪、酗酒、自杀、自残（精神病除外）就医的；(五)在国外或港、澳、台地区就医的；

(六)属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；(七)按有关规定不予支付的。

第五章 基本医疗费用的结算

第三十五条 《社会保障卡》是参保人员到定点医疗机构就医的记帐结算凭据，仅限本人使用，不得转借他人。

第三十六条 《社会保障卡》由市社会保险经办机构统一制作，并由区、县、市社会保险经办机构负责发放。

第三十七条 《社会保障卡》遗失、损坏的，由参保人员到参保的社会保险经办机构办理补卡和换卡手续。

第三十八条 参保人员凭《社会保障卡》在定点医疗机构办理住院或门诊大病治疗手续后，治疗发生的基本医疗费用，属个人负担的，由本人与定点医疗机构结算，属统筹基金负担的，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。

第三十九条 参保人员因急救、抢救在非定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，由个人先垫付。医疗终结，凭出院小结、费用明细清单、有效报销单据到参保的社会保险经办机构按规定结算。

第四十条 经批准转到统筹地区外住院治疗的，只能在非营利性医疗机构住院治疗。治疗发生的医疗费用，由本人先垫付。医疗终结，凭出院小结、费用明细清单、有效报销单据、转诊转院审批手续，到参保的社会保险经办机构按规定结算。

第四十一条 参保人员在国内探亲或在外地患急性病需要住院治疗的，只能在非营利性医疗机构治疗。治疗发生的医疗费用，凭当地医院的出院小结、费用明细清单、有效报销单据，以及户籍登记地劳动保障所或者学校出具的外出证明，到参保的社会保险经办机构按规定结算。

第四十二条 参保人员经门诊紧急治疗后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊紧急治疗后住院的，其符合规定的急诊费用可并入住院费用；经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用从统筹基金中按规定支付。

第六章 基本医疗保险的管理与监督

第四十三条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线和财政专户管理，单独列帐，专款专用。

第四十四条 市社会保险经办机构设立城镇居民基本医疗保险基金收入户、支出户和财政专户。

区、县、市社会保险经办机构设立城镇居民基本医疗保险基金收入过渡户、支出分户，不设立财政专户。

第四十五条 社会保险经办机构要建立健全城镇居民基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部控制制度，确保基金安全。

第四十六条 各级劳动保障、财政、审计部门要在各自职责范围内，加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理。

第四十七条 各级劳动保障行政部门、社会保险经办机构工作人员滥用职权、营私舞弊、玩忽职守的，按规定给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。定点医疗机构违反医保管理规定造成基金损失的，追回违规收取的资金；情节严重的，取消其定点资格。

第四十八条 参保人员弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的，按规定追回骗取的资金，暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章 附 则

第四十九条 城镇居民基本医疗保险的定点医疗机构参照城镇职工基本医疗保险确定。

第五十条 本办法筹资标准、待遇支付等规定，在实施过程中，根据本市经济社会发展和城镇居民基本医疗保险实际运行情况适时调整。

第五十一条 本办法由贵阳市劳动和社会保障局负责解释。第五十二条 本办法自2007年9月30日起施行。

贵阳市人民政府办公厅

2007年9月18日印发

第二篇：潜江市城镇居民基本医疗保险实施办法

潜江市城镇居民基本医疗保险实施办法

来源：潜政发[2008]17号

第一章

总

则

第一条

为了建立健全城镇居民基本医疗保险制度，逐步实现人人享有基本医疗保障的目标，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）和《湖北省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（鄂政发[2008]25号），结合我市实际，制定本办法。

第二条

我市境内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的失地农民、长期进城务工农民工的非从业随住家属可自愿参加城镇居民基本医疗保险。上述农村户籍人员参加城镇居民基本医疗保险后，不再参加新型农村合作医疗。城市低保对象按本办法参保，与其他城镇居民统一管理。

在校大学生参加医疗保险按国家规定执行。

第三条

我市城镇居民基本医疗保险2008年启动，分三步实施：2008年底参保覆盖面达到50%；2009年底参保覆盖面达到80%；2010年底基本实行全面覆盖。

第四条

城镇居民基本医疗保险遵循的原则是：坚持低水平起步，筹资标准和保障水平与经济社会发展水平和各方承受能力相适应，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿参保，充分尊重群众意愿；坚持以收定支、收支平衡、略有结余；坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、社会医疗救助相互衔接，协调发展。第五条

市劳动和社会保障部门是城镇居民基本医疗保险主管部门，负责全市城镇居民基本医疗保险的组织实施和管理。市劳动和社会保障部门所属的医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险的具体业务工作。各区、镇、处劳动保障服务中心及各社区居委会负责组织本辖区范围内的城镇居民参加医疗保险，并代办相关手续。

市教育部门负责组织在校学生的参保工作；市民政部门要按规定做好困难对象认定和城镇困难居民医疗救助工作；市残联负责重度残疾人的身份确认工作；市财政部门负责财政补助资金、经办经费的预算、筹集以及基金的监管；市地税部门负责城镇居民基本医疗保险费用的征收；市卫生部门负责为参保城镇居民提供优质、高效、低耗、便捷、安全的服务。市审计部门应定期对医保基金的收支和管理情况进行审计。

市发展改革委员会、公安、监察、物价、药品监督等其他部门依据各自的职责，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第六条

根据居民医保参保人数、工作量的一定比例，配备医疗保险经办机构工作人员，人员工资和工作经费纳入财政预算；通过以钱养事的方式，为社区和劳动保障服务所配备从事医疗保险管理服务工作人员；加强信息网络建设，把居民医保信息网络纳入金保工程建设整体规划、优先实施，为居民医保经办服务管理提高信息技术支持。信息网络建设和运行维护费用纳入财政预算。

第二章

参保登记缴费

第七条

符合条件的城镇居民以家庭为单位(不含在校学生)整体参保，到户籍所在地的社区居委会或区、镇、处劳动保障服务中心办理参保手续。在校学生由学校统一办理参保手续。

城镇居民申请参保，须携带户口薄、身份证及其复印件、近期免冠一寸照片2张；丧失劳动能力的重度残疾人、低保对象和低收入家庭中60周岁以上的老人还须提供残疾证、低保证和相关证明。

第八条

市医疗保险经办机构对区、镇、处劳动保障服务中心、社区居委会或学校提供的城镇居民参保资料进行审核，核定缴费。城镇居民到地税部门委托的金融机构缴费。

第九条

在校学生于每年的9至10月份办理参保手续，按学年缴纳医疗保险费；其他城镇居民于每年11至12月份办理参保手续，按自然缴纳医疗保险费；新生儿可以在完成户籍登记后办理参保手续，并缴纳当年的医疗保险费。

2008在校学生外的城镇居民从本办法实施起缴纳半年的医疗保险费（也可一并缴纳2009的医疗保险费），以后需一次缴纳一个的医疗保险费。第十条

已参保城镇居民个人登记信息发生变化、社会保障卡遗失的，应及时办理信息变更和补发卡手续。就业后，要按规定参加城镇职工基本医疗保险。

第十一条

城镇居民自参保缴费的次月开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。断保后续保的，由家庭足额补缴断保期间医疗保险费，该期间不享受财政补助，从办理续保和补缴手续的第4个月享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第十二条

低保对象按本办法参保后身份发生变更的，当年仍按本办法享受城镇居民基本医疗保险待遇，次年办理接续手续时不再享受低保对象补助和待遇标准；新增低保对象从次年开始按本办法享受低保对象补助和待遇标准。第三章

基金筹集

第十三条

城镇居民基本医疗保险基金由家庭缴纳的基本医疗保险费、财政补助资金、历年结存基金、利息收入和依法筹集的其他资金组成。第十四条

城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。有条件的用人单位可对职工家属参保给予补助，单位补助按规定享受国家税收优惠政策。

中央及省级财政补助资金按规定列支，市财政补助资金列入财政预算，市财政于每年的一季度结算上年财政补助资金，按计划参保人数预拨当年财政补助资金。

第十五条

在校学生和18周岁以下未成年人按每人每年不低于120元的标准缴纳，其他城镇居民每人每年按我市上城市居民人均可支配收入的2%左右缴纳，2008为每人每年220元。

第十六条

2008政府补助和家庭缴费标准：

（一）在校学生和18周岁以下未成年人政府补助每人每年90元，家庭缴费每人每年30元；

（二）18周岁以上成年人政府补助每人每年90元，家庭缴费每人每年130元；

（三）低收入家庭中60周岁以上老人政府补助每人每年150元，家庭缴费每人每年70元；

（四）低保对象、重度残疾人缴费由政府全额补助；

第十七条

随着经济发展和城镇居民医疗消费水平的变化，市劳动和社会保障、财政部门可对筹资水平、财政补助标准、待遇水平提出调整意见，经市政府审定、省政府批准同意后公布执行。

第四章

医疗保险待遇

第十八条

城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，适当兼顾普通门诊。

基金中的90%用于支付参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用和慢性病门诊费用，10%用于城镇居民门诊医疗费用统筹。普通门诊医疗费用统筹具体方式另行制定。

第十九条

城镇居民基本医疗保险参照城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围等有关政策规定执行，并按国家和省规定适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施范围。

第二十条

对于不符合住院条件，长期门诊治疗确有困难的恶性肿瘤、慢性肾功能不全肾透析、组织器官移植排异反应、血友病、红斑狼疮等五种慢性病建立“慢性病门诊”制度，其医疗费用在统筹基金中按一定比例支付。具体办法由市劳动和社会保障部门另行制定。第二十一条

住院医疗费用起付标准以下部分由个人负担，起付标准以上部分由医疗保险基金和参保居民按比例分担。

（一）统筹基金起付标准。区镇、社区卫生服务机构、一级医疗机构及惠民医疗机构起付标准为100元；二级医疗机构起付标准为300元；二级以上医疗机构或因转诊、急诊在外地医疗机构住院起付标准为500元。

三无人员（无劳动能力、无收入来源、无法定赡养人、抚养人或扶养人）不设起付标准。

（二）医疗保险基金支付比例。区镇、社区卫生服务机构、一级医疗机构及惠民医疗机构按65%报销；二级医疗机构按50%报销；二级以上医疗机构或因转诊、急诊在外地医疗机构住院按40%报销。

低保对象在市爱心惠民医院就诊，应按《省人民政府办公厅关于印发城市居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办法的通知》（鄂政办发[2007]68号）规定，享受医疗及服务费用减免和药品平价销售优惠。基本医疗保险报销和惠民医疗减免之和原则上不低于目录内医疗费用的80%。低保对象在其他定点医疗机构就医，不享受上述减免、优惠政策。第二十二条

居民参保缴费在三年以下的，一个保险内居民医疗保险基金累计支付参保居民住院和慢性病门诊医疗费用的最高限额为每人每年3万元；连续缴费时间超过三年的，最高支付限额为4万元；连续缴费时间超过五年的，最高支付限额为5万元。参保居民负担个人费用确有困难的，可向民政部门申请医疗救助。探索建立大额医疗保险制度，解决参保居民大病医疗风险。

第二十三条

参保城镇居民因下列情形发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予报销:(一)在国外或港、澳、台地区治疗的医疗费用;(二)自杀、自残(精神病除外)的医疗费用;(三)斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所发生的医疗费用;(四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由第三方承担责任所发生的医疗费用;(五)按有关规定不予报销的其他费用。

第五章

医疗服务管理与费用结算

第二十四条

城镇居民基本医疗保险医疗管理原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第二十五条

城镇居民就医实行定点服务管理，定点医疗服务机构由市劳动和社会保障部门确定。市医疗保险经办机构与定点医疗服务机构就有关服务范围、项目、质量和结算方式等签订定点医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第二十六条

参保城镇居民在各定点医疗服务机构就诊或购药，需持《医疗保险证》和社会保障卡办理相关手续。

第二十七条

参保城镇居民因病情需转往外地医疗机构诊治的，应由市二级及其以上医疗机构出具转诊证明，报市医疗保险经办机构批准后方可转院诊治。转诊限于市劳动和社会保障部门确定的转诊医院。

第二十八条 城镇居民因急诊和危重疾病需就近就地住院治疗的，应于入院五个工作日内到定点医疗机构医疗保险科补办手续，病情稳定后一般应转回市定点医疗机构治疗。在外地居住一年（含一年）以上的，按规定向医疗保险经办机构申请办理医疗保险有关手续。第二十九条

参保居民在本市定点医疗机构就医的，出院时直接在医院通过医保网络办理住院医疗费用结算手续，参保居民除支付个人自付部分外，其他医疗费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

因转诊或紧急抢救发生的医疗费用，先由本人垫付，治疗结束后持有关单据到医疗保险经办机构审核报销。第六章

基金管理

第三十条

城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理，单独列账，专款专用，不得挤占挪用。

第三十一条

城镇居民医疗保险基金的银行计息按国家社会保险基金计息有关规定执行。第三十二条

市医疗保险经办机构应严格执行社会保险基金的财务和会计制度，加强内部审计，编制医保基金的预、决算报告。

第三十三条

探索建立由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督机制，加强对城镇居民医疗保险基金的社会监督。

第七章

相关责任

第三十四条

市劳动和社会保障部门应按信息公开制度的要求，对城镇居民参保条件、筹资标准、待遇水平及其他有关事项向社会公布。

第三十五条

有关职能部门按照各自职责对定点医疗机构进行监督检查，定点医疗机构应当予以配合。

第三十六条 定点医疗机构应按照“合理施治、合理检查、合理用药”的则为参保居民提供医疗服务，不得随意降低参保居民的医疗待遇水平。定点医疗机构违反城镇居民医疗保险有关管理规定和医疗服务协议，造成基金不合理支出和增加居民负担的，相应扣减其结算费用；情节严重的，取消定点资格。

第三十七条 参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取医保基金的，应视情节依规依法给予相应处罚。

第三十八条 市劳动和社会保障部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参保居民合法权益，或者造成医保基金流失的，依照有关规定给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章

附则

第三十九条

本办法由市劳动和社会保障部门负责解释。

第四十条 本办法从发布之日起施行，原潜政办发[2007]103号文件同时废止。

第三篇：永修县城镇居民基本医疗保险实施办法

永修县城镇居民基本医疗保险实施办法(永医

改字[2009]01号)

作者: 县医保局

日期: 2010-05-24

为全面贯彻落实省、市有关城镇居民基本医疗保险政策，健全医疗保险制度，根据永修县人民政府办公室《关于转发〈九江市城镇居民基本医疗保险补充规定〉的通知》（永府办发[2009]10号）的规定，特制定我县城镇居民基本医疗保险实施办法：

一、参保缴费

（一）参保对象：为未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的具有本县行政区域户籍的城镇居民和被征地的失地农民。

（二）低保人员身份以上十二月份享受低保为准，且必须在每年的3月31日前带所需证明材料到所在地社区办理，否则按本补充规定的第一条第六项执行。

（三）重度残疾和60岁以上低收入人员须经民政部门认定并提供相关证明。

（四）按管理：城镇居民医疗保险的医保将原来的十二个月变更为按自然年管理，并规定：凡已参保且享受医疗保险待遇在09年6月30日前终止的参保对象须在09年3月31日前交纳09年一个的医疗保险金，否则按本补充规定的第一条第六项执行。

（五）筹资标准

1、成年居民医疗保险筹资标准为200元/人•年（含基本医疗保险180元/人•年，大病统筹保险20元/人•年）其中：

（1）参保成年居民个人缴纳100元/人•年；财政补助100元/人•年。

（2）低保人员个人不缴费，财政补助200元/人•年。

（3）已失业未纳入城镇职工基本医疗保险的六类退役人员、重度残疾人员、60岁以上低收入人员、国有农垦、农场、林场、水利等困难企事业单位退休职工和城镇大集体困难企业的退休职工个人缴纳10元/人•年，财政补助190元/人•年。

2、未成年居民医疗保险筹资标准为90元/人•年（含基本医疗保险70元/人•年，大病统筹保险20元/人•年）其中：

（1）参保未成年居民个人缴纳30元/人•年，财政补助60元/人•年。

（2）未成年居民中低保人员个人不缴费，财政补助90元/人•年。

（六）缴费时间

城镇居民医疗保险按办理，一年一办理，参保居民须在每年3月31日前交纳当年的医疗保险金。新参保人员在3月31日前参保缴费的，其医疗保险待遇等待期为30天，3月31日后参保缴费的，其医疗保险等待期为6个月。从2009年起实行全民参保，对应参保而未参保（含已参保而中断者），在以后参保时须补缴从2009年起的保费，补缴保费含财政补助金额（即：成年人200元/人•年，未成年人90元/人•年），且其医疗保险待遇自缴费之日起6个月后方可享受，补缴期间不划入家庭门诊补偿金，不报销医疗费用。续保人员在3月31日前交纳医疗保险金的，自缴费之日起即可享受医疗保险待遇，3月31日后缴费者，自缴费之日起6个月后方可享受医疗保险待遇。

二、医疗保险待遇

城镇居民基本医疗保险实行定点管理，参保人员必须在所属定点医疗机构进行就医（急诊除外），凡在非定点医疗机构所发生的医疗费用由本人负担。不符合医疗保险支付范围的医疗费用由本人负担。

（一）成年人基本医疗保险待遇

1、家庭门诊补偿金：参保成年居民每人每年划入家庭门诊补偿金30元，用于参保家庭门诊医疗，取消原报销比例。

2、住院医疗保险待遇

（1）住院医疗费用首先由参保个人负担起付标准，一个医保内，第一次住院起付标准分别为：市级医院300元，县级医院200元，乡级及乡级以下医疗机构100元，第二次及以上住院每次均为100元。

（2）超过起付标准以上部分，由统筹基金按医院等级分别按以下比例支付：-------------乡级及乡级以下医疗机构：统筹基金支付75%；-------------县级医院： 统筹基金支付65%；-------------市级医院： 统筹基金支付50%。-------------（3）一个医保内基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为25000元，超过25000元以上部分的由大病统筹基金按大病统筹基金支付比例支付。

（4）医疗费用个人负担过重享受补助待遇。一个医保内，其住院医疗费用经报销超大病支付限额后，个人负担在8000元（不含自费、先自付）以上部分，年终根据统筹基金结余情况给予适当补助。

3、特殊疾病的医疗保险待遇

（1）特殊疾病的种类：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）及肾移植后抗排斥治疗、恶性肿瘤、精神病、再生障碍性贫血、血友病、Ⅲ期高血压病、系统性红斑狼疮、肺结核、帕金森氏综合症、糖尿病、慢性肝炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、系统性硬皮症、重症肌无力。

（2）医疗保险待遇

用于治疗特殊疾病的门诊医疗费用首先由参保个人负担300元的起付标准，超过起付标准的部分补助比例为40%，一个医保内累计最高支付限额及管理办法均按原规定执行。

（二）未成年居民医疗保险待遇

1、门诊医疗保险待遇按原规定执行。

2、住院医疗保险待遇

（1）住院医疗费用首先由参保个人负担起付标准，一个医保内第一次住院起付标准分别为：市级医院300元，县级医院200元，乡级及乡级以下医疗机构100元，第二次及以上的住院每次均为100元。

（2）超过起付标准以上部分，由统筹基金按医院等级分别按以下比例支付：-------------乡级及乡级以下医疗机构：统筹基金支付80%；-------------县级医院： 统筹基金支付70%；-------------市级医院： 统筹基金支付55%。-------------（3）一个医保内基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为30000元，超过30000元以上部分的由大病统筹基金按大病统筹基金支付比例支付。

（4）因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡者，1周岁以下的补助1000元，2-5周岁补助2000元，6周岁以上补助10000元。

（三）大病统筹保险待遇

大病统筹保险待遇按原规定执行。

三、定点医疗机构

下列医疗机构为我县城镇居民定点医疗机构：

乡级及乡级以下医疗机构：各乡、镇、场卫生院、（军山分场、燕山分场、凤凰山分场、虎山造纸厂、三木厂）职工医院、（涂埠镇新兴、康乐、同心、富民）社区卫生服务站、阳光精神病院。

县级医院：永修县人民医院、永修县中医院、永修县妇幼保健院、永修县疾控中心、德安县人民医院、都昌县人民医院。

市级医院：九江市第一人民医院、九江市第二人民医院、九江市第三人民医院、九江市精神病院、九江市中医院、九江市医专附属医院、171医院、九江市妇幼保健院。

省级及省级以上医院：江西省一附医院、江西省二附医院、江西省人民医院、江西省肿瘤医院、江西省妇幼保健院、江西省中医院、江西省中西结合医院、江西省皮肤病院、南昌市第一人民医院、南昌市洪都中医院、南昌市第九医院、办理转诊转院手续时经批准的北京、上海、广州等地各大医院。

四、其他

1、在九江市范围外的定点医疗机构所发生的医疗费用个人先负担15%，再按市级医院医疗费用处理。

2、计划内住院分娩、被动物咬伤后需进行狂犬疫苗接种的医疗费用纳入统筹补助范围，住院分娩平产按不超过其医疗费用最高补助200元。狂犬病疫苗接种按80元补助，住院分娩难产、引产按住院比例报销。

3、永修县城镇居民基本医疗保险具体按永修县人民政府办公室《关于印发永修县城镇居民基本医疗保险管理实施细则》的通知（永府办发[2007]34号）和永修县人民政府办公室《关于印发永修县城镇居民基本医疗保险补充规定的通知》（永府办发[2009]10号文件执行。

二00九年二月一日

第四篇：抚州市城镇居民基本医疗保险试点工作情况

抚州市城镇居民基本医疗保险试点工作情况

根据市发改委《关于请提供五年来经济体制改革进展情况及有关材料的函》，按局领导批示报送我市城镇居民基本医疗保险工作材料，具体情况报送如下：我市城镇居民基本医疗保险试点工作是2006年5月在乐安县试点开始，10月份在全市全面铺开，经历了1年多的研究和探索，于2007年4月市政府出台了《抚州市城镇居民基本医疗保险试行办法》,全市实行统一政策。尤其是今年7月23日我市在全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议上发言并被确定为全国79个试点城市之一以后，更是加强了领导，加大了试点工作推进力度，截至12月底，全市城镇居民基本医疗保险参保人数达39.83万人，覆盖面达72％。现将我市城镇居民基本医疗保险试点工作情况汇报如下：

一、我市城镇居民基本医疗保险运行情况

（一）积极探索，研究制定政策，狠抓落实。

2006年5月，按照省劳动和社会保障厅的布置,抚州市作为全省城镇居民参加医疗保险工作先行试点城市，在全市范围逐步实施城镇居民参加医疗保险的试点工作。为切实推进这项工作，市政府及各县(区)人民政府,相应成立了城镇居民参加医疗保险试点工作领导小组，领导和协调城镇居民参加医疗保险的各项工作。7月份市政府制定印发了《抚州市城镇居民参加医疗保险试点工作方案》，明确了试点工作的内容、方法、步骤，并首先在乐安县启动了城镇居民参加医疗保险工作试点。8月份，市政府下发了《抚州市城镇居民参加医疗保险试行办法》。2007年4月份，市政府在认真总结乐安试点工作的基础上，结合县（区）实际对政策作了进一步完善，再次下发了《抚州市城镇居民基本医疗保险试行办法》（以下简称试行办法），5月10日，举行了全市城镇居民基本医疗保险全面启动仪式，省政府孙刚副省长、省劳动保障厅张勇厅长及市四套班子领导莅临指导并作了动员讲话，标志着我市此项工作正式全面铺开。

（二）稳妥启动，及时推开面上的试点工作。

自2006年5月在乐安县试点启动以来，我市采取边试点，边推开、边规范的办法，去年10月就在乐安县召开现场会，推广乐安经验做法，稳妥推开面上试点工作，到去年底参保人群仅半年就达到16万多人。今年以来更是稳步推进，全市的城镇居民基本医疗保险工作运行良好，社会反响普遍较好，很受群众欢迎，特别是困难居民参保踊跃，截至今年12月底我市共有 39.83 万居民参保，其中未成年人 23.2万人，成年人16.6 万人。未成年人中低保对象1.23 万人、重残人员84 人；成年人中低收入老年人2.7万人，低保对象 9.0万人，重残人员0.2万人，其他困难人群2.3万人。所有参保人员中各种困难人员占 39.4 %。共征缴城镇居民基本医疗保险基金2486万元，基金共支出623.3万元，享受待遇7915人，人均补偿 787 元。我市城镇居民医疗保险工作开展以来，参保居民的医疗费得到较好解决，今年77岁的王福发是临川区六水桥二仙桥社区低保居民，患左肾结石多年，由于家庭困难，一直没有系统治疗，时好时坏，2007年8月

再次发作在抚州市第一人民医院手术治疗，共用去医疗费7292.84元，在临川区医保办得到3403.16元的补偿，这解决了王老汉经济上的大问题。正如他说：“如果不是党的政策好，实行了居民医疗保险，我这块石头不知要拖到什么时候才能得下来，还不知要折磨我多久。”

（三）加强经办，不断提高管理服务水平。

为切实做好城镇居民基本医疗保险试点工作，市、县两级重点加强了经办能力建设，不断适应形势发展的需要。

一是切实加强各级医疗保险经办机构建设。目前我市共有医疗保险经办机构12个（金巢经济开发区纳入市本级管理），经办医疗、工伤、生育三项保险业务，全市医保经办机构原有人员86人，市县区平均人员编制6个。承担城镇居民基本医疗保险试点任务后，我市将市本级医疗保险经办机构升格为副处级单位，增加人员编制6个；各县（区）经办机构参照市本级的级格设置升为副科级单位，人员编制增加2-4个不等，全市共增加编制32个，经办能力得到大幅提升。二是不断加强街道（镇）劳动保障平台建设。全市现有建成的乡镇、街道劳动保障事务所工作平台126家，每个平台均有3名工作人员，为全额拨款的事业单位。我市劳动保障事务所平台除了承担就业及养老保险方面的工作外，还承担了大量的医疗保险基础工作。目前主要由10个县的镇劳动保障事务所和临川区及金巢经济开发区的7个街道劳动保障事务所承担居民医疗保险的参保登记、信息录入、相片扫描、有关表格发放、政策咨询、协助调查、救助公示、代报医药费等，极大地方便了社区居民。

三是着力加强信息化建设。2007年元月我市根据医疗保险发展的需要，在已有的城镇职工基本医疗保险信息网络覆盖的基础上，为满足城镇居民基本医疗保险对信息化的要求，着力进行管理软件和硬件设施的提升，共投资200余万元，历时近一年，年底将更新投入使用。目前，我市县（区）的医疗保险管理工作实行统一的政策、统一的医保软件，各医保管理中心、社区劳动保障事务所与中心实时联网实行数据统一管理。定点医疗机构（包括乡镇卫生院、所）及定点零售药店也全部与中心实时联网，参保居民就医时直接刷卡消费即时结算，在定点单位一站式完成。

四是不断加大经费投入。今年以来我市各级财政共对医疗保险经办机构投入人头经费 138.8万元，其中市本级23万元；专项经费230.6万元，其中市本级投入152万元；对社区劳动保障工作机构投入人头经费770.5万元，投入专项经费568.3万元。这些资金的投入极大地提高了医疗保险各部门的经办能力，为确保我市城镇居民基本医疗保险广泛深入推进奠定坚实物质基础。

五是全面加强医疗服务管理，发挥社区平台服务功能。在做好方便居民就医的同时，我市医疗保险经办机构还加强对定点医疗机构及定点零售药店的管理，督促定点单位为参保居民提供质优价廉的服务，各级医疗保险经办机构还开展各种文明服务竞赛，如开通网上咨询、邮寄报销、评选参保人员满意的医保人、设立委屈奖、推广文明服务用语等，为参保居民提供优质服务。注重发挥社区平台作用，把经办机构的大部分业务延伸到社区平台，如参保、咨询、调查、特殊人群上门服务等，既方便了群众又减轻经办机构的工作压力。

二、我市在城镇居民基本医疗保险试点工作推进中存在的一些问题：

（一）部分居民主动参保意识不强，出现钻政策空挡的现象。

由于城镇居民参加基本医疗保险采取个人自愿参保的原则，导致有些家庭为了只让老年人或有病的人参保，而年轻健康的不参保，甚至出现了拆分户口的现象，导致我市参保居民结构不合理，除学生之外，绝大部分都是财政给予全额补助的，个人不需缴费的城市低保人员及伤残人员，而真正需个人缴费的其他居民参保较少。

（三）城镇居民基本医疗保险政策还有待完善，需进一步增强吸引力。

目前我市城镇居民基本医疗保险的医疗待遇注重大额医疗费报销，住院报销比例较高，没有建立个人帐户，只是设置门诊大病医疗补偿；而新型农村合作医疗规定农民个人只需交纳15元，其中12元划入个人帐户，从眼前利益看确比城镇居民基本医疗保险更具有吸引力，导致有些居民参保积极性不高。

三、明年我市城镇居民基本医疗保险工作思路及必须着力加强的工作：

按照党的十七大精神和省委省政府“民生工程”的要求，加快建立覆盖城乡的医疗保障体系势在必行。为此，我市明年的城镇居民基本医疗保险工作基本思路是：立足一个全覆盖，即努力实现明年全市城镇居民参保全覆盖；提高两个方面水平，即提高经办管理服务水平，提高医疗保障水平；着力完善三个工作机制，即完善高位推动工作机制、部门联动工作机制、经办主动工作机制，从而推进我市城镇居民基本医疗保险工作迈上新台阶。

重点抓好以下几项工作：

（一）进一步深化认识，增强做好城镇居民基本医疗保险工作的责任感和使命感。

（二）进一步加大宣传，努力使城镇居民基本医疗保险政策家喻户晓。

（三）进一步完善政策，增强政策吸引力。

（四）进一步加快建设，健全社区医疗卫生服务及基层劳动保障平台功能。

（五）进一步加强领导，形成合力推进城镇居民基本医疗保险工作大格局

第五篇：城镇居民基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险政策宣传栏

一、参保范围

凡在东胜区居住的未参加城镇职工医疗保险或新型农村合作医疗的人员，不分户籍，无年龄限制均可参加城镇居民基本医疗保险，其中，非东胜户籍的人员需取得东胜区暂住证三个月以上；灵活就业人员可自由选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险；东胜区农村户籍的人员可自由选择参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。

二、筹资标准

1、成年参保人员每人每年缴纳140元，政府补贴170元，为鼓励城镇居民连续参保，城镇居民预缴费一年的，个人缴费可优惠14元，预缴费二年（含）以上的优惠21元；未成年参保人员每人每年缴纳60元，政府补贴130元，学生儿童预缴费一年以上（含一年）的个人缴费可优惠30元。

2、享受最低生活保障的人员、零就业家庭成员和丧失基本劳动能力的残疾人员，以及区属公立中小学幼儿园的在校园生和东胜区的少数民族参保人员应由个人缴纳的医疗保险费由政府全额承担。

三、城镇居民医疗保险费的征收

自2010年起，每年从9月1日至次年的4月20日办理次年的参保手续，在此期间缴费的，享受次年的全年医疗保

险待遇；其中，续保人员未办理续保手续的，视为自动断保，其发生的医疗费不予报销，再次参保时，视为首次参保，以前的缴费年限不计入连续缴费年限。从每年4月21日至11月30日缴纳当年医疗保险费的，自缴费之日起一个月后享受住院医疗保险待遇，此前发生的医疗费不予不报销。

四、支付范围及待遇水平

1、在东胜区城镇居民基本医疗保险定点医院或经东胜区医保局批准转往外地上级医院（须是医疗保险经办机构的定点医院）发生的住院或紧急抢救的医疗费。其报销办法为：参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用中，先由个人承担300元。超过300元的部分，报销比例为73%至80%；同时，城镇居民从参保之日起，连续缴费年限每增加1年的，在原享受支付比例的基础上提高1%，最高不超过5%。一年内最高可报销医疗费12万元（包括住院和门诊医疗费）。

2、参保的学生和儿童因意外伤害发生的医疗费，报销时不设起付线和封顶线，报销比例为80%；参保学生儿童遭受意外伤害死亡，支付死亡津贴15000元。参保学生儿童遭受意外伤害后，由学校或参保学生儿童监护人于24小时内向东胜区医保局和所在学校或乡镇劳动保障事务所进行申报，并填写《学生儿童意外伤害调查表》。学生儿童因意外伤害发生的医疗费用先由个人垫付，意外伤害诊治结束后要

通过学校或乡镇劳动保障事务所向东胜区医保局申请报销，也可以直接向东胜区医保局申请报销；学生儿童因意外伤害死亡，家长领取死亡津贴，应填写《死亡津贴领取申报表》，并提供以下材料：事故者身份证明，居民死亡医学证明书或法医鉴定书，有关部门出具的意外事故证明，家长身份证明，家长与事故者关系证明。

3、为个人缴纳医疗保险费的参保居民建立个人账户，成年参保居民每人每年50元，未成年参保居民每人每年30元；个人不缴费的参保居民不建立个人账户。

4、将参保居民因生育发生的住院医疗费纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范畴，报销标准和办法与普通疾病相同。

五、证、卡结合管理制度

1、城镇居民医疗保险实行城镇居民医疗保险证（以下简称证）和城镇居民医疗保险卡（以下简称卡）结合管理，患者凭证、卡在定点医院办理住院及报销手续，参保人员的证和卡不得出让、转借。

2、参保人员的证、卡损坏或丢失，须凭本人身份证和户口本到东胜区医保局办理挂失手续，并凭本人身份证和户口本领取新证、卡。

六、申办程序

在所属社区办理，同时提供居民户口簿、身份证原件及复印件2份，1寸彩色照片1张。

天骄社区卫生服务中心