第一篇：试行)银川市城镇居民基本医疗保险实施办法(
银川市城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)
第一章 总则
第一条 为了保障城镇居民基本医疗需求，进一步建立健全多层次医疗保障体系，全面实施城镇居民基本医疗保险制度，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)、《自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》(宁政发[2007]133号)和《银川市人民政府关于印发银川市城镇居民基本医疗保险试点方案的通知》(银政发[2007]91号)，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本市行政区域内的城镇居民基本医疗保险适用本办法。
第三条 市、县(市)劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)的行政主管部门，负责居民医保的组织实施和管理。市、县(市)医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)具体承办居民医保的资料审定、费用征缴、基金管理、医疗费用审核和支付等经办管理工作。
县(市)区街道办事处或者乡(镇)人民政府劳动保障事务所(站)(以下简称社区劳动保障工作机构)按照本办法规定，具体承办居民医保的入户调查、申报登记、材料审核、信息录入和医疗保险证(卡)发放等工作。
市、县(市)区财政、卫生、民政、教育、公安、食品药品监督和物价等有关部门应当在各自职责范围内，协同做好居民医保的相关工作。
第四条 全市居民医保执行统一政策、统一筹资标准、统一支付水平、统一业务流程。
第五条 居民医保实行属地管理，统筹层次暂按城镇职工基本医疗保险统筹层次确定，条件成熟后过渡到全市统筹。
第六条 按照财政补助分级承担机制，居民医保财政补助资金由市、县(市)财政列入预算。
第七条 居民参加基本医疗保险的同时可自愿参加居民大额医疗费用补助。
第二章 参保对象和参保条件
第八条 具有本市城镇户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的所有非从业城镇居民，包括女50周岁、男60周岁以上过去无稳定工作单位的城镇居民，出生40天以后的婴幼儿、少年儿童、城镇中小学阶段的学生(含职业高中、中专、技校学生)，城镇低保对象、丧失劳动能力的残疾人员及其他城镇居民，可以参加城镇居民医疗保险。
第九条 外来投资、务工人员在本市城镇中小学(含职业高中、中专、技校)上学的非本市城镇户籍的子女，没有在原籍参加城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗的，可按本办法参加居民医保。
第十条 已参加新型农村合作医疗的城镇居民，可以继续参加新型农村合作医疗，也可以按本办法参加居民医保。
参加居民医保的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。
第十一条 城镇居民按本办法参加医疗保险，不计参保缴费年限，缴费当期享受相应的医疗保险待遇。参加居民医保与参加城镇职工基本医疗保险及新型农村合作医疗的时间，互不视同参保缴费年限。
第三章 医疗保险基金筹集和缴费标准
第十二条 居民医保基金由以下内容构成：
(一)参保居民个人和家庭缴纳的医疗保险费;
(二)各级政府的补助资金;
(三)社会捐助的资金;
(四)城镇居民基本医疗保险费的利息;
(五)依法纳入的其他资金。
第十三条 成年人与未成年人及在校学生实行分别费率。居民医保以家庭缴费为主，政府给予适当补助，有条件的用人单位可以对职工家属参保的个人缴费部分予以补助。
第十四条 居民医保个人缴费及政府补助标准：
(一)低保、重度残疾学生及儿童每人每年筹集资金80元，其中，政府补助74元，个人缴纳6元。政府补助中，中央财政25元，自治区财政15元，市、县(市)财政34元;
(二)18周岁以下其他未成年人及在校学生每人每年筹集资金80元，其中，政府补助40元，个人缴纳40元。政府补助中，中央财政20元，自治区财政10元，市、县(市)财政10元;
(三)低保、丧失劳动能力的残疾成年人及女50周岁、男60周岁以上低收入老年人每人每年筹集资金200元，其中，政府补助136元，个人缴纳64元。政府补助中，中央财政50元，自治区财政25元，市、县(市)财政61元;
(四)18周岁及以上其他成年人每人每年筹集资金200元，其中，政府补助40元，个人缴纳160元。政府补助中，中央财政20元，自治区财政10元，市、县(市)财政10元。
第十五条 居民医保个人缴费和市、县(市)财政补助标准需调整时，由市劳动保障行政部门会同有关部门提出具体方案，报市人民政府批准后执行。
第十六条 城镇居民家庭成员凡符合参保条件的，应当以家庭为单位，一次全部参加。
居民医保费应按年一次缴纳。
第四章 参保登记和缴费
第十七条 参加居民医保按照下列程序办理：
(一)城镇居民办理参保登记时，家庭应填写《城镇居民基本医疗保险家庭成员登记表》，个人应填写《城镇居民基本医疗保险参保申请登记表》;
(二)每年4月1日至5月31日和10月1日至11月30日为集中办理参保登记期限，6月和12月为集中缴费期限。在规定的期限内未办理参保登记和缴费的，当年不再补办参保登记和补缴费手续;
(三)符合参保条件的居民持户口本、身份证、学生证明、残疾有效证件、享受低保的有效证件等有关材料，在前项规定期限内到居住所在地社区劳动保障工作机构办理参保登记手续，社区劳动保障工作机构将居民参保的基本信息录入计算机管理系统;
(四)社区劳动保障工作机构将参保登记人员的基本信息，用书面和电子两种形式分类造册，并附各类参保人员汇总表、相关证明材料，分别于5月31日和11月30日前报医保经办机构审核。医保经办机构收到相关资料后，应当在10日内审核完毕，并将审核结果发送社区劳动保障工作机构。对不符合参保条件的，应当书面向社区劳动保障工作机构说明原因。
第十八条 社区劳动保障工作机构根据医保经办机构审核的结果，为参保登记的居民出具缴费手续，参保居民到国有商业银行按时足额缴纳医疗保险费。
第十九条 社区劳动保障工作机构负责向参保居民发放医保卡(证)。
第二十条 财政部门应依据医保经办机构审核确认的参保人数和政府应承担的补助资金，分别于每年6月1日和12月1日前将补助资金足额划入医保经办机构居民医保基金收入专户，再由医保经办机构缴入社会保障基金财政专户。
第五章 家庭普通门诊帐户
第二十一条 家庭普通门诊帐户按未成年人及在校学生每人每年20元、成年人每人每年60元的标准设立。
第二十二条 家庭普通门诊帐户资金用于支付参保居民在签约的定点社区卫生服务机构普通门诊就医的医疗费用。
第二十三条 家庭普通门诊帐户资金及利息归参保居民家庭所有，利息计入家庭普通门诊帐户。
第二十四条 参保家庭一次全部注销停止基本医疗保险缴费的，家庭普通门诊帐户资金余额发给其家庭。
第六章 就医管理
第二十五条 参保居民应选择并签约一家定点社区卫生服务机构作为首诊定点医疗机构，需转诊的由首诊定点社区卫生服务机构转诊到定点协议医院;病情平稳需恢复治疗的，由定点协议医院转回首诊定点社区卫生服务机构治疗。
第二十六条 定点社区卫生服务机构应与参保居民按照年度自愿签定服务协议，为签约的参保居民提供基本医疗及公共卫生服务。劳动保障行政部门应当会同卫生、财政等部门制定社区卫生服务机构对参保居民提供基本医疗的考核补偿机制，具体办法由市劳动保障行政部门会同卫生、财政部门另行制定。
第二十七条 参保人员在服务协议期内对所选择的定点社区卫生服务机构提供的医疗保险服务不满意，有权解除协议，并另行选择定点社区卫生服务机构签约，但应提前一个月向原协议社区卫生服务机构提出申请。
第二十八条 参保居民就医时，须携带统一发放的医保卡(证)等规定的凭证。
第二十九条 定点医疗机构为参保居民提供医疗服务时必须认真查对人、证和医保卡，严格执行首诊负责制和医疗保险政策的各项规定，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。
第三十条 参保居民急诊、急救需要住院的，可就近选择任何一家医疗机构诊治。
第三十一条 城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准，按照自治区城镇居民基本医疗保险“三项目录”、药品“三统一”等相关规定执行。
第七章 医疗保险待遇
第三十二条 参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的，由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下的，由统筹基金和参保居民个人按比例承担。
参保居民住院起付标准按照不同级别的定点医疗机构划分：社区卫生服务机构300元;一级医院500元;二级医院600元;三级医院700元。一个医保年度内住院两次以上的参保居民，个人自付的起付标准费用降低20%.第三十三条 参保居民经社区卫生服务机构双向转诊的，只按首次住院医疗机构的起付标准支付一次起付标准费用;除急诊、急救外，参保居民未经社区卫生服务机构转诊转院，直接到一、二、三级定点医院住院的，住院起付标准按第三十二条第二款的规定相应提高10%。
第三十四条 参保居民在社区卫生服务机构住院或经社区卫生服务机构转诊住院医疗，发生符合规定的医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下的，统筹基金和参保居民按照以下比例承担费用：
(一)定点社区卫生服务机构，统筹基金支付55%，个人承担45%;
(二)一级定点医院，统筹基金支付50%，个人承担50%;
(三)二级定点医院，统筹基金支付45%，个人承担55%;
(四)三级定点医院，统筹基金支付30%，个人承担70%.除急诊、急救外，参保居民未经社区卫生服务机构转诊转院，直接到一、二、三级定点医院住院的，统筹基金支付比例按前款标准降低五个百分点。
第三十五条 每年1月1日至12月31日为一个医疗保险年度。在一个医疗保险年度内，居民住院医疗费用统筹基金累计最高支付限额为12000元。超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，可通过大额医疗费用补助等途径解决，具体办法由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。
第三十六条 参保居民因急诊、急救在参保地非城镇居民医保定点医疗机构住院，或经医保经办机构审批转往统筹地区以外医疗机构住院及在统筹地区以外突发疾病住院治疗的，统筹基金按在本市三级定点医院就医的标准支付费用。
除急诊、急救外，在本市非定点医疗机构住院，或未经医保经办机构审批即转往统筹地区以外医疗机构住院发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第三十七条 参保居民经门诊急诊、急救后住院的，符合规定的急诊、急救费用可并入住院费用。
第三十八条 跨年度住院的，定点医疗机构应在12月31日为住院的参保居民办理住院费中途结算手续，次年仍继续住院的，其上年符合规定的住院费用超过起付标准的，次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的，上年医疗费用计入次年累计计算。
第三十九条 居民参保后，医疗保险待遇从缴费的次月起享受。参保居民未按时足额缴纳医疗保险费的，从中断缴费当月起停止医疗保险待遇。
第四十条 居民参保后中断缴费又重新参保的，医疗保险生效时间相应推迟6个月，其间发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。
第四十一条 城镇居民基本医疗保险制度实施后，因个人原因，有下列情形之一的，政府补助部分予以减少。
(一)符合参保条件，在2010年及其以后参保的;
(二)2010年及其以后出生的婴儿在出生两年后参保的。
具体办法由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。
第四十二条 居民医保起付标准、统筹基金支付比例及最高支付限额需调整时，由市劳动保障行政部门会同有关部门提出具体方案，报市人民政府批准后执行。
第四十三条 有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：
(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;
(二)自杀、自残的(精神病除外);
(三)因斗殴、酗酒、吸(戒)毒、整容、整形等所致伤病的;
(四)因违法犯罪所致伤病的;
(五)因交通事故、医疗事故、意外伤害等所致伤病的;
(六)因工伤、生育的;
(七)按有关规定不予支付的其他情形。
第八章 费用结算
第四十四条 参保居民医疗费用结算手续，参照城镇职工基本医疗保险的有关规定简化办理。
第四十五条 参保居民在统筹地区以外突发疾病住院治疗的，应在入院后15日内向参保地社区劳动保障工作机构报告情况，出院后持住院费收据、出院小结或出院证、病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用明细清单等到参保地医保经办机构报销医疗费用。
第四十六条 参保居民确需转往区外医疗机构住院治疗的，暂按城镇职工基本医疗保险转诊转院的规定办理手续。发生的住院医疗费用按本办法第四十五条规定程序审核报销。
第四十七条 参保居民因急诊抢救留观72小时内死亡所发生的医疗费用，视同一次住院医疗费用。参保居民亲属应持原始医疗费收据、死亡证、病历复印件、医疗费用明细清单等到医保经办机构审核报销。报销标准按本办法第三十四条第一款规定的在三级定点医疗机构就医的标准执行。
第四十八条 参保居民在统筹地区定点医疗机构发生的住院医疗费用，个人应负担的部分，由个人用现金支付;统筹基金应支付的部分，由医保经办机构与定点医疗机构结算。
第四十九条 医保经办机构应按月与定点医疗机构结算住院医疗费用。结算的医疗费用为上月住院医疗费用的90%，预留10%的质量保证金，质量保证金根据年度考核结果返还。
第五十条 医保经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用，应按照“总量控制，多种结算方式并用”的原则，采取按总额付费、病种付费、项目付费、定额付费等不同的结算方式进行结算，在保证医疗服务质量的前提下，合理控制医疗保险费用增长、遏制浪费。
第九章 医疗保险服务管理
第五十一条 居民医保实行定点医疗机构管理。定点医疗机构的范围和类别由市劳动保障行政部门负责确定，并向社会公布。
第五十二条 医保经办机构应与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。协议双方应认真履行协议，违反服务协议规定的，承担相应的违约责任。
第五十三条 定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行居民医保各项政策规定和医疗保险服务协议，配备专(兼)职管理人员，做好居民医保的内部管理和服务工作。
第五十四条 劳动保障行政部门及医保经办机构负责监督检查定点医疗机构执行居民医保政策的情况，并根据需要审验定点医疗机构的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等材料，定点医疗机构应当积极配合。不符合规定的医疗费用，医保基金不予支付。
第五十五条 劳动保障行政部门应当设立并公布监督举报电话。发现违反居民医保有关规定的，应向劳动保障行政部门举报。
第五十六条 建立定点医疗机构监督考核制度。劳动保障行政部门会同财政、卫生、药监、物价等行政主管部门，对定点医疗机构执行医疗保险政策和定点服务协议情况进行考核，根据考核结果给予奖励或处罚。医疗保险服务质量监督考核办法由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。
第十章 监督管理
第五十七条 居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，单独设立帐户，实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位或个人不得挤占、截留和挪用，不得用于平衡财政预算。
第五十八条 财政、劳动保障部门对城镇居民基本医疗保险基金收支情况进行严密监控和预测分析，在基金结余率低于10%时，及时研究提出平衡收支的对策和措施。
第五十九条 医保经办机构应加大医疗保险费征缴和稽核工作力度，确保基金按时足额收缴到位。
第六十条 劳动保障和财政部门应加强基金支出管理，医保经办机构应严格按照医疗保险服务协议和有关规定确定的支付范围，加强基金支付审核。任何单位和个人不得以任何借口擅自增加开支项目、提高支付标准。
第六十一条 医保经办机构应当建立健全内部管理制度，定期报送城镇居民基本医疗保险基金收支情况及其他报表，并接受审计、财政部门的审计和监督。
第六十二条 统筹地区应设立由政府有关部门、参保人员代表和有关专家参加的城镇居民基本医疗保险基金监督组织。医保经办机构应当定期向基金监督组织报告基金收支情况。
第六十三条 定点医疗机构、参保居民有下列行为之一的，追回已发生的费用。对定点医疗机构的违规行为，劳动保障行政部门可视不同情况，责令限期改正、暂停或取消定点资格。
(一)诊治、记账不验卡或弄虚作假，将非医保费用列入基本医疗保险范围支付的;
(二)违反基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方或同次门诊开二张以上相类似药物处方，超前或往后分解处方，虚报门诊大病、住院人数的;
(三)医务人员违反规定利用职务之便搭车开药、串换药品及重复检查的;
(四)采取伪造或冒名顶替手段，将费用列入基本医疗保险范围支付的;
(五)以医谋私，损害参保居民权益，以及其他违反居民医保规定的;
(六)擅自提高收费标准、增加收费项目的。
第十一章 附则
第六十四条 门诊大病管理办法由市劳动保障行政部门会同有关部门按照自治区相关规定另行制定。
第六十五条 城市低保对象按本办法享受医疗保险待遇后，个人负担仍较重的，可以按规定向民政部门申请城市医疗救助。
第六十六条 医保经办机构和社区劳动保障工作机构经办居民医保的工作经费和管理费用，应纳入财政年度预算，由市、县(市)财政承担，不得在基金中列支。
第六十七条 因重大疫情、灾情及突发事件发生的城镇居民医疗费用，由政府另行解决。
第六十八条 本办法自发布之日起施行。
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第二篇：潜江市城镇居民基本医疗保险实施办法
潜江市城镇居民基本医疗保险实施办法
来源：潜政发[2008]17号
第一章
总
则
第一条
为了建立健全城镇居民基本医疗保险制度，逐步实现人人享有基本医疗保障的目标，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）和《湖北省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（鄂政发[2008]25号），结合我市实际，制定本办法。
第二条
我市境内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的失地农民、长期进城务工农民工的非从业随住家属可自愿参加城镇居民基本医疗保险。上述农村户籍人员参加城镇居民基本医疗保险后，不再参加新型农村合作医疗。城市低保对象按本办法参保，与其他城镇居民统一管理。
在校大学生参加医疗保险按国家规定执行。
第三条
我市城镇居民基本医疗保险2008年启动，分三步实施：2008年底参保覆盖面达到50%；2009年底参保覆盖面达到80%；2010年底基本实行全面覆盖。
第四条
城镇居民基本医疗保险遵循的原则是：坚持低水平起步，筹资标准和保障水平与经济社会发展水平和各方承受能力相适应，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿参保，充分尊重群众意愿；坚持以收定支、收支平衡、略有结余；坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、社会医疗救助相互衔接，协调发展。第五条
市劳动和社会保障部门是城镇居民基本医疗保险主管部门，负责全市城镇居民基本医疗保险的组织实施和管理。市劳动和社会保障部门所属的医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险的具体业务工作。各区、镇、处劳动保障服务中心及各社区居委会负责组织本辖区范围内的城镇居民参加医疗保险，并代办相关手续。
市教育部门负责组织在校学生的参保工作；市民政部门要按规定做好困难对象认定和城镇困难居民医疗救助工作；市残联负责重度残疾人的身份确认工作；市财政部门负责财政补助资金、经办经费的预算、筹集以及基金的监管；市地税部门负责城镇居民基本医疗保险费用的征收；市卫生部门负责为参保城镇居民提供优质、高效、低耗、便捷、安全的服务。市审计部门应定期对医保基金的收支和管理情况进行审计。
市发展改革委员会、公安、监察、物价、药品监督等其他部门依据各自的职责，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。
第六条
根据居民医保参保人数、工作量的一定比例，配备医疗保险经办机构工作人员，人员工资和工作经费纳入财政预算；通过以钱养事的方式，为社区和劳动保障服务所配备从事医疗保险管理服务工作人员；加强信息网络建设，把居民医保信息网络纳入金保工程建设整体规划、优先实施，为居民医保经办服务管理提高信息技术支持。信息网络建设和运行维护费用纳入财政预算。
第二章
参保登记缴费
第七条
符合条件的城镇居民以家庭为单位(不含在校学生)整体参保，到户籍所在地的社区居委会或区、镇、处劳动保障服务中心办理参保手续。在校学生由学校统一办理参保手续。
城镇居民申请参保，须携带户口薄、身份证及其复印件、近期免冠一寸照片2张；丧失劳动能力的重度残疾人、低保对象和低收入家庭中60周岁以上的老人还须提供残疾证、低保证和相关证明。
第八条
市医疗保险经办机构对区、镇、处劳动保障服务中心、社区居委会或学校提供的城镇居民参保资料进行审核，核定缴费。城镇居民到地税部门委托的金融机构缴费。
第九条
在校学生于每年的9至10月份办理参保手续，按学年缴纳医疗保险费；其他城镇居民于每年11至12月份办理参保手续，按自然缴纳医疗保险费；新生儿可以在完成户籍登记后办理参保手续，并缴纳当年的医疗保险费。
2008在校学生外的城镇居民从本办法实施起缴纳半年的医疗保险费（也可一并缴纳2009的医疗保险费），以后需一次缴纳一个的医疗保险费。第十条
已参保城镇居民个人登记信息发生变化、社会保障卡遗失的，应及时办理信息变更和补发卡手续。就业后，要按规定参加城镇职工基本医疗保险。
第十一条
城镇居民自参保缴费的次月开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。断保后续保的，由家庭足额补缴断保期间医疗保险费，该期间不享受财政补助，从办理续保和补缴手续的第4个月享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第十二条
低保对象按本办法参保后身份发生变更的，当年仍按本办法享受城镇居民基本医疗保险待遇，次年办理接续手续时不再享受低保对象补助和待遇标准；新增低保对象从次年开始按本办法享受低保对象补助和待遇标准。第三章
基金筹集
第十三条
城镇居民基本医疗保险基金由家庭缴纳的基本医疗保险费、财政补助资金、历年结存基金、利息收入和依法筹集的其他资金组成。第十四条
城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。有条件的用人单位可对职工家属参保给予补助，单位补助按规定享受国家税收优惠政策。
中央及省级财政补助资金按规定列支，市财政补助资金列入财政预算，市财政于每年的一季度结算上年财政补助资金，按计划参保人数预拨当年财政补助资金。
第十五条
在校学生和18周岁以下未成年人按每人每年不低于120元的标准缴纳，其他城镇居民每人每年按我市上城市居民人均可支配收入的2%左右缴纳，2008为每人每年220元。
第十六条
2008政府补助和家庭缴费标准：
（一）在校学生和18周岁以下未成年人政府补助每人每年90元，家庭缴费每人每年30元；
（二）18周岁以上成年人政府补助每人每年90元，家庭缴费每人每年130元；
（三）低收入家庭中60周岁以上老人政府补助每人每年150元，家庭缴费每人每年70元；
（四）低保对象、重度残疾人缴费由政府全额补助；
第十七条
随着经济发展和城镇居民医疗消费水平的变化，市劳动和社会保障、财政部门可对筹资水平、财政补助标准、待遇水平提出调整意见，经市政府审定、省政府批准同意后公布执行。
第四章
医疗保险待遇
第十八条
城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，适当兼顾普通门诊。
基金中的90%用于支付参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用和慢性病门诊费用，10%用于城镇居民门诊医疗费用统筹。普通门诊医疗费用统筹具体方式另行制定。
第十九条
城镇居民基本医疗保险参照城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围等有关政策规定执行，并按国家和省规定适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施范围。
第二十条
对于不符合住院条件，长期门诊治疗确有困难的恶性肿瘤、慢性肾功能不全肾透析、组织器官移植排异反应、血友病、红斑狼疮等五种慢性病建立“慢性病门诊”制度，其医疗费用在统筹基金中按一定比例支付。具体办法由市劳动和社会保障部门另行制定。第二十一条
住院医疗费用起付标准以下部分由个人负担，起付标准以上部分由医疗保险基金和参保居民按比例分担。
（一）统筹基金起付标准。区镇、社区卫生服务机构、一级医疗机构及惠民医疗机构起付标准为100元；二级医疗机构起付标准为300元；二级以上医疗机构或因转诊、急诊在外地医疗机构住院起付标准为500元。
三无人员（无劳动能力、无收入来源、无法定赡养人、抚养人或扶养人）不设起付标准。
（二）医疗保险基金支付比例。区镇、社区卫生服务机构、一级医疗机构及惠民医疗机构按65%报销；二级医疗机构按50%报销；二级以上医疗机构或因转诊、急诊在外地医疗机构住院按40%报销。
低保对象在市爱心惠民医院就诊，应按《省人民政府办公厅关于印发城市居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办法的通知》（鄂政办发[2007]68号）规定，享受医疗及服务费用减免和药品平价销售优惠。基本医疗保险报销和惠民医疗减免之和原则上不低于目录内医疗费用的80%。低保对象在其他定点医疗机构就医，不享受上述减免、优惠政策。第二十二条
居民参保缴费在三年以下的，一个保险内居民医疗保险基金累计支付参保居民住院和慢性病门诊医疗费用的最高限额为每人每年3万元；连续缴费时间超过三年的，最高支付限额为4万元；连续缴费时间超过五年的，最高支付限额为5万元。参保居民负担个人费用确有困难的，可向民政部门申请医疗救助。探索建立大额医疗保险制度，解决参保居民大病医疗风险。
第二十三条
参保城镇居民因下列情形发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予报销:(一)在国外或港、澳、台地区治疗的医疗费用;(二)自杀、自残(精神病除外)的医疗费用;(三)斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所发生的医疗费用;(四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由第三方承担责任所发生的医疗费用;(五)按有关规定不予报销的其他费用。
第五章
医疗服务管理与费用结算
第二十四条
城镇居民基本医疗保险医疗管理原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第二十五条
城镇居民就医实行定点服务管理，定点医疗服务机构由市劳动和社会保障部门确定。市医疗保险经办机构与定点医疗服务机构就有关服务范围、项目、质量和结算方式等签订定点医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
第二十六条
参保城镇居民在各定点医疗服务机构就诊或购药，需持《医疗保险证》和社会保障卡办理相关手续。
第二十七条
参保城镇居民因病情需转往外地医疗机构诊治的，应由市二级及其以上医疗机构出具转诊证明，报市医疗保险经办机构批准后方可转院诊治。转诊限于市劳动和社会保障部门确定的转诊医院。
第二十八条 城镇居民因急诊和危重疾病需就近就地住院治疗的，应于入院五个工作日内到定点医疗机构医疗保险科补办手续，病情稳定后一般应转回市定点医疗机构治疗。在外地居住一年（含一年）以上的，按规定向医疗保险经办机构申请办理医疗保险有关手续。第二十九条
参保居民在本市定点医疗机构就医的，出院时直接在医院通过医保网络办理住院医疗费用结算手续，参保居民除支付个人自付部分外，其他医疗费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。
因转诊或紧急抢救发生的医疗费用，先由本人垫付，治疗结束后持有关单据到医疗保险经办机构审核报销。第六章
基金管理
第三十条
城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理，单独列账，专款专用，不得挤占挪用。
第三十一条
城镇居民医疗保险基金的银行计息按国家社会保险基金计息有关规定执行。第三十二条
市医疗保险经办机构应严格执行社会保险基金的财务和会计制度，加强内部审计，编制医保基金的预、决算报告。
第三十三条
探索建立由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督机制，加强对城镇居民医疗保险基金的社会监督。
第七章
相关责任
第三十四条
市劳动和社会保障部门应按信息公开制度的要求，对城镇居民参保条件、筹资标准、待遇水平及其他有关事项向社会公布。
第三十五条
有关职能部门按照各自职责对定点医疗机构进行监督检查，定点医疗机构应当予以配合。
第三十六条 定点医疗机构应按照“合理施治、合理检查、合理用药”的则为参保居民提供医疗服务，不得随意降低参保居民的医疗待遇水平。定点医疗机构违反城镇居民医疗保险有关管理规定和医疗服务协议，造成基金不合理支出和增加居民负担的，相应扣减其结算费用；情节严重的，取消定点资格。
第三十七条 参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取医保基金的，应视情节依规依法给予相应处罚。
第三十八条 市劳动和社会保障部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参保居民合法权益，或者造成医保基金流失的，依照有关规定给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第八章
附则
第三十九条
本办法由市劳动和社会保障部门负责解释。
第四十条 本办法从发布之日起施行，原潜政办发[2007]103号文件同时废止。
第三篇：永修县城镇居民基本医疗保险实施办法
永修县城镇居民基本医疗保险实施办法(永医
改字[2009]01号)
作者: 县医保局
日期: 2010-05-24
为全面贯彻落实省、市有关城镇居民基本医疗保险政策，健全医疗保险制度，根据永修县人民政府办公室《关于转发〈九江市城镇居民基本医疗保险补充规定〉的通知》（永府办发[2009]10号）的规定，特制定我县城镇居民基本医疗保险实施办法：
一、参保缴费
（一）参保对象：为未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的具有本县行政区域户籍的城镇居民和被征地的失地农民。
（二）低保人员身份以上十二月份享受低保为准，且必须在每年的3月31日前带所需证明材料到所在地社区办理，否则按本补充规定的第一条第六项执行。
（三）重度残疾和60岁以上低收入人员须经民政部门认定并提供相关证明。
（四）按管理：城镇居民医疗保险的医保将原来的十二个月变更为按自然年管理，并规定：凡已参保且享受医疗保险待遇在09年6月30日前终止的参保对象须在09年3月31日前交纳09年一个的医疗保险金，否则按本补充规定的第一条第六项执行。
（五）筹资标准
1、成年居民医疗保险筹资标准为200元/人•年（含基本医疗保险180元/人•年，大病统筹保险20元/人•年）其中：
（1）参保成年居民个人缴纳100元/人•年；财政补助100元/人•年。
（2）低保人员个人不缴费，财政补助200元/人•年。
（3）已失业未纳入城镇职工基本医疗保险的六类退役人员、重度残疾人员、60岁以上低收入人员、国有农垦、农场、林场、水利等困难企事业单位退休职工和城镇大集体困难企业的退休职工个人缴纳10元/人•年，财政补助190元/人•年。
2、未成年居民医疗保险筹资标准为90元/人•年（含基本医疗保险70元/人•年，大病统筹保险20元/人•年）其中：
（1）参保未成年居民个人缴纳30元/人•年，财政补助60元/人•年。
（2）未成年居民中低保人员个人不缴费，财政补助90元/人•年。
（六）缴费时间
城镇居民医疗保险按办理，一年一办理，参保居民须在每年3月31日前交纳当年的医疗保险金。新参保人员在3月31日前参保缴费的，其医疗保险待遇等待期为30天，3月31日后参保缴费的，其医疗保险等待期为6个月。从2009年起实行全民参保，对应参保而未参保（含已参保而中断者），在以后参保时须补缴从2009年起的保费，补缴保费含财政补助金额（即：成年人200元/人•年，未成年人90元/人•年），且其医疗保险待遇自缴费之日起6个月后方可享受，补缴期间不划入家庭门诊补偿金，不报销医疗费用。续保人员在3月31日前交纳医疗保险金的，自缴费之日起即可享受医疗保险待遇，3月31日后缴费者，自缴费之日起6个月后方可享受医疗保险待遇。
二、医疗保险待遇
城镇居民基本医疗保险实行定点管理，参保人员必须在所属定点医疗机构进行就医（急诊除外），凡在非定点医疗机构所发生的医疗费用由本人负担。不符合医疗保险支付范围的医疗费用由本人负担。
（一）成年人基本医疗保险待遇
1、家庭门诊补偿金：参保成年居民每人每年划入家庭门诊补偿金30元，用于参保家庭门诊医疗，取消原报销比例。
2、住院医疗保险待遇
（1）住院医疗费用首先由参保个人负担起付标准，一个医保内，第一次住院起付标准分别为：市级医院300元，县级医院200元，乡级及乡级以下医疗机构100元，第二次及以上住院每次均为100元。
（2）超过起付标准以上部分，由统筹基金按医院等级分别按以下比例支付：-------------乡级及乡级以下医疗机构：统筹基金支付75%；-------------县级医院： 统筹基金支付65%；-------------市级医院： 统筹基金支付50%。-------------（3）一个医保内基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为25000元，超过25000元以上部分的由大病统筹基金按大病统筹基金支付比例支付。
（4）医疗费用个人负担过重享受补助待遇。一个医保内，其住院医疗费用经报销超大病支付限额后，个人负担在8000元（不含自费、先自付）以上部分，年终根据统筹基金结余情况给予适当补助。
3、特殊疾病的医疗保险待遇
（1）特殊疾病的种类：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）及肾移植后抗排斥治疗、恶性肿瘤、精神病、再生障碍性贫血、血友病、Ⅲ期高血压病、系统性红斑狼疮、肺结核、帕金森氏综合症、糖尿病、慢性肝炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、系统性硬皮症、重症肌无力。
（2）医疗保险待遇
用于治疗特殊疾病的门诊医疗费用首先由参保个人负担300元的起付标准，超过起付标准的部分补助比例为40%，一个医保内累计最高支付限额及管理办法均按原规定执行。
（二）未成年居民医疗保险待遇
1、门诊医疗保险待遇按原规定执行。
2、住院医疗保险待遇
（1）住院医疗费用首先由参保个人负担起付标准，一个医保内第一次住院起付标准分别为：市级医院300元，县级医院200元，乡级及乡级以下医疗机构100元，第二次及以上的住院每次均为100元。
（2）超过起付标准以上部分，由统筹基金按医院等级分别按以下比例支付：-------------乡级及乡级以下医疗机构：统筹基金支付80%；-------------县级医院： 统筹基金支付70%；-------------市级医院： 统筹基金支付55%。-------------（3）一个医保内基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为30000元，超过30000元以上部分的由大病统筹基金按大病统筹基金支付比例支付。
（4）因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡者，1周岁以下的补助1000元，2-5周岁补助2000元，6周岁以上补助10000元。
（三）大病统筹保险待遇
大病统筹保险待遇按原规定执行。
三、定点医疗机构
下列医疗机构为我县城镇居民定点医疗机构：
乡级及乡级以下医疗机构：各乡、镇、场卫生院、（军山分场、燕山分场、凤凰山分场、虎山造纸厂、三木厂）职工医院、（涂埠镇新兴、康乐、同心、富民）社区卫生服务站、阳光精神病院。
县级医院：永修县人民医院、永修县中医院、永修县妇幼保健院、永修县疾控中心、德安县人民医院、都昌县人民医院。
市级医院：九江市第一人民医院、九江市第二人民医院、九江市第三人民医院、九江市精神病院、九江市中医院、九江市医专附属医院、171医院、九江市妇幼保健院。
省级及省级以上医院：江西省一附医院、江西省二附医院、江西省人民医院、江西省肿瘤医院、江西省妇幼保健院、江西省中医院、江西省中西结合医院、江西省皮肤病院、南昌市第一人民医院、南昌市洪都中医院、南昌市第九医院、办理转诊转院手续时经批准的北京、上海、广州等地各大医院。
四、其他
1、在九江市范围外的定点医疗机构所发生的医疗费用个人先负担15%，再按市级医院医疗费用处理。
2、计划内住院分娩、被动物咬伤后需进行狂犬疫苗接种的医疗费用纳入统筹补助范围，住院分娩平产按不超过其医疗费用最高补助200元。狂犬病疫苗接种按80元补助，住院分娩难产、引产按住院比例报销。
3、永修县城镇居民基本医疗保险具体按永修县人民政府办公室《关于印发永修县城镇居民基本医疗保险管理实施细则》的通知（永府办发[2007]34号）和永修县人民政府办公室《关于印发永修县城镇居民基本医疗保险补充规定的通知》（永府办发[2009]10号文件执行。
二00九年二月一日
第四篇：贵阳市城镇居民基本医疗保险试点实施办法
贵阳市城镇居民基本医疗保险试点实施办法
筑府发〔2007〕77号
第一章 总 则
第一条 为进一步完善贵阳市基本医疗保险制度，建立健全多层次医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）及省有关规定，结合贵阳市的实际情况，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内具有本市非农业户籍的且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，或具有本市城镇中小学学籍的学生（包括职高、中专、技校学生）。
第三条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，全市实行统一的筹资标准和保障待遇。
建立贵阳市城镇居民基本医疗保险联席会议制度。市发展改革、劳动保障、教育、民政、财政、卫生、药品监督等部门，按照各自的职责，协同做好城镇居民基本医疗保险管理工作。第四条 市劳动保障行政部门是本市城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责本市城镇居民基本医疗保险的管理和监督检查。区、县、市劳动保障行政部门负责当地参保居民的医疗保险监督管理。
市社会保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险统筹、协调、指导管理、《社会保障卡》制作和定点医疗机构医疗费用结算工作。
区、县、市社会保险经办机构负责办理当地城镇居民参保登记、申报缴费、费用征收、《社会保障卡》发放、在非定点医疗机构就医的医疗费用和因各种原因在定点医疗机构未刷卡医疗费用的结算。
第五条 建立全市统一的城镇居民基本医疗保险管理信息系统，对数据集中管理，经办服务向区、县、市劳动保障所和社区延伸，提高工作效率和质量。卫生、财政、劳动保障、民政、人事等部门应落实相关职责，加强社区服务平台建设，提高社区卫生资源的利用效率。
二、三级定点医疗机构要充分发挥自身医疗资源优势，积极创造条件，将医疗服务功能向社区卫生服务机构延伸。
第六条 城镇居民基本医疗保险以家庭（或个人）缴费为主，财政给予适当补助。城镇居民基本医疗保险基金的使用实行以收定支、收支平衡、略有结余的原则。第七条 区、县、市财政补助按照城镇居民户籍属地进行补助。非本市户籍学生的财政补助部分由市财政予以补助。
第二章 参保登记和缴费申报
第八条 本市行政区域内，符合下列条件之一的，可参加城镇居民基本医疗保险：
(一)具有本市非农业户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民；
(二)具有本市城镇中小学学籍的学生（包括职高、技校、中专学生）。
第九条 参保登记
城镇居民持相关证件到区、县、市社会保险经办机构进行申报登记。
(一)居民持户口簿、身份证及复印件（6周岁以上需提供照片），到户籍所在地的区、县、市社会保险经办机构申报登记。
(二)在校中小学生，由学校提供其学籍证明、花名册、照片并统一在学校所在地社会保险经办机构申报登记。(三)享受城市最低生活保障人员办理参保登记，应当同时提供由贵阳市民政局出具的享受最低生活保障的有效证件。
(四)低收入家庭60周岁以上的老年人（以下简称“低收入老年人”）办理参保登记，应当同时提供由居住地街道办事处出具的有效证明。
(五)重度残疾学生儿童或丧失劳动能力的重度残疾人员办理参保登记，应当提供由贵阳市残疾人联合会或贵阳市劳动鉴定委员会出具的重度残疾证明或丧失劳动能力的证明。
(六)无生活来源、无劳动能力和无赡养人的人员（以下简称“三无人员”）办理申报登记时，应当同时提供由贵阳市民政局出具的相关证明。
第十条 基本医疗保险费缴纳
(一)基本医疗保险费按自然缴纳。由家庭、学校每年一次性足额缴纳全年的基本医疗保险费。缴费后，参保人员终止基本医疗保险关系的，其终止前所缴纳的基本医疗保险费，社会保险经办机构不予退还。
(二)城镇居民基本医疗保险费由家庭根据应参保人数到户籍所在地的区、县、市社会保险经办机构缴纳。(三)在校中小学生以学校为单位，每年9月—12月由学校向所在地的区、县、市社会保险经办机构统一代收代缴次年的基本医疗保险费。
(四)享受城市最低生活保障人员、低收入老年人、“三无人员”在缴费时应进行资格审核。
第十一条 从城镇居民基本医疗保险转为城镇职工基本医疗保险的，由参保居民到参保的社会保险经办机构办理停止缴费手续后，由转入单位或参保人员个人到市社会保险经办机构办理参保手续，并按规定缴纳医疗保险费。城镇居民基本医疗保险缴费年限不计算为城镇职工基本医疗保险缴费年限。
第十二条 从城镇职工基本医疗保险转为城镇居民基本医疗保险的，由所在单位或参保职工个人到市、区、县、市社会保险经办机构办理停止城镇职工基本医疗保险参保手续，然后到户籍所在地的区、县、市社会保险经办机构办理城镇居民基本医疗保险参保申报登记，并按规定缴纳医疗保险费。城镇职工基本医疗保险缴费年限不计算为城镇居民基本医疗保险缴费年限。
第三章 基本医疗保险基金的筹集
第十三条 本市依法建立城镇居民基本医疗保险基金，由市社会保险经办机构集中统一管理，主要用于参保居民的住院和门诊大病基本医疗待遇支付。
第十四条 基本医疗保险基金的构成(一)参保人员个人缴纳的医疗保险费；(二)各级财政补助的费用；(三)利息收入；(四)其他收入。第十五条 筹资标准
(一)6周岁以下的儿童筹资标准为每人每年81元，其中：个人缴纳40元，政府补助41元；
(二)6周岁至18周岁以下的城镇居民或具有本市城镇中小学学籍的学生筹资标准为每人每年151元，其中：个人缴纳110元，政府补助41元；
(三)18周岁及以上的城镇居民（含不具备参加城镇职工基本医疗保险条件的原城镇集体企业退休人员）筹资标准为每人每年200元，其中：个人缴纳159元，政府补助41元；(四)18周岁以下的低保对象、“三无人员”或重度残疾的学生儿童筹资标准为每人每年151元，其中：个人缴纳10元，政府补助141元；
(五)18周岁及以上的低保对象、“三无人员”或丧失劳动能力的重度残疾人筹资标准为每人每年200元，其中：个人缴纳10元，政府补助190元；
(六)低收入老年人筹资标准为每人每年200元，其中：个人缴纳99元，政府补助101元。
第十六条 享受城市最低生活保障对象和“三无人员”，个人缴纳部分由民政部门代为缴纳。
第十七条 政府补助资金实行预决算制度。启动初期由财政按居民参保计划数，预拨财政补助资金。运行正常后，年末由市劳动保障部门根据次年的参保扩面工作计划拟定全年预算，由市财政于次年一月、七月分两次拨付，年底根据全年实际参保情况据实决算。
第十八条 鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予补助。
第四章 基本医疗保险待遇
第十九条 城镇居民基本医疗保险的药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施范围等，参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。国家和省另有规定的，从其规定。
基本医疗保险费用支付范围之外的医疗费用，由参保人员全额自付（以下简称全自费）。
基本医疗保险费用支付范围内的乙类药或特殊诊疗服务项目涉及的医药费用，先由参保人员个人自付15％，剩余的85％由参保人员和医疗保险统筹基金共同支付。
第二十条 参保人员按时足额交纳医疗保险费后，按下列规定享受住院和门诊大病基本医疗保险待遇。
（一）2008年6月30日前参保缴费的新参保人员，从参保缴费的次月1日起享受相应的医疗保险待遇。
（二）2008年7月1日后新参保缴费人员，实行6个月的“待遇等待期”，从待遇等待期满的次月1日起享受相应的医疗保险待遇。
（三）2008年7月1日后新出生婴儿，在取得我市城镇户籍三个月内参保缴费的，从缴费的次月1日起享受相应的医疗保险待遇；超过三个月参保缴费的，实行6个月的“待遇等待期”，从待遇等待期满的次月1日起享受相应的医疗保险待遇。第二十一条 参保后未按时缴费的，视为中断缴费，从中断缴费的次月1日起，停止享受医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第二十二条 中断缴费不满6个月的，可以续保，续保人员应补交中断期间的欠费，自补清欠费的次日起享受相应基本医疗保险待遇。中断缴费超过6个月的，医疗保险关系自行终止。医疗保险关系自行终止后重新参保的，按新参保人员重新计算缴费年限，并实行6个月的待遇等待期。国家另有规定的，从其规定。
第二十三条 城镇居民基本医疗保险按照医院级别分别设置住院（含门诊大病）统筹基金支付的起付标准：
(一)一级医院（含社区医院）50张床位以下的为150元，50张床位以上的为200元；
(二)二级医院为500元；(三)其他三级医院为800元；
(四)贵州省人民医院和贵阳医学院附属医院为1400元。门诊大病治疗全年只设一次起付标准。
第二十四条 低保对象、“三无人员”、重度残疾的学生儿童、丧失劳动能力的重度残疾人和低收入老年人，住院（含门诊大病）统筹基金支付的起付标准按以下标准收取：(一)一级医院（含社区医院）50张床位以下的为75元，50张床位以上的为100元；
(二)二级医院为250元；(三)其他三级医院为400元；
(四)贵州省人民医院和贵阳医学院附属医院为700元。门诊大病治疗全年只设一次起付标准。
第二十五条 参保人员住院和门诊大病治疗，发生的医疗费用，扣除全自费、乙类药品或特殊诊疗服务项目由个人自付的15%部分和起付标准以后，剩余的医疗费由医疗保险统筹基金和参保人员个人按照分担比例共同支付。
第二十六条 医疗保险统筹基金和参保人员个人分担比例，按照医院级别确定：
(一)一级医院（含社区医院）统筹基金支付70％，个人支付30％。(二)二级医院统筹基金支付60％，个人支付40％；(三)三级医院统筹基金支付40％，个人支付60％。
连续缴费年限每增加12个月，其统筹基金支付标准增加1％，统筹基金最高支付比例为80%。
第二十七条 城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额（指一个自然内统筹基金累计最多支付的医疗费），参保第一年为4万元，以后随连续缴费年限的增加逐年递增。连续缴费年限每增加12个月，统筹基金最高支付限额增加0万元以后不再增加。
第二十八条 患门诊大病范围疾病的参保人员可以比照城镇职工基本医疗保险特殊病种管理有关规定，向市社会保险经办机构申请办理《贵阳市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》（以下简称《门诊大病医疗证》）。《门诊大病医疗证》实行年审制。
第二十九条 贵阳市城镇居民基本医疗保险门诊大病范围参照城镇职工基本医疗保险特殊病种确定，参保居民按规定在门诊治疗门诊大病的，享受住院医疗待遇。门诊大病范围由市城镇居民基本医疗保险联席会制度办公室具体制定。
第三十条 参保人员申请办理《门诊大病医疗证》，应当提供以下资料：
(一)本人的《社会保障卡》复印件；
(二)《贵阳市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证申请表》；(三)出院小结；(四)疾病证明书；
(五)定点医疗机构（二级甲等以上或专科医院）的检查、化验结果复印件；
15万元，达到6(六)本人正面一寸免冠照片一张。
第三十一条 参保人员将申请办理《门诊大病医疗证》的所有资料备齐后，报送参保的区、县、市社会保险经办机构。区、县、市社会保险经办机构将资料集中报送市社会保险经办机构审核办理。《门诊大病医疗证》由参保人员到参保的区、县、市社会保险经办机构领取。
第三十二条 参保人员因病情需要确需转到省外医院住院治疗的，参照《贵州省城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行办法》规定，由贵州省人民医院、贵阳医学院附属医院、遵义医学院附属医院、贵阳市第一人民医院和贵阳中医学院第一附属医院中任一家医院，出具转诊转院证明书并填写《贵阳市城镇居民基本医疗保险转诊转院申请表》；其中，贵阳中医学院第一附属医院只能转往卫生部所属中医医院。经市社会保险经办机构审核同意后，报省社会保险经办机构审批。
第三十三条 因病情需要转到统筹地区内其他定点医疗机构住院治疗的参保人员，应报参保的区、县、市社会保险经办机构备案。
第三十四条 参保人员发生下列情况，其医疗费用统筹基金不予支付：
(一)在非定点医疗机构就医的（急救抢救除外）；(二)未按《贵州省城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行规定》办理转院手续，擅自到其他及异地医疗机构就医发生的医疗费用；
(三)因交通事故、医疗事故就医的；
(四)因违法犯罪、酗酒、自杀、自残（精神病除外）就医的；(五)在国外或港、澳、台地区就医的；
(六)属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；(七)按有关规定不予支付的。
第五章 基本医疗费用的结算
第三十五条 《社会保障卡》是参保人员到定点医疗机构就医的记帐结算凭据，仅限本人使用，不得转借他人。
第三十六条 《社会保障卡》由市社会保险经办机构统一制作，并由区、县、市社会保险经办机构负责发放。
第三十七条 《社会保障卡》遗失、损坏的，由参保人员到参保的社会保险经办机构办理补卡和换卡手续。
第三十八条 参保人员凭《社会保障卡》在定点医疗机构办理住院或门诊大病治疗手续后，治疗发生的基本医疗费用，属个人负担的，由本人与定点医疗机构结算，属统筹基金负担的，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。
第三十九条 参保人员因急救、抢救在非定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，由个人先垫付。医疗终结，凭出院小结、费用明细清单、有效报销单据到参保的社会保险经办机构按规定结算。
第四十条 经批准转到统筹地区外住院治疗的，只能在非营利性医疗机构住院治疗。治疗发生的医疗费用，由本人先垫付。医疗终结，凭出院小结、费用明细清单、有效报销单据、转诊转院审批手续，到参保的社会保险经办机构按规定结算。
第四十一条 参保人员在国内探亲或在外地患急性病需要住院治疗的，只能在非营利性医疗机构治疗。治疗发生的医疗费用，凭当地医院的出院小结、费用明细清单、有效报销单据，以及户籍登记地劳动保障所或者学校出具的外出证明，到参保的社会保险经办机构按规定结算。
第四十二条 参保人员经门诊紧急治疗后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊紧急治疗后住院的，其符合规定的急诊费用可并入住院费用；经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用从统筹基金中按规定支付。
第六章 基本医疗保险的管理与监督
第四十三条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线和财政专户管理，单独列帐，专款专用。
第四十四条 市社会保险经办机构设立城镇居民基本医疗保险基金收入户、支出户和财政专户。
区、县、市社会保险经办机构设立城镇居民基本医疗保险基金收入过渡户、支出分户，不设立财政专户。
第四十五条 社会保险经办机构要建立健全城镇居民基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部控制制度，确保基金安全。
第四十六条 各级劳动保障、财政、审计部门要在各自职责范围内，加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理。
第四十七条 各级劳动保障行政部门、社会保险经办机构工作人员滥用职权、营私舞弊、玩忽职守的，按规定给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。定点医疗机构违反医保管理规定造成基金损失的，追回违规收取的资金；情节严重的，取消其定点资格。
第四十八条 参保人员弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的，按规定追回骗取的资金，暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第七章 附 则
第四十九条 城镇居民基本医疗保险的定点医疗机构参照城镇职工基本医疗保险确定。
第五十条 本办法筹资标准、待遇支付等规定，在实施过程中，根据本市经济社会发展和城镇居民基本医疗保险实际运行情况适时调整。
第五十一条 本办法由贵阳市劳动和社会保障局负责解释。第五十二条 本办法自2007年9月30日起施行。
贵阳市人民政府办公厅
2007年9月18日印发
第五篇：忻州市城镇居民基本医疗保险试行办法
关于印发《忻州市城镇居民 基本医疗保险试行办法》的通知
忻政发〔2008〕69号
各县、市、区人民政府，市直各有关单位：
《忻州市城镇居民基本医疗保险试行办法》已经市政府第二十八次常务会议同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二OO八年七月十八日
忻州市城镇居民基本医疗保险试行办法
第一章 总 则
第一条 为了进一步健全医疗保障体系，充分发挥医疗保险制度的互助共济功能，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）和《山西省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》（晋政发[2007]37号）的有关规定，结合本市实际，制定本试行办法（以下简称《试行办法》）。
第二条 从2008年起，利用三年时间,逐步建立覆盖全市城镇居民的基本医疗保险制度。
第三条 城镇居民基本医疗保险实行家庭缴费与政府补助相结合，重点保障住院和门诊慢性病规定病种的医疗费用支出。遵循“低水平、广覆盖”、“权利与义务相对应”、“以收定支、收支平衡”的原则。
第四条 我市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，统一管理，县（市、区）代办。
第二章 组织领导和工作机构
第五条 城镇居民基本医疗保险由政府组织实施。市劳动保障局负责全市城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。各级宣传、发改委、劳动保障、编办、教育、公安、民政、财政、卫生、药监、物价、统计、残联等部门应当依照各自职责和《试行办法》的有关规定，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。
第六条 市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险的宣传发动，基金管理,基金稽核，宏观调控;信息系统和数据资源中心的建设、维护及《城镇居民基本医疗保险证》制发等工作。同时经办忻府区区域内的市及市以上各类用人单位职工的直系亲属和市直各类学校（幼儿园）在校学生的城镇居民身份认定、参保登记、基金征收、就医管理、待遇支付等工作。县（市、区）医疗保险经办机构负责本辖区内的城镇居民宣传动员、身份认定、参保登记、基金征收、就医管理、待遇支付等工作。市、县（市、区）教育行政主管部门负责在校学生参加城镇居民医疗保险的组织协调、宣传动员等工作，学生所在的学校（幼儿园）负责本校（园）学生的城镇居民医疗保险的身份认定、参保缴费等工作。忻府区区域内的市及市以上用人单位负责其职工直系亲属的城镇居民医疗保险的身份认定、参保缴费等工作。第七条 城镇居民基本医疗保险的基层工作机构设在用人单位、乡镇、居委会（街道、社区）和学校（幼儿园）的，各用人单位、乡镇、居委会（街道、社区）和学校（幼儿园）要设专人代办业务。
第三章 参保范围和对象
第八条 具有本市城镇户口的，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民等，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
第九条 符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员在参保登记时，须提供《户口簿》、《居民身份证》、学籍证明等有效证件；城镇低保人员、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难城镇居民须提供《低保证》和各县（市、区）低保办出具的证明材料；丧失劳动能力的重度残疾人员、未成年的重度残疾人员须提供《残疾证》和各县（市、区）残联出具的证明材料。
已参加城镇居民基本医疗保险的人员，办理下一参保登记时，仍须提供有关证件。
第四章 缴费标准和办法
第十条 城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准如下：
（一）成年人每人每年200元，其中：个人缴纳100元，中央财政补助40元，省级财政补助20元，市、县（市、区）财政各补助20元。
（二）未成年人每人每年100元,其中：个人缴纳20元，中央财政补助40元，省级财政补助20元，市、县（市、区）财政各补助10元。
（三）低收入家庭60周岁以上的老年人、丧失劳动能力的重度残疾人和成年低保人员每人每年200元，其中：个人不缴费，中央财政补助70元（含补助家庭缴费部分30元），省级财政补助50元（含补助家庭缴费部分30元），市、县（市、区）财政各补助40元。
（四）未成年的重度残疾人和低保人员每人每年100元，其中：个人不缴费，中央财政补助45元（含补助家庭缴费部分5元），省级财政补助25元（含补助家庭缴费部分5元），市、县（市、区）财政各补助15元。
（五）有条件的用人单位可对其职工家属参保缴费给予适当补助。
第十一条 低收入家庭60周岁以上老年人、低保对象由民政部门认定。重度残疾人由残联认定。
第十二条 城镇居民基本医疗保险为每年1月1日至12月31日。
参加基本医疗保险的城镇居民应于每年的第四季度按缴费标准一次性集中缴纳次年的医疗保险费，于次年1月1日至12月31日享受城镇居民基本医疗保险待遇；在下一按规定连续缴费的，可从次年的1月1日起连续享受待遇。
2008年参保登记缴费时间为7月至9月，应集中缴纳半年的基本医疗保险费，从7月1日至12月31日享受医疗保险待遇。在2008年10月1日至12月31日期间参保的，从参保缴费的次月起享受医疗保险待遇。城镇居民在2009年1月1日以后参保的，或超过规定集中缴费时间3个月后续保的，从参保缴费的当月起满6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。
城镇居民基本医疗保险费一经缴纳不再退还。
第十三条 城镇居民参加基本医疗保险，只建立统筹基金，暂不建立个人账户。
第五章 基本医疗保险待遇
第十四条 参加城镇居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人员），因病发生的符合规定的住院医疗费用，统筹基金实行起付标准和最高支付限额，并按规定比例支付。
起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，由参保人员个人负担，统筹基金不予支付。最高支付限额以上的医疗费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险等方式解决。
第十五条 参保人员住院治疗，统筹基金的起付标准为：三级医院600元，二级医院400元，一级及以下医院（含社区卫生服务中心）200元。
一个保险内多次住院的，第一次和第二次住院起付标准费用由个人负担，第三次及以上住院不设起付标准。
起付标准以上的医疗费，按三级、二级、一级及以下医疗机构划分，统筹基金分别按55%、60%、65%的比例支付。转市外就医、外出期间急诊住院发生的医疗费用，统筹基金支付比例按上述标准下调5%。
一个保险内，城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为3万元。
第十六条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，市劳动保障部门从城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中确定部分医疗机构作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），供城镇居民选择。市医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。也可由市医疗保险经办机构委托县（市、区）医疗保险经办机构与相应的定点医疗机构签订协议。要将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点医疗机构。
第十七条 参保人员住院治疗，须持入院证、《城镇居民基本医疗保险证》等相关材料，到参保的医疗保险经办机构办理备案手续。急诊病人可就近到医疗机构救治，三日内到医疗保险经办机构办理备案手续，待病情稳定后转入定点医疗机构治疗。
因病情需要，在本市范围内转院的，须经治疗医院提出转院理由、病历摘要及其阳性检查结果等相关资料，到参保的医疗保险经办机构办理转院审批备案手续。
因病情需要，确须转往市外医院治疗的，须经参保地行政区域内最高等级定点医疗机构提出转院理由，提供病历摘要及其阳性检查结果等相关资料，并填写《城镇居民基本医疗保险转院审批表》，到医疗保险经办机构办理转院审批手续后方可转院。转往外地治疗的参保人员，可选择太原、北京、天津或上海四市中的一所公立非营利性的三级甲等医疗机构。
参保患者病愈出院，确需带药的，定点医疗机构要严格控制，原则上急性病不得超过一周量，慢性病不得超过三周量。
参保人员住院逐步实行社区首诊制，可先在有条件的社区卫生服务机构试行。
第十八条 城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，并按国家和省的规定适当扩大未成年人的用药和诊疗项目范围。
第十九条 参保人员患有《忻州市城镇职工慢性病门诊医疗费管理暂行规定》中所列病种的，参加城镇居民医疗保险一年以上，可按照有关规定申请办理城镇居民医疗保险慢性病审批手续。属恶性肿瘤放化疗、肝硬化失代偿期、器官移植后抗排异治疗、慢性肾功能不全失代偿期等四种门诊慢性病和儿童先天性疾病（具体标准另定）的统筹基金年最高支付限额为3万元；其余规定病种统筹基金支付限额为每年1000元。参保人员患多个病种的，每增加一个病种，统筹基金支付限额可增加150元，最多可增加两个病种。
一个保险内，参保人员既有住院医疗费，又有门诊慢性病规定病种门诊医疗费的，统筹基金的支付限额按上述标准分别计算，但统筹基金的累计支付限额不超过3万元。
门诊慢性病医疗费用原则上一个保险审批一次、结算一次。第二十条 参加城镇居民基本医疗保险的在校学生发生的意外伤害事故，治疗终结后，急诊门诊费超过100元以上的部分，由统筹基金支付60%，统筹基金最高支付限额为每年5000元。
第二十一条 长期在市外异地定居（一年以上）的参保人员，可在居住地选择一所社区卫生服务中心（或一级医院）和两所二级以上（含二级）的定点医疗机构作为本人的定点医疗机构，并经参保地的医疗保险经办机构审核备案；在选定的定点医疗机构就诊时，须向参保地的医疗保险经办机构办理住院备案手续；因病情需要，确须转外地医院治疗的，须经本人选定的最高等级的定点医疗机构出具转院证明，须经参保地医疗保险经办机构批准备案。
第二十二条 参保人员转市外就医或异地定居期间发生的医疗费用，应持《城镇居民基本医疗保险证》、住院医疗费用清单、病历复制件和住院票据（急诊住院的须持急诊挂号手续）等相关资料，到医疗保险经办机构办理统筹基金结算事宜。
第二十三条 参保人员与定点医疗机构结算住院医疗费用实行据实结算办法。参保人员就医时发生的符合城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由定点医疗机构记明细帐，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由统筹基金支付的部分，次月由城镇居民基本医疗保险经办机构按有关规定支付。
第六章 基金管理
第二十四条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独列帐，独立核算，专款专用。基金征缴采用财政部门的专用票据。城镇居民基本医疗保险基金按国家规定免征利息税。中央、省、市三级财政补助资金全额纳入市财政专户，建立市级统筹基金，市医疗保险经办机构根据各县（市、区）实际支出情况拨付。各县（市、区）财政补助资金和医疗保险经办机构征收的城镇居民基本医疗保险费纳入本级财政专户，用于城镇居民基本医疗保险待遇支付。
第二十五条 市劳动和社会保障局可根据全市城镇居民基本医疗保险基金的收支情况，会同有关部门对其缴费标准和家庭、财政的负担标准以及统筹基金支付标准等适时提出调整方案，报市人民政府批准后实施。
第二十六条 市、县（市、区）财政要保证开展城镇居民基本医疗保险工作所必需的人员经费、工作经费和信息系统建设、维护、数据业务使用等费用。
市财政要按实际参保人数每人每年3元标准安排市医疗保险经办机构工作专项经费；各县（市、区）财政要按实际参保人数每人每年2元标准安排本县（市、区）医疗保险经办机构工作专项经费。
第七章 相关责任
第二十七条 定点医疗机构违反《城镇居民基本医疗保险定点医疗服务协议》发生的医疗费用，统筹基金不予支付。情节严重的，市劳动和社会保障局可取消其定点医疗机构的资格，并移交相关部门处理。
第二十八条 参保人员发生的医疗费用有下列情形之一的，统筹基金不予支付：
（一）在本市非定点医疗机构就医的（急诊病人除外）；
（二）未经批准转外地医疗机构就医的；
（三）不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准的；
（四）私自涂改处方或自行开处方索取的；
（五）在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；
（六）因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等造成伤害进行治疗的；
（七）按照国家和省规定应当由个人支付的。
第八章 附 则
第二十九条 建立市、县统一的城镇居民基本医疗保险信息系统应用平台和数据资源中心，数据资源中心设在市医保中心。
第三十条 将城镇居民基本医疗保险列入《忻州市社会保险基金征缴与奖励经费挂钩的考核办法》范围进行考核和奖励。
第三十一条 本《试行办法》未及事项参照忻州市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
第三十二条 因重大疫情、灾情等突发性事件发生的城镇居民医疗费用，按国家和省有关规定执行。
第三十三条 城镇居民基本医疗保险基金不敷使用时，由市财政垫付。
第三十四条 本《试行办法》由市劳动和社会保障局负责解释。第三十五条 本《试行办法》从2008年7月1日起施行。
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