保山市城镇居民大病补充医疗保险实施办法(试行)（五篇模版）

第一篇：保山市城镇居民大病补充医疗保险实施办法(试行)

保山市城镇居民大病补充医疗保险

实施办法（试行）

第一章 总 则

第一条 为减轻参保居民患重、特、大疾病医疗费用支付负担，进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，建立多层次医疗保障体系，根据《云南省人民政府办公厅关于建立城镇居民大病补充医疗保险的实施意见》（云政办发〔2010〕210号）规定，结合我市实际，特制定《保山市城镇居民大病补充医疗保险实施办法》（以下简称《办法》）。

第二条 凡参加城镇居民基本医疗保险人员，必须参加大病补充医疗保险。在一个自然年度内，按照统一标准缴纳一定费用，参保居民在患大病时发生超过基本医疗保险基金最高支付限额的医疗费用给予补助。

第三条 居民大病补充医疗保险应当遵循权利与义务对等的、以个人缴费为主、全省统一政策与市统筹管理相结合的原则。

第四条 大病补充医疗保险目前实行市级统筹，在全市范围内按照统一制度、统—政策、统一待遇标准、统一管理、统一业务流程、统收统支、分级运作的模式运行。

第五条 大病补充医疗保险由有资质的商业保险公司代理承办，由市医保中心集中向商业保险公司投保，与城镇居民基本医疗保险同步实施。

第二章 管理机构及职责

第六条 市、县（区）人力资源社会保障部门对大病补充医疗保险实施行政管理。

第七条 市、县（区）医保中心为大病补充医疗保险经办机构，负责本行政区域内的大病补充医疗保险具体业务管理。

第八条 大病补充医疗保险由商业保险公司代理承办的，有关业务办理由市医保中心与承办大病补充医疗保险的商业保险公司按相关规定执行。

第三章 大病补充保险基金的筹集、使用和管理

第九条 大病补充医疗保险基金按照以支定收原则筹集。缴费标准以自然年度为单位确定。具体标准为：普通居民每人每年个人缴纳50元；特殊困难居民（低保人员、重度残疾人、低收入家庭老年人）每人每年个人缴纳30元，其中：个人缴费10元，财政补助10元、民政补助10元（补助部分县区的由县区承担，市级的由市级承担）。

第十条 大病补充医疗保险费的收缴由各县（区）医疗保险经办机构负责，基本医疗保险费和大病补充医疗保险费一并收缴。基金筹集后由统筹地的医保经办机构于当年12月31日前将基金统一上缴到市财政专户。市医保中心根据投保方式向市财政申请大病用款计划，向承办的保险公司投保大病补充医疗保险，市、县（区）医保中心配合好相关业务办理工作。

第十一条 本《办法》统筹的大病补充医疗保险费是用于参加城镇居民基本医疗保险人员因病住院且医疗费用超过基本医疗保险最高限额的医疗费用的支付。

第十二条 每年10—12月为次年大病缴费期，超过12月31日不缴费的不再补缴，也不得享受大病补充医疗保险待遇。

第十三条 转移到市外的人员，原缴纳的大病补充医疗保险不予退还，从转出当月起大病补充医疗保险责任终止；不在缴费时间内从市外转入的参保人员，不再补缴大病补充医疗保险费，当年不享受大病补充医疗保险待遇。

第十四条 缴费期过后才出生的新生儿，不再补缴大病补充医疗保险费，不享受当年的大病补充医疗保险待遇。

第十五条 大病补充医疗保险基金实行收支两条线，财政专户管理，要单独列账，专款专用，不得挪作他用。城镇居民基本医疗保险基金和大病补充医疗保险对医定点医院支付应当分别结算。

第十六条 大病补充医疗保险的缴费情况、医疗费用支付情况，按规定向省人力资源社会保障厅报告，并向社会公布。

第四章 大病补充医疗保险待遇

第十七条 城镇参保居民于上年在规定时限内缴纳次年大病补充医疗保险费的，自次年1月1日起享受大病补充医疗保险待遇。

第十八条 居民大病补充医疗保险在一个自然年度内最高支付限额为6万元。

第十九条 城镇居民大病补充医疗保险的支付范围参照城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。大病补充医疗保险的结算年度与居民基本医疗保险结算年度一致。

参保人员因患病（含经批准的特殊疾病门诊治疗、无他方承担医疗费赔偿责任的意外伤害住院，符合基本医疗保险药品目录和诊疗项目范围的医疗费用）年度内发生的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，依照基本医疗保险相关政策规定，符合报销的医疗费用由大病补充医疗保险支付70%。

第二十条 参保人员确因病情需要转往市内上一级定点医院或转往市外其他定点医院的，按照逐级转诊、转院的原则，须由原医治医院签署转院审批表，到医保经办机构办理转院手续后方可转院。因病情危急，来不及按规定办理手续的，须于就医后7天内补办相关手续。

第二十一条 有下列情况之一的，不属于大病补充医疗保险基金赔付范围：

（一）《保山市城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则》第四十条所规定的情况。

（二）年度内医疗费用累计已赔付超过基本医疗最高支付限额和大病补充医疗保险最高支付限额的部分。

（三）其他不属于大病补充医疗保险赔付的医疗费用。

第五章 费用结算办法

第二十二条 年度内累计医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额，但在大病补充医疗保险最高支付额度以内的医疗费用，由大病补充医疗保险基金结算支付。

第二十三条 在统筹区内住院治疗的参保人员，发生的医疗费用，在医疗终结时，个人负担部分直接由定点医院收取，进入大病赔付部分，由定点医院按规定时间向医保经办机构结算。

第二十四条 经批准到市外就医的参保人员，在居民异地就医结算未启动之前，发生的医疗费用由本人垫付。医疗终结时，由参保患者持住院发票原件、出院证或出院小结、医疗费用清单、转院审批表及其他相关资料，同时提供可转账的银行账号到医保经办机构审核报销。

第二十五条 大病补充医疗保险的医药和医疗管理、患者转诊、转院，起付标准，乙类药品、特检、特治、特材、贵重抢救药品、输血和血液制品等的使用以及医疗费用的结算等按基本医疗保险相关规定执行。出院带药，一般疾病按基本医疗保险规定执行，特殊疾病患者不超过一个疗程（其他重、特、大疾病带药参照特殊疾病患者带药规定执行）。

第二十六条 大病补充医疗保险赔付时间。各县（区）大病补充医疗保险代办机构在接到赔付申请书后20个工作日内（需进行赔案调查的除外），必须办理完赔款手续。

第六章 附 则

第二十七条 大病补充医疗保险费缴费标准和待遇支付标准，根据基金收支情况和省规定，由市人力资源社会保障局、市财政局报经市人民政府同意后适时调整。

第二十八条 保险人、投保人、被保险人发生有关大病补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商解决后仍不能解决的，可提请人力资源社会保障行政管理部门裁决。第二十九条 本《办法》从2011年 10月1日起执行。

第三十条 本《办法》由市人力资源社会保障局负责解释。

第二篇：昆明市城镇居民大病补充医疗保险实施办法

昆明市城镇居民大病补充医疗保险实施办法

2010年01月06日 16时33分 642 主题分类: 劳动人事

“城镇居民”

“大病”

“医疗保险”

昆明市人民政府办公厅关于印发昆明市城镇居民大病补充医疗保险实施办法的通知

昆政办[2009]152号

各县（市）、区人民政府，市政府各委办局、各直属机构：

《昆明市城镇居民大病补充医疗保险实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○九年十二月七日

昆明市城镇居民大病补充医疗保险实施办法

第一条 为建立多层次医疗保障体系，保障城镇居民大病基本医疗需求，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）和《昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法》（市政府第5号公告）等相关文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城镇居民大病补充医疗保险，是指在一个自然内，对参保人超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用，给予一定经济补偿的医疗保障制度。

第三条 城镇居民大病补充医疗保险遵循以下原则：

（一）权利与义务相对等；

（二）实行市级统筹，属地管理；

（三）以收定支、收支平衡、略有结余。

第四条 参加我市城镇居民基本医疗保险的人员，应同时参加昆明市城镇居民大病补充医疗保险。其中：低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人可自愿参加大病补充医疗保险。

第五条 城镇居民大病补充医疗保险费由参保家庭或个人缴纳，一个自然内参保人可自愿选择缴纳1至3份大病补充医疗保险费。

城镇居民大病补充医疗保险的单份缴费标准为：学生和少年儿童每人每年20元，其他18岁（含年满18岁）以上城镇居民每人每年50元。

第六条 城镇居民大病补充医疗保险基金接受社会捐助。

第七条 参保居民应按同时缴纳基本医疗保险费和大病补充医疗保险费。缴纳当年保险费的，自缴费次月1日至12月31日享受大病补充医疗保险待遇；缴纳次年保险费的，自次年1月1日至12月31日享受大病补充医疗保险待遇。

第八条 城镇居民大病补充医疗保险基金的支付范围和就医管理按照昆明市城镇居民基本医疗保险有关规定执行。

第九条 在一个自然内，参保人发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费，累计超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的部分，大病补充医疗保险基金统一支付70%，个人负担30%。

第十条 在一个自然内，缴纳1份大病补充医疗保险费的参保人，大病补充医疗保险基金最高支付限额为4万元；缴纳2份的，最高支付限额为6万元；缴纳3份的，最高支付限额为8万元。

第十一条 城镇居民大病补充医疗保险费纳入社会保险基金财政专户统一管理，实行收支两条线、单独列帐、独立核算、专款专用。

第十二条 各级劳动和社会保障、财政和审计等行政部门负责城镇居民大病补充医疗保险基金的监督工作，各级医疗保险经办机构负责城镇居民大病补充医疗保险的经办管理和服务工作。

第十三条 在确保基金安全和参保人按政策规定享受保险待遇的前提下，可通过公开招

标，由具有资质的商业保险公司承保城镇居民大病补充医疗保险。

第十四条 市劳动和社会保障行政部门根据我市经济社会发展和城镇居民大病补充医疗保险基金运行情况，可适时对缴费标准和保险待遇提出调整意见，报市政府批准后执行。

第十五条 参保人与医疗保险经办机构发生医疗保险争议时，可向劳动和社会保障行政部门提出行政复议。

第十六条 本办法自2010年1月1日起执行。

第三篇：襄阳市城镇居民大病保险实施办法(试行)

襄阳市城镇居民大病保险实施办法（试行）

（襄政办发〔2013〕127号）

第一章 总则

第一条 为做好我市城镇居民大病保险工作，健全多层次医疗保障体系，提高居民大病保障水平，根据《湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》（鄂政办发〔2013〕6号）、省人社厅《关于贯彻落实〈湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）〉有关问题的通知》（鄂人社发〔2013〕17号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条 本办法所称城镇居民大病保险，是指对参保居民住院和治疗门诊特殊慢性病发生的医疗费用，按城镇居民医保政策结算后，再由商业保险机构对合规医疗费用超过起付标准以上的个人自负部分给予一定补偿的制度。

第三条 本办法所称合规医疗费用，是指符合湖北省基本医疗保险药品目录，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录规定的医疗费用。

第四条 城镇居民大病保险实行市级统筹。全市统一招标，统一政策，统一资金管理，统一信息平台，统一经办流程。

第五条 市人力资源和社会保障局负责全市城镇居民大病保险的政策制定、组织管理和监督检查工作；市医疗保险经办机构负责全市城镇居民大病保险的组织实施，大病保险业务的综合管理和检查指导工作；各县（市、区）医疗保险经办机构负责本行政区域内大病保险的具体经办和管理服务工作。

第二章 筹资标准和资金管理

第六条 城镇居民大病保险筹资标准为每人每年25元，从城镇居民基本医疗保险基金中列支。城镇居民个人不缴纳大病保险费。

第七条 市人力资源和社会保障部门根据城镇居民大病保险资金运行情况及政策调整等，可对筹资标准做适当调整。

第八条 城镇居民大病保险由市财政局在财政社保专户中建立城镇居民大病保险资金专账，单独列账、独立核算、专款专用。每个合同的第一个月，各县（市、区）按照本地区参保缴费人数和确定的当年城镇居民大病保险人均筹资标准，核算当城镇居民大病保险资金额度，并报经市人社局和市财政局共同确认后，在一个月内将大病保险资金直接从当地城镇居民基本医疗保险基金专户划拨至市财政社保专户。市级医疗保险经办机构根据合同分期分批提出用款计划申请，经市人社局审核同意后，由市财政局办理拨付手续，将大病保险资金从财政社保专户向承办大病保险的商业保险机构分期分批划转大病保险保费。

第九条 商业保险机构承办的大病保险资金实行单独核算，专帐管理，确保资金安全，保证偿付能力。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制盈利率。

第三章 保障内容和待遇水平

第十条 当年参加了城镇居民基本医疗保险并足额缴费的居民，按照本办法的规定享受城镇居民大病保险待遇。中断缴费的参保居民按城镇居民基本医疗保险相关规定执行。

第十一条 参保居民住院和治疗门诊特殊慢性病，经基本医疗保险结算后、超过大病保险起付标准以上的个人自负医疗费用（不含基本医疗保险住院和门诊特殊慢性病起付线），由商业保险机构进行赔付。个人自付医疗费用应符合湖北省基本医疗保险药品目录，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。

第十二条 城镇居民大病保险起付标准为8000元。一个保险内，参保居民只扣除一次大病保险起付标准。

第十三条 一个保险内，参保居民符合大病保险保障范围的个人自付医疗费用累计计算、分段报销、按次结算。个人自付费用累计在8000—30000元（含30000元）的部分报销50%；30000—50000元（含50000元）的部分报销60%；50000元以上的部分报销70%。城镇居民大病保险最高支付限额通过招标确定。

第十四条 城镇居民大病保险定点医疗机构与城镇居民基本医疗保险一致。

城镇居民大病保险就医与转诊按城镇居民基本医疗保险管理规定执行。

第十五条 城镇居民大病保险费用与基本医疗保险同步即时结算。参保居民出院时只支付应由个人自负部分的费用，涉及城镇居民大病保险的其余医疗费用由承办城镇居民大病保险的商业保险机构与定点医疗机构按月进行结算。

第十六条 参保居民异地就医时，在实现联网结算的异地医院住院的，出院时只需支付应由个人自负部分的费用；在尚未实现联网结算的异地医院住院的，参保居民个人先垫付医疗费用，再到参保地医疗保险经办机构按规定报销。

第四章 招投标管理和保险合同

第十七条 市人力资源和社会保障部门统一按照《湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》规定的招投标条件、内容和要求，在符合准入条件的商业保险机构中通过政府招投标确定两家商业保险机构承办城镇居民大病保险。招标坚持公平、公正、公开和诚实守信的原则。

第十八条 招标内容主要为以确保大病保险按政策规定赔付为核心的服务质量。主要包括：确保即时支付大病保险补偿的保障措施，含覆盖所属所有县（市、区）的服务网络、信息系统、必备的人员队伍等支撑条件；大病保险赔付风险管控办法，含大病保险赔付风险资金及赔付风险补救措施等；经营商业保险的信誉度；提供大病保险便民利民服务的具体举措；与基本医疗保险衔接的保障措施等。

第十九条 市人力资源和社会保障部门向参加投标的商业保险机构提供涉及大病保险相关数据。

第二十条 市医疗保险经办机构按全省统一规定和合同范本与中标的商业保险机构签订城镇居民大病保险总合同，明确双方的权利和义务，合同内容应包含合作期限、保费标准、补偿标准、结算方式、服务标准、奖惩办法、争议处理等具体内容（合同书样本附后），合作期限原则上不低于3年。合理控制商业保险机构的综合费率，并将招标确定的综合费率在合同中予以明确。建立综合费率的动态调整机制。

各县（市、区）医疗保险经办机构按照政策规定和总合同要求，分别与中标的商业保险机构签订具体操作合同。

商业保险机构按照保险合同确定的内容享受权利、履行义务、承担经营风险、自负盈亏。

第五章 监督管理

第二十一条 建立与城镇居民大病保险合同履行结果相挂钩的考核机制。

市人力资源和社会保障部门根据合同规定，按照预拨与决算相结合的原则，在预留20%左右的城镇居民大病保险保费作为服务质量考核保证金的基础上，及时拨付大病保险保费，并会同市财政部门组织对商业保险机构履行保险合同等情况进行考核，根据考核结果，支付服务质量考核保证金。

商业保险机构承办城镇居民大病保险业务的综合费率（包括盈利和经营成本）通过招标确定，但应控制在实际保费收入的5%以内。超过综合费率部分的结余资金返还市财政社保专户并入医保基金，或抵作下一年保费；非政策性亏损全部由承保的保险公司承担，若当年政策性亏损大于综合费率，保险公司根据招标确定的比例分担，其余部分由医保经办机构按政策规定补给。

综合费率计算公式：

综合费率=（实际保费收入-实际赔付金额）／实际保费收入

商业保险机构严重违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的，可提前终止或解除合同，依法追究赔偿责任，取消该商业保险机构下一承办城镇居民大病保险资格，并提请商业保险监管部门予以处罚。

第二十二条 各县（市、区）人力资源和社会保障部门应加强对商业保险机构履行城镇居民大病保险责任行为的监督管理，建立奖惩和风险防范机制，通过日常抽查、社会监督、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按城镇居民大病保险合同规定履行赔付义务，提高服务质量，维护参保人员权益。

第二十三条 各县（市、区）人力资源和社会保障部门按照合同规定的权利与义务，配合承办城镇居民大病保险的商业保险机构建立与基本医疗保险衔接的服务体系和信息系统，实现医疗保险经办机构、定点医疗机构、医疗救助经办机构、商业保险机构必要的信息交换和数据共享。

第二十四条 承办城镇居民大病保险的商业保险机构可对涉及城镇居民大病保险的医疗服务行为进行核查，对医疗服务行为与定点医疗机构有争议的，可与医疗机构协商解决，并将协商结果与基本医疗保险经办机构衔接。协商不一致的，可向市人力资源和社会保障部门申请协调解决，经核查确认争议的医疗服务行为不符合规定的，人力资源和社会保障部门应做相应纠正。

第六章 附 则

第二十五条 城镇居民大病保险实施后，已开展城镇居民大额医疗救助保险制度的县（市、区），应停止实施，并做好新老政策衔接。在实施城镇居民大病保险过程中，遇有新情况、新问题要及时市人社局报告。

第二十六条 本办法从2013年10月1日开始执行。

第四篇：试行)银川市城镇居民基本医疗保险实施办法(

银川市城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)

第一章 总则

第一条 为了保障城镇居民基本医疗需求，进一步建立健全多层次医疗保障体系，全面实施城镇居民基本医疗保险制度，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)、《自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》(宁政发[2007]133号)和《银川市人民政府关于印发银川市城镇居民基本医疗保险试点方案的通知》(银政发[2007]91号)，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内的城镇居民基本医疗保险适用本办法。

第三条 市、县(市)劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)的行政主管部门，负责居民医保的组织实施和管理。市、县(市)医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)具体承办居民医保的资料审定、费用征缴、基金管理、医疗费用审核和支付等经办管理工作。

县(市)区街道办事处或者乡(镇)人民政府劳动保障事务所(站)(以下简称社区劳动保障工作机构)按照本办法规定，具体承办居民医保的入户调查、申报登记、材料审核、信息录入和医疗保险证(卡)发放等工作。

市、县(市)区财政、卫生、民政、教育、公安、食品药品监督和物价等有关部门应当在各自职责范围内，协同做好居民医保的相关工作。

第四条 全市居民医保执行统一政策、统一筹资标准、统一支付水平、统一业务流程。

第五条 居民医保实行属地管理，统筹层次暂按城镇职工基本医疗保险统筹层次确定，条件成熟后过渡到全市统筹。

第六条 按照财政补助分级承担机制，居民医保财政补助资金由市、县(市)财政列入预算。

第七条 居民参加基本医疗保险的同时可自愿参加居民大额医疗费用补助。

第二章 参保对象和参保条件

第八条 具有本市城镇户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的所有非从业城镇居民，包括女50周岁、男60周岁以上过去无稳定工作单位的城镇居民，出生40天以后的婴幼儿、少年儿童、城镇中小学阶段的学生(含职业高中、中专、技校学生)，城镇低保对象、丧失劳动能力的残疾人员及其他城镇居民，可以参加城镇居民医疗保险。

第九条 外来投资、务工人员在本市城镇中小学(含职业高中、中专、技校)上学的非本市城镇户籍的子女，没有在原籍参加城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗的，可按本办法参加居民医保。

第十条 已参加新型农村合作医疗的城镇居民，可以继续参加新型农村合作医疗，也可以按本办法参加居民医保。

参加居民医保的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。

第十一条 城镇居民按本办法参加医疗保险，不计参保缴费年限，缴费当期享受相应的医疗保险待遇。参加居民医保与参加城镇职工基本医疗保险及新型农村合作医疗的时间，互不视同参保缴费年限。

第三章 医疗保险基金筹集和缴费标准

第十二条 居民医保基金由以下内容构成：

(一)参保居民个人和家庭缴纳的医疗保险费;

(二)各级政府的补助资金;

(三)社会捐助的资金;

(四)城镇居民基本医疗保险费的利息;

(五)依法纳入的其他资金。

第十三条 成年人与未成年人及在校学生实行分别费率。居民医保以家庭缴费为主，政府给予适当补助，有条件的用人单位可以对职工家属参保的个人缴费部分予以补助。

第十四条 居民医保个人缴费及政府补助标准：

(一)低保、重度残疾学生及儿童每人每年筹集资金80元，其中，政府补助74元，个人缴纳6元。政府补助中，中央财政25元，自治区财政15元，市、县(市)财政34元;

(二)18周岁以下其他未成年人及在校学生每人每年筹集资金80元，其中，政府补助40元，个人缴纳40元。政府补助中，中央财政20元，自治区财政10元，市、县(市)财政10元;

(三)低保、丧失劳动能力的残疾成年人及女50周岁、男60周岁以上低收入老年人每人每年筹集资金200元，其中，政府补助136元，个人缴纳64元。政府补助中，中央财政50元，自治区财政25元，市、县(市)财政61元;

(四)18周岁及以上其他成年人每人每年筹集资金200元，其中，政府补助40元，个人缴纳160元。政府补助中，中央财政20元，自治区财政10元，市、县(市)财政10元。

第十五条 居民医保个人缴费和市、县(市)财政补助标准需调整时，由市劳动保障行政部门会同有关部门提出具体方案，报市人民政府批准后执行。

第十六条 城镇居民家庭成员凡符合参保条件的，应当以家庭为单位，一次全部参加。

居民医保费应按年一次缴纳。

第四章 参保登记和缴费

第十七条 参加居民医保按照下列程序办理：

(一)城镇居民办理参保登记时，家庭应填写《城镇居民基本医疗保险家庭成员登记表》，个人应填写《城镇居民基本医疗保险参保申请登记表》;

(二)每年4月1日至5月31日和10月1日至11月30日为集中办理参保登记期限，6月和12月为集中缴费期限。在规定的期限内未办理参保登记和缴费的，当年不再补办参保登记和补缴费手续;

(三)符合参保条件的居民持户口本、身份证、学生证明、残疾有效证件、享受低保的有效证件等有关材料，在前项规定期限内到居住所在地社区劳动保障工作机构办理参保登记手续，社区劳动保障工作机构将居民参保的基本信息录入计算机管理系统;

(四)社区劳动保障工作机构将参保登记人员的基本信息，用书面和电子两种形式分类造册，并附各类参保人员汇总表、相关证明材料，分别于5月31日和11月30日前报医保经办机构审核。医保经办机构收到相关资料后，应当在10日内审核完毕，并将审核结果发送社区劳动保障工作机构。对不符合参保条件的，应当书面向社区劳动保障工作机构说明原因。

第十八条 社区劳动保障工作机构根据医保经办机构审核的结果，为参保登记的居民出具缴费手续，参保居民到国有商业银行按时足额缴纳医疗保险费。

第十九条 社区劳动保障工作机构负责向参保居民发放医保卡(证)。

第二十条 财政部门应依据医保经办机构审核确认的参保人数和政府应承担的补助资金，分别于每年6月1日和12月1日前将补助资金足额划入医保经办机构居民医保基金收入专户，再由医保经办机构缴入社会保障基金财政专户。

第五章 家庭普通门诊帐户

第二十一条 家庭普通门诊帐户按未成年人及在校学生每人每年20元、成年人每人每年60元的标准设立。

第二十二条 家庭普通门诊帐户资金用于支付参保居民在签约的定点社区卫生服务机构普通门诊就医的医疗费用。

第二十三条 家庭普通门诊帐户资金及利息归参保居民家庭所有，利息计入家庭普通门诊帐户。

第二十四条 参保家庭一次全部注销停止基本医疗保险缴费的，家庭普通门诊帐户资金余额发给其家庭。

第六章 就医管理

第二十五条 参保居民应选择并签约一家定点社区卫生服务机构作为首诊定点医疗机构，需转诊的由首诊定点社区卫生服务机构转诊到定点协议医院;病情平稳需恢复治疗的，由定点协议医院转回首诊定点社区卫生服务机构治疗。

第二十六条 定点社区卫生服务机构应与参保居民按照自愿签定服务协议，为签约的参保居民提供基本医疗及公共卫生服务。劳动保障行政部门应当会同卫生、财政等部门制定社区卫生服务机构对参保居民提供基本医疗的考核补偿机制，具体办法由市劳动保障行政部门会同卫生、财政部门另行制定。

第二十七条 参保人员在服务协议期内对所选择的定点社区卫生服务机构提供的医疗保险服务不满意，有权解除协议，并另行选择定点社区卫生服务机构签约，但应提前一个月向原协议社区卫生服务机构提出申请。

第二十八条 参保居民就医时，须携带统一发放的医保卡(证)等规定的凭证。

第二十九条 定点医疗机构为参保居民提供医疗服务时必须认真查对人、证和医保卡，严格执行首诊负责制和医疗保险政策的各项规定，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。

第三十条 参保居民急诊、急救需要住院的，可就近选择任何一家医疗机构诊治。

第三十一条 城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准，按照自治区城镇居民基本医疗保险“三项目录”、药品“三统一”等相关规定执行。

第七章 医疗保险待遇

第三十二条 参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的，由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下的，由统筹基金和参保居民个人按比例承担。

参保居民住院起付标准按照不同级别的定点医疗机构划分：社区卫生服务机构300元;一级医院500元;二级医院600元;三级医院700元。一个医保内住院两次以上的参保居民，个人自付的起付标准费用降低20%.第三十三条 参保居民经社区卫生服务机构双向转诊的，只按首次住院医疗机构的起付标准支付一次起付标准费用;除急诊、急救外，参保居民未经社区卫生服务机构转诊转院，直接到一、二、三级定点医院住院的，住院起付标准按第三十二条第二款的规定相应提高10%。

第三十四条 参保居民在社区卫生服务机构住院或经社区卫生服务机构转诊住院医疗，发生符合规定的医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下的，统筹基金和参保居民按照以下比例承担费用：

(一)定点社区卫生服务机构，统筹基金支付55%，个人承担45%;

(二)一级定点医院，统筹基金支付50%，个人承担50%;

(三)二级定点医院，统筹基金支付45%，个人承担55%;

(四)三级定点医院，统筹基金支付30%，个人承担70%.除急诊、急救外，参保居民未经社区卫生服务机构转诊转院，直接到一、二、三级定点医院住院的，统筹基金支付比例按前款标准降低五个百分点。

第三十五条 每年1月1日至12月31日为一个医疗保险。在一个医疗保险内，居民住院医疗费用统筹基金累计最高支付限额为12000元。超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，可通过大额医疗费用补助等途径解决，具体办法由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。

第三十六条 参保居民因急诊、急救在参保地非城镇居民医保定点医疗机构住院，或经医保经办机构审批转往统筹地区以外医疗机构住院及在统筹地区以外突发疾病住院治疗的，统筹基金按在本市三级定点医院就医的标准支付费用。

除急诊、急救外，在本市非定点医疗机构住院，或未经医保经办机构审批即转往统筹地区以外医疗机构住院发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第三十七条 参保居民经门诊急诊、急救后住院的，符合规定的急诊、急救费用可并入住院费用。

第三十八条 跨住院的，定点医疗机构应在12月31日为住院的参保居民办理住院费中途结算手续，次年仍继续住院的，其上年符合规定的住院费用超过起付标准的，次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的，上年医疗费用计入次年累计计算。

第三十九条 居民参保后，医疗保险待遇从缴费的次月起享受。参保居民未按时足额缴纳医疗保险费的，从中断缴费当月起停止医疗保险待遇。

第四十条 居民参保后中断缴费又重新参保的，医疗保险生效时间相应推迟6个月，其间发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。

第四十一条 城镇居民基本医疗保险制度实施后，因个人原因，有下列情形之一的，政府补助部分予以减少。

(一)符合参保条件，在2010年及其以后参保的;

(二)2010年及其以后出生的婴儿在出生两年后参保的。

具体办法由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。

第四十二条 居民医保起付标准、统筹基金支付比例及最高支付限额需调整时，由市劳动保障行政部门会同有关部门提出具体方案，报市人民政府批准后执行。

第四十三条 有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：

(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

(二)自杀、自残的(精神病除外);

(三)因斗殴、酗酒、吸(戒)毒、整容、整形等所致伤病的;

(四)因违法犯罪所致伤病的;

(五)因交通事故、医疗事故、意外伤害等所致伤病的;

(六)因工伤、生育的;

(七)按有关规定不予支付的其他情形。

第八章 费用结算

第四十四条 参保居民医疗费用结算手续，参照城镇职工基本医疗保险的有关规定简化办理。

第四十五条 参保居民在统筹地区以外突发疾病住院治疗的，应在入院后15日内向参保地社区劳动保障工作机构报告情况，出院后持住院费收据、出院小结或出院证、病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用明细清单等到参保地医保经办机构报销医疗费用。

第四十六条 参保居民确需转往区外医疗机构住院治疗的，暂按城镇职工基本医疗保险转诊转院的规定办理手续。发生的住院医疗费用按本办法第四十五条规定程序审核报销。

第四十七条 参保居民因急诊抢救留观72小时内死亡所发生的医疗费用，视同一次住院医疗费用。参保居民亲属应持原始医疗费收据、死亡证、病历复印件、医疗费用明细清单等到医保经办机构审核报销。报销标准按本办法第三十四条第一款规定的在三级定点医疗机构就医的标准执行。

第四十八条 参保居民在统筹地区定点医疗机构发生的住院医疗费用，个人应负担的部分，由个人用现金支付;统筹基金应支付的部分，由医保经办机构与定点医疗机构结算。

第四十九条 医保经办机构应按月与定点医疗机构结算住院医疗费用。结算的医疗费用为上月住院医疗费用的90%，预留10%的质量保证金，质量保证金根据考核结果返还。

第五十条 医保经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用，应按照“总量控制，多种结算方式并用”的原则，采取按总额付费、病种付费、项目付费、定额付费等不同的结算方式进行结算，在保证医疗服务质量的前提下，合理控制医疗保险费用增长、遏制浪费。

第九章 医疗保险服务管理

第五十一条 居民医保实行定点医疗机构管理。定点医疗机构的范围和类别由市劳动保障行政部门负责确定，并向社会公布。

第五十二条 医保经办机构应与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。协议双方应认真履行协议，违反服务协议规定的，承担相应的违约责任。

第五十三条 定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行居民医保各项政策规定和医疗保险服务协议，配备专(兼)职管理人员，做好居民医保的内部管理和服务工作。

第五十四条 劳动保障行政部门及医保经办机构负责监督检查定点医疗机构执行居民医保政策的情况，并根据需要审验定点医疗机构的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等材料，定点医疗机构应当积极配合。不符合规定的医疗费用，医保基金不予支付。

第五十五条 劳动保障行政部门应当设立并公布监督举报电话。发现违反居民医保有关规定的，应向劳动保障行政部门举报。

第五十六条 建立定点医疗机构监督考核制度。劳动保障行政部门会同财政、卫生、药监、物价等行政主管部门，对定点医疗机构执行医疗保险政策和定点服务协议情况进行考核，根据考核结果给予奖励或处罚。医疗保险服务质量监督考核办法由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。

第十章 监督管理

第五十七条 居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，单独设立帐户，实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位或个人不得挤占、截留和挪用，不得用于平衡财政预算。

第五十八条 财政、劳动保障部门对城镇居民基本医疗保险基金收支情况进行严密监控和预测分析，在基金结余率低于10%时，及时研究提出平衡收支的对策和措施。

第五十九条 医保经办机构应加大医疗保险费征缴和稽核工作力度，确保基金按时足额收缴到位。

第六十条 劳动保障和财政部门应加强基金支出管理，医保经办机构应严格按照医疗保险服务协议和有关规定确定的支付范围，加强基金支付审核。任何单位和个人不得以任何借口擅自增加开支项目、提高支付标准。

第六十一条 医保经办机构应当建立健全内部管理制度，定期报送城镇居民基本医疗保险基金收支情况及其他报表，并接受审计、财政部门的审计和监督。

第六十二条 统筹地区应设立由政府有关部门、参保人员代表和有关专家参加的城镇居民基本医疗保险基金监督组织。医保经办机构应当定期向基金监督组织报告基金收支情况。

第六十三条 定点医疗机构、参保居民有下列行为之一的，追回已发生的费用。对定点医疗机构的违规行为，劳动保障行政部门可视不同情况，责令限期改正、暂停或取消定点资格。

(一)诊治、记账不验卡或弄虚作假，将非医保费用列入基本医疗保险范围支付的;

(二)违反基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方或同次门诊开二张以上相类似药物处方，超前或往后分解处方，虚报门诊大病、住院人数的;

(三)医务人员违反规定利用职务之便搭车开药、串换药品及重复检查的;

(四)采取伪造或冒名顶替手段，将费用列入基本医疗保险范围支付的;

(五)以医谋私，损害参保居民权益，以及其他违反居民医保规定的;

(六)擅自提高收费标准、增加收费项目的。

第十一章 附则

第六十四条 门诊大病管理办法由市劳动保障行政部门会同有关部门按照自治区相关规定另行制定。

第六十五条 城市低保对象按本办法享受医疗保险待遇后，个人负担仍较重的，可以按规定向民政部门申请城市医疗救助。

第六十六条 医保经办机构和社区劳动保障工作机构经办居民医保的工作经费和管理费用，应纳入财政预算，由市、县(市)财政承担，不得在基金中列支。

第六十七条 因重大疫情、灾情及突发事件发生的城镇居民医疗费用，由政府另行解决。

第六十八条 本办法自发布之日起施行。

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第五篇：宜昌市城镇居民大病保险实施办法

宜昌市城镇居民大病保险实施办法

第一条

为进一步完善城镇居民医疗保障制度，提高城镇居民大病保障水平，根据《湖北省关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案（试行）》（鄂政办发[2013]6号）、《关于贯彻落实<湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）>有关问题的通知》（鄂人社发〔2013〕17号），结合本市实际，制定本办法。

第二条

本市行政区域内参加城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）的居民，按照本办法的规定享受城镇居民大病保险待遇。

第三条

本办法所称城镇居民大病保险，是指对参保居民因病住院或大病门诊治疗发生的医疗费用，按城镇居民医保政策报销后，再由商业保险机构对参保居民年内累计个人自付合规医疗费用超过起付标准以上的部分给予一定补偿的制度。

本办法所称合规医疗费用，是指符合《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》、《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》规定的医疗费用。

第四条

本市城镇居民大病保险按照政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办城镇居民大病保险。

第五条

城镇居民大病保险实行市级统筹、分级管理。具体业务工作由市、县两级医疗保险经办机构共同经办、分级负责。

第六条 2013本市城镇居民大病保险筹资标准为25元/人。

第七条

城镇居民大病保险资金根据确定的筹资标准，从上城镇居民医保资金中提取，医疗保险经办机构于每年第一季度统一向商业保险机构投保，每月新参加城镇居民医保的人员，大病保险投保时间为其参保缴费后的次月。

第八条

城镇居民大病保险结算和待遇享受期与城镇居民医保一致。

第九条 2013年城镇居民大病保险起付标准为8000元，内符合大病保险保障范围的累计个人自付合规医疗费用在8000—30000元（含30000元）的部分支付50%；30000—50000元（含50000元）的部分支付60%；50000元以上的部分支付70%。一个保险内，一个参保患者只扣除一次大病保险起付线标准。

第十条

今后城镇居民大病保险筹资标准、起付线标准、分段赔付比例及个人自付医疗费用赔付范围按规定根据大病保险运行情况进行适当调整。

第十一条 市政府通过公开招标确定承办大病保险的商业保险机构（以下简称承保机构）。

第十二条 市人力资源社会保障部门应当与中标承保机

构签订保险合同，合同期限原则上不低于3年。

第十三条 承保机构应当依托城镇居民医保信息系统建立大病保险结算信息系统，为参保对象提供一站式即时结算服务。

第十四条 承保机构应当充分发挥全国网络优势，对异地就医患者提供异地结算和异地核查服务；配合城镇居民医保经办机构推进城镇居民医保支付方式改革，规范医疗行为，控制医疗费用。

第十五条 城镇居民医保经办机构和承保机构要建立健全信息公开制度，采取多种形式定期将城镇居民大病资金运行情况、协议签订情况、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和收支情况等向社会公开，广泛接受社会监督。

第十六条

本办法自2013年1月1日起施行，有效期至2017年12月31日止。原《宜昌市城区城镇基本医疗保险二次补助办法》（宜府办发〔2010〕120号）中关于城镇居民医保参保人员医疗费用二次补助的规定停止执行。施行过程中上级国家机关有新规定的，从其规定。