关于印发河南省困难群众大病补充医疗保险实施细则

第一篇：关于印发河南省困难群众大病补充医疗保险实施细则

关于印发河南省困难群众大病补充医疗保险实施细则（试行）的

时间：2017-06-01 19:52:11 各省辖市、省直管县（市）人力资源社会保障局、医改办、民政局、财政局、卫生计生委、扶贫办，有关商业保险机构：

经省政府同意，现将《河南省困难群众大病补充医疗保险实施细则（试行）》印发你们，请遵照执行。

河南省人力资源和社会保障厅

河南省深化医药卫生体制改革领导小组办公室

河南省民政厅

河南省财政厅

河南省卫生和计划生育委员会

河南省扶贫开发办公室

中国保险监督管理委员会河南监管局

2017年2月13日（此件主动公开）

（联系单位：医疗保险处）

河南省困难群众大病补充医疗保险实施细则（试行）

第一章 总则

第一条 为进一步完善全民医保体系，解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困问题，实施精准扶贫，根据《河南省人民政府办公厅关于开展困难群众大病补充医疗保险实施意见(试行)》(豫政办〔2016〕196号)规定，制定本实施细则。

第二条 河南省困难群众大病补充医疗保险（以下简称大病补充保险）实行省级统筹，分级负责。全省统一组织实施，统一资金管理，统一报销政策，统一经办规程。

2017年焦作市继续试点，2018年纳入省级统筹。

第三条 省人力资源社会保障厅会同省医改办、省财政厅、省民政厅、省扶贫办和河南保监局制订完善相关政策和管理制度；省级社会医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）负责全省大病补充保险工作的业务管理和日常考核；各级人力资源社会保障部门会同医改、财政部门做好当地大病补充保险的监督检查工作。

选定的商业保险机构按城乡居民基本医疗保险（以下简称为城乡居民基本医保）统筹地区承办当地大病补充保险业务。

第二章 保障对象

第四条 大病补充保险保障对象为参加我省城乡居民基本医保，且符合下列条件之一的居民：

（一）建档立卡农村贫困人口；

（二）特困人员救助供养对象；

（三）城乡最低生活保障对象。

建档立卡农村贫困人口退出后是否列入大病补充保险保障对象，按照《中共河南省委办公厅河南省人民政府办公厅关于印发〈河南省扶贫对象精准识别及管理办法〉等5个办法的通知》（豫办〔2016〕28号）有关规定执行。

各地要畅通政府补贴渠道，确保上述人员参加当地城乡居民基本医保。

第五条 每年1月底前，各级扶贫部门向当地医保经办机构提交当年建档立卡农村贫困人口人员名单及相关信息，各级民政部门向当地医保经办机构提交当年特困人员救助供养对象和城乡最低生活保障对象人员名单及相关信息；各级医保经办机构汇总后筛选出重复人员名单（对重复人员认定其中一种做为困难群众标识）并逐级上报。省级医保经办机构根据保障对象人员名单及相关信息，建立全省大病补充保险人员信息数据库。

2017年保障对象名单汇总上报时间延长至3月底。

第六条 省级医保经办机构组织市县医保经办机构每年2月底前（2017年度延长至3月底前）根据全省大病补充保险人员信息库数据，按照实际登记参保人数，核定当年保障人数，并将结果下发至各级医保经办机构，由其告知同级财政部门。

第三章 资金筹集和管理

第七条 大病补充保险资金纳入省级社会保险基金财政专户管理，实行专项核算，专款专用。

大病补充保险年度人均筹集标准为60元，由各级财政承担。省、省辖市、县（市）财政按30%、30%、40%的比例分级承担；对省直管县（市）和财政直管县（市）省财政承担60%，县（市）财政承担40%。以后根据经济发展和财政收入水平、医疗费用增长和大病补充保险资金收支等指标变化情况适时调整。

第八条 各级财政部门根据省级医保经办机构核定的当年大病补充保险保障人数和财政负担标准归集财政补助资金，县（市、区）财政部门负责将本地财政补助资金上缴至省辖市财政部门，省辖市、省直管县（市）和财政直管县（市）财政部门将财政补助资金于当年3月底前归集至省财政专户，市县财政部门逾期未缴纳的，省财政将通过省与市县财政结算，连同罚息扣回资金。

第九条 大病补充保险资金按季度申请、拨付。省级商业保险机构每季度第一个月初根据上季度发生的大病补充保险资金支出情况向省级医保经办机构提出拨付申请，省级医保经办机构核准后报送省财政厅，省财政厅审核后于每季度第一个月末将上季度大病补充保险资金拨付至商业保险机构指定账户。省级医保经办机构根据财政部门审核的资金拨款凭证做相应账务处理，以便备查与核对。

第十条 省级财政部门从大病补充保险资金中提取一定金额作为风险调节金，用于亏损风险调节。风险调节金规模保持在当年筹集大病补充保险资金总额的5%。

第十一条 建立省级大病补充保险服务质量年度考核保证金制度。年度考核保证金按照当年大病补充保险资金总额的3%预留，根据考核结果返还商业保险机构。

第十二条 商业保险机构要建立周转金制度。周转金金额应满足及时、足额支付大病补充保险医疗费用需要。

第十三条 合理控制保险机构盈利率。试行期间，商业保险机构年度盈利率暂按当年大病补充保险资金的5%（含运营成本）控制。以后综合考虑城乡居民大病保险盈利率和大病补充保险筹资标准以及运行情况适时调整。

第十四条 每年7月底前，省级商业保险机构提交上年度审计报告，省级医保经办机构依据审计报告对上年度大病补充保险资金进行清算，并按规定与商业保险机构结清上年度大病补充保险费用。清算时盈利的，由商业保险机构扣除规定盈利率后，结余部分转入省财政专户；清算时亏损的,商业保险机构在规定盈利率范围内承担亏损,其余部分首先通过风险调节金解决，不足部分报请省政府批准后给予补贴或对筹资标准进行调整。由于商业保险机构自身原因造成多赔或者超赔，相应的支出由商业保险机构承担。

第四章 保障范围和水平

第十五条 大病补充保险与大病保险的合规自付医疗费用范围一致，运行年度一致。

第十六条 大病补充保险的起付线为3000元，起付线以上分段按比例报销：3000—5000元（含5000元）报销30%；5000—10000元（含10000元）报销40%；10000—15000元（含15000元）报销50%，15000—50000元（含50000元）报销80%，50000元以上报销90%，不设封顶线。

今后，省人力资源社会保障厅、省财政厅根据筹资标准、保障对象、保障水平、医疗费用的变化等，对大病补充保险报销政策实行动态调整。

第十七条 困难群众住院费用经基本医保报销后一个参保年度内个人累计负担的合规自付医疗费用，在大病保险起付线以内（含）的部分，直接进入大病补充保险分段按比例报销；超过大病保险起付线的部分，首先由大病保险报销，剩余部分由大病补充保险按政策报销。

第五章 经办管理

第十八条 大病补充保险通过政府购买服务的方式，由商业保险机构承办。2017年为大病补充保险制度试行期。试行期间由中国人民健康保险股份有限公司河南分公司承办全省大病补充保险业务。从2018年开始，全省大病补充保险与城乡居民大病保险统一通过政府招标选定商业保险机构承办。

第十九条 省级人力资源社会保障部门制定全省统一的大病补充保险合同文本，与商业保险机构签订承办大病补充保险合同,明确双方的责任、权利和义务，合同期限与城乡居民大病保险保持一致。

第二十条 省级人力资源社会保障部门和河南保监局共同制定大病补充保险业务经办规程，明确各级医保经办机构和商业保险机构的大病补充保险业务办理流程、办理时限和相关要求。

第二十一条 全省统一在城乡居民基本医保联网结算应用软件中增加大病补充保险结算功能。商业保险机构、医保经办机构和定点医疗机构匹配相应用户权限，登录城乡居民基本医保信息系统进行大病补充保险资金结算及医疗费用监管，保证城乡居民基本医保、大病保险、大病补充保险同步直接结算。

第二十二条 商业保险机构要与统筹地区医保经办机构建立联合办公机制，并在当地医保经办机构服务大厅设立大病补充保险服务窗口（下同），实现基本医保、大病保险和大病补充保险“一个窗口”结算。

第六章 就医管理

第二十三条 大病补充保险医疗服务实行定点管理。当地城乡居民基本医保定点医疗机构即为当地大病补充保险定点医疗机构。

第二十四条 各地大病补充保险就医管理执行当地城乡居民基本医保的相关规定。将困难群众作为重点人群全部列为家庭医生签约服务对象。困难群众因常见病、多发病需住院治疗的，须首先到基层医疗机构（乡镇卫生院和社区卫生服务机构）就诊，对超出基层医疗机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗机构为患者提供转诊服务，原则上上转病人需逐级转诊。

第二十五条 省级商业保险机构应根据有关规定，制定方便就医、管理高效、监督有力的相关制度。

第七章 费用结算

第二十六条 困难群众在定点医疗机构住院累计发生的合规自付医疗费用超过大病补充保险起付线的,在定点医疗机构实行即时结算。按规定应由大病补充保险资金支付的医疗费用由定点医疗机构垫付。

第二十七条 定点医疗机构垫付的应由大病补充保险资金支付的医疗费用，由商业保险机构按月支付给定点医疗机构，一个自然月即为一个结算月。定点医疗机构按规定及时将困难群众上月大病补充保险资金垫付费用汇总后报送当地商业保险机构。商业保险机构对申报材料进行确认，按规定及时向定点医疗机构拨付其垫付的大病补充保险费用。

第二十八条 商业保险机构应实行先结算后审核的办法。可采取联网实时监控、现场巡查、抽取病历审核等形式加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督。对发现不符合政策规定纳入支付范围以及冒名顶替、弄虚作假等行为的，商业保险机构应以书面形式告知定点医疗机构并商当地医保经办机构，三方确认后，不合规费用在下月结算资金时扣除。情节严重的，按有关法律、法规处理。

第二十九条 困难群众经批准在暂不具备即时结算条件医疗机构就医且医疗费用达到大病补充保险起付线的，可携带相关材料到当地大病补充保险服务窗口办理报销事宜。

第三十条 困难群众住院跨保险年度的，随城乡居民基本医保一起在年末结清当年医疗费用。

第八章 监督管理

第三十一条 商业保险机构要与医保经办机构密切配合，加强对医疗机构的监管，规范医疗行为，控制医疗费用。充分利用商业保险机构的专业优势，开展以“医疗巡查、医疗干预、医疗审核”为主的风险管理。同时，通过建立智能审核信息系统，实现住院就诊的全过程、高标准管理。

第三十二条 各级医保经办机构要充分发挥协议管理在定点医疗机构监管中的作用，严格控制超出医保报销范围的医疗费用所占比例。基层医疗机构、二级医院、三级医院超出医保报销范围的医疗费用，分别不得超过医疗总费用的25%、10%、20%，超出部分由定点医疗机构承担，并不得计入医疗总费用。对诊断明确、治疗路径明晰的病种，要实行按病种分组付费管理。

第三十三条 各级人力资源社会保障部门要通过日常考核、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，切实维护困难群众权益。

第三十四条 商业保险机构要自觉接受财政、审计及上级主管部门对大病补充保险资金支付、管理等情况的监督检查。省级商业保险机构每年6月底前向省级人力资源社会保障部门和财政部门报送上年度大病补充保险收支管理情况报告。

第三十五条 省人力资源社会保障厅会同省财政厅、河南保监局制定大病补充保险承办服务考核办法。每年6月底前，省人力资源社会保障厅会同有关部门成立省级年度考核小组，对商业保险机构服务质量进行年度考核，根据考核结果制定保证金返还方案。

第三十六条 商业保险机构对大病补充保险资金要实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力；按月将大病补充保险资金收入情况、困难群众医疗费用支付情况经当地医保经办机构确认后报送至省级医保经办机构。

第九章 附则

第三十七条 本细则由省人力资源社会保障厅会同省财政厅负责解释。

第三十八条 本细则自2017年1月1日起实施。

第二篇：云南省人民政府关于印发《云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办

【发布单位】82302

【发布文号】云政发[1999]192号 【发布日期】1999-10-10 【生效日期】1999-10-10 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网

云南省人民政府关于印发《云南省

城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》的通知

（云政发〔1999〕192号一九九九年十月十日）

各州、市、县人民政府，各地区行政公署，省直各委、办、厅、局：

《云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》已经省政府常务会议讨论通过，现予以印发，请结合实际，认真贯彻执行。

大病医疗保险是城镇职工基本医疗保险的重要补充，对解除职工的后顾之忧，保障职工的合法权益，建立完善的社会保险制度等，具有重要作用。各地要从当地实际出发，综合考虑各种因素，合理确定补充医疗保险费率，积极稳妥地推进这项工作。

云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法

第一条 第一条 为了更好地解决职工患大病时的医疗费用支付困难问题，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，根据《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》，制定本暂行办法。

第二条 第二条 大病补充医疗保险是指参保职工因患恶性肿瘤、肾功能衰竭、重症传染病、精神病、严重心脑血管病、血液病、系统性红斑狼疮等疾病且医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额10－12万元的大、重、特病保险。

第三条 第三条 大病补充医疗保险基金按照以支定收、单位和个人共同负担的原则筹集，费率由各统筹地区根据当地的参保人数、发病情况等因素确定。

第四条 第四条 参加基本医疗保险的单位和个人，必须参加大病补充医疗保险，并在每年1月底前一次缴清当年单位和个人的大病补充医疗保险费，才能享受补充医疗保险待遇。

用人单位和个人不按规定缴纳大病补充医疗保险费的，暂停其享受补充医疗保险待遇。

第五条 第五条 参保职工因患大病发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，由办理大病补充医疗保险的经办机构赔付90％左右，个人负担10％左右。

补充医疗保险费用结算与职工基本医疗保险结算一致。

第六条 第六条 参保职工医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，发生的医疗费用由本人垫付。医疗终结时，由参保职工凭医疗费用申请书、疾病证明、医疗费用单据到办理大病补充医疗保险的经办机构审核报销。办理大病补充医疗保险的经办机构审核后应及时给予赔付。

参保职工大病补充医疗保险费用数额超过1万元以上垫付确有困难的，可以向办理大病补充医疗保险的经办机构申请预支。

第七条 第七条 大病补充医疗保险赔付范围应按基本医疗保险的规定执行。

第八条 第八条 《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》及国家和省的相关配套文件也适用于大病补充医疗保险。

第九条 第九条 大病补充医疗保险原则上由各统筹地区基本医疗保险经办机构承办。

第十条 第十条 保险人、投保人、被保险人之间发生有关补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商后仍不能解决的，可提请劳动和社会保障行政管理部门裁决。

第十一条 第十一条 各统筹地区制定的补充医疗保险实施方案，报省劳动和社会保障厅批准后执行。

第十二条 第十二条 本暂行办法实施一年后，可由医疗保险管理部门根据实际支出情况，对补充医疗保险缴费率、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额提出调整意见，经省劳动和社会保障厅批准后执行。

第十三条 第十三条 本暂行办法与《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》同时施行。

第十四条 第十四条 本暂行办法由省劳动和社会保障厅负责解释。

本内容来源于政府官方网站，如需引用，请以正式文件为准。

第三篇：昆明市城镇居民大病补充医疗保险实施办法

昆明市城镇居民大病补充医疗保险实施办法

2010年01月06日 16时33分 642 主题分类: 劳动人事

“城镇居民”

“大病”

“医疗保险”

昆明市人民政府办公厅关于印发昆明市城镇居民大病补充医疗保险实施办法的通知

昆政办[2009]152号

各县（市）、区人民政府，市政府各委办局、各直属机构：

《昆明市城镇居民大病补充医疗保险实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○九年十二月七日

昆明市城镇居民大病补充医疗保险实施办法

第一条 为建立多层次医疗保障体系，保障城镇居民大病基本医疗需求，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）和《昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法》（市政府第5号公告）等相关文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城镇居民大病补充医疗保险，是指在一个自然内，对参保人超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用，给予一定经济补偿的医疗保障制度。

第三条 城镇居民大病补充医疗保险遵循以下原则：

（一）权利与义务相对等；

（二）实行市级统筹，属地管理；

（三）以收定支、收支平衡、略有结余。

第四条 参加我市城镇居民基本医疗保险的人员，应同时参加昆明市城镇居民大病补充医疗保险。其中：低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人可自愿参加大病补充医疗保险。

第五条 城镇居民大病补充医疗保险费由参保家庭或个人缴纳，一个自然内参保人可自愿选择缴纳1至3份大病补充医疗保险费。

城镇居民大病补充医疗保险的单份缴费标准为：学生和少年儿童每人每年20元，其他18岁（含年满18岁）以上城镇居民每人每年50元。

第六条 城镇居民大病补充医疗保险基金接受社会捐助。

第七条 参保居民应按同时缴纳基本医疗保险费和大病补充医疗保险费。缴纳当年保险费的，自缴费次月1日至12月31日享受大病补充医疗保险待遇；缴纳次年保险费的，自次年1月1日至12月31日享受大病补充医疗保险待遇。

第八条 城镇居民大病补充医疗保险基金的支付范围和就医管理按照昆明市城镇居民基本医疗保险有关规定执行。

第九条 在一个自然内，参保人发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费，累计超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的部分，大病补充医疗保险基金统一支付70%，个人负担30%。

第十条 在一个自然内，缴纳1份大病补充医疗保险费的参保人，大病补充医疗保险基金最高支付限额为4万元；缴纳2份的，最高支付限额为6万元；缴纳3份的，最高支付限额为8万元。

第十一条 城镇居民大病补充医疗保险费纳入社会保险基金财政专户统一管理，实行收支两条线、单独列帐、独立核算、专款专用。

第十二条 各级劳动和社会保障、财政和审计等行政部门负责城镇居民大病补充医疗保险基金的监督工作，各级医疗保险经办机构负责城镇居民大病补充医疗保险的经办管理和服务工作。

第十三条 在确保基金安全和参保人按政策规定享受保险待遇的前提下，可通过公开招

标，由具有资质的商业保险公司承保城镇居民大病补充医疗保险。

第十四条 市劳动和社会保障行政部门根据我市经济社会发展和城镇居民大病补充医疗保险基金运行情况，可适时对缴费标准和保险待遇提出调整意见，报市政府批准后执行。

第十五条 参保人与医疗保险经办机构发生医疗保险争议时，可向劳动和社会保障行政部门提出行政复议。

第十六条 本办法自2010年1月1日起执行。

第四篇：保山市城镇居民大病补充医疗保险实施办法(试行)

保山市城镇居民大病补充医疗保险

实施办法（试行）

第一章 总 则

第一条 为减轻参保居民患重、特、大疾病医疗费用支付负担，进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，建立多层次医疗保障体系，根据《云南省人民政府办公厅关于建立城镇居民大病补充医疗保险的实施意见》（云政办发〔2010〕210号）规定，结合我市实际，特制定《保山市城镇居民大病补充医疗保险实施办法》（以下简称《办法》）。

第二条 凡参加城镇居民基本医疗保险人员，必须参加大病补充医疗保险。在一个自然内，按照统一标准缴纳一定费用，参保居民在患大病时发生超过基本医疗保险基金最高支付限额的医疗费用给予补助。

第三条 居民大病补充医疗保险应当遵循权利与义务对等的、以个人缴费为主、全省统一政策与市统筹管理相结合的原则。

第四条 大病补充医疗保险目前实行市级统筹，在全市范围内按照统一制度、统—政策、统一待遇标准、统一管理、统一业务流程、统收统支、分级运作的模式运行。

第五条 大病补充医疗保险由有资质的商业保险公司代理承办，由市医保中心集中向商业保险公司投保，与城镇居民基本医疗保险同步实施。

第二章 管理机构及职责

第六条 市、县（区）人力资源社会保障部门对大病补充医疗保险实施行政管理。

第七条 市、县（区）医保中心为大病补充医疗保险经办机构，负责本行政区域内的大病补充医疗保险具体业务管理。

第八条 大病补充医疗保险由商业保险公司代理承办的，有关业务办理由市医保中心与承办大病补充医疗保险的商业保险公司按相关规定执行。

第三章 大病补充保险基金的筹集、使用和管理

第九条 大病补充医疗保险基金按照以支定收原则筹集。缴费标准以自然为单位确定。具体标准为：普通居民每人每年个人缴纳50元；特殊困难居民（低保人员、重度残疾人、低收入家庭老年人）每人每年个人缴纳30元，其中：个人缴费10元，财政补助10元、民政补助10元（补助部分县区的由县区承担，市级的由市级承担）。

第十条 大病补充医疗保险费的收缴由各县（区）医疗保险经办机构负责，基本医疗保险费和大病补充医疗保险费一并收缴。基金筹集后由统筹地的医保经办机构于当年12月31日前将基金统一上缴到市财政专户。市医保中心根据投保方式向市财政申请大病用款计划，向承办的保险公司投保大病补充医疗保险，市、县（区）医保中心配合好相关业务办理工作。

第十一条 本《办法》统筹的大病补充医疗保险费是用于参加城镇居民基本医疗保险人员因病住院且医疗费用超过基本医疗保险最高限额的医疗费用的支付。

第十二条 每年10—12月为次年大病缴费期，超过12月31日不缴费的不再补缴，也不得享受大病补充医疗保险待遇。

第十三条 转移到市外的人员，原缴纳的大病补充医疗保险不予退还，从转出当月起大病补充医疗保险责任终止；不在缴费时间内从市外转入的参保人员，不再补缴大病补充医疗保险费，当年不享受大病补充医疗保险待遇。

第十四条 缴费期过后才出生的新生儿，不再补缴大病补充医疗保险费，不享受当年的大病补充医疗保险待遇。

第十五条 大病补充医疗保险基金实行收支两条线，财政专户管理，要单独列账，专款专用，不得挪作他用。城镇居民基本医疗保险基金和大病补充医疗保险对医定点医院支付应当分别结算。

第十六条 大病补充医疗保险的缴费情况、医疗费用支付情况，按规定向省人力资源社会保障厅报告，并向社会公布。

第四章 大病补充医疗保险待遇

第十七条 城镇参保居民于上年在规定时限内缴纳次年大病补充医疗保险费的，自次年1月1日起享受大病补充医疗保险待遇。

第十八条 居民大病补充医疗保险在一个自然内最高支付限额为6万元。

第十九条 城镇居民大病补充医疗保险的支付范围参照城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。大病补充医疗保险的结算与居民基本医疗保险结算一致。

参保人员因患病（含经批准的特殊疾病门诊治疗、无他方承担医疗费赔偿责任的意外伤害住院，符合基本医疗保险药品目录和诊疗项目范围的医疗费用）内发生的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，依照基本医疗保险相关政策规定，符合报销的医疗费用由大病补充医疗保险支付70%。

第二十条 参保人员确因病情需要转往市内上一级定点医院或转往市外其他定点医院的，按照逐级转诊、转院的原则，须由原医治医院签署转院审批表，到医保经办机构办理转院手续后方可转院。因病情危急，来不及按规定办理手续的，须于就医后7天内补办相关手续。

第二十一条 有下列情况之一的，不属于大病补充医疗保险基金赔付范围：

（一）《保山市城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则》第四十条所规定的情况。

（二）内医疗费用累计已赔付超过基本医疗最高支付限额和大病补充医疗保险最高支付限额的部分。

（三）其他不属于大病补充医疗保险赔付的医疗费用。

第五章 费用结算办法

第二十二条 内累计医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额，但在大病补充医疗保险最高支付额度以内的医疗费用，由大病补充医疗保险基金结算支付。

第二十三条 在统筹区内住院治疗的参保人员，发生的医疗费用，在医疗终结时，个人负担部分直接由定点医院收取，进入大病赔付部分，由定点医院按规定时间向医保经办机构结算。

第二十四条 经批准到市外就医的参保人员，在居民异地就医结算未启动之前，发生的医疗费用由本人垫付。医疗终结时，由参保患者持住院发票原件、出院证或出院小结、医疗费用清单、转院审批表及其他相关资料，同时提供可转账的银行账号到医保经办机构审核报销。

第二十五条 大病补充医疗保险的医药和医疗管理、患者转诊、转院，起付标准，乙类药品、特检、特治、特材、贵重抢救药品、输血和血液制品等的使用以及医疗费用的结算等按基本医疗保险相关规定执行。出院带药，一般疾病按基本医疗保险规定执行，特殊疾病患者不超过一个疗程（其他重、特、大疾病带药参照特殊疾病患者带药规定执行）。

第二十六条 大病补充医疗保险赔付时间。各县（区）大病补充医疗保险代办机构在接到赔付申请书后20个工作日内（需进行赔案调查的除外），必须办理完赔款手续。

第六章 附 则

第二十七条 大病补充医疗保险费缴费标准和待遇支付标准，根据基金收支情况和省规定，由市人力资源社会保障局、市财政局报经市人民政府同意后适时调整。

第二十八条 保险人、投保人、被保险人发生有关大病补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商解决后仍不能解决的，可提请人力资源社会保障行政管理部门裁决。第二十九条 本《办法》从2011年 10月1日起执行。

第三十条 本《办法》由市人力资源社会保障局负责解释。

第五篇：中国人民银行关于印发中国人民银行反洗钱调查实施细

长信基金管理有限责任公司 反洗钱专栏

中国人民银行关于印发《中国人民银行反洗钱调查实施细则(试行)》的通知

（银发[2007]158号）

中国人民银行上海总部，各分行、营业管理部，省会(首府)城市中心支行，大连、青岛、宁波、厦门、深圳市中心支行，各政策性银行、国有商业银行、股份制商业银行、中国邮政储蓄银行、城市商业银行、农村商业银行、外资银行、城乡信用社，各证券公司、期货经纪公司、基金管理公司，保险公司、保险资产管理公司：

根据《中华人民共和国反洗钱法》和《金融机构反洗钱规定》(中国人民银行令[2006]第1号发布)，人民银行制定了《中国人民银行反洗钱调查实施细则(试行)》(见附件)。现印发你们，请遵照执行。

请人民银行上海总部，各分行、营业管理部，省会(首府)城市中心支行，大连、青岛、宁波、厦门、深圳市中心支行将此通知翻印至辖区内金融机构。

附件：中国人民银行反洗钱调查实施细则(试行)

中国人民银行

二00七年五月二十一日

附件

中国人民银行反洗钱调查实施细则(试行)

第一章 总则

第一条 为了规范反洗钱调查程序，依法履行反洗钱调查职责，维护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国反洗钱法》等有关法律、行政法规和规章，制定本实施细则。

第二条 中国人民银行及其省一级分支机构调查可疑交易活动适用本实施细则。

本实施细则所称中国人民银行及其省一级分支机构包括中国人民银行总行，上海总部，分行、营业管理部，省会(首府)城市中心支行、副省级城市中心支行。

第三条 中国人民银行及其省一级分支机构实施反洗钱调查，应当遵循合法、合理、效率和保密的原则。

第四条 中国人民银行及其省一级分支机构实施反洗钱调查时，金融机构应当予以配合，如实提供有关文件和资料，不得拒绝或者阻碍。金融机构及其工作人员拒绝、阻碍反洗钱调查，拒绝提供调查材料或者故意提供虚假材料的，依法承担相应法律责任。

调查人员违反规定程序的，金融机构有权拒绝调查。

第五条 中国人民银行及其省一级分支机构工作人员违反规定进行反洗钱调查或者采取临时冻结措施的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

第二章 调查范围和管辖

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第六条 中国人民银行及其省一级分支机构发现下列可疑交易活动，需要调查核实的，可以向金融机构进行反洗钱调查：

(一)金融机构按照规定报告的可疑交易活动；

(二)通过反洗钱监督管理发现的可疑交易活动；

(三)中国人民银行地市中心支行、县(市)支行报告的可疑交易活动；

(四)其他行政机关或者司法机关通报的涉嫌洗钱的可疑交易活动；

(五)单位和个人举报的可疑交易活动；

(六)通过涉外途径获得的可疑交易活动；

(七)其他有合理理由认为需要调查核实的可疑交易活动。

第七条 中国人民银行负责对下列可疑交易活动组织反洗钱调查：

(一)涉及全国范围的、重大的、复杂的可疑交易活动；

(二)跨省的、重大的、复杂的可疑交易活动，中国人民银行省一级分支机构调查存在较大困难的；

(三)涉外的可疑交易活动，可能有重大政治、社会或者国际影响的；

(四)中国人民银行认为需要调查的其他可疑交易活动。

第八条 中国人民银行省一级分支机构负责对本辖区内的可疑交易活动进行反洗钱调查。

中国人民银行省一级分支机构对发生在本辖区内的可疑交易活动进行反洗钱调查存在较大困难的，可以报请中国人民银行进行调查。

第九条 中国人民银行省一级分支机构在实施反洗钱调查时，需要中国人民银行其他省一级分支机构协助调查的，可以填写《反洗钱协助调查申请表》(见附1)，报请中国人民银行批准。

第三章 调查准备

第十条 中国人民银行及其省一级分支机构发现符合本实施细则第六条的可疑交易活动时，应当登记，作为反洗钱调查的原始材料，妥善保管、存档备查。

第十一条 中国人民银行及其省一级分支机构对可疑交易活动进行初步审查，认为需要调查核实的，应填写《反洗钱调查审批表》(见附2)，报行长(主任)或者主管副行长(副主任)批准。

第十二条 中国人民银行及其省一级分支机构实施反洗钱调查前应当成立调查组。

调查组成员不得少于2人，并均应持有《中国人民银行执法证》。调查组设组长一名，负责组织开展反洗钱调查。必要时，可以抽调中国人民银行地市中心支行、县(市)支行工作人员作为调查组成员。

第十三条 调查人员与被调查对象或者可疑交易活动有利害关系，可能影响公正调查的，应当回避。

第十四条 对重大、复杂的可疑交易活动进行反洗钱调查前，调查组应当制定调查实施方案。

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第十五条 调查组在实施反洗钱调查前，应制作《反洗钱调查通知书》(见附3，附3-1适用于现场调查，附3-2适用于书面调查)，并加盖中国人民银行或者其省一级分支机构的公章。

第十六条 调查组可以根据调查的需要，提前通知金融机构，要求其进行相应准备。

第四章 调查实施

第十七条 调查组实施反洗钱调查，可以采取书面调查或者现场调查的方式。第十八条 实施反洗钱调查时，调查组应当调查如下情况：

(一)被调查对象的基本情况；

(二)可疑交易活动是否属实；

(三)可疑交易活动发生的时间、金额、资金来源和去向等；

(四)被调查对象的关联交易情况；

(五)其他与可疑交易活动有关的事实。

第十九条 实施现场调查时，调查组到场人员不得少于2人，并应当出示《中国人民银行执法证》和《反洗钱调查通知书》。

调查组组长应当向金融机构说明调查目的、内容，要求等情况。

第二十条 实施现场调查时，调查组可以询问金融机构的工作人员，要求其说明情况。

询问应当在被询问人的工作时间进行。

询问可以在金融机构进行，也可以在被询问人同意的其他地点进行。

询问时，调查组在场人员不得少于2人。

询问前，调查人员应当告知被询问人对询问有如实回答和保密的义务，对与调查无关的问题有拒绝回答的权利。

第二十一条 询问时，调查人员应当制作《反洗钱调查询问笔录》(见附4)。询问笔录应当交被询问人核对。询问笔录有遗漏或者差错的，被询问人可以要求补充或者更正，并按要求在修改处签名、盖章。被询问人确认笔录无误后，应当在询问笔录上逐页签名或者盖章；拒绝签名或者盖章的，调查人员应当在询问笔录中注明。调查人员也应当在笔录上签名。

被询问人可以自行提供书面材料。必要时，调查人员也可以要求被询问人自行书写。被询问人应当在其提供的书面材料的末页上签名或者盖章。调查人员收到书面材料后，应当在首页右上方写明收到日期并签名。被询问人提供的书面材料应当作为询问笔录的附件一并保管。

第二十二条 实施现场调查时，调查组可以查阅、复制被调查对象的下列资料：

(一)账户信息，包括被调查对象在金融机构开立、变更或注销账户时提供的信息和资料；

(二)交易记录，包括被调查对象在金融机构中进行资金交易过程中留下的记录信息和相关凭证；

(三)其他与被调查对象和可疑交易活动有关的纸质、电子或音像等形式的资料。

查阅、复制电子数据应当避免影响金融机构的正常经营。

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第二十三条 调查组可以对可能被转移、隐藏、篡改或者毁损的文件、资料予以封存。

封存期间，金融机构不得擅自转移、隐藏、篡改或者毁损被封存的文件、资料。

第二十四条 调查人员封存文件、资料时，应当会同在场的金融机构工作人员查点清楚，当场开列《反洗钱调查封存清单》(见附5)一式二份，由调查人员和在场的金融机构工作人员签名或者盖章，一份交金融机构，一份附卷备查。金融机构工作人员拒绝签名或者盖章的，调查人员应当在封存清单上注明。

必要时，调查人员可以对封存的文件、资料进行拍照或扫描。

第五章 临时冻结措施

第二十五条 客户要求将调查所涉及的账户资金转往境外的，金融机构应当立即向中国人民银行当地分支机构报告。

第二十六条 中国人民银行当地分支机构接到金融机构报告后，应当立即向有管辖权的侦查机关先行紧急报案。

中国人民银行地市中心支行、县(市)支行接到金融机构报告的，应当在紧急报案的同时向中国人民银行省一级分支机构报告。

第二十七条 中国人民银行省一级分支机构接到金融机构或者中国人民银行地市中心支行、县(市)支行的报告后，应当立即核实有关情况，并填写《临时冻结申请表》(见附6)，报告中国人民银行。

第二十八条 中国人民银行行长或者主管副行长批准采取临时冻结措施的，中国人民银行应当制作《临时冻结通知书》(见附7)，加盖中国人民银行公章后正式通知金融机构按要求执行。

临时冻结期限为48小时，自金融机构接到《临时冻结通知书》之时起计算。

第二十九条 侦查机关认为不需要继续冻结的，中国人民银行在接到侦查机关不需要继续冻结的通知后，应当立即制作《解除临时冻结通知书》(见附8)，并加盖中国人民银行公章后正式通知金融机构解除临时冻结。

第三十条 有下列情形之一的，金融机构应当立即解除临时冻结：

(一)接到中国人民银行的《解除临时冻结通知书》的；

(二)在按照中国人民银行的要求采取临时冻结措施后48小时内未接到侦查机关继续冻结通知的。

第六章 调查结束

第三十一条 调查组查清本实施细则第十八条所列内容后，应当及时制作《反洗钱调查报告表》(见附9)。

第三十二条 制作《反洗钱调查报告表》时，调查组应当按照下列情形，分别提出调查处理意见：

(一)经调查确认可疑交易活动不属实或者能够排除洗钱嫌疑的，结束调查；

(二)经调查不能排除洗钱嫌疑的，向有管辖权的侦查机关报案。长信基金管理有限责任公司 反洗钱专栏

第三十三条 《反洗钱调查报告表》应当经中国人民银行或者其省一级分支机构行长(主任)或者主管副行长(副主任)批准。

第三十四条 结束调查的，对已经封存的文件、资料，中国人民银行或者其省一级分支机构应当制作《解除封存通知书》(见附10)，正式通知金融机构解除封存。

第三十五条 经调查不能排除洗钱嫌疑的，应当以书面形式向有管辖权的侦查机关报案。

中国人民银行省一级分支机构直接报案的，应当及时报中国人民银行备案。

第三十六条 调查结束或者报案后，中国人民银行或者其省一级分支机构应当将全部案卷材料立卷归档。

第七章 附则

第三十七条 执行本实施细则所需要的法律文书式样由中国人民银行制定；对中国人民银行没有制定式样，反洗钱调查工作中需要的其他法律文书，中国人民银行省一级分支机构可以制定式样。

第三十八条 本实施细则由中国人民银行负责解释。

第三十九条 本实施细则自发布之日起施行。《大额和可疑支付交易报告接收及调查操作程序》(银办发[2004]180号文印发)同时废止。

第四十条 中国人民银行此前制定的其他规定(不含规章)与本实施细则相抵触的，适用本实施细则。