青岛市城镇居民医疗保险

第一篇：青岛市城镇居民医疗保险

[山东]《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》解读

2007-06-14

一、关于城镇居民医疗保险的参保范围

居民医疗保险的参保范围，主要是七区内未纳入城镇职工基本医疗保险范围内的城镇居民，具体有以下五种情况：

一是少年儿童。指中等以下学校在校学生（包括在青岛市就读的农民工子女）、托幼机构在册儿童和其他具有本市城镇户籍未满18周岁的少年儿童。

二是大学生。指经教育、劳动等部门批准的驻青各类专科以上高校及各类高等职业技术学校的全日制在校学生。

三是重度残疾人员。指具有本市城镇户籍，持有《中华人民共和国残疾人证》并且伤残等级达到1级和2级的残疾人员。

四是老年居民。指具有本市城镇户籍，男满60周岁、女满50周岁未曾就业的居民。

五是其他非从业人员。指具有本市城镇户籍，在法定劳动年龄以内未曾参加过社会保险或参加过社会保险但不享受失业保险待遇以及享受失业保险待遇期满的失业人员。

二、城镇居民参加医疗保险的筹资标准

本次筹资水平的确定，综合考虑了国务院试点方案要求、不同人群基本医疗保障需求、个人和财政承受能力，同时参考了同类城市的筹资水平。五类人员的具体筹资标准：

1、少年儿童按照每人每年100元的标准筹集。其中个人缴纳40元，财政补助60元。少年儿童独生子女的,财政另外补助5元。

2、在校大学生按照每人每年40元的标准筹集。其中，财政补助20元，其余部分由个人或者原渠道解决。

3、重度残疾人员按照每人每年900元标准筹集。其中，个人缴纳150元，财政补助750元。

4.老年居民按照每人每年900元标准筹集。其中，个人缴纳300元，财政补助600元。

5.城镇非从业人员按照每人每年900元标准筹集。其中，个人缴纳720元，财政补助180元。

享受城镇居民最低生活保障待遇的家庭、优抚对象或特困职工家庭的参保人，个人缴费部分由财政全额补助。

三、关于参保登记问题

参保登记工作是实施居民医疗保险的重要环节。居民登记时应携带身份证、户口簿等相关材料，填写《青岛市城镇居民基本医疗保险个人信息登记表》。其中属重度残疾人员的，需提供残联核发的《残疾人证》；属独生子女的，需提供计生部门核发的独生子女证件；属低保家庭的，需提供民政部门核发的《城市居民最低生活保障证》；属特困职工家庭的，需提供工会组织核发的《困难职工生活帮扶证》；属优抚对象的，需提供民政部门核发的优抚证件。

城镇居民的参保组织工作由各区政府负责。由各街道办事处根据居民居住分布情况设立参保登记点，居委会具体负责本社区城镇居民的参保登记工作。凡在本社区居住的居民，不受户口所在辖区限制，可就近到登记地点办理登记手续；各类在校学生、托幼机构儿童的参保登记工作由学校、托幼机构具体负责。

四、关于医疗保险费缴纳问题

㈠城镇居民基本医疗保险费每年收缴一次，8月1日至9月30日为缴费期。9月30日前缴费的，从10月1日起享受基本医疗保险待遇。每年10月1日至次年9月30日为一个保险年度。

启动当年，对符合参保条件而未及时办理参保缴费的个别城镇居民，缴费截止日期放宽到2007年12月31日。老年居民、重度残疾人员、非从业人员、未入学和未入托少年儿童，可以到其居住地居委会或街道劳动保障服务中心缴纳医疗保险费；各类学校、托幼机构在册学生儿童由所在学校、托幼机构代收医疗保险费。

㈡对年度缴费截止日期后新出现的符合参保条件的各类城镇居民，可即时到居住地街道劳动保障服务中心办理参保缴费，缴费次月起享受基本医疗保险待遇，也可以到下一保险年度缴费，本年度的基本医疗保险费不用补缴。

㈢城镇居民符合参保条件未及时参保缴费的，在以后年度参保时应当补缴历年应当由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。城镇居民中断参保缴费的，续保时须补缴中断期间应当由个人负担的基本医疗保险费，自续保缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

五、关于医疗保险待遇问题

建立城镇居民医疗保险制度，重点是解决居民住院和门诊大病医疗费用支出问题，不建个人账户。参保人在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费和门诊大病医疗费用，均可从医疗保险基金中按规定支付报销。对参保居民住院和门诊大病的管理，均按照青岛市城镇职工基本医疗保险“三个目录”及其他相关规定执行。考虑到参保居民的实际需要，在重点保障住院和门诊大病医疗的基础上，青岛市对老年居民、重度残疾人适当兼顾普通门诊医疗；对在校学生和少年儿童适当兼顾意外伤害门诊医疗。具体待遇标准：

㈠老年居民、重度残疾人和城镇非从业人员的医保待遇

①普通门诊医疗。按照每人每年120元的标准为其建立门诊统筹金。由本人选择一家医保社区卫生服务机构作为自己的定点医疗单位，双方签订服务协议。参保人在本人定点社区卫生服务机构发生的符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个保险年度内累计超过100元以上的部分，由门诊统筹金支付30%。参保人在非本人定点社区卫生服务机构发生的普通门诊医疗费，门诊统筹金不予支付。

城镇非从业人员不享受普通门诊统筹金待遇。

②住院医疗。按照个人医疗年度设立起付标准，起付标准与城镇职工医疗保险的标准相同，即：一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为500元、670元、840元。本人一个医疗年度内第二次住院的，起付标准减半；第三次及以上住院的，不再设立起付标准。起付标准以上的医疗费，按照分档累加计算的办法，由基本医疗保险基金按以下标准支付：

5000元以下部分，在三级医疗机构支付50%，在二级及以下医疗机构支付60%；5000元至10000元部分，在三级医疗机构支付55%，在二级及以下医疗机构支付65%；10000元至20000元部分，在三级医疗机构支付60%，在二级及以下医疗机构支付70%；20000元以上部分，不分医疗机构级别，统一支付70%。

③门诊大病医疗。老年居民、重度残疾人员和城镇非从业人员患慢性病、重病需长期在门诊治疗的，经社会保险经办机构审定，其门诊大病医疗费可纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊大病病种及审定标准和管理办法，按照城镇职工基本医疗保险门诊大病的相关规定执行。

其中，尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤4病种的门诊医疗费不实行限额管理，不单独设立起付标准，按住院负担比例结算。其他门诊大病一个医疗年度单独设立一次起付标准，在社区卫生服务机构定点的起付标准为300元，在其他医疗机构定点的起付标准与住院相同。起付标准以上的医疗费，在定点社区卫生服务机构的支付60%，在其他定点医疗机构的支付50%，在一个医疗年度内统筹金最高支付限额2000元。

④一个医疗年度内，基本医疗保险基金最高支付限额累计为10万元。

㈡学生儿童的医疗保险待遇

①意外伤害门急诊医疗费，超过100元以上的部分，由医疗保险基金支付90%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元。

②住院医疗费，起付标准按照三级医疗机构500元、二级及以下医疗机构300元标准设立。在本人一个医疗年度内第二次住院的，起付标准减半执行；第三次及以上住院的，不再设立起付标准。起付标准以上的医疗费，按照分档累加计算的办法，由基本医疗保险基金按以下标准支付：

5000元以下部分，在三级医疗机构支付70%，在二级及以下医疗机构支付75%；5000元至10000元部分，在三级医疗机构支付80%，在二级及以下医疗机构支付85%；10000元以上部分，不分医疗机构级别，统一支付90%。

③门诊大病待遇，学生儿童的门诊大病主要限定为8个病种：白血病、尿毒症透析治疗、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病、儿童糖尿病、精神病。其中前4个病种不再单独设立起付标准，实行记帐管理，按住院负担比例结算，不实行费用限额；后4个病种需单独支付一次起付标准，按住院负担比例结算，实行限额报销管理，本人一个医疗年度内的最高统筹支付限额为2000元。

④享受独生子女待遇的学生儿童，其住院医疗、门诊大病医疗、意外伤害门急诊医疗的费用，基本医疗保险基金在上述支付比例的基础上增加5个百分点。

⑤在一个医疗年度内，基本医疗保险基金最高支付限额累计为12万元。

六、关于医保社区医疗服务问题

㈠实行家庭医生联系人制度。参保人可在定点社区卫生服务机构中选择一名具备相应资格的医生作为家庭医生联系人，签订服务协议，明确双方权利义务。家庭医生联系人代表社区卫生服务机构对签约人及家庭成员提供医疗服务，包括为参保人及其家庭成员开展预防保健，实施慢性病干预，设立家庭病床，提供出诊、巡诊、双向转诊及老年医疗护理等社区卫生服务。

㈡实行社区首诊和双向转诊制。参保人患病后首先在本人选择的定点社区医疗机构就诊，因病情需要转诊的，所在社区卫生服务机构为患者办理转诊登记手续。未经社区卫生服务机构办理转诊手续而发生的住院医疗费用，医疗保险基金不予支付。因急诊、抢救直接住院治疗的，在住院7日内到本人定点社区卫生服务机构补办转诊手续。

社区卫生服务机构向住院医疗机构转诊时，根据病人病情，提出转诊建议，并征得病人及其家属同意，帮助选择适宜的转诊医院，向病人解释转诊原因，介绍转诊医院和接诊医生的情况，取得病人的合作。

当病人病情稳定进入康复期，住院医疗机构应将符合条件的病人及时转入社区卫生服务机构继续治疗，按规定办理门诊大病、家庭病床或老年医疗护理，并享受社区医疗保险的相关优惠政策。

(胶州市人民医院

二级甲等)（青岛市胶州中心医院

三级）

第二篇：《关于2012级新生参加青岛市城镇居民医疗保险事宜的说明》

《关于2012级新生参加青岛市城镇居民医疗保险事宜的说明》

一、居民医疗保险的缴费

居民医保费用由学生个人和青岛市财政共同承担，其中，学生个人每年缴纳40元，财政每人每年补贴200元。学校一次性代收，统一缴青岛市黄岛区社会保障事业管理中心，四年制专业学生需缴纳160元，五年制学生缴纳200元。

二、居民医保的赔付标准

参加居民医保的在校大学生可以享受普通门诊、意外伤害门诊医疗、疾病住院医疗以及门诊大病医疗等。具体赔付如下：

（1）普通门诊。我校校医院作为青岛市居民医保定点医疗机构，学生在校医院发生的普

通门诊医疗费用最高可安60%的比例报销。

（2）住院医疗。学生住院医疗费按照三级医疗机构500元，二级及以下医疗机构300元

标准设立起付标准。起付标准以上的医疗费，按以下标准支付：5000元以下部分，在三级医疗机构支付80%，在二级及以下医疗机构支付85%；5000-10000元部分，在三级医疗机构支付90%，二级及以下医疗机构支付90%；10000元以上部分，不分医疗机构级别，统一支付90%。在一个医疗内，基本医疗保险基金最高支付限额为12万元。

（3）意外伤害门诊。学生因意外伤害产生的门诊医疗费，超过100元以上的部分，有医

疗保险基金支付90%，内累计最高支付限额2000元。

（4）门诊大病医疗。对糖尿病、血友病、再生障碍性贫血等门诊大病医疗保险费，在一

个医疗单独设立一次起支付线，起付线设置同住院，起付线以上的医疗费按照住院的标准支付，内统筹金最高支付2000元。尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单独设立起付标准，不设最高支付限额，基本医疗保险基金按照住院标准起付。

第三篇：城镇居民基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险政策宣传栏

一、参保范围

凡在东胜区居住的未参加城镇职工医疗保险或新型农村合作医疗的人员，不分户籍，无年龄限制均可参加城镇居民基本医疗保险，其中，非东胜户籍的人员需取得东胜区暂住证三个月以上；灵活就业人员可自由选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险；东胜区农村户籍的人员可自由选择参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。

二、筹资标准

1、成年参保人员每人每年缴纳140元，政府补贴170元，为鼓励城镇居民连续参保，城镇居民预缴费一年的，个人缴费可优惠14元，预缴费二年（含）以上的优惠21元；未成年参保人员每人每年缴纳60元，政府补贴130元，学生儿童预缴费一年以上（含一年）的个人缴费可优惠30元。

2、享受最低生活保障的人员、零就业家庭成员和丧失基本劳动能力的残疾人员，以及区属公立中小学幼儿园的在校园生和东胜区的少数民族参保人员应由个人缴纳的医疗保险费由政府全额承担。

三、城镇居民医疗保险费的征收

自2010年起，每年从9月1日至次年的4月20日办理次年的参保手续，在此期间缴费的，享受次年的全年医疗保

险待遇；其中，续保人员未办理续保手续的，视为自动断保，其发生的医疗费不予报销，再次参保时，视为首次参保，以前的缴费年限不计入连续缴费年限。从每年4月21日至11月30日缴纳当年医疗保险费的，自缴费之日起一个月后享受住院医疗保险待遇，此前发生的医疗费不予不报销。

四、支付范围及待遇水平

1、在东胜区城镇居民基本医疗保险定点医院或经东胜区医保局批准转往外地上级医院（须是医疗保险经办机构的定点医院）发生的住院或紧急抢救的医疗费。其报销办法为：参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用中，先由个人承担300元。超过300元的部分，报销比例为73%至80%；同时，城镇居民从参保之日起，连续缴费年限每增加1年的，在原享受支付比例的基础上提高1%，最高不超过5%。一年内最高可报销医疗费12万元（包括住院和门诊医疗费）。

2、参保的学生和儿童因意外伤害发生的医疗费，报销时不设起付线和封顶线，报销比例为80%；参保学生儿童遭受意外伤害死亡，支付死亡津贴15000元。参保学生儿童遭受意外伤害后，由学校或参保学生儿童监护人于24小时内向东胜区医保局和所在学校或乡镇劳动保障事务所进行申报，并填写《学生儿童意外伤害调查表》。学生儿童因意外伤害发生的医疗费用先由个人垫付，意外伤害诊治结束后要

通过学校或乡镇劳动保障事务所向东胜区医保局申请报销，也可以直接向东胜区医保局申请报销；学生儿童因意外伤害死亡，家长领取死亡津贴，应填写《死亡津贴领取申报表》，并提供以下材料：事故者身份证明，居民死亡医学证明书或法医鉴定书，有关部门出具的意外事故证明，家长身份证明，家长与事故者关系证明。

3、为个人缴纳医疗保险费的参保居民建立个人账户，成年参保居民每人每年50元，未成年参保居民每人每年30元；个人不缴费的参保居民不建立个人账户。

4、将参保居民因生育发生的住院医疗费纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范畴，报销标准和办法与普通疾病相同。

五、证、卡结合管理制度

1、城镇居民医疗保险实行城镇居民医疗保险证（以下简称证）和城镇居民医疗保险卡（以下简称卡）结合管理，患者凭证、卡在定点医院办理住院及报销手续，参保人员的证和卡不得出让、转借。

2、参保人员的证、卡损坏或丢失，须凭本人身份证和户口本到东胜区医保局办理挂失手续，并凭本人身份证和户口本领取新证、卡。

六、申办程序

在所属社区办理，同时提供居民户口簿、身份证原件及复印件2份，1寸彩色照片1张。

天骄社区卫生服务中心

第四篇：城镇居民医疗保险论文

大学生纳入城镇居民医疗保险分析

---以重庆大学为例

所属院系：重庆大学经济与工商管理

所属专业：人力资源管理

小组组长：

小组成员：

内容摘要：大学生作为高知识群体，掌握着先进的科学技术，是未来社会发展的动力，是科学进步的主力军，其医疗保障制度不容忽视。实践证明将大学生纳入城镇居民医疗保险具有现实可行性。为响应国务院政策号召，进一步保障大学生基本医疗需求，2009年，重庆市沙坪坝区城乡居民合作医疗保险管理中心发颁布文件，将沙坪坝区大学生纳入城乡居民合作医疗保险覆盖范围，此项措施实施后取得了重大突破和进步。然而，大学生对此缺乏认知、政府责任意识薄弱等一些因素也制约了大学生医疗保险的发展。为加深对此项政策实施效果的认识，本小组针对重庆大学在校大学生对此政策的了解、医疗保险实施效果及改进建议等展开调查与研究分析。面对这些问题，各方面的共同努力十分重要，并将有助于重庆市医疗保险制度更好的服务大学生，提高社会保障水平。

关键词：医疗保障制度 城镇居民医疗保险 大学生医疗保险

目录

一、导言.......................................................................................................3

（一）选题背景简述.........................................................................................................3

（二）选题目的及意义....................................................................................................3

二、研究的重点问题......................................................................................4

三、实践调查结果分析..................................................................................4

（一）重庆市大学生医疗保障现状...............................................................................4

（二）国内外高校医疗保险现状对比分析.................................................................6

（三）重庆大学大学生医疗保障制度存在的问题....................................................7

四、结论与建议.............................................................................................9

五、结语.....................................................................................................11

参考文献......................................................................................................12 附件............................................................................................................14

一、导言

（一）选题背景简述

医疗保障是国家经济和社会福利的重要制度安排,是构建和谐社会、促进安定团结的重要手段。随着我国教育事业的不断发展,大学生人数的逐年攀升,大学生的公费医疗保险问题面临诸多挑战。2007年,重庆市启动城乡居民合作医疗保险试点，建立了覆盖全体城乡居民的医疗保险制度，对解决群众看病难、看病贵问题，促进社会经济协调发展起到了积极作用。但大学生一直未被纳入社会医疗保险范围，未从制度上解决大学生医疗保障问题。

在城镇居民基本医疗保险试点工作中，全国许多试点城市将大学生纳入了城镇居民基本医疗保险范围，从试点情况看，这一办法较好地保障了大学生的基本医疗需求，受到了高校及大学生的普遍欢迎。为进一步保障大学生基本医疗需求，根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119号），重庆市印发了《关于大学生纳入城乡居民合作医疗保险的实施意见》，于2009年12月1日正式启动了大学生参加城乡居民合作医疗保险工作。自此，大学生可前往所在学校咨询、缴费，由学校统一到当地城乡合作医保经办机构办理，参保后年最高报销达16.8万元。

（二）选题目的及意义

大学生是社会的精英,未来发展的希望,做好大学生的各项保障措施，建立一套完善而切实可行的大学生医疗保障体系充分体现了党和国家对大学生医疗保障问题的高度重视，有利于完善城乡居民医疗保障体系，有利于提高大学生医疗保障水平、减轻学生和家长负担，有利于促进社会公平，对维护社会稳定发展至关重要。因此，大学生纳入城乡合作医保政策不仅为大学生生病就医提供了保障，还从制度上全市也实现了“人人享有基本医疗保障”的目标。本小组就此在重庆大学虎溪校区展开调查活动，咨询了校医院相关人员，并通过问卷调查了解了在校学生对医疗保险政策的认识、医疗保险实施效果及改进建议，希望深入学习重庆市在大学生医疗保险建设方面取得的重大成就与突破，并对日后工作有所启示，为其推广落实提供建设性意见。

二、重点研究问题

大学生是国家宝贵的人才资源，是民族的希望、祖国的未来。大学生的医疗保障问题，涉及每个大学生的切身利益，关系着社会的和谐稳定。将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围，对保障大学生身体健康、完善社会保障制度体系、促进社会主义和谐社会建设具有十分重大而深远的意义。重庆大学根据自愿参保原则，实行属地管理，遵循重庆市城乡居民合作医疗保险筹资标准。据统计，其中申请2008“普通门诊超定额特殊困难校内补贴报销”有115人，申报金额约18.83万元。

三、实践调查结果分析

（一）重庆市大学生医疗保障现状：

1.1涵盖范围广

重庆市辖区内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（以下称简称大学生）。1.2缴费标准低，待遇水平高

按照重庆市城乡居民合作医疗保险筹资标准执行：其中政府补助每人每年80元，个人缴费一档每人每年20元，二档每人每年120元。参保大学生的个人缴费部分原则上由大学生本人和家庭负担，有条件的高校可以对个人缴费给予补助。并随着经济发展和医保基金运行情况变化，适时调整筹资水平。对大学生中的困难群体，即城乡低保、农村五保等困难家庭大学生，以及其他享受国家助学金大学生，重度（一、二级）残疾大学生，政府每人每年再增加补助60元。大学生选择一档参保，政府从60元补助资金中安排10元用于资助参保，个人缴纳10元，余下的50元用于普通门诊；选择二档参保，政府将60元全部用于资助参保，个人缴纳60元。据规定一档为校医院80%，经校医院同意转校外医院就医的一级医院为80%，二级医院为70%，三级医院为60%。二档报销比例在一档基础上提高5%。报销范围广泛，遍及普通门诊费用、慢性疾病门诊医疗费、重大疾病门诊医疗费、意外伤害门诊门诊医疗费、住院医疗费用、计划生育医疗费补助等，报销比例最高达90%，平均每年报销金额数量高达18万。

1.3.制度先进、人性化

大学生原则上应在本校校医院就医，在校外医院就医需在本校校医院办理转院手续，若突发疾病需要在校外医院住院治疗的，须在入院后3个工作日内与校医院联系，办理备案手续。未按规定办理手续的，不予支付相关费用。各高校须为大学生建立健康档案。

此外，重庆大学实行异地报销制度和寒暑假报销制度，参保学生在寒暑假期间和区外就医仍可以报销医疗费。部分外地大学生放假期间，在家或在校期间患病，为了家人照顾方便等原因，他们往往选择回原籍住院治疗。因此学校规定，参保大学生在区外住院应选择当地公立合作医疗定点医疗机构，区外符合就医管理规定的住院医疗费用报销比例与区内住院报销比例相同。参保大学生在区外住院后申请报销时只需向重庆大学校医院提供足够资料，并由校医院到区城乡居民合作医疗保险管理中心进行复核即可享受报销。

针对休学的同学，学生休学期间，休学者离校前须到校医院办理相关手续，按规定缴纳了参保费用的休学者仍可享受相应医保待遇支付。

同时，政府还对困难群体参保学生除每人每年补助80元外，每人每年再增加补助60元（合计补助140元）。对选择一档参保的困难群体大学生政府从60元补助资金中安排10元用于资助参保，余下的50元用于普通门诊。对选择二档参保的困难群体大学生政府将60元全部用于资助参保，而个人则只缴纳60元。帮助特殊贫困生解决资金困难，确保公平。

（二）国内外高校医疗保险现状对比分析 2.1 参保原则分析比较 重庆大学目前实行的大学生医疗保险政策和制度与国内其他省市具有颇多相似之处，据调查，青岛市与重庆市都实行自愿参保原则，调查结果显示，93%被调查的同学参加了医保，仍有7%同学尚未参保。近年来自愿参保弊端逐渐暴露，一方面学校组织学生参保工作量大，另一方面未参保学生权益不能得到保障。

不同于国内一些大学的自愿参保原则，世界各国对学生的健康保险大都采取强制的形式，且以法律或制度的形式强制实施，主要因为大学生在经济上是弱势群体，必须加以保护。在美国，大学一般要强制实行医疗健康保险，多数学校明文规定没有保险就不能注册，医疗健康保险已成为大学生入学的必要条件。德国则从法律上规定，高校学生必须参加医疗保险，凡在德国国立或国家认可大学注册就读的大学生，均有医疗及护理保险的投保义务，否则不能注册。

城镇居民基本医疗保险属于社会保险的范畴，应该具有强制性。强制所有大学生参加，能使医疗保 障体系抗疾病风险的能力更强，更利于解决大学生的后顾之忧。

2.2缴费水平比较

国内许多大学虽有众多相似的政策，然而在缴费标准上各地有所不同，其中，青岛市收费标准更低，每一名大学生每年仅筹资40元，而其中个人仅缴纳20元，其余20元由市财政负担。而武汉市大学生医保个人缴费标准为每人每年缴纳20元（重度残疾和低保家庭大学生个人缴费由高校给予补助），财政补助为每人每年100元。这两个地区都较本校缴费水平低，此项问题在问卷结果中也很清晰，28%的调查对象表明不能接受本校医疗保险缴费水平，因此在建立学生医疗保障时，不能忽视贫困生的权益。对贫困生参加医疗保险，政府和学校应当采取措施，减免其参保费用。

除上述异同外，本校还与青岛市、四川省、武汉市等省市有所共同之处，如大学生医疗保险资金通过个人缴费和政府补助共同筹集；都建立了寒暑假和异地报销制度等。另外，大学生受益面普遍不高。如青岛患病率最低的阶段，青岛市将大学生纳入城镇居民医疗保险1年内，18.1 万参保大学生发生的住院、门诊大病和意外伤害门诊共补偿1445人次，占 0.8‰。也就是说，大学生参加居民医保当年的受益面不足1.0‰。而在问卷调查结果中我们了解到大学生对现行的医保不是很满意，门诊方面的问题更突出。

（三）重庆大学大学生医疗保障制度存在的问题

3.1.宣传力度不够，大学生对医疗保险认识不足

调查问卷结果显示，24%的大学生对医疗保险制度完全不了解，76%了解但并不多。同时，46%的学生完全部了解国家将大学生纳入城镇居民医疗保障体系的政策，52%的学生对此一般了解，只有2%的学生对此非常了解。大学生医疗保险实行自愿参保原则，但是21%的学生并不知道此原则，以为是学校强制。这说明在日常生活中，大学生群体对与自身相关的医疗保险制度并不主动关注，缺乏积极性。与此同时，对于医疗保险的宣传，不仅需要学校加强宣传教育力度，而且应扩大大众媒体等传播渠道，使大学生群体切实感受到国家及社会对他们的关爱，并引导其参与到大学生医保制度的建设中来。3.2.学生群体对公费医疗费用比例满意度较低

根据重庆市城乡居民合作医疗保险筹资标准，（其中政府补助每人每年80元，个人缴费一档每人每年20元，二档每人每年120元），参保大学生的个人缴费部分原则上由大学生本人和家庭负担。根据调查，72%的学生对入学时所交纳的医疗保险费用金额没有异议，但28%的学生感到不能接受。3.3.医疗保险报销程序的效率较低

根据大学生参加城乡居民合作医疗保险相关政策，参保学生患门诊慢性疾病和重大疾病，需填报申报表，提供三甲医院的诊断证明和相关检查报告，并由诊断医院在申报表上签章，并由校医院签章报区城乡居民合作医疗保险管理中心审批。参保大学生在区外住院后申请报销时需向校医院提供一批资料，并由校医院到区城乡居民合作医疗保险管理中心进行复核。调查显示，65%的学生认为学校医院的费用报销程序比较复杂，需要改进。3.4.医保赔付范围和最高额有限 对于保险赔付的范围，超过60%的学生希望其能够扩大到医疗辅助检查费用、定期检查费用和疫苗注射等方面。其次，保险赔付的最高额有限。如重庆大学住院医疗最高保险金额为每个学生14万或16.8万元，对于患重大疾病者，这笔费用只是杯水车薪，根本无法解决问题。3.5.公费医疗保障功能不充分

很多高校的校医院都面临由低级向高级转变的需要，由于非营利性质及资金不足，会产生医护人员水平不高、设备落后，服务态度差等问题。调查表明，不少学生都认为校医院公费医疗并不尽如人意，都曾遭遇过服务态度不好，医生水平低，药品价格贵等情况。而且，公费医疗保障制度规定，大学生只有在校外指定医院才可享受报销费用的福利。这也为部分学生校外就医造成不便。关于医疗保险是否解决医疗负担的问题，25%的学生认为能解决大部分，但是50%认为只解决少部分，还有33%则表示几乎不能减轻负担。这表明国家将大学生纳入城镇居民医疗保障体系的影响还有待提升。3.6.缺乏法律保障，透明度低。

2009年，重庆市下发了《关于将大学生纳入城乡居民合作医疗保险的实施意见，这种新医疗保险形式目前还没有得到法律层面全面周全的支持和保护，因此，在法律漏洞存在的情况下，一旦发生纠纷，将会难以公正处理。此外，不少学生对医疗保险的公开透明度保持怀疑，希望能够明确公开医疗保险的资金流动及赔付情况。

3.7.与国外高校相比，缺乏健全的社会机制

英国是最早实行全民医疗保险的国家，对所有大学生，包括外国留学生，实行国民卫生保健体系，提供免费或部分免费的医疗服务，卫生服务经费全部或大部分从国家税收中出。美国很多高校要求学生必须参加医疗保险，除了部分学校提供本校医疗保险，大多数学生皆是参加商业保险。为什么国外高校大学生医疗保险制度如此先进完善？究其原因，这与发达国家人口少，经济实力强，社会保障制度完善和国民福利待遇优厚是分不开的。而我国高校学生很多来自农村家庭，以重庆大学为例，很多学生家庭支付了高昂的学费之后，无力承担商业保险费用，只能选择本校医疗保险，享受不高的社会福利。3.8.与国内高校相比，需要进一步完善

根据《21世纪人才报》的调查显示，厦门大学学生享受药品免费的福利。而湖北省下发《关于做好高校贫困家庭学生医疗保障工作的通知》，该省属高校将有2.1万名贫困学生享受商业医疗保险。还有以建立社会专项救助基金的形式，如武汉科技大学采用资金返还的方式建立医疗基金。由此可见，重庆大学学生医疗保险完善之路依然任重道远。

四、结论和建议

通过访问和调查，小组成员了解到，在对待大学生的医疗保障问题是，重庆大学无疑是慎重而又负责的，一切从学生的利益出发，紧跟局势要求和学生需求的变化不断改进相关政策，提高学生医疗保障水平，充分给予大学生身心和人文的关怀但不可忽视的是，大学生纳入城镇居民医疗保险之后，其保障程度仍远远不能满足其医疗需求，且该制度尚存在很多不足。因此，针对大学生这一群体的特殊性，构建大学生医疗保险制度应从以下几方面着手：

（一）加强大学生医保的宣传工作，增加大学生的医疗保险意识

采用多种形式,如创办宣传栏、开设保险知识讲座或选修课,让学生明白风险的不确定性,从而调动其参保的积极性,鼓励个人参加商业医疗保险。这样使得经济状况较好的学生购买商保;社会统筹基金也可以拿出一部分到商业医疗保险公司再投保,大额封顶线以上的医疗费用可由保险公司承担一部分,以减轻统筹基金的风险压力,但这需要国家的政策支持,规范保险市场,同时保险公司也要积极开发新的险种,扩大保障范围。

（二）提高大学生医疗保障的覆盖面，切实提高其保障功能

通过对上述国家大学生医疗保障情况了解到，国外大学生医疗保险覆盖范围广，几乎覆盖了所有在校学生，不仅包括在校大学生、研究生，还包括专科院校等，不仅包括本国学生，甚至包括留学生。同时，学校是大学生医疗保障的监督者，应强制大学生参保，大学生必须参加医疗保险才能进行入学注册。这种强制参保的方式，可以避免大学生参保意识不强而不参加保险，保证了大学生的参保率，进而能够保证“大学生”这一群体的医疗保障水平。

（三）加快我国医疗保险制度的网络化建设，提高其灵活性及社会化管理水平，从而提高医疗报销效率

针对目前我市医疗保险制度的信息化管理落后的现状，必须尽快实现我市医疗保险的网络化建设。在金融部门、医疗机构和社保监管报销部门之间实现网络化连接，使参保人员在接受医疗服务之后直接通过医疗机构的网络终端将患者检查或买药所需要的费用传给医疗保险监管报销部门，监管报销部门检查以后再通过网络传给金融机构，这时金融机构就可以在这个参保人员的帐户上直接把费用划转，从而形成一个链条式的管理，避免了报销部门和参保人员的很多麻烦。不过要进行这样的管理首先必须提高这些部门人员的素质，对他们进行信息化操作的培训是必需的。另外为了提高医疗保险制度的灵活性，必需增加可提供服务的医疗机构的数量。这样的话，即使不在办理医疗保险的地区，在外地也可以享受到医疗服务。

（四）立法保证医保制度的贯彻落实，提高大学生医保制度的公开性及透明度

上述各国通常都有专门的社会保险法或者相关规定，明确规定了政府、学校、大学生在医疗保险方面的权利和义务。在美国，学生患病后由学校负责像保险公司索赔，保障了大学生权利的实现。大学生处于弱势地位，只有在完善的法律规定下，学生的医疗保险的权利才能得以实现并得到保障。法律应该明确规定大学生医疗保险基金的资金筹集方式、保险方式、保险范围、保障水平等，政府、学校和大学生在大学生医疗保险中的责任和义务，校外的商业保险和学生之间的权利义务，校外商业保险和大学生医疗保障的范围等。一旦发生医疗纠纷等，法律规定是唯一衡量的准则。

（五）大学生医保为主，商业保险为辅，为学生提供全面的医疗服务

借鉴英、美等国大学生医疗保险的经验，学校或者政府提供的大学生医疗保障只是基本的保险，大学生根据大学生自身情况，可以选择合适的商业保险险种作为补充。这样，可以使患病的学生享受到全面的医疗服务，提高总的医疗保障水平。由于大学生医疗保障的保障范围和保障水平有限，有最高支付限额，大学生选择合适的商业保险作为补充，可以扩大医疗保障的保障范围，提高医疗保险的补偿水平，减轻患者大病时支付巨额医疗费用的风险。

（六）大学生医保是全民医疗的一部分

英国等福利国家实行的是全民医疗保险，对于不同年龄阶段的人都有相应的保险。在儿童时期，有相应的福利和保险；在大学阶段有针对大学生的医疗保险；工作后有社会医疗保险。不论一个人处在什么年龄阶段都有相对应的保险和福利。我国大学生医疗保障是从未成年人向社会居民保险的一个过渡阶段，是全民医疗的一部分，扩大了我国现阶段医疗保险的覆盖范围。目前，我国在城市有城镇职工医疗保障和城镇居民医疗保障，在农村有新型农村合作医疗，大学生群体往往被边缘化。将大学生纳入统一的医疗保障体系，是实现“全民医保”的必然趋势，是社会发展的必要过程。同时还应该做到大学生医疗保障制度和其他医疗保障制度的衔接以及跨地域大学生医疗保障制度的接续。

五、结语

通过对大学生医疗保障制度的深入调查，我们发现重庆大学医疗保障制度在取得惊人成绩的同时，仍有很多方面需要通过实践不断地完善、改进，以充分给予大学生身心和人文的关怀。大学生是国家前进和不断创新发展的主力军，而优良的体格则是革命成功的本钱，我国医疗保障制度因而具有重大而深远的意义，为了中国更好更快地发展社会主义发展国民经济，更应完善好大学生医疗保障体系，建立健全一个全方位、多层次、一体化的医疗保障体系，同时要引起学校、政府和社会各界的高度关注、获得国家的经济支持。另外，发展具有普遍性，我们应该结合国外大学生医疗保障制度的长处并因地制宜地结合当代中国的国情，走中国特色社会主义的大学医疗保障之路！

大学生医疗保险制度任重而道远，但相信在政府与人民的共同努力下，医疗保险制度将更加完善。我们坚信，道路是曲折的，但前途是光明的，在国家和政府的正确引导和大力支持下，大学生享有的医疗保障一定更加深入人心、光明无限！

参考文献: [1]《关于将大学生纳入城乡居民合作医疗保险的实施意见》（渝人社发〔2009〕185号

[2]《重庆大学生参加城乡居民合作医保政策解读》参考网站：新华网，2009年12月11日，参考网址:http://www.xiexiebang.com.sg/index.html

[18]陆昌敏、冯泽永、冯光谓、王丹若、张巍琴：新加坡医疗保障体系的特点及对我国的启示[D]，重庆医科大学管理学院，2000 [19]王勤：新加坡医疗保障制度及其对我国的借鉴[D]，厦门大学，2000 [20]张青枝.中国高校大学生医疗保险透视.中国青年研究.2008(1):37.附件：大学生纳入城镇居民医疗保险调查问卷1、2、您的性别是（）A男 B女 您的户籍类型是（）A城镇

B 农村

3、您是否了解大学生医疗保险（）A非常了解 B了解但不多

C完全不了解

4、您了解大学生医疗保险的渠道是（）（可多选）A电视、网络 B书籍报刊等 C学校宣传

D其他

5、您了解国家将大学生纳入城镇居民医疗保障体系的政策吗？（）

A非常了解 B了解但不多 C完全不了解

6、您对其他国家的大学生医保政策是否了解？（）

A非常了解 B了解但不多 C完全不了解

7、您对大学生医疗保险的关注（）A不关心 B偶尔关注

C经常关注

8、您觉得学校可以通过哪些方式增加学生对大学生医疗保险的认识（）（可多选）

A.专家讲座 B.发放宣传单 C.关于医疗保险的活动 D.其它 9.您是否参加了大学生医疗保险？（）A是

B否 10.您是否自愿参加大学生医疗保险？（）A是 B否

11、您是否可以接受重庆大学入学时所交纳的医疗保险费用金额？（）A是 B否

12、您目前对于学校对大学生实施的医疗保障满意吗？（）A十分满意 B满意 C一般 D不满意

13、您平均每年所支付的医疗费用是多少？（）A 50元以下 B 50~200 C 200~500 D500以上

14、医疗保险能帮您解决多少医疗负担（）A全部 B大部分 C少部分 D几乎不能

15、国家将大学生纳入城镇居民医疗保障体系对您的影响大吗？（）A很大 B一般

C毫无影响

16、上述政策对您的影响主要表现在（）（可多选）A.减轻了医疗费用负担 B.缓解了就医困难

C.对国家医疗保险政策有了新的认识 D.其它

17、您怎样看待重庆大学实施的异地报销制度（）A有必要 B没必要 C无所谓

18、您认为是否有必要将定期对学生进行体检，进行健康教育以及宣传预防等规范到医疗保险制度中（）

A很有必要 B没必要 C无所谓

19、您是否赞成对贫困学生参保费用进行一定减免（）A赞成 B反对 C无所谓

20、您是否有过住院并报销费用的经历（）A是 B否

21、您对学校医院报销医药费的程序及效率是否满意（）A非常满意 B满意 C不太满意 D非常不满意

22、您认为应该如何才能使学校报销医药费的程序更加便捷和高效（）（可多选）

A简化程序 B相关工作人员提高工作效率 C 设置专门的相应工作岗位

D 利用数字校园使服务提速 23.您对学校报销医药费的比例满意吗？（）A非常满意 B满意 C不太满意 D非常不满意 24.您希望保险的受益面在哪些方面需要改善（）（可多选）A.普通门诊的医药费用 B.医疗辅助检查费用 C.定期健康检查 D其它(请注明)25.您更倾向与下面哪种保险（）A城镇居民保险B商业保险C两者结合 26.您更倾向于以上某种保险的原因（）

A参保的费用较少 B参保享受的福利更多 C可作为一种理财手段 D 风险相对较低

27.您认为应该如何更好地推进学校的医疗保险制度（）（可多选）A.加大在大学生中的宣传力度 B.加强对大学生的引导，增强其参保意识 C.完善大学生医保体系本身 D.提高医保的报销比例和渠道

E.应由学校帮困助学基金或其他方式，为家庭困难学生代缴医疗保险金 F.加强监督力度，落实学校工作

28.您对国家为大学生建立具有较强福利性的医疗保障制度的认识 ？（）A.有必要 B.部分有必要 C.流于形式,没必要 D.无所谓 29.您认为当前大学生医疗保障有哪些问题亟待解决？（）（可多选）A．个人参保费用太高 B.报销难度大

C 报销比例和范围不够广泛 D 学生认识不足 E 对学生不起实际作用 F学校措施不到位

G 其它 30.您希望社保基金为大学生做些什么？（）（可多选）A.吸引社会捐助，对大、重疾病和意外事故提供帮助

B.为建立就业信息平台和大学生资源库提供资金支持，实现就业信息和人才信息的共享

C.与社会企业合作，对优秀的贫困大学生给予帮助 D.其他

第五篇：城镇居民医疗保险说明

大同市城镇居民基本医疗保险实施细则

第一章 总则

第一条 为了切实做好城镇居民基本医疗保险工作，根据《大同市城镇居民基本医疗保险试行办法》（同政发〔2008〕82号）（以下简称《试行办法》）的规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 大同市行政区域内具有本市城镇户籍的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民、农村户籍因失地办理农转非的非从业人员，应参加城镇居民基本医疗保险。

第三条 我市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，各级劳动和社会保障行政部门主管城镇居民基本医疗保险工作，并负责组织实施和监督管理。

第四条 市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险基金的管理、负责对县（区）城镇居民基本医疗保险工作的业务指导。

各县（区）医疗保险经办机构负责本辖区内城镇居民基本医疗保险参保登记、缴费及待遇审核、支付等工作。

各街道（乡镇）、社区劳动保障事务所（站）和学校（幼儿园）为医疗保险基层工作机构，具体承担收集参保居民资料、信息采集和政策宣传等工作。

第五条 财政部门负责做好基金财政专户管理，编制城镇居民基本医疗保险政府补助资金预算，确保各级政府补助资金及时足额拨入基金专户。

第六条 卫生、教育、民政、残联等部门应当按照各自的工作职责和《试行办法》的有关规定，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第二章 参保登记

第七条 凡符合《试行办法》规定参保范围的成年人及18周岁以下非在校的城镇居民，可直接到户籍所在地的街道（乡镇）、社区劳动保障事务所（站）领取并填写《大同市城镇居民基本医疗保险参保登记表》，办理参保登记手续。

凡符合《试行办法》规定参保范围的18周岁以下的入托儿童、在校学生（包括职业高中、中专、技校学生），由所在托幼机构、学校统一到所在地县（区）医疗保险经办机构领取并填写《大同市城镇居民基本医疗保险参保登记表》，办理参保登记手续。

第八条 各医疗保险基层工作机构及各县（区）医疗保险经办机构负责对参保居民提供的相关资料进行审查核实，凡符合条件的，应及时给予办理参保登记和缴费手续。

第九条 符合参保条件的城镇居民办理参保登记手续时，需携带户口簿、学籍证明等有效证件及复印件各一份、近期同底一寸免冠照片3张。

下列人员参保时，同时还需提供以下相关证明材料：

（一）享受最低生活保障待遇的人员须出示市、县（区）民政部门审验合格的《大同市城市居民最低生活保障金领取证》，并提供复印件（留存）。

（二）重度残疾人须出示由市、县（区）残疾人联合会审验合格的《中华人民共和国残疾人证》，并提供复印件（留存）。重度残疾是指评定为一级、二级残疾。

第十条 参保人员在申报缴费期内年龄不满18周岁、次年内年满18周岁的，按照未成年居民身份认定；参保人员在申报缴费期内符合低收入家庭条件并且年龄不满60周岁、次年内年满60周岁的，按照低收入家庭满60周岁人员（现指低保）身份认定。

第十一条 城镇参保居民如有以下情形时，应及时到医疗保险经办机构办理变更手续。

（一）参保居民因参军、升学（就读高等院校）、户籍迁出本市等，其城镇居民医疗保险待遇即时终止；

（二）参保居民死亡后，凭医学死亡证明和户籍销户证明办理城镇居民基本医疗保险关系终止手续；

（三）学生在本市范围内转学、升学的，凭转学证明或入学通知书由转入学校继续为其办理参保，原医疗保险编号不变；

（四）参保居民在本市范围内户籍地发生变更的，持变更后的户口簿原件及复印件，在原参保地医疗保险经办机构办理医疗保险转移手续后，到新户籍所在地医疗保险经办机构办理医疗保险接续手续，居民本人医疗保险编号不变；

（五）参保居民姓名、身份证号码等基本信息发生变更的，须携带身份证原件和复印件到所在地医疗保险经办机构办理变更手续；

（六）参保居民当具备参加城镇职工基本医疗保险条件时，应按城镇职工基本医疗保险政策规定办理有关手续，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第十二条 各医疗保险基层工作机构按照有关规定要求，为参保居民统一办理《大同市城镇居民基本医疗保险诊疗手册》，经所属县（区）医疗保险经办机构核准后，及时向参保居民发放。

第十三条 各医疗保险基层工作机构要及时将参保居民所有信息录入系统，报送所属县（区）医疗保险经办机构，由各县（区）医疗保险经办机构报市医疗保险经办机构。

第十四条 已参加城镇职工基本医疗保险或者新型农村合作医疗保险的，不得同时参加城镇居民基本医疗保险。

参加城镇居民基本医疗保险的，就业后参加城镇职工基本医疗保险，在退休时达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限的，其城镇居民基本医疗保险的个人累积缴费额可以折抵城镇职工基本医疗保险费补缴额。

第三章 参保缴费

第十五条 城镇居民基本医疗保险的保险为每年1月1日至12月31日。

参加基本医疗保险的城镇居民应于每年的10月1日至12月31日内按缴费标准一次性缴纳次年的城镇居民基本医疗保险费，自次年的1月1日起享受全年的城镇居民基本医疗保险待遇。逾期不缴费或未全额缴费的，视为缴费中断。中断缴费后再次参保缴费的按新参保对待。超过规定时间参保和续保的，从缴费当月起满6个月后方可享受医疗保险待遇。

第十六条 享受财政补助的人群，在超过规定缴费时间补缴费用时，应享受的财政补助资金由个人承担。第十七条 各县（区）劳动保障部门可根据具体情况自行制定缴费方式，并报市医疗保险经办机构备案。第十八条 各县（区）医疗保险经办机构按照规定程序申请本级财政补助资金，经同级劳动保障、财政部门审核后，由财政部门拨付补助资金。本级财政补助资金到位后，各县（区）医疗保险经办机构按照规定程序申请上级财政补助资金。

第十九条 市级医疗保险经办机构汇总各县（区）经办机构报送的县（区）财政补助和个人缴费明细表，填制大同市城镇居民基本医疗保险财政补助资金表，按规定程序申请国家、省级、市级财政补助资金。

第二十条 市、县（区）两级城镇居民基本医疗财政补助资金，列入本级财政预算，确保资金及时足额到位。

第四章 就医管理

第二十一条 为了保证广大参保居民得到高效优质的医疗服务，城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构医疗服务，参保居民应当到定点医疗机构就医。

第二十二条 定点医疗机构参照《大同市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的有关规定由市劳动保障部门按照公开公平、方便参保居民就医的原则确定，由县（区）医疗保险经办机构与定点医疗机构签定医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第二十三条 定点医疗机构收治参保居民住院时，应认真核对《大同市城镇居民基本医疗保险诊疗手册》和身份证，确保人、证相符。

第二十四条 定点医疗机构应认真执行有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格控制出入院标准和住院费用，准确记录病历，执行处方限量与出院带药等管理规定。

第二十五条 定点医疗机构应尊重患者或其亲属的知情权。在使用自费药品、高额耗材和其它需由本人先自付项目时，应事先书面告知并征得患者或其亲属的签字同意。定点医疗机构应向住院参保人提供经本人或其亲属签字确认的每日医疗费用明细清单。

第二十六条 参保居民患病就医时，按照小病在社区、大病到医院、就近就医的原则，自主选择定点医疗机构就医。经诊断需住院治疗的，凭城镇居民基本医疗保险诊疗手册办理住院手续，办理住院手续后三日内到所在县（区）医疗保险经办机构进行备案登记。

第二十七条 参保居民因病情需要转往市外住院治疗的，须经当地最高级别的定点医疗机构提出转院建议，经所在的县（区）医疗保险经办机构备案后，方可转院。未经备案自行转院发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。第二十八条 参保人在国内旅行、探亲期间，因急诊抢救在统筹地外医疗机构住院的，应在住院之日起5个工作日内向所属医疗保险经办机构办理备案手续，出院后应在30日内持相关住院凭证材料，到所属医疗保险经办机构报销所发生的医疗费用。未办理备案审批手续或不符合急诊住院的，所发生的医疗费用城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付。

第二十九条 按照《试行办法》第十八条的规定，患有门诊大病病种的参保居民，需由个人提出申请，填写《大同市城镇居民基本医疗保险门诊大病审批表》，同时由就诊定点医疗机构出具诊断证明、提出治疗方案，到县（区）劳动保障部门慢性病评审工作领导小组办公室办理门诊大病审批手续，经确认后，到县（区）医保经办机构按规定办理享受有关医疗保险待遇。

第三十条 参保居民在定点医疗机构就医的医疗费，定点医疗机构按照山西省医疗服务项目价格标准收费，超标准收取的费用由定点医疗机构负担。

第三十一条 参保居民的用药范围、诊疗项目及医疗服务设施范围参照国家、省、市城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

参保居民所发生的乙类药品费用，先由个人自付10%，再按照《试行办法》第十六条的规定分别由城镇居民基本医疗保险基金和个人负担。

少年儿童需要增加的目录范围和支付标准按照国家、省有关规定执行。

第三十二条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理并实行资格年检制度。每年由劳动保障行政部门对提出申请的医疗机构进行资格审定。审定合格的医疗机构应向所在县（区）医疗保险经办机构申请，经县（区）医疗保险经办机构同意后，签订定点医疗和定点服务机构合同，为参保居民提供诊疗服务。

第三十三条 参保居民在当地定点医疗机构发生的医疗费用，属统筹基金支付的，由定点医疗机构与县（区）医疗保险经办机构进行结算；属个人自付的医疗费用，由定点医疗机构与参保人员直接结算。

城镇居民医疗费用结算以出院日期为准，跨医疗保险的，以下个医疗保险结算。

第五章 费用结算

第三十四条 定点医疗机构结算日期统一为每月25日，月末将当月全部住院费用数据上传到各县（区）医疗保险经办机构，次月初携相关报表到各县（区）医疗保险经办机构办理结算手续。各县（区）和市医疗保险经办机构审核后在15个工作日内将费用拨付到定点医疗机构。

第三十五条 参保居民在统筹地区外转诊转院、急（抢）救等发生的住院医疗费用，先由个人垫付。出院后30日内与各县（区）医疗保险经办机构进行结算，医疗费用个人负担比例相应增加5个百分点，再按《试行办法》第十六条规定办理结算。

第三十六条 参保居民发生医疗费用结算时须提供以下资料：

（一）大同市城镇居民基本医疗保险诊疗手册；

（二）入院诊断书、出院证明；

（三）住院病历复印件；

（四）费用清单；

（五）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

（六）非定点医疗机构急诊诊断证明；

（七）转诊转院审批表。（统筹地区外发生的医疗费用）

第三十七条 符合门诊大病条件的参保居民，医疗费用先由个人垫付，办理结算时，持《大同市城镇居民基本医疗保险诊疗手册》，门诊大病审批表，定点医疗机构门诊处方和收据，到所参保的县（区）医疗保险经办机构办理医疗保险费用结算手续。在一个结算内，起付标准只扣除一次。

第三十八条 学生儿童意外伤害是指：外来突然、非本意、非疾病使其身体受到剧烈伤害的客观事件。

参保学生儿童发生意外伤害事故的，在定点医疗机构治疗终结后，凭定点医疗机构出具的急诊证明和医疗服务收费专用发票及费用清单到县（区）医疗保险经办机构按照《试行办法》第二十一条规定办理结算手续。

有第三者责任赔偿的，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付。

第三十九条 按照《试行办法》第二十二条规定参加城镇居民基本医疗保险的育龄妇女发生的生育医疗费用，在本保险内，办理费用结算手续时，须持以下资料：

（一）生育妇女的《大同市城镇居民基本医疗保险诊疗手册》；

（二）生育妇女的身份证及复印件；

（三）定点医疗机构出具的生育证明；

（四）计划生育管理部门出具的计划生育证明；

（五）医疗费用收据和清单等；

（六）诊断证明和出院证明。

第四十条 在一个保险内，参保居民既有住院医疗费用，又有符合规定的门诊大病医疗费用的，统筹基金累计最高支付限额为3.2万元。

学生儿童发生的意外伤害费用，以及育龄妇女发生的生育费用，包括在统筹基金最高支付限额内。

第六章 基金管理

第四十一条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，开设城镇居民基本医疗保险基金专户，城镇居民基本医疗保险基金全部纳入财政专户，专款专用，不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第四十二条 县（区）医疗保险经办机构应设立收入过渡户、支出过渡户，两个过渡户必须与市医疗保险经办机构开设的收入户、支出户在同一国有商业银行，分别办理城镇居民基本医疗保险个人缴费、本级财政补助资金的归集和医疗费用的拨付。

第四十三条 收入过渡户暂存城镇居民基本医疗保险基金个人缴费、本级财政补助资金、该账户的利息收入，收入过渡户应及时划转到市级城镇居民基本医疗保险基金专户，不得发生其他支付业务。

支出过渡户暂存城镇居民基本医疗保险支付费用及该账户的利息收入，用于拨付应由统筹基金支付的各项费用及划拨该账户资金利息收入到市城镇居民基本医疗保险基金收入户。支出过渡户除接收支出户拨入的支付费用及该账户的利息收入外，不得发生其他收入业务。

第四十四条 县（区）医疗保险经办机构开设的收入过渡户、支出过渡户，同级劳动保障部门和财政部门要进行监督管理，确保基金安全。

第四十五条 城镇居民基本医疗保险基金决算。医疗保险经办机构在终结时，按财政部门和劳动保障部门的规定编制城镇居民基本医疗保险基金决算草案，经劳动保障行政部门和财政部门审核后，报同级人民政府。

第四十六条 其他有关事宜，按照《社会保险基金财务制度》的规定办理。

第七章 相关责任

第四十七条 参保人有下列行为之一的，劳动和社会保障部门有权追回已支付的统筹基金，并视情节轻重，暂停医疗保险待遇。

（一）故意提供虚假信息，骗取参保资格或者政府补助的；

（二）将本人的诊疗手册转借他人就医的；

（三）私自伪造涂改处方、医药收据，造成统筹基金损失的；

（四）其它违反基本医疗保险规定行为的。

第四十八条 定点医疗机构有下列行为之一的，劳动和社会保障部门有权追回不应由城镇居民基本医疗保险基金支付的费用，责令其改正，并视情节轻重取消定点资格。直接责任者由卫生行政部门给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）无故拒绝收治符合基本医疗保险规定的参保人，或拒绝使用城镇居民基本医疗保险诊疗手册的；

（二）将非基本医疗保险基金支付范围的医疗费列入支付范围和不按规定结算医疗费的；

（三）不坚持因病施治，不为参保人提供符合基本医疗保险规定医疗服务的；

（四）采取分解住院、挂床住院、虚拟住院和冒名住院等违规行为，套取基本医疗保险基金的；

（五）在使用自费药品、高额耗材和其它需由本人先自负项目时，未事先书面告知并征得患者或其亲属的签字同意的；

（六）不按规定向参保人提供经本人或其亲属签字确认的每日医疗费用明细清单的；

（七）为参保人伪造或出具虚假证明、票据，造成医疗保险基金损失的；

（八）其它违反服务协议行为的。

第四十九条 相关工作机构及其工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）故意伪造、篡改居民参保信息，使不符合条件的居民参保或者享受政府补助的；

（二）在审核、支付基本医疗保险费时，徇私舞弊，谋取私利的；

（三）玩忽职守或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的；

（四）贪污、挪用医疗保险基金的；

（五）其它违法违纪行为的。

第八章 附则

第五十条 本实施细则与《试行办法》配套使用，由市劳动和社会保障局负责解释。第五十一条 本实施细则自发布之日起实施。

发布部门：大同市政府 发布日期：2008年10月28日 实施日期：2008年10月28日(地方法规)