阿坝州职工大病医疗保险实施办法

第一篇：阿坝州职工大病医疗保险实施办法

阿坝州职工大病医疗保险实施办法

第一章 总 则

第一条 为完善我州职工大病医疗保险工作，根据《中华人民共和国社会保险法》和《阿坝州职工基本医疗保险实施办法》的相关规定，结合我州实际，制定本实施办法。

第二条

职工大病医疗保险（以下简称大病保险）是在职工基本医疗保险的基础上，对参保人员医疗费用给予进一步补偿，是职工基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充。

第三条 大病保险实行州级统筹，全州统一政策，统一组织实施。

第四条 人力资源社会保障部门负责本行政区域内的城镇职工大病保险管理工作。医疗保险经办机构（以下简称经办机构）负责本行政区域内大病保险基金筹集、待遇审核、待遇支付等工作。

第二章 参保范围

第五条 参加我州职工基本医疗保险的人员应同时参加大病保险。

第三章 基金筹集

第六条 大病保险基金由参保人员（含退休人员）个人缴纳。第七条 大病保险筹资标准为参保人员（含退休人员）每人每

－1－ 月20元。

第八条 大病保险基金与基本医疗保险费一并征收，向参保地社会保险经办机构申报缴纳。

第九条

用人单位应当根据本单位城镇职工基本医疗保险参保情况按月申报，按时足额缴纳大病医疗保险基金，并将缴纳大病保险的明细情况告知参保职工，接受监督。

第四章 补助范围

第十条 未享受职工基本医疗保险待遇的参保人员和非协议管理医疗机构就医所发生的住院医疗费用大病保险不予支付。

第十一条 大病保险主要用于职工基本医疗保险参保人员因病住院的情况下，对职工基本医疗保险基金补偿后需个人负担的政策范围内的医疗费用给予补偿。

政策范围内医疗费用是指，在基本医疗保险协议管理医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的医疗费用。

第十二条 支付标准

（一）统筹基金年度支付限额内部分补助

一个自然年度内，参保人员单次或多次住院医疗费用按基本医疗保险政策报销后,需个人负担的政策范围内医疗费用累计分段报销。一个自然年度的结算以出院时间为准。

－2－ 大病保险按基本医疗保险政策报销后，剩余累计个人负担的政策范围内医疗费用在10000元（不含10000元）以下按50%报销；10000元以上50000元（不含50000元）以下按60%报销；超过50000元及以上按70%报销。

（二）超统筹基金年度支付限额部分补助

参加职工基本医疗保险的参保人员,住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上的政策范围内部分,由大病保险基金按80%支付。

第十三条 一个统筹年度内,大病保险年度最高支付限额为20万元。

第五章 基金管理

第十四条 大病保险基金单独核算管理、专款专用，纳入财政专户，不得挪作他用，也不能用于调剂基本医疗保险统筹基金。

第十五条 当期完成基金征收任务，大病保险基金当期出现收支缺口的，由州级统筹基金全额承担；当期未完成基金征收任务，大病保险基金当期出现收支缺口的，由同级人民政府承担。

第六章 附 则

第十六条 大病保险筹资和待遇水平根据医疗费用合理增长幅度、医保政策调整和基金收支结余情况等因素，由州人力资源社会保障局会同州财政局适时调整。

第十七条 本办法由州人力资源社会保障行政部门负责解释。

－3－ 第十八条 本办法自2018年1月1日起施行。其他相关规定与本实施办法不一致的，以本办法为准。

－4－

第二篇：阿坝州职工基本医疗保险

阿坝州职工基本医疗保险 门诊特殊疾病管理办法

第一章 总则

第一条 为保障我州参保人员的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病的管理，根据《阿坝州职工基本医疗保险实施办法》的有关规定，制定本办法。

第二条 本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗、以缓解和控制病情为主要目的，并纳入我州职工基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

第三条 参加我州职工基本医疗保险的人员，所患疾病在本办法规定门诊特殊疾病病种范围内的，均可申请办理门诊特殊疾病，享受规定的门诊特殊疾病待遇。

第四条 州人力资源社会保障部门负责门诊特殊疾病管理制度、政策制定和调整，指导、协调医疗保险经办机构实施门诊特殊疾病管理。医疗保险经办机构负责门诊特殊疾病的认定、经办和结算工作。

第二章 病种分类

第五条 纳入门诊特殊疾病的病种：

一、重特大疾病

1.恶性肿瘤； 2.慢性肾功能衰竭；

3.肾、肝移植术后抗排斥治疗；

二、慢性疾病 1.高血压病； 2.糖尿病;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病;4.肝硬化;5.甲状腺功能亢进症或减退症;6.系统性红斑狼疮;7.类风湿关节炎;8.慢性肺源性心脏病;9.精神类疾病（精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执型精神障碍）;10.脑血管意外后遗症;11.慢性病毒性肝炎;12.结核病;13.帕金森病;14.再生障碍性贫血;15.风湿性心脏病； 16.高原性心脏病； 17.痛风； 18.肾病综合征； 19.干燥综合症； 20.癫痫； 21.硬皮病

22.阿尔茨海默病；

23.特发性血小板减少性紫癜;24.强直性脊柱炎； 25.重症肌无力;26.视网膜黄斑病变。

第三章 认定程序

第六条 参保人员申请门诊特殊疾病补助，必须在二级乙等以上医疗保险协议管理医疗机构进行诊断，填写《门诊特殊疾病补助审核表》。

第七条 参保人员向参保所在地的医保经办机构提供医疗保险协议管理医疗机构出具与申报疾病相关的资料，并附本人近6个月内在二级以上或专科协议管理医疗机构（限本专科疾病）的检查报告、疾病诊断证明等材料。

根据病情需要，参保人员可同时申请多种门诊特殊疾病。

第八条 医保经办机构应成立门诊特殊疾病审核认定小组，严格按照规定进行审核认定，并将审核认定符合条件的人员信息录入金保管理系统。

第四章 待遇支付

第九条 核定享受门诊特殊疾病待遇的参保人员，享受待遇时间自医保经办机构审核认定之月起按月计算。

第十条 参保人员在协议医疗机构发生的门诊特殊疾病治疗时所产生的药品费、检查治疗费、特殊医用材料费必须是治疗该种疾病所必需的药品、检查治疗和材料,医保基金

按有关规定报销，否则医保基金不予支付。

第十一条 门诊特殊疾病补助标准。

门诊特殊疾病所发生的门诊医疗费用，由统筹基金按规定比例和最高支付限额报销，超过标准部分自行解决。

1.慢性肾功能衰竭患者门诊透析治疗、肾肝移植术后的抗排斥治疗、恶性肿瘤放化疗门诊医疗费用，符合基本医疗保险政策范围的支付90%，统筹基金最高支付限额为6万元。

2.慢性肾功能衰竭患者门诊透析治疗、肾肝移植术后的抗排斥治疗、恶性肿瘤放化疗门诊医疗费用超过门诊特殊疾病最高支付限额6万元以上的门诊医疗费用，一个自然计算1次二级医院住院的起付标准，符合基本医疗保险政策范围的支付90％,支付门诊特殊疾病和住院医疗费用合并计算，内不超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额。

3.慢性疾病符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用统筹基金支付70％，一个病种最高支付限额为3000元，两种以上的最高支付限额为5000元。

第十二条 享受门诊特殊疾病待遇的参保人员使用符合政策范围内的特殊诊疗治疗项目、特殊医用材料和乙类药品个人不先行自付，按基本医疗保险有关规定纳入统筹基金报销。

在职人员的门诊特殊疾病医疗费用符合基本医疗保险政策范围的医疗费不冲销个人账户，纳入统筹基金按比例支付。

第十三条 参保人员在联网协议管理医疗机构发生的符

合门诊特殊疾病的医疗费用，属于个人负担的部分，由个人与医疗机构结算；符合基本医疗保险基金支付的部分，由医疗机构与医疗保险经办机构结算。

第十四条 参保人员在协议管理非联网结算医院发生的门诊医疗费用由个人全额垫付，按季度持财政部门制作或监制的医疗服务收费专用发票、复式处方、检查报告单、治疗清单等凭证到参保地医保经办机构申请审核结算。

第十五条 一个自然的门诊特殊疾病补助报销截止时间为次年六月底，逾期不予受理。

第十六条 纳入门诊特殊疾病管理的参保人员经治疗痊愈后，应及时向医保经办机构报告，办理撤销门诊特殊疾病管理手续，否则医保经办机构有权拒付医疗费用并追回已支付的医疗费用。

第十七条 医保经办机构应定期或不定期的对纳入门诊特殊疾病管理的参保人员进行病情确认工作。对查实有弄虚作假、冒名顶替以及其它违规行为者，统筹基金不予支付。已经支付的由医保经办机构责令退还，并且自查实之日起取消其享受门诊特殊疾病待遇的资格。

第十八条 基本医疗保险不予支付的门诊特殊疾病医疗费用范围。

（一）医疗保险经办机构审核认定之前的门诊医疗费用。

（二）非协议管理医疗机构发生的门诊医疗费用。

（三）超过《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》和《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的门诊医疗费用。

（四）与申报认定门诊特殊疾病不相符的治疗、用药和检查、材料等费用。

（五）已申报认定门诊特殊疾病的参保人员如因病情需要住院治疗的，在住院医疗期间发生的门诊医疗费用。

第十九条 门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围严格按照《阿坝州职工基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》执行。

第五章 附则

第二十条 州人力资源社会保障部门可根据职工基本医疗保险基金运行和参保人员门诊医疗费用负担情况等因素，对门诊特殊疾病病种、分类及待遇标准等进行调整。

第二十一条 本办法由州人力资源和社会保障局负责解释。

第二十二条 本办法从2018年1月1日起执行，有效期5年。本办法实施后，本州过去制定的相关规定与本办法不一致的，以本办法为准.附：阿坝州职工基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围

阿坝州职工基本医疗保险门诊特殊疾病

认定标准和诊疗范围

一、恶性肿瘤 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.病理组织学和（或）细胞学检查的确认报告； 3.影像学检查：在临床符合肿瘤诊断的基础上，结合相关影像学检查的阳性结果作出的诊断。如仅凭影像学诊断，须经副主任医师以上（含副主任医师）的医师作出；

具备上述第1条加第2条或第3条者，可认定。【诊疗范围】 1.放射治疗；

2.化学药物抗肿瘤治疗； 3.综合治疗； 4.并发症治疗； 5.诊疗期间相关检查。

二、慢性肾功能衰竭 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.临床表现符合慢性肾功能衰竭的症状：少尿、无尿、浮肿、高血压、贫血、水电解质酸碱平衡失调等。

3.相关实验室检查符合慢性肾功能衰竭的诊断标准(如血肌酐Cr>442μmol/L以上、血尿素氮BuN>21.42mmol/L等明显高于正常，肾小球滤过率GFR<25ml/min)。

【诊疗范围】

1.腹膜透析、血液透析；

2.透析治疗期间的相关药品、检查。3.原发性疾病及并发症的药物治疗。

三、肾、肝移植术后的抗排斥治疗 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.三级医院进行肾、肝移植手术成功的当次出院证明书、手术记录复印件。

【诊疗范围】

1.抗排异药物治疗及治疗期间并发症的治疗； 2.诊疗期间相关检查。

四、高血压病 【认定标准】

1、相关病史资料；

2、符合WHO高血压临床诊断标准中的Ⅱ级高血压、Ⅲ级高血压患者；

3、心、脑、肾等靶器官损害的有关实验室检查阳性结果：心脏彩超、心电图、肾功、头部CT等。

【诊疗范围】

1.抗高血压药物治疗；

2.高血压伴发靶器官损害及相关临床疾病的治疗； 3.诊疗期间的相关检查。

五、糖尿病 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥

11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L(126mg/dl)。非同一天血糖检测2次以上。

【诊疗范围】

1.口服降糖药和胰岛素治疗； 2.诊疗期间的相关检查。

六、冠状动脉粥样硬化性心脏病 【认定标准】

1.发生心绞痛，并经心电图证实和有相关住院资料； 2.有明确急性心肌梗塞病史，并有心电图证实、心肌酶或心肌坏死标记物增高登住院资料；

3.超声心动图或核素扫描证实有相关心肌缺血； 4.以往冠脉造（显）影阳性，狭窄≥50%；

5.有心脏增大，心律衰竭或心律失常，且冠脉造（显）影阳性，狭窄≥50%；

6.已做冠脉搭桥手术或支架植入手术者，需提供该次住院的病情证明书和相关检查复印件。

具备以上6条之一者，可认定。【诊疗范围】

1.诊疗期间的相关检查 2.药物治疗

3.经皮冠状动脉介入治疗 4.冠状动脉旁路移植术

七、肝硬化 【认定标准】

1.相关慢性肝病病史资料；

2.有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现；

3.肝功能检查异常；

4.影像学检查（如B超、CT、MRI）结果有符合肝硬化表现。

【诊疗范围】 1.保肝药物治疗；

2.相关的对症治疗和并发症的治疗； 3.诊疗期间的相关检查。

八、甲状腺机能亢进症或减退症 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.具有典型的甲亢或甲减的临床症状和体征； 3.甲状腺功能检查如T3、T4、TSH、甲状腺摄I131率等符合甲状腺功能亢进或低下的改变。

【诊疗范围】

1.抗甲状腺药物或甲状腺激素治疗； 2.放射性I131治疗； 3.对症治疗；

4.诊疗期间相关检查。

九、系统性红斑狼疮 【认定标准】

1.提供三级医院的病情证明书和相关实验室检查报告单。

2.具有以下4项以上者，可诊断系统性红斑狼疮（SLE）。颧部红斑；盘状狼疮；光敏感；口腔溃疡；关节炎：非侵蚀性关节炎；浆膜炎：胸膜炎或心包炎；神经系统病变：癫痫发作或精神症状；肾病变：蛋白尿＞0.5g/d或尿细胞管

型；血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或血小板减少淋巴细胞绝对值减少；免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗dsDNA抗体阳性或抗Sm抗体阳性；抗核抗体阳性。

【诊疗范围】

1.糖皮质激素和免疫抑制剂药物治疗； 2.并发症的治疗； 3.对症治疗；

4.诊疗期间相关检查。

十、类风湿性关节炎 【认定标准】

1.晨僵持续至少1小时(每天)，病程至少6周;2.有3个或3个以上关节肿，至少6周;3.腕、掌指关节、近端指关节肿，至少6周;4.对称性关节肿，至少6周； 5.有皮下结节;6.手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄);7.血清类风湿因子含量升高。

具有上述7项中4项以上者即可认定。患者需提供二级以上医院出具的病情证明书和相关检查报告单。

【诊疗范围】

1.抗风湿性药物治疗； 2.激素及免疫抑制剂治疗； 3.中医治疗；

4.诊疗期间的相关检查。

十一、慢性肺源性心脏病 【认定标准】

1.有慢性支气管炎、肺气肿、其它肺胸疾病或肺血管疾病史；

2.有符合该病的临床症状和体征；

3.X线胸片、心电图、心脏彩超检查有肺动脉高压、右心室增大肥厚的征象。

【诊疗范围】

1.诊疗期间的相关检查； 2.控制感染； 3.改善呼吸功能；

4.酸碱失衡及电解质紊乱的纠正； 5.控制呼吸衰竭和心力衰竭。

十二、精神类疾病（精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍）

【认定标准】 1.相关病史资料；

2.符合《CCMD—3中国精神障碍分类与诊断标准》； 3.病期至少持续三个月以上；

4.提供三级精神病专科医院或三级综合性医院精神病专科出具，由副主任医师以上签署的病情证明书。

【诊疗范围】

1.抗精神病的相关药物治疗； 2.相关对症治疗； 3.诊疗期间相关检查。

十三、脑血管意外后遗症 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.有急性脑血管病史并经CT或MRI证实；

3.临床表现有如下症状：肢体功能明显障碍、单侧肌力三级以下；语言障碍，吐字不清或智力障碍；相关临床表现，如高血压、风心病等。

【诊疗范围】

1.脑血管疾病原发疾病的药物治疗（如降压、抗凝、抗血管硬化、改善脑功能缺损等）；

2.后遗症的对症治疗； 3.诊疗期间相关检查。

十四、慢性病毒性肝炎 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.肝炎病毒标志物检查阳性； 3.肝功能检查异常。【诊疗范围】

1.抗病毒、保肝类药物治疗； 2.诊疗期间相关检查。

十五、结核病 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.影像学检查及结核菌检查，符合结核病的诊断标准； 3.其他相关检查：如内窥镜检查、血清学检查、病理学检查、脑脊液检查等，支持结核病诊断。

【诊疗范围】 1.抗结核药物治疗； 2.诊疗期间的相关检查。

十六、帕金森病 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.具有静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势反射障碍四项临床症状中的两项或以上者；

3.出具神经专科医师确认的病情证明书。【诊疗范围】

1.抗震颤麻痹药物治疗； 2.相关的对症治疗； 3.诊疗期间相关检查。

十七、再生障碍性贫血 【认定标准】

1.有三级医院明确诊断的病情证明及相关病史资料； 2.相关的血液及骨髓检查符合再生障碍性贫血的诊断标准：

（1）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；（2）骨髓检查至少一部位增生减低或重度减低；（3）骨髓小粒非造血细胞增多；

（4）骨髓活检等检查显示造血组织减少，脂肪组织增加；

（5）除外其他引起全血细胞减少的疾病。【诊疗范围】

1.药物治疗（包括雄激素，免疫制剂，造血细胞因子等）； 2.输血、止血及控制感染等对症治疗； 3.诊疗期间相关检查。

十八、风湿性心脏病

【认定标准】 1.相关病史资料；

2.心脏彩超检查有风心病特异性瓣膜改变。【诊疗范围】

1.诊疗期间的相关检查；

2.无症状期的风湿性心脏病的治疗； 3.风湿性心脏病的手术治疗； 4.风湿性心脏病并发症的治疗。

十九、高原性心脏病 【认定标准】

1.有较长的高原工作生活史； 2.具有高原性心脏病的临床表现；

3.有肺动脉高压征象，经心电图、心脏彩超或X线胸片检查证实；

4.提供三级医院副主任医师以上签署的病情证明书。【诊疗范围】

1.诊疗期间的相关检查； 2.一般治疗； 3.氧疗；

4.强心及利尿有心力衰竭者宜选用强心剂； 5.降低肺动脉压； 6.抗生素治疗； 7.脱离高原环境。

二十、痛风 【认定标准】

1.相关病史有反复发作的急性关节炎；

2.血尿酸测定证实有高尿酸血症，一般男性>420umol/L(7mg/dl),女性>350umol/L(6mg/dl)；

3.滑囊液检查或痛风石内容物检查证实有尿酸盐结晶，或受累关节X线摄片符合痛风的X线特征。

具备上述第1项，加上第2项或第3项之一者，可认定。【诊疗范围】

1.诊疗期间的相关检查； 2.手术治疗； 3.对症治疗。二

十一、肾病综合征 【认定标准】 1.尿蛋白＞3.5g/天。2.血浆白蛋白≤30g/L。

3.肾脏穿刺病理活检提示：原发性肾病综合征。4.三级甲等医院提供的①24小时尿蛋白定量、②血生化提示血白蛋白水平检查报告；

5.三级甲等医院提供的肾脏穿刺病理检验报告； 6.三级甲等医院的疾病诊断证明书。

符合1和2条或单独具备3、4、5条者，可认定。【诊疗范围】

1.诊疗期间相关检查； 2.利尿消肿； 3.减少尿蛋白； 4.糖皮质激素治疗； 5.细胞毒性药物； 6.免疫抑制剂。

二十二、干燥综合症 【认定标准】

1.血清抗干燥综合症-A-抗体(抗SSA)(+)或血清抗干燥综合症-B-抗体(抗SSB)（+）或抗核抗体（ANA）＞1︰320同时类风湿因子阳性。

2.眼科确诊干眼症（角膜染色＞4分）或泪液分泌试验≤5mm/5min为阳性）。

3.唇腺活检示涎腺淋巴细胞灶性聚集浸润≥1灶/4m㎡（1灶＞50个淋巴细胞）。

同时符合以上1、2、3条件者。【诊疗范围】

1.诊疗期间相关检查； 2.激素类药物治疗；

3.免疫抑制剂和免疫激活剂治疗； 4.物理疗法。二

十三、癫痫 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.脑电图、相关影像及实验室检查支持本病诊断； 3.提供三级医院副主任医师以上签署的病情证明书。【诊疗范围】 1.抗癫痫药物治疗；

2.镇静催眠、抗焦虑药物治疗； 3.诊疗期间的相关检查。二

十四、硬皮病 【认定标准】

1.四肢远端，面、颈或躯干部皮肤硬化；

2.①指（趾）皮肤硬化，②指部点状凹陷性疤痕，③双侧肺底部纤维化。

具备以上1或2中的两项者；

3.提供三级医院风湿免疫专科的病情诊断证明书。【诊疗范围】

1.诊疗期间相关检查；

2.针对血管及改善微循环的药物 3.糖皮质激素及免疫抑制剂 二

十五、阿尔茨海默病 【认定标准】

1.符合器质性精神障碍的诊断标准；

2.全面性智能性损害：A、记忆损害（学习新知识或回忆既往掌握的知识能力受损），B、至少存在以下1项认知功能损害：失语（言语障碍）、失用（运动功能正常但不能执行有目的的活动）、失认（感觉功能正常但不能识别或区分感知对象）、执行功能障碍（如：计划、组织、推理和抽象思维能力）；

3.2A和2B项的认知功能缺损导致明显的社会或职业功能损害，并显著低于病前水平；

4.缓慢起病，认知功能进行性下降，5.排除其他中枢神经系统疾病、躯体疾病和药物滥用所致痴呆，6.认知功能损害不是发生在谵妄期，7.认知功能障碍不能用其他轴Ι的精神障碍（如抑郁症和精神分裂症）解释。

8.提供三级医院副主任医师以上签署的病情证明书

符合上列4条标准者，可认定。【诊疗范围】

1.与递质障碍有关的治疗；

2.增强乙酰胆碱合成和释放的突触前用药如胆碱和卵磷脂；

3.限制乙酰胆碱降解以提高其活性的药物如毒扁豆碱； 4.突触后用药即胆碱能激动剂 5.改善脑循环和脑代谢 6.诊疗期间相关检查。

二十六、特发性血小板减少性紫癜 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.至少两次化验检查血小板减少,出血时间延长,抗血小板抗体增高;3.脾脏不增大或仅轻度增大;4.骨髓巨核细胞增多或正常，伴有成熟障碍； 5.排除其他继发性血小板减少症； 【诊疗范围】

1.肾上腺糖皮质激素和免疫抑制剂治疗； 2.静脉输注丙种球蛋白和输血支持治疗； 3.中医药治疗； 4.诊疗期间相关检查。二

十七、强直性脊柱炎 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.临床标准：

（1）腰痛晨僵3个月以上；

（2）腰椎活动面和矢状面活动受限；

（3）胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。3.影像学检查：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ-Ⅳ级骶髂关节炎。

【诊疗范围】 1.药物治疗； 2.疼痛的对症治疗； 3.治疗期间的相关检查。二

十八、重症肌无力 【认定标准】

1.三级医院病情证明及相关病史资料；

2.有眼皮下垂、视力模糊、表情淡漠、苦笑面容、咀嚼无力、饮水呛咳、颈软、抬头困难等典型临床症状；

3.抗胆碱酯酶药物试验阳性； 4.血清抗AchR抗体阳性； 5.肌电图报告支持重症肌无力。

具备上述第1项，第2项加上第3、4、5项之一者，可认定。

【诊疗范围】

1.抗胆碱酯酶、糖皮质激素、免疫制剂等药物治疗； 2.对症治疗；

3.治疗期间的相关检查。二

十九、视网膜黄斑病变 【认定标准】

1.相关临床表现；

2.眼底荧光血管造影检查；

（1）色素上皮脱离；

（2）色素上皮脱离伴神经上皮脱离；

（3）单纯的神经上皮脱离；

3.二级甲等眼科专科医院及以上的医疗机构出具的病情证明。

具备上述第1项或第3项，加上第2项中的任意一项，可认定。【诊疗范围】 1.药物治疗；

2.治疗期间的相关检查。

第三篇：昆明市城镇居民大病补充医疗保险实施办法

昆明市城镇居民大病补充医疗保险实施办法

2010年01月06日 16时33分 642 主题分类: 劳动人事

“城镇居民”

“大病”

“医疗保险”

昆明市人民政府办公厅关于印发昆明市城镇居民大病补充医疗保险实施办法的通知

昆政办[2009]152号

各县（市）、区人民政府，市政府各委办局、各直属机构：

《昆明市城镇居民大病补充医疗保险实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○九年十二月七日

昆明市城镇居民大病补充医疗保险实施办法

第一条 为建立多层次医疗保障体系，保障城镇居民大病基本医疗需求，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）和《昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法》（市政府第5号公告）等相关文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城镇居民大病补充医疗保险，是指在一个自然内，对参保人超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用，给予一定经济补偿的医疗保障制度。

第三条 城镇居民大病补充医疗保险遵循以下原则：

（一）权利与义务相对等；

（二）实行市级统筹，属地管理；

（三）以收定支、收支平衡、略有结余。

第四条 参加我市城镇居民基本医疗保险的人员，应同时参加昆明市城镇居民大病补充医疗保险。其中：低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人可自愿参加大病补充医疗保险。

第五条 城镇居民大病补充医疗保险费由参保家庭或个人缴纳，一个自然内参保人可自愿选择缴纳1至3份大病补充医疗保险费。

城镇居民大病补充医疗保险的单份缴费标准为：学生和少年儿童每人每年20元，其他18岁（含年满18岁）以上城镇居民每人每年50元。

第六条 城镇居民大病补充医疗保险基金接受社会捐助。

第七条 参保居民应按同时缴纳基本医疗保险费和大病补充医疗保险费。缴纳当年保险费的，自缴费次月1日至12月31日享受大病补充医疗保险待遇；缴纳次年保险费的，自次年1月1日至12月31日享受大病补充医疗保险待遇。

第八条 城镇居民大病补充医疗保险基金的支付范围和就医管理按照昆明市城镇居民基本医疗保险有关规定执行。

第九条 在一个自然内，参保人发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费，累计超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的部分，大病补充医疗保险基金统一支付70%，个人负担30%。

第十条 在一个自然内，缴纳1份大病补充医疗保险费的参保人，大病补充医疗保险基金最高支付限额为4万元；缴纳2份的，最高支付限额为6万元；缴纳3份的，最高支付限额为8万元。

第十一条 城镇居民大病补充医疗保险费纳入社会保险基金财政专户统一管理，实行收支两条线、单独列帐、独立核算、专款专用。

第十二条 各级劳动和社会保障、财政和审计等行政部门负责城镇居民大病补充医疗保险基金的监督工作，各级医疗保险经办机构负责城镇居民大病补充医疗保险的经办管理和服务工作。

第十三条 在确保基金安全和参保人按政策规定享受保险待遇的前提下，可通过公开招

标，由具有资质的商业保险公司承保城镇居民大病补充医疗保险。

第十四条 市劳动和社会保障行政部门根据我市经济社会发展和城镇居民大病补充医疗保险基金运行情况，可适时对缴费标准和保险待遇提出调整意见，报市政府批准后执行。

第十五条 参保人与医疗保险经办机构发生医疗保险争议时，可向劳动和社会保障行政部门提出行政复议。

第十六条 本办法自2010年1月1日起执行。

第四篇：长治市职工大病医疗互助实施办法

大家好，今天我们学习的内容是《长治市职工大病医疗互助

实施办法》

首先，我们先了解一下什么是职工大病医疗互助？ 职工大病医疗互助是由工会组织实施，职工按照单位团体参加，互济互助性质的医疗保障方式。是对全市职工医疗保障进行的有效补充，参加的职工在互助期内缴纳少量互助金即可在患重大疾病时获得一定医疗费补助。互助活动周期为一年，一般为本的10月1日至下的9月30日。

本办法共有六章二十条。

第一章

互助对象

第一条 凡工会组织关系隶属于长治市总工会的企业、事业、机关和社会团体的在职职工，均可参加长治市职工大病医疗互助活动。

参加方式为各单位工会统一组织，按团体参加，参加人数应不少于本单位在职职工人数的８０％，职工人数少于100人的应全部参加。

本办法所述职工是指与本单位存在劳动关系（包括与单位签订了一年以上的劳动合同的农民工）的在职职工，不包括离退休职工或达到法定退休年龄的人员。

不是本单位职工，不得采用挂靠等方式假冒本单位职工参加；不在本单位实际工作，不领取工资或生活费，仅在该单位挂名或留存劳资档案的不得参加。

第二条 每个单位团体参加职工大病医疗互助时，必须提供以下材料：

1、能够准确反映本单位现有在职职工人数的有关报表，参加单位，工会工作人员需和本单位分管人事工会人员，带本单位人事证明（比如行政事业单位带编制本，企业带工资表）。

2、《长治市职工大病医疗互助活动团体申请表》；

3、《长治市职工大病医疗互助活动人员名册》（名册内容：序号、姓名、性别、年龄、身份证号码等，除书面材料外同时应报送EXCEL格式的电脑文件）。

第二章

互助经费

第三条 互助活动经费来源：

1、职工个人缴纳的互助金；

2、政府、行政和工会的补助；

3、社会各界的捐赠、赞助；

4、利息及其它收入。

第四条 参加互助的职工必须按期缴纳互助金。互助金一经缴纳，不再退还。缴费标准为：每人每年50元。

互助金原则上由职工个人缴纳。单位行政或工会可以给予一定补助。

互助金缴费标准如有调整，按新标准执行。

第五条 互助金每年缴纳一次，由各单位工会在接受职工参加互助时一次收取，收缴时间为每年9月30日前。

第三章

组织管理

第六条 市总工会成立“长治市职工大病医疗互助中心”。各县（市、区）总工会、各局委工会工作委员会、大中型企业工会、直属基层工会，设立长治市职工大病医疗互助中心代办处，以上工会的下属基层工会设立代办点，代办处、代办点要配备代办员。代办处、代办点、代办员接受中心的业务指导。

第七条 互助活动的工作经费，由工会经费负担，按照互助金的2%从工会经费中提取。其中市总工会负担互助中心、市直单位代办处、代办点工作经费，各县（区、市）总工会及基层代办处工作经费由各县（区、市）总工会负担。

第八条 职工个人缴纳的互助金由各单位工会（代办点）负责收取，并在规定时间内上缴代办处，各代办处在规定时间内上缴中心。第九条 各单位工会在接到职工的补助申请和相关材料后，应随时受理，将符合条件的及时上报代办处，代办处应在15日内审核完毕并上报中心。中心在接到代办处的补助申请和相关材料后，须在90天内审批办理终结。

第十条 中心对全市的互助经费实行统一管理、统一审批、统一支付、统一核算。

第四章

补助申请与核算标准（这一章也是今天学习的重点）

第十一条 职工大病医疗互助金用于补助职工大病住院治疗和慢性病治疗费用。

第十二条 职工申请补助时，应由单位工会负责统一到代办处办理，并提供以下资料：

1、加盖基层代办点、代办处公章的长治市职工大病医疗互助金申请表；

2、申请人身份证复印件；

3、出院证、诊断证明（出院证上如果能写清诊断证明也可以，例如北京安贞医院开出的就是出院诊断证明书）

4、山西省城镇职工医疗保险医院住院结算收据（也就是医保结算单）

5、住院费用清单（也就是费用明细）

以上资料一般收取原件，如果原件用于办理医疗保险、大病统筹等事宜，收取加盖留存原件单位公章的复印件（谁收取原件谁盖公章，出院证、诊断证明、医保结算单盖全章，费用清单盖骑缝章）。数次住院需逐次提供第三项到第五项的资料。

6、其他情况：

（1）有骨折等外伤的职工，排除工伤、交通事故等有第三方赔偿责任的情况，还需提供单位证明及病例首页（首页有医生口述）。

（2）提供新农合、虚拟街道、灵活就业医保结算单的患病职工，县级工会应到该单位调查是否本单位人员，排除挂靠情况后，还需提供单位证明、至少三个月的工资表或劳动合同。

第十三条 职工大病医疗互助患病职工资料核算方法说明

1、职工大病医疗互助的补助计算基数=治疗总费用—非补助计算范围费用

根据城镇职工、虚拟街道、灵活结业医保结算单中的数据进行核算：费用合计—其中自费医疗费用=补助计算基数；根据新农合医保结算单中的数据进行核算：费用合计—不予补助费用=补助计算基数（这个问题几乎每个来报销大病的职工都会问道）。

2、治疗总费用=医保支付金额+个人实际负担费用

根据城镇职工、虚拟街道、灵活就业医保结算单中的数据进行核算：个人实际负担费用=治疗总费用—医保支付额（医保支付额包括基本基金支付金额（这个就是医保单报销的金额）、大病基金支付金额（这个是花的钱多，医保中心封顶后会自动转到大病中心进行报销）、公务员补贴支付金额（这个一般市里才会有））；根据新农合医保结算单中的数据进行核算：个人实际负担费用=治疗总费用—实际补助金额。特别注意的是，核算补助金额高于个人实际负担费用时，按个人实际负担费用进行补助。

第十三条 参加大病医疗互助的职工，在互助期限内，因患病在当地医保部门（或互助中心）确定的医疗机构住院和门诊治疗，经医保部门（或互助中心）确定的医疗机构批准转院在外地医院住院和门诊治疗，并且一次性住院、数次住院费用或慢性病治疗费用分别达互助补助金起付标准的，均可申请领取大病医疗互助补助金。

1、一次性大病住院互助补助金起付标准为住院总费用达到15000元。

补助标准为：在三级医疗机构住院治疗，一次性住院费在15000元（含15000元）以上的，按补助金计算基数的13%进行补助；在二级及其以下医疗机构住院治疗的，在上述补助比例基础上增加2个百分点为15%；转院在外地医院住院和门诊治疗的在上述基础上降低3个百分点为10%。

2、数次大病住院互助补助金起付标准为医疗总费用达到20000元。补助标准为：在三级医疗机构住院治疗，数次性住院费在20000元（含20000元）以上的,按补助金计算基数的13%进行补助；在二级及其以下医疗机构住院治疗的，在上述补助比例基础上增加2个百分点为15%；转院在外地医院住院和门诊治疗的在上述基础上降低3个百分点为10%。

在这里我特别说明一下：属于三级医院的有：长治医学院附属和平医院，长治医学院附属和济医院，长治市人民医院，长治市第二人民医院，长治市中医院，长治市中医研究所附属医院，长治市妇幼保健院，潞矿总医院为三级医院，核算比例为13%，既补助计算基数*13% 属于二级医院的有：长钢医院、城区医院等县区医院为二级医院，核算比例为15%。

外地医院核算比例为10%，既补助计算基数*10%

3、慢性病治疗费用（包括慢性病门诊费用和住院治疗费用），慢性病门诊费用互助补助金起付标准为医疗费用达到20000元。按计算基数的8%进行补助。慢性病门诊费用必须有慢性病鉴定表和门诊费用明细。慢性病住院费用达到住院起付标准的按住院核算比例进行核算，慢性病门诊费用不与住院费用交叉累加，达到起付标准后单独核算，但补助金额和住院补助金额累计不得超过30000元封顶线。

本办法所述慢性病是指《长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊管理暂行办法》所规定的17种慢性病，必须经过当地医保部门审批认定。

7、在一个互助期内，患病职工最高补助额不超过30000元

8、患病职工一次性住院期间跨两个互助期并且两期互助活动均参加的，按住院天数较多的一期的规定核算;只参加其中一期的，只对该互助期内的费用进行补助，按在该互助期内住院天数占总住院天数的比例进行核算。

第十四条 职工大病医疗互助的补助范围和补助金计算基数与长治市职工基本医疗保险的统筹基金支付范围一致，即医疗费项目在《山西省城镇职工基本医疗保险用药目录》、《山西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《山西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施标准》规定之内。补助金计算基数为医疗费总费用扣减不在上述范围内的项目。

第十五条 职工申请补助，必须在医院（或医保部门）最终出具的医疗费专用收据或结算凭证之日起９０日内提出，逾期中心不再受理。

第五章

除外责任

第十六条 为了杜绝不符合条件的人员带病挂靠参加，套取补助金的行为，从第九期开始设定补助免责期。新参加人员（就是上期未参加人员），本期前三个月以内发生医疗费用不予补助，三个月后发生的医疗费用按规定予以补助。

第十七条 发生以下情形的，不给予互助金补助：

1、工伤、职业病、生育所发生的医疗费用；

2、因意外伤害、交通事故、医疗事故等赔偿责任的医疗费用；

3、有欺诈、作弊行为；

4、非本单位人员假冒本单位人员参加的;

5、不属于本办法规定的其它情况。

第十八条 参加互助活动的职工有第十七条第三项、第四项、第五项所指的行为及其他故意骗取医疗补助金的行为，即时取消其申请享受互助金补助的权利，对已发出的补助金予以追回，并追究有关工会和责任人的责任。

第六章

附 则

第十九条 本办法由长治市职工大病医疗互助中心负责解释。

第二十条 本办法2015年9月8日修订通过，自2015年10月１日起执行,原《办法》同时废止。

第五篇：保山市城镇居民大病补充医疗保险实施办法(试行)

保山市城镇居民大病补充医疗保险

实施办法（试行）

第一章 总 则

第一条 为减轻参保居民患重、特、大疾病医疗费用支付负担，进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，建立多层次医疗保障体系，根据《云南省人民政府办公厅关于建立城镇居民大病补充医疗保险的实施意见》（云政办发〔2010〕210号）规定，结合我市实际，特制定《保山市城镇居民大病补充医疗保险实施办法》（以下简称《办法》）。

第二条 凡参加城镇居民基本医疗保险人员，必须参加大病补充医疗保险。在一个自然内，按照统一标准缴纳一定费用，参保居民在患大病时发生超过基本医疗保险基金最高支付限额的医疗费用给予补助。

第三条 居民大病补充医疗保险应当遵循权利与义务对等的、以个人缴费为主、全省统一政策与市统筹管理相结合的原则。

第四条 大病补充医疗保险目前实行市级统筹，在全市范围内按照统一制度、统—政策、统一待遇标准、统一管理、统一业务流程、统收统支、分级运作的模式运行。

第五条 大病补充医疗保险由有资质的商业保险公司代理承办，由市医保中心集中向商业保险公司投保，与城镇居民基本医疗保险同步实施。

第二章 管理机构及职责

第六条 市、县（区）人力资源社会保障部门对大病补充医疗保险实施行政管理。

第七条 市、县（区）医保中心为大病补充医疗保险经办机构，负责本行政区域内的大病补充医疗保险具体业务管理。

第八条 大病补充医疗保险由商业保险公司代理承办的，有关业务办理由市医保中心与承办大病补充医疗保险的商业保险公司按相关规定执行。

第三章 大病补充保险基金的筹集、使用和管理

第九条 大病补充医疗保险基金按照以支定收原则筹集。缴费标准以自然为单位确定。具体标准为：普通居民每人每年个人缴纳50元；特殊困难居民（低保人员、重度残疾人、低收入家庭老年人）每人每年个人缴纳30元，其中：个人缴费10元，财政补助10元、民政补助10元（补助部分县区的由县区承担，市级的由市级承担）。

第十条 大病补充医疗保险费的收缴由各县（区）医疗保险经办机构负责，基本医疗保险费和大病补充医疗保险费一并收缴。基金筹集后由统筹地的医保经办机构于当年12月31日前将基金统一上缴到市财政专户。市医保中心根据投保方式向市财政申请大病用款计划，向承办的保险公司投保大病补充医疗保险，市、县（区）医保中心配合好相关业务办理工作。

第十一条 本《办法》统筹的大病补充医疗保险费是用于参加城镇居民基本医疗保险人员因病住院且医疗费用超过基本医疗保险最高限额的医疗费用的支付。

第十二条 每年10—12月为次年大病缴费期，超过12月31日不缴费的不再补缴，也不得享受大病补充医疗保险待遇。

第十三条 转移到市外的人员，原缴纳的大病补充医疗保险不予退还，从转出当月起大病补充医疗保险责任终止；不在缴费时间内从市外转入的参保人员，不再补缴大病补充医疗保险费，当年不享受大病补充医疗保险待遇。

第十四条 缴费期过后才出生的新生儿，不再补缴大病补充医疗保险费，不享受当年的大病补充医疗保险待遇。

第十五条 大病补充医疗保险基金实行收支两条线，财政专户管理，要单独列账，专款专用，不得挪作他用。城镇居民基本医疗保险基金和大病补充医疗保险对医定点医院支付应当分别结算。

第十六条 大病补充医疗保险的缴费情况、医疗费用支付情况，按规定向省人力资源社会保障厅报告，并向社会公布。

第四章 大病补充医疗保险待遇

第十七条 城镇参保居民于上年在规定时限内缴纳次年大病补充医疗保险费的，自次年1月1日起享受大病补充医疗保险待遇。

第十八条 居民大病补充医疗保险在一个自然内最高支付限额为6万元。

第十九条 城镇居民大病补充医疗保险的支付范围参照城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。大病补充医疗保险的结算与居民基本医疗保险结算一致。

参保人员因患病（含经批准的特殊疾病门诊治疗、无他方承担医疗费赔偿责任的意外伤害住院，符合基本医疗保险药品目录和诊疗项目范围的医疗费用）内发生的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，依照基本医疗保险相关政策规定，符合报销的医疗费用由大病补充医疗保险支付70%。

第二十条 参保人员确因病情需要转往市内上一级定点医院或转往市外其他定点医院的，按照逐级转诊、转院的原则，须由原医治医院签署转院审批表，到医保经办机构办理转院手续后方可转院。因病情危急，来不及按规定办理手续的，须于就医后7天内补办相关手续。

第二十一条 有下列情况之一的，不属于大病补充医疗保险基金赔付范围：

（一）《保山市城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则》第四十条所规定的情况。

（二）内医疗费用累计已赔付超过基本医疗最高支付限额和大病补充医疗保险最高支付限额的部分。

（三）其他不属于大病补充医疗保险赔付的医疗费用。

第五章 费用结算办法

第二十二条 内累计医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额，但在大病补充医疗保险最高支付额度以内的医疗费用，由大病补充医疗保险基金结算支付。

第二十三条 在统筹区内住院治疗的参保人员，发生的医疗费用，在医疗终结时，个人负担部分直接由定点医院收取，进入大病赔付部分，由定点医院按规定时间向医保经办机构结算。

第二十四条 经批准到市外就医的参保人员，在居民异地就医结算未启动之前，发生的医疗费用由本人垫付。医疗终结时，由参保患者持住院发票原件、出院证或出院小结、医疗费用清单、转院审批表及其他相关资料，同时提供可转账的银行账号到医保经办机构审核报销。

第二十五条 大病补充医疗保险的医药和医疗管理、患者转诊、转院，起付标准，乙类药品、特检、特治、特材、贵重抢救药品、输血和血液制品等的使用以及医疗费用的结算等按基本医疗保险相关规定执行。出院带药，一般疾病按基本医疗保险规定执行，特殊疾病患者不超过一个疗程（其他重、特、大疾病带药参照特殊疾病患者带药规定执行）。

第二十六条 大病补充医疗保险赔付时间。各县（区）大病补充医疗保险代办机构在接到赔付申请书后20个工作日内（需进行赔案调查的除外），必须办理完赔款手续。

第六章 附 则

第二十七条 大病补充医疗保险费缴费标准和待遇支付标准，根据基金收支情况和省规定，由市人力资源社会保障局、市财政局报经市人民政府同意后适时调整。

第二十八条 保险人、投保人、被保险人发生有关大病补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商解决后仍不能解决的，可提请人力资源社会保障行政管理部门裁决。第二十九条 本《办法》从2011年 10月1日起执行。

第三十条 本《办法》由市人力资源社会保障局负责解释。