阿坝州职工基本医疗保险州级统筹

第一篇：阿坝州职工基本医疗保险州级统筹

阿坝州职工基本医疗保险州级统筹

基金结算管理暂行办法

根据《阿坝州职工基本医疗保险实施办法》及《阿坝州职工基本医疗保险实施细则》的相关规定，结合我州实际,制定本暂行办法。

一、基金预算

职工基本医疗保险基金实行年度预算管理，按基金预算管理原则和风险预控机制，经法定程序审批、具有法律效力的年度基金财务收支计划，社会保险基金预算应做到收支平衡。

各级医疗保险经办机构根据本年度预算执行情况和下年度基金收支预测等因素，按照统一规定的表式、时间和编制要求，编制下年度基金预算方案，由州医保经办机构汇总报省财政厅、人力资源社会保障厅审定后，报州人民代表大会批复下达执行。

各级医疗保险经办机构要严格按下达的预算执行，及时认真分析基金的收支情况，发现问题及时采取措施，同时向同级人社部门、财政部门报告。遇特殊情况需要调整预算时，应及时编制调整方案，由州医保经办机构汇总报省财政厅、人力资源社会保障厅审定后，报州人民代表大会批复执行。

二、州级统筹基金征收和支付管理

职工医疗保险费和医疗保险待遇实行州、县（市、区）社保、医保经办机构分级征收和支付的方式。

（一）州级统筹基金征收

州、县（市、区）社保经办机构根据州政府下达的职工基本医疗保险基金征收年度目标任务，编制职工医疗保险基金征收计划，组织基金征收工作。征收的职工医疗保险基金存入同级社保经办机构社会保险基金收入户。

州、县（市、区）社保经办机构每月25日前将本月征收的职工医疗保险基金全额划转到州医保局基金收入户，填制《阿坝州州级统筹医保基金解缴清单》（见附件1）。再由州医保局集中转入本级“职工医保基金财政专户”。

（二）州级统筹基金划拨

州级统筹基金对医疗保险待遇支付实行按季结算、年终清算的结算方式。州、县（市、区）医保经办机构应在每季初，根据上季度的支出情况，编制下季度的职工医保基金支出计划，填报《阿坝州州级统筹职工医疗保险待遇支付计划结算表》（见附件2），在5日前报州医保局审核汇总后，季末20日前，向州财政局申请用款。州财政局将资金划拨到州医保局医保基金支出户，州医保局根据审核后的支出计划，将资金拨付到县（市、区）医保基金支出户。次年三月末，县（市、区）医保经办机构向州医保局报送《阿坝州州级统筹职工医疗保险待遇支付年终清算表》（附件4）进行清算。

（三）医疗待遇结算

1．统筹基金结算。参保人员因病在州内协议管理医疗机构发生的符合医保基金支付范围的医疗费用实行即时结算，由医疗机构按月与所在县（市、区）医保经办机构负责结算；在州外未实现即时结算的协议管理医疗机构发生的医疗费用和在非协议管理医疗机构发生的医疗费用由个人全额垫付，凭结算专用票据等资料，报所在县（市、区）医保经办机构负责结算。

异地就医平台费用结算。参保人员通过省异地就医结算平台和国家异地就医结算平台发生的医疗费用，由州医保局统一进行结算。

2．个人账户基金结算。个人账户实行协议管理医疗机构和协议管理零售药店先行记账、再行结算的支付方式。参保人员在协议管理医疗机构和协议管理零售药店发生的属于个人账户基金支付的医疗费用，由协议管理医疗机构和协议管理零售药店向所在县（市、区）的医保经办机构申请结算。

3．大病补充医疗保险基金、公务员医疗补助基金结算。大病补充医疗保险基金、公务员医疗补助基金随参保人员的基本医疗保险待遇“一单式”结算。

各级医保经办机构应严格按照相关规定做好医疗保险医疗费用的审核和结算工作，确保医疗保险待遇及时结算和支付。

三、积累基金的使用和管理

州级统筹前县（市、区）积累的城镇职工医疗保险基金结存余额，自州级统筹之日起归属州级统筹基金。各县（市、区）基金结余数据依据审计数据于2018年1月25日前上解至州医保局基金收入户，再由州医保局上解至本级财政专户使用和管理。

（一）每年第1季度，州医保局对上年度县（市、区）基金征收、扩面、清欠等目标考核指标进行审核。对上年度县（市、区）按参保人员参保关系所属支付结算的医疗保险待遇进行审核，由州医保局进行结算汇总后，报州人力资源社会保障局、州财政局。

（二）州人力资源社会保障局、州财政局对相关考核指标审定后，确认、核定县（市、区）当期医疗保险基金出现的收支缺口金额。

1.在州级统筹前完全做实个人账户并将个人账户结余基金全部上缴的，个人账户基金当期出现缺口的，由州级统筹基金全额承担；在州级统筹前个人账户未做实且个人账户结余基金未足额上缴的，个人账户基金当期出现缺口的，由同级人民政府承担。

2.当期完成基金征收任务但医疗统筹基金收支出现缺口的，由州级统筹基金全额承担；上缴基金不足弥补缺口部分，由同级人民政府自行解决。

当期未完成基金征收任务，医疗统筹基金当期出现缺口的，由同级人民政府自行解决。

3.当期完成基金征收任务，公务员医疗基金、大病医疗基金当期出现收支缺口的，由州级统筹基金全额承担；当期未完成基金征收任务，公务员医疗基金、大病医疗基金当期出现收支缺口的，由同级人民政府承担。

4.未按规定弥补缺口资金的，由州财政通过财政预算扣减。

（三）州医保局根据州人力资源社会保障局和州财政局审批确认、核定的县（市、区）当期医疗保险基金收支缺口金额进行结算。

四、基金管理和会计核算

各级社保经办机构负责职工医疗保险基金的管理和会计核算工作。

（一）收入户、支出户管理。

县（市、区）社保经办机构应按照《社会保险基金财务制度》的规定，管理和使用职工医疗保险基金收入户和支出户。根据资信、利率、网点分布、服务质量等相关因素，综合评定银行业金融机构管理服务水平，通过竞争性方式或集体决策方式，选择确定基金账户开户银行。原则上，一个经办机构只开设一个收入户和一个支出户。

收入户的主要用途。暂存经办机构征收的社会保险费收入，暂存该账户的利息收入、支出退回款项及其他收入等。收入户除向州医保局划转基金外，不得发生其他支付业务，收入户年末无余额。

支出户的主要用途。接收州级基金支出户拨入的基金，暂存该账户的利息收入和银行代发失败退回款项。支出户除接收州级基金支出户拨付的基金、该账户的利息收入和银行代发失败退回款项外，不得发生其他收入业务。

（二）上缴累计基金的管理

各县（市、区）按2017年审计数据上缴的各项基金结余，由州医保局分别建账管理，2018年州级统筹以后上缴的各项基金统一纳入州级统筹基金核算。

（三）建立对账制度

社保、医保经办机构、财政部门和开户银行之间要建立经常性的对账制度，定期对医保基金收支情况进行核对，发现问题及时处理。

州人力资源社会保障局和州财政局应抽调专人定期或不定期对县（市、区）医疗保险基金收入、支出、管理和划转等情况进行检查，防止基金被挤占、截留、挪用等情况的发生。

（四）建立州级统筹基金支付备用金

为确保基本医疗保险待遇的支付，州医保局根据县（市、区）上年度基本医疗保险基金会计决算报表中的医疗保险基金支出数据，按月平均支付额2个月的标准核定医疗保险备用金，报经州人力资源社会保障局、州财政局审批后，从上缴的州级统筹基金结余中划转到县（市、区）医疗保险基金支出户。

（五）基金会计核算

职工医疗保险基金州级统筹后，州本级与县（市、区）医保经办机构仍然实行分级核算，核算按照《四川省社会保险基金会计核算办法》（川财会发[1999]58号）执行。县（市、区）医保经办机构上划的基金和州级下拨的基金，通过“下级上解收入”、“上级补助收入”、“上解上级支出”、“补助下级支出”科目核算。

县（市、区）社保经办机构向州级上划基金收入时，借记“上解上级支出”贷记“收入户存款”。收到州级划拨的基金时，借记“支出户存款”，贷记“上级补助收入”。本暂行办法从二O一八年一月一日起执行。

第二篇：阿坝州职工基本医疗保险

阿坝州职工基本医疗保险 门诊特殊疾病管理办法

第一章 总则

第一条 为保障我州参保人员的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病的管理，根据《阿坝州职工基本医疗保险实施办法》的有关规定，制定本办法。

第二条 本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗、以缓解和控制病情为主要目的，并纳入我州职工基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

第三条 参加我州职工基本医疗保险的人员，所患疾病在本办法规定门诊特殊疾病病种范围内的，均可申请办理门诊特殊疾病，享受规定的门诊特殊疾病待遇。

第四条 州人力资源社会保障部门负责门诊特殊疾病管理制度、政策制定和调整，指导、协调医疗保险经办机构实施门诊特殊疾病管理。医疗保险经办机构负责门诊特殊疾病的认定、经办和结算工作。

第二章 病种分类

第五条 纳入门诊特殊疾病的病种：

一、重特大疾病

1.恶性肿瘤； 2.慢性肾功能衰竭；

3.肾、肝移植术后抗排斥治疗；

二、慢性疾病 1.高血压病； 2.糖尿病;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病;4.肝硬化;5.甲状腺功能亢进症或减退症;6.系统性红斑狼疮;7.类风湿关节炎;8.慢性肺源性心脏病;9.精神类疾病（精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执型精神障碍）;10.脑血管意外后遗症;11.慢性病毒性肝炎;12.结核病;13.帕金森病;14.再生障碍性贫血;15.风湿性心脏病； 16.高原性心脏病； 17.痛风； 18.肾病综合征； 19.干燥综合症； 20.癫痫； 21.硬皮病

22.阿尔茨海默病；

23.特发性血小板减少性紫癜;24.强直性脊柱炎； 25.重症肌无力;26.视网膜黄斑病变。

第三章 认定程序

第六条 参保人员申请门诊特殊疾病补助，必须在二级乙等以上医疗保险协议管理医疗机构进行诊断，填写《门诊特殊疾病补助审核表》。

第七条 参保人员向参保所在地的医保经办机构提供医疗保险协议管理医疗机构出具与申报疾病相关的资料，并附本人近6个月内在二级以上或专科协议管理医疗机构（限本专科疾病）的检查报告、疾病诊断证明等材料。

根据病情需要，参保人员可同时申请多种门诊特殊疾病。

第八条 医保经办机构应成立门诊特殊疾病审核认定小组，严格按照规定进行审核认定，并将审核认定符合条件的人员信息录入金保管理系统。

第四章 待遇支付

第九条 核定享受门诊特殊疾病待遇的参保人员，享受待遇时间自医保经办机构审核认定之月起按月计算。

第十条 参保人员在协议医疗机构发生的门诊特殊疾病治疗时所产生的药品费、检查治疗费、特殊医用材料费必须是治疗该种疾病所必需的药品、检查治疗和材料,医保基金

按有关规定报销，否则医保基金不予支付。

第十一条 门诊特殊疾病补助标准。

门诊特殊疾病所发生的门诊医疗费用，由统筹基金按规定比例和最高支付限额报销，超过标准部分自行解决。

1.慢性肾功能衰竭患者门诊透析治疗、肾肝移植术后的抗排斥治疗、恶性肿瘤放化疗门诊医疗费用，符合基本医疗保险政策范围的支付90%，统筹基金最高支付限额为6万元。

2.慢性肾功能衰竭患者门诊透析治疗、肾肝移植术后的抗排斥治疗、恶性肿瘤放化疗门诊医疗费用超过门诊特殊疾病最高支付限额6万元以上的门诊医疗费用，一个自然计算1次二级医院住院的起付标准，符合基本医疗保险政策范围的支付90％,支付门诊特殊疾病和住院医疗费用合并计算，内不超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额。

3.慢性疾病符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用统筹基金支付70％，一个病种最高支付限额为3000元，两种以上的最高支付限额为5000元。

第十二条 享受门诊特殊疾病待遇的参保人员使用符合政策范围内的特殊诊疗治疗项目、特殊医用材料和乙类药品个人不先行自付，按基本医疗保险有关规定纳入统筹基金报销。

在职人员的门诊特殊疾病医疗费用符合基本医疗保险政策范围的医疗费不冲销个人账户，纳入统筹基金按比例支付。

第十三条 参保人员在联网协议管理医疗机构发生的符

合门诊特殊疾病的医疗费用，属于个人负担的部分，由个人与医疗机构结算；符合基本医疗保险基金支付的部分，由医疗机构与医疗保险经办机构结算。

第十四条 参保人员在协议管理非联网结算医院发生的门诊医疗费用由个人全额垫付，按季度持财政部门制作或监制的医疗服务收费专用发票、复式处方、检查报告单、治疗清单等凭证到参保地医保经办机构申请审核结算。

第十五条 一个自然的门诊特殊疾病补助报销截止时间为次年六月底，逾期不予受理。

第十六条 纳入门诊特殊疾病管理的参保人员经治疗痊愈后，应及时向医保经办机构报告，办理撤销门诊特殊疾病管理手续，否则医保经办机构有权拒付医疗费用并追回已支付的医疗费用。

第十七条 医保经办机构应定期或不定期的对纳入门诊特殊疾病管理的参保人员进行病情确认工作。对查实有弄虚作假、冒名顶替以及其它违规行为者，统筹基金不予支付。已经支付的由医保经办机构责令退还，并且自查实之日起取消其享受门诊特殊疾病待遇的资格。

第十八条 基本医疗保险不予支付的门诊特殊疾病医疗费用范围。

（一）医疗保险经办机构审核认定之前的门诊医疗费用。

（二）非协议管理医疗机构发生的门诊医疗费用。

（三）超过《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》和《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的门诊医疗费用。

（四）与申报认定门诊特殊疾病不相符的治疗、用药和检查、材料等费用。

（五）已申报认定门诊特殊疾病的参保人员如因病情需要住院治疗的，在住院医疗期间发生的门诊医疗费用。

第十九条 门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围严格按照《阿坝州职工基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》执行。

第五章 附则

第二十条 州人力资源社会保障部门可根据职工基本医疗保险基金运行和参保人员门诊医疗费用负担情况等因素，对门诊特殊疾病病种、分类及待遇标准等进行调整。

第二十一条 本办法由州人力资源和社会保障局负责解释。

第二十二条 本办法从2018年1月1日起执行，有效期5年。本办法实施后，本州过去制定的相关规定与本办法不一致的，以本办法为准.附：阿坝州职工基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围

阿坝州职工基本医疗保险门诊特殊疾病

认定标准和诊疗范围

一、恶性肿瘤 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.病理组织学和（或）细胞学检查的确认报告； 3.影像学检查：在临床符合肿瘤诊断的基础上，结合相关影像学检查的阳性结果作出的诊断。如仅凭影像学诊断，须经副主任医师以上（含副主任医师）的医师作出；

具备上述第1条加第2条或第3条者，可认定。【诊疗范围】 1.放射治疗；

2.化学药物抗肿瘤治疗； 3.综合治疗； 4.并发症治疗； 5.诊疗期间相关检查。

二、慢性肾功能衰竭 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.临床表现符合慢性肾功能衰竭的症状：少尿、无尿、浮肿、高血压、贫血、水电解质酸碱平衡失调等。

3.相关实验室检查符合慢性肾功能衰竭的诊断标准(如血肌酐Cr>442μmol/L以上、血尿素氮BuN>21.42mmol/L等明显高于正常，肾小球滤过率GFR<25ml/min)。

【诊疗范围】

1.腹膜透析、血液透析；

2.透析治疗期间的相关药品、检查。3.原发性疾病及并发症的药物治疗。

三、肾、肝移植术后的抗排斥治疗 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.三级医院进行肾、肝移植手术成功的当次出院证明书、手术记录复印件。

【诊疗范围】

1.抗排异药物治疗及治疗期间并发症的治疗； 2.诊疗期间相关检查。

四、高血压病 【认定标准】

1、相关病史资料；

2、符合WHO高血压临床诊断标准中的Ⅱ级高血压、Ⅲ级高血压患者；

3、心、脑、肾等靶器官损害的有关实验室检查阳性结果：心脏彩超、心电图、肾功、头部CT等。

【诊疗范围】

1.抗高血压药物治疗；

2.高血压伴发靶器官损害及相关临床疾病的治疗； 3.诊疗期间的相关检查。

五、糖尿病 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥

11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L(126mg/dl)。非同一天血糖检测2次以上。

【诊疗范围】

1.口服降糖药和胰岛素治疗； 2.诊疗期间的相关检查。

六、冠状动脉粥样硬化性心脏病 【认定标准】

1.发生心绞痛，并经心电图证实和有相关住院资料； 2.有明确急性心肌梗塞病史，并有心电图证实、心肌酶或心肌坏死标记物增高登住院资料；

3.超声心动图或核素扫描证实有相关心肌缺血； 4.以往冠脉造（显）影阳性，狭窄≥50%；

5.有心脏增大，心律衰竭或心律失常，且冠脉造（显）影阳性，狭窄≥50%；

6.已做冠脉搭桥手术或支架植入手术者，需提供该次住院的病情证明书和相关检查复印件。

具备以上6条之一者，可认定。【诊疗范围】

1.诊疗期间的相关检查 2.药物治疗

3.经皮冠状动脉介入治疗 4.冠状动脉旁路移植术

七、肝硬化 【认定标准】

1.相关慢性肝病病史资料；

2.有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现；

3.肝功能检查异常；

4.影像学检查（如B超、CT、MRI）结果有符合肝硬化表现。

【诊疗范围】 1.保肝药物治疗；

2.相关的对症治疗和并发症的治疗； 3.诊疗期间的相关检查。

八、甲状腺机能亢进症或减退症 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.具有典型的甲亢或甲减的临床症状和体征； 3.甲状腺功能检查如T3、T4、TSH、甲状腺摄I131率等符合甲状腺功能亢进或低下的改变。

【诊疗范围】

1.抗甲状腺药物或甲状腺激素治疗； 2.放射性I131治疗； 3.对症治疗；

4.诊疗期间相关检查。

九、系统性红斑狼疮 【认定标准】

1.提供三级医院的病情证明书和相关实验室检查报告单。

2.具有以下4项以上者，可诊断系统性红斑狼疮（SLE）。颧部红斑；盘状狼疮；光敏感；口腔溃疡；关节炎：非侵蚀性关节炎；浆膜炎：胸膜炎或心包炎；神经系统病变：癫痫发作或精神症状；肾病变：蛋白尿＞0.5g/d或尿细胞管

型；血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或血小板减少淋巴细胞绝对值减少；免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗dsDNA抗体阳性或抗Sm抗体阳性；抗核抗体阳性。

【诊疗范围】

1.糖皮质激素和免疫抑制剂药物治疗； 2.并发症的治疗； 3.对症治疗；

4.诊疗期间相关检查。

十、类风湿性关节炎 【认定标准】

1.晨僵持续至少1小时(每天)，病程至少6周;2.有3个或3个以上关节肿，至少6周;3.腕、掌指关节、近端指关节肿，至少6周;4.对称性关节肿，至少6周； 5.有皮下结节;6.手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄);7.血清类风湿因子含量升高。

具有上述7项中4项以上者即可认定。患者需提供二级以上医院出具的病情证明书和相关检查报告单。

【诊疗范围】

1.抗风湿性药物治疗； 2.激素及免疫抑制剂治疗； 3.中医治疗；

4.诊疗期间的相关检查。

十一、慢性肺源性心脏病 【认定标准】

1.有慢性支气管炎、肺气肿、其它肺胸疾病或肺血管疾病史；

2.有符合该病的临床症状和体征；

3.X线胸片、心电图、心脏彩超检查有肺动脉高压、右心室增大肥厚的征象。

【诊疗范围】

1.诊疗期间的相关检查； 2.控制感染； 3.改善呼吸功能；

4.酸碱失衡及电解质紊乱的纠正； 5.控制呼吸衰竭和心力衰竭。

十二、精神类疾病（精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍）

【认定标准】 1.相关病史资料；

2.符合《CCMD—3中国精神障碍分类与诊断标准》； 3.病期至少持续三个月以上；

4.提供三级精神病专科医院或三级综合性医院精神病专科出具，由副主任医师以上签署的病情证明书。

【诊疗范围】

1.抗精神病的相关药物治疗； 2.相关对症治疗； 3.诊疗期间相关检查。

十三、脑血管意外后遗症 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.有急性脑血管病史并经CT或MRI证实；

3.临床表现有如下症状：肢体功能明显障碍、单侧肌力三级以下；语言障碍，吐字不清或智力障碍；相关临床表现，如高血压、风心病等。

【诊疗范围】

1.脑血管疾病原发疾病的药物治疗（如降压、抗凝、抗血管硬化、改善脑功能缺损等）；

2.后遗症的对症治疗； 3.诊疗期间相关检查。

十四、慢性病毒性肝炎 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.肝炎病毒标志物检查阳性； 3.肝功能检查异常。【诊疗范围】

1.抗病毒、保肝类药物治疗； 2.诊疗期间相关检查。

十五、结核病 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.影像学检查及结核菌检查，符合结核病的诊断标准； 3.其他相关检查：如内窥镜检查、血清学检查、病理学检查、脑脊液检查等，支持结核病诊断。

【诊疗范围】 1.抗结核药物治疗； 2.诊疗期间的相关检查。

十六、帕金森病 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.具有静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势反射障碍四项临床症状中的两项或以上者；

3.出具神经专科医师确认的病情证明书。【诊疗范围】

1.抗震颤麻痹药物治疗； 2.相关的对症治疗； 3.诊疗期间相关检查。

十七、再生障碍性贫血 【认定标准】

1.有三级医院明确诊断的病情证明及相关病史资料； 2.相关的血液及骨髓检查符合再生障碍性贫血的诊断标准：

（1）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；（2）骨髓检查至少一部位增生减低或重度减低；（3）骨髓小粒非造血细胞增多；

（4）骨髓活检等检查显示造血组织减少，脂肪组织增加；

（5）除外其他引起全血细胞减少的疾病。【诊疗范围】

1.药物治疗（包括雄激素，免疫制剂，造血细胞因子等）； 2.输血、止血及控制感染等对症治疗； 3.诊疗期间相关检查。

十八、风湿性心脏病

【认定标准】 1.相关病史资料；

2.心脏彩超检查有风心病特异性瓣膜改变。【诊疗范围】

1.诊疗期间的相关检查；

2.无症状期的风湿性心脏病的治疗； 3.风湿性心脏病的手术治疗； 4.风湿性心脏病并发症的治疗。

十九、高原性心脏病 【认定标准】

1.有较长的高原工作生活史； 2.具有高原性心脏病的临床表现；

3.有肺动脉高压征象，经心电图、心脏彩超或X线胸片检查证实；

4.提供三级医院副主任医师以上签署的病情证明书。【诊疗范围】

1.诊疗期间的相关检查； 2.一般治疗； 3.氧疗；

4.强心及利尿有心力衰竭者宜选用强心剂； 5.降低肺动脉压； 6.抗生素治疗； 7.脱离高原环境。

二十、痛风 【认定标准】

1.相关病史有反复发作的急性关节炎；

2.血尿酸测定证实有高尿酸血症，一般男性>420umol/L(7mg/dl),女性>350umol/L(6mg/dl)；

3.滑囊液检查或痛风石内容物检查证实有尿酸盐结晶，或受累关节X线摄片符合痛风的X线特征。

具备上述第1项，加上第2项或第3项之一者，可认定。【诊疗范围】

1.诊疗期间的相关检查； 2.手术治疗； 3.对症治疗。二

十一、肾病综合征 【认定标准】 1.尿蛋白＞3.5g/天。2.血浆白蛋白≤30g/L。

3.肾脏穿刺病理活检提示：原发性肾病综合征。4.三级甲等医院提供的①24小时尿蛋白定量、②血生化提示血白蛋白水平检查报告；

5.三级甲等医院提供的肾脏穿刺病理检验报告； 6.三级甲等医院的疾病诊断证明书。

符合1和2条或单独具备3、4、5条者，可认定。【诊疗范围】

1.诊疗期间相关检查； 2.利尿消肿； 3.减少尿蛋白； 4.糖皮质激素治疗； 5.细胞毒性药物； 6.免疫抑制剂。

二十二、干燥综合症 【认定标准】

1.血清抗干燥综合症-A-抗体(抗SSA)(+)或血清抗干燥综合症-B-抗体(抗SSB)（+）或抗核抗体（ANA）＞1︰320同时类风湿因子阳性。

2.眼科确诊干眼症（角膜染色＞4分）或泪液分泌试验≤5mm/5min为阳性）。

3.唇腺活检示涎腺淋巴细胞灶性聚集浸润≥1灶/4m㎡（1灶＞50个淋巴细胞）。

同时符合以上1、2、3条件者。【诊疗范围】

1.诊疗期间相关检查； 2.激素类药物治疗；

3.免疫抑制剂和免疫激活剂治疗； 4.物理疗法。二

十三、癫痫 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.脑电图、相关影像及实验室检查支持本病诊断； 3.提供三级医院副主任医师以上签署的病情证明书。【诊疗范围】 1.抗癫痫药物治疗；

2.镇静催眠、抗焦虑药物治疗； 3.诊疗期间的相关检查。二

十四、硬皮病 【认定标准】

1.四肢远端，面、颈或躯干部皮肤硬化；

2.①指（趾）皮肤硬化，②指部点状凹陷性疤痕，③双侧肺底部纤维化。

具备以上1或2中的两项者；

3.提供三级医院风湿免疫专科的病情诊断证明书。【诊疗范围】

1.诊疗期间相关检查；

2.针对血管及改善微循环的药物 3.糖皮质激素及免疫抑制剂 二

十五、阿尔茨海默病 【认定标准】

1.符合器质性精神障碍的诊断标准；

2.全面性智能性损害：A、记忆损害（学习新知识或回忆既往掌握的知识能力受损），B、至少存在以下1项认知功能损害：失语（言语障碍）、失用（运动功能正常但不能执行有目的的活动）、失认（感觉功能正常但不能识别或区分感知对象）、执行功能障碍（如：计划、组织、推理和抽象思维能力）；

3.2A和2B项的认知功能缺损导致明显的社会或职业功能损害，并显著低于病前水平；

4.缓慢起病，认知功能进行性下降，5.排除其他中枢神经系统疾病、躯体疾病和药物滥用所致痴呆，6.认知功能损害不是发生在谵妄期，7.认知功能障碍不能用其他轴Ι的精神障碍（如抑郁症和精神分裂症）解释。

8.提供三级医院副主任医师以上签署的病情证明书

符合上列4条标准者，可认定。【诊疗范围】

1.与递质障碍有关的治疗；

2.增强乙酰胆碱合成和释放的突触前用药如胆碱和卵磷脂；

3.限制乙酰胆碱降解以提高其活性的药物如毒扁豆碱； 4.突触后用药即胆碱能激动剂 5.改善脑循环和脑代谢 6.诊疗期间相关检查。

二十六、特发性血小板减少性紫癜 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.至少两次化验检查血小板减少,出血时间延长,抗血小板抗体增高;3.脾脏不增大或仅轻度增大;4.骨髓巨核细胞增多或正常，伴有成熟障碍； 5.排除其他继发性血小板减少症； 【诊疗范围】

1.肾上腺糖皮质激素和免疫抑制剂治疗； 2.静脉输注丙种球蛋白和输血支持治疗； 3.中医药治疗； 4.诊疗期间相关检查。二

十七、强直性脊柱炎 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.临床标准：

（1）腰痛晨僵3个月以上；

（2）腰椎活动面和矢状面活动受限；

（3）胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。3.影像学检查：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ-Ⅳ级骶髂关节炎。

【诊疗范围】 1.药物治疗； 2.疼痛的对症治疗； 3.治疗期间的相关检查。二

十八、重症肌无力 【认定标准】

1.三级医院病情证明及相关病史资料；

2.有眼皮下垂、视力模糊、表情淡漠、苦笑面容、咀嚼无力、饮水呛咳、颈软、抬头困难等典型临床症状；

3.抗胆碱酯酶药物试验阳性； 4.血清抗AchR抗体阳性； 5.肌电图报告支持重症肌无力。

具备上述第1项，第2项加上第3、4、5项之一者，可认定。

【诊疗范围】

1.抗胆碱酯酶、糖皮质激素、免疫制剂等药物治疗； 2.对症治疗；

3.治疗期间的相关检查。二

十九、视网膜黄斑病变 【认定标准】

1.相关临床表现；

2.眼底荧光血管造影检查；

（1）色素上皮脱离；

（2）色素上皮脱离伴神经上皮脱离；

（3）单纯的神经上皮脱离；

3.二级甲等眼科专科医院及以上的医疗机构出具的病情证明。

具备上述第1项或第3项，加上第2项中的任意一项，可认定。【诊疗范围】 1.药物治疗；

2.治疗期间的相关检查。

第三篇：恩施土家族苗族自治州城镇医疗保险州级统筹办法

州人民政府关于印发《恩施土家族苗族自治州城镇医疗保险州级统筹办法》的通知

各县、市人民政府，州政府各部门：

现将《恩施土家族苗族自治州城镇医疗保险州级统筹办法》印发给你们，请认真遵照执行。

二〇一一年十月二十九日

第一条

为进一步完善我州城镇医疗保险制度，提高统筹层次，增强抗风险能力，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和湖北省医药卫生体制改革精神，结合我州实际，制定本办法。

第二条

实行城镇医疗保险州级统筹，州、县市两级经办，风险调剂，分步实施。全州范围内实行统一筹资标准、统一待遇水平、统一基金核算管理、统一信息系统、统一就医管理、统一经办流程。

第三条

州级统筹坚持保障水平与经济社会发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应，以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

第四条

城镇职工医疗保险全州统一设立基本医疗保险、大额医疗保险和补充医疗保险三个保险层次。

本办法所称城镇职工基本医疗保险是指由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或者减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。

本办法所称城镇职工大额医疗保险是指在参加基本医疗保险的基础上，由用人单位按本单位缴费基数一定比例缴纳的医疗保险费。参保人发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用时，由大额医疗保险按规定支付其医疗费用。

本办法所称城镇职工补充医疗保险是指在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或者个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，以提高保障水平的补充性医疗保险。

第五条

行政机关、参照公务员管理的事业单位和事业单位财政全额拨款人员统一纳入补充医疗保险管理，其他单位或者个人自主选择参加补充医疗保险。

第六条

单位以在职职工上工资总额为缴费基数，个人以本人上工资总额为缴费基数。工资总额经社会保险稽核低于上全州在岗职工平均工资60%的，按照60%确定缴费基数；工资总额超过上全州在岗职工平均工资300%的，按照300%确定缴费基数。

第七条

单位按其缴费基数的6%为其职工缴纳基本医疗保险费，职工按本人缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。

城镇职工大额医疗保险费和补充医疗保险费由用人单位缴纳。大额医疗保险缴费比例为单位缴费基数的1%，补充医疗保险缴费比例为职工个人缴费基数的3.5%。

第八条

财政全额拨款的行政机关、事业单位在职职工由同级财政按上单位在职职工工资总额的6%、1%分别拨付基本医疗保险费和大额医疗保险费。

财政全额拨款的行政机关、事业单位在职职工和退休（职）人员由同级财政按本人缴费基数的3.5%拨付公务员医疗补助，纳入补充医疗保险管理。

第九条

个人达到法定退休年龄时，参加职工基本医疗保险的累计缴费年限男满30年、女满25年，且实际缴费年限满10年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇；未达到规定缴费年限的，以上全州在岗职工平均工资为缴费基数，按其退休时的缴费比例一次性缴纳基本医疗保险费到规定年限。因用人单位原因未达到规定缴费年限的，应缴费用由单位承担；因本人原因未达到规定缴费年限的，应缴费用由本人承担。

当地建立城镇职工基本医疗保险制度以前已参加工作，按规定可作为连续工龄计算的年限，视同职工基本医疗保险缴费年限。

第十条

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以以上全州在岗职工平均工资为缴费基数选择缴纳城镇职工基本医疗保险费、大额医疗保险费或者补充医疗保险费。

第十一条

城镇居民医疗保险全州统一设立基本医疗保险和大额医疗保险两个保险层次。城镇居民基本医疗保险设立两个缴费档次，由城镇居民选择参保：

（一）第一档次个人缴费标准为上全州城镇居民人均可支配收入的1%左右，按每人每年90元的标准缴费；

（二）第二档次个人缴费标准为上全州城镇居民人均可支配收入的2%左右，按每人每年160元的标准缴费（未成年人按每人每年20元的标准缴费，在校学生按学年缴费）。

城镇居民大额医疗保险个人缴费标准按每人每年20元的标准缴费。

第十二条

城镇低保对象、重度残疾人按照第二档次缴费参保，费用由政府全额补助。

低收入家庭60周岁以上的老人按照第二档次缴费参保，个人每年缴纳80元，差额部分由财政补助。

第十三条

在职职工按本人缴费基数的3.2%计入个人账户，退休人员按本人缴费基数的3.8%计入个人账户，参加补充医疗保险的按本人缴费基数的1.5%计入个人账户。

医疗保险经办机构应当建立与参保人的对账制度，设立参保人个人账户网上查询平台，确保参保人的知情权益。

第十四条

个人缴费基数超过上全州在岗职工平均工资以上部分所缴纳的基本和补充医疗保险费的50%计入个人账户。

本办法实施前一次性趸缴医疗保险费的国有改制、关闭、破产、困难企业退休（职）人员以全州企业退休人员平均养老金为基数按3.8%计入个人账户。

第十五条

按当年筹集的城镇居民医疗保险费的15%建立居民门诊统筹基金。门诊定点医疗机构选择在本地二级及以下医疗机构，内个人自付门诊医疗费超过200元以上的部分，门诊统筹基金按50%的比例报销，最高支付限额200元。

第十六条

统一严重慢性疾病病种和支付限额，进一步提高恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗、重症精神病药物治疗等门诊支付水平。

第十七条

城镇参保人员内首次在三级医院住院起付标准为600元，二级医院起付标准为300元，一级医院起付标准为100元。二次以上住院起付标准为三级医院500元，二级医院200元,一级医院60元。城镇低保对象、重度残疾人在一、二级医院住院免交起付标准规定的费用。

第十八条

城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险最高支付限额为50万元，城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险最高支付限额为11万元。

第十九条

城镇职工在定点医疗机构住院治疗，基本医疗保险执行统一的报销比例。政策范围内住院费用报销比例达到75%、参加补充医疗保险的，政策范围内报销比例提高到85%。

城镇居民选择第一档次缴费参保，在州内一级及以下、二级、三级定点医疗机构住院治疗的，政策范围内住院费用报销比例分别为80%、60%、50%；选择第二档次缴费参保，政策范围内住院费用报销比例分别为95%、75%、65%。

城镇低保对象、重度残疾人在惠民医院、社区卫生服务机构就诊，享受医疗及服务费用减免和药品平价销售优惠，医疗保险报销和惠民医疗减免之和不低于目录内医疗费用的80%。

参保人员转外就诊、休假、探亲、外出务工和经医保经办机构登记长期异地居住期间，所发生的住院医疗费用，报销比例相应降低8%。

第二十条

当统筹基金结余超过征收额15%，累计结余超过当年统筹基金征收额60%的县市都应建立大额费用补偿制度。

第二十一条

全州执行统一的基金预决算制度，强化预决算对基金收支的约束作用，建立州级风险调剂金制度。由各县市按上医疗保险基金征缴收入预算数的5%上解，总额达到上全州基金支出预算数的30%后不再提取。

当年统筹基金出现赤字后且历年累计结余不足以支付时，由当地人力资源和社会保障部门与财政部门提出申请，经同级政府核准，报州人力资源和社会保障部门与财政部门审批后，由州级风险调剂金给予补助80%、地方财政补助20%。州人力资源和社会保障部门与财政部门应当加强对城镇医保州级风险调剂金的监管。

第二十二条

全州使用统一的医疗保险信息管理软件，建立州级医疗保险数据库。

第二十三条

医疗保险经办机构应当与各定点医疗机构、定点药店就服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法和方式等签订《基本医疗保险服务合同》，约定双方的权利和义务，明确乙类药品、特殊检查、特殊治疗、目录外费用所占比例、大型检查阳性率等控制指标，保障参保人员的合法权利，有效控制医疗保险基金支付风险。

第二十四条

全州执行统一的医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围标准、定点医疗机构与定点零售药店管理办法、费用结算办法。

定点医疗机构对住院参保患者使用目录内甲类药品占住院药品费用总额的比例不得低于50%，使用乙类药品不得超过40%，使用目录外药品不得超过10%。定点医疗机构使用目录外药品和检查治疗项目，应当经患者本人或者其家属签字同意，且目录外费用不得超过住院医疗费用总额的10%；确需超过的，应经定点医疗机构负责人签字同意，报医疗保险经办机构审核备案，否则，超过部分由定点医疗机构负责。定点医疗机构住院费用中目录外费用不得超过住院总费用的10%，超过部分在年终结算时扣除。

第二十五条

参保人员在全州定点医疗机构、定点药店范围内选择就医、购药，医疗费用按同一统筹地区标准及时结算。

第二十六条

全州执行统一规范的医疗保险经办管理和医疗保险关系转移接续办法，参保人员在全州范围内流动，缴费年限连续计算。

第二十七条

实行城镇医疗保险州级统筹后，城镇医疗保险的政策和管理办法由州统一制定，各县市不得另行制定或者调整。

第二十八条

财政、审计等部门应当加强对统筹基金收支情况的监督检查，并将检查情况向社会公示，确保基金安全，依法查处违法违规行为。

医疗保险经办机构应当定期编制医疗保险基金收支预算执行报告，加强医疗保险基金运行分析和构建风险预警系统，合理控制费用支出增长。

第二十九条

本办法由州人民政府法制办公室负责解释。

第三十条

本办法自颁布之日起施行，有效期5年。

第四篇：临沧市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法

登记编号：云府登773号

临沧市人民政府公告

第一号

《临沧市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》已经2010年11月4日临沧市人民政府2010第10次常务会议讨论通过，现予公布，自2011年1月1日起施行。

二○一○年十一月二十三日

临沧市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法

第一章

总 则

第一条

为了进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，提高医疗保险统筹质量，保障城镇职工的基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发„1998‟44号）、《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009年-2011年）》（国发„2009‟12号）、《劳动保障监察条例》、《云南省社会保险费征缴条例》、《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（省政府令第86号）、《云南省人民政府关于全省城镇职工基本医疗保险实行州市级统筹管理的意见》（云政发„2009‟148号）、《云南省人民政府办公厅关于开展基本医疗保险异地持卡就医服务管理试点工作的指导意见》（云政办发„2009‟127号）以及《云南省城镇基本医疗保险定点服务机构管理办法》（云府登423号）等规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条

本办法适用于本市行政区域内参加城镇职工基本医疗保险的所有用人单位及其人员，包括城镇各类所有制企业、2 机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同人员、机关事业单位辞职（辞退）人员等。

本条所称机关事业单位系指由财政供养的党的机关、国家机关、事业单位、人民团体等单位（下同）；企业单位系指非财政供养的企业化管理事业单位、城镇各类所有制企业、民办非企业单位等（下同）。

第三条

城镇职工基本医疗保险坚持单基数缴费和单一缴费主体的保障水平与本市财政、用人单位和个人的承受能力相适应的原则，达到以收定支、收支平衡、略有结余的总体目标。

第四条

城镇职工基本医疗保险在全市范围内实行统一政策制度、统一缴费基数核定标准、统一缴费费率、统一待遇水平、统一费用结算办法、统一信息系统、统一经办流程、统一基金管理、统一定点管理、两级经办的统筹模式。

第二章

资金筹集

第五条

城镇职工基本医疗保险费由未达到退休条件的参保人员个人（以下简称在职人员）和用人单位共同缴纳。退休人员单位和个人不再缴费。

第六条

缴费基数。

（一）个人月缴费工资基数：机关事业单位在职人员为保险向前推两年的全市机关事业单位年社会平均工资除以12（四舍五入到元）；企业单位、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同人员、机关事业单位辞职（辞退）人员为保险向前推两年的全市企业单位年社会平均工资除以12（四舍五入到元）。

（二）单位月缴费工资基数：本单位在职人员总人数乘以在职人员个人月缴费工资基数之积。

第七条

缴费比例。

（一）个人缴费比例为个人月缴费工资基数的2%。

（二）单位缴费比例为浮动费率，2011年为单位月缴费工资基数的6.5%。从2011年起，由市人力资源和社会保障局在每年的12月份根据上统筹基金收支情况，按以下规定公布次的单位缴费比例：

1.统筹基金当年收支结余（或者亏损）在15%（不含15%）以内的，维持上的缴费比例；如连续三年结余（或者亏损）都在15%以内，但三年累计结余（或者亏损）超过30%（含30%），次年缴费比例下调（或者上调）1%。

2.统筹基金当年收支结余（或者亏损）在15%（含15%）以上30%（不含30%）内的，次年的缴费比例下调（或者上调）0.5%。

3.统筹基金当年收支结余（或者亏损）在30%（含30%）以上的，次年的缴费比例下调（或者上调）1%。每年最多下调（或者上调）1%。

（三）城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员以及与企业终止（解除）劳动合同人员、机关事业单位辞职（辞退）人员按以下规定办理：

1.本办法实施后，新参保的，只参加住院医疗保险，不建立个人帐户，个人缴费比例为5%。

2.本办法实施前已经参保且建立了个人帐户的，在本办法实施后的第一年，可根据本人的经济承受能力，选择是否建立个人帐户，一经选择，今后不再更改。建立个人帐户的，个人缴费比例2011年为8.5%（2%+6.5%）；不建立个人帐户的，个人缴费比例为5%。

3.本办法实施前已经参保但未建立个人帐户的，只参加住院医疗保险，个人缴费比例为5%。

4.建立个人帐户的，个人缴费比例中的6.5%部分为浮动费率；未建立个人帐户的，个人缴费比例5%为固定费率。

第八条

参保人员退休时，累计缴纳基本医疗保险费的年限（含视同缴费年限，下同）达到规定年限的（男满30年、女满25年），退休后其单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。机关事业单位、企业单位参保人员退休时缴费年限未达到规定年限的，以本人退休前一个月的缴费基数和单位缴费比例，由用人单位一次性补缴满上述规定的缴费年限后，享受退休人员基本医疗保险待遇；城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同人员、机关事业单位辞职（辞退）人员达到退休条件时，累计缴纳基本医疗保险费的年限未达到规定年限的，由本人一次性补缴满上述规定的缴费年限后，享受退休人员基本医疗保险待遇。补缴的医疗保险费不划入个人帐户。

本办法实施前已经享受城镇职工基本医疗保险退休人员待遇的人员，不受此缴费年限的限制。

第九条

2001年1月1日以前，符合国家及省规定连续工龄或者工作年限的，视同缴纳基本医疗保险费的年限；参保人员退 6 休证注明有养老保险视同缴费年限的，可作为基本医疗保险的缴费年限；其他视同缴费年限的认定以个人档案记载符合国家政策规定的参加工作时间为准。

第十条

参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的居民，从业后参加本市城镇职工基本医疗保险的，其参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的缴费年限按每3年折算为1年的城镇职工基本医疗保险缴费年限计算。执行中如国家、省有新规定时，从其规定。

第十一条

用人单位按本市城镇职工基本医疗保险启动实施以后（2001年1月1日以后），参保人员在本单位工作期间未参加基本医疗保险的年限为其一次性补缴基本医疗保险费（按补缴时参保人员的缴费工资乘以单位缴费比例和补缴月数补缴，不划入个人帐户），其补缴的年限计算为参保人员参加基本医疗保险的缴费年限（补缴的年限内发生的相关医疗费用，统筹基金不予支付）。

第十二条

用人单位与参保人员解除或者终止劳动关系时，应当按单位欠缴的年限一次性补缴基本医疗保险费（按补缴时参保人员的缴费工资乘以单位缴费比例和补缴月数补缴，不划入个人帐户）后, 其补缴的年限计算为参保人员参加基本医疗保险的缴费年限（欠缴的年限内发生的相关医疗费用，统筹基金不予支付）。第十三条

退休前未参保或虽已参保但未足额缴费, 在退休时还不能享受基本医疗保险待遇的机关事业单位、企业单位人员，由用人单位按上述规定的缴费年限办理补缴（按补缴时参保人员的缴费工资乘以单位缴费比例和补缴月数补缴，不划入个人帐户；补缴保费之前发生的相关医疗费用，统筹基金不予支付）手续后，方可享受基本医疗保险待遇。如该单位尚有其他未参保或虽已参保但未足额缴费的人员，该单位应当同时办理参保或补缴手续。

第十四条

城镇职工基本医疗保险费缴纳实行单一的缴费主体，由机关事业单位、企业单位在每月的15日前向地税部门缴纳当月的基本医疗保险费，并按月代扣代缴参保人员个人应缴的医疗保险费。城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同的人员、机关事业单位辞职（辞退）人员，在每年的2月15日前一次性缴纳当年的基本医疗保险费。

市、县（区）医疗保险经办机构负责核定本级参保单位缴费额，并于每月28日前提供次月的征缴清册给同级地税部门，地税部门依据同级医疗保险经办机构提供的征缴清册，实施本级参保单位基本医疗保险费的征缴、清欠工作，按月汇总缴入同级财政专户，并将征缴票据相关联于当月20日前提供给同级医疗保险经办机构，由其编制会计凭证，记录参保单位缴费情况。

第十五条

用人单位及参保人员个人按政策规定缴纳的基本医疗保险费一经缴纳，不予退还。

第十六条

用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产时，应依法清偿欠缴的基本医疗保险费。

第三章

基金管理

第十七条

基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）和基本医疗保险个人帐户资金（以下简称个人帐户资金）构成。

第十八条

个人帐户资金由下列各项构成：

（一）在职人员个人按月缴纳的基本医疗保险费（四舍五入到角）；

（二）从用人单位按月缴纳的基本医疗保险费中，区分参保人员不同年龄段，按以下规定按月划入的部分（四舍五入到角）。

1.在职人员：30岁（含30岁）以下的按本人月缴费工资基数的1%划入，31岁（含31岁）以上45岁（含45岁）以下的按 9 本人月缴费工资基数的1.5%划入，46岁（含46岁）以上的按本人月缴费工资基数的2%划入。

2.退休人员：机关事业单位中70岁（不含70岁）以下的，按保险向前推两年的全市机关事业单位月社会平均工资的4.5%划入，70岁（含70岁）以上的，按保险向前推两年的全市机关事业单位月社会平均工资的5%划入；企业单位【含城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同人员、机关事业单位辞职（辞退）人员】中70岁（不含70岁）以下的，按保险向前推两年的全市企业单位月社会平均工资的4.5%划入，70岁（含70岁）以上的，按保险向前推两年的全市企业单位月社会平均工资的5%划入。

（三）个人帐户资金的利息等收入。

第十九条

参保人员个人帐户的本金和利息为本人所有，只能用于支付门诊医药费和住院医疗费中应由个人承担的部分，可以结转使用，但不得提取现金或者挪作它用。个人帐户结存额随本人工作调动（医疗保险关系转移）而转移。

第二十条

参保人员死亡后，其个人账户资金，由其法定继承人或指定受益人凭有效证件一次性领取。无法定继承人或无指定受益人的，个人账户资金并入统筹基金。

第二十一条 医疗保险使用统一的《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称社会保障卡）。

参保人员的社会保障卡应当妥善保管，如有遗失、损坏，本人应当及时到辖区内医疗保险经办机构办理挂失和补发手续。

医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店等要为参保人员查询个人帐户情况提供免费服务。

第二十二条

统筹基金由下列各项构成：

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费中，按规定比例划入个人帐户后的剩余部分；

（二）统筹基金的结余及利息；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）政府补助资金。

第二十三条 基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。利息并入相应基金。

第二十四条 基本医疗保险基金纳入财政专户、实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占、挪用。第二十五条 建立基金收支预决算制度、基金预算执行情况报告制度。根据《社会保险基金财务制度》的相关要求，每第一个月内，县（区）医疗保险经办机构按照规定程序和要求及时编制上一城镇职工基本医疗保险基金收支决算，经县（区）人力资源和社会保障局审核、财政局复核，报县（区）人民政府同意后，再报市级医疗保险经办机构。市级医疗保险经办机构在收到县（区）基金决算15天内，编制上一全市基本医疗保险基金收支决算，决算包括全市汇总决算和各县（区）分决算。决算编制完成后，报市人力资源和社会保障局审核后送市财政局复核，报市人民政府批准后，再报省人力资源和社会保障厅、省财政厅备案。

每年2月15日前，县（区）医疗保险经办机构按照社会保险基金预算编制的有关规定，科学合理编制本县（区）下一城镇职工基本医疗保险基金收支预算。收支预算经县（区）人力资源和社会保障局审核、财政局复核，报县（区）人民政府同意后，再报市级医疗保险经办机构。2月28日前，市级医疗保险经办机构编制下一全市基本医疗保险基金收支预算，预算包括全市汇总预算和各县（区）分预算。预算编制完成后，经市人力资源和社会保障局审核、市财政局复核后，报市人民政府批准执行，并报省人力资源和社会保障厅、省财政厅备案。

第二十六条 建立市级统筹基金调剂金制度。在2011年3月10日前，各县（区）按照2010年城镇职工基本医疗保险基金决算数据，将统筹基金历年滚存结余的30%上解市财政专户。从2011年1月1日起，各县（区）在每月的25日前，按照当月应征统筹基金额的20%按月上解市级调剂基金。

县（区）医疗保险经办机构按月向市级医疗保险经办机构上报待遇支付情况统计表，并根据上月待遇支付情况，向市级医疗保险经办机构提出下月基本医疗保险基金使用计划。在当期基金征缴率不低于95%、历年欠费回收率不低于60%的前提下，各县（区）统筹基金如出现收支缺口，通过报市人力资源和社会保障部门、市财政部门审批后，可动用余下的统筹基金历年滚存结余或申请市级调剂基金进行调剂。

本条所称当月应征统筹基金额系指当月所有参保单位和参保人员应缴纳的基本医疗保险费中，按规定比例划入个人帐户后的剩余部分（下同）。

第二十七条 建立市级个人帐户资金清算金制度。从2011年1月1日起，各县（区）在每月的25日前，按照当月应征个人帐户资金额的20%按月上解市级个人帐户资金清算金。市级个人帐户资金清算金用于支付全市参保人员跨统筹区、在统筹区内跨县（区）持卡就医发生的属个人帐户资金支付的医疗费用（含住院、门诊、药店购药，下同）。本条所称当月应征个人帐户资金额系指当月所有在职人员个人应缴纳的2%基本医疗保险费加上当月所有参保单位应缴纳的基本医疗保险费中按规定比例划入个人帐户的部分（下同）。

第二十八条 实行城镇职工基本医疗保险市级统筹后，市级医疗保险经办机构应按照社会保险基金财务制度对基金的管理严格实行收支两条线管理，统一设立会计科目，分户、分账核算。

市、县（区）设立城镇职工基本医疗保险基金财政专户。市、县（区）医疗保险经办机构按社会保险基金财务制度规定设立支出户。

市、县（区）医疗保险经办机构支出户用于接受市、县（区）财政专户拨入的医疗保险待遇支付费用；该帐户除接受市、县（区）财政专户拨入的医疗保险基金和利息收入外，不得再发生其他收入业务。支出户年末无余额。

第二十九条

用人单位应定期向参保人员公布基本医疗保险费的缴纳情况。参保人员有权查询、了解其个人帐户资金情况，并对医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行监督。

第三十条

鼓励社会各界对医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店以及参保人员和参保单位执行基本医疗保险政策情况实行监督。发现问题可向人力资源和社会保障行政部门或 14 监察部门举报，属实的，对举报人按《临沧市社会医疗保险反欺诈办法》给予奖励。

第三十一条

人力资源和社会保障部门、财政部门要加强对医疗保险基金的监督管理；审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计；建立基金超支预警报告制度，加强对医疗保险基金的社会监督。

第三十二条

参加城镇职工基本医疗保险的人员，因出国定居、应征入伍、死亡、被判刑收监执行或参加了其他社会医疗保险等情况，当年已缴纳的医疗保险费不予退还。

参保人员出国定居、应征入伍期间，医疗保险关系自行中止，不再享受城镇职工基本医疗保险待遇。其中，对出国定居的参保人员，其个人帐户资金可一次结清，退还本人。

参保人员迁移到其他统筹地区，已缴纳完一个自然保险费用的，可以继续享受本市的医疗保险待遇到年底。从次年1月1日起参保人员应参加迁入地的基本医疗保险，并自行终止与本市的医疗保险关系。

参保人员死亡的，由其家属或委托人持参保人员死亡证明及其本人的社会保障卡到当地医疗保险经办机构办理注销手续，医疗费用尚未结算完毕的，应及时办理医疗费用结算手续后，再办理注销手续。参保人员被判刑正在收监执行的，医疗保险关系自行中止，不再享受城镇职工基本医疗保险待遇。刑满释放后可以继续参保。

参保人员在待遇享受期内因各种原因参加了两种及两种以上社会医疗保险的，其发生的住院医疗费用（含特殊慢性病门诊医疗费用），只能选择其中的一种社会医疗保险待遇标准报销。

参保人员在待遇享受期内因各种原因在两个或两个以上统筹区参加同一种社会医疗保险的，其发生的住院医疗费用（含特殊慢性病门诊医疗费用），只能选择其中一个统筹区的社会医疗保险待遇标准报销。

第四章

医疗保险待遇

第三十三条

本办法实施后，新成立的机关事业单位、企业单位及其职工，应从单位成立之月起参加基本医疗保险，并按时足额缴费，参保人员从缴费当月起享受基本医疗保险待遇。

第三十四条

机关事业单位、企业单位及其职工参保后，中断缴费的，从中断缴费之月起停止享受基本医疗保险待遇；之后如需继续享受基本医疗保险待遇，需补缴中断缴费期间的医疗保险费并按日加收2‰的滞纳金，中断缴费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。终止基本医疗保险关系的，从停止缴费的当月起停止享受基本医疗保险待遇，但个人帐户余额可以继续使用。

第三十五条 新参保的城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同的人员、机关事业单位辞职（辞退）人员，缴费满12个月后，从第13个月起享受医疗保险待遇。已参保的机关事业单位、企业单位人员，在办理辞职（辞退）、终止（解除）劳动合同手续的次月底前续保的，从续保之日起享受医疗保险待遇；如未在办理辞职（辞退）、终止（解除）劳动合同手续的次月底前进行续保，而之后又要求续保的，按新参保处理。

参保、续保后，除不可抗力造成的中断缴费外，中断缴费三个月（含三个月）内的续保，续保时须补缴中断期间的医疗保险费及缴纳按日加收的2‰的滞纳金，之后才能继续享受由统筹基金支付的有关待遇，但中断期间发生的医疗费用统筹基金不予支付；中断缴费超过三个月（不含三个月）以上不满六个月的续保，续保时不但要补缴中断期间的医疗保险费及缴纳按日加收的2‰的滞纳金，而且中断期间发生的医疗费用统筹基金不予支付，从续保之日起满6个月后才能享受由统筹基金支付范围的有关待遇；中断缴费超过六个月（含六个月）以上的，医疗保险关系自行终止，以后再次申请参保的，按新参保处理。第三十六条

城镇职工基本医疗保险报销范围及标准严格按照云南省城镇职工基本医疗保险的《药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务设施范围和支付标准》执行。执行中如国家及省有新规定时，从其规定。

在一个保险内，参保人员自享受城镇职工基本医疗保险待遇的当月起，所发生的符合云南省规定的城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的医疗费用由城镇职工医疗保险基金按规定支付。

第三十七条

统筹基金的起付标准。一个保险参保人员住院医疗费用统筹基金的起付标准为：三级甲等医院（如昆医附一院等）1000元、三级乙等医院（如临沧市人民医院等）800元、二级医院（如县人民医院等）500元、一级医院（如乡镇卫生院、社区医疗机构等）300元。

在一个医疗保险内，参保人员住着不同等级的医疗机构，则以所住最高等级医疗机构的起付标准为准，实行补差。

第三十八条

统筹基金的支付比例。符合云南省规定的城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的住院医疗费用，超过统筹基金的起付标准至最高支付限额的部分，由统筹基金和参保人员按比例共付。其中统筹基金支付比例为：

（一）在职人员：三级甲等医院80%，三级乙等医院85%，二级医院90%，一级医院95%。

（二）退休人员：三级甲等医院85%，三级乙等医院90%，二级医院95%，一级医院98%。

第三十九条

统筹基金的最高支付限额。一个保险统筹基金的最高支付限额为每人每年4万元（含起付标准、个人按比例承担部分和统筹基金按比例承担部分）。超过最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不再支付，由个人参加大病补充医疗保险等渠道解决。

最高支付限额按累加计算（含特殊慢性病门诊医疗费用）。跨住院的本次住院费用以入院的限额为限累加计算。

参保人员因患急、危、重病经门诊紧急治疗后住院的，住院前3天的门诊医疗费用可并入住院费用；经门诊紧急抢救无效死亡的，其医疗费用按住院的规定支付。

第四十条

统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额根据全市经济社会发展情况、统筹基金结余情况适时进行调整。由市人力资源和社会保障局会同市财政局提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

第四十一条

在本市行政区域内工作、生活、居住的参保人员，因出差、探亲、旅游等在统筹区外因患急症住当地定点医疗机构发生的符合本市城镇职工基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，先由参保人员自行负担10%后，超过起付标准至最高支付限额以下的部分，统筹基金按三级甲等医院的支付标准支付。

异地居住人员，在其所居住的省（自治区、直辖市）行政区域内定点医疗机构发生的符合本市城镇职工基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，按在本市住院标准、比例报销；异地居住人员，在其所居住的省（自治区、直辖市）以外其他省（自治区、直辖市）定点医疗机构发生的符合本市城镇职工基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，先由参保人员自行负担10%后，超过起付标准至最高支付限额以下的部分，统筹基金按三级甲等医院的支付标准支付。

本条所称异地居住人员系指退休后安臵在临沧市行政区域以外居住生活的参保人员，或在临沧市在外常设机构工作的参保人员（下同）。

第四十二条

参保人员住院期间在所住医疗机构发生的门诊医疗费用，统筹基金不予支付；参保人员住院期间，如因所住医疗机构无治疗所需的药品或未开展的检查治疗项目（指符合城镇职工基本医疗保险支付范围规定的药品、检查治疗项目），确需 20 到院外处理的，需提供所住医疗机构的相关证明，否则，其相关费用统筹基金不予支付。

第四十三条

进入统筹基金支付的住院病房床位费最高支付标准为：住三级医疗机构每人每天30元、住二级医疗机构每人每天28元、住一级医疗机构每人每天26元。参保人员的实际床位费，低于规定支付标准的，以实际床位费按本办法第三十七条、第三十八条、第三十九条的规定支付；高于规定支付标准的，在支付标准以内的费用，按本办法第三十七条、第三十八条、第三十九条的规定支付，超出部分由个人自费。

参保人员因患特殊疾病（如大面积Ⅱ度以上烧伤病人等），需住层流洁净病房、无菌层流床的，按实际收费标准由个人先自付20%，剩余部分统筹基金按本办法第三十七条、第三十八条、第三十九条的规定支付。

第四十四条

参保人员住院期间使用属云南省规定的城镇职工基本医疗保险用药范围中标注为“乙类药品”的，个人先自付该药品费用的10%，剩余部分按本办法第三十七条、第三十八条、第三十九条的规定支付。

第四十五条

参保人员住院期间因病情需要发生属《云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准的管理办法》中标注“部分支付项目”费用的，在职人员个人先自付该项 21 费用的20%，退休人员个人先自付该项费用的15%，剩余部分统筹基金按本办法第三十七条、第三十八条、第三十九条的规定支付。

第四十六条

参保人员在住院期间发生的符合病情需要且属于物价部门允许另行收费的医用材料费，在职人员个人先自付该项费用的20%，退休人员个人先自付该项费用的15%，剩余部分统筹基金按本办法第三十七条、第三十八条、第三十九条的规定支付。

第四十七条

统筹区内居住的参保人员因患精神病需住院治疗的，统一到临沧市精神病专科医院治疗，住院费用实行定额包干管理。其包干标准由市级医疗保险经办机构根据市精神病专科医院为参保人员提供的医疗服务内容、物价部门核定的收费标准及价格调整情况、医疗保险基金承受能力，与临沧市精神病专科医院协商后确定。

第四十八条

参保人员发生的下列费用，统筹基金不予支付：

（一）超出《云南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》的药品费用；超出云南省规定的城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准项目的费用；

（二）不符合转诊、转院规定的医疗费用；擅自到非定点医疗机构就医的医疗费用（急诊抢救费用除外）；未经批准擅自转外就医的医疗费用；

（三）美容、生理缺陷、非功能性矫形等进行治疗的费用；

（四）健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；

（五）在国外或港、澳、台地区治疗的费用；

（六）因打架斗殴、酗酒、吸毒、自残和自杀（精神病人除外）及因犯罪或者治安违法行为造成伤害的医疗费用；

（七）因本人违反交通法律法规发生交通事故的医疗费用；未经交通警察部门进行责任认定的交通事故医疗费用；经交通警察部门认定本人无违反交通法律法规发生的交通事故医疗费用中，应当由他人承担责任的部分；

（八）因医疗事故、意外伤害事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分；

（九）因工（公）负伤、生育和实施计划生育所发生的医疗费用；

（十）已由其他社会保险、第三方责任人等支付的费用；

（十一）不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第2天起的医疗费用；挂床住院的费用；超过规定出院带药量的费用；

（十二）未经物价、卫生行政部门和人力资源和社会保障部门批准的医院自定项目、新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的费用；国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用；

（十三）中断缴费期间、待遇等待期间发生的住院医疗费用；

（十四）国家、省、市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。

第五章 医疗服务管理

第四十九条 城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理。

统筹区内居住的参保人员患病住院可按照就近原则到统筹区医疗保险定点医疗机构就诊。入院时，接诊定点医疗机构凭参保人员的社会保障卡、身份证、单位证明（无单位的，由参保地医疗保险经办机构出具，统筹区内跨县、区居住的退休人员由居 24 住地医疗保险经办机构出具，下同）等材料为其办理住院手续，并根据病情收取一定数额的预付款，用于支付住院起付金和应由本人承担部分的医疗费用。医疗终结办理出院时，参保人员住院期间发生的医疗费用中属于参保人员自付和自费的部分，由定点医疗服务机构向参保人员结算；属于统筹基金支付的费用，由定点医疗服务机构向医疗保险经办机构按月申报结算。

参保人员因交通事故发生的医疗费用，由定点医疗机构向参保人员全额收取。参保人员治疗终结后凭医疗费用收据、出院证、费用明细清单、交通警察部门出具的交通事故责任认定书、发生民事诉讼案件的人民法院判决（裁决）书、其他责任人支付凭证等相关材料到参保地医疗保险经办机构申请报销。

急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示证件的，应当在入院3日内补办相关手续。参保人因故不能出示的，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。

第五十条 异地居住的参保人员因病需要住院治疗的，可就近到居住地定点医疗机构就诊。在开展异地持卡就医结算前，医疗费用先由本人垫付，医疗终结后凭有效医疗费用单据、出院证、医疗费用清单等材料回保险关系所在地医疗保险经办机构审核报销。在开展异地持卡就医结算后，按照全省异地持卡就医的相关管理规定办理。

第五十一条 参保人员因病情确需转诊转院的，由定点医疗机构按照逐级转诊转院、先市内后市外、先省内后省外的原则出具转诊转院手续。

第五十二条 转诊、转院条件。

（一）经检查、会诊仍不能确诊的疑难病症；不具备诊治、抢救条件的危重病症；因缺少设施设备或未开展某些诊疗项目而无法对急难危重患者进行救治的；

（二）诊断明确的多发病、常见病或手术后病情稳定可到下级定点医疗机构进行后续治疗的。

第五十三条 转诊、转院办理程序。

（一）在统筹区内转诊转院的, 参保人员不须到参保地医疗保险经办机构办理转诊转院审批手续，可直接根据主管医生提出的转诊转院建议，结合自身的经济承受能力，持本人的社会保障卡、身份证、单位证明自行选择统筹区内定点医疗机构接受诊疗；

（二）参保人员因病情确需转统筹区外定点医疗机构诊治的，应当持本市定点的二级及二级以上综合医院（精神病人由市精神病院）出具的《临沧市城镇职工基本医疗保险转院审批表》，到属地医疗保险经办机构审批（统筹区内跨县、区居住的退休人员由居住地医疗保险经办机构审批）。原则上转往云南省第一人 26 民医院、云南省第二人民医院、昆明医学院第一、第二、第三附属医院、云南省中医院、成都军区昆明总医院、云南肾脏病医院、昆明市第一人民医院、延安医院、昆明市中医院、云南圣约翰医院等三级医疗机构。紧急情况，可先期转院，转院后5个工作日内补办审批手续；

（三）参保人员如确因病情需要转往省外定点医疗机构诊治的，治疗终结后回参保地医疗保险经办机构办理报销手续时，需提供上述省级三级定点医疗机构出具的“转诊转院说明”（须加盖公章）；

（四）二、三级定点医疗机构应尽可能将已经确诊的一般慢性病、常见病患者和手术后进入康复期治疗的患者，转到定点社区卫生服务机构治疗。

第五十四条 参保人员转往非定点医疗机构就治所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第五十五条 定点医疗机构在为参保人员使用实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目（单价在100元以上）或使用实施自费药品和自费诊疗项目时，应当征得参保人员或其家属同意，并履行签字手续。未经参保人员或其家属同意的，其相关费用医疗保险统筹基金、参保人员不予支付。

第五十六条 采用大型医疗设备检查，应当符合检查指征。不符合检查指征，定点医疗机构要求检查，或符合检查指征，但已明确诊断而重复检查的，检查费由定点医疗机构自负；不符合检查指征，参保人员要求检查，或符合检查指征，但已有明确诊断、参保人员要求重复检查的，检查费全部由参保人员个人负担。

第五十七条 定点医疗机构要公开床位收费标准和城镇职工基本医疗保险床位费支付标准。在安排病房时，应将安排的床位收费标准告知参保人员。参保人员根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房。

第五十八条 参保人员住院治疗，根据病情应当出院，经定点医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知出院之日起，发生的一切费用均由参保人员个人自负；应当出院而定点医疗机构未通知的，新增费用由定点医疗机构负担。

第五十九条 定点医疗机构、定点零售药店应当建立和完善城镇职工基本医疗保险内部管理制度及药品、医疗器械质量管理制度，严格执行国家、省、市规定的价格政策和标准，明码标价。配备专（兼）职管理人员，做好城镇职工基本医疗保险的内部管理工作，确保药械质量安全有效。

第六十条 出院带药仅限于注射剂以外的其他制剂，并实行限量管理，急性病为3日量，一般慢性病为7日量，特殊慢性病 28 不超过30日量。严禁出院携带检查、携带需由具有资质的医务人员实施的治疗项目。

第六十一条 建立全市定点医疗机构、定点零售药店统一监管机制和引入准入、退出竞争机制。持有卫生行政部门或者药品监督管理部门颁发的有效执业许可证的医疗机构和零售药店，按属地管理的原则可以向县（区）人力资源和社会保障行政部门提出承担基本医疗保险定点服务的申请，县（区）人力资源和社会保障行政部门进行初审后，报市人力资源和社会保障局审定其资格，并实行准入竞争机制。医疗保险经办机构按照中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，既有利于管理，又方便参保人员就医的原则，与具备定点资格的医疗机构和零售药店签订基本医疗保险服务协议，明确各自的责任、权利和义务。人力资源和社会保障行政部门会同卫生、药监、物价、财政等部门每年对定点医疗机构和定点零售药店进行年终考评，考评合格的定点医疗机构、药店可以续签基本医疗保险服务协议，不合格的取消定点资格。

第六十二条 定点医疗机构要规范诊疗行为，切实为参保人员提供高效率、低成本的医疗服务。严格按照卫生部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，严禁滥开药、滥用大型物理检查、开大处方，杜绝随意放宽出入院标准和重症监护病房（复苏室、ICU、CCU等）的入住标准。

第六十三条

对医疗保险定点医疗机构、定点零售药店的违规行为，由市人力资源和社会保障局统一组织相关县（区）人力资源和社会保障部门进行查处。人力资源和社会保障行政部门及其医疗保险经办机构有权审验定点医疗机构诊治参保人员的处方、病历、收据等有关材料，有权监督检查定点医疗机构、定点零售药店执行城镇职工基本医疗保险各项政策规定的情况，定点医疗机构、定点零售药店应当予以配合。

第六章 费用结算

第六十四条 定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算，每个定点医疗机构、定点零售药店原则上只对应一个医疗保险经办机构。市、县（区）医疗保险经办机构具体负责与本行政区域内定点医疗机构、定点零售药店的结算工作。各定点服务机构每月10日前将上月参保人员所发生的医疗费用及时向医疗保险经办机构申报结算，医疗保险经办机构审核后于次月支付上月应付医疗费。实际拨付医疗费用为应拨付医疗费用的90%，预留10%作为定点服务机构质量考核保证金，定点服务机构质量考核保证金根据人力资源和社会保障行政部门考评情况返还。经考评达合格以上等次的，预留的质量考核保证金全 30 额返还定点服务机构；考评为基本合格的，预留的质量考核保证金中的50%不予支付；考评为不合格的，预留的质量考核保证金全额不予支付。不予支付的质量考核保证金不在城镇职工基本医疗保险基金中列支。

第六十五条 实现异地就医结算后，参保人员跨统筹区持卡就医发生的医疗费用，由市级医疗保险经办机构（市级结算中心）负责结算；参保人员在统筹区内跨县（区）持卡就医发生的医疗费用，由就医地医疗保险经办机构负责结算，属统筹基金支付的由就医地医疗保险经办机构直接支付，属个人帐户资金支付的由就医地医疗保险经办机构先垫付。参保人员跨统筹区、在统筹区内跨县（区）持卡就医发生的属个人帐户资金支付的医疗费用，由市级医疗保险经办机构（市级结算中心）按月产生结算数据后，向市财政申请市级个人帐户资金清算金用款计划，市财政专户划款至县（区）财政专户、市级医疗保险经办机构。对各县（区）上划的个人帐户资金清算金，由市级医疗保险经办机构（市级结算中心）按年清算后，实行多退少补。

第六十六条 在职参保人员和居住在统筹区外的退休参保人员，向参保地医疗保险经办机构申请特殊慢性病门诊医疗待遇；统筹区内跨县、区居住的退休参保人员，向居住地医疗保险经办机构申请特殊慢性病门诊医疗待遇。经批准后，其治疗特殊慢性病所发生的门诊医疗费用，先由个人垫付，可选择按半年一次或

一年一次，凭有效发票、治疗清单、检查或化验报告单、门诊处方等相关材料，到批准其享受特殊慢性病门诊医疗待遇的医疗保险经办机构办理报销手续。

第六十七条 参保人员在内发生的医疗费用应当在下一6月30日前到医疗保险经办机构办理报销手续。除不可抗力因素外，超过办理时间的，城镇职工基本医疗保险基金不予支付。

第七章

部门职责

第六十八条

各级人民政府应加强对城镇职工基本医疗保险工作的领导。市人力资源和社会保障局、财政、地税、卫生、物价、公安、工商、审计、统计、民政、教育、工会等有关部门和组织，按照各自职责共同做好医疗保险基金监督管理。

第六十九条

人力资源和社会保障部门负责辖区内基本医疗保险的管理和服务工作。

医疗保险经办机构负责办理本行政区域内各类用人单位及参保人员的基本医疗保险事务，负责参保登记、扩面、费用核定、32 费用结算等工作，对参保单位缴费情况，定点医疗机构、定点零售药店待遇支付情况进行稽核。

财政部门会同人力资源和社会保障行政部门审核下达医疗保险费征缴、清欠、支出计划。

地税部门负责征缴、清欠基本医疗保险费，并按规定纳入同级财政专户。

卫生部门负责对医疗机构和药店的管理。

第八章 法律责任

第七十条 用人单位不按本办法规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》和《云南省社会保险费征缴条例》的相关规定处理。

第七十一条 用人单位有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门责令改正，并根据国务院《劳动保障监察条例》、《云南省社会保险费征缴条例》、《临沧市社会医疗保险反欺诈办法》等相关规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）伪造、变造社会保险登记证的；

（二）不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料的；

（三）伪造、变造、故意毁灭与医疗保险有关的账册、材料，或者不设账册，致使医疗保险缴费基数无法确定的；

（四）其他违反劳动保障医疗保险法律、法规和政策的行为。第七十二条 参保人员有下列行为之一的，已发生的医疗保险相关待遇，由参保所在地的人力资源和社会保障行政部门责令退回，并根据国务院《劳动保障监察条例》、《云南省社会保险费征缴条例》、《临沧市社会医疗保险反欺诈办法》等相关规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）将本人社会保障卡转借他人就诊、用他人社会保障卡冒名就诊的；

（二）开虚假医药费收据、处方，冒领医疗保险基金的；

（三）因本人不严格遵守医疗保险政策规定等原因，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；

（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单，授意定点医疗机构、定点零售药店工作人员作假的；

（五）利用医疗保险基金在定点服务机构开出药品进行倒卖的；

（六）其他违反医疗保险管理规定的。

第七十三条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，除应当承担定点服务协议约定的违约责任外，由人力资源和社会保障行政部门根据国务院《劳动保障监察条例》、《云南省社会保险费征缴条例》、《云南省城镇基本医疗保险定点服务机构管理办法》、《临沧市社会医疗保险反欺诈办法》等相关规定进行处理；对违规情节严重的定点医疗机构，依法取消其定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）允许或诱导非参保人以参保人名义住院的；

（二）将应当由参保人员自付或自费的医疗费用申报统筹基金支付、或将属于统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人自付的；

（三）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的；

（四）不认真确认参保人员身份或病情，将门诊病人挂名住院或冒名住院，造成基金流失的；

（五）违反因病施治原则或有关规定，出现滥检查、滥用药、乱收费，向参保人提供不必要的医疗服务及过度医疗服务的；

（六）将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构与医保中心进行结算的；

（七）协助参保人员套取医疗保险个人帐户资金、盗取参保人员医疗保险个人帐户资金的；

（八）擅自提高收费标准，任意增加收费项目、分解收费等违反物价收费规定，造成医疗保险基金损失的；

（九）将非医疗保险的病种、药品、项目列入医疗保险支付范围，套取医疗保险基金的；

（十）使用或出售假药、劣药、过期药品的；

（十一）弄虚作假以虚报、假传数据等套取医疗保险基金的；

（十二）其他违反医疗保险管理规定的行为。

第七十四条 定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，除应当承担定点服务协议约定的违约责任外，由人力资源和社会保障行政部门根据国务院《劳动保障监察条例》、《云南省社会保险费征缴条例》、《云南省城镇基本医疗保险定点服务机构管理办法》、《临沧市社会医疗保险反欺诈办法》等相关规定进行处理；对违规情节严重的定点零售药店，依法取消其定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）向参保人员出售假药、劣药和过期药品的；

（二）为参保人员变现社会保障卡内个人帐户资金的；

（三）为非定点零售药店销售药品，代刷社会保障卡的；

（四）允许用社会保障卡购买“国药准字号”药品以外药品的；

（五）直接或变相刷社会保障卡销售食品、化装品、生活用品的；

（六）出售药品价格高于价格主管部门定价或对参保人员用社会保障卡购药的价格高于用现金购药价格的；

（七）弄虚作假以虚报、假传数据等套取医疗保险个人帐户资金的；

（八）其他违反医疗保险规定的行为。

第七十五条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，依据有关规定进行问责；构成犯罪的，依法追究刑事责任；造成基本医疗保险基金流失的，由人力资源和社会保障部门会同相关单位追回。

（一）减免用人单位、参保人员应当缴纳的基本医疗保险费的；

（二）不按规定审核用人单位、参保人员的参保、缴费情况，以及其它违反基本医疗保险基金使用管理规定，造成基本医疗保险基金损失的；

（三）擅自更改基本医疗保险待遇或者放宽审批支付标准的；

（四）不履行或不正确履行工作职责，造成不良影响和后果的；

（五）有其他法律、法规和规章禁止行为的。

第九章

附

则

第七十六条

市、县（区）人民政府根据实际工作需要，解决医疗保险经办机构必需的人员编制和业务工作经费补助。补助经费列入当地财政预算。

在市级医疗保险经办机构增设异地持卡就医结算中心，负责办理省内参保人员异地持卡就医结算业务。

第七十七条

本办法执行之前的有关规定与本办法不相符的，以本办法为准。

第七十八条 本办法由临沧市人力资源和社会保障局会同市财政局负责解释。

第七十九条

本办法自2011年1月1日起执行。

主题词：劳动保障

医疗保险

城镇职工△ 市级统筹△

办法

公告

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抄送：市委各部门，市人大常委会办公室，市政协办公室，市纪委办公室，市中级人民法院，市人民检察院，中 央、省属驻临单位，临沧军分区，驻军、武警部队。印发：各县、区人民政府，市直各委、办、局。（共印230份）

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临沧市人民政府办公室

2010年12月30日印发 ————————————————————————————

印制：市政府办公室文印室

校对：张朝恒

第五篇：邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则

邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则

时间：2014-12-09 信息来源互联网,仅供参考

我市将建市级统筹“出院即报”结算平台

昨日，记者从市人社局获悉，2015年1月1日起，《邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》开始实施。新政取消医保缴费终身制，明确了职工医保最低缴费年限为男满30年、女满25年，符合缴费年限规定的退休人员不再缴纳医保费，享受退休人员医保待遇;建立了参保人员个人账户正常增长机制。退休人员按本人上基本养老金的4%划入个人账户。市人社局医保处负责人详细解读了新政的主要内容。

●取消缴费终身制明确缴费年限

新政中，明确职工医保最低缴费年限为男满30年、女满25年，其中实际缴费年限满15年。符合缴费年限规定的退休人员不再缴纳医保费，享受退休人员医保待遇。

需要提醒的是，参保人员缴纳职工医保费的年限(以下简称缴费年限)包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是指当地基本医疗保险制度实施前符合国家规定的工龄。实际缴费年限是指当地基本医疗保险制度实施后实际参保缴费时间。

因我市2001年启动职工医保，距现在不足15年，所以同时规定自医保制度实行起连续缴费的参保人员，退休时实际缴费年限不足15年的，以当地医保运行年限为最低实际缴费年限。

●在职职工缴费基数及比例略有提高

城镇职工基本医疗保险基金分为个人账户和统筹基金。用人单位以上全部在职职工工资总额为缴费基数按7.5%缴纳;在职职工个人以本人上工资总额为基数按2%缴纳，由用人单位代为扣缴。

需要提醒的是，职工工资收入高于全市上城镇单位在岗职工平均工资的，以实际工资总额作为缴费基数;低于全市上城镇单位在岗职工平均工资的，以全市上城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数。

新政中，单位缴费基数最低为全市上城镇单位在岗职工平均工资，缴费比例6.5%调整为7.5%。比之前略有提高。

●简化计算方法提高报销比例

参保人员首次住院的起付标准为：三级定点医疗机构900元，二级定点医疗机构600元，一级定点医疗机构300元。

参保人员在一个内多次住院的，第二次住院的起付标准减半计算;第三次及以上住院的起付标准为三级定点医疗机构300元，二级定点医疗机构200元，一级定点医疗机构100元。

政策范围内报销比例为：一级及其以下医

疗机构92%，二级医疗机构90%，三级医疗机构88%。退休人员相应提高三个百分点。

●建立参保人员个人账户正常增长机制

参保人员的个人账户，按本人职工医保缴费基数的比例划入。45周岁以下(含45周岁)的按本人缴费基数的1%划入;45周岁以上的按本人缴费基数的2%划入;退休人员按本人上基本养老金或退休金的4%划入。

此外，随着新政的实施，我市也将建设市级统筹“出院即报”结算平台，通过结算平台实现全市范围内看病就医“即时结算”。郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则

2016全文

《邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》已经市政府第26次常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则

第一章 总则

第一条 为加快推进我市城镇职工基本医疗保险制度建设，提高保障能力和服务水平，方便参保人员就医，规范城镇职工基本医疗保险市级统筹工作，根据《中华人民共和国社会保险法》和省政府办公厅《关于加快推进城镇基本医疗保险市级统筹指导意见》(冀政办函〔2014〕57号)以及市政府《关于印发<邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案>的通知》(〔2011〕156号)等有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 本市辖区内国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、民办非企业单位作为用人单位，均列入城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)实施范围。

第三条

属于第二条中用人单位的在职职工、退休人员(包括按国发〔1978〕104号文件规定办理退职的人员)及灵活就业人员，均为职工医保的实施对象。进城务工农村居民有就业单位，签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的，应参加职工医保。

第四条 灵活就业人员是指具有本辖区城镇常住户籍的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活形式就业的人员。未办理就业失业登记的未就业人员暂不列为本辖区职工医保实施对象。

第二章 参保登记与管理

第五条 用人单位应当自成立之日起30日内向属地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。办理医疗保险登记时，须填报《邯郸市城镇职工基本医疗保险参保单位登记表》和《邯郸市城镇职工基本医疗保险参保人员登记表》，并提供以下证件和资料:

(一)营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件;

(二)国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书;

(三)财务报表、职工工资发放名册、退休人员养老金(退休金)发放名册和批准退休文件;

(四)用人单位开户银行、户名及账户。

第六条

用人单位名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行账号等登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到参保地医疗保险经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。

第七条 工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向当地医疗保险经办机构通报用人单位的成立、终止情况，公安机关应当及时向医疗保险经办机构通报个人的死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。

第八条 用人单位发生人员增加、减少、职工调动、职工退休等变动的，应自人员发生变动之日起30日内，凭有关证件和资料，到参保地医疗保险经办机构办理医疗保险变更登记手续。

第九条 常驻外地职工及异地居住退休人员办理职工医保登记时，应同时办理异地居住就医登记备案手续。

第三章 基金征缴与管理

第十条 基本医疗保险基金由下列项目构成：

(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费;

(二)职工缴纳的基本医疗保险费;

(三)基本医疗保险费的滞纳金;

(四)基本医疗保险基金的利息;

(五)财政补贴;

(六)依法纳入职工医保基金的其他资金。

城镇职工基本医疗保险基金分为个人账户和统筹基金。

第十一条 用人单位以上全部在职职工工资总额为缴费基数按7.5%缴纳;在职职工个人以本人上工资总额为基数按2%缴纳，由用人单位代为扣缴。

退休人员不缴纳基本医疗保险费。

第十二条

职工工资总额按统计部门统计口径计算。

第十三条 职工工资收入高于全市上城镇单位在岗职工平均工资的，以实际工资总额作为缴费基数;低于全市上城镇单位在岗职工平均工资的，以全市上城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数。

第十四条 全市上城镇单位在岗职工平均工资以统计部门公布的数据为准，上半年仍按原公布的全市城镇单位在岗职工平均工资计算，下半年调整为按新公布的上全市城镇单位在岗职工平均工资计算。

第十五条

领取失业保险金期间的失业人员的医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由失业保险经办机构按照全市上在岗职工平均工资为基数缴纳，个人不缴纳基本医疗保险费。失业期满后，重新就业并建立稳定劳动关系的由单位为其缴纳职工医保费，其他人员可按灵活就业人员缴纳。

第十六条 市、县两级财政应将所负担的党政机关、社会团体及相关事业单位医疗保险费列入财政预算，并按期足额拨付。

第十七条

职工医保费由用人单位以按月、季度或半年的方式向医疗保险经办机构缴纳。

第十八条

新参保单位及参保职工从缴纳职工医保费的下月起享受基本医疗保险待遇。

第十九条 用人单位未按时足额缴纳职工医保费的，其单位参保缴费人员暂停享受统筹基金支付待遇和个人账户划拨，并自欠缴之日起按日加收0.5‰的滞纳金，补缴欠费和滞纳金后，按规定补划个人账户，欠费期间经登记备案的住院医疗费准予报销，滞纳金并入职工基本医疗保险统筹基金。

第二十条 用人单位因不可抗力因素按时足额缴纳职工医保费确有困难的，可向参保地医疗保险经办机构申请办理缓缴手续，经参保地医疗保险经办机构批准后方可缓缴，但缓缴期最长不得超过3个月。缓缴期满仍未缴纳的，按欠缴职工医保费的有关规定处理。

第二十一条 用人单位合并或者分立，变更名称、法定代表人、主要负责人或者投资人，实行租赁、承包经营等事项的，承继其权利和义务的用人单位，必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，继续缴纳职工医保费，补缴欠缴的职工医保费及滞纳金。

第二十二条 用人单位因宣告破产、撤销、解散及其他原因终止的，必须依照法定程序清偿欠缴的职工医保费，并按当年的缴费基数和缴费比例为在职职工缴足1年的职工医保费;按当年的缴费基数和缴费比例为达不到规定缴费年限的退休人员一次性缴足差额职工医保费。