最新职工基本医疗保险管理制度

第一篇：最新职工基本医疗保险管理制度

《最新职工基本医疗保险管理制度》

第一条为了进一步完善基本医疗保险制度。规范慢性病患者的门诊医疗行为，合理使用医疗保险统筹基金，使医疗保险保障范围逐步从大病住院费用向门诊费用延伸，根据《陇南市城镇职工和居民基本医疗保险市级统筹实施办法》陇政办发〔〕204号）陇南市市直城镇职工基本医疗保险住院费用结算管理办法》陇政办发〔〕83号）规定，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条本暂行办法适用于参加市直城镇职工基本医疗保险的人员。

第三条补助原则：

一）根据医疗保险统筹基金的承受能力确定补助费用支付水平的原则。

二）实行“分病种、按比例、限额补助”办法。

三）侧重对年龄较大的参保人员及长期药物治疗人员的补助。

第四条补助资金来源：补助费用从医疗保险统筹基金和历年结余基金中支付。

第五条补助标准:确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员。职人员补助比例上限为65%退休人员补助比例上限为75%统筹基金支付特殊慢性病门诊补助费年度最高支付限额为5000元。

确定享受特殊慢性病门诊医疗费补助的几种特殊慢性病门诊医疗费用单据均可纳入报销范围，身患多种特殊慢性病的参保人员。但每人每年多种特殊慢性病的报销费用总额不超过个人报销比例规定的单病种最高限额。

第六条补助病种：

一）器官移植依赖抗排异药物治疗；

二）糖尿病（中度以上）伴并发症；

三）高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症；

四）冠心病；

五）脑血栓后遗症；

六）尿毒症门诊透析治疗；

七）恶性肿瘤及手术后放化疗； 八）慢性肝炎（活动期）

九）再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）

十）慢性阻塞性肺气肿。

第七条申报程序：

向所在单位提出书面申请，参保人员申请享受特殊慢性病门诊医疗费补助的由本人持相关资料。单位对参保人员特殊慢性病申报资料进行初审，并在一定范围内公示，符合条件的填报《陇南市城镇职工医疗保险特殊慢性病门诊医疗费补助申报表》由单位负责人签署意见，加盖单位公章，于每年三月底以前报送市社会保险局。

于每年三月底前向市社会保险局提出申请。关破企业的参保人员申请享受特殊慢性病门诊医疗费补助的由本人持相关资料。

第八条申报所需资料：

一）患有器官移植依赖抗排异药物治疗、尿毒症门诊透析治疗、恶性肿瘤及手术后放化疗和再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）等四种特殊慢性病的人员申报享受特殊慢性病门诊医疗费补助时。

1器官移植依赖抗排异药物治疗人员提供器官移植术记录；

2尿毒症门诊透析治疗人员提供二级及以上医院主治医师开具的诊断证明及长期透析记录；

3恶性肿瘤及手术后放化疗人员和再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）需提供二级及以上医院主治医师开具的诊断证明、住院（手术）病历记录及申请之日前一年内放、化疗记录。

二）患有糖尿病（中度以上）伴并发症、高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症、冠心病、脑血栓后遗症、慢性肝炎（活动期）慢性阻塞性肺气肿六种特殊慢性病人员申报享受特殊慢性病门诊医疗补助费时。需提供住院或门诊病历记录、二级及以上医院专科主任或副主任主治医师开具的诊断证明和可证明患有特殊慢性病的医学检查有关资料。

第九条鉴定程序：市社会保险局建立医疗卫（转载自中国教育文摘http://www.edUzhai.net，请保留此标记。）生专家库。组成专家组进行鉴定工作。市社会保险局接收特殊慢性病门诊医疗费补助申请后，按以下程序组织鉴定：

一）参保人员申报器官移植依赖抗排异药物治疗、尿毒症门诊透析治疗、恶性肿瘤及手术后放化疗、再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）门诊医疗费补助的凭申请人提供的相关资料。按《特殊慢性病各病种鉴定标准》鉴定标准见附件二）进行鉴定，提出鉴定意见。专家组认为需要进一步进行医学检查的通知申请人持身份证明在规定的时间到指定医院进行医学检查。

二）参保人员申报糖尿病（中度以上）伴并发症、高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症、冠心病、脑血栓后遗症、慢性肝炎（活动期）医疗费补助的由市社会保险局通知申请人持身份证明在规定的时间到指定医院进行医学检查。医学检查由市社会保险局统一组织。从医疗卫生专家库中随机抽取专家，组成专家组，按《特殊慢性病各病种鉴定标准》鉴定标准进行鉴定，提出鉴定意见。并将结果告知申请人所在单位或本人。市社会保险局根据专家组的鉴定意见确定享受慢性病门诊医疗费补助的对象。确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，鉴定特殊慢性病门诊医疗费补助检查所需费用由个人前期垫付。检查费用从特殊慢性病门诊医疗费补助的限额内报销；未被确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，鉴定费用由个人承担。

第十条已确定享受慢性病门诊医疗费补助的参保人员。期满后需继续享受的应重新申报确定。慢性病得到有效医治且达不到鉴定标准的不再享受门诊医疗费补助。

第十一条确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员。由单位统一到市社会保险局经办大厅办理特殊慢性病登记手续；关破企业的参保人员，凭本人身份证明直接到市社会保险局经办大厅办理特殊慢性病登记手续。

第十二条确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，居住本市的应在本市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店就医购药；异地安置的应在居住地基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店就医购药。

第十三条确定为享受特殊慢性病慢性病门诊医疗费补助的参保人员。每年11月1日至12月20日期间由所在单位联系人持单位介绍信、特殊慢性病医疗清单、费用发票（财政监制章或税务监制章）统一到市社会保险局医疗保险科一次性审核；关破企业的参保人员，凭本人身份证明，持特殊慢性病医疗清单、费用发票（财政监制章或税务监制章）于每年11月1日至12月20日期间直接到市社会保险局医疗保险科一次性审核；基金管理科支付医疗待遇。

第十四条申请特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员。经查证属实，取消享受特殊慢性病门诊医疗费补助的资格。

第十五条定点医疗机构和定点零售药店应认真执行门诊特殊慢性病管理制度。各定点医疗机构应认真把关，并履行应尽的职责，此项工作将作为对定点医疗机构年度考核的重要内容。对出具虚假诊断证明、出具虚假鉴定意见或者出具虚假门诊记录的定点医疗机构，由市社会保险局责令限期改正；情节严重的取消该医疗机构基本医疗保险定点资格。对出具虚假购药发票的零售药店，取消该零售药店基本医疗保险定点资格。

第十六条本办法确定的享受特殊慢性病门诊医疗费补助的病种、补助标准根据基本医疗保险统筹基金运行情况适时调整。

第十七条各县区可参照本办法执行。

第十八条本办法由制定机关负责解释。

第二篇：企业单位职工基本医疗保险

企业单位职工基本医疗保险、生育保险、工伤保险登记与缴费管理

1、受理条件 凡在城关区社保局已缴纳养老保险的企业用人单位。（仅限于单位统一办理，个人不予单独办理）

2、所需材料

申请单位应出具单位介绍信、人事关系信息表、上工资表（1-12月）复印件、当月工资表、资产负债表、利润表、《企业所得税汇算清缴（全套）》及其他申请材料。

3、办理流程 申请单位提出申请→填写申请材料→材料初审和受理→材料齐全→提请局领导审批→核定缴费标准→缴费（在城关区税务大厅）→将缴费证复印件交至医保局→登记办证→发证→结束

4、办理期限

12个工作日

5、收费标准 a、基本医疗保险费由单位和职工个人共同缴纳，实行全市统一筹资比例：单位按在职职工上工资总额（按国家统计局现行列入工资总额项目计算）的6%缴纳；职工个人按本人上工资收入（包括工资、津贴、补贴、奖金等收入）的2%缴纳。职工自批准退休的次月起，本人不再缴纳基本医疗保险费。

b、生育保险基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原则，实行全市统一比例，统一筹集，统一管理。生育保险费由用人单位按全部职工上缴费工资总额的0.7%缴纳。职工个人不缴纳生育保险费。

c、工伤保险基金费根据以支定收、收支平衡的原则，确定费率。各统筹地区三类行业的基准费率要分别控制在用人单位职工工资总额的0.5%左右、1.0%左右、2.0%左右。办理科室: 医保二科

办理地点: 静宁路116号城关区医疗保险服务大厅 联系电话: 0931-4542679

第三篇：阿坝州职工基本医疗保险

阿坝州职工基本医疗保险 门诊特殊疾病管理办法

第一章 总则

第一条 为保障我州参保人员的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病的管理，根据《阿坝州职工基本医疗保险实施办法》的有关规定，制定本办法。

第二条 本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗、以缓解和控制病情为主要目的，并纳入我州职工基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

第三条 参加我州职工基本医疗保险的人员，所患疾病在本办法规定门诊特殊疾病病种范围内的，均可申请办理门诊特殊疾病，享受规定的门诊特殊疾病待遇。

第四条 州人力资源社会保障部门负责门诊特殊疾病管理制度、政策制定和调整，指导、协调医疗保险经办机构实施门诊特殊疾病管理。医疗保险经办机构负责门诊特殊疾病的认定、经办和结算工作。

第二章 病种分类

第五条 纳入门诊特殊疾病的病种：

一、重特大疾病

1.恶性肿瘤； 2.慢性肾功能衰竭；

3.肾、肝移植术后抗排斥治疗；

二、慢性疾病 1.高血压病； 2.糖尿病;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病;4.肝硬化;5.甲状腺功能亢进症或减退症;6.系统性红斑狼疮;7.类风湿关节炎;8.慢性肺源性心脏病;9.精神类疾病（精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执型精神障碍）;10.脑血管意外后遗症;11.慢性病毒性肝炎;12.结核病;13.帕金森病;14.再生障碍性贫血;15.风湿性心脏病； 16.高原性心脏病； 17.痛风； 18.肾病综合征； 19.干燥综合症； 20.癫痫； 21.硬皮病

22.阿尔茨海默病；

23.特发性血小板减少性紫癜;24.强直性脊柱炎； 25.重症肌无力;26.视网膜黄斑病变。

第三章 认定程序

第六条 参保人员申请门诊特殊疾病补助，必须在二级乙等以上医疗保险协议管理医疗机构进行诊断，填写《门诊特殊疾病补助审核表》。

第七条 参保人员向参保所在地的医保经办机构提供医疗保险协议管理医疗机构出具与申报疾病相关的资料，并附本人近6个月内在二级以上或专科协议管理医疗机构（限本专科疾病）的检查报告、疾病诊断证明等材料。

根据病情需要，参保人员可同时申请多种门诊特殊疾病。

第八条 医保经办机构应成立门诊特殊疾病审核认定小组，严格按照规定进行审核认定，并将审核认定符合条件的人员信息录入金保管理系统。

第四章 待遇支付

第九条 核定享受门诊特殊疾病待遇的参保人员，享受待遇时间自医保经办机构审核认定之月起按月计算。

第十条 参保人员在协议医疗机构发生的门诊特殊疾病治疗时所产生的药品费、检查治疗费、特殊医用材料费必须是治疗该种疾病所必需的药品、检查治疗和材料,医保基金

按有关规定报销，否则医保基金不予支付。

第十一条 门诊特殊疾病补助标准。

门诊特殊疾病所发生的门诊医疗费用，由统筹基金按规定比例和最高支付限额报销，超过标准部分自行解决。

1.慢性肾功能衰竭患者门诊透析治疗、肾肝移植术后的抗排斥治疗、恶性肿瘤放化疗门诊医疗费用，符合基本医疗保险政策范围的支付90%，统筹基金最高支付限额为6万元。

2.慢性肾功能衰竭患者门诊透析治疗、肾肝移植术后的抗排斥治疗、恶性肿瘤放化疗门诊医疗费用超过门诊特殊疾病最高支付限额6万元以上的门诊医疗费用，一个自然计算1次二级医院住院的起付标准，符合基本医疗保险政策范围的支付90％,支付门诊特殊疾病和住院医疗费用合并计算，内不超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额。

3.慢性疾病符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用统筹基金支付70％，一个病种最高支付限额为3000元，两种以上的最高支付限额为5000元。

第十二条 享受门诊特殊疾病待遇的参保人员使用符合政策范围内的特殊诊疗治疗项目、特殊医用材料和乙类药品个人不先行自付，按基本医疗保险有关规定纳入统筹基金报销。

在职人员的门诊特殊疾病医疗费用符合基本医疗保险政策范围的医疗费不冲销个人账户，纳入统筹基金按比例支付。

第十三条 参保人员在联网协议管理医疗机构发生的符

合门诊特殊疾病的医疗费用，属于个人负担的部分，由个人与医疗机构结算；符合基本医疗保险基金支付的部分，由医疗机构与医疗保险经办机构结算。

第十四条 参保人员在协议管理非联网结算医院发生的门诊医疗费用由个人全额垫付，按季度持财政部门制作或监制的医疗服务收费专用发票、复式处方、检查报告单、治疗清单等凭证到参保地医保经办机构申请审核结算。

第十五条 一个自然的门诊特殊疾病补助报销截止时间为次年六月底，逾期不予受理。

第十六条 纳入门诊特殊疾病管理的参保人员经治疗痊愈后，应及时向医保经办机构报告，办理撤销门诊特殊疾病管理手续，否则医保经办机构有权拒付医疗费用并追回已支付的医疗费用。

第十七条 医保经办机构应定期或不定期的对纳入门诊特殊疾病管理的参保人员进行病情确认工作。对查实有弄虚作假、冒名顶替以及其它违规行为者，统筹基金不予支付。已经支付的由医保经办机构责令退还，并且自查实之日起取消其享受门诊特殊疾病待遇的资格。

第十八条 基本医疗保险不予支付的门诊特殊疾病医疗费用范围。

（一）医疗保险经办机构审核认定之前的门诊医疗费用。

（二）非协议管理医疗机构发生的门诊医疗费用。

（三）超过《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》和《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的门诊医疗费用。

（四）与申报认定门诊特殊疾病不相符的治疗、用药和检查、材料等费用。

（五）已申报认定门诊特殊疾病的参保人员如因病情需要住院治疗的，在住院医疗期间发生的门诊医疗费用。

第十九条 门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围严格按照《阿坝州职工基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》执行。

第五章 附则

第二十条 州人力资源社会保障部门可根据职工基本医疗保险基金运行和参保人员门诊医疗费用负担情况等因素，对门诊特殊疾病病种、分类及待遇标准等进行调整。

第二十一条 本办法由州人力资源和社会保障局负责解释。

第二十二条 本办法从2018年1月1日起执行，有效期5年。本办法实施后，本州过去制定的相关规定与本办法不一致的，以本办法为准.附：阿坝州职工基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围

阿坝州职工基本医疗保险门诊特殊疾病

认定标准和诊疗范围

一、恶性肿瘤 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.病理组织学和（或）细胞学检查的确认报告； 3.影像学检查：在临床符合肿瘤诊断的基础上，结合相关影像学检查的阳性结果作出的诊断。如仅凭影像学诊断，须经副主任医师以上（含副主任医师）的医师作出；

具备上述第1条加第2条或第3条者，可认定。【诊疗范围】 1.放射治疗；

2.化学药物抗肿瘤治疗； 3.综合治疗； 4.并发症治疗； 5.诊疗期间相关检查。

二、慢性肾功能衰竭 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.临床表现符合慢性肾功能衰竭的症状：少尿、无尿、浮肿、高血压、贫血、水电解质酸碱平衡失调等。

3.相关实验室检查符合慢性肾功能衰竭的诊断标准(如血肌酐Cr>442μmol/L以上、血尿素氮BuN>21.42mmol/L等明显高于正常，肾小球滤过率GFR<25ml/min)。

【诊疗范围】

1.腹膜透析、血液透析；

2.透析治疗期间的相关药品、检查。3.原发性疾病及并发症的药物治疗。

三、肾、肝移植术后的抗排斥治疗 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.三级医院进行肾、肝移植手术成功的当次出院证明书、手术记录复印件。

【诊疗范围】

1.抗排异药物治疗及治疗期间并发症的治疗； 2.诊疗期间相关检查。

四、高血压病 【认定标准】

1、相关病史资料；

2、符合WHO高血压临床诊断标准中的Ⅱ级高血压、Ⅲ级高血压患者；

3、心、脑、肾等靶器官损害的有关实验室检查阳性结果：心脏彩超、心电图、肾功、头部CT等。

【诊疗范围】

1.抗高血压药物治疗；

2.高血压伴发靶器官损害及相关临床疾病的治疗； 3.诊疗期间的相关检查。

五、糖尿病 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥

11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L(126mg/dl)。非同一天血糖检测2次以上。

【诊疗范围】

1.口服降糖药和胰岛素治疗； 2.诊疗期间的相关检查。

六、冠状动脉粥样硬化性心脏病 【认定标准】

1.发生心绞痛，并经心电图证实和有相关住院资料； 2.有明确急性心肌梗塞病史，并有心电图证实、心肌酶或心肌坏死标记物增高登住院资料；

3.超声心动图或核素扫描证实有相关心肌缺血； 4.以往冠脉造（显）影阳性，狭窄≥50%；

5.有心脏增大，心律衰竭或心律失常，且冠脉造（显）影阳性，狭窄≥50%；

6.已做冠脉搭桥手术或支架植入手术者，需提供该次住院的病情证明书和相关检查复印件。

具备以上6条之一者，可认定。【诊疗范围】

1.诊疗期间的相关检查 2.药物治疗

3.经皮冠状动脉介入治疗 4.冠状动脉旁路移植术

七、肝硬化 【认定标准】

1.相关慢性肝病病史资料；

2.有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现；

3.肝功能检查异常；

4.影像学检查（如B超、CT、MRI）结果有符合肝硬化表现。

【诊疗范围】 1.保肝药物治疗；

2.相关的对症治疗和并发症的治疗； 3.诊疗期间的相关检查。

八、甲状腺机能亢进症或减退症 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.具有典型的甲亢或甲减的临床症状和体征； 3.甲状腺功能检查如T3、T4、TSH、甲状腺摄I131率等符合甲状腺功能亢进或低下的改变。

【诊疗范围】

1.抗甲状腺药物或甲状腺激素治疗； 2.放射性I131治疗； 3.对症治疗；

4.诊疗期间相关检查。

九、系统性红斑狼疮 【认定标准】

1.提供三级医院的病情证明书和相关实验室检查报告单。

2.具有以下4项以上者，可诊断系统性红斑狼疮（SLE）。颧部红斑；盘状狼疮；光敏感；口腔溃疡；关节炎：非侵蚀性关节炎；浆膜炎：胸膜炎或心包炎；神经系统病变：癫痫发作或精神症状；肾病变：蛋白尿＞0.5g/d或尿细胞管

型；血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或血小板减少淋巴细胞绝对值减少；免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗dsDNA抗体阳性或抗Sm抗体阳性；抗核抗体阳性。

【诊疗范围】

1.糖皮质激素和免疫抑制剂药物治疗； 2.并发症的治疗； 3.对症治疗；

4.诊疗期间相关检查。

十、类风湿性关节炎 【认定标准】

1.晨僵持续至少1小时(每天)，病程至少6周;2.有3个或3个以上关节肿，至少6周;3.腕、掌指关节、近端指关节肿，至少6周;4.对称性关节肿，至少6周； 5.有皮下结节;6.手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄);7.血清类风湿因子含量升高。

具有上述7项中4项以上者即可认定。患者需提供二级以上医院出具的病情证明书和相关检查报告单。

【诊疗范围】

1.抗风湿性药物治疗； 2.激素及免疫抑制剂治疗； 3.中医治疗；

4.诊疗期间的相关检查。

十一、慢性肺源性心脏病 【认定标准】

1.有慢性支气管炎、肺气肿、其它肺胸疾病或肺血管疾病史；

2.有符合该病的临床症状和体征；

3.X线胸片、心电图、心脏彩超检查有肺动脉高压、右心室增大肥厚的征象。

【诊疗范围】

1.诊疗期间的相关检查； 2.控制感染； 3.改善呼吸功能；

4.酸碱失衡及电解质紊乱的纠正； 5.控制呼吸衰竭和心力衰竭。

十二、精神类疾病（精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍）

【认定标准】 1.相关病史资料；

2.符合《CCMD—3中国精神障碍分类与诊断标准》； 3.病期至少持续三个月以上；

4.提供三级精神病专科医院或三级综合性医院精神病专科出具，由副主任医师以上签署的病情证明书。

【诊疗范围】

1.抗精神病的相关药物治疗； 2.相关对症治疗； 3.诊疗期间相关检查。

十三、脑血管意外后遗症 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.有急性脑血管病史并经CT或MRI证实；

3.临床表现有如下症状：肢体功能明显障碍、单侧肌力三级以下；语言障碍，吐字不清或智力障碍；相关临床表现，如高血压、风心病等。

【诊疗范围】

1.脑血管疾病原发疾病的药物治疗（如降压、抗凝、抗血管硬化、改善脑功能缺损等）；

2.后遗症的对症治疗； 3.诊疗期间相关检查。

十四、慢性病毒性肝炎 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.肝炎病毒标志物检查阳性； 3.肝功能检查异常。【诊疗范围】

1.抗病毒、保肝类药物治疗； 2.诊疗期间相关检查。

十五、结核病 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.影像学检查及结核菌检查，符合结核病的诊断标准； 3.其他相关检查：如内窥镜检查、血清学检查、病理学检查、脑脊液检查等，支持结核病诊断。

【诊疗范围】 1.抗结核药物治疗； 2.诊疗期间的相关检查。

十六、帕金森病 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.具有静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势反射障碍四项临床症状中的两项或以上者；

3.出具神经专科医师确认的病情证明书。【诊疗范围】

1.抗震颤麻痹药物治疗； 2.相关的对症治疗； 3.诊疗期间相关检查。

十七、再生障碍性贫血 【认定标准】

1.有三级医院明确诊断的病情证明及相关病史资料； 2.相关的血液及骨髓检查符合再生障碍性贫血的诊断标准：

（1）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；（2）骨髓检查至少一部位增生减低或重度减低；（3）骨髓小粒非造血细胞增多；

（4）骨髓活检等检查显示造血组织减少，脂肪组织增加；

（5）除外其他引起全血细胞减少的疾病。【诊疗范围】

1.药物治疗（包括雄激素，免疫制剂，造血细胞因子等）； 2.输血、止血及控制感染等对症治疗； 3.诊疗期间相关检查。

十八、风湿性心脏病

【认定标准】 1.相关病史资料；

2.心脏彩超检查有风心病特异性瓣膜改变。【诊疗范围】

1.诊疗期间的相关检查；

2.无症状期的风湿性心脏病的治疗； 3.风湿性心脏病的手术治疗； 4.风湿性心脏病并发症的治疗。

十九、高原性心脏病 【认定标准】

1.有较长的高原工作生活史； 2.具有高原性心脏病的临床表现；

3.有肺动脉高压征象，经心电图、心脏彩超或X线胸片检查证实；

4.提供三级医院副主任医师以上签署的病情证明书。【诊疗范围】

1.诊疗期间的相关检查； 2.一般治疗； 3.氧疗；

4.强心及利尿有心力衰竭者宜选用强心剂； 5.降低肺动脉压； 6.抗生素治疗； 7.脱离高原环境。

二十、痛风 【认定标准】

1.相关病史有反复发作的急性关节炎；

2.血尿酸测定证实有高尿酸血症，一般男性>420umol/L(7mg/dl),女性>350umol/L(6mg/dl)；

3.滑囊液检查或痛风石内容物检查证实有尿酸盐结晶，或受累关节X线摄片符合痛风的X线特征。

具备上述第1项，加上第2项或第3项之一者，可认定。【诊疗范围】

1.诊疗期间的相关检查； 2.手术治疗； 3.对症治疗。二

十一、肾病综合征 【认定标准】 1.尿蛋白＞3.5g/天。2.血浆白蛋白≤30g/L。

3.肾脏穿刺病理活检提示：原发性肾病综合征。4.三级甲等医院提供的①24小时尿蛋白定量、②血生化提示血白蛋白水平检查报告；

5.三级甲等医院提供的肾脏穿刺病理检验报告； 6.三级甲等医院的疾病诊断证明书。

符合1和2条或单独具备3、4、5条者，可认定。【诊疗范围】

1.诊疗期间相关检查； 2.利尿消肿； 3.减少尿蛋白； 4.糖皮质激素治疗； 5.细胞毒性药物； 6.免疫抑制剂。

二十二、干燥综合症 【认定标准】

1.血清抗干燥综合症-A-抗体(抗SSA)(+)或血清抗干燥综合症-B-抗体(抗SSB)（+）或抗核抗体（ANA）＞1︰320同时类风湿因子阳性。

2.眼科确诊干眼症（角膜染色＞4分）或泪液分泌试验≤5mm/5min为阳性）。

3.唇腺活检示涎腺淋巴细胞灶性聚集浸润≥1灶/4m㎡（1灶＞50个淋巴细胞）。

同时符合以上1、2、3条件者。【诊疗范围】

1.诊疗期间相关检查； 2.激素类药物治疗；

3.免疫抑制剂和免疫激活剂治疗； 4.物理疗法。二

十三、癫痫 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.脑电图、相关影像及实验室检查支持本病诊断； 3.提供三级医院副主任医师以上签署的病情证明书。【诊疗范围】 1.抗癫痫药物治疗；

2.镇静催眠、抗焦虑药物治疗； 3.诊疗期间的相关检查。二

十四、硬皮病 【认定标准】

1.四肢远端，面、颈或躯干部皮肤硬化；

2.①指（趾）皮肤硬化，②指部点状凹陷性疤痕，③双侧肺底部纤维化。

具备以上1或2中的两项者；

3.提供三级医院风湿免疫专科的病情诊断证明书。【诊疗范围】

1.诊疗期间相关检查；

2.针对血管及改善微循环的药物 3.糖皮质激素及免疫抑制剂 二

十五、阿尔茨海默病 【认定标准】

1.符合器质性精神障碍的诊断标准；

2.全面性智能性损害：A、记忆损害（学习新知识或回忆既往掌握的知识能力受损），B、至少存在以下1项认知功能损害：失语（言语障碍）、失用（运动功能正常但不能执行有目的的活动）、失认（感觉功能正常但不能识别或区分感知对象）、执行功能障碍（如：计划、组织、推理和抽象思维能力）；

3.2A和2B项的认知功能缺损导致明显的社会或职业功能损害，并显著低于病前水平；

4.缓慢起病，认知功能进行性下降，5.排除其他中枢神经系统疾病、躯体疾病和药物滥用所致痴呆，6.认知功能损害不是发生在谵妄期，7.认知功能障碍不能用其他轴Ι的精神障碍（如抑郁症和精神分裂症）解释。

8.提供三级医院副主任医师以上签署的病情证明书

符合上列4条标准者，可认定。【诊疗范围】

1.与递质障碍有关的治疗；

2.增强乙酰胆碱合成和释放的突触前用药如胆碱和卵磷脂；

3.限制乙酰胆碱降解以提高其活性的药物如毒扁豆碱； 4.突触后用药即胆碱能激动剂 5.改善脑循环和脑代谢 6.诊疗期间相关检查。

二十六、特发性血小板减少性紫癜 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.至少两次化验检查血小板减少,出血时间延长,抗血小板抗体增高;3.脾脏不增大或仅轻度增大;4.骨髓巨核细胞增多或正常，伴有成熟障碍； 5.排除其他继发性血小板减少症； 【诊疗范围】

1.肾上腺糖皮质激素和免疫抑制剂治疗； 2.静脉输注丙种球蛋白和输血支持治疗； 3.中医药治疗； 4.诊疗期间相关检查。二

十七、强直性脊柱炎 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.临床标准：

（1）腰痛晨僵3个月以上；

（2）腰椎活动面和矢状面活动受限；

（3）胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。3.影像学检查：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ-Ⅳ级骶髂关节炎。

【诊疗范围】 1.药物治疗； 2.疼痛的对症治疗； 3.治疗期间的相关检查。二

十八、重症肌无力 【认定标准】

1.三级医院病情证明及相关病史资料；

2.有眼皮下垂、视力模糊、表情淡漠、苦笑面容、咀嚼无力、饮水呛咳、颈软、抬头困难等典型临床症状；

3.抗胆碱酯酶药物试验阳性； 4.血清抗AchR抗体阳性； 5.肌电图报告支持重症肌无力。

具备上述第1项，第2项加上第3、4、5项之一者，可认定。

【诊疗范围】

1.抗胆碱酯酶、糖皮质激素、免疫制剂等药物治疗； 2.对症治疗；

3.治疗期间的相关检查。二

十九、视网膜黄斑病变 【认定标准】

1.相关临床表现；

2.眼底荧光血管造影检查；

（1）色素上皮脱离；

（2）色素上皮脱离伴神经上皮脱离；

（3）单纯的神经上皮脱离；

3.二级甲等眼科专科医院及以上的医疗机构出具的病情证明。

具备上述第1项或第3项，加上第2项中的任意一项，可认定。【诊疗范围】 1.药物治疗；

2.治疗期间的相关检查。

第四篇：荆州市职工基本医疗保险暂行规定

荆州市职工基本医疗保险暂行规定

第一章 总则

第一条 为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，规范我市医疗保险管理，提升医疗保障服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发„1998‟44号）和省关于深化医药卫生体制改革的精神，结合我市实际，制定本规定。

第二条 建立职工基本医疗保险制度的原则：

（一）职工基本医疗保险的水平要与本市经济发展水平相适应；

（二）职工基本医疗保险遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则；

（三）职工基本医疗保险实行市级统筹和属地管理。

第三条 市人力资源和社会保障行政主管部门（以下简称市人社部门）负责全市职工基本医疗保险管理工作。其主要职责是：

（一）贯彻落实职工医疗保险的方针政策，制定本地职工医疗保险的具体规定和制度；

（二）编制职工医疗保险的发展规划；

（三）对医疗保险经办机构实施监督和管理；

（四）对定点医疗机构和零售药店进行定点资格认定；

（五）负责监督、检查医疗保险政策、制度的执行，会同有关部门对参保单位、参保人员、定点医疗机构和定点药店及其工作人员违反职工医疗保险规定的行为进行处理；

（六）会同物价、卫生、食品药品监管等部门监督、检查定点医疗机构和定点药店的收费标准及医疗技术服务质量。

第四条 医疗保险经办机构的主要职责是：

（一）负责医疗保险基金的管理；

（二）负责参保单位或个人选择定点医疗机构的确认；

（三）编制医疗保险基金的预决算；

（四）受理参保单位、参保人员有关医疗保险的查询事宜；

（五）提出改进和完善医疗保险制度的建议和意见；

（六）负责定点医疗机构、定点零售药店医疗保险服务协议的签订，并对其实施监督和管理。

第五条

医疗保险经办机构的人员经费和经办基本运行费用、管理费用，医疗保险实时监控系统经费，反欺诈经费，按照国家规定纳入同级财政全额预算。

第六条

发展和改革、财政、卫生、食品药品监管、审计、物价、税务等部门和工会组织应当在各自职责范围内负责有关的职工基本医疗保险工作。

第二章 参保范围

第七条

职工基本医疗保险的参保范围：

（一）荆州市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下简称用人单位）及其职工；

（二）自愿参加基本医疗保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）；

（三）领取失业保险金期间的失业人员。

第三章

基金筹集

第八条

职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和个人共同缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。

第九条

用人单位和职工按下列规定缴纳基本医疗保险费：

（一）用人单位按上本单位职工工资总额的8%缴费，职工按上本人工资的2%缴费。

（二）职工工资总额按统计部门规定的统计口径计算。单位职工平均工资高于统筹地区上职工平均工资300%的，以统筹地区上职工平均工资的300%作为缴费工资基数；单位职工平均工资低于统筹地区上职工平均工资的，以统筹地区上职工平均工资作为缴费工资基数；无法认定工资总额的用人单位，以全市上职工月平均工资乘以在职职 工人数为基数缴纳。

职工个人工资高于本地职工月平均工资300%以上部分不计入缴费工资基数，低于本地职工月平均工资的，按本地职工月平均工资作为缴费工资基数。

（三）退休人员缴费按最低缴费年限制度执行。

参保人员达到法定退休年龄办理退休时，参加职工基本医疗保险的累计缴费年限男年满30年、女年满25年，且实际缴费年限满12年（即144个月），退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。

我市实行城镇职工基本医疗保险制度以前已参加工作且经人社部门认定的工龄、退役士兵的服现役年限、转业军人的军龄，视同职工基本医疗保险缴费年限，但视同缴费年限男不高于18年、女不高于13年。

参加职工基本医疗保险的个人达到法定退休年龄时，未达到规定缴费年限的，以全市上职工平均工资为基数一次性缴纳医疗保险费到规定年限；一次性缴费的费率，用人单位的职工为全市用人单位和职工参保的费率之和（即10%），灵活就业人员可选择5%或10%的比例。因用人单位原因缴费年限未达到规定的，应缴费用由用人单位承担；因本人原因缴费年限未达到规定的，应缴费用由本人承担；用人单位主体消失的，应缴费用由本人承担。

第十条

灵活就业人员参加职工基本医疗保险，以全市上职工平均工资为基数，可选择按5%或10%的比例缴费，所需费用由本人承担。

第十一条

领取失业保险金期间的失业人员参加职工基本医疗保险，由失业保险经办机构办理登记、缴费手续，以全市上职工平均工资为基数，按10%的比例缴费，费用从失业保险基金中列支，个人不缴费。

第十二条

职工基本医疗保险基金的构成：

（一）用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）基金的利息收入和增值收入；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）财政补贴；

（五）法律、法规规定的其他收入。

个人账户与统筹基金的建立

第十三条

用人单位职工个人账户以本人缴费工资为基数，按3.5%的比例划入。

第十四条

灵活就业人员按5%比例缴费的不划个人账户；按10%比例缴费的，以上职工平均工资为基数，按3.5%的比例划入个人账户。

第十五条

参加职工基本医疗保险年限达到规定最低缴费年限的退休人员，个人账户按以下标准划入：

（一）累计参保年限内一直以统账结合方式参加职工基本医疗保险的退休人员，个人账户以上本人退休费或养老金为基数，按4.2%的比例划入；

（二）累计参保年限内一直以单建统筹方式参加职工基本医疗保险（即住院医疗保险）的退休人员，不划个人账户；

（三）累计参保年限内既以统账结合方式参加职工基本医疗保险，又以单建统筹方式参加职工基本医疗保险的退休人员，个人账户以上本人退休费或养老金为基数，按4.2%的比例乘以参加统账结合的职工医疗保险年限占累计参保年限的比值划入。

第十六条

达到规定的累计缴费年限但未建立个人账户的退休人员，通过建立职工基本医疗保险普通门诊统筹制度解决其门诊医疗保险待遇。具体办法另行制定。

未达到规定的累计缴费年限且不愿一次性补缴医疗保险费的退休人员，可以按灵活就业人员缴费标准继续缴纳至规定年限。继续缴费期间，个人账户按不同缴费率对应的标准划入。

第十七条

用人单位欠缴医疗保险费期间，职工个人账户暂停划入。用人单位补缴后，按规定划入。用人单位因欠缴医疗保险费被暂停医疗待遇期间，职工发生的住院基本医疗费用由用人单位承担。

第十八条

统筹基金主要用于支付住院、门诊慢性病部分治疗项目和普通门诊统筹的医疗费用。个人账户资金主要用于支付门诊和定点零售药店发生的就医、购药费用，也可用于支付本人住院医疗费用的个人自付部分。

第十九条

参保人员在省内跨市流动就业时，按规定办理职工基本医疗保险关系转移接 续，个人账户资金随职工基本医疗保险关系一同转移，缴费年限按规定累计计算，重复参保期间的缴费年限不重复计算。

参保人员跨省流动就业的职工基本医疗保险关系转移接续，按国家规定执行。

第二十条

基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关规定执行。

第二十一条

个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。

第五章基本医疗待遇

第二十二条

按照用人单位职工缴费率参保的人员享受住院、门诊慢性病、个人账户待遇；按5%比例缴费参保的人员享受住院、门诊慢性病待遇；达到规定的缴费年限但未建立个人账户的退休人员享受住院、门诊慢性病和普通门诊统筹待遇。

第二十三条

起付线以上、最高支付限额以下、政策范围内的住院医疗费用纳入职工基本医疗保险统筹基金支付范围。

第二十四条

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照相关规定从基本医疗保险基金中支付。

第二十五条

建立基本医疗保险参保职工门诊慢性病制度，医疗费用由统筹基金和个人支付。

门诊普通慢性病对象所发生的门诊基本医疗用药费用，由统筹基金支付65%、个人自付35%。

门诊特殊慢性病对象所发生的门诊基本医疗用药费用，由统筹基金支付90%、个人自付10%。

门诊慢性病病种及“定点、定药、定量、定额”管理办法另行制定。

第二十六条

统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用按规定从基本医疗保险统筹基金中支付。起付标准以内的医疗费用，由参保人员个人承担。

（一）起付标准：按我市上同等级医疗机构的医疗保险参保人员均次住院医疗费用的12%确定。转诊异地住院治疗住院起付标准为我市三级定点医疗机构起付标准，退休人员 在三级定点医疗机构住院的起付线比在职人员减少100元。精神病患者在精神病医院住院不设起付线。

住院期间，在市级统筹区域内由低等级定点医疗机构转往高等级定点医疗机构，仅支付住院起付标准差额部分。在市级统筹区域内由高等级定点医疗机构转往低等级定点医疗机构，不再支付住院起付线。

（二）基本医疗保险统筹基金最高支付限额为上全市职工年平均工资的6倍。统筹基金最高支付限额以上的费用可通过大额医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助等方式解决。

（三）职工住院基本医疗费用政策范围内的报销比例：三级定点医疗机构统筹基金支付85%、个人自付15%；二级定点医疗机构统筹基金支付87.5%、个人自付12.5%；一级定点医疗机构统筹基金支付95%、个人自付5%。

转诊异地住院治疗的，个人自付10%后，再按三级定点医疗机构报销比例报销。转诊异地定点医疗机构由医疗保险经办机构每年向社会公布。

第二十七条

灵活就业人员异地自谋职业期间因急诊入院、转诊异地住院治疗及经医疗保险经办机构批准的异地居住退休人员异地就医发生的住院基本医疗费用,个人先自付10%后,再按我市统筹区域内基本医疗保险待遇标准执行。异地居住退休人员应按照就近就医的原则，选择1至2所当地定点医疗机构作为本人异地就医定点医疗机构。转诊异地定点医疗机构由医疗保险经办机构每年向社会公布。

用人单位职工因公出差急诊入院和用人单位异地工作的人员，异地就医的住院基本医疗费用按我市统筹区域内基本医疗保险待遇标准执行。

第二十八条

用人单位新参保人员从参保登记的次月享受待遇；灵活就业人员首次参保从参保并缴费的次月享受待遇；续保人员超过规定缴费时间在3个月内的，从足额补缴后的缴费当月开始享受待遇；超过规定缴费时间3个月及以上仍未缴费的人员，从足额补缴后的缴费当月起延迟3个月（含缴费当月）开始享受待遇。

第六章乙类诊疗服务项目和乙类用药规定

第二十九条

参保职工门诊使用省统一规定的乙类诊疗服务项目、乙类药品所发生的费用按基本医疗保险规定的门诊医疗待遇和管理办法执行。

第三十条

参保职工住院使用省统一规定的乙类诊疗服务项目、乙类药品的，应经诊治医生提出申请、临床科室主任签字、告知病人或者家属同意后进行，所发生的基本医疗费用由统筹基金支付75%、个人自付25%。乙类诊疗服务项目、乙类药品报销的费用纳入统筹基金支付累计。

第三十一条

门诊紧急抢救需使用职工医疗保险药品目录外的药品，所发生的费用按基本医疗保险门诊医疗待遇执行。参保职工住院紧急抢救所使用药品目录外的药品，按乙类药品规定的报销待遇执行，并使用社会保障卡结算。临床科室应在使用后三日内将使用的药品及费用情况报本院医保科登记备案，医疗保险经办机构定期进行审核。

第三十二条

定点医疗机构应向人社部门提供有关特殊检查、治疗设备的购臵价格、临床适应症及疗效、物价收费标准等材料，由人社部门根据区域卫生规划要求统筹确认后，为参保职工提供服务，并使用社会保障卡结算费用。未经人社部门确认的特殊检查、治疗仪器，其所发生的一切费用，医疗保险基金不予支付。

第七章经办管理

第三十三条

用人单位应当自成立之日起30日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地医疗保险经办机构申请办理基本医疗保险参保登记。医疗保险经办机构应当自收到申请之日起15日内予以审核办理，发给社会保险参保登记证件。

用人单位的基本医疗保险参保登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到医疗保险经办机构办理变更或者注销基本医疗保险参保登记。

第三十四条

用人单位应当自用工之日起30日内为其职工向医疗保险经办机构申请办理基本医疗保险参保登记。用人单位应当自人员发生变动之日起30日内到医疗保险经办机构办理变更手续。

灵活就业人员应当向医疗保险经办机构申请办理基本医疗保险参保登记。

第三十五条

用人单位应当自行申报、按时足额缴纳基本医疗保险费，非因不可抗力等法 定事由不得缓缴、减免。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳基本医疗保险费的明细情况告知本人。

灵活就业人员按直接向医疗保险费征收机构缴纳医疗保险费。

第三十六条

基本医疗保险费征收机构应当依法按时足额征收基本医疗保险费，并将缴费情况定期告知用人单位、个人和医疗保险经办机构。

第三十七条

基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。人社部门对符合条件的医疗机构和零售药店予以定点资格认定。医疗保险经办机构对定点医疗机构和定点零售药店确定后签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务，规范服务行为。

定点医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

第三十八条

参保人员持社会保障卡可按规定在全市取得定点资格的医疗机构和零售药店就医、购药。

第三十九条

参保职工不得指定医生开药，不得要求医生超规定开药，临床医师不得开“搭车方、大处方、人情方”。原则上门诊用药量为：急性病3—5日量，慢性病7—10日量，因病情需超量用药的需报医疗保险经办机构批准。

第四十条

参保职工出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过15天，如因病情需要增加出院带药量的，需报医疗保险经办机构批准。

第四十一条

享受基本医疗保险待遇的人员需要转诊、转院的，应遵守转诊制度。

因本市三级定点医疗机构及专科医院技术设备等条件限制需转市外的，应先由三级定点医疗机构或专科医院组织院内或院外会诊，经医院医务科和医保科审核，医疗保险经办机构同意后办理转院手续。未经批准自行转外地诊治所发生的费用不予报销。

参保人员因病确需转往统筹区域外住院治疗的，须由统筹区域内最高等级定点医疗机构或专科医院提出转院申请，经医疗保险经办机构核准备案方可异地转诊、转院治疗。未经核准备案转诊、转院治疗的，所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第四十二条

参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构住院的，应在3个工作日内在医疗保险经办机构办理备案手续；逾期不办备案手续所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予 支付。

第四十三条

在外就医所发生的费用在审核报销时需出具社会保障卡、门诊病历（含检查单、处方）或出院小结、医嘱、住院费用清单、有效票据等。

第四十四条

定点医疗机构应当建立和完善基本医疗保险内部管理制度，严格执行基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，严格控制基本医疗保险范围外费用，为参保患者提供优质的医疗服务。

第四十五条

定点医疗机构和定点零售药店应对人社部门、医疗保险经办机构医疗保险管理工作进行监督，提出意见和建议，对其工作人员违规违纪问题，可以向有关部门检举。

第四十六条

医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费用，采取总额预算、定额结算、单病种付费、项目付费等相结合的方式。具体办法另行制定。

医疗保险经办机构对在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用经审核符合规定的，按协议支付。

第八章统筹基金不予支付的范围

第四十七条

不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用:

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

其他不予支付的项目按国家、省有关规定执行。

第九章基金管理与监督

第四十八条

基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡其他财政预算。

第四十九条

基本医疗保险基金通过预算实现收支平衡。

基本医疗保险基金预算草案由医疗保险经办机构编制，经市财政、人社部门审核汇总后联合报市政府审批。

市人民政府要定期向本级人大常委会报告全市基本医疗保险基金的收支、管理及投资运营情况。

第五十条

基本医疗保险基金预算草案经市政府批准后，由医疗保险经办机构具体执行。医疗保险经办机构应严格按照批准的预算和规定的程序执行，并定期向人社、财政部门报告。

第五十一条

基本医疗保险基金预算不得随意调整。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，应当编制基金预算调整方案。基金预算调整由医疗保险经办机构提出调整方案，经市财政、人社部门审核汇总后联合报市政府审批。

第五十二条

医疗保险经办机构应按有关规定编制基本医疗保险基金决算草案，经市财政、人社部门审核汇总后联合报市政府审批。

第五十三条

人社部门应建立基本医疗保险基金监督机制，对基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。基本医疗保险基金检查结果应当定期向社会公布。

人社部门对医疗保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：

（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；

（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；

（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。

第五十四条

财政、审计部门应当按照各自职责，对基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

第五十五条

建立定点医疗机构的监督考核制度。人社部门会同有关部门，对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定及定点医疗机构服务协议情况进行考核。

第五十六条

医疗保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度 和内部审计制度，做好基本医疗保险基金筹集、管理和支付工作。

第五十七条

基本医疗保险基金的收支、管理等情况接受社会保险监督委员会的监督，同时，接受社会监督。

第十章

法律责任

第五十八条

用人单位在规定时限内不办理医疗保险登记的，由人社部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

第五十九条

用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收0.5‰的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第六十条

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的医疗机构、药品经营单位以及参保人员，由人社部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。属于医疗服务机构的，解除服务协议，取消定点资格；对有执业资格的直接负责主管人员和其他直接责任人员，依法吊销其执业资格。

第六十一条

医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人社部门责令改正；给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未履行医疗保险法定职责的；

（二）未将医疗保险基金存入财政专户的；

（三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；

（四）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；

（五）其他违反医疗保险法律、法规行为的。

第六十二条

医疗保险费征收机构擅自更改医疗保险费缴费基数、费率，导致少收或者多收医疗保险费的，由有关部门责令其追缴应当缴纳的医疗保险费或者退还不应当缴纳的医疗 保险费；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第六十三条

违反社会保险法律规定，隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金或者违规投资运营的，由人社、财政、审计部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第六十四条

人社部门和其他有关部门、医疗保险经办机构、医疗保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。

第六十五条

国家工作人员在医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，根据相关规定进行处理。

第六十六条

对检举、举报侵占医疗保险基金行为有功人员进行奖励，奖励资金纳入财政预算。

第十一章 附则

第六十七条

根据本市经济发展及基本医疗保险基金营运状况，市人社部门会同财政部门可以对基本医疗保险政策提出调整意见，经市政府批准后实施。市人社部门每年应定期公布职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额、起付线及灵活就业人员缴费标准。

第六十八条

职工基本医疗保险根据参保人员不同医疗需求，建立以基本医疗保险为主体，大额医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助、离休干部医疗费保障等相结合的多层次医疗保障体系。相关具体办法另行制定。

第六十九条

本规定具体应用中的问题，由荆州市人力资源和社会保障局负责解释。

第七十条

本规定有效期2年，自2012年1月1日起施行，其中退休人员最低缴费年限制度和领取失业保险金的失业人员医疗保险政策自2011年7月1日起施行。《荆州市人民政府关于印发荆州市城镇职工社会医疗保险实施办法的通知》（荆政发„2008‟19号）同时废止。

湖北省职工基本医疗保险政策颁布实施后，本暂行规定与省职工基本医疗保险政策不一致的，按省职工基本医疗保险政策执行。

第五篇：渭南市城镇职工基本医疗保险

渭南市城镇职工基本医疗保险

医疗管理和费用结算办法

第一条 根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定,制定本办法。

第二条 基本医疗保险实行定点医疗机构管理。医疗保险经办机构按照属地管理原则，与行政区域内的定点医疗机构签订协议，负责医疗管理和费用结算。特殊情况由市人力资源社会保障行政部门另行确定。

第三条 住院管理

1、城镇职工基本医疗保险住院实行个人社会保障卡认可准入院制度。

2、参保患者就诊按照合理诊治、合理检查、合理用药的原则进行。

3、参保患者就诊时，可根据就近原则，结合医疗机构的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例，选择定点医疗机构就医。因病情确需住院并符合住院指征的，由主治大夫开具入院许可证，患者凭入院许可证、门诊病历、检查报告单以及个人社会保障卡，到定点医疗机构医保办办理住院审批登记手续。

4、临时出外的参保人员患病后，可就近在当地乡镇以上医疗机构就医。患者出院后，凭单位证明、住院病历、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、诊断证明、医疗费用明细清单、社会保障卡及身份证的复印件、结算票据等资料到参保地医疗保险经办机构报销。

5、异地安置人员、单位长期派驻市外的参保人员患病后应在当地医保定点医疗机构就医。

6、坚持逐级转诊制度。社区医疗服务中心和一级医院、二级医院、三级医院应坚持依次逐级转院的原则。确因病情需要转院治疗的，按《渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法》执行。

第四条 住院费用管理

1、城镇职工基本医疗保险实行起付线制度。在渭南市辖区内定点医疗机构住院起付线按以下标准执行：乡镇卫生院、社区医疗服务中心、一级医院150元；二级医院400元；三级医院550元。参保患者在辖区外医院住院起付线按以下标准执行：一级医院200元；二级医院450元；三级医院800元。参保患者在一个内发生二次住院的，起付金标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。

2、最高支付限额

符合渭南市城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付10万元，大病互助基金最高支付10万元。

3、统筹基金支付比例

起付线以上，符合医保政策规定的住院医疗费用从统筹基金中支付，支付比例根据定点医疗机构级别分别确定。具体支付比例为：在职参保人员在社区卫生服务中心、乡镇卫

生院、一级医院支付90%，二级医院支付88%，三级医院支付86%。退休人员在以上医院住院的统筹基金支付比例均提高2%。参保患者在辖区外发生的符合规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例下调5%。基本医疗保险最高支付限额10万元以上20万元以下的符合规定的医疗费用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围按《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（陕劳社发[2007]112号）、《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于进一步完善陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》(陕劳社发[2007]111号)和我市的贯彻意见（渭劳发[2008]142号、渭劳发[2008]143号）执行。所有进口材料个人自付40%后纳入报销比例。用药按《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行，其中甲类药直接纳入基本医疗保险基金支付范围，乙类药个人自付15%后再纳入基本医疗保险基金支付范围。

第五条 住院费用结算

1、参保患者与定点医疗机构结算住院费用实行据实结算。参保患者住院期间所发生的医疗费用，由定点医疗机构记明细帐，自费和自付部分由个人持卡结算或现金结算。统筹基金支付部分，由定点医疗机构按月汇总后与医疗保险经办机构结算。

2、辖区内所有参保患者在联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用，由就诊医疗机构直接结算；在非联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用由个人现金结算，出院后到参保地医疗保险经办机构报销。

第六条 门诊医疗费用结算。参保人员在定点医疗机构门诊就医、购药发生的医疗费用，凭个人社会保障卡进行结算。定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算刷卡费用。

第七条 定点医疗机构费用结算。

1、医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“总量控制、动态调控、弹性管理、定额结算和单病种结算相结合”的方式结算医疗保险费用。

2、市医疗保险经办机构根据不同级别和类别的医疗机构，通过调研测算，确定合理的结算标准。医疗保险经办机构与定点医疗机构按签订医疗费用结算协议，按协议结算医疗费用。

3、定点医疗机构费用的定额结算标准根据医疗保险基金的收支情况以及医疗医药的发展情况适时调整。

4、定点医疗机构费用按月结算。结算费用时，医疗保险经办机构按应付费用的10%预留医疗服务质量保证金。

第八条 本办法从二○一一年一月一日起施行。