关于推进城镇职工基本医疗保险[五篇模版]

第一篇：关于推进城镇职工基本医疗保险

关于推进城镇职工基本医疗保险、生育保险市（州、地）

级统筹工作的意见

市（州、地）人力资源和社会保障局、财政局：

为完善城镇职工基本医疗保险制度，保障参保人员权益，防范城镇职工基本医疗保险、生育保险基金风险，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）和《贵州省人民政府关于印发贵州省深化医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》（黔府发〔2009〕32号）精神，结合我省实际，现就推进城镇职工基本医疗保险、生育保险市（州、地）级统筹(以下简称市级统筹)工作提出以下意见：

一、基本原则和目标任务

（一）基本原则。坚持基本政策统一，促进基本医疗保险、生育保险待遇公平；坚持基金管理统一，提高基本医疗保险、生育保险基金互济和抗风险能力；坚持经办流程统一，科学合理划分市、县两级经办机构的职责。

（二）目标任务。2010年，黔南州、黔西南州、遵义市、安顺市、六盘水市和铜仁地区出台城镇职工基本医疗保险、生育保险市级统筹办法并组织实施。其余地区也应抓紧制定出台城镇职工基本医疗保险、生育保险市级统筹办法，2011年6月30日前组织实施。

二、基本政策和基金管理

（一）统一基本政策。各地要按照以收定支、略有结余、平稳过渡的原则，在市（州、地）范围内统一城镇职工基本医疗保险、生育保险、大额医疗救助（大病统筹）政策，各县（区、市、特区）实施市级统筹前出台的政策应予废止，并不得再自行制定出台或变相出台新的政策。

（二）统一缴费标准。统一城镇职工基本医疗保险、生育保险、大额医疗救助（大病统筹）缴费基数、费率。退休人员参保，所在单位和个人不再缴纳基本医疗保险费。

（三）统一支付范围。实行统一的基本医疗保险和生育保险药品目录、诊疗项目和住院服务设施标准等技术标准，并逐步向全省统一过渡。

（四）统一待遇标准。统一城镇职工基本医疗保险、生育保险、大额医疗救助（大病统筹）待遇，以及门诊特殊疾病的病种范围和支付标准。

建立公务员医疗补助制度，市（州、地）可以从实际出发，设定不同的缴费档次和待遇标准，由各县（区、市、特区）根据本地区经济发展水平和财政状况选择参加相应的公务员医疗补助。

（五）统一基金管理。市（州、地）社会保险经办机构负责城镇职工基本医疗保险、生育保险、大额医疗救助（大病统筹）基金的征缴和支付管理。县（区、市、特区）只设基金收入户、支出户，不设财政专户。

城镇职工基本医疗保险、生育保险基金预决算编制工作由市（州、地）负责并组织实施，市（州、地）、县（区、市、特区）社会保险经办机构要严格执行基金收支预算，完善内部管理制度，确保基金安全运行。

城镇职工基本医疗保险、生育保险和大额医疗救助费（大病统筹）由用人单位或个人直接向单位所在地或参保地的社会保险经办机构缴纳。县（区、市、特区）征收的基本医疗保险、生育保险基金应按月上解到市（州、地）社会保险财政专户。

城镇职工基本医疗保险、生育保险基金，统一由市（州、地）社会保险经办机构直接与定点医疗机构、定点零售药店结算，为方便参保人员，也可以委托县（区、市、特区）社会保险经办机构承担相应结算业务。

三、经办服务和流程管理

（一）统一经办机构职责。按照“基金向上集中、服务向下延伸”的原则，合理划分市（州、地）、县（区、市、特区）两级社会保险经办机构的职责，加强县（区、市、特区）社会保险经办机构和街道、乡镇劳动保障事务所工作的指导和监督，充分调动基层社会保险经办机构工作的积极性，不断提升社会保险经办机构服务能力和水平。

（二）统一经办业务流程。统一规范基本医疗保险、生育保险基金征缴、待遇审核和费用支付等经办流程。简化跨地区医疗费用结算工作流程，缩短医疗费用报销时限，尽早实现区域联网就地结算医疗费用。

（三）统一定点机构管理。要结合市级统筹制度的建立，统一定点医疗机构和定点零售药店的资格认定和协议签订的管理，规范定点医疗机构的准入和退出机制，划分市（州、地）和县（区、市、特区）的管理职责。

（四）统一费用结算管理。市（州、地）要结合市级统筹工作的推进，调整完善两级社会保险经办机构基本医疗保险、生育保险费用结算办法，建立健全更加科学合理的费用结算制度。

（五）统一信息系统建设。全省统一使用人力资源社会保障部统一开发的核心平台应用软件，社会保险信息系统统一由省和市（州、地）共同组织建设，建立分级负责的信息系统运行维护工作制度。

四、组织领导和工作要求

（一）提高思想认识。推进城镇职工基本医疗保险、生育保险市级统筹工作，是深化医药卫生体制改革，加快基本医疗保障制度建设的重要举措，体现了基本医疗保障制度的公平性原则，有利于提高社保基金的共济能力和提升社保经办管理服务水平，各地要进一步统一思想、提高认识，增强做好这项工作的责任感和使命感。

（二）加强组织领导。推进城镇职工基本医疗保险、生育保险市（州、地）级统筹，涉及面广、工作量大，各地要及时向政府汇报，切实加强组织领导，严格部门工作职责，建立指导督促机制，争取有关部门支持，确保按时完成任务。省厅对各地工作进程定期进行调度。

（三）制定实施办法。按照国家和省深化医药卫生体制改革的要求，各地要在加强调查研究，认真分析评估原有政策和办法的基础上，从实际出发，科学合理测算基金收支，与同级财政部门共同制定出台具体实施办法，报市（州、地）人民政府批准后实施。

（四）积极稳妥推进。推进市（州、地）级统筹是一个渐进的过程，各地要采取有力措施，精心组织实施，对新老体制和政策差异，要搞好衔接，平稳过渡。妥善处理市（州、地）级统筹制度推进过程中出现的问题，并及时与省厅沟通。

（五）落实清欠责任。城镇职工基本医疗保险、生育保险市级统筹制度建立以前，用人单位历年欠缴或财政欠拨的基本医疗保险费，由各市（州、地）和县（区、市、特区）财政、人力资源社会保障部门，分别制定清缴计划，原则上3年内必须分步清缴到位。

贵州省人力资源和社会保障厅

贵州省财政厅

二○一○年八月二十三日

第二篇：渭南市城镇职工基本医疗保险

渭南市城镇职工基本医疗保险

医疗管理和费用结算办法

第一条 根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定,制定本办法。

第二条 基本医疗保险实行定点医疗机构管理。医疗保险经办机构按照属地管理原则，与行政区域内的定点医疗机构签订协议，负责医疗管理和费用结算。特殊情况由市人力资源社会保障行政部门另行确定。

第三条 住院管理

1、城镇职工基本医疗保险住院实行个人社会保障卡认可准入院制度。

2、参保患者就诊按照合理诊治、合理检查、合理用药的原则进行。

3、参保患者就诊时，可根据就近原则，结合医疗机构的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例，选择定点医疗机构就医。因病情确需住院并符合住院指征的，由主治大夫开具入院许可证，患者凭入院许可证、门诊病历、检查报告单以及个人社会保障卡，到定点医疗机构医保办办理住院审批登记手续。

4、临时出外的参保人员患病后，可就近在当地乡镇以上医疗机构就医。患者出院后，凭单位证明、住院病历、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、诊断证明、医疗费用明细清单、社会保障卡及身份证的复印件、结算票据等资料到参保地医疗保险经办机构报销。

5、异地安置人员、单位长期派驻市外的参保人员患病后应在当地医保定点医疗机构就医。

6、坚持逐级转诊制度。社区医疗服务中心和一级医院、二级医院、三级医院应坚持依次逐级转院的原则。确因病情需要转院治疗的，按《渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法》执行。

第四条 住院费用管理

1、城镇职工基本医疗保险实行起付线制度。在渭南市辖区内定点医疗机构住院起付线按以下标准执行：乡镇卫生院、社区医疗服务中心、一级医院150元；二级医院400元；三级医院550元。参保患者在辖区外医院住院起付线按以下标准执行：一级医院200元；二级医院450元；三级医院800元。参保患者在一个内发生二次住院的，起付金标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。

2、最高支付限额

符合渭南市城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付10万元，大病互助基金最高支付10万元。

3、统筹基金支付比例

起付线以上，符合医保政策规定的住院医疗费用从统筹基金中支付，支付比例根据定点医疗机构级别分别确定。具体支付比例为：在职参保人员在社区卫生服务中心、乡镇卫

生院、一级医院支付90%，二级医院支付88%，三级医院支付86%。退休人员在以上医院住院的统筹基金支付比例均提高2%。参保患者在辖区外发生的符合规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例下调5%。基本医疗保险最高支付限额10万元以上20万元以下的符合规定的医疗费用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围按《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（陕劳社发[2007]112号）、《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于进一步完善陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》(陕劳社发[2007]111号)和我市的贯彻意见（渭劳发[2008]142号、渭劳发[2008]143号）执行。所有进口材料个人自付40%后纳入报销比例。用药按《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行，其中甲类药直接纳入基本医疗保险基金支付范围，乙类药个人自付15%后再纳入基本医疗保险基金支付范围。

第五条 住院费用结算

1、参保患者与定点医疗机构结算住院费用实行据实结算。参保患者住院期间所发生的医疗费用，由定点医疗机构记明细帐，自费和自付部分由个人持卡结算或现金结算。统筹基金支付部分，由定点医疗机构按月汇总后与医疗保险经办机构结算。

2、辖区内所有参保患者在联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用，由就诊医疗机构直接结算；在非联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用由个人现金结算，出院后到参保地医疗保险经办机构报销。

第六条 门诊医疗费用结算。参保人员在定点医疗机构门诊就医、购药发生的医疗费用，凭个人社会保障卡进行结算。定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算刷卡费用。

第七条 定点医疗机构费用结算。

1、医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“总量控制、动态调控、弹性管理、定额结算和单病种结算相结合”的方式结算医疗保险费用。

2、市医疗保险经办机构根据不同级别和类别的医疗机构，通过调研测算，确定合理的结算标准。医疗保险经办机构与定点医疗机构按签订医疗费用结算协议，按协议结算医疗费用。

3、定点医疗机构费用的定额结算标准根据医疗保险基金的收支情况以及医疗医药的发展情况适时调整。

4、定点医疗机构费用按月结算。结算费用时，医疗保险经办机构按应付费用的10%预留医疗服务质量保证金。

第八条 本办法从二○一一年一月一日起施行。

第三篇：重庆市城镇职工基本医疗保险

重庆市城镇职工基本医疗保险

市级统筹暂行办法

第一章

总则

第一条

目的和依据

为了适应社会主义市场经济体制的需要，加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和国务院《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号），结合重庆实际制定本办法。

第二条

基本原则

（一）基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工都要逐步参加基本医疗保险，基本医疗保险实行属地管理；

（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，以收定支，收支平衡；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合；

（五）基本医疗保险权利与义务对等，不缴费则不享受基本医疗保险；

（六）基本医疗保险费不得减免；

（七）基本医疗保险基金不计征税、费。第三条

统筹范围

（一）本办法适用于重庆市渝中区、大渡口区、江北区、沙坪坝区、九龙坡区、南岸区（包括北部新区、经济技术开发区、高新技术产业开发区）行政区域内（以下统称“统筹区”）的城镇用人单位及其职工。

（二）凡在本统筹区范围内的国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，各级国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，中央在渝单位及其职工，均根据本办法参加基本医疗保险。

（三）统筹区内乡镇企业及其职工暂不纳入基本医疗保险统筹。

（四）在统筹区内各用人单位工作的外国人和港、澳、台地区人员不适用本办法。

第二章

基本医疗保险的登记和缴费 第四条

登记

（一）用人单位按照本办法的规定，向所在区医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

（二）用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当在有关情形发生之日起30日内，向原登记机构办理注销或者变更登记手续。

（三）区医疗保险经办机构在办理登记手续时，应当根据本办法的规定进行审核，并及时将用人单位的登记、变更或者注销登记情况报告市劳动和社会保障局。

第五条

基本医疗保险费缴费基数

（一）基本医疗保险费由职工个人和用人单位共同缴纳。

（二）职工以本人的缴费工资为个人缴费基数。个人缴费基数超过上本统筹区职工平均工资300%的，按300%计算；低于上本统筹区职工平均工资60%的，按60%计算。

（三）国家行政机关、民主党派、社会团体（含参照行政机关工资管理的单位），以4项工资之和为缴费基数；事业单位以固定工资加活动工资为缴费基数；企业以企业职工工资总额为缴费基数。

第六条

基本医疗保险费缴费率

（一）用人单位按缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费。

（二）职工个人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。

（三）按照法定条件、法定程序退休的人员个人不缴纳基本医疗保险费，随所在单位参加基本医疗保险。

第七条

缴费办法

（一）用人单位和职工每月10日前向地方税务局缴纳基本医疗保险费。职工个人应缴的基本医疗保险费，由用人单位在发放工资时代为扣缴。

（二）用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定处理。

第八条

列支渠道

用人单位缴纳的基本医疗保险费按照财务制度规定的渠道列支。

第三章

基本医疗保险费个人帐户和统筹基金 第九条

基本医疗保险基金

基本医疗保险基金由统筹基金和职工基本医疗保险个人帐户构成。统筹基金和个人帐户分别核算，互不挤占。

第十条

个人帐户和凭证

用人单位及其职工办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，医疗保险经办机构为职工建立个人帐户，并制发凭证。

第十一条

个人帐户的构成

个人帐户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成。

（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入本人个人帐户。

（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人帐户：

35岁以下的职工，按上本统筹区人均缴费基数的13%；

35岁至44岁的，按上本统筹区人均缴费基数的15%； 45岁以上的，按上本统筹区人均缴费基数的17%； 退休人员按上本统筹区人均缴费基数的4%。第十二条

年龄的计算

以上职工个人年龄按计算（按工龄工资的计算方法）。

第十三条

个人帐户的用途和权属

（一）个人帐户用于职工本人的基本医疗，支付在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗、药品费。不得提取现金，不得用于除职工个人基本医疗以外的其他用途。

（二）个人帐户资金归个人所有，可跨结转使用，可随职工工作调动转移，可依法继承。

（三）个人帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人帐户。

第十四条

个人帐户资金的查询

职工可以查询本人个人帐户中资金的计入和支出情况，医疗保险经办机构应当为职工查询提供便利。

第十五条

统筹基金的建立、使用和管理

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按第十一条第二款规定的比例计入个人帐户外，其余部分建立统筹基金，由重庆市医疗保险管理中心统一管理。

（二）统筹基金按规定用于支付职工住院医疗费和特殊病种的门诊医疗费。

（三）纳入统筹基金支付的特殊病种范围和管理办法另行制定。

第四章

大额医疗费互助基金

第十六条

大额医疗费互助基金的用途

建立大额医疗费互助基金，作为职工基本医疗保险的补充，用于解决基本医疗统筹基金支付限额以上的大额住院医疗费用。

第十七条大额医疗费互助基金的建立和管理

（一）大额医疗费互助基金的缴费对象及标准。所有参加基本医疗保险者均应缴纳大额医疗互助基金。缴纳标准为：个人每月缴费2元，用人单位按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳。

（二）大额医疗费互助基金由地方税务局在征收基本医疗保险费时一并征收。职工个人缴费由用人单位在发放工资时代为扣缴。实行养老金社会化发放的退休人员个人缴费，由社保机构在发放基本养老金时代为扣缴；其他退休人员由所在单位发放养老金时代为扣缴。

（三）大额医疗费互助基金与基本医疗保险基金分开核算，实行“收支两条线”管理，收入纳入财政专户，支出由财政按规定核拨。重庆市医疗保险管理中心负责大额医疗互助基金的管理。

（四）重庆市城镇职工市级统筹大额医疗费互助基金管理办法另行制定。

第五章

职工就医和医疗服务

第十八条

定点医疗、定点配药

（一）基本医疗保险实行定点医疗、定点配药制度，建立定点医疗机构和定点零售药店。

（二）定点医疗机构。指经卫生行政管理部门批准取得执业许可，经市劳动和社会保障局会同有关部门审查取得定点资格，与重庆市医疗保险管理中心签订基本医疗保险服务和结算关系协议的医疗机构。

（三）定点零售药店。指经市药品监督管理部门批准取得经营资格，经市劳动和社会保障局会同有关部门审查取得定点资格，与重庆市医疗保险管理中心签订基本医疗保险服务和结算关系协议的药品零售企业。

第十九条

医疗服务

定点医疗机构、定点零售药店为参加基本医疗保险的人员提供优质服务，并根据《重庆市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、服务设施范围及其支付标准的实施办法》、《重庆市城镇职工基本医疗保险药品目录》和定点医疗机构、定点零售药店管理办法，申请医疗费用结算。

第二十条

职工就医和配药

（一）职工原则上在统筹区内的定点医疗机构就医。确需转往统筹区外住院治疗的，由当地医疗机构提出转院意见，经区医疗保险经办机构批准，报重庆市医疗保险管理中心备案。

（二）职工的就业地或居住地在统筹区域外的，由本人申请，经医疗保险管理机构批准，可在就业地或居住地的定点医疗机构就医。

（三）职工在国内因公出差或探亲期间患病需住院治疗，在当地医疗保险定点医疗机构治疗；确需转院治疗的，必须持首次就诊医疗机构的转诊证明。

（四）职工在本条规定范围内在异地发生的医疗费，凭医院的治疗结算单在医疗保险经办机构按规定报销，具体管理办法另行制定。

（五）职工可以在定点医疗机构配药，也可以持定点医疗机构医师开具的处方到定点零售药店配药。

第二十一条

医疗保险凭证

（一）职工在定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，必须出示医疗保险凭证。定点医疗机构、定点零售药店应当核验职工的医疗保险凭证。

（二）任何个人不得冒用、伪造、出借医疗保险凭证。

第六章

医疗费用的支付

第二十二条

职工享受基本医疗的条件

（一）参加基本医疗保险的单位，其职工应全员参加基本医疗保险。用人单位及其职工按照规定缴纳基本医疗保险费后，职工从次月起享受基本医疗保险待遇。

（二）已参加基本医疗保险的用人单位及其职工，在超过规定时间10天未能足额缴纳基本医疗保险费时，由医疗保险经办机构在该单位张贴公告，催促缴费；用人单位及其职工累计欠缴3个月基本医疗保险费，职工停止享受基本医疗保险，并由用人单位与原登记机构办理相关手续。

（三）因欠缴基本医疗保险费而停止享受基本医疗保险待遇的用人单位及其职工，在足额补缴基本医疗保险费（含滞纳金）并与原登记机构办理相关手续之后，职工从次月继续享受基本医疗保险待遇。

第二十三条

个人帐户的支付范围

职工个人帐户的支付范围是：定点医疗机构的门诊医疗费，住院医疗应由个人承担的费用，定点零售药店购买规定的药品。个人帐户的资金用完后，上述费用全部由个人负担。

第二十四条

统筹基金的支付范围和起付标准

（一）基本医疗保险的统筹基金支付职工的住院医疗费和特殊门诊医疗费，并实行统一的起付标准。起付标准以下的医疗费用由职工个人负担。

（二）统筹基金的起付标准是：

在一级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的5%；

在二级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的8%；

在三级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的11%；

1年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降1个百分点。二十五条

统筹基金的支付限额和支付比例

（一）统筹基金对职工个人每年的支付限额为统筹区上人均缴费基数的4倍。

（二）职工住院医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金按下列比例支付：

医疗费在起付标准以上至5000元以内（含5000元）的部分，45岁以下的在职职工按70%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按75%支付，退休人员按85%支付；其余部分自付。

医疗费在5000元以上至10000元以内（含10000元）的部分，45岁以下的在职职工按75%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按80%支付，退休人员按90%支付；其余部分自付。

医疗费在10000元以上至支付限额以下的部分，45岁以下的在职职工按80%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按85%支付，退休人员按95%支付；其余部分自付。

在支付限额以上的，由大额医疗费互助基金按规定的比例支付。

（三）特殊病种门诊医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金支付的比例是：癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异药物治疗费用按90%支付；其他特殊病种按80%支付。

第二十六条

不予支付的情况 有下列情形之一的，统筹基金和个人帐户均不予支付：

（一）职工在非定点医疗机构、非定点零售药店就医和配药所发生的医疗费用；

（二）职工就医和配药所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；

（三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故等发生的医疗费用；

（四）应由工伤、生育保险支付的范围；

（五）国家和本市规定的其它情形。

第七章

医疗费用的结算

第二十七条

医疗费用的划扣和记帐

职工就医、配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：

（一）属于个人帐户支付的，定点医疗机构、定点零售药店从个人帐户中划扣，个人帐户支付不足部分向职工收取。

（二）属于统筹基金支付的，定点医疗机构如实记帐。第二十八条

医疗费用的申报结算

（一）定点医疗机构、定点零售药店从个人帐户中划扣的基本医疗费用，每月向指定的医疗保险经办机构结算。定点医疗机构对属于统筹基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的医疗保险经办机构结算。

（二）职工根据本办法发生的可由统筹基金支付的医疗费用，凭医疗保险凭证向指定的医疗保险经办机构结算。

第二十九条

医疗费用的审核与拨付

（一）区医疗保险经办机构接到医疗费用结算申请后，在10个工作日内将初审意见报送重庆市医疗保险管理中心。

（二）重庆市医疗保险管理中心接到区医疗保险经办机构的初审意见后，在10个工作日内，作出准予支付、暂缓支付、不予支付的审核决定。

（三）准予支付的医疗费用，在10个工作日内拨付。

（四）暂缓支付的医疗费用，重庆市医疗保险管理中心要在30日内作出准予支付或者不予支付的最终决定，并通知相关单位和个人。

（五）不予支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店或职工自己负担。

第三十条

医疗费用的结算方式

重庆市医疗保险管理中心以总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算、按病种结算等方式，与定点医疗机构结算医疗费用。

第三十一条

结算中的禁止行为

定点医疗机构、定点零售药店和个人，不得以伪造或者变造帐目、资料、处方、费用单据等不正当手段结算医疗费用。

第八章

监督管理与法律责任 第三十二条

财政专户

基本医疗保险基金和大额医疗费互助基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用，任何部门和个人不得挪用。

第三十三条

管理部门及职责

（一）重庆市劳动和社会保障局是基本医疗保险的行政主管部门，统一管理本统筹区医疗保险工作。

（二）地方税务部门负责统一征收本统筹区医疗保险费。

（三）财政部门对医疗保险基金实行监督管理。

（四）审计部门定期审计医疗保险基金的收支情况。

（五）卫生、药监、物价等部门和工会协同管理医疗保险工作。

（六）设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督管理委员会。

第三十四条

经办机构及职责

重庆市医疗保险管理中心是市级统筹医疗保险经办机构，主要职责是：

（一）提出基金预算，经财政部门审核后报政府批准执行；按财政部门规定编制月、季度基金收支报表，办理基金收支决算。

（二）根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，配合市劳动和社会保障等有关部门确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订合同，明确双方责任、权利和义务。

（三）基本医疗保险登记和管理，医疗费用的审核、结算和拨付。

（四）大额医疗费互助基金的管理和其他工作。

（五）重庆市医疗保险管理中心的事业经费纳入财政预算，不得从基金中提取。

第三十五条

法律责任

定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险管理机构工作人员和职工，违反本办法规定，弄虚作假、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医疗保险基金流失的，除追回、赔偿流失基金外，依法给予行政处分；情节严重，构成犯罪的，移送司法机关处理。

第九章其他人员的基本医疗保险

第三十六条

离休人员和老红军

统筹区内离休人员和老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第三十七条

革命伤残军人

统筹区内二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第三十八条

下岗职工

国有企业再就业服务中心尚未解除劳动关系的下岗职工，随所在企业一起参加基本医疗保险，其应缴纳的基本医疗保险费由再就业服务中心按照当地上职工平均工资的60%缴纳；企业未参加基本医疗保险，其下岗职工仍享受企业原有劳保医疗待遇。国有企业下岗职工出再就业服务中心并与原企业解决劳动关系以后，重新就业的，随所在企业参加基本医疗保险；未实现再就业的，可以个人身份参加基本医疗保险，具体办法另行制定。离开再就业服务中心并与原企业解除劳动关系的大龄下岗职工，达到法定退休年龄按规定享受基本医疗保险待遇。

第三十九条

破产企业

经人民法院宣告破产的企业，在按规定足额提取并向医疗保险经办机构一次性划转退休人员余命医疗费后，其退休人员可按本办法享受基本医疗保险待遇。

第四十条

个体工商户、自由职业者

统筹区内的城镇个体工商户、自由职业者，参加基本医疗保险的具体办法另行规定。

第十章

附则

第四十一条

实施医疗保险制度改革后，为了不降低职工医疗保障水平，对公务人员按国家规定由同级财政实行医疗补助，具体办法另定。其他用人单位可在参加基本医疗保险的基础上为职工建立补充医疗保险，企业用于补充医疗保险的费用在其工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支，经同级财政批准后列入成本，办法另定。第四十二条

达到法定退休年龄，经市组织、人事部门批准延长工作年限暂不办理退休手续的人员，执行在职职工的基本医疗保险规定；办理退休手续后，执行退休人员的基本医疗保险规定。

第四十三条

电力行业的职工参照此办法参加基本医疗保险，具体办法另行制定。

重庆铁路分局所属职工按照《劳动和社会保障部、铁道部关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知》（劳社部发〔1999〕20号）的精神参加基本医疗保险。

第四十四条

工伤、职业病、孕产期保健及分娩发生的医疗费用，在相关办法出台之前，按现行规定办理。

第四十五条

本办法从2001年12月1日起施行。由重庆市劳动和社会保障局负责解释。

第四篇：城镇职工基本医疗保险办法

**市城镇职工基本医疗保险办法

第一章 总 则

第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》，结合绵阳市实际，制定本办法。

第二条 遵循以下原则：

（一）保险水平与社会经济发展水平相适应；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有节余；

（三）效率与公平相统一。

（四）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。

第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。

市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。

第四条 本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险：

（一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员；

（二）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；

（三）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。

第二章 基金管理

第五条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。收支情况按同级财政行政部门和上级社会保险经办机构规定报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。

人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理；审计行政部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。

个人帐户由职工个人缴纳费用和单位缴纳费用划转部分组成，单位其余缴纳费用划入统筹基金。

第七条 基本医疗保险基金出现超支，各级人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。

第八条 统筹基金按政策计息，利息部分纳入统筹基金管理。

第三章 基金征缴

第九条 单位在职职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资（以下简称上上年市平工资）为最低缴费基数据实缴纳，单位缴费率为7%；职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。个体参保人员以上上年市平工资为缴费基数，缴费率为9%。

第十条 累计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。

办理医疗保险退休手续时缴费不足20 年的参保人员，以办理医疗保险退休手续当年缴费基数的7%为标准，由单位或个人一次性趸缴补足20 年，不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。不愿一次性趸缴的，经本人申请，经办机构审核后，不缴纳一次性趸缴费用，终止其城镇职工基本医疗保险关系。

第十一条 参保单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。个体参保人员于每年6 月30 日前缴纳全年基本医疗保险费。

第十二条 参保人员在本市重复缴费的，退还其多缴费用。

第四章 关系转移、中断和欠费处理

第十三条 市内未办理医疗保险退休手续的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户，缴费年限互认。

从市外转入本市的参保人员，只转移参保关系和个人帐户，其原参保地区的缴费年限可以接续，在本市必须实际足额缴费满10年。在市外和本市合计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。办理医疗保险退休手续时合计缴费年限不足20 年的，按本办法第十条规定执行。

第十四条 已办理医疗保险退休手续的人员医疗保险关系不再转移。

第十五条 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗之间的保险关系转移按国家、省、市相关政策执行。

第十六条 发生下列情形为参保中断，基金不支付中断期间的医疗保险待遇，中断期间不计缴费年限：

（一）参保单位欠费满 12 个月；

（二）个体参保人员未足额缴清当年基本医疗保险费。

第十七条参保单位已申报参保，未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理：

（一）欠费 3 个月，基金暂停支付医疗保险待遇。

（二）当年缴清欠费、利息和滞纳金的，基金连续支付医疗保险待遇。

（三）在参保中断前跨缴清欠费、利息和滞纳金的，只计缴费年限和个人帐户，统筹基金不支付欠费期间的住院医疗保险待遇和门诊慢性病、特殊重症疾病待遇。

第十八条 个体参保人员在规定期限未足额缴纳基本医疗保险费的，基金暂停支付医疗保险待遇。

第十九条 军队转业、复员退役到地方工作的人员，自办理安置手续之日起3 个月内接续医疗保险关系，从在我市办理参保和缴费手续之日起支付医疗保险待遇；超过上述期限接续医疗保险关系的，视为参保中断。

第二十条 初次参加城镇职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起，满12个月后发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。

第五章 个人帐户

第二十一条单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人帐户，单位缴纳的基本医疗保险费，按45 周岁以下缴费基数1%、45 周岁以上缴费基数2%的标准划入职工个人帐户。

未办理医疗保险退休手续的个体参保人员按 45 周岁以下缴费基数3%、45 周岁以上缴费基数4%的标准划入个人帐户。

已办理医疗保险退休手续的人员不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金按本人上年退休费或基本养老金4%（80 周岁及以上4.5%）的标准划入个人帐户。

第二十二条 个人账户属于参保人员个人所有，可结转和继承，原则上不得提取现金。支付范围为：

（一）参保人员在定点零售药店购买药品发生的费用；

（二）参保人员在本市定点医疗机构和市外医疗机构发生的门诊医疗费用；

（三）住院医疗费中起付标准以下及按比例自付费用。

第二十三条 个人账户利息按政策计入个人帐户。

第二十四条 在市外长期居住、工作的参保人员（门诊慢性病患者除外），个人账户资金可支付给本人。

第六章 统筹基金支付

第二十五条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的费用：

（一）住院医疗费用；

（二）因患门诊慢性病或特殊重症疾病长期进行门诊治疗，个人帐户不够支付的门诊医疗费用；

（三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；

（四）住院期间经审批发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用。

第二十六条 参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600 元，三级医院700 元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院200 元，无等级医院参照二级医院执行。市外转诊起付标准1000 元。下列情况减免起付标准：

（一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

（二）100 周岁以上的参保人员，在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

（三）已办理医疗保险退休手续的人员在本市一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100 元。

（四）参保人员因精神病，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按所住定点医疗机构最高级别确定。

（五）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。

第二十七条 统筹基金对参保人员的累计最高支付限额，为上我市城镇全部单位就业人员年平均工资的6 倍。

第二十八条 参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在起付标准以上的部分，扣除按本办法第二十九条自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88％（已办理医疗保险退休手续的人员按92%支付），二级医院92％，一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院95%，无等级医院参照二级医院执行。

第二十九条 下列费用由参保人员自付后，再按第二十八条标准纳入统筹基金支付：

（一）使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品15％的费用；

（二）经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）；

（三）经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗15%的费用；

（四）市外转诊发生的符合本办法规定支付范围总费用的10%。

第三十条 统筹基金由医疗保险经办机构按总额控制、项目付费、单病种付费、定额结算、综合考核等相结合的支付方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算：

（一）参保人员门诊就医或购药，属于本办法规定支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保障卡或医疗保险卡在定点医疗机构、定点零售药店直接结算，定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算；

（二）参保人员住院医疗费用中，统筹基金支付费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，个人自付费用由定点医疗机构与个人结算。

第三十一条 参保人员患门诊慢性病，个人帐户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金按一定限额和比例支付。

第三十二条 参保人员患门诊特殊重症疾病，个人账户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金参照本办法规定住院医疗费用政策支付，不再执行门诊慢性病支付政策。

第三十三条 参保人员门诊慢性病、门诊特殊重症疾病、异地就医（含市外转诊）、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

第七章 监管和服务

第三十四条 全市定点医疗机构和定点零售药店由人力资源和社会保障行政部门认定，具体办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。

第三十五条 人力资源和社会保障行政部门对社会保险经办机构和医疗保险经办机构、参保单位和个人、定点医疗机构和定点零售药店遵守本办法的情况进行监督检查。经调查存在问题的，依法作出行政处理决定。

第三十六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。

医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议管理定点医疗机构和定点零售药店，检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用。对定点医疗机构和定点零售药店违反服务协议的情况报人力资源和社会保障行政部门备案。

第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店应配备管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。

第八章 支付范围

第三十八条 参保人员使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品，按规定由基金支付或部分支付。

第三十九条 参保人员使用医疗服务设施、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂费用按市人力资源和社会保障行政部门制定目录由基金支付或部分支付。

第四十条 参保人员发生的下列医疗费用不属于基金支付范围：

（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（四）因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（五）因第三方责任造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

（七）由工伤保险和生育保险支付的医疗费用；

第九章 附 则

第四十一条 在实行城镇职工基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险制度和公务员医疗补助制度。具体办法另行制定。

第四十二条 市人力资源和社会保障行政部门根据本办法制定实施细则。

第四十三条 本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。

城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第四十四条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门解释。

第四十五条 本办法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。绵阳市人民政府办公室《关于调整60 周岁以上城镇退休职工基本医疗保险个人帐户建帐比例的通知》（绵府办发〔2013〕10 号）和我市以前发布的其他不符合本办法规定文件同时废止。

信息公开选项：主动公开

抄送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室。

绵阳市人民政府办公室 2014 年2 月13 日印

第五篇：张家口市城镇职工基本医疗保险实施办法

张家口市人民政府

关于印发张家口市城镇职工基本医疗保险

实施办法的通知

张政„2014‟2号

各县、区人民政府，察北、塞北管理区管委会，高新区管委会，市政府各部门，市直属各单位：

•张家口市城镇职工基本医疗保险实施办法‣已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

张家口市人民政府 2014年6月30日

张家口市城镇职工基本医疗保险实施办法

第一章 总 则

第一条 为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度体系，保障广大职工的基本医疗需求，根据国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内的城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）适用本办法。

第三条 职工医保在全市范围内实行政策标准、基金管理、待遇水平、经办流程、信息系统“五统一”。

第四条 职工医保应遵循以下原则

（一）职工医保水平与全市经济社会发展水平相适应；

（二）职工医保费由用人单位和职工双方共同负担；

（三）职工医保基金实行社会统筹和个人账户相结合；

—1—

（四）职工医保基金统收统支、以收定支、收支平衡、略有节余；

（五）职工医保实行市级统筹、分级管理、分级经办、一卡结算。第五条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市职工医保组织实施和管理工作；县人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内职工医保组织实施和管理工作。

市医保经办机构负责经办市本级职工医保业务，并对县（区）职工医保业务工作进行指导。县（区）医保经办机构负责经办本辖区内职工医保业务。

第二章 职工医保费的缴纳

第六条 本市行政区域内的所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员均应参加职工医保。

灵活就业人员按照有关参保办法可以个人缴费方式参加职工医保。第七条 职工医保费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以本单位上职工工资总额的6.5%缴纳，职工以本人上工资总额的2%缴纳。退休人员本人不缴纳职工医保费，但对单位内退休人员超过在职职工15%的，其超出部分，单位要以退休金总额为基数缴纳职工医保费。

工资总额或退休金总额低于上全市城镇单位在岗职工平均工资的，按上全市城镇单位在岗职工平均工资核定缴费基数。缴费基数最高为上全市城镇单位在岗职工平均工资的300%。工资总额或退休金总额以国家统计局规定的项目为准。

第八条 按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。企业可在按规定参加当地职工医保的基础上，建立补充医疗保险，用于对职工医保支付以外的由职工个人负担的医药费用的适当补助，减轻参保职工的医药费负担。

企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。

企业补充医疗保险办法应与当地职工医保制度相衔接。企业补充医疗保险基金由企业或行业集中使用和管理，单独建账，单独管理，用于本企业个人负担较重职工和退休人员的医药费补助，不得划入职工医保个人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。

—2—

企业建立的补充医疗保险管理办法要报医疗保险经办机构审核、备案，财政部门和人力资源和社会保障部门要加强对企业补充医疗保险资金管理的监督和财务监管，防止挪用资金等违规行为。

第九条 用人单位撤消或合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医保费。

第十条 破产企业按照•中华人民共和国企业破产法‣及有关规定，优先偿付欠缴的职工医保费，并为退休人员以我市上城镇单位在岗职工平均工资为基数，按6.5%的比例和每年5.5%的递增幅度计算，一次性缴足10年的职工医保费后终身享受职工医保待遇。

第十一条 新建单位应在取得营业执照或获准设立之日起30日内办理职工医保登记；用人单位应从录用人员之日起30日内办理职工医保手续；用人单位发生人员辞退、死亡等变动的，应自变动之日起30日内向医疗保险经办机构办理相关手续。

第十二条 有部分缴费能力的困难企业可按本市上城镇单位在岗职工平均工资总额的4.5%缴纳职工医保费，个人不缴费，只建立统筹基金，不建立个人账户。

第十三条 用人单位必须于每月二十日前足额缴纳当月的职工医保费，不得拖欠和拒付。用人单位未按时足额缴纳职工医保费用的，由征费机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。

第十四条 用人单位因资金周转暂时发生困难，确实无法按时足额缴纳职工医保费的，可以申请办理缓缴手续，缓缴报告经医疗保险行政部门批准并与经办机构签订缓缴合同后，方可缓缴。缓缴期不得超过一个月。缓缴期满后用人单位及职工应如数补缴职工医保费及利息。

用人单位因不可抗力造成生产经营出现严重困难的，经市级人民政府医疗保险行政部门批准后，可以暂缓缴纳一定期限的职工医保费，期限一般不超过半年。暂缓缴费期间，免收滞纳金。到期后，用人单位应当缴纳相应的职工医保费。

第十五条 用人单位和职工按时足额缴纳职工医保费的，从次月起享受职工医保待遇。用人单位和职工未按规定缴纳职工医保费的，从次月起暂停该单位参保人员享受统筹基金的待遇，暂停期间所发生的医疗费用，由用人单位负责。

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已参加职工医保的单位中未参保、断保职工，参保或续保时，从连续缴费的第7个月起开始享受职工医保统筹待遇。

第十六条 凡参加本市职工医保的单位和个人（含退休人员）都必须同时参加职工大额医疗保险。缴费标准为每人每月10元。

第三章 职工医保基金的配置和管理

第十七条 职工医保基金由统筹基金和个人账户基金构成。

（一）个人账户的配臵

1.在职职工个人缴纳的职工医保费全部记入个人账户。

2.用人单位为职工缴纳的职工医保费的30%左右划入个人账户，以单位按规定申报的本人职工医保缴费基数作为划入个人账户基数，按参保人员年龄分段记入个人账户。

建国前参加工作的退休人员按3.3%的比例划入个人账户。其他退休人员按2.8%的比例划入个人账户。

45周岁（含）至退休年龄（含未办理退休手续的人员）的职工按0.7%的比例划入个人账户。

45周岁以下的职工按0.4%的比例划入个人账户。

3.参保人员实足年龄的确定，依据档案记载，以上12月31 日年龄计算值为准，年初一次性核定。当年内其个人账户记入比例不作变动，在下核定时统一调整。

4.基本医疗保险经办机构于每月单位申报缴费前对上月已正式办理退休手续的人员核定一次，未核定前仍按在职职工的规定缴费。

5.个人账户实行独立核算。个人账户的计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保险财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

个人账户本金和利息归职工个人所有，并在规定的范围内使用。个人账户超支不补，结余滚存，可以结转使用，也可以继承。参保人员转往统筹区外就业时，个人账户结余额随同转移或变现后退给本人。

参保人员有权随时查询个人账户资金情况，医疗保险经办机构应当提供必要的技术服务和帮助。

—4—

6.办理了异地安臵手续的人员的个人账户基金可用于核销本人的医疗费，也可按本人意愿每年提取一次。

（二）统筹基金的构成

用人单位缴纳的职工医保费，除按上述规定记入职工个人账户外，剩余部分全部记入基本医疗保险统筹基金。

统筹基金的计息办法与个人账户基金计息办法一致，利息并入统筹基金。

第十八条 统筹基金和个人账户基金实行分开核算、分别管理、互不挤占的方式运行。职工医保基金实行财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算。医疗保险经办机构要建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第十九条 建立职工医保基金监督机制。职工医保基金的收支接受同级财政、审计部门的监督。设立由政府有关部门、工会、医疗机构和用人单位等代表参加的职工医保基金监督组织，定期听取职工医保基金收支运行及管理情况的汇报，实施社会监督。

第四章 职工医保待遇

第二十条 参加职工医保的人员，享受本办法规定的职工医保待遇。第二十一条 个人账户基金的支付范围：允许支付参保人员使用个人账户在定点医疗机构门诊和住院的个人自付部分费用；允许参保人员使用个人账户在定点医疗机构或定点零售药店购买所需国家和省规定经营的各类药品、医疗器械(器具)„(食）药监械、管械准字号‟、计划生育用品、保健品(国家卫生部、国家食品药品监督管理局健字号）、消毒用品(*卫消*字号)、中草药个具(原枝、原具）等。

第二十二条 统筹基金支付范围：参保人员在定点医疗机构发生的符合职工医保规定，超过起付标准以上最高支付限额以下的住院费和门诊特殊病种的医疗费。起付标准原则上控制在本市上城镇单位在岗职工年平均工资的10%左右，最高支付限额达到本市上城镇单位在岗职工年平均工资的6倍以上。

（一）起付标准

年内初次住院的，一级医疗机构300元，二级医疗机构500元，三级

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医疗机构800元，转外地1000元；年内多次住院的起付标准依次降低10%（但最低不得低于300元）。

（二）统筹基金支付比例

参保人员每次住院符合规定的医疗费用超过起付标准以上，最高支付限额以下的费用和门诊特殊病种的医疗费，按就诊医疗机构等级确定支付比例。具体为：一级医疗机构90%，二级医疗机构85%，三级医疗机构80%，经批准转外地医疗机构75%。未评定级别的医疗机构，参照标准相同的医疗机构的级别执行。

（三）最高支付限额根据缴费年限计算

1.我市职工医保制度建立前参加工作的职工，符合国家规定的连续工龄以及转业和退伍军人的军龄，视同职工医保缴费年限；职工医保制度建立后，按规定缴纳职工医保费的年限计算为实际缴费年限。

2.缴纳职工医保费年限(含视同缴费年限)男满25年、女满20年，才能享受职工医保最高支付限额。一个内职工医保统筹基金最高支付限额（含门诊特殊病）为6万元。

3.缴费年限(含视同缴费年限)低于上述规定的，每少一年最高支付限额减少1000元，最多减少10000元。

4.超过最高支付限额以上的医疗费用，职工医保基金不予支付，可通过职工大额医疗保险、企业补充医疗保险、商业保险和社会救助等途径解决。

（四）退休人员的起付标准和最高支付限额与在职职工相同，统筹基金支付比例按就诊医疗机构比照在职职工增加3个百分点。

（五）参保人员住院治疗期间（包括特殊病门诊期间）使用•河北省医疗保险服务项目规范及服务价格目录‣（以下简称•诊疗目录‣）中所列职工医保支付部分费用的诊疗项目发生的医疗费用，由个人先自付15%，剩余部分按有关规定执行。

（六）参保人员住院治疗期间（包括特殊病门诊期间）根据病情使用•河北省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录‣（以下简称•药品目录‣）中“乙类药品”时，其国产药品先由个人自付10%，进口药品先由个人自付20%，剩余部分再按有关规定执行。

（七）参保人员因急诊抢救无效死亡发生的门诊费用按住院规定由统筹基金支付。

（八）参保人员转外住院期间发生的与住院疾病有关的急诊抢救留观

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费用与住院费用一并由统筹基金按规定支付。参保人员转外住院后期在转入医院发生的门诊放、化疗费用由统筹基金按规定支付。

（九）参保人员外出在异地急诊住院发生的医疗费用，按转外地医疗机构有关规定报销。

第二十三条 一次性贵重医用材料最高限价管理、门诊特殊病种管理、异地安臵人员就医管理等办法由人力资源和社会保障部门制定。

第二十四条 参保人员当年发生的超过职工医保统筹基金最高支付限额以上，符合职工医保用药，诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用，由职工大额医疗保险按90%理赔，一个最高理赔限额为30万元。参保人员意外伤害死亡赔付3万元。

职工大额医疗保险实施办法，由人力资源和社会保障部门和财政部门根据省有关规定，结合我市实际，具体制定。

第二十五条 参保人员职工医保关系发生转移时，应当按规定办理医保关系转移手续，转移接续办法和业务经办规程按省、市有关规定执行。

第二十六条 下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）应当从生育保险基金支付的；

（六）有关规定不予支付的其他情形。

第五章 医疗服务管理

第二十七条 职工医保实行定点医疗机构和定点零售药店管理，其管理办法按河北省的有关规定执行。

验收合格的定点医疗机构、定点零售药店应与医疗保险经办机构签定服务协议，明确双方的责任，权利和义务，规范管理，确保质量。

对违反协议规定的，按协议规定追究违约责任或取消定点资格。第二十八条 承办职工医保服务业务的定点医疗机构和定点零售药店，要规范医、药服务行为，搞好优质服务，保证医疗和药品质量。坚持“因病施治，合理检查，有效治疗”，并将所开药品及所做的各类检查、治疗在

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规定的病历上记录。协助医疗保险经办机构控制不合理的医疗费用，减少卫生资源浪费。

第二十九条 承办职工医保服务业务的定点医疗机构和定点零售药店，要严格执行•诊疗目录‣、•药品目录‣的规定，如果提供超出职工医保规定范围的服务项目、标准、新技术、新项目，医疗保险经办机构有权拒付其费用。

第三十条 参保人员可持社会保障卡（医保卡）到我市任何一家与医疗保险经办机构联网的定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。

第三十一条 参保人员因病情确需转市外住院治疗的，须向就医地最高级别的医疗机构（含二级以上专科医院）提出转院申请，报就医地医疗保险经办机构批准。转外住院医疗费用的报销，医疗保险经办机构从批准之日开始计算，未经批准自行转院治疗的，费用自理。

第六章 费用结算管理

第三十二条 职工医保统筹基金的结算实行“总额控制，结构调整，综合考核，超支分担”的办法。

第三十三条 参保人员在我市定点医疗机构住院（包括门诊特殊病期间）发生的医疗费用应由统筹基金支付的部分，由就医地医保经办机构与定点医疗机构按月直接结算；应由个人负担的部分由参保人员与定点医疗机构直接结算。

第三十四条 参保人员持卡在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药的费用，由就医地或购药地医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店按月结算。

第三十五条 参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构或经我市各级医保经办机构审批转往统筹区以外医疗机构住院治疗不能实现即时结算的，出院后，按属地原则持相关资料到参保地医保经办机构办理报销手续。

第三十六条 医疗保险经办机构每月与定点医疗机构、定点零售药店结算费用时，预留不超过10%的服务质量保证金，待年终考核后于次年3月底前足额拨付应支付的部分。

第三十七条 人力资源和社会保障部门可根据上级要求和我市实际，会同有关部门制定相关的医疗费用结算管理办法。

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第七章 法律责任

第三十八条 用人单位不办理参保登记的；拒不出具终止或者解除劳动关系证明的；未按时足额缴纳职工医保费的承担相应责任，按照有关规定依法予以处罚。

第三十九条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反规定，造成医保基金损失的，由医保经办机构追回其从职工医保基金中获取的费用，视情节轻重暂停医保服务、解除医保服务协议，追究违约责任；情节严重的由人力资源和社会保障行政部门按有关规定依法予以处罚直至取消定点资格。

第四十条 参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取职工医保待遇的，由医疗保险行政主管部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第四十一条 医疗保险经办机构及其工作人员违反职工医保基金管理规定，给职工医保基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第四十二条 违反职工医保规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章 附 则

第四十三条 职工医保费率及待遇标准由市人力资源和社会保障行政部门会同财政部门根据职工医保基金运行情况及国家、省有关政策适时提出调整意见。

第四十四条 本办法自2014年7月1日起执行。原张家口市人民政府关于印发•张家口市建立城镇职工基本医疗保险制度方案（试行）‣的通知（张政„2000‟22号）、张家口市人民政府关于印发•张家口市城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）‣的通知（张政„2000‟23号）、张家口市人民政府关于印发•张家口市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法‣等五个文件的通知（张政„2001‟12号）、张家口市人民政府关于印发•张家口市城镇职工（企业）补充医疗保险暂行办法‣的通知（张政„2001‟14号）、张家口市人民政府关于印发•张家口市城镇职工大额医疗保险管理

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暂行办法‣的通知（张政„2001‟15号）、张家口市人民政府关于印发•张家口市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法‣的通知（张政„2002‟3号）、张家口市人民政府关于印发•†张家口市建立城镇职工基本医疗保险制度方案（试行）‡和†张家口市城镇职工基本医疗保险制度实施办法（试行）修改意见‡‣的通知（张政„2002‟16号）、张家口市人民政府关于加快实施城镇职工基本医疗保险制度的通知（张政„2003‟14号）、张家口市人民政府办公室转发市劳动和社会保障局、市财政局•关于我市医疗保险有关政策的调整意见‣的通知（政办字„2005‟73号）、张家口市人民政府办公室转发市劳动和社会保障局市财政局•关于市本级医疗保险有关政策的调整意见‣的通知（张政办„2006‟4号）、张家口市人民政府办公室关于调整市本级城镇职工大额医疗保险收费标准的通知（政办字„2008‟181号）同时废止。

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