城镇职工基本医疗保险基本问答

第一篇：城镇职工基本医疗保险基本问答

基本医疗保险知识问答

城镇职工基本医疗保险是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必须的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗服务补偿的一种社会保险制度。

目前我市实施的基本医疗保险主要有城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。

下面首先给大家介绍一下城镇职工基本医疗保险。

城镇所有用人单位、中央省市属驻我县单位及其职工（含退休职工和退职人员）。包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（含退休职工和退职人员）都必须参加城镇职工基本医疗保险。城镇灵活就业人员个体工商户、自由职业者及机关事业单位非在编人员、聘用人员也应参加城镇职工基本医疗保险。

参保方式有两种： 按2%+6%缴费和按4.5%缴费。按2%+6%缴费是指按照缴费基数单位缴纳6%，个人缴纳2%的医保基金，建立个人账户，同时每人每年缴纳60元的大病医疗救助金；按4.5%缴费是指参保单位按照缴费基数单位缴纳4.5%的医保基金，不建立个人账户，同时每人每年缴纳60元的大病医疗救助金。

参保职工基本医疗保险累计缴费年限男满30年、女满25年的，达到退休（职）年龄后个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。

缴费年限的计算是这样规定的：基本医疗保险制度实施（2000年1月1日）之前，参保职工的养老保险实际缴费年限视同基本医疗保险缴 1

费年限；基本医疗制度实施之后，按照实际连续缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施之前和实施之后的缴费年限之和为本人累计缴费年限。职工符合退休条件办理退休手续时，达不到基本医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。缴费年限不满，又不办理一次性补缴的，不得享受基本医疗保险待遇，终止基本医疗保险关系。

目前城镇参保职工享受的基本医疗保险待遇有：门诊医疗费、住院医疗费、门诊慢性病医疗费和大额医疗费救助待遇。

普通门诊费用由个人帐户支付，超过个人账户的部分由个人负担。住院和门诊慢性病在同一个年度内，统筹基金最高支付限额为8万元，大额医疗救助的最高支付限额为8万-25万元。

城镇参保职工住院费用和慢性病医疗费都设有起付标准： 住院费用起付标准：一、二、三级医院的起付标准为400元、600元、800元，第二次住院的起付标准分别为200元、300元、400元，同年度内第3次住院（第一次、第二次住院的起付标准付完后）不再设起付标准。起付标准以上符合规定的医疗费按分段累进制报销，10000元以内个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为10%、15%、20%；10000元至20000元个人负担15%；20000元至最高限额个人负担10%。退休人员个人负担减半。

慢性病医疗费用起付标准：年度起付标准为800元。符合规定的医疗费，10000元以内个人负担比例20%；10000元至20000元个人负担15%；20000元至最高限额个人负担10%。退休人员个人负担减半。

超过最高限额的医疗费用由大额医疗救助支付，最高支付25万元。在职人员报销90%；退休人员报销95%。单位缴纳了国家公务员医疗补助费用的人员，在职人员报销95%，退休人员报销97.5%。25万元以上部分，由公务员医疗补助基金或单位补充医疗保险基金报销，在职职工报 2

销90%，退休人员报销95%。

另外，同一年度内住院和慢性病门诊起付标准最高封顶为1200元。那城镇职工基本医疗保险规定的慢性病病种有哪些？如何申领城镇职工医疗保险慢性病补助证呢？

城镇职工基本医疗保险规定的慢性病共有27种：（1）恶性肿瘤；（2）肺源性心脏病；（3）尿毒症；（4）消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）；（5）慢性支气管炎；（6）银屑病；（7）溃疡性结肠炎；（8）肺结核；（9）脑出血脑梗塞；（10）系统性红斑狼疮；（11）精神病；（12）前列腺增生；（13）糖尿病；（14）器官移植；（15）颈腰椎病（椎间盘突出）；（16）冠心病；（17）高血压（Ⅱ期）；（18）类风湿病；（19）甲亢、甲低；（20）慢性肝炎（乙肝）；（21）慢性肾炎、肾病综合症；（22）股骨头坏死；（23）再生障碍性贫血、白血病；（24）垂体瘤（催乳素瘤）；（25）帕金森氏病；（26）癫痫；（27）特发性疾病（多发性肌炎、神经性皮炎、皮肌炎、硬化病、重症肌无力）。

参保职工患有规定的慢性病，可通过参保单位填写申请表、报同级医疗保险经办机构或指定的体检医院，参加医疗保险经办机构统一组织的体检，体检通过后发放《慢性病补助证》。

城镇职工基本医疗保险参保单位欠缴医疗保险费对参保职工有哪些影响？

单位欠缴医疗保险费，欠缴年度职工不享受医疗保险待遇，还影响职工的连续缴费年限。城镇职工基本医疗保险参保单位参保之后因故欠缴医疗保险费的，在续保时应按续保时的缴费基数补缴所欠医疗保险费，补缴期间不享受统筹基金支付的医疗保险待遇。

城镇职工调动单位后基本医疗保险关系如何转移？

参保职工在同一经办机构所管理的参保单位之间流动，应办理统筹范围内转移，社会保障卡继续使用，个人帐户余额随之转移。在不同经 3

办机构所管理的参保单位之间流动，应办理统筹范围外转移，个人帐户余额一次性返还本人，医疗保险缴费年限随之办理转移。

城镇职工基本医疗保险不予支付费用的情况有哪些呢？

城镇职工基本医疗保险不予支付费用的情况有：（1）因公出国（境）期间的医疗费用；（2）因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；（3）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；（4）因工（公）伤、企业女职工生育发生的医疗费用；（5）其他不属于城镇职工基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

一、初次参加基本医疗保险的用人单位应办理哪些手续？

初次参加基本医疗保险的用人单位，需持有关证件和资料到社会医疗保险事业处办理社会医疗保险登记、缴费基数核定及建立参保职工个人档案，并缴纳医疗保险费。首次缴费时需预缴3个月的基本医疗保险费。新成立的单位自成立之日或自领取营业执照之日起30日内，向医保处申请办理医疗保险手续。用人单位招用人员，应在招用后30日内为其办理参加医疗保险手续。

初次参加基本医疗保险的单位和个人需提供的材料有：参加社会医疗保险申请书；批准成立的文件、证件或营业执照；事业单位登记管理部门颁发的山东省事业法人（单位）登记证书；国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；单位法定代表人（负责人）的身份证明（身份证及任职文件）；开户银行及帐号证明文件；上年度工资发放表、参保职工的身份证及复印件、3张1寸黑白照片；退休人员的退休证及复印件等。

二、如何建立和使用医疗保险个人帐户？

基本医疗保险个人帐户是社会保险经办机构为参保职工建立的医疗保险终身帐户，是记录、储存个人帐户金额的专用帐户，它以参保职工本人身份证号码作为终身医疗保险号码。个人帐户基金的划入主要有两部分：一是参保职工个人缴纳的医疗保险费，也就是本人缴费工资的2%；二是单位缴纳的部分医疗保险费，45周岁及其以下的在职职工按本人缴费工资的2%划入，45周岁以上的在职职工按本人缴费工资的2.5%划入，退休人员按本人养老金的5%划入。有条件的企业可以建立补充医疗保险，这又增加了个人帐户金额。

医疗保险个人帐户资金用于支付门诊医疗费用和住院医疗费用中的个人自付部分。参保职工门诊就医可持《基本医疗保险证》、《医疗保险个人帐户卡》到统筹地区内所有定点医疗机构、定点零售药店就医购药，符合基本医疗保险规定的医疗费用，直接与医疗机构或药店划卡即时结算，并可查询个人帐户资金使用情况。个人帐户资金归个人所有，不得提取现金，结余滚存，超支不补，并按国家规定计息，职工死亡时，个人帐户注销，余额按规定继承。

三、长期驻外和异地居住人员个人帐户如何管理？

长期驻外是指在本处行政区域以外连续工作1年以上的在职职工，个人帐户金额应参保人申请，可将结余金额一次性或按年度支付给个人。5

异地居住是指在本处行政区域以外居住的退休人员，其个人帐户额随养老金发放。长期驻外和异地居住的人员均不发放个人帐户卡。

四、如何办理住院手续？异地转诊转院如何办理？异地转诊转院治疗费用如何报销？

参保职工住院治疗发生的医疗费，出院时只需将由个人负担的医疗费与定点医疗机构结清即可。应由统筹基金和大额救助金支付的费用由定点医疗机构与社会医疗保险经办机构结算。参保职工出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自付（原则上带药费用总金额不能超过300元）。

转诊、转院的条件：本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；经本市三级医院及市级专科医院多次检查，市级专家会诊仍未确诊的疑难病症。

转诊、转院的原则：接诊医院相关疾病的诊疗水平必须高于本市，先省内后省外。省内仅限济南、青岛的一所三级医院，省外仅限于北京、上海的一所三级医院。

异地转诊转院治疗费先由个人垫付，需由统筹基金支付的，出院后凭异地转诊审批表、出院疾病诊断书、住院病历、医嘱复印件、各种费用明细单及有效费用单据，经用人单位报劳动保障行政部门审核后，由社会保险经办机构支付，其起付标准、最高支付限额及个人负担比例与在本市相同。

五、基本医疗保险用药范围怎样管理？

基本医疗保险的用工范围，由国家制定的《基本医疗保险药品目录》（简称《药品目录》）确定。《药品目录》所列药品包括西药、中成药、中草药和中药饮片。西药和中成药列基本医疗基金准予支付的药品目录，分为“甲类目录”和和“乙类目录”。药品名称采用通用名，并标明剂型。中药饮片列基本医疗保险基金不予支付的药品目录，药品名称采用药典名。

六、使用《药品目录》中的不同药品支付原则有何不同？

使用“甲类目录”的药品所发生的费用，需由统筹基金支付的全部按比例报销；使用“乙类目录”所发生的费用，先由个人自付5%以后再按比例进行报销；使用带“适、限、★”号的，个人先自付10%后再按比例进行报销。使用药品目录以外的全部由个人自付。使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。

八、参加职工出院时的医疗费用如何计算？

参保职工住院治疗发生的医疗费，出院时只需将由个人负担的医疗费与定点医疗机构结清即可。应由统筹基金和大额救助金支付的费用由定点医疗机构与社会医疗保险经办机构结算。

参保职工出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自付（原则上带药费用总金额不能超过300元）。

九、参保职工在急诊观察期间的医疗费用如何报销？

参保人患急症在急诊观察期间超过起付线以上的医疗费用，可纳入统筹基金支付范围。在急诊观察室期间治疗后直接出院的，应由统筹基金支付的费用暂由个人垫付，凭定点医疗机构出具的急诊证明等每季度由单位到医疗保险经办机构报销；急诊观察治疗转为住院治疗的，其费用与住院治疗合并计算，按住院治疗结算。

十、参保职工怎样申办《特殊疾病门诊医疗证》？其医疗费用如何报销？

参保职工患规定病种申请办理《门诊医疗证》的，应填写《城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表》并附本人近二年的病历、诊断证明以及相关的检查、化验结果等材料，由单位汇总报送社会医疗保险经办机构，经医疗保险专家组审核，符合规定病种条件的，发给《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》（简称《门诊医疗证》）。并根据本人意见确定一个一级以上的医院作为本人的定点医疗机构。定点医疗机构一般在一个年度内不得变更。

按照规定，只有符合《门诊医疗证》确定的疾病及其并发症发生的医疗费，才能纳入统筹基金支付范围。治疗其他疾病的门诊费用，不能由统筹基金支付。

十一、我区基本医疗保险统筹基金支付范围有哪些？

（一）符合规定住院条件的疾病并住院治疗的；

（二）患《日照市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围》

第九条所列疾病：

1、恶性肿瘤患者放、化疗及其后的对证检查、用药治疗和晚期保守治疗；

2、尿毒症患者的透析治疗；

3、器官移植患者的抗排异治疗；

4、高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）；

5肺心病（出现右心衰竭者）；

6、哮喘（年住院三次以上者）；

7、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；

8、类风湿性关节炎（出现关节畸形并功能障碍者）；

9、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；

10、再生障碍性贫血；

11、白血病（需继续化疗者）；

12、冠心病；

13、脑血管病（脑出血、珠网膜下腔出血、脑血栓形成）；

14、肝硬化时代偿期（慢性活动性肝炎）；

15、甲状腺功能亢进症；

16、痛风；

17、红细胞增多症；

18、各种肾病引起的肾功能不全；

19、结核病（活动期）；

20、精神病；

21、银屑病；

22、慢性心功能不全（心功能IV级以上）；

23、血小板减少性紫癜；

24、白塞氏综合症；

25、克罗恩病；

26、原发性血小板增多症；

27、重症肌无力；

28、脑白质多发性硬化病；

29、骨髓增生异常综合症；

30、融血性贫血；

31、骨髓纤维化；

32、硬皮病；

33、股骨头缺血性坏死；

34、帕金森氏综合症；

35、其他经劳动保障行政部门认可的可纳入统筹基金支付范围的慢性疾病。

（三）经医疗保险经办机构批准转诊转院的；

（四）因公出差在外发生的急危重病住院的；

（五）因急诊在门诊观察治疗的；

患上述疾病治疗的费用，必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，超出范围和标准的费用统筹基金不予支付。

十二、医疗保险不予支付费用的诊疗项目、医疗服务设施项目范围有哪些？

诊疗项目

（一）服务项目

1．挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

2．出诊费、检查治疗加急费、定点手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；

（二）非疾病治疗项目类：

1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

2．各种减肥、增胖、增高项目；

3．各种健康体检；

4．各种预防、保健性的诊疗项目；

各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类：

1．应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

2．眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

3．各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等；

4．省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1．各类器官或组织移植的器官源或组织源；

2．除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

3．近视眼矫形术；

4．气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（五）其他

1．各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

2．各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

医疗服务设施项目

就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材

加工费、尸体存放费；膳食费、营养费；书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

十四、我区医疗服务设施项目的收费标准是怎样确定的？

（一）基本医疗保险普通日床位费标准是：三级医院15元，二级医院10元，一级医院6元。

（二）门诊科病床按普通床位费标准支付；门、急诊简易床4元；输入液床（椅）1元。

（三）基本医疗保险住院支付部分费用的床位费标准是：监护病房费（CCU、ICU），个人先自负30%；层流病房床位费，个人先自负30%。

十五、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围有哪些？个人自付比例分别是多少？

（一）诊疗设备及医用材料类

1．应用x-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、x-刀），仅限于中枢神经系统疾病的治疗；微波刀治疗；心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目，个人先自负30%；

2．体外震波碎石治疗费用，个人先自负30%；

3．高压氧治疗费用，个人先自负20%；

4．心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料费用，个人先自负20%；

5．省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料费用，个人先自负20%。

（二）诊疗项目类

1．血液透析、腹膜透析费用，个人先自负20%；

2．肾脏、心脏瓣膜、血管、骨、骨髓移植费用，个人先自负20%；

3．心脏激光打孔和快中子治疗项目的费用，个人先自负20%；

4．抗肿瘤细胞免疫疗法费用，个人先自负30%。

十六、如何筹集和管理使用大额医疗救助金？

为减轻职工患大病后就医的个人负担，我区建立了大额医疗救助金制度。该制度与基本医疗保险制度同步实施，即在参加基本医疗保险的基础上，全区参保职工（含退休人员）按每人每月5元的标准筹集，专款专用。在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至15万元的部分（符合基本医疗保险三个目录），由大额医疗救助金支付90%，个人负担10%。超过部分，可通过商业医疗保险或其它途径解决。

十七、企业如何建立补充医疗保险？

为保障职工在基本医疗保险的基础上适当提高医疗保障水平，有条件的企业（含财政不拨款的事业单位）可建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支。已建立补充医疗保险的企业可将部分补充医疗保险费，按职工工龄或其它条件划入不同数额，委托社会保险经办机构记入职工基本医疗保险个人帐户，其余部分作为医疗共济金，共济金不实行社会统筹，由企业专人专帐管理，使用情况每年至少向全体职工或职代会公布一次，接受群众监督

第二篇：新沂城镇职工基本医疗保险政策问答

新沂城镇职工基本医疗保险政策问答

www.xiexiebang.com 2011-11-20 医疗保险基金是如何筹集与管理的？

本医疗保险费由参保单位和参保人员双方共同缴纳。参保单位按上职工工资总额的7%缴纳保险费，在职职工按上本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费；退休人员个人不缴纳基本医，参保单位按退休人员养老金（退休金）的7%缴纳基本医疗保险费。

加基本医疗保险的用人单位及职工必需参加大病医疗救助。大病医疗救助标准为每人每年100元保单位缴纳50元，参保人员含在职职工、退休人员）缴纳50元。

金的征收由财政和地税部门负责，基金征收后存入社会保险基金财政专户，专款专用，实行收支理。

医疗保险基金是如何划分的？

位缴纳的基本医疗保险金，分为统筹基金和个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人缴纳的基本医疗保险费除按比例计入个人账户外，全部作为统筹基金，主要用于住院医疗费用和门疗费用的支出。基本医疗保险统筹基金一年最高支付限额为五万元。

人账户主要用于支付在定点医疗机构门诊医疗费用和定点零售药店购药费用。个人账户中的本金和保个人所有，可以结转试用和依法继承，不得提取现金和挪作他用。

≤35周岁

缴纳部分（2%）2% 缴纳部分 计 1% 3%

36—44岁 2% 1.4% 3.4%

≥45周岁 2% 2.4% 4.4%

退休人员 — 7% 7% 病医疗救助基金，用于支付超过基本医疗保险最高支付限额（五万元）以上符合医疗保险规定的，一年内最高支付限额为10万元。

参保后如何到定点零售药店购药？ 参保人员持本人的有效医疗保险证、医疗保险病历、医疗保险卡，可以到新沂市任何一家医疗保险定点零售药店购药。属于基本医疗保险药品目录范围内的非处方药，可直接购买，处方药应持定点医疗机构开具的处方购买。购药费用刷卡结算，药品目录范围以外或乙类药需先行自负10%的药品费，应由个人现金支付。

4、参保后如何到定点定点医疗机构门诊就医？

参保人员持本人的有效医疗保险证、医疗保险病历、医疗保险卡，可以到新沂市任何一家医疗保险定点医疗机构门诊就医。在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的门、急诊医疗费用，属三个目录（药品、诊疗项目、服务设施）范围的，由个人账户资金刷卡支付，个人账户资金不足，三个目录范围以外或乙类项目需先行自负10%的费用，由参保人员现金支付，门急诊抢救以及门急诊留院观察转入住院的病人，其门诊医疗费用与住院费用合并计算，按住院规定结算。

5、参保后如何住院？

（1）参保人员持本人的有效医疗保险证、医疗保险病历、医疗保险卡及住院通知单，到定点医疗机构住院处办理住院手续。《医疗保险证》留在住院处，《医疗保险病历》留在病房，出院时由定点医疗机构分别填写有关记录后交还给参保人员。

（2）住院期间的医疗费用，需按规定缴纳一定数额的押金，用于支付需个人自付的医疗费用，其余部分由医保处与定点医院进行结算。

（3）办理住院手续后医保卡为住院停卡状态，在门诊不能使用。

（4）因参保单位停保或累计欠缴医疗保险费三个月，其参保人员不能办理医保住院结算，定点医院应向参保人员全额收取住院医疗费用，参保单位及时足额补齐欠费后，按参保人员待遇重新结算。

（5）定点医疗机构向参保人员提供基本医疗保险范围外的服务、或乙类项目需先行自付时必须先向病家说明，并由病人或代理人签字确认（抢救病例，先抢救后补办手续）。

6、参保后住院费用是如何结算的？

参保后住院费用，实行起付标准、分段支付和最高支付限额的管理办法。符合基本医疗保险规定的住院费用由统筹基金按比例分段支付，基本医疗保险年累计最高支付限额为五万元。超过最高支付限额的医疗费用，由大病医疗救助基金解决。

统筹基金支付住院医疗费用标准为：

统筹基级 别 金支付标准 一级定点医疗机构 二级定点医疗机构 外埠定点医疗机构

统筹基住院医疗费用 金支付标准 在“三个 目录”内（甲类）在“三个目

起付标准 在职 200元 400元 800元 在职 统筹基金

起付标准以上至3000元 82% 3001至10000元 10001至30000元

90% 93%

退休 140元 280元 560元 退休

个人担负 统筹基金 18% 10% 7%

87.4% 93% 95.1%

个人担负 12.5% 7% 4.9% 录” 内（乙类）

个人先行自付10%后，再按甲类支付标准计算支付

7、参保后如何办理转诊转院及转外计算？

（1）办理程序：经会诊后确需转诊转院者，由科主任提出申请；本市二级医院填写《新沂市城镇职工基本医疗保险市外转诊转院审批表》，经定点医院及参保单位签字盖章后；报市医疗保险经办机构审批、盖章、登记，转往市医疗保险经办机构确定的规定医院。

（2）外埠医保定点医疗机构：徐州市第一人民医院、徐州市第二人民医院、徐州市第三人民医院、徐州市第四人民医院、徐州市中医院、江苏省人民医院、南京军区总医院、江苏省中医院、江苏省肿瘤医院、上海瑞金医院，上海长海医院、上海肿瘤医院、中国医学科学院协和医院、中国医学科学院阜外医院、中国医学科学院肿瘤医院、解放军301医院、经医保经办机构批准的其他医院。

（3）结算提供材料：住院发票原件及复印件；住院费用汇总明细清单（需加盖住院收费章）；住院病案复印件；住院费用汇总明细清单（需加盖住院收费章）；住院病案复印件（医院盖章），病案包括：住院病案首页、出院记录（加复一份）、入院记录、手术记录、各项检查报告单、长期医嘱、临时医嘱。（4）医疗费用结算：市内医院，参保人员在转出医院已足额承担第一次住院起付标准者，须个人再自付转入医院起付标准60%的费用。市外传真的住院费用，无论该次住院为年内第几次住院，起统筹基金起付标准均为800元（退休560元）；起付标准以上至30000元部分及进入大病医疗救助基金支付的部分，个人自付比例增加10%。

8、参保后异地安置人员如何办理异地就医和费用计算？

参保后异地安置的退休人员及在外地工作学习连续超过六个月的参保人员可办异地就医手续，填写《异地就医申请表》交医保经办机构备案。异地就医所发生的医疗费用先由个人垫付，符合规定的门、急诊费用在个人账户中支付；符合规定的住院费用，需支付与我市同级医疗相同的起付标准；起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费用个人自付比例增加15%；超过统筹基金最高支付限额的费用，个人自付比例增加12%;超过统筹基金最高支付限额的费用，个人自付比例增加12%。

9、我市医疗保险门诊特定项目、门诊特定病种有哪些规定？

（1）门诊特定病种的体检鉴定规定。门诊特定病种的体检采取分散体检、集中鉴定的办法。参保患者可再当年11月份前申报次年门诊特定病种，12月初由专家组集中予以鉴定。参保患者到定点医疗机构申报，领取《新沂市医疗保险门诊特定疾病鉴定表》，由定点医疗机构医保办公室组织安排体检，体检结束后将鉴定表、体检单一并交定点医疗机构医保办公室，以待组织专家鉴定。

（2）门诊特定病种的体检鉴定期限规定。门诊特定病种体检鉴定按不同病种分别确定体检期限：

尿毒症患者透析；器官移植患者的抗排异治疗；系统性红斑狼疮；精神病；慢性白血病及慢性再障；冠心病；肺心病；股骨头坏死的保守治疗；类风湿伴有关节功能障碍者；慢性活动性肝炎；高血压病III期；糖尿病（有心、肾、眼、神经、感染合并症之一者）；每三年体检鉴定一次。

癌症患者放疗、化疗、介入治疗；脑梗塞伴有偏袒的恢复期治疗。每两年体检鉴定一次。

严重胃及十二指肠溃疡；慢性骨髓炎；慢性前列腺炎；腰椎间盘突出；肺结核（合并有大咯血者才除外）；高血压合并脂肪肝（中度以上）；每年体检鉴定一次。

（3）门诊特定病种医疗费用结算规定。门诊特定病种医疗费用结算实行刷卡支付、定点医院每月结算的方法。门诊特定病种待遇继续实行半年限额结算办法，享受门诊特定病种待遇的 患者病证历卡到定点医院就医，定点医疗机构对个人账户支付不足部分，予以记账，按月结算，系统将每笔医疗费用累加至半年最高支付限额，上下半年用不得相互挤占。

门诊特定病种半年补助限额标准：

门诊特定病种 癌症放疗、化疗、介入治疗 尿毒症患者透析 器官移植 抗排异治疗 高血压病III期 冠心病 肺心病 糖尿病 严重胃及 十二指肠溃疡 肺结核（合并 大咯血除外）精神病 半年限额 1500元

门诊特定病种

股骨头坏死的保守治疗

半年限额 1000元

4500元 3000元

类风湿伴有关节功能障碍疗 慢性骨髓炎

1000元 700元

800元 800元 1000元 800元元 800元

慢性白血病及慢性再障 高血脂合并脂肪肝（中度）脑梗塞伴有偏瘫恢复期治疗 系统性红斑狼疮 慢性活动性肝炎

1200元 800元 80元0 1500元 1000元

600元 慢性前列腺炎 700元

500元 腰间盘突出 800元

（4）门诊特定病种的就医管理。

一是享受门诊特定病种待遇的参保患者应持医保证（医疗保险证、门诊特定病种证）、历、卡到规定的定点医疗机构就诊，定点医疗机构必须认真查验，正确录入。城区门诊特定病种定点医疗机构为：新沂市人民医院、新沂市中医院、新沂市铁路医院、和新沂市广慈医院；镇级单位门诊特定病种患者可在所在镇定点医疗机构就诊，也可到城区定点医疗机构就医购药。

二是享受门诊特定病种的参保患者，这能到定点医院的门诊就医购药，在享受门诊特定病种待遇期间不得住院治疗（其他手术病种除外），因病情变化需住院治疗时，应收回《门诊特定病种医疗证》，停止门诊特定病种待遇。

三是门诊特定病种用药应符合基本医疗保险目录规定，应与病种相符，严禁分解处方、以药换药等弄虚作假行为，做到因病施治、合理用药、合理收费、避免浪费。门诊特定病种处方不得超过七日量，处方值不得超过200元，处方值超过200元以上部分或日累计处方值超过200元以上部分不予计算。

10、参保人员在什么情况下发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付？

（1）自杀、自伤、自残；

（2）酗酒、打架斗殴、吸毒；

（3）因违法犯罪造成自身伤害；

（4）司法鉴定、劳动鉴定；

（5）交通肇事事故；

（6）医疗事故及后遗症所增加的部分；

（7）劳动行政部门规定的其他不予支付的部分。

附：（1）医疗保险管理处各科室联系电话

科室名称 办公电话 科室名称 办公电话

主 任 室 …… 88986001 离休管理科 …… 88924148 副主任室 …… 88986008 医疗管理科 …… 88986551 秘 书 科 …… 88986002 基金管理科 …… 88986552 财 务 科 …… 88986003 结算管理科 …… 88987193 工伤生育科…… 88987008 居民医保科 …… 88990396

（2）参照文件：

新沂市人民政府办公室文件

新政办发【2010】136号

市政府办公室关于调整城镇职工医疗保险部分政策的通知

各人民政府，新沂经济开发区，无锡—新沂工业园，市各委、办、局（公司），市各直属单位：

为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，提高参保人员基本医疗保障水平，经市政府研究，决定对医疗保险有关政策调整如下：

一、调整医疗保险费的筹集比例

（一）基本医疗保险费。基本医疗保险费由6+2调整为7+2。即：参保单位按上职工工资总额的7%缴纳基本医疗保险费，在职职工按上本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，参保单位按退休人员养老金（退休金）的7%缴纳基本医疗保险费。

（二）大病医疗救助费，大病医疗救助费筹集标准由每人每年72元调整为每人每年100元，其中参保单位缴纳50元，参保人员（含在职职工，退休人员）缴纳50元。无缴费能力的困难破产企业退休人员大病医疗救助费可由医疗保险经办机构在个人账户中代为扣缴。

二、提高基金最高支付限额及支付比例

（一）基本医疗保险。统筹基金一年最高支付限额有3万元调整为5万元。

（二）大病医疗救助。大病医疗救助基金一年内最高支付限额有7万元调整为10万元。

（三）基本医疗保险统筹基金支付比例。在定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下，统筹基金支付比例调整为：

1万元以下（含一万元），按88%比例报销

1万元至3万元（含3万元），按90%比例报销；

3万元以上，按92%比例报销。

基本医疗保险基金支付限额以上部分，按大病医疗救助基金支付标准执行。

三、提高异地就医报销比例

异地安置柄长期居住的退休人员在异地发生的住院医疗费用，按本地住院标准报销。

在外地工作学习连续超过6个月或者在外地因突发疾病发生的住院费用，个人自付比例由增加20%调整为增加15%。

四、调整统筹基金支付范围

（一）同一诊疗项目中的高值医用耗材按卫生部《卫生耗材目录》执行，具体标准由医保经办机构另行制定。

（二）乙类药品及乙类诊疗项目，个人先行自付比例由15%调整为10%。

（四）因意外伤害所发生的住院医疗费用，经医疗保险经办机构调查认定，且无第三者责任，属基本医疗保险支付范围的可予支付。

五、调整门诊特定项目和门诊特定病种报销待遇

（一）门诊特定项目。癌症患者放疗、化疗、介入治疗，尿毒症患者透析，器官移植患者的排异治疗，在门诊发生的医疗费用按本地住院标准报销。

（二），门诊特定病种。门诊特定病种所发生的医疗费用，必须有个人账户支付，个人账户用完后，由统筹基金按80%比例予以支付，最高支付限额按原标准执行。

六、调整医疗保险费用结算办法

定点医疗机构住院医疗费用的结算坚持“以收定支、收支平衡”的原则，实行均值结算。均值的确定，按定点医疗机构前三年医疗保险统筹基金实际结算费用的平均值，作为当年的结算均值，超支不补。

七、本通知自2011年1月1日起执行。以前文件规定与本通知不一致的，以本通知为准。

八、本通知由人力资源和社会保障部门负责解释。

二0一0年十一月五日

主题词：社会保障 医疗保险 通知

抄送：市委办公室、人大办公室、政协办公室、市法院、检察院、人武部。

新沂市人民政府办公室 2010年11月5日印发

第三篇：渭南市城镇职工基本医疗保险

渭南市城镇职工基本医疗保险

医疗管理和费用结算办法

第一条 根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定,制定本办法。

第二条 基本医疗保险实行定点医疗机构管理。医疗保险经办机构按照属地管理原则，与行政区域内的定点医疗机构签订协议，负责医疗管理和费用结算。特殊情况由市人力资源社会保障行政部门另行确定。

第三条 住院管理

1、城镇职工基本医疗保险住院实行个人社会保障卡认可准入院制度。

2、参保患者就诊按照合理诊治、合理检查、合理用药的原则进行。

3、参保患者就诊时，可根据就近原则，结合医疗机构的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例，选择定点医疗机构就医。因病情确需住院并符合住院指征的，由主治大夫开具入院许可证，患者凭入院许可证、门诊病历、检查报告单以及个人社会保障卡，到定点医疗机构医保办办理住院审批登记手续。

4、临时出外的参保人员患病后，可就近在当地乡镇以上医疗机构就医。患者出院后，凭单位证明、住院病历、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、诊断证明、医疗费用明细清单、社会保障卡及身份证的复印件、结算票据等资料到参保地医疗保险经办机构报销。

5、异地安置人员、单位长期派驻市外的参保人员患病后应在当地医保定点医疗机构就医。

6、坚持逐级转诊制度。社区医疗服务中心和一级医院、二级医院、三级医院应坚持依次逐级转院的原则。确因病情需要转院治疗的，按《渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法》执行。

第四条 住院费用管理

1、城镇职工基本医疗保险实行起付线制度。在渭南市辖区内定点医疗机构住院起付线按以下标准执行：乡镇卫生院、社区医疗服务中心、一级医院150元；二级医院400元；三级医院550元。参保患者在辖区外医院住院起付线按以下标准执行：一级医院200元；二级医院450元；三级医院800元。参保患者在一个内发生二次住院的，起付金标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。

2、最高支付限额

符合渭南市城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付10万元，大病互助基金最高支付10万元。

3、统筹基金支付比例

起付线以上，符合医保政策规定的住院医疗费用从统筹基金中支付，支付比例根据定点医疗机构级别分别确定。具体支付比例为：在职参保人员在社区卫生服务中心、乡镇卫

生院、一级医院支付90%，二级医院支付88%，三级医院支付86%。退休人员在以上医院住院的统筹基金支付比例均提高2%。参保患者在辖区外发生的符合规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例下调5%。基本医疗保险最高支付限额10万元以上20万元以下的符合规定的医疗费用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围按《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（陕劳社发[2007]112号）、《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于进一步完善陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》(陕劳社发[2007]111号)和我市的贯彻意见（渭劳发[2008]142号、渭劳发[2008]143号）执行。所有进口材料个人自付40%后纳入报销比例。用药按《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行，其中甲类药直接纳入基本医疗保险基金支付范围，乙类药个人自付15%后再纳入基本医疗保险基金支付范围。

第五条 住院费用结算

1、参保患者与定点医疗机构结算住院费用实行据实结算。参保患者住院期间所发生的医疗费用，由定点医疗机构记明细帐，自费和自付部分由个人持卡结算或现金结算。统筹基金支付部分，由定点医疗机构按月汇总后与医疗保险经办机构结算。

2、辖区内所有参保患者在联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用，由就诊医疗机构直接结算；在非联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用由个人现金结算，出院后到参保地医疗保险经办机构报销。

第六条 门诊医疗费用结算。参保人员在定点医疗机构门诊就医、购药发生的医疗费用，凭个人社会保障卡进行结算。定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算刷卡费用。

第七条 定点医疗机构费用结算。

1、医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“总量控制、动态调控、弹性管理、定额结算和单病种结算相结合”的方式结算医疗保险费用。

2、市医疗保险经办机构根据不同级别和类别的医疗机构，通过调研测算，确定合理的结算标准。医疗保险经办机构与定点医疗机构按签订医疗费用结算协议，按协议结算医疗费用。

3、定点医疗机构费用的定额结算标准根据医疗保险基金的收支情况以及医疗医药的发展情况适时调整。

4、定点医疗机构费用按月结算。结算费用时，医疗保险经办机构按应付费用的10%预留医疗服务质量保证金。

第八条 本办法从二○一一年一月一日起施行。

第四篇：重庆市城镇职工基本医疗保险

重庆市城镇职工基本医疗保险

市级统筹暂行办法

第一章

总则

第一条

目的和依据

为了适应社会主义市场经济体制的需要，加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和国务院《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号），结合重庆实际制定本办法。

第二条

基本原则

（一）基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工都要逐步参加基本医疗保险，基本医疗保险实行属地管理；

（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，以收定支，收支平衡；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合；

（五）基本医疗保险权利与义务对等，不缴费则不享受基本医疗保险；

（六）基本医疗保险费不得减免；

（七）基本医疗保险基金不计征税、费。第三条

统筹范围

（一）本办法适用于重庆市渝中区、大渡口区、江北区、沙坪坝区、九龙坡区、南岸区（包括北部新区、经济技术开发区、高新技术产业开发区）行政区域内（以下统称“统筹区”）的城镇用人单位及其职工。

（二）凡在本统筹区范围内的国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，各级国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，中央在渝单位及其职工，均根据本办法参加基本医疗保险。

（三）统筹区内乡镇企业及其职工暂不纳入基本医疗保险统筹。

（四）在统筹区内各用人单位工作的外国人和港、澳、台地区人员不适用本办法。

第二章

基本医疗保险的登记和缴费 第四条

登记

（一）用人单位按照本办法的规定，向所在区医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

（二）用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当在有关情形发生之日起30日内，向原登记机构办理注销或者变更登记手续。

（三）区医疗保险经办机构在办理登记手续时，应当根据本办法的规定进行审核，并及时将用人单位的登记、变更或者注销登记情况报告市劳动和社会保障局。

第五条

基本医疗保险费缴费基数

（一）基本医疗保险费由职工个人和用人单位共同缴纳。

（二）职工以本人的缴费工资为个人缴费基数。个人缴费基数超过上本统筹区职工平均工资300%的，按300%计算；低于上本统筹区职工平均工资60%的，按60%计算。

（三）国家行政机关、民主党派、社会团体（含参照行政机关工资管理的单位），以4项工资之和为缴费基数；事业单位以固定工资加活动工资为缴费基数；企业以企业职工工资总额为缴费基数。

第六条

基本医疗保险费缴费率

（一）用人单位按缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费。

（二）职工个人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。

（三）按照法定条件、法定程序退休的人员个人不缴纳基本医疗保险费，随所在单位参加基本医疗保险。

第七条

缴费办法

（一）用人单位和职工每月10日前向地方税务局缴纳基本医疗保险费。职工个人应缴的基本医疗保险费，由用人单位在发放工资时代为扣缴。

（二）用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定处理。

第八条

列支渠道

用人单位缴纳的基本医疗保险费按照财务制度规定的渠道列支。

第三章

基本医疗保险费个人帐户和统筹基金 第九条

基本医疗保险基金

基本医疗保险基金由统筹基金和职工基本医疗保险个人帐户构成。统筹基金和个人帐户分别核算，互不挤占。

第十条

个人帐户和凭证

用人单位及其职工办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，医疗保险经办机构为职工建立个人帐户，并制发凭证。

第十一条

个人帐户的构成

个人帐户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成。

（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入本人个人帐户。

（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人帐户：

35岁以下的职工，按上本统筹区人均缴费基数的13%；

35岁至44岁的，按上本统筹区人均缴费基数的15%； 45岁以上的，按上本统筹区人均缴费基数的17%； 退休人员按上本统筹区人均缴费基数的4%。第十二条

年龄的计算

以上职工个人年龄按计算（按工龄工资的计算方法）。

第十三条

个人帐户的用途和权属

（一）个人帐户用于职工本人的基本医疗，支付在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗、药品费。不得提取现金，不得用于除职工个人基本医疗以外的其他用途。

（二）个人帐户资金归个人所有，可跨结转使用，可随职工工作调动转移，可依法继承。

（三）个人帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人帐户。

第十四条

个人帐户资金的查询

职工可以查询本人个人帐户中资金的计入和支出情况，医疗保险经办机构应当为职工查询提供便利。

第十五条

统筹基金的建立、使用和管理

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按第十一条第二款规定的比例计入个人帐户外，其余部分建立统筹基金，由重庆市医疗保险管理中心统一管理。

（二）统筹基金按规定用于支付职工住院医疗费和特殊病种的门诊医疗费。

（三）纳入统筹基金支付的特殊病种范围和管理办法另行制定。

第四章

大额医疗费互助基金

第十六条

大额医疗费互助基金的用途

建立大额医疗费互助基金，作为职工基本医疗保险的补充，用于解决基本医疗统筹基金支付限额以上的大额住院医疗费用。

第十七条大额医疗费互助基金的建立和管理

（一）大额医疗费互助基金的缴费对象及标准。所有参加基本医疗保险者均应缴纳大额医疗互助基金。缴纳标准为：个人每月缴费2元，用人单位按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳。

（二）大额医疗费互助基金由地方税务局在征收基本医疗保险费时一并征收。职工个人缴费由用人单位在发放工资时代为扣缴。实行养老金社会化发放的退休人员个人缴费，由社保机构在发放基本养老金时代为扣缴；其他退休人员由所在单位发放养老金时代为扣缴。

（三）大额医疗费互助基金与基本医疗保险基金分开核算，实行“收支两条线”管理，收入纳入财政专户，支出由财政按规定核拨。重庆市医疗保险管理中心负责大额医疗互助基金的管理。

（四）重庆市城镇职工市级统筹大额医疗费互助基金管理办法另行制定。

第五章

职工就医和医疗服务

第十八条

定点医疗、定点配药

（一）基本医疗保险实行定点医疗、定点配药制度，建立定点医疗机构和定点零售药店。

（二）定点医疗机构。指经卫生行政管理部门批准取得执业许可，经市劳动和社会保障局会同有关部门审查取得定点资格，与重庆市医疗保险管理中心签订基本医疗保险服务和结算关系协议的医疗机构。

（三）定点零售药店。指经市药品监督管理部门批准取得经营资格，经市劳动和社会保障局会同有关部门审查取得定点资格，与重庆市医疗保险管理中心签订基本医疗保险服务和结算关系协议的药品零售企业。

第十九条

医疗服务

定点医疗机构、定点零售药店为参加基本医疗保险的人员提供优质服务，并根据《重庆市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、服务设施范围及其支付标准的实施办法》、《重庆市城镇职工基本医疗保险药品目录》和定点医疗机构、定点零售药店管理办法，申请医疗费用结算。

第二十条

职工就医和配药

（一）职工原则上在统筹区内的定点医疗机构就医。确需转往统筹区外住院治疗的，由当地医疗机构提出转院意见，经区医疗保险经办机构批准，报重庆市医疗保险管理中心备案。

（二）职工的就业地或居住地在统筹区域外的，由本人申请，经医疗保险管理机构批准，可在就业地或居住地的定点医疗机构就医。

（三）职工在国内因公出差或探亲期间患病需住院治疗，在当地医疗保险定点医疗机构治疗；确需转院治疗的，必须持首次就诊医疗机构的转诊证明。

（四）职工在本条规定范围内在异地发生的医疗费，凭医院的治疗结算单在医疗保险经办机构按规定报销，具体管理办法另行制定。

（五）职工可以在定点医疗机构配药，也可以持定点医疗机构医师开具的处方到定点零售药店配药。

第二十一条

医疗保险凭证

（一）职工在定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，必须出示医疗保险凭证。定点医疗机构、定点零售药店应当核验职工的医疗保险凭证。

（二）任何个人不得冒用、伪造、出借医疗保险凭证。

第六章

医疗费用的支付

第二十二条

职工享受基本医疗的条件

（一）参加基本医疗保险的单位，其职工应全员参加基本医疗保险。用人单位及其职工按照规定缴纳基本医疗保险费后，职工从次月起享受基本医疗保险待遇。

（二）已参加基本医疗保险的用人单位及其职工，在超过规定时间10天未能足额缴纳基本医疗保险费时，由医疗保险经办机构在该单位张贴公告，催促缴费；用人单位及其职工累计欠缴3个月基本医疗保险费，职工停止享受基本医疗保险，并由用人单位与原登记机构办理相关手续。

（三）因欠缴基本医疗保险费而停止享受基本医疗保险待遇的用人单位及其职工，在足额补缴基本医疗保险费（含滞纳金）并与原登记机构办理相关手续之后，职工从次月继续享受基本医疗保险待遇。

第二十三条

个人帐户的支付范围

职工个人帐户的支付范围是：定点医疗机构的门诊医疗费，住院医疗应由个人承担的费用，定点零售药店购买规定的药品。个人帐户的资金用完后，上述费用全部由个人负担。

第二十四条

统筹基金的支付范围和起付标准

（一）基本医疗保险的统筹基金支付职工的住院医疗费和特殊门诊医疗费，并实行统一的起付标准。起付标准以下的医疗费用由职工个人负担。

（二）统筹基金的起付标准是：

在一级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的5%；

在二级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的8%；

在三级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的11%；

1年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降1个百分点。二十五条

统筹基金的支付限额和支付比例

（一）统筹基金对职工个人每年的支付限额为统筹区上人均缴费基数的4倍。

（二）职工住院医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金按下列比例支付：

医疗费在起付标准以上至5000元以内（含5000元）的部分，45岁以下的在职职工按70%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按75%支付，退休人员按85%支付；其余部分自付。

医疗费在5000元以上至10000元以内（含10000元）的部分，45岁以下的在职职工按75%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按80%支付，退休人员按90%支付；其余部分自付。

医疗费在10000元以上至支付限额以下的部分，45岁以下的在职职工按80%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按85%支付，退休人员按95%支付；其余部分自付。

在支付限额以上的，由大额医疗费互助基金按规定的比例支付。

（三）特殊病种门诊医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金支付的比例是：癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异药物治疗费用按90%支付；其他特殊病种按80%支付。

第二十六条

不予支付的情况 有下列情形之一的，统筹基金和个人帐户均不予支付：

（一）职工在非定点医疗机构、非定点零售药店就医和配药所发生的医疗费用；

（二）职工就医和配药所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；

（三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故等发生的医疗费用；

（四）应由工伤、生育保险支付的范围；

（五）国家和本市规定的其它情形。

第七章

医疗费用的结算

第二十七条

医疗费用的划扣和记帐

职工就医、配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：

（一）属于个人帐户支付的，定点医疗机构、定点零售药店从个人帐户中划扣，个人帐户支付不足部分向职工收取。

（二）属于统筹基金支付的，定点医疗机构如实记帐。第二十八条

医疗费用的申报结算

（一）定点医疗机构、定点零售药店从个人帐户中划扣的基本医疗费用，每月向指定的医疗保险经办机构结算。定点医疗机构对属于统筹基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的医疗保险经办机构结算。

（二）职工根据本办法发生的可由统筹基金支付的医疗费用，凭医疗保险凭证向指定的医疗保险经办机构结算。

第二十九条

医疗费用的审核与拨付

（一）区医疗保险经办机构接到医疗费用结算申请后，在10个工作日内将初审意见报送重庆市医疗保险管理中心。

（二）重庆市医疗保险管理中心接到区医疗保险经办机构的初审意见后，在10个工作日内，作出准予支付、暂缓支付、不予支付的审核决定。

（三）准予支付的医疗费用，在10个工作日内拨付。

（四）暂缓支付的医疗费用，重庆市医疗保险管理中心要在30日内作出准予支付或者不予支付的最终决定，并通知相关单位和个人。

（五）不予支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店或职工自己负担。

第三十条

医疗费用的结算方式

重庆市医疗保险管理中心以总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算、按病种结算等方式，与定点医疗机构结算医疗费用。

第三十一条

结算中的禁止行为

定点医疗机构、定点零售药店和个人，不得以伪造或者变造帐目、资料、处方、费用单据等不正当手段结算医疗费用。

第八章

监督管理与法律责任 第三十二条

财政专户

基本医疗保险基金和大额医疗费互助基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用，任何部门和个人不得挪用。

第三十三条

管理部门及职责

（一）重庆市劳动和社会保障局是基本医疗保险的行政主管部门，统一管理本统筹区医疗保险工作。

（二）地方税务部门负责统一征收本统筹区医疗保险费。

（三）财政部门对医疗保险基金实行监督管理。

（四）审计部门定期审计医疗保险基金的收支情况。

（五）卫生、药监、物价等部门和工会协同管理医疗保险工作。

（六）设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督管理委员会。

第三十四条

经办机构及职责

重庆市医疗保险管理中心是市级统筹医疗保险经办机构，主要职责是：

（一）提出基金预算，经财政部门审核后报政府批准执行；按财政部门规定编制月、季度基金收支报表，办理基金收支决算。

（二）根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，配合市劳动和社会保障等有关部门确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订合同，明确双方责任、权利和义务。

（三）基本医疗保险登记和管理，医疗费用的审核、结算和拨付。

（四）大额医疗费互助基金的管理和其他工作。

（五）重庆市医疗保险管理中心的事业经费纳入财政预算，不得从基金中提取。

第三十五条

法律责任

定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险管理机构工作人员和职工，违反本办法规定，弄虚作假、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医疗保险基金流失的，除追回、赔偿流失基金外，依法给予行政处分；情节严重，构成犯罪的，移送司法机关处理。

第九章其他人员的基本医疗保险

第三十六条

离休人员和老红军

统筹区内离休人员和老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第三十七条

革命伤残军人

统筹区内二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第三十八条

下岗职工

国有企业再就业服务中心尚未解除劳动关系的下岗职工，随所在企业一起参加基本医疗保险，其应缴纳的基本医疗保险费由再就业服务中心按照当地上职工平均工资的60%缴纳；企业未参加基本医疗保险，其下岗职工仍享受企业原有劳保医疗待遇。国有企业下岗职工出再就业服务中心并与原企业解决劳动关系以后，重新就业的，随所在企业参加基本医疗保险；未实现再就业的，可以个人身份参加基本医疗保险，具体办法另行制定。离开再就业服务中心并与原企业解除劳动关系的大龄下岗职工，达到法定退休年龄按规定享受基本医疗保险待遇。

第三十九条

破产企业

经人民法院宣告破产的企业，在按规定足额提取并向医疗保险经办机构一次性划转退休人员余命医疗费后，其退休人员可按本办法享受基本医疗保险待遇。

第四十条

个体工商户、自由职业者

统筹区内的城镇个体工商户、自由职业者，参加基本医疗保险的具体办法另行规定。

第十章

附则

第四十一条

实施医疗保险制度改革后，为了不降低职工医疗保障水平，对公务人员按国家规定由同级财政实行医疗补助，具体办法另定。其他用人单位可在参加基本医疗保险的基础上为职工建立补充医疗保险，企业用于补充医疗保险的费用在其工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支，经同级财政批准后列入成本，办法另定。第四十二条

达到法定退休年龄，经市组织、人事部门批准延长工作年限暂不办理退休手续的人员，执行在职职工的基本医疗保险规定；办理退休手续后，执行退休人员的基本医疗保险规定。

第四十三条

电力行业的职工参照此办法参加基本医疗保险，具体办法另行制定。

重庆铁路分局所属职工按照《劳动和社会保障部、铁道部关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知》（劳社部发〔1999〕20号）的精神参加基本医疗保险。

第四十四条

工伤、职业病、孕产期保健及分娩发生的医疗费用，在相关办法出台之前，按现行规定办理。

第四十五条

本办法从2001年12月1日起施行。由重庆市劳动和社会保障局负责解释。

第五篇：城镇职工基本医疗保险办法

**市城镇职工基本医疗保险办法

第一章 总 则

第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》，结合绵阳市实际，制定本办法。

第二条 遵循以下原则：

（一）保险水平与社会经济发展水平相适应；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有节余；

（三）效率与公平相统一。

（四）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。

第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。

市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。

第四条 本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险：

（一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员；

（二）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；

（三）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。

第二章 基金管理

第五条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。收支情况按同级财政行政部门和上级社会保险经办机构规定报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。

人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理；审计行政部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。

个人帐户由职工个人缴纳费用和单位缴纳费用划转部分组成，单位其余缴纳费用划入统筹基金。

第七条 基本医疗保险基金出现超支，各级人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。

第八条 统筹基金按政策计息，利息部分纳入统筹基金管理。

第三章 基金征缴

第九条 单位在职职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资（以下简称上上年市平工资）为最低缴费基数据实缴纳，单位缴费率为7%；职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。个体参保人员以上上年市平工资为缴费基数，缴费率为9%。

第十条 累计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。

办理医疗保险退休手续时缴费不足20 年的参保人员，以办理医疗保险退休手续当年缴费基数的7%为标准，由单位或个人一次性趸缴补足20 年，不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。不愿一次性趸缴的，经本人申请，经办机构审核后，不缴纳一次性趸缴费用，终止其城镇职工基本医疗保险关系。

第十一条 参保单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。个体参保人员于每年6 月30 日前缴纳全年基本医疗保险费。

第十二条 参保人员在本市重复缴费的，退还其多缴费用。

第四章 关系转移、中断和欠费处理

第十三条 市内未办理医疗保险退休手续的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户，缴费年限互认。

从市外转入本市的参保人员，只转移参保关系和个人帐户，其原参保地区的缴费年限可以接续，在本市必须实际足额缴费满10年。在市外和本市合计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。办理医疗保险退休手续时合计缴费年限不足20 年的，按本办法第十条规定执行。

第十四条 已办理医疗保险退休手续的人员医疗保险关系不再转移。

第十五条 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗之间的保险关系转移按国家、省、市相关政策执行。

第十六条 发生下列情形为参保中断，基金不支付中断期间的医疗保险待遇，中断期间不计缴费年限：

（一）参保单位欠费满 12 个月；

（二）个体参保人员未足额缴清当年基本医疗保险费。

第十七条参保单位已申报参保，未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理：

（一）欠费 3 个月，基金暂停支付医疗保险待遇。

（二）当年缴清欠费、利息和滞纳金的，基金连续支付医疗保险待遇。

（三）在参保中断前跨缴清欠费、利息和滞纳金的，只计缴费年限和个人帐户，统筹基金不支付欠费期间的住院医疗保险待遇和门诊慢性病、特殊重症疾病待遇。

第十八条 个体参保人员在规定期限未足额缴纳基本医疗保险费的，基金暂停支付医疗保险待遇。

第十九条 军队转业、复员退役到地方工作的人员，自办理安置手续之日起3 个月内接续医疗保险关系，从在我市办理参保和缴费手续之日起支付医疗保险待遇；超过上述期限接续医疗保险关系的，视为参保中断。

第二十条 初次参加城镇职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起，满12个月后发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。

第五章 个人帐户

第二十一条单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人帐户，单位缴纳的基本医疗保险费，按45 周岁以下缴费基数1%、45 周岁以上缴费基数2%的标准划入职工个人帐户。

未办理医疗保险退休手续的个体参保人员按 45 周岁以下缴费基数3%、45 周岁以上缴费基数4%的标准划入个人帐户。

已办理医疗保险退休手续的人员不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金按本人上年退休费或基本养老金4%（80 周岁及以上4.5%）的标准划入个人帐户。

第二十二条 个人账户属于参保人员个人所有，可结转和继承，原则上不得提取现金。支付范围为：

（一）参保人员在定点零售药店购买药品发生的费用；

（二）参保人员在本市定点医疗机构和市外医疗机构发生的门诊医疗费用；

（三）住院医疗费中起付标准以下及按比例自付费用。

第二十三条 个人账户利息按政策计入个人帐户。

第二十四条 在市外长期居住、工作的参保人员（门诊慢性病患者除外），个人账户资金可支付给本人。

第六章 统筹基金支付

第二十五条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的费用：

（一）住院医疗费用；

（二）因患门诊慢性病或特殊重症疾病长期进行门诊治疗，个人帐户不够支付的门诊医疗费用；

（三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；

（四）住院期间经审批发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用。

第二十六条 参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600 元，三级医院700 元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院200 元，无等级医院参照二级医院执行。市外转诊起付标准1000 元。下列情况减免起付标准：

（一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

（二）100 周岁以上的参保人员，在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

（三）已办理医疗保险退休手续的人员在本市一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100 元。

（四）参保人员因精神病，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按所住定点医疗机构最高级别确定。

（五）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。

第二十七条 统筹基金对参保人员的累计最高支付限额，为上我市城镇全部单位就业人员年平均工资的6 倍。

第二十八条 参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在起付标准以上的部分，扣除按本办法第二十九条自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88％（已办理医疗保险退休手续的人员按92%支付），二级医院92％，一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院95%，无等级医院参照二级医院执行。

第二十九条 下列费用由参保人员自付后，再按第二十八条标准纳入统筹基金支付：

（一）使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品15％的费用；

（二）经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）；

（三）经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗15%的费用；

（四）市外转诊发生的符合本办法规定支付范围总费用的10%。

第三十条 统筹基金由医疗保险经办机构按总额控制、项目付费、单病种付费、定额结算、综合考核等相结合的支付方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算：

（一）参保人员门诊就医或购药，属于本办法规定支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保障卡或医疗保险卡在定点医疗机构、定点零售药店直接结算，定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算；

（二）参保人员住院医疗费用中，统筹基金支付费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，个人自付费用由定点医疗机构与个人结算。

第三十一条 参保人员患门诊慢性病，个人帐户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金按一定限额和比例支付。

第三十二条 参保人员患门诊特殊重症疾病，个人账户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金参照本办法规定住院医疗费用政策支付，不再执行门诊慢性病支付政策。

第三十三条 参保人员门诊慢性病、门诊特殊重症疾病、异地就医（含市外转诊）、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

第七章 监管和服务

第三十四条 全市定点医疗机构和定点零售药店由人力资源和社会保障行政部门认定，具体办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。

第三十五条 人力资源和社会保障行政部门对社会保险经办机构和医疗保险经办机构、参保单位和个人、定点医疗机构和定点零售药店遵守本办法的情况进行监督检查。经调查存在问题的，依法作出行政处理决定。

第三十六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。

医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议管理定点医疗机构和定点零售药店，检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用。对定点医疗机构和定点零售药店违反服务协议的情况报人力资源和社会保障行政部门备案。

第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店应配备管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。

第八章 支付范围

第三十八条 参保人员使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品，按规定由基金支付或部分支付。

第三十九条 参保人员使用医疗服务设施、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂费用按市人力资源和社会保障行政部门制定目录由基金支付或部分支付。

第四十条 参保人员发生的下列医疗费用不属于基金支付范围：

（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（四）因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（五）因第三方责任造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

（七）由工伤保险和生育保险支付的医疗费用；

第九章 附 则

第四十一条 在实行城镇职工基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险制度和公务员医疗补助制度。具体办法另行制定。

第四十二条 市人力资源和社会保障行政部门根据本办法制定实施细则。

第四十三条 本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。

城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第四十四条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门解释。

第四十五条 本办法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。绵阳市人民政府办公室《关于调整60 周岁以上城镇退休职工基本医疗保险个人帐户建帐比例的通知》（绵府办发〔2013〕10 号）和我市以前发布的其他不符合本办法规定文件同时废止。

信息公开选项：主动公开

抄送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室。

绵阳市人民政府办公室 2014 年2 月13 日印