天津市城镇职工基本医疗保险实用手册

第一篇：天津市城镇职工基本医疗保险实用手册

天津市城镇职工基本医疗保险

实用手册

渤海地区医疗改革办公室依据天津市 医疗保险有关的政策和相关的文件规定编撰

二〇〇八年十二月

天津市城镇职工基本医疗保险常识

特别注意事项：

本宣传手册请渤海地区参加天津市城镇职工基本医疗保险的职工，认真学习掌握运用。对未按照天津市医疗保险有关规定就医所发生的医疗费用，社会医疗保险不予支付的，其责任由参保职工自行负责。

前言：本医保常识只涉及天津市基本医疗保险的相关政策和规定，不涉及企业补充医疗保险。、什么是社会保险？社会保险的种类？

社会保险是国家通过立法，多渠道筹集资金，对劳动者在因年老、失业、患病、工伤、生育而减少劳动收入时，给予经济补偿，是他们能够享有基本生活保障的一种社会保障制度，具有强制性、共济性和普遍性等特点。社会保险包括基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险等项目。

2、社会保险与商业保险有什么不同？

社会保险与商业保险有本质上的区别：一是性质不同。社会保险由国家立法强制实施，属于政府行为；商业保险则是一种商业行为，保险人与被保险人之间是一种自愿的契约关系。二是目的不同。社会保险不以营利为目的，其出发点是为了确保劳动者的基本生活，维护社会稳定，促进社会发展；商业保险的根本目的则是获取利润，只是在此前提下给投保者以经济补偿。三是资金来源不同。社会保险由国家、用人单位和个人三者分担；商业保险完全由投保人负担。四是政府承担的责任不同。社会保险是公民享有的一项基本权利，政府对社会保险承担最终的兜底责任；商业保险则受市场竞争机制制约，政府主要依法对商业保险进行监管，保护投保人的利益。

3、什么是医疗保险？

医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿。它具有风险共担和补偿损失两大主要功能，即将集中在个人身上的由疾病风险所致经济损失分摊给所有参加保险的社会成员，将集中起来的医疗保险资金用于补偿有疾病风险所带来的经济损失。

4、什么是定点医疗机构？

定点医疗机构是指经天津市劳动和社会保障局资格审查合格，并经天津市社会保险基金管理中心确定的，为城镇职工基本医疗保险提供服务的医疗机构。门前应悬挂由市社会保险基金管理中心统一制发的“天津市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”标牌。参保人员只有在定点医疗机构就医发生的符合医保规定的医疗费用才属于审核支付范围。

5、基本医疗保险卡的使用与管理有哪些规定？

(1)基本医疗保险卡(以下简称医保卡)是医疗保险个人账户的载体，用于记录参保人员基本信息、个人缴纳的基本医疗保险费、从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按规定比例划入部分、其他资金、利息等。

(2)参保人员在基本医疗保险范围内流动的，医保卡随同转移，参保人员向天津市非基本医疗保险范围转移或中断医疗保险关系的，其医保卡由个人保管，基本医疗保险个人账户资金停止记人。参保人员跨省、市转移的，应通过本人单位，到所属区(县)社保分中心办理医保卡的注销及个人账户资金的转移手续。

(3)医保卡遗失、损坏后，参保人员应持本人有效证件到发卡银行所属储蓄网点办理书面挂失手续；代理他人挂失的，还应向银行出示代理挂失人的有效证件。挂失后，银行出具书面挂失通知书。本人(或委托他人)携带书面挂失通知书、居民身份证(原件和复印件)交所在单位，由单位到所属社保分中心办理补卡手续，补卡后由单位通知本人领取新卡。

医保卡是参保人员参加基本医疗保险的主要凭证，参保人员就医时应随身携带，以便办理就医手续。

6、医疗保险证的使用与管理有哪些规定？

(1)医疗保险证是参保人员参加基本医疗保险的主要凭证，参保人员就医时应随身携带，主动出示此证，以便查验。

(2)参保人员应妥善保管好医疗保险证，不得转借、涂改，如有遗失或确需更改内容的，应及时通知所在单位，由单位到所属社保分中心申请办理变更或补办证手续。

(3)参保人员跨省、市转移、在参保期间死亡、出国定居，应及时将医疗保险证交所在单位，由单位到所属社保分中心办理注销手续。

7、参加基本医疗保险的用人单位的职工应按什么标准缴费？

(1)基本医疗保险费：用人单位的职工按照本人上年度月平均工资的2%缴纳。

(2)大额医疗费救助资金：职工和退休人员按照劳动保障行政部门规定的标准缴纳大额医疗费救助资金(2008年度缴纳标准为退休人员160元，在职人员150元；实行缴费享受、不缴费不享受的原则)。

8、参保人员以什么方式缴纳基本医疗保险费？

(1)用人单位职工个人缴费部分(包括职工缴纳的大额医疗费救助资金)，由所在单位从本人工资中代扣代缴。

(2)参加了基本养老保险的退休人员缴纳的大额医疗费救助资金，由社会保险基金管理中心从养老金中代扣代缴。

9、基本医疗保险个人账户资金由哪几部分组成？

在职人员的基本医疗保险个人账户由四部分组成，分别是：个人缴纳的基本医疗保险费；从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按照规定比例划入部分；其他资金；利息。

退休人员的基本医疗保险个人账户由三部分组成，分别是：按政府有关规定划入部分；其他资金；利息。

10、个人账户资金的划入标准是如何规定的？

用人单位和职工按月足额缴纳基本医疗保险费的，除职个人缴费的全部记入个人账号外，社保中心按照规定标准将用人单位缴纳基本医疗保险费的一部分划入参保人员的个人账户(具体标准见下表)。

注：“老工人”是指建国前参加革命工作，享受100%退休待遇的工人(以下简称“老工人”)。

11、基本医疗保险不予支付的费用有哪些?(1)在非定点医疗机构就诊或者非定点零售药店购药的；(2)就诊和购药不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务实施标准、用药范围和支付标准的；

(3)因交通、医疗事故和其他责任事故造成的伤害及后遗症的；(4)因本人违法行为造成自身伤害或者因自杀、自残、酗酒等原因使自身伤病而进行治疗的；

(5)因工负伤、患职业病以及职工生育的医疗费用，分别按照国家和天津市的专门规定处理；

(6)国家和天津市规定的不予支付的其他情形。

12、天津市基本医疗保险统筹基金住院起付标准和最高支付限额是如何规定的?

13、参保人员住院结算期限是如何规定的? 住院治疗的结算期一次最长为90天，不足90天的按实际天数结算；超过90天，应办理一次出院手续，从第91天起，视为第二次住院，参保人员须重新办理住院手续，再按第二次住院负担一次起付标准以下的费用。

14、基本医疗保险住院费用支付比例是如何规定的?

15、参保人员在天津市如何办理住院手续?(1)持本人医疗保险证、医保专用卡在定点医院开具住院证。(2)凭住院证、医疗保险证、医保专用卡于住院当日或住院两日内开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》。特殊情况的可在住院4日内补办；在“春节”、“十一”7天长假期间住院的，前三天可直接住院，从放假的第四天开始补办(注意所住医院的告示)；如果已出院的，不再补办。

16、异地安置和长期驻外地工作的参保人员如何选择定点医院?(1)在当地医保定点医疗机构中选择三所综合医院和一所专科医院作为本人定点医院，并由用人单位报渤海地区医保结算中心，在所属社保分中心办理备案。

(2)选定的医院原则上一个医疗年度内不做变更。

(3)参保人员退休后，到家居外地的子女或亲属所在地居住半年以上者，需提供子女或亲属所在地的户口证明、本人临时居住证明等相关证明资料，由本人单位向所属社保分中心办理异地安置登记手续。

17、异地安置和长期驻外地工作的参保人员在当地住院需办理哪些手续?

异地安置人员因病住院的，可直接在当地本人选定并备案的定点医院住院，无须再到社保分中心办理住院登记手续。

18、参保人员因出差、探亲及临时外出等在外地急诊住院怎么办? 可直接在当地医院就医，无须再到社保分中心办理住院登记手续。

“门诊特殊病”就医

1、什么是“门诊特殊病”? 按照规定，基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保人员住院就医的医疗费用。对部分发病人群比较大，需要长期治疗，既可住院又可门诊治疗，年累计治疗费用较多的病种，规定在门诊就医发生的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付，故称这些病种为“门诊特殊病”。

2、“门诊特殊病”分为几类，包括哪些病种? “门诊特殊病”分为两类。I类：是指肾透析，肾(肝)移植术后抗排异治疗，恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；Ⅱ类：是指糖尿病，肺心病，红斑狼疮，偏瘫，精神病。(1)肾透析治疗是指因患急、慢性肾功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析和结肠透析疗法。

(2)肾(肝)移植术后抗排异治疗，是指肾(肝)移植术后，为保证肾(肝)成活而做的必须治疗。

(3)癌症的镇痛治疗，是指为解除中晚期癌症病人痛苦而采取的除痛手段。

(4)偏瘫是指脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞)形成的一侧肢体运动障碍。

(5)精神病，专指精神分类症，情感性障碍、意向控制障碍(如纵火癖)。需经天津市精神病专科医院或其认可的医院(专科)的主任医师或副主任医师认定。

3、患有“门诊特殊病”的参保人员怎样办理登记手续? 参保人员应到具有相应病种鉴定资质的定点医院(异地安置人员，应到经单位所属社保分中心备案的一所当地二级以上医院)进行诊断，并由专科副主任以上医师开具诊断证明(加盖医保专用章，异地安置人员可加盖医院章、诊断证明章)。确诊为“门诊特殊病”后，由参保人员或委托人在20个工作日内到具有相应病种登记资质的医疗机构进行“门诊特殊病”登记。

登记时需提供诊断证明、近期就诊记录及相关检查结果复印件和医疗保险证复印件(异地安置人员诊断后两个月内可由本人或委托人将上述资料交所在单位)。经审核符合规定的，予以登记，不符合规定的不予登记。

4、门诊特殊病办理的时间和有效期? 门诊特殊病办理时间为为每年度第一次发生门特疾病费用前，办理登记鉴定手续后，门特疾病所发生的直接治疗药品方可享受门特疾病规定待遇。一次办理两年有效，但须注意，在两年快到期时，请您提前1~2个月办理新的门特疾病登记鉴定相关手续，以免影响您的就医。

5、参保人员办理“门诊特殊病”登记手续后如何就医? 居住天津市的参保人员应到登记时所指定的定点医疗机构(异地安置人员，应到本人确定的医疗机构)就医；癌症的门诊化疗必须在二级以上医院就医。

6、参保人员在门诊治疗“门诊特殊病”时应注意哪些问题? 因“门诊特殊病”与其他疾病医疗费用报销标准不同，因此，参保人员在门诊治疗“门诊特殊病”和其它疾病时，须分别挂号，并主动提示医生将“门诊特殊病”与其他疾病的处方、收据等分别开具。

7、基本医疗保险统筹基金对“门诊特殊病”治疗费用的支付比例是如何规定的?

起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付比例：在职职工85%，退休人员90%，“老工人”为95%。

8、因同一种“门诊特殊病”分别发生住院和门诊治疗时，起付标准如何计算? 参保人员在本年度内，因同一病种分别发生住院和门诊治疗时，第一次住院的起付标准与门诊治疗的起付标准合并计算，(必须是同病种、同类、同名)，个人只负担一个相对高的起付线。第二次及以上住院起付标准不与门诊治疗“门诊特殊病”的起付标准合并，一个年度内只合并一次。起付标准以下的费用，仍由参保人员个人负担。

9、建立社区家庭病床需具备哪些条件? 同时具备以下条件，经单位所属社保分中心同意，定点医疗机构可为参保人员建立家庭病床，并列入统筹基金支付范围。

(1)60岁以上，行动不便的；

(2)患以下疾病，并且病情稳定，但需继续治疗的； ①糖尿病伴有冠心病等严重合并症； ②脑血管意外及其后遗症； ③慢性肾病；

④肝硬化伴腹水或有其他严重合并症； ⑤恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病； ⑥脑血管疾病导致偏瘫。

10、怎样办理社区家庭病床登记就医手续? 按住院登记的手续办理。符合办理家庭病床条件的人员，应在设立家庭病床的当日办理住院待遇确认手续。

就医前，向定点医疗机构预交应由个人负担的医疗费用。在一个年度内，需多次办理家庭病床的，每次均需办理住(出)院手续。

11、如何办理社区家庭病床医疗费用的结算手续? 参保人员应与定点医疗机构结清按规定应由个人自负的费用。其他符合统筹基金支付的费用，由定点医疗机构向市医疗保险结算中心或有关社保分中心结算。在一个年度内，无论办理几次家庭病床，只负担一次起付标准。起付标准由市劳动保障行政部门公布。起付标准以上至统筹基金最高支付限额的医疗费用报销比例为：在职职工87 %，退休人员92%，“老工人”90%。家庭病床年累计天数在90天内的费用由统筹基金按比例支付，超过90天，不再享受家庭病床医疗待遇。

12、怎样办理由天津市转往外埠医院的住院手续? 参保人员在住院期间转诊转院的，由转出责任医院填写<天津市基本医疗保险转诊转院登记表>，参保人员或家属持此表和医疗保险证到单位所属社保分中心办理登记，经审核同意后，即可转至北京协和医院(疑难病症)、北京阜外医院(心、胸外科)、北京友谊医院(肾病)就医。转往其他医院的，须经市劳动保障行政部门批准。

13、参保人员在外埠医院住院治疗后，需定期或不定期到该医院进行门诊(住院)检查的应履行哪些手续? 经批准在外埠医院住院治疗后，需定期或不定期到该就医医院门诊(住院)检查的，参保人员先到单位所属社保分中心登记，经核实后，即可到该医院复查，发生的医疗费按参保人员在外地就医的办法申报结算。

14、异地安置人员如何办理转诊转院手续?(1)参保人员因病在当地(省、自治区、直辖市)范围内转诊转院的，不进行登记，但发生医疗费用在报销时须提供转诊转院证明。

(2)转往天津市定点医疗机构住院的，在转人定点医院后4个工作日内，到单位所属分中心登记，登记时应提供医疗保险证、转出医院开具的转院证明和转人医院开具的住院证。

(3)转往天津市或当地(省、自治区、直辖市)范围以外的，应转往北京协和医院、北京阜外医院、北京友谊医院三家医院及市劳动保障行政部门指定的其他医疗机构就医。转院前，应由本人或委托他人到单位所属社保分中心办理登记手续。登机时应提供由转出医院开具的转院证明和医疗保险证原件或复印件。

15、怎样办理转诊转院结算手续?(1)从天津市转往外埠医院的住院费用，先由个人垫付。出院后将就医的票据交本人单位，由单位到所属社保分中心办理结算手续：参保人员转往外埠医院的，按规定提高5%的医疗费用自负比例。结算时，参保人员应向所在单位提供相关住院就医凭证：包括有地市级以上财政部门监制章的收据、诊断证明、就医医院等级证明、出院小结或病历、与收据对应的汇总明细(机打或手写)。提供汇总明细确有困难的，应提供每日明细，特殊困难无法提供每日明细的，可提供医嘱单复印件，并标明所使用药品、检查、治疗等项目的单价。参保人员异地安置住院转院的，还须提供住院转院证明等。由所在单位汇总后，交所属社保分中心审核。经审核后，将符合支付规定的费用拨至个人的社会保障卡上。

(2)异地安置人员在当地医疗机构住院，转往天津市定点医疗机构的，需先与当地医疗机构自行结算住院费用，并按上述相关规定由所在单位统一办理报销手续。

门(急)诊就医

1、什么是门(急)诊大额医疗费? 门(急)诊大额医疗费是指参保人员在一个医疗年度内发生的，数额累计超过起付标准以上，至5000元（“老工人”10000元)之间的门(急)诊医疗费用。

2、参保人员怎样申报门(急)诊大额医疗费? 参保人员到与社保中心门诊联网的医院就医的，要携带医疗保险证、医保卡(在医保卡未下发之前须携带本人身份证)。就医后，只须与医院结清个人应承担的费用，其余费用，由医院与社保分中心结算。

3、门(急)诊大额医疗费的报销范围和标准是如何规定的?(1)报销范围：在定点医疗机构门(急)诊就医的药费、检查费、治疗费等费用以及在定点零售药店的购药费等。上述费用应符合基本医疗保险的有关规定。

(2)报销标准：对于超过起付线标准至5000元(“老工人”10000元)之间的医疗费报销标准，见下表：

大额医疗费救助

4、什么是大额医疗费救助? 大额医疗费救助是指在基本医疗保险基础上，由国家制定政策，统一筹集大额医疗费救助资金，对参保人员在一个年度内发生的属于基本医疗保险统筹基金支付范围，累计超过统筹基金最高支付限额以上，至大额医疗费救助最高支付限额之间部分的医疗费，按规定标准给予救助的一种制度。大额医疗费救助是对基本医疗保险的重要补充，对提高参保人员医疗保障水平，减轻个人负担发挥着重要作用。

5、享受大额医疗保险救助的标准是怎样规定的? 享受大额医疗费救助的标准为：超过当年医疗保险最高支付限额(2008年为44000元)以上，至大额医疗费救助最高支付限额(2008年为25万元)之间部分的费用按80%比例给予支付(“老工人”支付比例为95%)。大额医疗费救助实行缴费享受，不缴费不享受的原则。

6、职工年度发生医疗费用，外地发生的全额垫付医疗费用，本地因网络故障或其他原因发生的全额垫付医疗费用，首次报销金额须在2000元以上，以后每次报销医疗费用发生金额须在1000元以上，职工医疗费用申报期限，本年度发生医疗费用本地须在次年度1月7日之前、外地费用须在1月25日前全部申报完毕，逾期不予受理。

就医注意事项

1、参保人员怎样选择定点医院就医? 参保人员应根据病情选择定点医疗机构就医。一般来讲，级别较低的医院更利于解决常见病、多发病、诊断明确的慢性病治疗和术后恢复期的治疗。大型综合医院和专科医院主要解决危急重症、疑难病症的诊断问题。因此根据病情合理选择医院，既可以对症治疗，避免延误病情，又可以节省不必要的费用开支。

2、如何知道医院是否医疗保险定点结算医院? 在医院就医时务必请您注意观察有无“天津市城镇职工医疗保险定点标示牌”，而且右上角的“SI”标示绿色有效，红色已作废。

3、参保人员在住院期间应注意什么问题?(1)为加强基本医疗保险基金管理，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，社保中心与定点医院签订了《医疗服务协议》，对费用总额、次均住院费用、次均住院天数等指标进行了约定，这些指标是依据定点医院历年的情况确定的，是医院全年控制费用的平均值，而不是针对某一参保人员的。目前，个别医院存在只要参保人员住院就医的住院天数或费用超过次均天数、费用平均值，即使参保患者仍需继续住院治疗，但医院却要求病人办理出院手续，随后再次办理住院手续的现象，使参保患者多负担医疗费用，损害了参保人员的利益。如遇到这种情况，参保人员要维护自身利益。

(2)天津市卫生局规定，医疗单位必须为门诊、急诊、住院病人提供每日医疗费明细账单，即实行“一日清单制”，内容包括：检查治疗项目、单价、数量、金额及住院预交金，药品名称、规格、单价、数量、总价及其他费用明细。有了“一日清单”，参保人员可以及时了解进行了哪些治疗和检查，用了哪些药物，花了多少钱，做到明明白白看病。

(3)住院期间一定要随身携带医疗保险证、医保专用卡、以备查验。

(4)参保人员就医时，要注意了解医疗服务收费项目，哪些是自费的，哪些是医保可以报销的。如果医院建议使用自费项目，本人或其亲属同意使用的，应签字确认或与医院签订协议。

4、参保人员在办理出院结算时要注意哪些问题? 出院时，参保人员要与医院结清应该由个人承担的费用，医院一般情况下在3日内结清，特殊情况应该在7日内结清。

参保人员在住院期间，除个人负担的费用外，其他费用均由定点医院与市医疗保险结算中心或社保分中心进行结算。

5、对参保人员出院带药量和门诊药量有何规定? 根据规定，参保人员住院医疗出院时，原则上不带药，一般情况下出院带药量为3~7日量。门诊治疗慢性疾病取药1周量，最多不超过2周量。

6、对骗取基本医疗保险待遇的参保人员如何处理? 参保人员采取冒名顶替就医，涂改、伪造医疗费票据等弄虚作假行为，骗取基本医疗保险待遇的，由社保中心按照劳动保障行政部门的处理决定，追回所骗取的医疗保险基金，构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

7、与天津市政策统一后如何就医? 与天津市政策统一后，实行持卡(医保卡)就医，网络结算。但在2009年1月1日塘沽区与天津市医保政策并轨后，在市区医保政策并轨的初期，医保卡未下发之前，请您携带身份证就医，在医保卡下发之后使用身份证就医将自动终止。发生医疗费用后根据天津市政府的规定给予报销。8、09年市区医保政策统一后，在08年所开具的转诊转院证，有效期截止到08年12月31日24时。自09年1月1日0时始塘沽区医保定点医疗机构暂无外埠转诊转院权。

9、市区医保并轨后，按照国家人力资源和社会保障部以及天津市政府有关社会保险稽核管理规定，市稽核执法部门将采取暗访、夜查、定向检查、定期和不定期检查、录像、录音等方式进行检查，杜绝冒名顶替、挂床住院、以物充药、变相收费等问题的发生，上述问题一经查实，除追回全年己报销的全部费用外，视情节轻重给予取消参保人员医疗保险待遇，直至追究法律责任。对接诊医师和医院也将给予相应的处罚，直至取消医疗保险定点医疗机构的资格。

因此：提醒您在就医时一定要实事求是，以维护您和医院、医师的合法权益。如有不明事宜，请您致电：25808617；25808570进行咨询。对违规医疗费用举报电话：25808617，25802877

第二篇：天津市城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法

天津市城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法

第一条，为做好基本医疗个人账户管理工作，根据《天津市城镇职工基本医疗保险规定》（以下简称《规定》），制定本办法。

第二条，市社会保险经办机构负责全市基本医疗保险个人账户管理与指导工作，区、县社会保险经办机构负责经办本辖区基本医疗保险个人账户的具体业务工作。

第三条，区、县社会保险经办机构为参加基本医疗保险的职工与退休人员（以下简称参保人员）建立基本医疗保险个人账户（以下简称个人账户）。用人单位和参保人员按规定如实提供与建立个人账户相关联的基本情况。

第四条，用人单位应当按月足纳额缴纳基本医疗保险费。区、县社会保险经办机构将用人单位缴纳基本医疗保险费的一部分，按《规定》第十九条规定的标准划入个人账户。自参保人员年满45周岁、70周岁的当年一月份起调整个人账户的划入比例；符合基本医疗保险规定的缴费年限，按照国家规定办理退休手续的退休人员，从领取基本养老金或退休费之月起，按《规定》第十九条规定的标准调整个人账户的划入比例。

第五条，职工因调转流动和其他原因在本市、县转移、续保的，只转移基本医疗保险关系，个人账户资金不进行划转。职工因调转流动和其他原因跨区、县转移、续保的，其基本医疗保险关系和个人账户资金转入职工重新参保的区、县社会保险经办机构。职工转往外府的，由区、县社会保险经办机构开具《基本医疗保险个人账户转移单》，应转移的个人账户资金通过银行转入接受收地的基本医疗保险经办机构的账户。

第六条，破产、关闭、解散、撤销的用人单位的退休人员有其主管部门或其他用人单位接收安置的，按照本办法第五条第一、二款规定办理基本医疗保险关系和个人账户资金转移手续。

第七条，职工在参保期间被征为义务兵的，其个人账户予以封存，有资金的继续计息。退伍回津安置后，其个人账户启封；退伍异地安置的，区、县社会保险经办机构在收到接收地的基本医疗保险经办机构开具的书面证明后，按照本办法第五条第三款的规定办理基本医疗保险关系和个人账户转移手续。

第八条，从地方考入军队院校及直接招收为军官、文职干部和士官入伍的，按照本办法第五条第三款的规定办理。

义务兵在服役期间考入军队院校的，区、县社会保险经办机构在收到军队后勤财政部门开具的书面证明后，按照本办法第五条第三款的规定办理基本医疗保险关系和个人账户转移手续。第九条，本市的用人单位按照有关规定接收安置从外阜应征入伍的退伍义务兵，在原应征入伍地已参加基本医疗保险的，须提供原应征入伍地基本医疗保险经办机构开具的基本医疗保险个人账户转账证明和有关个人账户资金的基本情况，区、县社会保险经办机构通过银行向起源应征入伍地的基本医疗保险经办机构接收应转入的个人账户资金。

第十条，义务兵、军官、文职干部和士官退出现役由用人单位接收安置，恢复或新参加本市基本医疗保险的，区、县社会保险经办机构在收到军队后勤财务部门通过银行汇至或划入区、县社会保险经办机构银行账户上的医疗保险金，与军队后勤财务部门开具的《义务兵退休医疗保险金转移凭证》或《军人退役医疗保险金转移凭证》核实后，为职工启封或建立个人账户，补记个人账户结转金额。

第十一条，职工在参保期间考入中等以上院校并与用人单位终止、解除劳动关系或工作关系的，其个人账户予以封存，有资金的继续计息。毕业后在本市重新就业的，其个人账户启封；毕业后在外阜就业的，区、县社会保险经办机构在收到接受地的基本医疗保险经办机构开具的书面证明后，按照本办法第五条第三款的规定办理基本医疗保险关系和个人账户转移手续。

第十二条，参保人员在参保期间死亡，其个人账户予以注销。个人账户中有资金的，应依法继承：

（一）继承人为参保人员的，区、县社会保险经办机构将被继承人的个人账户资金转入继承人的个人账户；

（二）继承人为非参保人员的，其应继承的个人账户资金由区、县社会保险经办机构付给用人单位，用人单位，由用人单位支付给继承人。

（三）没有继承人的，个人账户资金纳入基本医疗保险统筹资金。

第十三条，办理个人账户继承手续时，由用人单位填写《基本医疗保险个人账户继承（清算）申请表》，如继承人为多人的，还应提供继承人鉴定的被继承人个人账户资金分配协议书，保区、县社会保险经办机构核准。

没有继承人的，用人单位也应填写《基本医疗保险个人账户继承（清算）申请表》，区、县社会保险经办机构按规定将其个人账户资金纳入基本医疗保险统筹基金。

第十四条，职工在参保期间获准出境（包括港、澳地区）定居的，其个人账户可一次性结清，退还本人，今后不再享受其基本医疗保险待遇。

用人单位填写《基本医疗保险个人账户继承（清算）申请表》，经区、县社会保险经办机构核准后，将个人账户资金拨付给用人单位，由用人单位支付给职工或职工亲属。第十五条，参保人员在参保期间被判刑、被劳动教养的，其个人账户予以封存，有资金的继续计息。其刑满释放或解除劳动教养后，其个人账户按以下规定办理：

（一）由用人单位接收安置的，用人单位应道区、县社会保险经办机构办理恢复其基本医疗保险关系和个人账户启封手续。参保人员为职工的，从领取工资之月起缴纳基本医疗保险费，个人帐户按月划入；参保人员为退休人员的，从领取基本养老金或退休费之月起，个人账户按月划入。

（二）职工在判刑、劳动教养期间达到符合享受退休人员基本医疗保险待遇条件的，刑满释放或解除劳动教养会员单位办理退休手续后，从领取基本养老金或退休费之月起，个人账户按月划入。

（三）职工在判刑、劳动教养期间达到退休条件，未 第十九条，个人账户的支付按照《规定》及其有关办法执行。第二十条，本办法由市劳动和社会保障局负责解释。第二十一条，本办法自发布之日起施行。

第三篇：天津市城镇职工基本医疗保险规定

天津市城镇职工基本医疗保险规定

（２００１年１１月５日）

第一章 总则

第一条 为保障城镇职工和退休人员的基本医疗，根据国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。

第二条 本规定适用于本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇企业（以下统称用人单位）及其职工和退休人员。

乡镇企业及其职工、城镇个体工商户及其雇工的基本医疗保险办法另行制定。

第三条 市劳动保障行政部门主管本市医疗保险工作。

财政、卫生、价格、审计、药品监督等部门按照各自职责，协同做好医疗保险工作。社会保险经办机构具体经办医疗保险业务。

第四条 基本医疗保险实行属地管理；基本医疗保险的保障水平应当与本市经济发展水平相适应；基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，以收定支，收支平衡。

第五条 在建立基本医疗保险制度的同时，实行门（急）诊大额医疗费补助、大额医疗费救助、补充医疗保险和国家公务员医疗补助等办法。

第二章 基本医疗保险基金的筹集

第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，实行全市统筹。

第七条 基本医疗保险基金由下列各项构成：

（一）用人单位和职工本人缴纳的基本医疗保险费；

（二）基本医疗保险基金的利息；

（三）滞纳金；

（四）社会捐赠；

（五）其他资金。

第八条 职工按照本人上月平均工资的２％缴纳基本医疗保险费；用人单位按照职工个人缴费基数之和的９％缴纳基本医疗保险费。

第九条 职工本人上月平均工资低于上本市职工月平均工资６０％的，以上本市职工月平均工资的６０％为基数缴纳基本医疗保险费。

职工本人上月平均工资高于上本市职工月平均工资３００％的部分，不作为缴纳基本医疗保险费的基数。

职工本人上月平均工资无法确定的，以上本市职工月平均工资为缴纳基本医疗保险费的基数。

第十条 基本医疗保险费的费基和费率的调整，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准。

第十一条 本规定实施前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。

本规定实施前参加工作实施后退休的人员，缴纳基本医疗保险费年限男不满２５年，女不满２０年的，应当一次性补足由用人单位和个人应缴纳的基本医疗保险费。本规定实施前职工参加工作的年

限，经劳动保障行政部门认定，可视同基本医疗保险缴费年限。

本规定实施后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费年限男满２５年、女满２０年的，按照国家规定办理了退休手续的人员，不再缴纳基本医疗保险费。

第十二条 用人单位自本规定实施后３０日内按照有关规定，到所在地的社会保险经办机构办理医疗保险登记；本规定实施后成立的用人单位应当自依法成立之日起３０日内，到所在地社会保险经办机构办理医疗保险登记。

社会保险经办机构应当自受理之日起１０个工作日内审核完毕。符合规定的予以登记，发放社会保险登记证；不符合登记条件的不予登记，并通知用人单位。

用人单位医疗保险登记事项发生变更或者依法终止的，应当自变更或者终止之日起３０日内，到原办证机构办理医疗保险变更或者注销手续。

第十三条 用人单位应当按月向社会保险经办机构申报应缴纳的基本医疗保险费数额，经社会保险经办机构核定后，在１０日内缴纳基本医疗保险费。

第十四条 基本医疗保险费不得减免。

用人单位缴纳医疗保险费暂时有困难的，经市劳动保障行政部门审查批准可以缓缴。缓缴期限不得超过６个月，缓缴期内免交滞纳金。

第十五条 用人单位和职工应当以货币形式全额缴纳医疗保险费。

职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从本人工资中代扣代缴。职工缴纳的基本医疗保险费不计入个人当期应税工资收入，免征个人所得税。

第十六条 基本医疗保险统筹基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按３个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照３年期零存整取储蓄存款利率计息。

第三章 基本医疗保险个人帐户

第十七条 社会保险经办机构应当为职工和退休人员建立基本医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）。

第十八条 个人帐户由下列各项构成：

（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）按照规定比例划入的由用人单位缴纳的基本医疗保险费；

（三）其他资金；

（四）利息。

第十九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按照下列标准划入个人帐户：

（一）不满４５周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的０．８％划入；

（二）年满４５周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的１．２％划入；

（三）不满７０周岁的退休人员按照本市职工月人均缴费工资的３．８％划入；

（四）年满７０周岁的退休人员按照本市职工月人均缴费工资的４．４％划入。

第二十条 用人单位和职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费，中断缴费期间停止划入个人帐户资金。

第二十一条 个人帐户的利息参照银行同期居民活期存款利率计息。

第二十二条 个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。

第二十三条 职工失业后不再缴纳基本医疗保险费，个人帐户资金停止划入，余额可以继续使用，个人帐户予以保留。

第二十四条 职工在本市范围内流动的，不转移个人帐户；跨省市流动时，个人帐户随同转移。

第四章 基本医疗保险待遇

第二十五条 用人单位及其职工按照规定缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员不能享受基本医疗保险待遇。

应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费并交纳滞纳金后，职工和退休人员可继续享受基本医疗保险待遇。

用人单位及其职工按照本规定第十四条缓缴医疗保险费的，在缓缴期内，职工和退休人员可以享受基本医疗保险待遇。

第二十六条 符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费，由基本医疗保险统筹基金和个人帐户分别支付。

第二十七条 基本医疗保险统筹基金的起付标准（以下简称起付标准），按照上本市职工年平均工资的１０％确定。职工和退休人员在一个内住院两次以上的，从第二次住院起，起付标准按照上本市职工年平均工资的３％确定。

不同级别的医疗机构实行不同的起付标准。

第二十八条 基本医疗保险统筹基金在一个内的最高支付限额按照本市上职工年平均工资的４倍确定。

第二十九条 个人帐户支付范围包括下列项目：

（一）在定点医疗机构门（急）诊的医疗费用；

（二）在定点零售药店购药的费用；

（三）起付标准以下的医疗费用；

（四）起付标准以上、最高支付限额以下应当由个人负担的医疗费用；

（五）最高支付限额以上应当由个人负担的医疗费用。

第三十条 基本医疗保险统筹基金支付范围包括下列项目：

（一）住院治疗的医疗费用；

（二）急诊抢救留观并转入住院治疗前７日内的医疗费用；

（三）肾透析、肾移植后抗排异治疗和恶性肿瘤放射治疗、化学治疗、镇痛治疗（包括中医治疗手段）以及糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病的门诊医疗费用；

（四）按照规定应当由统筹基金支付的其他医疗费用。

本条第（三）项门诊治疗的病种实行不同的起付标准。

第三十一条 基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设定结算期。结算期按照住院治疗时间和本规定第三十条第（三）项门诊治疗的病种分别确定。

第三十二条 职工和退休人员的医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，统筹基金支付标准为职工８５％，退休人员９０％。

第三十三条 在本市生育保险制度建立之前，职工实施计划生育手术及其并发症的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金全额支付。

第三十四条 职工和退休人员患甲类传染病的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金全额支付。对其他部分传染病患者给予适当照顾。

第三十五条 有下列情形之一，基本医疗保险基金不予支付医疗费用：

（一）在非定点医疗机构就诊和在非定点零售药店购药的；

（二）就诊和购药不符合规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录的；

（三）因为交通事故、医疗事故和其他责任事故造成伤害及后遗症的；

（四）因为本人违法行为造成自身伤害或者因为自杀、自残、酗酒等致使自身伤病而进行治疗的；

（五）国家和本市规定的不予支付的其他情形。

第三十六条 职工因工负伤、患职业病以及女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定

处理。

第五章 医疗服务管理

第三十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。

市劳动保障行政部门审定定点医疗机构和定点零售药店资格，核发资格证书。

社会保险经办机构在取得资格证书的医疗机构和零售药店中，确定定点医疗机构和定点零售药店，与其签订协议，并向社会公布名单。

第三十八条 职工和退休人员患病时，持劳动保障行政部门统一发放的医疗保险凭证，到定点医疗机构就医。

职工和退休人员可以在定点医疗机构购药，也可凭定点医疗机构医生开具的处方到定点零售药店购药。

第三十九条 职工和退休人员门（急）诊医疗费、住院医疗费中应由个人负担的部分和在零售药店购药的费用，由个人直接与定点医疗机构、零售药店结算；基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用，由社会保险经办机构审核后与定点医疗机构结算。

第四十条 职工和退休人员的医疗费用，应当符合规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录。

定点医疗机构应当按照基本医疗保险的有关规定提供医疗服务。对于不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。

第四十一条 社会保险经办机构与定点医疗机构发生医疗保险结算纠纷的，由市劳动保障行政部门会同卫生等行政部门组织有关专家负责调解和处理。

第六章 医疗保险补充

第四十二条 实行门（急）诊大额医疗费补助办法。

门（急）诊大额医疗费补助资金由用人单位缴费和市财政补贴构成。用人单位（不含享受国家公务员医疗补助的用人单位）按照职工个人缴费基数之和的１％缴纳门（急）诊大额医疗保险费，市财政按照不低于职工个人缴费基数之和的１％给予补贴。

门（急）诊大额医疗费补助资金用于补助职工和退休人员内门（急）诊医疗费累计超过８００元至５０００元的部分，职工补助５０％，不满７０周岁和年满７０周岁的退休人员分别补助６０％和７０％。

第四十三条 实行大额医疗费救助办法。职工和退休人员（不含享受国家公务员医疗补助的人员）按照每人每月３元标准向社会保险经办机构缴纳大额医疗救助金，用于职工和退休人员由统筹基金支付的医疗费超过基本医疗保险最高支付限额以上至１５万元部分的救助，救助比例为８０％。第四十四条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助待遇，具体办法由市劳动保障行政部门会同财政部门提出，报市人民政府批准后施行。

第四十五条 用人单位（不含享受国家公务员医疗补助的用人单位）在参加基本医疗保险的基础上，可以建立补充医疗保险，用于职工和退休人员医疗费个人负担部分的补助。补充医疗保险资金在职工工资总额４％以内的部分，从职工福利费中列支，职工福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第七章 管理和监督

第四十六条 基本医疗保险基金全部纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

统筹基金和个人帐户应当分别核算，不得互相挤占。

第四十七条 社会保险经办机构的事业经费，列入财政预算。

第四十八条 基本医疗保险基金收支预算、决算，由市社会保险经办机构编制，经市劳动保障行政部门同意、市财政部门审核后，报市人民政府审批。

第四十九条 社会保险经办机构应当定期公布基本医疗保险基金征收和支出情况，并且应当接受用人单位、职工和退休人员对基本医疗保险费缴纳记录情况的查询。

用人单位应当每年至少一次向本单位职工和退休人员公布医疗保险费缴纳情况，职工和退休人员也可以向用人单位查询。

第五十条 劳动保障行政部门、财政部门，应当加强对医疗保险基金的监督管理。审计部门应当定期对社会保险经办机构的基金的收支情况和管理情况进行审计。

第五十一条 劳动保障、卫生、药品监督、价格行政部门应当加强对定点医疗机构和定点零售药店的管理和监督。

第五十二条 设立由市有关行政部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，对医疗保险基金进行社会监督。

第五十三条 任何组织和个人对有关基本医疗保险基金管理的违法行为，有权举报。劳动保障行政部门对举报应当及时调查，按照规定处理，并为举报人保密。

第八章 法律责任

第五十四条 用人单位未按照规定缴纳和代扣代缴医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令限期缴纳；逾期不缴纳的，除补缴欠缴的保险费外，从欠缴之日起，按日加收２‰的滞纳金。

第五十五条 用人单位有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令限期改正，并按照国家有关规定予以处理：

（一）未按照规定办理医疗保险登记、变更登记或者注销登记的；

（二）未按照规定申报应当缴纳的社会保险费数额的；

（三）不按照规定代扣、代缴基本医疗保险费的；

（四）不按照规定公布基本医疗保险费缴纳情况或者拒不接受职工和退休人员查询的。

第五十六条 用人单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费和交纳滞纳金的，由劳动保障行政部门申请人民法院依法强制执行。

第五十七条 基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，由社会保险经办机构按照劳动保障行政部门的处理决定追回，情节严重的，解除定点医疗机构协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予通报批评。

（一）将未参加基本医疗保险人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付的；

（二）将应由个人负担的医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付的；

（三）将不符合住院条件的职工和退休人员收入住院治疗，或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历的；

（四）出具虚假处方的；

（五）将不属于基本医疗开支范围的费用列入支付项目的；

（六）其他造成基本医疗保险基金损失应予处罚的行为。

第五十八条 基本医疗保险定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险经办机构按照劳动保障行政部门的处理决定追回损失，情节严重的，解除定点零售药店协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予通报批评处理：

（一）不按照外配处方出售药品的；

（二）不按照处方剂量配药的；

（三）将处方用药换成其他物品的。

第五十九条 定点医疗机构、定点零售药店违反医疗、药品、价格等管理规定的，由卫生、药品监督、价格管理部门依法处理，情节严重的，由社会保险经办机构解除定点医疗机构、定点零售药店协议。

第六十条 用人单位、定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由劳动保障行政部门按照有关规定予以处理：

（一）阻挠、拒绝劳动保障行政部门监督检查的；

（二）拒绝执行劳动保障行政部门下达的监督检查询问书和限期改正指令书的；

（三）打击报复举报人的。

第六十一条 用人单位、职工和退休人员骗取基本医疗保险待遇的，由社会保险经办机构按照劳动保障行政部门的处理决定追回。

第六十二条 劳动保障行政部门、社会保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金损失的，分别由劳动保障行政部门和社会保险经办机构责令追回损失的基本医疗保险基金；不构成犯罪的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第九章 附则

第六十三条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，按有关规定执行。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第六十四条 天津经济技术开发区、天津港保税区、塘沽区的基本医疗保险制度按本规定逐步过渡。

外商和港、澳、台商投资企业按照《天津市城镇企业职工养老保险条例实施细则》（津政发［１９９７］９１号）规定缴纳的用于中方退休人员医疗保险待遇的费用，自本规定实施之日起不再缴纳。第六十五条 市劳动保障行政部门会同有关部门根据本规定制定相关实施办法。

第六十六条 本规定自２００１年１１月１日起施行。

第四篇：渭南市城镇职工基本医疗保险

渭南市城镇职工基本医疗保险

医疗管理和费用结算办法

第一条 根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定,制定本办法。

第二条 基本医疗保险实行定点医疗机构管理。医疗保险经办机构按照属地管理原则，与行政区域内的定点医疗机构签订协议，负责医疗管理和费用结算。特殊情况由市人力资源社会保障行政部门另行确定。

第三条 住院管理

1、城镇职工基本医疗保险住院实行个人社会保障卡认可准入院制度。

2、参保患者就诊按照合理诊治、合理检查、合理用药的原则进行。

3、参保患者就诊时，可根据就近原则，结合医疗机构的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例，选择定点医疗机构就医。因病情确需住院并符合住院指征的，由主治大夫开具入院许可证，患者凭入院许可证、门诊病历、检查报告单以及个人社会保障卡，到定点医疗机构医保办办理住院审批登记手续。

4、临时出外的参保人员患病后，可就近在当地乡镇以上医疗机构就医。患者出院后，凭单位证明、住院病历、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、诊断证明、医疗费用明细清单、社会保障卡及身份证的复印件、结算票据等资料到参保地医疗保险经办机构报销。

5、异地安置人员、单位长期派驻市外的参保人员患病后应在当地医保定点医疗机构就医。

6、坚持逐级转诊制度。社区医疗服务中心和一级医院、二级医院、三级医院应坚持依次逐级转院的原则。确因病情需要转院治疗的，按《渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法》执行。

第四条 住院费用管理

1、城镇职工基本医疗保险实行起付线制度。在渭南市辖区内定点医疗机构住院起付线按以下标准执行：乡镇卫生院、社区医疗服务中心、一级医院150元；二级医院400元；三级医院550元。参保患者在辖区外医院住院起付线按以下标准执行：一级医院200元；二级医院450元；三级医院800元。参保患者在一个内发生二次住院的，起付金标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。

2、最高支付限额

符合渭南市城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付10万元，大病互助基金最高支付10万元。

3、统筹基金支付比例

起付线以上，符合医保政策规定的住院医疗费用从统筹基金中支付，支付比例根据定点医疗机构级别分别确定。具体支付比例为：在职参保人员在社区卫生服务中心、乡镇卫

生院、一级医院支付90%，二级医院支付88%，三级医院支付86%。退休人员在以上医院住院的统筹基金支付比例均提高2%。参保患者在辖区外发生的符合规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例下调5%。基本医疗保险最高支付限额10万元以上20万元以下的符合规定的医疗费用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围按《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（陕劳社发[2007]112号）、《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于进一步完善陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》(陕劳社发[2007]111号)和我市的贯彻意见（渭劳发[2008]142号、渭劳发[2008]143号）执行。所有进口材料个人自付40%后纳入报销比例。用药按《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行，其中甲类药直接纳入基本医疗保险基金支付范围，乙类药个人自付15%后再纳入基本医疗保险基金支付范围。

第五条 住院费用结算

1、参保患者与定点医疗机构结算住院费用实行据实结算。参保患者住院期间所发生的医疗费用，由定点医疗机构记明细帐，自费和自付部分由个人持卡结算或现金结算。统筹基金支付部分，由定点医疗机构按月汇总后与医疗保险经办机构结算。

2、辖区内所有参保患者在联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用，由就诊医疗机构直接结算；在非联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用由个人现金结算，出院后到参保地医疗保险经办机构报销。

第六条 门诊医疗费用结算。参保人员在定点医疗机构门诊就医、购药发生的医疗费用，凭个人社会保障卡进行结算。定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算刷卡费用。

第七条 定点医疗机构费用结算。

1、医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“总量控制、动态调控、弹性管理、定额结算和单病种结算相结合”的方式结算医疗保险费用。

2、市医疗保险经办机构根据不同级别和类别的医疗机构，通过调研测算，确定合理的结算标准。医疗保险经办机构与定点医疗机构按签订医疗费用结算协议，按协议结算医疗费用。

3、定点医疗机构费用的定额结算标准根据医疗保险基金的收支情况以及医疗医药的发展情况适时调整。

4、定点医疗机构费用按月结算。结算费用时，医疗保险经办机构按应付费用的10%预留医疗服务质量保证金。

第八条 本办法从二○一一年一月一日起施行。

第五篇：重庆市城镇职工基本医疗保险

重庆市城镇职工基本医疗保险

市级统筹暂行办法

第一章

总则

第一条

目的和依据

为了适应社会主义市场经济体制的需要，加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和国务院《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号），结合重庆实际制定本办法。

第二条

基本原则

（一）基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工都要逐步参加基本医疗保险，基本医疗保险实行属地管理；

（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，以收定支，收支平衡；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合；

（五）基本医疗保险权利与义务对等，不缴费则不享受基本医疗保险；

（六）基本医疗保险费不得减免；

（七）基本医疗保险基金不计征税、费。第三条

统筹范围

（一）本办法适用于重庆市渝中区、大渡口区、江北区、沙坪坝区、九龙坡区、南岸区（包括北部新区、经济技术开发区、高新技术产业开发区）行政区域内（以下统称“统筹区”）的城镇用人单位及其职工。

（二）凡在本统筹区范围内的国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，各级国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，中央在渝单位及其职工，均根据本办法参加基本医疗保险。

（三）统筹区内乡镇企业及其职工暂不纳入基本医疗保险统筹。

（四）在统筹区内各用人单位工作的外国人和港、澳、台地区人员不适用本办法。

第二章

基本医疗保险的登记和缴费 第四条

登记

（一）用人单位按照本办法的规定，向所在区医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

（二）用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当在有关情形发生之日起30日内，向原登记机构办理注销或者变更登记手续。

（三）区医疗保险经办机构在办理登记手续时，应当根据本办法的规定进行审核，并及时将用人单位的登记、变更或者注销登记情况报告市劳动和社会保障局。

第五条

基本医疗保险费缴费基数

（一）基本医疗保险费由职工个人和用人单位共同缴纳。

（二）职工以本人的缴费工资为个人缴费基数。个人缴费基数超过上本统筹区职工平均工资300%的，按300%计算；低于上本统筹区职工平均工资60%的，按60%计算。

（三）国家行政机关、民主党派、社会团体（含参照行政机关工资管理的单位），以4项工资之和为缴费基数；事业单位以固定工资加活动工资为缴费基数；企业以企业职工工资总额为缴费基数。

第六条

基本医疗保险费缴费率

（一）用人单位按缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费。

（二）职工个人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。

（三）按照法定条件、法定程序退休的人员个人不缴纳基本医疗保险费，随所在单位参加基本医疗保险。

第七条

缴费办法

（一）用人单位和职工每月10日前向地方税务局缴纳基本医疗保险费。职工个人应缴的基本医疗保险费，由用人单位在发放工资时代为扣缴。

（二）用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定处理。

第八条

列支渠道

用人单位缴纳的基本医疗保险费按照财务制度规定的渠道列支。

第三章

基本医疗保险费个人帐户和统筹基金 第九条

基本医疗保险基金

基本医疗保险基金由统筹基金和职工基本医疗保险个人帐户构成。统筹基金和个人帐户分别核算，互不挤占。

第十条

个人帐户和凭证

用人单位及其职工办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，医疗保险经办机构为职工建立个人帐户，并制发凭证。

第十一条

个人帐户的构成

个人帐户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成。

（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入本人个人帐户。

（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人帐户：

35岁以下的职工，按上本统筹区人均缴费基数的13%；

35岁至44岁的，按上本统筹区人均缴费基数的15%； 45岁以上的，按上本统筹区人均缴费基数的17%； 退休人员按上本统筹区人均缴费基数的4%。第十二条

年龄的计算

以上职工个人年龄按计算（按工龄工资的计算方法）。

第十三条

个人帐户的用途和权属

（一）个人帐户用于职工本人的基本医疗，支付在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗、药品费。不得提取现金，不得用于除职工个人基本医疗以外的其他用途。

（二）个人帐户资金归个人所有，可跨结转使用，可随职工工作调动转移，可依法继承。

（三）个人帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人帐户。

第十四条

个人帐户资金的查询

职工可以查询本人个人帐户中资金的计入和支出情况，医疗保险经办机构应当为职工查询提供便利。

第十五条

统筹基金的建立、使用和管理

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按第十一条第二款规定的比例计入个人帐户外，其余部分建立统筹基金，由重庆市医疗保险管理中心统一管理。

（二）统筹基金按规定用于支付职工住院医疗费和特殊病种的门诊医疗费。

（三）纳入统筹基金支付的特殊病种范围和管理办法另行制定。

第四章

大额医疗费互助基金

第十六条

大额医疗费互助基金的用途

建立大额医疗费互助基金，作为职工基本医疗保险的补充，用于解决基本医疗统筹基金支付限额以上的大额住院医疗费用。

第十七条大额医疗费互助基金的建立和管理

（一）大额医疗费互助基金的缴费对象及标准。所有参加基本医疗保险者均应缴纳大额医疗互助基金。缴纳标准为：个人每月缴费2元，用人单位按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳。

（二）大额医疗费互助基金由地方税务局在征收基本医疗保险费时一并征收。职工个人缴费由用人单位在发放工资时代为扣缴。实行养老金社会化发放的退休人员个人缴费，由社保机构在发放基本养老金时代为扣缴；其他退休人员由所在单位发放养老金时代为扣缴。

（三）大额医疗费互助基金与基本医疗保险基金分开核算，实行“收支两条线”管理，收入纳入财政专户，支出由财政按规定核拨。重庆市医疗保险管理中心负责大额医疗互助基金的管理。

（四）重庆市城镇职工市级统筹大额医疗费互助基金管理办法另行制定。

第五章

职工就医和医疗服务

第十八条

定点医疗、定点配药

（一）基本医疗保险实行定点医疗、定点配药制度，建立定点医疗机构和定点零售药店。

（二）定点医疗机构。指经卫生行政管理部门批准取得执业许可，经市劳动和社会保障局会同有关部门审查取得定点资格，与重庆市医疗保险管理中心签订基本医疗保险服务和结算关系协议的医疗机构。

（三）定点零售药店。指经市药品监督管理部门批准取得经营资格，经市劳动和社会保障局会同有关部门审查取得定点资格，与重庆市医疗保险管理中心签订基本医疗保险服务和结算关系协议的药品零售企业。

第十九条

医疗服务

定点医疗机构、定点零售药店为参加基本医疗保险的人员提供优质服务，并根据《重庆市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、服务设施范围及其支付标准的实施办法》、《重庆市城镇职工基本医疗保险药品目录》和定点医疗机构、定点零售药店管理办法，申请医疗费用结算。

第二十条

职工就医和配药

（一）职工原则上在统筹区内的定点医疗机构就医。确需转往统筹区外住院治疗的，由当地医疗机构提出转院意见，经区医疗保险经办机构批准，报重庆市医疗保险管理中心备案。

（二）职工的就业地或居住地在统筹区域外的，由本人申请，经医疗保险管理机构批准，可在就业地或居住地的定点医疗机构就医。

（三）职工在国内因公出差或探亲期间患病需住院治疗，在当地医疗保险定点医疗机构治疗；确需转院治疗的，必须持首次就诊医疗机构的转诊证明。

（四）职工在本条规定范围内在异地发生的医疗费，凭医院的治疗结算单在医疗保险经办机构按规定报销，具体管理办法另行制定。

（五）职工可以在定点医疗机构配药，也可以持定点医疗机构医师开具的处方到定点零售药店配药。

第二十一条

医疗保险凭证

（一）职工在定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，必须出示医疗保险凭证。定点医疗机构、定点零售药店应当核验职工的医疗保险凭证。

（二）任何个人不得冒用、伪造、出借医疗保险凭证。

第六章

医疗费用的支付

第二十二条

职工享受基本医疗的条件

（一）参加基本医疗保险的单位，其职工应全员参加基本医疗保险。用人单位及其职工按照规定缴纳基本医疗保险费后，职工从次月起享受基本医疗保险待遇。

（二）已参加基本医疗保险的用人单位及其职工，在超过规定时间10天未能足额缴纳基本医疗保险费时，由医疗保险经办机构在该单位张贴公告，催促缴费；用人单位及其职工累计欠缴3个月基本医疗保险费，职工停止享受基本医疗保险，并由用人单位与原登记机构办理相关手续。

（三）因欠缴基本医疗保险费而停止享受基本医疗保险待遇的用人单位及其职工，在足额补缴基本医疗保险费（含滞纳金）并与原登记机构办理相关手续之后，职工从次月继续享受基本医疗保险待遇。

第二十三条

个人帐户的支付范围

职工个人帐户的支付范围是：定点医疗机构的门诊医疗费，住院医疗应由个人承担的费用，定点零售药店购买规定的药品。个人帐户的资金用完后，上述费用全部由个人负担。

第二十四条

统筹基金的支付范围和起付标准

（一）基本医疗保险的统筹基金支付职工的住院医疗费和特殊门诊医疗费，并实行统一的起付标准。起付标准以下的医疗费用由职工个人负担。

（二）统筹基金的起付标准是：

在一级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的5%；

在二级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的8%；

在三级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的11%；

1年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降1个百分点。二十五条

统筹基金的支付限额和支付比例

（一）统筹基金对职工个人每年的支付限额为统筹区上人均缴费基数的4倍。

（二）职工住院医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金按下列比例支付：

医疗费在起付标准以上至5000元以内（含5000元）的部分，45岁以下的在职职工按70%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按75%支付，退休人员按85%支付；其余部分自付。

医疗费在5000元以上至10000元以内（含10000元）的部分，45岁以下的在职职工按75%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按80%支付，退休人员按90%支付；其余部分自付。

医疗费在10000元以上至支付限额以下的部分，45岁以下的在职职工按80%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按85%支付，退休人员按95%支付；其余部分自付。

在支付限额以上的，由大额医疗费互助基金按规定的比例支付。

（三）特殊病种门诊医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金支付的比例是：癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异药物治疗费用按90%支付；其他特殊病种按80%支付。

第二十六条

不予支付的情况 有下列情形之一的，统筹基金和个人帐户均不予支付：

（一）职工在非定点医疗机构、非定点零售药店就医和配药所发生的医疗费用；

（二）职工就医和配药所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；

（三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故等发生的医疗费用；

（四）应由工伤、生育保险支付的范围；

（五）国家和本市规定的其它情形。

第七章

医疗费用的结算

第二十七条

医疗费用的划扣和记帐

职工就医、配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：

（一）属于个人帐户支付的，定点医疗机构、定点零售药店从个人帐户中划扣，个人帐户支付不足部分向职工收取。

（二）属于统筹基金支付的，定点医疗机构如实记帐。第二十八条

医疗费用的申报结算

（一）定点医疗机构、定点零售药店从个人帐户中划扣的基本医疗费用，每月向指定的医疗保险经办机构结算。定点医疗机构对属于统筹基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的医疗保险经办机构结算。

（二）职工根据本办法发生的可由统筹基金支付的医疗费用，凭医疗保险凭证向指定的医疗保险经办机构结算。

第二十九条

医疗费用的审核与拨付

（一）区医疗保险经办机构接到医疗费用结算申请后，在10个工作日内将初审意见报送重庆市医疗保险管理中心。

（二）重庆市医疗保险管理中心接到区医疗保险经办机构的初审意见后，在10个工作日内，作出准予支付、暂缓支付、不予支付的审核决定。

（三）准予支付的医疗费用，在10个工作日内拨付。

（四）暂缓支付的医疗费用，重庆市医疗保险管理中心要在30日内作出准予支付或者不予支付的最终决定，并通知相关单位和个人。

（五）不予支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店或职工自己负担。

第三十条

医疗费用的结算方式

重庆市医疗保险管理中心以总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算、按病种结算等方式，与定点医疗机构结算医疗费用。

第三十一条

结算中的禁止行为

定点医疗机构、定点零售药店和个人，不得以伪造或者变造帐目、资料、处方、费用单据等不正当手段结算医疗费用。

第八章

监督管理与法律责任 第三十二条

财政专户

基本医疗保险基金和大额医疗费互助基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用，任何部门和个人不得挪用。

第三十三条

管理部门及职责

（一）重庆市劳动和社会保障局是基本医疗保险的行政主管部门，统一管理本统筹区医疗保险工作。

（二）地方税务部门负责统一征收本统筹区医疗保险费。

（三）财政部门对医疗保险基金实行监督管理。

（四）审计部门定期审计医疗保险基金的收支情况。

（五）卫生、药监、物价等部门和工会协同管理医疗保险工作。

（六）设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督管理委员会。

第三十四条

经办机构及职责

重庆市医疗保险管理中心是市级统筹医疗保险经办机构，主要职责是：

（一）提出基金预算，经财政部门审核后报政府批准执行；按财政部门规定编制月、季度基金收支报表，办理基金收支决算。

（二）根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，配合市劳动和社会保障等有关部门确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订合同，明确双方责任、权利和义务。

（三）基本医疗保险登记和管理，医疗费用的审核、结算和拨付。

（四）大额医疗费互助基金的管理和其他工作。

（五）重庆市医疗保险管理中心的事业经费纳入财政预算，不得从基金中提取。

第三十五条

法律责任

定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险管理机构工作人员和职工，违反本办法规定，弄虚作假、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医疗保险基金流失的，除追回、赔偿流失基金外，依法给予行政处分；情节严重，构成犯罪的，移送司法机关处理。

第九章其他人员的基本医疗保险

第三十六条

离休人员和老红军

统筹区内离休人员和老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第三十七条

革命伤残军人

统筹区内二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第三十八条

下岗职工

国有企业再就业服务中心尚未解除劳动关系的下岗职工，随所在企业一起参加基本医疗保险，其应缴纳的基本医疗保险费由再就业服务中心按照当地上职工平均工资的60%缴纳；企业未参加基本医疗保险，其下岗职工仍享受企业原有劳保医疗待遇。国有企业下岗职工出再就业服务中心并与原企业解决劳动关系以后，重新就业的，随所在企业参加基本医疗保险；未实现再就业的，可以个人身份参加基本医疗保险，具体办法另行制定。离开再就业服务中心并与原企业解除劳动关系的大龄下岗职工，达到法定退休年龄按规定享受基本医疗保险待遇。

第三十九条

破产企业

经人民法院宣告破产的企业，在按规定足额提取并向医疗保险经办机构一次性划转退休人员余命医疗费后，其退休人员可按本办法享受基本医疗保险待遇。

第四十条

个体工商户、自由职业者

统筹区内的城镇个体工商户、自由职业者，参加基本医疗保险的具体办法另行规定。

第十章

附则

第四十一条

实施医疗保险制度改革后，为了不降低职工医疗保障水平，对公务人员按国家规定由同级财政实行医疗补助，具体办法另定。其他用人单位可在参加基本医疗保险的基础上为职工建立补充医疗保险，企业用于补充医疗保险的费用在其工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支，经同级财政批准后列入成本，办法另定。第四十二条

达到法定退休年龄，经市组织、人事部门批准延长工作年限暂不办理退休手续的人员，执行在职职工的基本医疗保险规定；办理退休手续后，执行退休人员的基本医疗保险规定。

第四十三条

电力行业的职工参照此办法参加基本医疗保险，具体办法另行制定。

重庆铁路分局所属职工按照《劳动和社会保障部、铁道部关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知》（劳社部发〔1999〕20号）的精神参加基本医疗保险。

第四十四条

工伤、职业病、孕产期保健及分娩发生的医疗费用，在相关办法出台之前，按现行规定办理。

第四十五条

本办法从2001年12月1日起施行。由重庆市劳动和社会保障局负责解释。