重庆市城镇职工基本医疗保险

第一篇：重庆市城镇职工基本医疗保险

重庆市城镇职工基本医疗保险

市级统筹暂行办法

第一章

总则

第一条

目的和依据

为了适应社会主义市场经济体制的需要，加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和国务院《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号），结合重庆实际制定本办法。

第二条

基本原则

（一）基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工都要逐步参加基本医疗保险，基本医疗保险实行属地管理；

（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，以收定支，收支平衡；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合；

（五）基本医疗保险权利与义务对等，不缴费则不享受基本医疗保险；

（六）基本医疗保险费不得减免；

（七）基本医疗保险基金不计征税、费。第三条

统筹范围

（一）本办法适用于重庆市渝中区、大渡口区、江北区、沙坪坝区、九龙坡区、南岸区（包括北部新区、经济技术开发区、高新技术产业开发区）行政区域内（以下统称“统筹区”）的城镇用人单位及其职工。

（二）凡在本统筹区范围内的国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，各级国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，中央在渝单位及其职工，均根据本办法参加基本医疗保险。

（三）统筹区内乡镇企业及其职工暂不纳入基本医疗保险统筹。

（四）在统筹区内各用人单位工作的外国人和港、澳、台地区人员不适用本办法。

第二章

基本医疗保险的登记和缴费 第四条

登记

（一）用人单位按照本办法的规定，向所在区医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

（二）用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当在有关情形发生之日起30日内，向原登记机构办理注销或者变更登记手续。

（三）区医疗保险经办机构在办理登记手续时，应当根据本办法的规定进行审核，并及时将用人单位的登记、变更或者注销登记情况报告市劳动和社会保障局。

第五条

基本医疗保险费缴费基数

（一）基本医疗保险费由职工个人和用人单位共同缴纳。

（二）职工以本人的缴费工资为个人缴费基数。个人缴费基数超过上年度本统筹区职工平均工资300%的，按300%计算；低于上年度本统筹区职工平均工资60%的，按60%计算。

（三）国家行政机关、民主党派、社会团体（含参照行政机关工资管理的单位），以4项工资之和为缴费基数；事业单位以固定工资加活动工资为缴费基数；企业以企业职工工资总额为缴费基数。

第六条

基本医疗保险费缴费率

（一）用人单位按缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费。

（二）职工个人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。

（三）按照法定条件、法定程序退休的人员个人不缴纳基本医疗保险费，随所在单位参加基本医疗保险。

第七条

缴费办法

（一）用人单位和职工每月10日前向地方税务局缴纳基本医疗保险费。职工个人应缴的基本医疗保险费，由用人单位在发放工资时代为扣缴。

（二）用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定处理。

第八条

列支渠道

用人单位缴纳的基本医疗保险费按照财务制度规定的渠道列支。

第三章

基本医疗保险费个人帐户和统筹基金 第九条

基本医疗保险基金

基本医疗保险基金由统筹基金和职工基本医疗保险个人帐户构成。统筹基金和个人帐户分别核算，互不挤占。

第十条

个人帐户和凭证

用人单位及其职工办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，医疗保险经办机构为职工建立个人帐户，并制发凭证。

第十一条

个人帐户的构成

个人帐户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成。

（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入本人个人帐户。

（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人帐户：

35岁以下的职工，按上年度本统筹区人均缴费基数的13%；

35岁至44岁的，按上年度本统筹区人均缴费基数的15%； 45岁以上的，按上年度本统筹区人均缴费基数的17%； 退休人员按上年度本统筹区人均缴费基数的4%。第十二条

年龄的计算

以上职工个人年龄按年度计算（按工龄工资的计算方法）。

第十三条

个人帐户的用途和权属

（一）个人帐户用于职工本人的基本医疗，支付在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗、药品费。不得提取现金，不得用于除职工个人基本医疗以外的其他用途。

（二）个人帐户资金归个人所有，可跨年度结转使用，可随职工工作调动转移，可依法继承。

（三）个人帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人帐户。

第十四条

个人帐户资金的查询

职工可以查询本人个人帐户中资金的计入和支出情况，医疗保险经办机构应当为职工查询提供便利。

第十五条

统筹基金的建立、使用和管理

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按第十一条第二款规定的比例计入个人帐户外，其余部分建立统筹基金，由重庆市医疗保险管理中心统一管理。

（二）统筹基金按规定用于支付职工住院医疗费和特殊病种的门诊医疗费。

（三）纳入统筹基金支付的特殊病种范围和管理办法另行制定。

第四章

大额医疗费互助基金

第十六条

大额医疗费互助基金的用途

建立大额医疗费互助基金，作为职工基本医疗保险的补充，用于解决基本医疗统筹基金支付限额以上的大额住院医疗费用。

第十七条大额医疗费互助基金的建立和管理

（一）大额医疗费互助基金的缴费对象及标准。所有参加基本医疗保险者均应缴纳大额医疗互助基金。缴纳标准为：个人每月缴费2元，用人单位按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳。

（二）大额医疗费互助基金由地方税务局在征收基本医疗保险费时一并征收。职工个人缴费由用人单位在发放工资时代为扣缴。实行养老金社会化发放的退休人员个人缴费，由社保机构在发放基本养老金时代为扣缴；其他退休人员由所在单位发放养老金时代为扣缴。

（三）大额医疗费互助基金与基本医疗保险基金分开核算，实行“收支两条线”管理，收入纳入财政专户，支出由财政按规定核拨。重庆市医疗保险管理中心负责大额医疗互助基金的管理。

（四）重庆市城镇职工市级统筹大额医疗费互助基金管理办法另行制定。

第五章

职工就医和医疗服务

第十八条

定点医疗、定点配药

（一）基本医疗保险实行定点医疗、定点配药制度，建立定点医疗机构和定点零售药店。

（二）定点医疗机构。指经卫生行政管理部门批准取得执业许可，经市劳动和社会保障局会同有关部门审查取得定点资格，与重庆市医疗保险管理中心签订基本医疗保险服务和结算关系协议的医疗机构。

（三）定点零售药店。指经市药品监督管理部门批准取得经营资格，经市劳动和社会保障局会同有关部门审查取得定点资格，与重庆市医疗保险管理中心签订基本医疗保险服务和结算关系协议的药品零售企业。

第十九条

医疗服务

定点医疗机构、定点零售药店为参加基本医疗保险的人员提供优质服务，并根据《重庆市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、服务设施范围及其支付标准的实施办法》、《重庆市城镇职工基本医疗保险药品目录》和定点医疗机构、定点零售药店管理办法，申请医疗费用结算。

第二十条

职工就医和配药

（一）职工原则上在统筹区内的定点医疗机构就医。确需转往统筹区外住院治疗的，由当地医疗机构提出转院意见，经区医疗保险经办机构批准，报重庆市医疗保险管理中心备案。

（二）职工的就业地或居住地在统筹区域外的，由本人申请，经医疗保险管理机构批准，可在就业地或居住地的定点医疗机构就医。

（三）职工在国内因公出差或探亲期间患病需住院治疗，在当地医疗保险定点医疗机构治疗；确需转院治疗的，必须持首次就诊医疗机构的转诊证明。

（四）职工在本条规定范围内在异地发生的医疗费，凭医院的治疗结算单在医疗保险经办机构按规定报销，具体管理办法另行制定。

（五）职工可以在定点医疗机构配药，也可以持定点医疗机构医师开具的处方到定点零售药店配药。

第二十一条

医疗保险凭证

（一）职工在定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，必须出示医疗保险凭证。定点医疗机构、定点零售药店应当核验职工的医疗保险凭证。

（二）任何个人不得冒用、伪造、出借医疗保险凭证。

第六章

医疗费用的支付

第二十二条

职工享受基本医疗的条件

（一）参加基本医疗保险的单位，其职工应全员参加基本医疗保险。用人单位及其职工按照规定缴纳基本医疗保险费后，职工从次月起享受基本医疗保险待遇。

（二）已参加基本医疗保险的用人单位及其职工，在超过规定时间10天未能足额缴纳基本医疗保险费时，由医疗保险经办机构在该单位张贴公告，催促缴费；用人单位及其职工累计欠缴3个月基本医疗保险费，职工停止享受基本医疗保险，并由用人单位与原登记机构办理相关手续。

（三）因欠缴基本医疗保险费而停止享受基本医疗保险待遇的用人单位及其职工，在足额补缴基本医疗保险费（含滞纳金）并与原登记机构办理相关手续之后，职工从次月继续享受基本医疗保险待遇。

第二十三条

个人帐户的支付范围

职工个人帐户的支付范围是：定点医疗机构的门诊医疗费，住院医疗应由个人承担的费用，定点零售药店购买规定的药品。个人帐户的资金用完后，上述费用全部由个人负担。

第二十四条

统筹基金的支付范围和起付标准

（一）基本医疗保险的统筹基金支付职工的住院医疗费和特殊门诊医疗费，并实行统一的起付标准。起付标准以下的医疗费用由职工个人负担。

（二）统筹基金的起付标准是：

在一级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的5%；

在二级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的8%；

在三级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的11%；

1年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降1个百分点。二十五条

统筹基金的支付限额和支付比例

（一）统筹基金对职工个人每年的支付限额为统筹区上年度人均缴费基数的4倍。

（二）职工住院医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金按下列比例支付：

医疗费在起付标准以上至5000元以内（含5000元）的部分，45岁以下的在职职工按70%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按75%支付，退休人员按85%支付；其余部分自付。

医疗费在5000元以上至10000元以内（含10000元）的部分，45岁以下的在职职工按75%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按80%支付，退休人员按90%支付；其余部分自付。

医疗费在10000元以上至支付限额以下的部分，45岁以下的在职职工按80%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按85%支付，退休人员按95%支付；其余部分自付。

在支付限额以上的，由大额医疗费互助基金按规定的比例支付。

（三）特殊病种门诊医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金支付的比例是：癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异药物治疗费用按90%支付；其他特殊病种按80%支付。

第二十六条

不予支付的情况 有下列情形之一的，统筹基金和个人帐户均不予支付：

（一）职工在非定点医疗机构、非定点零售药店就医和配药所发生的医疗费用；

（二）职工就医和配药所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；

（三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故等发生的医疗费用；

（四）应由工伤、生育保险支付的范围；

（五）国家和本市规定的其它情形。

第七章

医疗费用的结算

第二十七条

医疗费用的划扣和记帐

职工就医、配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：

（一）属于个人帐户支付的，定点医疗机构、定点零售药店从个人帐户中划扣，个人帐户支付不足部分向职工收取。

（二）属于统筹基金支付的，定点医疗机构如实记帐。第二十八条

医疗费用的申报结算

（一）定点医疗机构、定点零售药店从个人帐户中划扣的基本医疗费用，每月向指定的医疗保险经办机构结算。定点医疗机构对属于统筹基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的医疗保险经办机构结算。

（二）职工根据本办法发生的可由统筹基金支付的医疗费用，凭医疗保险凭证向指定的医疗保险经办机构结算。

第二十九条

医疗费用的审核与拨付

（一）区医疗保险经办机构接到医疗费用结算申请后，在10个工作日内将初审意见报送重庆市医疗保险管理中心。

（二）重庆市医疗保险管理中心接到区医疗保险经办机构的初审意见后，在10个工作日内，作出准予支付、暂缓支付、不予支付的审核决定。

（三）准予支付的医疗费用，在10个工作日内拨付。

（四）暂缓支付的医疗费用，重庆市医疗保险管理中心要在30日内作出准予支付或者不予支付的最终决定，并通知相关单位和个人。

（五）不予支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店或职工自己负担。

第三十条

医疗费用的结算方式

重庆市医疗保险管理中心以总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算、按病种结算等方式，与定点医疗机构结算医疗费用。

第三十一条

结算中的禁止行为

定点医疗机构、定点零售药店和个人，不得以伪造或者变造帐目、资料、处方、费用单据等不正当手段结算医疗费用。

第八章

监督管理与法律责任 第三十二条

财政专户

基本医疗保险基金和大额医疗费互助基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用，任何部门和个人不得挪用。

第三十三条

管理部门及职责

（一）重庆市劳动和社会保障局是基本医疗保险的行政主管部门，统一管理本统筹区医疗保险工作。

（二）地方税务部门负责统一征收本统筹区医疗保险费。

（三）财政部门对医疗保险基金实行监督管理。

（四）审计部门定期审计医疗保险基金的收支情况。

（五）卫生、药监、物价等部门和工会协同管理医疗保险工作。

（六）设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督管理委员会。

第三十四条

经办机构及职责

重庆市医疗保险管理中心是市级统筹医疗保险经办机构，主要职责是：

（一）提出年度基金预算，经财政部门审核后报政府批准执行；按财政部门规定编制月、季度基金收支报表，办理年度基金收支决算。

（二）根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，配合市劳动和社会保障等有关部门确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订合同，明确双方责任、权利和义务。

（三）基本医疗保险登记和管理，医疗费用的审核、结算和拨付。

（四）大额医疗费互助基金的管理和其他工作。

（五）重庆市医疗保险管理中心的事业经费纳入财政预算，不得从基金中提取。

第三十五条

法律责任

定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险管理机构工作人员和职工，违反本办法规定，弄虚作假、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医疗保险基金流失的，除追回、赔偿流失基金外，依法给予行政处分；情节严重，构成犯罪的，移送司法机关处理。

第九章其他人员的基本医疗保险

第三十六条

离休人员和老红军

统筹区内离休人员和老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第三十七条

革命伤残军人

统筹区内二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第三十八条

下岗职工

国有企业再就业服务中心尚未解除劳动关系的下岗职工，随所在企业一起参加基本医疗保险，其应缴纳的基本医疗保险费由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%缴纳；企业未参加基本医疗保险，其下岗职工仍享受企业原有劳保医疗待遇。国有企业下岗职工出再就业服务中心并与原企业解决劳动关系以后，重新就业的，随所在企业参加基本医疗保险；未实现再就业的，可以个人身份参加基本医疗保险，具体办法另行制定。离开再就业服务中心并与原企业解除劳动关系的大龄下岗职工，达到法定退休年龄按规定享受基本医疗保险待遇。

第三十九条

破产企业

经人民法院宣告破产的企业，在按规定足额提取并向医疗保险经办机构一次性划转退休人员余命医疗费后，其退休人员可按本办法享受基本医疗保险待遇。

第四十条

个体工商户、自由职业者

统筹区内的城镇个体工商户、自由职业者，参加基本医疗保险的具体办法另行规定。

第十章

附则

第四十一条

实施医疗保险制度改革后，为了不降低职工医疗保障水平，对公务人员按国家规定由同级财政实行医疗补助，具体办法另定。其他用人单位可在参加基本医疗保险的基础上为职工建立补充医疗保险，企业用于补充医疗保险的费用在其工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支，经同级财政批准后列入成本，办法另定。第四十二条

达到法定退休年龄，经市组织、人事部门批准延长工作年限暂不办理退休手续的人员，执行在职职工的基本医疗保险规定；办理退休手续后，执行退休人员的基本医疗保险规定。

第四十三条

电力行业的职工参照此办法参加基本医疗保险，具体办法另行制定。

重庆铁路分局所属职工按照《劳动和社会保障部、铁道部关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知》（劳社部发〔1999〕20号）的精神参加基本医疗保险。

第四十四条

工伤、职业病、孕产期保健及分娩发生的医疗费用，在相关办法出台之前，按现行规定办理。

第四十五条

本办法从2001年12月1日起施行。由重庆市劳动和社会保障局负责解释。

第二篇：渭南市城镇职工基本医疗保险

渭南市城镇职工基本医疗保险

医疗管理和费用结算办法

第一条 根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定,制定本办法。

第二条 基本医疗保险实行定点医疗机构管理。医疗保险经办机构按照属地管理原则，与行政区域内的定点医疗机构签订协议，负责医疗管理和费用结算。特殊情况由市人力资源社会保障行政部门另行确定。

第三条 住院管理

1、城镇职工基本医疗保险住院实行个人社会保障卡认可准入院制度。

2、参保患者就诊按照合理诊治、合理检查、合理用药的原则进行。

3、参保患者就诊时，可根据就近原则，结合医疗机构的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例，选择定点医疗机构就医。因病情确需住院并符合住院指征的，由主治大夫开具入院许可证，患者凭入院许可证、门诊病历、检查报告单以及个人社会保障卡，到定点医疗机构医保办办理住院审批登记手续。

4、临时出外的参保人员患病后，可就近在当地乡镇以上医疗机构就医。患者出院后，凭单位证明、住院病历、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、诊断证明、医疗费用明细清单、社会保障卡及身份证的复印件、结算票据等资料到参保地医疗保险经办机构报销。

5、异地安置人员、单位长期派驻市外的参保人员患病后应在当地医保定点医疗机构就医。

6、坚持逐级转诊制度。社区医疗服务中心和一级医院、二级医院、三级医院应坚持依次逐级转院的原则。确因病情需要转院治疗的，按《渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法》执行。

第四条 住院费用管理

1、城镇职工基本医疗保险实行起付线制度。在渭南市辖区内定点医疗机构住院起付线按以下标准执行：乡镇卫生院、社区医疗服务中心、一级医院150元；二级医院400元；三级医院550元。参保患者在辖区外医院住院起付线按以下标准执行：一级医院200元；二级医院450元；三级医院800元。参保患者在一个内发生二次住院的，起付金标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。

2、最高支付限额

符合渭南市城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付10万元，大病互助基金最高支付10万元。

3、统筹基金支付比例

起付线以上，符合医保政策规定的住院医疗费用从统筹基金中支付，支付比例根据定点医疗机构级别分别确定。具体支付比例为：在职参保人员在社区卫生服务中心、乡镇卫

生院、一级医院支付90%，二级医院支付88%，三级医院支付86%。退休人员在以上医院住院的统筹基金支付比例均提高2%。参保患者在辖区外发生的符合规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例下调5%。基本医疗保险最高支付限额10万元以上20万元以下的符合规定的医疗费用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围按《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（陕劳社发[2007]112号）、《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于进一步完善陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》(陕劳社发[2007]111号)和我市的贯彻意见（渭劳发[2008]142号、渭劳发[2008]143号）执行。所有进口材料个人自付40%后纳入报销比例。用药按《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行，其中甲类药直接纳入基本医疗保险基金支付范围，乙类药个人自付15%后再纳入基本医疗保险基金支付范围。

第五条 住院费用结算

1、参保患者与定点医疗机构结算住院费用实行据实结算。参保患者住院期间所发生的医疗费用，由定点医疗机构记明细帐，自费和自付部分由个人持卡结算或现金结算。统筹基金支付部分，由定点医疗机构按月汇总后与医疗保险经办机构结算。

2、辖区内所有参保患者在联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用，由就诊医疗机构直接结算；在非联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用由个人现金结算，出院后到参保地医疗保险经办机构报销。

第六条 门诊医疗费用结算。参保人员在定点医疗机构门诊就医、购药发生的医疗费用，凭个人社会保障卡进行结算。定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算刷卡费用。

第七条 定点医疗机构费用结算。

1、医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“总量控制、动态调控、弹性管理、定额结算和单病种结算相结合”的方式结算医疗保险费用。

2、市医疗保险经办机构根据不同级别和类别的医疗机构，通过调研测算，确定合理的结算标准。医疗保险经办机构与定点医疗机构按签订医疗费用结算协议，按协议结算医疗费用。

3、定点医疗机构费用的定额结算标准根据医疗保险基金的收支情况以及医疗医药的发展情况适时调整。

4、定点医疗机构费用按月结算。结算费用时，医疗保险经办机构按应付费用的10%预留医疗服务质量保证金。

第八条 本办法从二○一一年一月一日起施行。

第三篇：城镇职工基本医疗保险办法

**市城镇职工基本医疗保险办法

第一章 总 则

第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》，结合绵阳市实际，制定本办法。

第二条 遵循以下原则：

（一）保险水平与社会经济发展水平相适应；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有节余；

（三）效率与公平相统一。

（四）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。

第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。

市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。

第四条 本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险：

（一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员；

（二）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；

（三）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。

第二章 基金管理

第五条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。收支情况按同级财政行政部门和上级社会保险经办机构规定报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。

人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理；审计行政部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。

个人帐户由职工个人缴纳费用和单位缴纳费用划转部分组成，单位其余缴纳费用划入统筹基金。

第七条 基本医疗保险基金出现超支，各级人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。

第八条 统筹基金按政策计息，利息部分纳入统筹基金管理。

第三章 基金征缴

第九条 单位在职职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资（以下简称上上年市平工资）为最低缴费基数据实缴纳，单位缴费率为7%；职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。个体参保人员以上上年市平工资为缴费基数，缴费率为9%。

第十条 累计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。

办理医疗保险退休手续时缴费不足20 年的参保人员，以办理医疗保险退休手续当年缴费基数的7%为标准，由单位或个人一次性趸缴补足20 年，不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。不愿一次性趸缴的，经本人申请，经办机构审核后，不缴纳一次性趸缴费用，终止其城镇职工基本医疗保险关系。

第十一条 参保单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。个体参保人员于每年6 月30 日前缴纳全年基本医疗保险费。

第十二条 参保人员在本市重复缴费的，退还其多缴费用。

第四章 关系转移、中断和欠费处理

第十三条 市内未办理医疗保险退休手续的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户，缴费年限互认。

从市外转入本市的参保人员，只转移参保关系和个人帐户，其原参保地区的缴费年限可以接续，在本市必须实际足额缴费满10年。在市外和本市合计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。办理医疗保险退休手续时合计缴费年限不足20 年的，按本办法第十条规定执行。

第十四条 已办理医疗保险退休手续的人员医疗保险关系不再转移。

第十五条 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗之间的保险关系转移按国家、省、市相关政策执行。

第十六条 发生下列情形为参保中断，基金不支付中断期间的医疗保险待遇，中断期间不计缴费年限：

（一）参保单位欠费满 12 个月；

（二）个体参保人员未足额缴清当年基本医疗保险费。

第十七条参保单位已申报参保，未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理：

（一）欠费 3 个月，基金暂停支付医疗保险待遇。

（二）当年缴清欠费、利息和滞纳金的，基金连续支付医疗保险待遇。

（三）在参保中断前跨缴清欠费、利息和滞纳金的，只计缴费年限和个人帐户，统筹基金不支付欠费期间的住院医疗保险待遇和门诊慢性病、特殊重症疾病待遇。

第十八条 个体参保人员在规定期限未足额缴纳基本医疗保险费的，基金暂停支付医疗保险待遇。

第十九条 军队转业、复员退役到地方工作的人员，自办理安置手续之日起3 个月内接续医疗保险关系，从在我市办理参保和缴费手续之日起支付医疗保险待遇；超过上述期限接续医疗保险关系的，视为参保中断。

第二十条 初次参加城镇职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起，满12个月后发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。

第五章 个人帐户

第二十一条单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人帐户，单位缴纳的基本医疗保险费，按45 周岁以下缴费基数1%、45 周岁以上缴费基数2%的标准划入职工个人帐户。

未办理医疗保险退休手续的个体参保人员按 45 周岁以下缴费基数3%、45 周岁以上缴费基数4%的标准划入个人帐户。

已办理医疗保险退休手续的人员不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金按本人上年退休费或基本养老金4%（80 周岁及以上4.5%）的标准划入个人帐户。

第二十二条 个人账户属于参保人员个人所有，可结转和继承，原则上不得提取现金。支付范围为：

（一）参保人员在定点零售药店购买药品发生的费用；

（二）参保人员在本市定点医疗机构和市外医疗机构发生的门诊医疗费用；

（三）住院医疗费中起付标准以下及按比例自付费用。

第二十三条 个人账户利息按政策计入个人帐户。

第二十四条 在市外长期居住、工作的参保人员（门诊慢性病患者除外），个人账户资金可支付给本人。

第六章 统筹基金支付

第二十五条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的费用：

（一）住院医疗费用；

（二）因患门诊慢性病或特殊重症疾病长期进行门诊治疗，个人帐户不够支付的门诊医疗费用；

（三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；

（四）住院期间经审批发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用。

第二十六条 参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600 元，三级医院700 元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院200 元，无等级医院参照二级医院执行。市外转诊起付标准1000 元。下列情况减免起付标准：

（一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

（二）100 周岁以上的参保人员，在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

（三）已办理医疗保险退休手续的人员在本市一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100 元。

（四）参保人员因精神病，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按所住定点医疗机构最高级别确定。

（五）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。

第二十七条 统筹基金对参保人员的累计最高支付限额，为上我市城镇全部单位就业人员年平均工资的6 倍。

第二十八条 参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在起付标准以上的部分，扣除按本办法第二十九条自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88％（已办理医疗保险退休手续的人员按92%支付），二级医院92％，一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院95%，无等级医院参照二级医院执行。

第二十九条 下列费用由参保人员自付后，再按第二十八条标准纳入统筹基金支付：

（一）使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品15％的费用；

（二）经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）；

（三）经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗15%的费用；

（四）市外转诊发生的符合本办法规定支付范围总费用的10%。

第三十条 统筹基金由医疗保险经办机构按总额控制、项目付费、单病种付费、定额结算、综合考核等相结合的支付方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算：

（一）参保人员门诊就医或购药，属于本办法规定支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保障卡或医疗保险卡在定点医疗机构、定点零售药店直接结算，定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算；

（二）参保人员住院医疗费用中，统筹基金支付费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，个人自付费用由定点医疗机构与个人结算。

第三十一条 参保人员患门诊慢性病，个人帐户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金按一定限额和比例支付。

第三十二条 参保人员患门诊特殊重症疾病，个人账户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金参照本办法规定住院医疗费用政策支付，不再执行门诊慢性病支付政策。

第三十三条 参保人员门诊慢性病、门诊特殊重症疾病、异地就医（含市外转诊）、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

第七章 监管和服务

第三十四条 全市定点医疗机构和定点零售药店由人力资源和社会保障行政部门认定，具体办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。

第三十五条 人力资源和社会保障行政部门对社会保险经办机构和医疗保险经办机构、参保单位和个人、定点医疗机构和定点零售药店遵守本办法的情况进行监督检查。经调查存在问题的，依法作出行政处理决定。

第三十六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。

医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议管理定点医疗机构和定点零售药店，检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用。对定点医疗机构和定点零售药店违反服务协议的情况报人力资源和社会保障行政部门备案。

第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店应配备管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。

第八章 支付范围

第三十八条 参保人员使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品，按规定由基金支付或部分支付。

第三十九条 参保人员使用医疗服务设施、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂费用按市人力资源和社会保障行政部门制定目录由基金支付或部分支付。

第四十条 参保人员发生的下列医疗费用不属于基金支付范围：

（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（四）因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（五）因第三方责任造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

（七）由工伤保险和生育保险支付的医疗费用；

第九章 附 则

第四十一条 在实行城镇职工基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险制度和公务员医疗补助制度。具体办法另行制定。

第四十二条 市人力资源和社会保障行政部门根据本办法制定实施细则。

第四十三条 本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。

城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第四十四条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门解释。

第四十五条 本办法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。绵阳市人民政府办公室《关于调整60 周岁以上城镇退休职工基本医疗保险个人帐户建帐比例的通知》（绵府办发〔2013〕10 号）和我市以前发布的其他不符合本办法规定文件同时废止。

信息公开选项：主动公开

抄送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室。

绵阳市人民政府办公室 2014 年2 月13 日印

第四篇：泰安市城镇职工基本医疗保险暂行规定

泰安市城镇职工基本医疗保险暂行规定

第一章 总则

第一条 为保障职工基本医疗,建立适应社会主义市场经济体制要求的基本医疗保险制度，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和山东省人民政府《关于贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施意见》(鲁政发〔1999〕94号)，结合我市实际，特制定本规定。

第二条 本规定适用于泰安市行政区域内城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。

第三条 职工基本医疗保险实行全市统一政策、统一方案、统一筹资比例、统一个人帐户记入比例。具体实施以县(市、区)为统筹单位，条件成熟时过渡到以市为单位进行统筹。

第四条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：基本医疗保险水平与本市生产力发展水平相适应，充分考虑财政、企业和个人的承受能力；基本医疗保险实行属地管理，城镇所有用人单位及其职工都必须参加本市基本医疗保险；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。

第五条 各级劳动保障行政部门是本辖区基本医疗保险工作的主管部门，其所属的医疗保险经办机构具体负责本辖区基本医疗保险业务。

第二章 基本医疗保险基金的筹集

第六条 基本医疗保险费缴费率，用人单位按本单位上职工工资总额的7%缴纳；职工个人按本人上工资收入的2%缴纳，由所在单位代扣代缴；退休人员个人不缴费。

职工缴费基数低于上全市职工平均工资60%的，按全市上职工平均工资的 60% 为基数缴纳。

进入企业再就业服务中心的国有企业下岗职工，其单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心按全市上职工平均工资的60%为基数缴纳。

用人单位在办理社会保险登记时，必须如实申报有关参加基本医疗保险的情况，做到各项保险数据相一致。

随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

第七条 基本医疗保险费采取由用人单位缴纳和银行代扣两种形式，按月征缴。用人单位应于每月5日前向医疗保险经办机构办理缴费申报，医疗保险经办机构核准申报后的3 个工作日内按即定缴费方式缴费。

用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，其职工和退休人员应暂停享受基本医疗保险待遇。

第八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，国家机关和主要由财政供给经费的事业单位及社会团体从社会保障费中列支；其他事业单位、民办非企业单位从事业支出中列支；企业从劳动保险费和应付福利费中列支。

第九条 用人单位按《社会保险费征缴暂行条例》规定，在办理注销社会保险登记前，应当结清应缴纳的医疗保险费及利息。

用人单位合并、分立、转让、租赁、承包经营时，变更登记后的法人代表或负责人必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，缴纳其医疗保险费和利息。 破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并按当地退休人员人均医疗费一次性向医疗保险经办机构缴纳10年基本医疗

保险费，由医疗保险经办机构负责支付其退休人员的基本医疗保险费用。

第十条 提倡和鼓励社会各界捐助基本医疗保险基金，支持和发展医疗保险事业。

第三章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立与使用

第十一条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户金两部分构成。基本医疗保险个人帐户，包括职工个人缴纳的基本医疗保险费的全部和单位缴纳的基本医疗保险费的一部分，按照下列规定记入：

(一)职工年龄不满45周岁的,按本人上工资收入的3.5%记入，满45周岁及其以上的职工按4%记入。

(二)退休人员的个人帐户按本人上养老金的5%记入。本人养老金低于当地上社会平均工资的，按当地上社会平均工资为记入基数。

用人单位缴费划入个人帐户后，其余部分建立统筹基金。

第十二条 个人帐户用于支付本人的门诊医疗费和统筹基金支付范围内应由个人负担的医疗费用，就医时由个人全额结算。

第十三条 统筹基金主要用于支付职工、退休人员住院医疗费。部分适合门诊治疗的特殊病种的大额医疗费，经批准也可以纳入统筹基金支付范围，其中个人也要负担一定比例。具体办法另行制定。

第十四条 统筹基金起付标准原则上控制在当地上职工平均工资的10%左右，一个医疗内，第二次住院的起付标准减半执行，从第三次起不再设起付标准。一个医疗内最高支付限额原则上控制在当地上职工平均工资的4倍左右。超过最高支付限额以上部分的医疗费，通过建立大额医疗救助金解决，具体办法另行制定。

第十五条 职工和退休人员住院先由个人自付相当起付标准的医疗费，其后发生的超过起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，采取分档计算、累计支付、分别负担的办法进行结算，其各自负担比例如下：(一)职工

1.10000元(含10000元)以下的部分，统筹基金支付80%，个人负担20%。

2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，统筹基金支付85%，个人负担15%。

3.20000元以上至30000元的部分，统筹基金支付90%，个人负担10%。

(二)退休人员

1.10000元(含10000元)以下的部分，统筹基金支付85%，个人负担15%。

2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，统筹基金支付90%，个人负担10%。

3.20000元以上至30000元的部分，统筹基金支付95%，个人负担5%。

第十六条 统筹基金的具体起付标准、最高支付限额及个人负担比例，由各县市区政府按照以收定支、收支平衡的原则确定。

统筹基金起付标准和最高支付限额的具体数额，由当地劳动保障行政部门按照医疗机构的不同级别确定后向社会公布。

第十七条 特殊医疗费用属于统筹基金支付的，先由参保人员按规定的比例自付后，再按基本医疗保险给付标准支付。

第十八条 参保人员患病需异地转诊转院的治疗，应由指定的医疗机构提出申请，经医疗保险经办机构批准。未经批准，转诊转院治疗，或未按规定提供有效报销凭据等有关证明材料的，医疗保险经办机构不予报销。

第十九条 职工和退休人员基本医疗保险费用结算管理办法，由市劳动保障行政部门会同财政、卫生等有关部门按照国家有关规定另行制定。

第四章 基本医疗保险基金的管理与监督

第二十条 基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占或挪用。

第二十一条 基本医疗保险基金不得减免，不计征各种税费。要完善征缴办法，保证医疗保险基金及时、足额征缴到位。

第二十二条 根据国家规定，医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费，由同级财政预算解决，不得从基金中提取。

第二十三条 基本医疗保险基金的银行计息按下列办法进行：(一)当年筹集的部分，按活期存款利率计息；

(二)上年结转的基金本息，按3 个月期整存整取银行存款利率计息；(三)存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第二十四条 个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和继承，职工跨统筹地区流动时，个人帐户金随之转移。

第二十五条 用人单位应于每医疗末向本单位职工和退休人员公布本单位该基本医疗保险费缴纳情况，并接受其监督。

第二十六条 基本医疗保险基金的管理和使用，接受同级劳动保障、财政、审计等行政部门的监督检查。市、县(市、区)人民政府设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，建立基金超支预警报告制度，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构和定点药店的社会监督。

第五章 有关人员的医疗待遇

第二十七条 离休人员(含建国前参加革命工作的老工人)、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。具体管理办法按照省有关部门规定执行。

第二十八条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按国家规定享受医疗补助。其医疗补助费主要用于超封顶线以上部分的医疗补助，在基本医疗保险支付范围内、个人自付超过一定数额的医疗补助，按规定享受医疗照顾人员的医疗补助等。

第二十九条 有条件的企业和自收自支的事业单位应当建立补充医疗保

险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

补充医疗保险不实行社会统筹，由用人单位管理，主要用于基本医疗保险统筹基金支付范围以外、个人帐户支付不足部分的医疗费补助。具体支付办法经职工代表大会研究通过后实施。

第三十条 职工因工(公)伤或患职业病、生育发生的医疗费，按工(公)伤、生育保险规定执行。

原享受公费医疗的普通高等院校学生的医疗费，仍由财政部门按规定标准拨付，由学校负责管理。

职工供养直系亲属的医疗费，仍按原办法解决。

第六章 医疗服务管理

第三十一条 市劳动保障行政部门会同有关部门，根据国家有关规定，制定本市的基本医疗服务范围、标准及基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施支付标准等相应的管理办法。

第三十二条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。市劳动保障行政部门会同卫生、财政等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。医疗保险经办机构按照中西医并举、基层、专科和综合医疗机构兼顾、方便职工就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并签订协议，明确双方权利和义务。职工可到用人单位选择的3-5家定点医疗机构就医、购药，也可持处方在定点药店购药。

第三十三条 积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。

第三十四条 定点医疗机构和药店应加强内部管理，规范医药行为，保证医疗服务和药品质量；要配备专职人员，配合医疗保险经办机构做好基本医疗费用审核和费用结算等工作。

第七章 法律责任

第三十五条 城镇职工基本医疗保险实施范围内的用人单位，未按照规定办理医疗保险登记，参加基本医疗保险，或者未按规定申报和缴纳基本医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正。并依照国家《社会保险费征缴暂行条例》给予处罚。

第三十六条 用人单位和职工个人违反本规定，虚报、冒领医疗费的，医疗保险经办机构应追回全部虚报冒领金额，并由劳动保障行政部门按规定给予处罚。

第三十七条 定点医疗机构医务人员和定点药店的工作人员，违反规定和协议或协助他人弄虚作假、虚报冒领医疗费，或擅自提高收费价格、任意扩大检查项目等造成不合理医疗费支出的，对直接责任人员给予行政处分;情节严重的，取消定点医院或定点药店资格；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第三十八条 医疗保险经办机构少付、漏付职工医疗费的，劳动保障行政部门应责令其纠正；工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守或因渎职造成基本医疗保险基金损失的，由其主管部门给予行政处分；构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。

第三十九条 当事人对行政处罚等具体行政行为不服的，可依法申请行政复议，或向人民法院提起诉讼。

第八章 附则

第四十条 各县、市、区人民政府应依据本规定，结合当地实际，制定实施办法，报市政府批准后实施。

第四十一条 本规定实施前发生的医疗费用由原单位按原渠道解决。

第四十二条 本规定由市劳动保障部门负责解释。

二OO一年一月十六日

第五篇：天津市城镇职工基本医疗保险实用手册

天津市城镇职工基本医疗保险

实用手册

渤海地区医疗改革办公室依据天津市 医疗保险有关的政策和相关的文件规定编撰

二〇〇八年十二月

天津市城镇职工基本医疗保险常识

特别注意事项：

本宣传手册请渤海地区参加天津市城镇职工基本医疗保险的职工，认真学习掌握运用。对未按照天津市医疗保险有关规定就医所发生的医疗费用，社会医疗保险不予支付的，其责任由参保职工自行负责。

前言：本医保常识只涉及天津市基本医疗保险的相关政策和规定，不涉及企业补充医疗保险。、什么是社会保险？社会保险的种类？

社会保险是国家通过立法，多渠道筹集资金，对劳动者在因年老、失业、患病、工伤、生育而减少劳动收入时，给予经济补偿，是他们能够享有基本生活保障的一种社会保障制度，具有强制性、共济性和普遍性等特点。社会保险包括基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险等项目。

2、社会保险与商业保险有什么不同？

社会保险与商业保险有本质上的区别：一是性质不同。社会保险由国家立法强制实施，属于政府行为；商业保险则是一种商业行为，保险人与被保险人之间是一种自愿的契约关系。二是目的不同。社会保险不以营利为目的，其出发点是为了确保劳动者的基本生活，维护社会稳定，促进社会发展；商业保险的根本目的则是获取利润，只是在此前提下给投保者以经济补偿。三是资金来源不同。社会保险由国家、用人单位和个人三者分担；商业保险完全由投保人负担。四是政府承担的责任不同。社会保险是公民享有的一项基本权利，政府对社会保险承担最终的兜底责任；商业保险则受市场竞争机制制约，政府主要依法对商业保险进行监管，保护投保人的利益。

3、什么是医疗保险？

医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿。它具有风险共担和补偿损失两大主要功能，即将集中在个人身上的由疾病风险所致经济损失分摊给所有参加保险的社会成员，将集中起来的医疗保险资金用于补偿有疾病风险所带来的经济损失。

4、什么是定点医疗机构？

定点医疗机构是指经天津市劳动和社会保障局资格审查合格，并经天津市社会保险基金管理中心确定的，为城镇职工基本医疗保险提供服务的医疗机构。门前应悬挂由市社会保险基金管理中心统一制发的“天津市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”标牌。参保人员只有在定点医疗机构就医发生的符合医保规定的医疗费用才属于审核支付范围。

5、基本医疗保险卡的使用与管理有哪些规定？

(1)基本医疗保险卡(以下简称医保卡)是医疗保险个人账户的载体，用于记录参保人员基本信息、个人缴纳的基本医疗保险费、从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按规定比例划入部分、其他资金、利息等。

(2)参保人员在基本医疗保险范围内流动的，医保卡随同转移，参保人员向天津市非基本医疗保险范围转移或中断医疗保险关系的，其医保卡由个人保管，基本医疗保险个人账户资金停止记人。参保人员跨省、市转移的，应通过本人单位，到所属区(县)社保分中心办理医保卡的注销及个人账户资金的转移手续。

(3)医保卡遗失、损坏后，参保人员应持本人有效证件到发卡银行所属储蓄网点办理书面挂失手续；代理他人挂失的，还应向银行出示代理挂失人的有效证件。挂失后，银行出具书面挂失通知书。本人(或委托他人)携带书面挂失通知书、居民身份证(原件和复印件)交所在单位，由单位到所属社保分中心办理补卡手续，补卡后由单位通知本人领取新卡。

医保卡是参保人员参加基本医疗保险的主要凭证，参保人员就医时应随身携带，以便办理就医手续。

6、医疗保险证的使用与管理有哪些规定？

(1)医疗保险证是参保人员参加基本医疗保险的主要凭证，参保人员就医时应随身携带，主动出示此证，以便查验。

(2)参保人员应妥善保管好医疗保险证，不得转借、涂改，如有遗失或确需更改内容的，应及时通知所在单位，由单位到所属社保分中心申请办理变更或补办证手续。

(3)参保人员跨省、市转移、在参保期间死亡、出国定居，应及时将医疗保险证交所在单位，由单位到所属社保分中心办理注销手续。

7、参加基本医疗保险的用人单位的职工应按什么标准缴费？

(1)基本医疗保险费：用人单位的职工按照本人上月平均工资的2%缴纳。

(2)大额医疗费救助资金：职工和退休人员按照劳动保障行政部门规定的标准缴纳大额医疗费救助资金(2008缴纳标准为退休人员160元，在职人员150元；实行缴费享受、不缴费不享受的原则)。

8、参保人员以什么方式缴纳基本医疗保险费？

(1)用人单位职工个人缴费部分(包括职工缴纳的大额医疗费救助资金)，由所在单位从本人工资中代扣代缴。

(2)参加了基本养老保险的退休人员缴纳的大额医疗费救助资金，由社会保险基金管理中心从养老金中代扣代缴。

9、基本医疗保险个人账户资金由哪几部分组成？

在职人员的基本医疗保险个人账户由四部分组成，分别是：个人缴纳的基本医疗保险费；从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按照规定比例划入部分；其他资金；利息。

退休人员的基本医疗保险个人账户由三部分组成，分别是：按政府有关规定划入部分；其他资金；利息。

10、个人账户资金的划入标准是如何规定的？

用人单位和职工按月足额缴纳基本医疗保险费的，除职个人缴费的全部记入个人账号外，社保中心按照规定标准将用人单位缴纳基本医疗保险费的一部分划入参保人员的个人账户(具体标准见下表)。

注：“老工人”是指建国前参加革命工作，享受100%退休待遇的工人(以下简称“老工人”)。

11、基本医疗保险不予支付的费用有哪些?(1)在非定点医疗机构就诊或者非定点零售药店购药的；(2)就诊和购药不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务实施标准、用药范围和支付标准的；

(3)因交通、医疗事故和其他责任事故造成的伤害及后遗症的；(4)因本人违法行为造成自身伤害或者因自杀、自残、酗酒等原因使自身伤病而进行治疗的；

(5)因工负伤、患职业病以及职工生育的医疗费用，分别按照国家和天津市的专门规定处理；

(6)国家和天津市规定的不予支付的其他情形。

12、天津市基本医疗保险统筹基金住院起付标准和最高支付限额是如何规定的?

13、参保人员住院结算期限是如何规定的? 住院治疗的结算期一次最长为90天，不足90天的按实际天数结算；超过90天，应办理一次出院手续，从第91天起，视为第二次住院，参保人员须重新办理住院手续，再按第二次住院负担一次起付标准以下的费用。

14、基本医疗保险住院费用支付比例是如何规定的?

15、参保人员在天津市如何办理住院手续?(1)持本人医疗保险证、医保专用卡在定点医院开具住院证。(2)凭住院证、医疗保险证、医保专用卡于住院当日或住院两日内开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》。特殊情况的可在住院4日内补办；在“春节”、“十一”7天长假期间住院的，前三天可直接住院，从放假的第四天开始补办(注意所住医院的告示)；如果已出院的，不再补办。

16、异地安置和长期驻外地工作的参保人员如何选择定点医院?(1)在当地医保定点医疗机构中选择三所综合医院和一所专科医院作为本人定点医院，并由用人单位报渤海地区医保结算中心，在所属社保分中心办理备案。

(2)选定的医院原则上一个医疗内不做变更。

(3)参保人员退休后，到家居外地的子女或亲属所在地居住半年以上者，需提供子女或亲属所在地的户口证明、本人临时居住证明等相关证明资料，由本人单位向所属社保分中心办理异地安置登记手续。

17、异地安置和长期驻外地工作的参保人员在当地住院需办理哪些手续?

异地安置人员因病住院的，可直接在当地本人选定并备案的定点医院住院，无须再到社保分中心办理住院登记手续。

18、参保人员因出差、探亲及临时外出等在外地急诊住院怎么办? 可直接在当地医院就医，无须再到社保分中心办理住院登记手续。

“门诊特殊病”就医

1、什么是“门诊特殊病”? 按照规定，基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保人员住院就医的医疗费用。对部分发病人群比较大，需要长期治疗，既可住院又可门诊治疗，年累计治疗费用较多的病种，规定在门诊就医发生的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付，故称这些病种为“门诊特殊病”。

2、“门诊特殊病”分为几类，包括哪些病种? “门诊特殊病”分为两类。I类：是指肾透析，肾(肝)移植术后抗排异治疗，恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；Ⅱ类：是指糖尿病，肺心病，红斑狼疮，偏瘫，精神病。(1)肾透析治疗是指因患急、慢性肾功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析和结肠透析疗法。

(2)肾(肝)移植术后抗排异治疗，是指肾(肝)移植术后，为保证肾(肝)成活而做的必须治疗。

(3)癌症的镇痛治疗，是指为解除中晚期癌症病人痛苦而采取的除痛手段。

(4)偏瘫是指脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞)形成的一侧肢体运动障碍。

(5)精神病，专指精神分类症，情感性障碍、意向控制障碍(如纵火癖)。需经天津市精神病专科医院或其认可的医院(专科)的主任医师或副主任医师认定。

3、患有“门诊特殊病”的参保人员怎样办理登记手续? 参保人员应到具有相应病种鉴定资质的定点医院(异地安置人员，应到经单位所属社保分中心备案的一所当地二级以上医院)进行诊断，并由专科副主任以上医师开具诊断证明(加盖医保专用章，异地安置人员可加盖医院章、诊断证明章)。确诊为“门诊特殊病”后，由参保人员或委托人在20个工作日内到具有相应病种登记资质的医疗机构进行“门诊特殊病”登记。

登记时需提供诊断证明、近期就诊记录及相关检查结果复印件和医疗保险证复印件(异地安置人员诊断后两个月内可由本人或委托人将上述资料交所在单位)。经审核符合规定的，予以登记，不符合规定的不予登记。

4、门诊特殊病办理的时间和有效期? 门诊特殊病办理时间为为每第一次发生门特疾病费用前，办理登记鉴定手续后，门特疾病所发生的直接治疗药品方可享受门特疾病规定待遇。一次办理两年有效，但须注意，在两年快到期时，请您提前1~2个月办理新的门特疾病登记鉴定相关手续，以免影响您的就医。

5、参保人员办理“门诊特殊病”登记手续后如何就医? 居住天津市的参保人员应到登记时所指定的定点医疗机构(异地安置人员，应到本人确定的医疗机构)就医；癌症的门诊化疗必须在二级以上医院就医。

6、参保人员在门诊治疗“门诊特殊病”时应注意哪些问题? 因“门诊特殊病”与其他疾病医疗费用报销标准不同，因此，参保人员在门诊治疗“门诊特殊病”和其它疾病时，须分别挂号，并主动提示医生将“门诊特殊病”与其他疾病的处方、收据等分别开具。

7、基本医疗保险统筹基金对“门诊特殊病”治疗费用的支付比例是如何规定的?

起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付比例：在职职工85%，退休人员90%，“老工人”为95%。

8、因同一种“门诊特殊病”分别发生住院和门诊治疗时，起付标准如何计算? 参保人员在本内，因同一病种分别发生住院和门诊治疗时，第一次住院的起付标准与门诊治疗的起付标准合并计算，(必须是同病种、同类、同名)，个人只负担一个相对高的起付线。第二次及以上住院起付标准不与门诊治疗“门诊特殊病”的起付标准合并，一个内只合并一次。起付标准以下的费用，仍由参保人员个人负担。

9、建立社区家庭病床需具备哪些条件? 同时具备以下条件，经单位所属社保分中心同意，定点医疗机构可为参保人员建立家庭病床，并列入统筹基金支付范围。

(1)60岁以上，行动不便的；

(2)患以下疾病，并且病情稳定，但需继续治疗的； ①糖尿病伴有冠心病等严重合并症； ②脑血管意外及其后遗症； ③慢性肾病；

④肝硬化伴腹水或有其他严重合并症； ⑤恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病； ⑥脑血管疾病导致偏瘫。

10、怎样办理社区家庭病床登记就医手续? 按住院登记的手续办理。符合办理家庭病床条件的人员，应在设立家庭病床的当日办理住院待遇确认手续。

就医前，向定点医疗机构预交应由个人负担的医疗费用。在一个内，需多次办理家庭病床的，每次均需办理住(出)院手续。

11、如何办理社区家庭病床医疗费用的结算手续? 参保人员应与定点医疗机构结清按规定应由个人自负的费用。其他符合统筹基金支付的费用，由定点医疗机构向市医疗保险结算中心或有关社保分中心结算。在一个内，无论办理几次家庭病床，只负担一次起付标准。起付标准由市劳动保障行政部门公布。起付标准以上至统筹基金最高支付限额的医疗费用报销比例为：在职职工87 %，退休人员92%，“老工人”90%。家庭病床年累计天数在90天内的费用由统筹基金按比例支付，超过90天，不再享受家庭病床医疗待遇。

12、怎样办理由天津市转往外埠医院的住院手续? 参保人员在住院期间转诊转院的，由转出责任医院填写<天津市基本医疗保险转诊转院登记表>，参保人员或家属持此表和医疗保险证到单位所属社保分中心办理登记，经审核同意后，即可转至北京协和医院(疑难病症)、北京阜外医院(心、胸外科)、北京友谊医院(肾病)就医。转往其他医院的，须经市劳动保障行政部门批准。

13、参保人员在外埠医院住院治疗后，需定期或不定期到该医院进行门诊(住院)检查的应履行哪些手续? 经批准在外埠医院住院治疗后，需定期或不定期到该就医医院门诊(住院)检查的，参保人员先到单位所属社保分中心登记，经核实后，即可到该医院复查，发生的医疗费按参保人员在外地就医的办法申报结算。

14、异地安置人员如何办理转诊转院手续?(1)参保人员因病在当地(省、自治区、直辖市)范围内转诊转院的，不进行登记，但发生医疗费用在报销时须提供转诊转院证明。

(2)转往天津市定点医疗机构住院的，在转人定点医院后4个工作日内，到单位所属分中心登记，登记时应提供医疗保险证、转出医院开具的转院证明和转人医院开具的住院证。

(3)转往天津市或当地(省、自治区、直辖市)范围以外的，应转往北京协和医院、北京阜外医院、北京友谊医院三家医院及市劳动保障行政部门指定的其他医疗机构就医。转院前，应由本人或委托他人到单位所属社保分中心办理登记手续。登机时应提供由转出医院开具的转院证明和医疗保险证原件或复印件。

15、怎样办理转诊转院结算手续?(1)从天津市转往外埠医院的住院费用，先由个人垫付。出院后将就医的票据交本人单位，由单位到所属社保分中心办理结算手续：参保人员转往外埠医院的，按规定提高5%的医疗费用自负比例。结算时，参保人员应向所在单位提供相关住院就医凭证：包括有地市级以上财政部门监制章的收据、诊断证明、就医医院等级证明、出院小结或病历、与收据对应的汇总明细(机打或手写)。提供汇总明细确有困难的，应提供每日明细，特殊困难无法提供每日明细的，可提供医嘱单复印件，并标明所使用药品、检查、治疗等项目的单价。参保人员异地安置住院转院的，还须提供住院转院证明等。由所在单位汇总后，交所属社保分中心审核。经审核后，将符合支付规定的费用拨至个人的社会保障卡上。

(2)异地安置人员在当地医疗机构住院，转往天津市定点医疗机构的，需先与当地医疗机构自行结算住院费用，并按上述相关规定由所在单位统一办理报销手续。

门(急)诊就医

1、什么是门(急)诊大额医疗费? 门(急)诊大额医疗费是指参保人员在一个医疗内发生的，数额累计超过起付标准以上，至5000元（“老工人”10000元)之间的门(急)诊医疗费用。

2、参保人员怎样申报门(急)诊大额医疗费? 参保人员到与社保中心门诊联网的医院就医的，要携带医疗保险证、医保卡(在医保卡未下发之前须携带本人身份证)。就医后，只须与医院结清个人应承担的费用，其余费用，由医院与社保分中心结算。

3、门(急)诊大额医疗费的报销范围和标准是如何规定的?(1)报销范围：在定点医疗机构门(急)诊就医的药费、检查费、治疗费等费用以及在定点零售药店的购药费等。上述费用应符合基本医疗保险的有关规定。

(2)报销标准：对于超过起付线标准至5000元(“老工人”10000元)之间的医疗费报销标准，见下表：

大额医疗费救助

4、什么是大额医疗费救助? 大额医疗费救助是指在基本医疗保险基础上，由国家制定政策，统一筹集大额医疗费救助资金，对参保人员在一个内发生的属于基本医疗保险统筹基金支付范围，累计超过统筹基金最高支付限额以上，至大额医疗费救助最高支付限额之间部分的医疗费，按规定标准给予救助的一种制度。大额医疗费救助是对基本医疗保险的重要补充，对提高参保人员医疗保障水平，减轻个人负担发挥着重要作用。

5、享受大额医疗保险救助的标准是怎样规定的? 享受大额医疗费救助的标准为：超过当年医疗保险最高支付限额(2008年为44000元)以上，至大额医疗费救助最高支付限额(2008年为25万元)之间部分的费用按80%比例给予支付(“老工人”支付比例为95%)。大额医疗费救助实行缴费享受，不缴费不享受的原则。

6、职工发生医疗费用，外地发生的全额垫付医疗费用，本地因网络故障或其他原因发生的全额垫付医疗费用，首次报销金额须在2000元以上，以后每次报销医疗费用发生金额须在1000元以上，职工医疗费用申报期限，本发生医疗费用本地须在次1月7日之前、外地费用须在1月25日前全部申报完毕，逾期不予受理。

就医注意事项

1、参保人员怎样选择定点医院就医? 参保人员应根据病情选择定点医疗机构就医。一般来讲，级别较低的医院更利于解决常见病、多发病、诊断明确的慢性病治疗和术后恢复期的治疗。大型综合医院和专科医院主要解决危急重症、疑难病症的诊断问题。因此根据病情合理选择医院，既可以对症治疗，避免延误病情，又可以节省不必要的费用开支。

2、如何知道医院是否医疗保险定点结算医院? 在医院就医时务必请您注意观察有无“天津市城镇职工医疗保险定点标示牌”，而且右上角的“SI”标示绿色有效，红色已作废。

3、参保人员在住院期间应注意什么问题?(1)为加强基本医疗保险基金管理，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，社保中心与定点医院签订了《医疗服务协议》，对费用总额、次均住院费用、次均住院天数等指标进行了约定，这些指标是依据定点医院历年的情况确定的，是医院全年控制费用的平均值，而不是针对某一参保人员的。目前，个别医院存在只要参保人员住院就医的住院天数或费用超过次均天数、费用平均值，即使参保患者仍需继续住院治疗，但医院却要求病人办理出院手续，随后再次办理住院手续的现象，使参保患者多负担医疗费用，损害了参保人员的利益。如遇到这种情况，参保人员要维护自身利益。

(2)天津市卫生局规定，医疗单位必须为门诊、急诊、住院病人提供每日医疗费明细账单，即实行“一日清单制”，内容包括：检查治疗项目、单价、数量、金额及住院预交金，药品名称、规格、单价、数量、总价及其他费用明细。有了“一日清单”，参保人员可以及时了解进行了哪些治疗和检查，用了哪些药物，花了多少钱，做到明明白白看病。

(3)住院期间一定要随身携带医疗保险证、医保专用卡、以备查验。

(4)参保人员就医时，要注意了解医疗服务收费项目，哪些是自费的，哪些是医保可以报销的。如果医院建议使用自费项目，本人或其亲属同意使用的，应签字确认或与医院签订协议。

4、参保人员在办理出院结算时要注意哪些问题? 出院时，参保人员要与医院结清应该由个人承担的费用，医院一般情况下在3日内结清，特殊情况应该在7日内结清。

参保人员在住院期间，除个人负担的费用外，其他费用均由定点医院与市医疗保险结算中心或社保分中心进行结算。

5、对参保人员出院带药量和门诊药量有何规定? 根据规定，参保人员住院医疗出院时，原则上不带药，一般情况下出院带药量为3~7日量。门诊治疗慢性疾病取药1周量，最多不超过2周量。

6、对骗取基本医疗保险待遇的参保人员如何处理? 参保人员采取冒名顶替就医，涂改、伪造医疗费票据等弄虚作假行为，骗取基本医疗保险待遇的，由社保中心按照劳动保障行政部门的处理决定，追回所骗取的医疗保险基金，构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

7、与天津市政策统一后如何就医? 与天津市政策统一后，实行持卡(医保卡)就医，网络结算。但在2009年1月1日塘沽区与天津市医保政策并轨后，在市区医保政策并轨的初期，医保卡未下发之前，请您携带身份证就医，在医保卡下发之后使用身份证就医将自动终止。发生医疗费用后根据天津市政府的规定给予报销。8、09年市区医保政策统一后，在08年所开具的转诊转院证，有效期截止到08年12月31日24时。自09年1月1日0时始塘沽区医保定点医疗机构暂无外埠转诊转院权。

9、市区医保并轨后，按照国家人力资源和社会保障部以及天津市政府有关社会保险稽核管理规定，市稽核执法部门将采取暗访、夜查、定向检查、定期和不定期检查、录像、录音等方式进行检查，杜绝冒名顶替、挂床住院、以物充药、变相收费等问题的发生，上述问题一经查实，除追回全年己报销的全部费用外，视情节轻重给予取消参保人员医疗保险待遇，直至追究法律责任。对接诊医师和医院也将给予相应的处罚，直至取消医疗保险定点医疗机构的资格。

因此：提醒您在就医时一定要实事求是，以维护您和医院、医师的合法权益。如有不明事宜，请您致电：25808617；25808570进行咨询。对违规医疗费用举报电话：25808617，25802877