邯郸市城镇职工基本医疗保险实施方案

第一篇：邯郸市城镇职工基本医疗保险实施方案

第一章 总 则

第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《河北省人民政府关于印发河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》（冀政[1999]12号）精神，结合本市实际，制定本方案。

第二条 医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险水平与我市社会经济发展水平相适应，与财政、用人单位和职工的承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳，以收定支、收支平衡；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第四条 本方案适用于本市辖区内的城镇所有用人单位，包括国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和企业（国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业）及其职工和退休人员。

乡镇企业及其职工、城镇个体经济业主及其从业人员暂不参加基本医疗保险。

第五条 我市城镇职工基本医疗保险实行市、县（市）区两级统筹，县（市）区实施办法由县（市）区制定，报市人民政府审批。用人单位及其职工按照属地管理原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险。

第二章 医疗保险管理和经办机构职责

第六条 市劳动和社会保障局负责本市城镇职工医疗保险工作，主要工作职责是：

（一）贯彻落实国家和省有关城镇职工医疗保险政策规定；

（二）拟定本市医疗保险的有关政策规定；

（三）会同卫生、医药等部门制定定点医疗机构和药店的资格审定，并对合格的医疗机构和零售药店发给证书；

（四）根据国家和省有关规定，组织有关部门制定本市医疗保险的有关配套政策、《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务项目目录》、《定点医疗机构和定点药店的管理办法》等；

（五）加强对医疗保险工作的组织、协调、监督和指导；

（六）受理有关医疗保险的争议；

（七）对模范遵守或违反医疗保险政策、规定的单位和个人进行奖惩；

（八）其他应市劳动保障行政部门负责工作。

第七条 成立医疗保险经办机构，隶属于市劳动和社会保障局，具体经办全市城镇职工医疗保险业务，其主要职责是：

（一）负责医疗保险基金的筹集、管理和支付；

（二）负责编制职工基本医疗保险基金预决算；

（三）负责确定定点医疗机构和定点药店，按规定与定点医疗机构、药店签订医疗保险服务合同，并对其有关业务工作给予指导和管理；

（四）办理参保单位和职工参保的有关手续。

（五）受理参保单位、职工有关医疗保险业务的查询；

（六）提出改进和完善医疗保险工作的建议和意见；

（七）做好相应的配套服务工作；

（八）接受劳动和社会保障行政部门、财政、审计等部门和参保者的监督。

第三章 医疗保险基金的征缴

第八条 城镇职工的基本医疗保险费，由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按本单位参保人员上年度职工工资、收入总额的6．5％缴纳，职工按本人上年度工资总额的2％缴纳。

退休人员个人不缴纳医疗保险费。

医疗保险费的缴纳标准，由本市人民政府根据省政府规定及市经济发展、工资增长等因素适当调整，任何部门和单

位不得擅自提高或降低。

第九条 用人单位必须按月或按季向保险经办机构足额缴纳医疗保险费。

第十条 用人单位取得营业执照或准设立30天内，必须办理医疗保险登记手续，不按规定办理医疗保险手续的，用人单位及个人应承担相应的责任。

第十一条 用人单位必须按照规定向医疗保险经办机构申报参保人数及其上年度工资、收入总额，经医疗保险经办机构核定后执行。若单位不按规定审报，由医疗保险经办机构暂按本单位上年度缴费额的110％做为其应缴数额。第十二条 医疗保险费按时足额缴纳，由医疗保险经办机构与用人单位签订合同，或委托开户银行从其帐户中扣缴。职工个人应缴纳的医疗保险费，由用人单位从其工资中代为扣缴。

第十三条 用人单位未按规定缴纳和代扣医疗保险费的，应责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入医疗保险基金。

第十四条 职工个人工资总额超过全市上年社会平均工资300％以上的，按300％作为基本医疗保险费的缴费基数。参保单位未按规定缴纳或缴足医疗保险费的，其单位职工（含退休人员）仅限使用个人医疗帐户资金，到用完为止，不享受社会统筹医疗基金支付的有关待遇，欠缴期间的医疗费仍由职工所在单位负责。

第十五条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位上缴和个人缴费，均由行业或企业再就业服务中心按照本市上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。

第十六条 依法宣告破产的用人单位，在清偿债务时应当优先清偿所欠缴的医疗保险费和缴足退休人员以后所需（计算至70周岁）的基本医疗保险费。

第十七条 缴费单位撤消或合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或经营者必须承担原缴费单位及其职工的医疗保险责任，及时缴纳或补缴职工基本医疗保险费。

第十八条 用人单位应当向职工代表大会报告医疗保险费的缴纳情况，自觉接受用人单位工会和职工监督。

第十九条 用人单位缴纳的医疗保险费，党政机关和财政供给的事业单位由同级财政划拨。差额、自收自支事业单位和企业缴纳的基本医疗保险费，从福利费中列支，福利费不足的部分，可从公益金中列支，也可经同级财政部门核准后列入成本。

第四章 基本医疗保险统筹 基金和个人帐户的建立

第二十条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

（一）个人帐户的设立

1、医疗保险经办机构为职工建立个人医疗帐户，并统一进行管理。经办机构要为参加基本医疗保险的职工设立医疗保险号码，个人帐户使用医疗保险智能卡（IC卡），通过计算机网络管理。

个人帐户由两部分组成：①在职职工个人按本人工资总额的2％缴纳的基本医疗保险费。②用人单位缴纳医疗保险费的30％中应划入个人帐户的部分；退休人员的个人帐户计入金额高于同等在职职工个人帐户计入金额的20％。

2、在职职工实足年龄的确定以当年7月1日前的实足年龄为准，申报花名册时一次性核定。当年个人帐户记入比例不作变动，如有变动在下年度核定时统一调整。

3、在职职工到达法定退休年龄，从正式办理退休手续的下月起，个人不再缴纳基本医疗保险费，并相应享受退休人员基本医疗待遇。

（二）统筹基金的构成用人单位缴纳的基本医疗保险费，按上款规定的比例划入职工个人帐户后，其余部分全部进入基本医疗保险统筹基金。

第二十一条 个人帐户的本金和利息为参加保险人员个人所有，只限于支付医疗费用，不得透支，不得提取现金，可以结转使用和依法继承。职工调动工作时，个人帐户结余额随之转移。

第五章 医疗保险服务

第二十二条 本市所有经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的综合医院、中医医院、专科医院、门诊部、医务室、社区服务站等医疗机构；所有国营、集体持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》、《营业执照》经药品监督管理部门年审合格零售药店，愿意承担城镇基本医疗保险服务的，都可以申请定点资格。

第二十三条 定点医疗机构和定点药店应坚持在职工基本医疗保险的有关规定下，遵照“因病施治、合理检查、合理用药、科学配伍”，能用国产药不用进口、合资药的原则，规范医疗、药品服务行为，为参保人员提供优质的基本医疗服务。

第二十四条 市劳动和社会保障行政部门根据申报单位的申请，对其资格进行审查，对符合条件的医疗机构和零售药店批准其成为定点医疗保险服务机构，并发给定点医疗机构和定点零售药店证书。

第二十五条 定点医疗机构和定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。

第二十六条 定点医疗机构对出具《城镇职工基本医疗保险证》的人员，确诊患有疾病需住院治疗的，在该患者缴纳住院预定金后，应当及时安排住院治疗。

享受医疗保障待遇的人员出院时，由定点医疗机构开具住院医疗费用清单，除自付医疗费外，其余部分由医疗保险经办机构支付。

第二十七条 定点医疗机构应当大力发展社区医疗服务，提高医疗服务质量，降低医疗服务成本。

第二十八条 定点医疗机构对享受基本医疗保险待遇人员进行治疗时，必须遵守职工基本医疗保险服务项目的规定，超规定提供医疗、服务或者使用范围以外的检查及药品所发生的费用，医疗保险机构不予支付。

第二十九条 参保职工可以选择3－5个定点医疗机构就医，也可自愿选择按医院开据的处方到定点药店购药。第三十条 定点医疗机构对享受医疗保险待遇的人员住院治疗时，应当使用收费明细表。

医疗保险经办机构，有权查询病案、医嘱、收费清单和处方，定点医疗机构应当给予方便，不得拒绝。

第三十一条 定点零售药店对参加医疗保险的提供处方外配服务，要按照定点医疗机构医师的签名处方配购，除处方医师外任何人不得更改配处方的配伍和剂量。

第三十二条 定点零售药店要建立健全处方配药责任制。处方配药要严格按照处方、配药、复核的程序进行，并保存处方两年以上备核查。所配药品必须经药剂师签字后方可发药。

第六章 个人帐户和统筹基金的支付

第三十三条 医疗保险定点医疗机构和定点药店应严格执行基本医疗保险费用结算办法，做到合理收费，项目清楚。第三十四条 统筹基金和个人帐户分开核算，互不挤占。个人帐户用于支付门诊医疗费和住院医疗起付标准以下的医药费，统筹基金用于支付住院医疗费和门诊纳入统筹基金支付的一些特殊疾病所需医药费。

第三十五条 门诊医疗费用支付。参加基本医疗保险人员在定点医疗机构和定点药店发生的医疗费和药费，从个人帐户中支付，超支自理。

第三十六条 住院医疗费用支付。参加医疗保险人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的由社会统筹基金支付的住院费用，由医疗保险经办机构按照“定额管理、总量控制”的办法与医疗机构结算（具体结算办法另文制定），属于个人负担的部分由医院与个人结算。入院时个人须向医疗机构预交一定的自付金，用于支付个人负担的费用，具体金额由医疗机构根据病情确定。

第三十七条 支付办法：

（1）患者看病须持《医疗保险手册》在定点医院就诊。医疗费用在起付线以下时，凭本人IC卡支付。外购药品凭定点医院 开具的处方到定点药店购买，亦凭本人IC卡结算。

（2）因病情需转往外地诊疗的，应由定点医疗机构组织会诊确定。其医疗费先由个人垫付，经审核后按规定报销。否则，由个人自付。

（3）因公差及请假赴外地人员患病，应到县以上医疗诊治，治疗终结后，凭医院的病历资料、复式处方和有效票据。经医保经办机构核实后，在起付线以上的按规定比例给予报销。

第三十八条 统筹基金的起付标准以本市市区上年度职工年平均工资为基数计算，各医院起付标准对不同级别和转

往外地医院有所区别。在职职工在本市内一、二、三级医院每次住院的起付标准分别确定为8％、10％、12％，转往外地医院每次住院起付标准为15％。统筹基金年度内支付给个人的医疗费最高限额为本市上年度职工平均工资的4倍。超出最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，通过大额医疗费保险、补充医疗保险等途径解决（大额医疗费保险办法和补充医疗保险办法另文制定）。

起付标准以上，最高可付限额以下的住院医疗费用，按下列比例由统筹帐户和参保人员个人按“分段计算，累加支付”的办法共同承担：

在职职工个人负担比例如下：起付标准以上至5000元的部分，在一级及其以下医院就医为18％，在二级医院就医为20％，在三级医院就医为22％；5000元以上至10000元的部分，在一级及其以下医院就医为13％，在二级医院就医为15％，在三级医院就医为17％；10000元以上至最高支付限额的部分，在一级及其以下医院就医为8％，在二级医院就医为10％，在三级医院就医为12％。退休人员个人负担比例在在职职工个人负担比例的基础上，分别降低三个百分点。

第三十九条 参保人员住院治疗实行定点医疗机构管理，因病情确需由定点医疗机构转非定点医疗机构，或由非定点医疗机构转入定点医疗机构治疗的，应由转出医疗机构住院科室提出书面申请，医务科签署意见，经医疗保险经办机构同意后，方可办理转院手续（急诊抢救的，可先就近治疗，三日内向医疗保险经办机构申报，在病情稳定后转入定点医疗机构治疗）。否则，所发生的医疗费用全部由个人负担。经批准转到市外住院治疗的，参保人员个人自付比例相应提高5个百分点。

第四十条 参保人员在年度内多次住院或紧急抢救，且第一次住院或紧急抢救的医疗费已进入统筹基金支付阶段，从第二次起支付起点依次递减20％。

第四十一条 参加保险人员住院期间实施特殊检查、特殊治疗、特殊手术和使用“乙类目录”的药品（简称贵重药品）所发生的费用，个人先负担20％，其余80％面由个人和统筹基金按比例支付。

第四十二条 异地安置，长期异地居住在一年以上的人员，按照属地由单位和个人向所在地医疗保险经办机构缴纳职工基本医疗保险费，参加当地的基本医疗保险。

第四十三条 个人帐户有结余的，可以用于住院基本医疗费用中属于个人负担的部分。

第四十四条 党政机关和财政供给的事业单位职工，“两院”院士，省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲、世界冠军的运动员，在参加基本医疗保险的基础上，享受相关的医疗补助政策。有关医疗补助办法，按国家和省的有关规定执行。

第四十五条 工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。已参加工伤、生育保险的，按工伤、生育保险有关规定支付。没有参加工伤、生育保险的，按原渠道列支。

第四十六条 用人单位和职工必须按规定不间断缴纳基本医疗保险费。中断缴费时，统筹基金暂停支付其医疗费用。用人单位和职工按规定补缴基本医疗保险费后，统筹基金可按规定支付医疗费用。

第七章 医疗保险基金管理和监督

第四十七条 医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入财政专户，实行专项储存，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。起步阶段，原公费医疗费和劳保医疗费单独列帐管理。

第四十八条 医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由财政预算解决。

第四十九条 基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集的基本医疗保险基金，按活期存款利息计算；上年结转的基金本息，按3个月整存取银行存款利息计息。存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。医疗保险基金及利息不计征税费。

第五十条 建立统筹基金超支预警制度，当统筹基金超支时，医疗保险经办机构应及时报告劳动保障部门，统筹地人民政府应采取包括调整政策在内的有效措施予以解决。

第五十一条 职工基本医疗保险的奖惩管理工作，由劳动和社会保障行政管理部门组织财政、卫生、物价、审计等部门，对医疗保险经办机构、定点医疗机构、参保单位和个人执行职工基本医疗保险的情况进行检查监督，并实施奖惩。

第八章 附 则

第五十二条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第五十三条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费按原资金渠道解决，由所在单位按着本市二等乙级以上革命伤残军人上年度医疗消费水平，向社会保险经办机构缴纳医疗保险基金，单独列帐管理。医疗费支付不足部分由同级政府帮助解决。

第五十四条 本方案实施前的医疗费欠帐，仍由原资金渠道解决。

第五十五条 对突发性流行疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由同级人民政府综合协调解决。

第五十六条 各县（市）区按本方案精神，结合本地实际，制定实施方案并与市医疗保险改革同步进行。第五十七条 本实施方案由市劳动和社会保障局组织实施并负责解释。

第五十八条 本实施方案从发布之日 起试行。此前与本实施方案不一致的文件规定自行废止。

第二篇：邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则

邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则

时间：2014-12-09 信息来源互联网,仅供参考

我市将建市级统筹“出院即报”结算平台

昨日，记者从市人社局获悉，2015年1月1日起，《邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》开始实施。新政取消医保缴费终身制，明确了职工医保最低缴费年限为男满30年、女满25年，符合缴费年限规定的退休人员不再缴纳医保费，享受退休人员医保待遇;建立了参保人员个人账户正常增长机制。退休人员按本人上基本养老金的4%划入个人账户。市人社局医保处负责人详细解读了新政的主要内容。

●取消缴费终身制明确缴费年限

新政中，明确职工医保最低缴费年限为男满30年、女满25年，其中实际缴费年限满15年。符合缴费年限规定的退休人员不再缴纳医保费，享受退休人员医保待遇。

需要提醒的是，参保人员缴纳职工医保费的年限(以下简称缴费年限)包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是指当地基本医疗保险制度实施前符合国家规定的工龄。实际缴费年限是指当地基本医疗保险制度实施后实际参保缴费时间。

因我市2001年启动职工医保，距现在不足15年，所以同时规定自医保制度实行起连续缴费的参保人员，退休时实际缴费年限不足15年的，以当地医保运行年限为最低实际缴费年限。

●在职职工缴费基数及比例略有提高

城镇职工基本医疗保险基金分为个人账户和统筹基金。用人单位以上全部在职职工工资总额为缴费基数按7.5%缴纳;在职职工个人以本人上工资总额为基数按2%缴纳，由用人单位代为扣缴。

需要提醒的是，职工工资收入高于全市上城镇单位在岗职工平均工资的，以实际工资总额作为缴费基数;低于全市上城镇单位在岗职工平均工资的，以全市上城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数。

新政中，单位缴费基数最低为全市上城镇单位在岗职工平均工资，缴费比例6.5%调整为7.5%。比之前略有提高。

●简化计算方法提高报销比例

参保人员首次住院的起付标准为：三级定点医疗机构900元，二级定点医疗机构600元，一级定点医疗机构300元。

参保人员在一个内多次住院的，第二次住院的起付标准减半计算;第三次及以上住院的起付标准为三级定点医疗机构300元，二级定点医疗机构200元，一级定点医疗机构100元。

政策范围内报销比例为：一级及其以下医

疗机构92%，二级医疗机构90%，三级医疗机构88%。退休人员相应提高三个百分点。

●建立参保人员个人账户正常增长机制

参保人员的个人账户，按本人职工医保缴费基数的比例划入。45周岁以下(含45周岁)的按本人缴费基数的1%划入;45周岁以上的按本人缴费基数的2%划入;退休人员按本人上基本养老金或退休金的4%划入。

此外，随着新政的实施，我市也将建设市级统筹“出院即报”结算平台，通过结算平台实现全市范围内看病就医“即时结算”。郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则

2016全文

《邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》已经市政府第26次常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则

第一章 总则

第一条 为加快推进我市城镇职工基本医疗保险制度建设，提高保障能力和服务水平，方便参保人员就医，规范城镇职工基本医疗保险市级统筹工作，根据《中华人民共和国社会保险法》和省政府办公厅《关于加快推进城镇基本医疗保险市级统筹指导意见》(冀政办函〔2014〕57号)以及市政府《关于印发<邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案>的通知》(〔2011〕156号)等有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 本市辖区内国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、民办非企业单位作为用人单位，均列入城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)实施范围。

第三条

属于第二条中用人单位的在职职工、退休人员(包括按国发〔1978〕104号文件规定办理退职的人员)及灵活就业人员，均为职工医保的实施对象。进城务工农村居民有就业单位，签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的，应参加职工医保。

第四条 灵活就业人员是指具有本辖区城镇常住户籍的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活形式就业的人员。未办理就业失业登记的未就业人员暂不列为本辖区职工医保实施对象。

第二章 参保登记与管理

第五条 用人单位应当自成立之日起30日内向属地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。办理医疗保险登记时，须填报《邯郸市城镇职工基本医疗保险参保单位登记表》和《邯郸市城镇职工基本医疗保险参保人员登记表》，并提供以下证件和资料:

(一)营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件;

(二)国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书;

(三)财务报表、职工工资发放名册、退休人员养老金(退休金)发放名册和批准退休文件;

(四)用人单位开户银行、户名及账户。

第六条

用人单位名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行账号等登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到参保地医疗保险经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。

第七条 工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向当地医疗保险经办机构通报用人单位的成立、终止情况，公安机关应当及时向医疗保险经办机构通报个人的死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。

第八条 用人单位发生人员增加、减少、职工调动、职工退休等变动的，应自人员发生变动之日起30日内，凭有关证件和资料，到参保地医疗保险经办机构办理医疗保险变更登记手续。

第九条 常驻外地职工及异地居住退休人员办理职工医保登记时，应同时办理异地居住就医登记备案手续。

第三章 基金征缴与管理

第十条 基本医疗保险基金由下列项目构成：

(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费;

(二)职工缴纳的基本医疗保险费;

(三)基本医疗保险费的滞纳金;

(四)基本医疗保险基金的利息;

(五)财政补贴;

(六)依法纳入职工医保基金的其他资金。

城镇职工基本医疗保险基金分为个人账户和统筹基金。

第十一条 用人单位以上全部在职职工工资总额为缴费基数按7.5%缴纳;在职职工个人以本人上工资总额为基数按2%缴纳，由用人单位代为扣缴。

退休人员不缴纳基本医疗保险费。

第十二条

职工工资总额按统计部门统计口径计算。

第十三条 职工工资收入高于全市上城镇单位在岗职工平均工资的，以实际工资总额作为缴费基数;低于全市上城镇单位在岗职工平均工资的，以全市上城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数。

第十四条 全市上城镇单位在岗职工平均工资以统计部门公布的数据为准，上半年仍按原公布的全市城镇单位在岗职工平均工资计算，下半年调整为按新公布的上全市城镇单位在岗职工平均工资计算。

第十五条

领取失业保险金期间的失业人员的医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由失业保险经办机构按照全市上在岗职工平均工资为基数缴纳，个人不缴纳基本医疗保险费。失业期满后，重新就业并建立稳定劳动关系的由单位为其缴纳职工医保费，其他人员可按灵活就业人员缴纳。

第十六条 市、县两级财政应将所负担的党政机关、社会团体及相关事业单位医疗保险费列入财政预算，并按期足额拨付。

第十七条

职工医保费由用人单位以按月、季度或半年的方式向医疗保险经办机构缴纳。

第十八条

新参保单位及参保职工从缴纳职工医保费的下月起享受基本医疗保险待遇。

第十九条 用人单位未按时足额缴纳职工医保费的，其单位参保缴费人员暂停享受统筹基金支付待遇和个人账户划拨，并自欠缴之日起按日加收0.5‰的滞纳金，补缴欠费和滞纳金后，按规定补划个人账户，欠费期间经登记备案的住院医疗费准予报销，滞纳金并入职工基本医疗保险统筹基金。

第二十条 用人单位因不可抗力因素按时足额缴纳职工医保费确有困难的，可向参保地医疗保险经办机构申请办理缓缴手续，经参保地医疗保险经办机构批准后方可缓缴，但缓缴期最长不得超过3个月。缓缴期满仍未缴纳的，按欠缴职工医保费的有关规定处理。

第二十一条 用人单位合并或者分立，变更名称、法定代表人、主要负责人或者投资人，实行租赁、承包经营等事项的，承继其权利和义务的用人单位，必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，继续缴纳职工医保费，补缴欠缴的职工医保费及滞纳金。

第二十二条 用人单位因宣告破产、撤销、解散及其他原因终止的，必须依照法定程序清偿欠缴的职工医保费，并按当年的缴费基数和缴费比例为在职职工缴足1年的职工医保费;按当年的缴费基数和缴费比例为达不到规定缴费年限的退休人员一次性缴足差额职工医保费。

第三篇：城镇下岗职工基本医疗保险实施方案

xx县城镇下岗职工基本医疗保险实施方案

根据xx县政府《关于转发xx地区城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》精神，为在xx县及时启动和推行城镇下岗职工基本医疗保险制度，保障城镇下岗职工的基本医疗，根据相关政策，结合xx县城镇下岗职工实际，制定此方案。

一、指导思想

着眼于构建和谐社会，坚

持以人为本，紧紧围绕县域经济发展大局，发挥政府部门和城镇下岗职工等各方面的积极性，积极稳妥地推进城镇下岗职工基本医疗保险工作，进一步完善xx县社会医疗保障体系。

二、目标任务

2008年6月1日起正式实施城镇下岗职工基本医疗保险工作，及城镇下岗职工基本医疗保险缴费工作。

三、筹资标准及缴费核算

根据城镇居民基本医疗保险筹资标准：

（一）筹资水平。按照低水平起步的原则，年筹资水平按：少年儿童、中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）年筹资60元，其他城镇下岗职工年筹资160元确定。

（二）缴费标准

1、少年儿童、中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）参保每人每年缴费20元，财政补贴40元（中央财政补助20元，xx区财政补助20元）。xx县现有符合此项标准的少年儿童、中小学阶段的学生共有x名。即：每人每年个人缴费合计y元，财政补贴合计f元（其中，中央财政补助合计h元，自治区财政补助合计g元），共计z元。

2、城镇居民参保每人每年个人缴费120元，财政补贴40元（中央财政补助20元，xx区财政补助20元）。xx县现有符合此项标准的城镇下岗职工x名。即：每人每年个人缴费合计y元，财政补贴合计h元（其中，中央财政补助合计k元，自治区财政补助合计z元），共计f元。

3、对非学生儿童的低保对象、丧失劳动能力的二级以上残疾人、家庭人均收入低于当地最低工资标准、年满60周岁的老年人等困难城镇居民参保，每人每年个人缴费60元，财政补贴100元（中央财政补助50元，xx区财政补助20元，地、县（市）财政补助30元）。xx县现有符合此项标准的城镇退休职工x名。即：每人每年个人缴费合计y元，财政补贴合计f（其中，中央财政补助合计h元，xx区财政补助合计g元，县财政补助合计j元），共计z元。

4、属于低保对象或残疾的学生和儿童参保，每人每年个人缴费10元，财政补助50元（中央财政补助25元，xx区财政补助20元，地、县（市）财政补助5元）。xx县现有符合此项标准的城镇下岗职工x名。即：每人每年个人缴费合计y元，财政补贴合计f元（其中，中央财政补助合计g元，xx区财政补助合计h元，县财政补助合计j元），共计z元。

凡属参加xx县城镇下岗职工基本医疗保险人员均应在每年规定的日期内一次性缴纳城镇下岗职工基本医疗保险费。逾期未缴纳者，下一不享受城镇下岗职工基本医疗保险待遇，中途不予办理补缴或退出手续。参保人员中断参保后再次参保缴费的，其医疗保险待遇从缴费次年的七月份起开始享受。

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二〇〇八年六月六日

第四篇：秦皇岛市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案

《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》

简化版

（一）缴费办法

在职职工缴费由参保单位与个人共同缴纳。职工按本人上均匀工资收进的2%在工资中扣除后由单位缴纳，企业缴费比例为6.5%。

中断医保关系职员及灵活就业职员缴费按全市上社会均匀工资的8.5%全部由本人缴纳。其中失业职员领取失业保险金、下岗职工领取生活费期间以本市上社会均匀工资的60%为缴费基数。缴费比例为6.5%，全部由个人缴纳。个体经济组织从业职员个人按2%缴纳，由业主从其工资中代扣代缴，其余部分由业主缴纳。

（二）个人医疗账户

参保单位职工、中断医保关系、个体经济组织、灵活就业职员在8.5%的缴费比例中，其中2%的基本医疗保险费全部记进个人医疗账户；6.5%的基本医疗保险费由市医疗保险基金治理中心分年龄段按不同的比例划进个人医疗账户。

两项合计，划进个人医疗账户的比例为：

1、35岁以下的职工按2.7％划进；

2、36岁?45岁(含45岁)的职工按3.2％划进；

3、46岁一法定退休年龄的职工按3.7％划进；

4、退休职员按本人退休金的5.5％划进；

（三）住院用度支付

参保职员因病住院结算用度时先自付住院起付额，再进进统筹基金和职工个人共付段。我市住院起付额按医院级别分别是：一级（含一级）以下医院为统筹地区上职工均匀工资的4%；二级医院10％；三级医院11％，一个内多次住院的，从第二次住院起每发生一次按上述标准分别比上一次降低1个百分点，从第五次住院起，起付标准不再降低。参保职员住院按规定自付起付额后，医疗用度的支付办法（分段累加计算）是：医疗用度为起付额以上至5000元（含本数），统筹基金支付80％，个人负担20％；5001至元统筹基金支付82％，个人负担18％；至元统筹基金支付87％，个人负担13％；至最高支付限额(封顶线)统筹基金支付90％，个人负担10％。退休职员自负比例比在职职工低3个百分点。附：《河北省省直职工基本医疗保险实施细则》第三十一条经批准转往外地医疗机构住院发生的医疗费，进步个人负担比例的30％。

（四）门诊特殊慢性疾病

门诊特殊慢性疾病是指经门诊特殊慢性病鉴委员会鉴定，并经劳动保障部分审核，需长

期门诊治疗的慢性疾病。我市规定的门诊特殊慢性病有十类，即：

1、呼吸系统疾病；

2、脑血管疾病；

3、心血管疾病；

4、泌尿系统疾病；

5、内分泌系统疾病；

6、高血压Ⅱ期；

7、消化系统疾病；

8、血液系统疾病；

9、癌症门诊放、化疗；

10、免疫系统疾病。

患门诊特殊慢性病的参保职员，需填写门诊特殊慢性病申请表，提供二级以上医院近期诊断证实、门诊病历本、住院病历复印件及相关检验、化验报告单，并由单位（个人参保的由本人办理）汇总后于每年4月、9月向劳动和社会保障局医保科同一申报。

参保职员在定点医疗机构门诊发生的上述慢性疾病使用《基本医疗保险药品目录》中的甲类药品及基本医疗保险可支付用度的一般诊疗项目的，统筹基金支付80%、个人自负20%；使用《基本医疗保险药品目录》中的乙类药品及基本医疗保险支付部分用度的诊疗项目，统筹基金支付70%，个人自负30%。其中，患重症尿素症、肾移植术后排斥治疗和癌症门诊放化疗的患者，治疗中不分甲、乙类药品，统筹基金负担85%，个人自负15%。患重症肾病尿素症需做人工透析的患者，要与所选择的定点医院签订合同，每次治疗用度个人负担10%，90%由定点医院与医保中心直接结算；透析次数每人每周最多不超过两次，超过两次用度全部自负。

（五）支付最高限额（封顶线）

是指统筹基金支付参保职员医疗用度的最高限额。我市规定：职工住院，统筹基金支付的最高限额，为秦皇岛市上职工社会均匀工资的4倍（秦皇岛均匀工资在左釉订。

（六）大病医疗保险

大病医疗保险用于解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗用度。公务员及参照公务员参保的职工由医疗保险经办机构向指定保险公司投保。每人每年解决基本医疗保险最高支付限额以上15万元（包括15万元）以下部分的医疗费补助；企业职工由企业作为投保人，同一向指定保险公司投保（秦皇岛市政合作承保保险公司为太平洋人寿保险公司）。《河北省省市职工大病医疗保险暂行规定》 第五条 大病医疗保险费的支付，为基本医疗保险基金最高支付限额元以上、元以下部分的医疗用度。元以上元以下，大病医疗保险费负担80％，个人负担20％。

第六条 医疗用度先由个人垫付，垫付有困难的，由用人单位帮助解决。治疗终结后，按照细则的有关规定到省医疗保险治理中心审核报销。

《河北省省职工补充医疗保险暂行办法》第二条 参加基本医疗保险制度的同时，享受国家公务员医疗补助政策以外的有条件的用人单位应为职工建立补充医疗保险。

第三条 补充医疗保险费由用人单位缴纳。缴费比例为单位上职工工资总额的4％。不享受国家公务员医疗补助政策的事业单位经财政部分核准，可在年初预算财政拨款之

外的单位其他收进列支；企业按照国家有关财务制度列支。补充医疗保险费单独列账治理。

第四条 补充医疗保险费全年一次性缴纳，缴费时间应适当提前15日至20日。用人单位不缴纳补充医疗保险费，其职工不享受补充医疗保险待遇

第六条 统筹补充医疗保险用度来支付缴纳补充医疗保险费的用人单位职工的基本医疗保险统筹基金最高支付限额元以内的个人负担部分的部分医疗费和细则第三十七条确定的9类（种）疾病病人的部分门诊医疗用度。

一、在基本医疗保险规定的个人负担的比例的基础上，起付标准以上至5000元部分和5000元以上至元部分均进步报销比例3个百分点；元以上至最高支付限额以内部分，均进步报销比例1.5个百分点。

二、恶性肿瘤性疾病放化疗、尿毒症透析、经医保经办机构批准的器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中、重度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危及高危以上、活动性结核病病人，门诊个人账户用完后，补充医疗费负担的比例为：用度累计500元以内的个人负担；500元以上至5000元的，补充医疗费负担20％；5000元以上至元的，补充医疗费负担30％；元以上至元的，补充医疗费负担40％；元以上至元的，补充医疗负担50％。

第五篇：渭南市城镇职工基本医疗保险

渭南市城镇职工基本医疗保险

医疗管理和费用结算办法

第一条 根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定,制定本办法。

第二条 基本医疗保险实行定点医疗机构管理。医疗保险经办机构按照属地管理原则，与行政区域内的定点医疗机构签订协议，负责医疗管理和费用结算。特殊情况由市人力资源社会保障行政部门另行确定。

第三条 住院管理

1、城镇职工基本医疗保险住院实行个人社会保障卡认可准入院制度。

2、参保患者就诊按照合理诊治、合理检查、合理用药的原则进行。

3、参保患者就诊时，可根据就近原则，结合医疗机构的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例，选择定点医疗机构就医。因病情确需住院并符合住院指征的，由主治大夫开具入院许可证，患者凭入院许可证、门诊病历、检查报告单以及个人社会保障卡，到定点医疗机构医保办办理住院审批登记手续。

4、临时出外的参保人员患病后，可就近在当地乡镇以上医疗机构就医。患者出院后，凭单位证明、住院病历、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、诊断证明、医疗费用明细清单、社会保障卡及身份证的复印件、结算票据等资料到参保地医疗保险经办机构报销。

5、异地安置人员、单位长期派驻市外的参保人员患病后应在当地医保定点医疗机构就医。

6、坚持逐级转诊制度。社区医疗服务中心和一级医院、二级医院、三级医院应坚持依次逐级转院的原则。确因病情需要转院治疗的，按《渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法》执行。

第四条 住院费用管理

1、城镇职工基本医疗保险实行起付线制度。在渭南市辖区内定点医疗机构住院起付线按以下标准执行：乡镇卫生院、社区医疗服务中心、一级医院150元；二级医院400元；三级医院550元。参保患者在辖区外医院住院起付线按以下标准执行：一级医院200元；二级医院450元；三级医院800元。参保患者在一个内发生二次住院的，起付金标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。

2、最高支付限额

符合渭南市城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付10万元，大病互助基金最高支付10万元。

3、统筹基金支付比例

起付线以上，符合医保政策规定的住院医疗费用从统筹基金中支付，支付比例根据定点医疗机构级别分别确定。具体支付比例为：在职参保人员在社区卫生服务中心、乡镇卫

生院、一级医院支付90%，二级医院支付88%，三级医院支付86%。退休人员在以上医院住院的统筹基金支付比例均提高2%。参保患者在辖区外发生的符合规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例下调5%。基本医疗保险最高支付限额10万元以上20万元以下的符合规定的医疗费用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围按《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（陕劳社发[2007]112号）、《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于进一步完善陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》(陕劳社发[2007]111号)和我市的贯彻意见（渭劳发[2008]142号、渭劳发[2008]143号）执行。所有进口材料个人自付40%后纳入报销比例。用药按《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行，其中甲类药直接纳入基本医疗保险基金支付范围，乙类药个人自付15%后再纳入基本医疗保险基金支付范围。

第五条 住院费用结算

1、参保患者与定点医疗机构结算住院费用实行据实结算。参保患者住院期间所发生的医疗费用，由定点医疗机构记明细帐，自费和自付部分由个人持卡结算或现金结算。统筹基金支付部分，由定点医疗机构按月汇总后与医疗保险经办机构结算。

2、辖区内所有参保患者在联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用，由就诊医疗机构直接结算；在非联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用由个人现金结算，出院后到参保地医疗保险经办机构报销。

第六条 门诊医疗费用结算。参保人员在定点医疗机构门诊就医、购药发生的医疗费用，凭个人社会保障卡进行结算。定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算刷卡费用。

第七条 定点医疗机构费用结算。

1、医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“总量控制、动态调控、弹性管理、定额结算和单病种结算相结合”的方式结算医疗保险费用。

2、市医疗保险经办机构根据不同级别和类别的医疗机构，通过调研测算，确定合理的结算标准。医疗保险经办机构与定点医疗机构按签订医疗费用结算协议，按协议结算医疗费用。

3、定点医疗机构费用的定额结算标准根据医疗保险基金的收支情况以及医疗医药的发展情况适时调整。

4、定点医疗机构费用按月结算。结算费用时，医疗保险经办机构按应付费用的10%预留医疗服务质量保证金。

第八条 本办法从二○一一年一月一日起施行。