《黄冈市职工基本医疗保险办法》

第一篇：《黄冈市职工基本医疗保险办法》

黄冈市职工基本医疗保险办法

第一章

总

则

第一条

为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，规范医疗保险管理，提升医疗保障和服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《省人民政府关于印发〈湖北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划〉的通知》（鄂政发〔1999〕57号）精神，结合实际，制定本办法。

第二条

建立职工基本医疗保险（以下简称职工基本医保）制度遵循的原则：

（一）职工基本医保水平与本市经济社会发展水平相适应的原则；

（二）职工基本医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则；

（三）职工基本医保实行统筹基金与个人账户相结合（以下以下简称“统帐结合”）的原则；

（四）职工基本医保实行市级统筹的原则；

（五）职工基本医保和大病保险实行即时结算和便民惠民的原则。第三条

职工基本医保的参保范围：

（一）本市行政区域内的各类用人单位及其职工、在本市各级失业保险经办机构领取失业保险金的失业人员，应参加职工基本医保。无雇工的个体工商户及其他灵活就业人员，可以参加职工基本医保。

灵活就业人员首次参保限制在从业年龄段内的人员。

（二）离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人，不参加职工基本医保，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付不足的，由同级人民政府帮助解决。

第四条

职工基本医保实行统一政策、统一服务管理、统一经办流程、统一基金预决算、统一信息系统、统一调剂金制度。

第二章 管理机构及职责

第五条

市人力资源和社会保障行政主管部门（以下简称市人社部门）负责全市职工基本医保的统筹管理。

（一）贯彻执行国家有关职工基本医保的法律、法规和政策，负责全市职工基本医保工作规划、政策制定、组织执行和监督管理工作；

（二）会同财政部门编制职工基本医保基金预算、决算草案报政府审定，并对执行情况进行监督管理；

（三）对医疗保险经办机构实施监督和管理；

（四）对医疗机构和零售药店（以下统称“定点机构”）进行定点资格认定和管理；

（五）设立专家委员会，协调处理医疗保险技术问题和争议；

（六）对参保单位、参保人员及相关单位和工作人员执行政策的情况进行监督和依法查处。

各县（市、区）人社部门对本辖区内职工基本医保实施管理。

第六条 医疗保险经办机构的主要职责：

（一）负责医疗保险基金的参保登记、核定、记账结算、待遇支付以及稽核追偿；

（二）具体承担医疗保险基金预决算草案的编制起草工作，并严格执行批准的预决算草案；

（三）负责与“定点机构”签订服务协议，根据有关基本医疗保险的规定和相关协议约定对参保单位、参保人员执行医疗保险政策的行为做好监督、管理工作；

（四）承担职工基本医保的查询业务和配套服务工作。第七条

发展和改革、财政、卫生计生、食品药品监督、审计、物价、税务等部门和工会组织在各自职责范围内做好职工基本医保的相关工作。

第三章

基金的筹集

第八条

基本医疗保险费由用人单位和职工个人按下列规定共同缴纳：

（一）职工个人以本人上年度月平均工资为缴费基数，按2%的比例缴纳基本医疗保险费，由用人单位代扣代缴；用人单位以本单位参保人员的缴费基数之和为缴费基数，按8%的比例缴纳基本医疗保险费。

（二）灵活就业人员以全市上年度在岗职工月平均工资为基数，按10%的比例按年度缴纳基本医疗保险费。原则上不再执行单建统筹模式职工医保政策；但原以按单建统筹模式参加职工基本医保的单位和个人，可按全市上年度在岗职工月平均工资6.5%的比例缴费，不计个人账户。

（三）领取失业保险金的人员，由失业保险经办机构集中办理职工医保的登记、缴费手续，以全市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，按10%的比例按月缴费，所需费用从失业保险基金中列支。

（四）企业单位撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险费。企业破产时，在优先偿付拖欠的职工工资的同时，比须补足欠缴的基本医疗保险费，并为其退休人员按照统筹地区上年度退休人员平均医疗费缴 足10年基本医疗保险费。

（五）原在单位改制破产时解除劳动关系，现已退休未参保的人员，以全市上年度在岗职工月平均工资为基数，按10%或6.5%的比例一次性趸缴15年的基本医疗保险费，办理职工基本医保参保手续后开始享受待遇。

第九条

参加职工基本医保的人员，达到法定退休年龄时，累计缴费年限（符合国家规定的视同缴费年限+实际缴费年限）男满30年、女满25年，且实际缴费年限达到15年的，不再缴纳基本医疗保险费。

异地缴费年限合并计算，重复缴费期间的年限不重复计算；但参保人员在本统筹区享受退休待遇的，在本地实际缴费年限不得低于10年。

第十条

参保职工达到法定退休年龄时，缴费年限不足的，由所在单位按全市上年度在岗职工月平均工资的110%为缴费基数，按8%的比例一次性趸缴或以其退休费按8%的比例按月缴纳（灵活就业人员可逐年缴纳）至规定缴费年限。

第十一条

职工基本医保基金的来源：

（一）用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）基金的利息收入和增值收入；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）财政补贴；

（五）法律、法规规定的其他收入。第十二条

凡参加职工基本医保的单位和个人（含退休人员）应同步参加大病医疗保险。

大病医疗保险费按每人100元/年标准缴费，单位和个人（含退休人员）各承担50%，灵活就业人员由个人全额缴纳。今后视运行情况由市人社、财政部门适时调整。

大病医疗保险费实行终身缴纳，与基本医保费实行同核同征。

第十三条

根据本地财力状况适时建立国家公务员医疗补助和企事业单位职工补充医疗保险制度，具体办法由市人社部门会同财政部门另行制订。

第四章 基金配置和管理

第十四条

基本医保基金由个人账户和统筹基金构成。个人账户和统筹基金分开核算、互不挤占。

按统账结合模式参保（缴费）的单位和个人，建立个人账户；按单建统筹模式参保（缴费）的单位和个人，不建立个人账户。

第十五条

个人账户按以下办法配置：

（一）35周岁及以下的按本人缴费基数3%的比例记入；36-49周岁的按本人缴费基数3.2%的比例记入；50周岁至退休前按本人缴费基数3.5%的比例记入；达到法定退休年龄后 按本人上年度养老金或退休费（灵活就业人员按本人缴费基数）3.8%的比例记入，年满74周岁按4%的比例记入。

（二）累计参保年限以统账结合和单建统筹模式参保合并计算的退休人员，个人账户以上年度本人退休费或养老金为基数，以退休时对应年龄段的个人账户配置比例乘以统账结合缴费年限占累计缴费年限的比值记入。

第十六条 个人账户的本金和利息为职工个人所有，原则上不得提取现金，可以结转使用和依法继承。参保人员调出统筹区，或已办理异地安置手续的退休人员，其个人账户余额可随同转移；参保人死亡的，账户余额由法定继承人继承，无法定继承人或指定受益人的，划入统筹基金。

第十七条 已缴足缴费年限终身享受医疗保险待遇的退休人员，实行年度个人生存状况登记备案。公安机关应当按照《社会保险法》等有关规定，及时向社会保险经办机构通报个人的出生、死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。

第十八条 医疗保险费按规定配置个人账户后，剩余部分全部记入基本医保统筹基金。统筹基金的存款利息记入统筹基金。

第十九条 实行全市统一调剂基本医保风险金。风险调剂金按当年征缴收入预算数的5%提取，调剂金累计结余达到当年收入预算数的20%后暂停提取。

风险调剂金专项用于弥补基本医保统筹基金的缺口。风 险调剂金当年的结余结转下年继续使用。风险调剂金不足时，由同级财政予以补足。

第二十条

基本医保基金的计息办法：

（一）当年筹集的基本医保基金按活期存款利率计息；

（二）上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；

（三）历年结存资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第二十一条

基本医保基金实行财政专户管理，专户储存，专款专用，不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算。

第二十二条

基本医保基金通过预算实现收支平衡。市人社、财政部门应在年初联合编制基本医保基金预算草案报市政府批准后，由医保经办机构执行。调整预算应按编制预算程序报批后方可执行。市人社、财政部门年终应编制年度医保基金决算草案，报市政府审批。

第五章

医保待遇

第二十三条

个人账户的使用范围：

（一）用于支付住院医疗费用中统筹基金起付标准以下的费用、起付标准以上至最高支付限额以下个人应承担的费用和最高支付限额以上的费用。

（二）用于支付门诊特殊慢性病个人应承担的费用。

（三）用于支付在定点医疗机构门诊、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用。

（四）用于支付在定点零售药店购药、食健字号的保健食品、经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。

（五）用于支付家属医疗费用，为本人和家属缴纳医疗保险费。

第二十四条

参保人员发生的符合基本医疗保险规定，且在起付线以上、职工基本医保支付限额以下的住院医疗费用，纳入职工基本医保统筹基金支付范围。

（一）起付线。职工基本医保统筹基金在一个保险年度内住院起付线：

1．一级及以下医院当年度首次住院起付线为300元，第二次及以上住院为200元；

2．二级医院当年度首次住院起付线为500元，第二次住院为400元，第三次及以上住院为300元；

3．三级医院当年度首次住院起付线为700元，第二次住院为600元，第三次及以上住院为500元；

4．除退休后办理异地居住证异地就医，或因本地医疗技术有限，经批准转外治疗的，或出差在外突发疾病需要异地就医外，其他在统筹区外住院的起付线为1000元。因同一病种15日内再次住院的不收起付线；从低级别医院往高级别医院转院的须补足起付线；恶性肿瘤放化疗和晚期治疗、肾功能衰竭透析期和器官移植抗排异期，在一个自然年度内多次住院者只收一次起付线。

（二）最高支付限额。职工基本医保及大病医疗保险在一个保险年度内合并计算，最高支付限额为50万元，新参保人员按实际缴费月份计算最高支付限额。具体分段限额结算办法由医保经办机构视基金运行情况会商商业承保公司提出方案报人社行政部门确定。

（三）统筹基金支付范围。参保人员医疗费用的报销严格按《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》执行。超出目录限价和范围的医疗费用，统筹基金不予支付。

（四）统筹基金支付办法。参保人员住院发生的符合基本医保政策范围内费用，由基本医疗保险统筹基金按下列比例计算支付：

1．统筹基金起付标准以上，分段支付限额以下的本地住院费用中，甲类药品和普通诊疗项目的自付比例，一级及以下医院为6%；二级医院为9%；三级医院为12%。退休人员自付比例比在职人员降2个百分点。

2．乙类药品和特殊诊疗项目先自付10%，《湖北省另收 费用的医用特殊消耗品种目录》中的特殊材料先自付30%（按国产招标价），再按前款规定的不同层级医院自付比例执行。

第二十五条 参保患者因病确需转诊转院，需经当地二级及以上定点医疗机构提出转诊转院建议和缘由，报医保经办机构批准。

转诊转院原则上只准转到统筹区外的定点医院，结算时政策内费用首先先自付10%；没有在定点医院即时结算或转到非定点医院的首先自付20%；未经批准自行转院的首先自付30%，再按第二十四条规定结算。

第二十六条 参保人员外出或退休人员异地居住期间发生疾病需在统筹区外异地就医住院的，需在入院后3个工作日内报告参保地医保经办机构备案；已开通异地联网结算平台的，按第二十四条、第二十五条规定实行即时结算；未实现异地联网结算的，由患者先行垫付后再按规定报销。

第二十七条 职工基本医保门诊特殊慢性病制度和器官移植术后抗排异门诊用药办法，由市人社部门另行制订。

第二十八条 参保职工要坚持诚实守信原则，对申请基本医疗保险待遇的真实性负责。为保障参保职工及时享受基本医疗保险，参保职工如果发生意外伤害的，要在3个工作日内报告参保地医保经办机构；医保经办机构应当及时调查，属于基本医保统筹基金支付范围的，应当按规定及时支付。因参保职工个人原因，造成事实无法认定的，依法不享 受基本医保统筹基金支付待遇。

第二十九条 灵活就业人员参加基本医疗保险，自缴费之日起6个月内，只能使用个人账户资金，不能享受基本医保统筹待遇；从第7个月起享受统筹待遇。若参保缴费之日后6个月内身故，所缴保费由其法定继承人继承。

第三十条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或补足。用人单位逾期仍未缴纳或者补足社会保险费的，社会保险费征收机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户；并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融结构划拨社会保险费。在依法强制征缴的保险费未到位以前，可暂停其基本医保待遇。

第三十一条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的；

（二）医疗费用依法应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）国家法律、法规规定的其它情形。

第六章 监督管理 第三十二条 用人单位应当自成立之日起30日内凭营 业执照、登记证书，向当地社会保险经办机构申请办理基本医疗保险参保登记并及时缴纳保费。社会保险经办机构应当自收到申请之日起15日内予以审核办理，发给社会保险参保登记证书。

第三十三条 参保人员凭本人社会保障卡自主选择“定点机构”就医、购药，因急诊等特殊原因未办理医疗保险入院手续的在入院3个工作日内补办。

参保人员在“定点机构”就诊或购药时，使用本人社会保障卡即时结算，并直接支付按政策属个人自付（费）部分。属统筹基金支付的部分，由医保经办机构采取总额预算、定额结算、单病种付费、项目付费等相结合的复合付费方式与“定点机构”结算。

第三十四条 医疗保险经办机构每年应与“定点机构”签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务，建立定点医疗机构信用等级制度和医保医生处方制度，引导定点医疗机构规范内部管理，保障参保人员合理待遇。

“定点机构”必须执行国家、省、市有关诊疗技术规范、医疗服务项目收费标准和药品价格规定；加强医务人员和服务人员的业务技术培训和职业道德教育，保证医疗和药品质量，公布诊疗项目和价格，为参保患者提供医疗费用一日清单和费用汇总清单；自觉接受人社部门及相关部门的检查与 监督。

第三十五条 市人社部门应建立基本医疗保险基金监督机制，对基金的收支、管理情况进行监督检查，对存在的问题，依法作出或提请处理，并将检查处理结果定期公布，接受社会监督。

医疗保险经办机构应建立健全基金预算执行细则、财务管理制度和内部审计制度，做好基金核定、结算、支付、稽查和追偿工作。定期向市人社部门、财政部门报告基金的收支、运行等情况。

财政、审计等部门应当按照各自职责，对基本医保基金的收支、管理情况实施监督。

第七章 法律责任

第三十六条 同人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第三十七条 违反本办法其它有关规定的，依据《社会保险法》等相关法律法规予以查处；构成犯罪的，依法追究刑事责任。不履行职工基本医疗保险相关协议或者履行协议不符合约定的，依法承担相应的法律责任。

第八章 附则

第三十八条 职工基本医保根据参保人员不同医疗需求，建立以基本医疗保险为主体，补充医疗保险、国家公务员医疗补助和门诊特殊慢性病制度相结合的多层次医疗保障体系。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极探索委托具有资质的商业保险机构经办有关医疗保险社会服务项目，化解和防范统筹基金运行风险。

第三十九条 医疗保险经办机构的人员、事业经费和开展日常业务所必须的专项经费，按规定列入同级财政全额预算，不得从医保基金中提取。

第四十条 本办法自2015年元月1日起实施，有效期3年。在应用中的具体问题，由市人社部门负责解释。国家有法律、法规、规章和其他尚未规定的，从其规定。本市原有关规定与本办法规定不一致的，以本办法为准。

第二篇：城镇职工基本医疗保险办法

**市城镇职工基本医疗保险办法

第一章 总 则

第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》，结合绵阳市实际，制定本办法。

第二条 遵循以下原则：

（一）保险水平与社会经济发展水平相适应；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有节余；

（三）效率与公平相统一。

（四）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。

第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。

市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。

第四条 本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险：

（一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员；

（二）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；

（三）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。

第二章 基金管理

第五条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。收支情况按同级财政行政部门和上级社会保险经办机构规定报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。

人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理；审计行政部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。

个人帐户由职工个人缴纳费用和单位缴纳费用划转部分组成，单位其余缴纳费用划入统筹基金。

第七条 基本医疗保险基金出现超支，各级人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。

第八条 统筹基金按政策计息，利息部分纳入统筹基金管理。

第三章 基金征缴

第九条 单位在职职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资（以下简称上上年市平工资）为最低缴费基数据实缴纳，单位缴费率为7%；职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。个体参保人员以上上年市平工资为缴费基数，缴费率为9%。

第十条 累计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。

办理医疗保险退休手续时缴费不足20 年的参保人员，以办理医疗保险退休手续当年缴费基数的7%为标准，由单位或个人一次性趸缴补足20 年，不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。不愿一次性趸缴的，经本人申请，经办机构审核后，不缴纳一次性趸缴费用，终止其城镇职工基本医疗保险关系。

第十一条 参保单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。个体参保人员于每年6 月30 日前缴纳全年基本医疗保险费。

第十二条 参保人员在本市重复缴费的，退还其多缴费用。

第四章 关系转移、中断和欠费处理

第十三条 市内未办理医疗保险退休手续的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户，缴费年限互认。

从市外转入本市的参保人员，只转移参保关系和个人帐户，其原参保地区的缴费年限可以接续，在本市必须实际足额缴费满10年。在市外和本市合计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。办理医疗保险退休手续时合计缴费年限不足20 年的，按本办法第十条规定执行。

第十四条 已办理医疗保险退休手续的人员医疗保险关系不再转移。

第十五条 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗之间的保险关系转移按国家、省、市相关政策执行。

第十六条 发生下列情形为参保中断，基金不支付中断期间的医疗保险待遇，中断期间不计缴费年限：

（一）参保单位欠费满 12 个月；

（二）个体参保人员未足额缴清当年基本医疗保险费。

第十七条参保单位已申报参保，未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理：

（一）欠费 3 个月，基金暂停支付医疗保险待遇。

（二）当年缴清欠费、利息和滞纳金的，基金连续支付医疗保险待遇。

（三）在参保中断前跨缴清欠费、利息和滞纳金的，只计缴费年限和个人帐户，统筹基金不支付欠费期间的住院医疗保险待遇和门诊慢性病、特殊重症疾病待遇。

第十八条 个体参保人员在规定期限未足额缴纳基本医疗保险费的，基金暂停支付医疗保险待遇。

第十九条 军队转业、复员退役到地方工作的人员，自办理安置手续之日起3 个月内接续医疗保险关系，从在我市办理参保和缴费手续之日起支付医疗保险待遇；超过上述期限接续医疗保险关系的，视为参保中断。

第二十条 初次参加城镇职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起，满12个月后发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。

第五章 个人帐户

第二十一条单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人帐户，单位缴纳的基本医疗保险费，按45 周岁以下缴费基数1%、45 周岁以上缴费基数2%的标准划入职工个人帐户。

未办理医疗保险退休手续的个体参保人员按 45 周岁以下缴费基数3%、45 周岁以上缴费基数4%的标准划入个人帐户。

已办理医疗保险退休手续的人员不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金按本人上年退休费或基本养老金4%（80 周岁及以上4.5%）的标准划入个人帐户。

第二十二条 个人账户属于参保人员个人所有，可结转和继承，原则上不得提取现金。支付范围为：

（一）参保人员在定点零售药店购买药品发生的费用；

（二）参保人员在本市定点医疗机构和市外医疗机构发生的门诊医疗费用；

（三）住院医疗费中起付标准以下及按比例自付费用。

第二十三条 个人账户利息按政策计入个人帐户。

第二十四条 在市外长期居住、工作的参保人员（门诊慢性病患者除外），个人账户资金可支付给本人。

第六章 统筹基金支付

第二十五条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的费用：

（一）住院医疗费用；

（二）因患门诊慢性病或特殊重症疾病长期进行门诊治疗，个人帐户不够支付的门诊医疗费用；

（三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；

（四）住院期间经审批发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用。

第二十六条 参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600 元，三级医院700 元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院200 元，无等级医院参照二级医院执行。市外转诊起付标准1000 元。下列情况减免起付标准：

（一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

（二）100 周岁以上的参保人员，在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

（三）已办理医疗保险退休手续的人员在本市一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100 元。

（四）参保人员因精神病，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按所住定点医疗机构最高级别确定。

（五）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。

第二十七条 统筹基金对参保人员的累计最高支付限额，为上我市城镇全部单位就业人员年平均工资的6 倍。

第二十八条 参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在起付标准以上的部分，扣除按本办法第二十九条自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88％（已办理医疗保险退休手续的人员按92%支付），二级医院92％，一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院95%，无等级医院参照二级医院执行。

第二十九条 下列费用由参保人员自付后，再按第二十八条标准纳入统筹基金支付：

（一）使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品15％的费用；

（二）经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）；

（三）经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗15%的费用；

（四）市外转诊发生的符合本办法规定支付范围总费用的10%。

第三十条 统筹基金由医疗保险经办机构按总额控制、项目付费、单病种付费、定额结算、综合考核等相结合的支付方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算：

（一）参保人员门诊就医或购药，属于本办法规定支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保障卡或医疗保险卡在定点医疗机构、定点零售药店直接结算，定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算；

（二）参保人员住院医疗费用中，统筹基金支付费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，个人自付费用由定点医疗机构与个人结算。

第三十一条 参保人员患门诊慢性病，个人帐户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金按一定限额和比例支付。

第三十二条 参保人员患门诊特殊重症疾病，个人账户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金参照本办法规定住院医疗费用政策支付，不再执行门诊慢性病支付政策。

第三十三条 参保人员门诊慢性病、门诊特殊重症疾病、异地就医（含市外转诊）、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

第七章 监管和服务

第三十四条 全市定点医疗机构和定点零售药店由人力资源和社会保障行政部门认定，具体办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。

第三十五条 人力资源和社会保障行政部门对社会保险经办机构和医疗保险经办机构、参保单位和个人、定点医疗机构和定点零售药店遵守本办法的情况进行监督检查。经调查存在问题的，依法作出行政处理决定。

第三十六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。

医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议管理定点医疗机构和定点零售药店，检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用。对定点医疗机构和定点零售药店违反服务协议的情况报人力资源和社会保障行政部门备案。

第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店应配备管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。

第八章 支付范围

第三十八条 参保人员使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品，按规定由基金支付或部分支付。

第三十九条 参保人员使用医疗服务设施、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂费用按市人力资源和社会保障行政部门制定目录由基金支付或部分支付。

第四十条 参保人员发生的下列医疗费用不属于基金支付范围：

（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（四）因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（五）因第三方责任造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

（七）由工伤保险和生育保险支付的医疗费用；

第九章 附 则

第四十一条 在实行城镇职工基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险制度和公务员医疗补助制度。具体办法另行制定。

第四十二条 市人力资源和社会保障行政部门根据本办法制定实施细则。

第四十三条 本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。

城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第四十四条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门解释。

第四十五条 本办法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。绵阳市人民政府办公室《关于调整60 周岁以上城镇退休职工基本医疗保险个人帐户建帐比例的通知》（绵府办发〔2013〕10 号）和我市以前发布的其他不符合本办法规定文件同时废止。

信息公开选项：主动公开

抄送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室。

绵阳市人民政府办公室 2014 年2 月13 日印

第三篇：绵阳市城镇职工基本医疗保险办法

绵阳市城镇职工基本医疗保险办法

绵阳市人民政府令 第 1 号

《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》已经2010年12月31日市政府第110次常务会议讨论通过，现予以公布，自2011年1月1日起施行。

市 长：

二○一一年一月十日

绵阳市城镇职工基本医疗保险办法

第一章 总 则

第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，进一步完善全市城镇职工基本医疗保险制度，规范基本医疗保险管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省人民政府关于印发四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见的通知》，结合绵阳市实际，制定本办法。

第二条 城镇职工基本医疗保险遵循以下原则

（一）基本医疗保险水平与社会经济发展水平相适应；

（二）基本医疗保险效率与公平相统一；

（三）城镇职工基本医疗保险基金（以下简称基本医疗保险基金）以收定支，收支平衡，略有节余。

第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险的政策研究、风险评估及行政管理工作。县（市、区）人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内的城镇职工基本医疗保险行政管理工作。

市和县市区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。

第四条 城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法。

第五条 本市行政区域内的下列单位和人员，应当参加城镇职工基本医疗保险：

（一）企业（包括各种所有制企业）及其职工；

（二）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员；

（三）民办非企业单位及其职工；

（四）城镇个体工商业者及其雇工、自由职业者、灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；

（五）国家机关、事业单位、社会团体及各类企业退休、退职人员；

（六）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。

第二章 基金征缴管理

第六条 基本医疗保险基金由医疗保险统筹基金和个人账户基金（以下简称个人账户）两部分组成。基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳；统筹基金和个人账户分别核算，互不挤占。

第七条 单位职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上一年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资为最低缴费基数据实缴纳，单位缴纳基本医疗保险费缴费费率为7%；职工缴纳基本医疗保险费缴费费率为2%，由所在单位代扣代缴。

第八条 个体参保人员缴纳基本医疗保险费，按上上一年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资为缴费基数，缴纳费率为9%。

第九条 参保人员必须达到一定缴费年限方能享受退休医疗保险待遇，具体规定如下：

（一）累计缴费年限满20年，达到法定退休年龄的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，建立个人账户，享受医疗保险待遇。

（二）达到法定退休年龄，但缴费不足20年的参保人员，以清偿当年医疗保险最低缴费基数为标准，按7%的缴费比例，由单位或个人一次性趸缴补足20年后，不再缴纳医疗保险费，建立个人账户，享受医疗保险待遇。

第十条 统筹区域内未达到法定退休年龄的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户资金，统筹基金不转移，交费年限互认；从统筹区域外转入本市的参保人员，其原参保地区的缴费年限可以接续，在本市必须实际足额缴费满10年，达到法定退休年龄后不再缴纳医疗保险费，享受基本医疗保险待遇。

第十一条 参保单位未按照本办法的规定足额缴纳基本医疗保险费发生欠费时，按下列规定处理：

（一）欠费3个月后，暂停享受医疗保险待遇。

（二）当年缴清欠费的，可连续享受医疗保险待遇。跨补缴，只计缴费年限，不享受欠费当年的住院医疗保险待遇。

（三）经申请批准后的特殊情况欠费，并按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费和利息后，可补记参保人员个人账户。欠费期间发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付。

（四）欠缴医疗保险费的滞纳金计算标准按社会保险相关政策规定执行。第十二条 参保人员初次参加本市城镇职工基本医疗保险或中断一年以上接续参保关系的，自参保缴费之日起，满12个月以后发生的住院医疗费用，统筹基金按本办法规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入（成建制参保除外）。

第十三条 军队转业、复员退役到地方工作的人员，应在一年内接续医疗保险关系，从缴费之日起享受医疗保险待遇；超过一年接续医疗保险关系的，视为参保中断。

第十四条 本市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的保险关系转移衔接按国家、省相关规定执行。

第十五条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挪用。统筹基金按国家、省的规定计息，利息部分纳入统筹基金管理。

医疗保险基金的收支情况按同级财政和上级社保部门规定的时限报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。人力资源和社会保障行政部门、财政部门对基本医疗保险基金实行监督管理；审计部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第十六条 统筹基金出现超支时，县（市、区）人力资源和社会保障行政部门、财政部门应及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。

第三章 个人帐户管理

第十七条 参保人员个人账户按一定比例建立。45周岁以下的参保人员按缴费基数的3%建立个人账户；45周岁以上（不含45周岁）的参保人员按缴费基数的4%建立个人账户；已缴够规定年限达到法定退休年龄的参保人员，以本人上年基本养老金（退休费）为基数，按4%的比例建立个人账户。

第十八条 个人账户属于参保人员个人所有，可以结转和继承，个人账户原则上不得提取现金。个人账户支付范围为：

（一）参保人员在定点零售药店购买药品产生的费用；

（二）参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

（三）异地出差、探亲在医疗机构发生的门诊医疗费用；

（四）住院医疗费用中起付线及按比例支付的费用。第十九条 个人账户基金利息按国家、省有关规定执行。

第二十条 统筹地区外异地居住的退休人员，个人账户资金可随养老金一并支付给参保人员，第二十一条 个人账户基金由市医疗保险经办机构统筹管理。

第四章 医疗保险待遇

第二十二条 参保人员参保后按规定享受相应的门诊和住院医疗保险待遇。门诊医疗费主要由个人账户支付，住院医疗费主要由统筹基金支付。

第二十三条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定报销范围内的费用：

（一）住院医疗费用；

（二）因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用；

（三）因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用；

（四）门诊抢救发生的抢救医疗费用；

（五）住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；

（六）因工作、居住等原因经批准在异地就医发生的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用。

第二十四条 参保人员因病住院，超过起付标准后的费用由统筹基金按比例支付。统筹基金起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600元，三级医院700元。符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含无等级医院、乡镇卫生院，下同)200元，市外转诊起付标准为1000元。特殊情况起付标准可进行适当减免。

（一）参保人员因艾滋病在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，不计统筹基金起付标准。

（二）年满100周岁以上的参保人员，因病在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，不计统筹基金起付标准。

（三）参保退休人员在统筹区域内的一级、二级和三级定点医院住院，统筹基金起付标准降低100元。

（四）参保人员因精神病、恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，一年计算一次起付标准。起付标准按参保人员内所住定点医疗机构的最高级别确定。

（五）参保人员因病情需要，在统筹区域由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构，由专科医院转往综合医院，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准。

已按本条规定执行起付标准的参保人员，办理门诊特殊疾病和家庭病床时，应按门诊特殊疾病和家庭病床管理办法的相关规定支付起付标准。

第二十五条 统筹基金对参保人员的累计最高支付限额，应达到上上一年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资的4倍。余下部分由职工大额补充医疗保险基金支付，基本医疗保险基金与职工大额补充医疗保险基金累计支付，应达到上上一年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资的6倍。

第二十六条 参保人员在定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在统筹基金起付标准以上的部分，扣除个人自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88％（其中参保退休人员按92%比例支付），二级医院92％，一级医院95%（含与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院）。

第二十七条 下列费用需参保人员先按一定标准支付后，再按前款标准纳入统筹基金支付：

（一）使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费15％的费用；

（二）住院期间使用的各种特殊医用材料，个人先自付一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）。

第二十八条 住院期间的特殊检查费用、特殊治疗费用，个人先自付15%后，再按本《办法》相关规定报销。

特殊检查、特殊治疗项目由市人力资源和社会保障行政部门另行公布。第二十九条 本市城镇职工基本医疗保险住院床位费按医院级别和物价部门的定价标准纳入统筹基金支付。

第三十条 统筹基金由医疗保险经办机构按项目付费、单病种付费和定额结算等相结合的支付方式，与基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店结算：

（一）参保人员门诊就医或购药，属于基本医疗保险支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保险卡（或专用医保卡）在定点医疗机构或定点零售药店记账，由定点医疗机构或定点零售药店与市医疗保险经办机构结算；

（二）参保人员住院期间的医疗费用，统筹基金支付的部分由定点医疗机构与医保关系所在地医疗保险经办机构结算，应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。

第三十一条 医疗保险经办机构按照有关规定，对参保人员的家庭病床、慢性病、特殊疾病门诊、异地就医(含市外转诊)等申请进行审核。具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

第五章 医保服务管理

第三十二条 城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，定点医疗机构和定点零售药店由统筹地区人力资源和社会保障行政部门确定。人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、食品药品监督管理等部门，根据国家和省有关规定，制定定点医疗机构和定点零售药店管理办法。

第三十三条 定点医疗机构和定点零售药店应为参保人员提供优质便捷的医疗服务，参保人员就医按本办法相关规定即时结算。

第三十四条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务内容、服务规范、统筹基金支付费用控制指标、医疗费用结算办法、支付标准及违约责任等。

第三十五条 定点医疗机构和定点零售药店应配备专职或兼职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗服务管理工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。

第三十六条 定点医疗机构应加强内部管理，做到合理检查，合理治疗，努力降低医疗保险支付水平。

第三十七条 医疗保险经办机构负责检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用，定点医疗机构和定点零售药店应积极配合。

第三十八条 因定点医疗机构技术、条件限制，参保人员患病需转往本市以外医院诊治的，须由副主任医师以上医师和科主任会诊诊断后，医院主管院长或授权本医院医保部门签字同意，院医保部门审核登记后再持病情摘要、转诊证明、转诊申请书、单位证明办理转院手续，并向医疗保险经办机构报告备案。病情危急者可在转院后三天内补办上述手续。

第三十九条 市人力资源和社会保障行政部门根据国家和省有关规定，制定基本医疗保险有关医疗服务设施和诊疗项目、药品目录的管理办法，明确支付标准。医院制剂纳入基本医疗保险用药范围和支付标准，由市人力资源和社会保障行政部门审核确定。第四十条 统筹区域外的门诊费在个人账户中列支。转诊转院的住院费在统筹基金中列支，个人先自付符合报销范围总费用的10%后，再按本《办法》第四章相关规定报销。

第六章 报销范围

第四十一条 参保人员使用《四川省基本医疗保险目录》内药品，按规定享受报销或部分报销。

第四十二条 参保人员使用的医疗服务设施、诊疗项目及医用材料费用按人力资源和社会保障部门制定的相关报销目录享受全部报销或部分报销。

第四十三条 参保人员发生的下列医疗费用不属于医疗保险基金支付范围：

（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（四）因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（五）第三方责任等引发的非疾病医疗费用及后续治疗费用；

（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

（七）工伤和生育发生的医疗费用；

（八）因交通事故、医疗事故发生的医疗费用及后续治疗费用。

交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费可列入统筹基金支付范围。

第七章 附 则

第四十四条 在实行基本医疗保险的基础上，建立公务员医疗补助制度和大病补充医疗保险制度。具体管理办法另行制定。

第四十五条 市人力资源和社会保障行政部门应根据本办法的规定制定实施细则。

第四十六条 本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整时，按国家、省调整后的政策规定执行。

城镇职工基本医疗保险个人账户和统筹基金支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第四十七条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第四十八条 本办法有效期三年，自2011年1 月1 日起施行，绵阳市人民政府《关于调整市本级城镇职工基本医疗保险支付待遇的通知》（绵府函〔2009〕206号）和绵阳市人民政府办公室《关于完善市本级城镇职工基本医疗保险有关问题的通知》（绵府办发〔2004〕64号）同时废止。

主题词：社会保障 医疗保险 令

分送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室，市

法院，市检察院，绵阳军分区。

绵阳市人民政府办公室 2011年1月12日印

第四篇：武汉市城镇职工基本医疗保险办法

武汉市城镇职工基本医疗保险办法(武汉市人民政府令第126号)

武汉市城镇职工基本医疗保险办法 武汉市人民政府令第126号

第一章 总 则

第一条 为了保障城镇职工和退休人员的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），结合本市实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内的机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工和退休人员（不含聘用的外籍人员）的基本医疗保险和有关事项的管理，适用本办法。

第三条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，以收定支，收支平衡；基本医疗保险的水平与本市经济发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。

第四条 基本医疗保险实行全市统筹，属地管理。蔡甸、江夏、东西湖、汉南、黄陂和新洲区的城镇职工基本医疗保险暂由本区统筹管理，具备条件后，纳入全市统筹管理。

第五条 劳动和社会保障行政管理部门主管城镇职工基本医疗保险工作，负责组织实施本办法；下设医疗保险经办机构，负责经办城镇职工基本医疗保险日常业务工作。

财政、卫生、药监、地税、审计、物价等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险有关工作。

第六条在建立城镇职工基本医疗保险制度的基础上，建立与之配套的补充医疗保险制度。

第二章 基本医疗保险费的征缴

第七条 基本医疗保险费由用人单位和职工按月缴纳。

第八条 职工以本人上月平均工资作为缴费基数，并按2％缴纳基本医疗保险费，由所在单位从职工本人工资中代扣代缴。

职工没有上月平均工资的，以本月平均工资作为缴费基数；没有本月平均工资的，以当月工资作为缴费基数。

职工月平均工资或当月工资低于上全市职工月平均工资60％的，以上全市职工月平均工资的60％作为缴费基数；超过上全市职工月平均工资300％的，以上全市职工月平均工资的300％作为缴费基数。

已按国家规定办理退休手续的退休人员，个人不缴纳基本医疗保险费。

第九条 用人单位以本单位职工缴费基数之和作为缴费基数，并按8％缴纳基本医疗保险费。

用人单位应按上全市职工平均工资的50％为退休人员缴纳一次性的基本医疗保险费，具体办法由市劳动和社会保障行政管理部门制定。

第十条 市人民政府根据经济发展和城镇职工医疗消费水平的需要，可对基本医疗保险费缴纳比例提出调整意见，报省人民政府批准后执行。

第十一条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政部门规定的渠道列支。

对职工个人缴纳的基本医疗保险费免征个人所得税。

第十二条 用人单位应在规定参加基本医疗保险的30日内，到医疗保险经办机构和地方税务机关办理基本医疗保险参保登记和缴费登记手续；新成立的用人单位应在成立之日起30日内办理登记手续。

用人单位合并、分立、破产、撤销和与职工建立或解除劳动关系的，应在30日内到医疗保险经办机构和地方税务机关办理基本医疗保险变更登记或注销登记手续。

第十三条 地方税务机关负责征收基本医疗保险费，并将征收的基本医疗保险费及时转入基本医疗保险基金财政专户。

第十四条 用人单位应按时、足额向地方税务机关缴纳基本医疗保险费，不得拖欠。

第十五条 经确认的特困国有企业和破产、改制国有企业解除劳动合同的职工以及出再就业服务中心解除托管协议、解除劳动合同的职工，可适当降低由用人单位缴纳基本医疗保险费的比例；国有企业再就业服务中心托管的职工，其个人和用人单位缴纳基本医疗保险费的基数可适当降低，并均由再就业服务中心缴纳。具体办法，由市劳动和社会保障行政管理部门会同有关部门制定。

第三章 基本医疗保险基金

第十六条 基本医疗保险基金由下列资金构成：

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；

（二）职工缴纳的基本医疗保险费；

（三）基本医疗保险基金的利息；

（四）基本医疗保险费的滞纳金；

（五）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。

第十七条 医疗保险经办机构应为参加基本医疗保险的职工、退休人员建立个人账户，实行社会保障卡（IC卡）管理。个人账户资金由下列资金构成：

（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费中按规定划入的部分；

（三）个人账户资金的利息；

（四）依法纳入个人账户的其他资金。

第十八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费应按下列比例划入个人账户：

（一）职工年龄在35岁（含35岁）以下的，按本人缴费基数的1．1％划入；

（二）职工年龄在35岁至45岁（含45岁）的，按本人缴费基数的1．4％划入；

（三）职工年龄在45岁以上的，按本人缴费基数的1．7％划入；

（四）退休人员年龄在70岁（含70岁）以下的，以本人上月平均退休费为基数，按4．8％划入；

（五）退休人员年龄在70岁以上的，以本人上月平均退休费为基数，按5．1％划入。

退休人员没有上月平均退休费的，以本人本月平均退休费为基数；没有本月平均退休费的，以当月退休费为基数；退休费低于上全市职工月平均工资80％的，以上全市职工月平均工资的80％为基数。

第十九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户金额后的部分，作为基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）。下列资金纳入统筹基金：

（一）统筹基金的利息；

（二）统筹基金的滞纳金；

（三）依法纳入统筹基金的其他资金。

第二十条 个人账户本金和利息归个人所有，专门用于基本医疗保险规定的支付项目，不得提取现金，但可结转使用和继承。

职工和退休人员死亡的，将其个人账户储存资金划入其继承人个人账户；继承人未参加基本医疗保险的，将其个人账户储存资金一次性支付其继承人；没有继承人的，将其个人账户储存资金纳入统筹基金。

职工调出、调入本市的，其个人账户储存资金按规定转移。

第二十一条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

第二十二条 基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；基本医疗保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取银行储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第二十三条 医疗保险经办机构应按规定建立基本医疗保险基金的财务会计和内部审计制度，编制基本医疗保险基金的预、决算报告。

第二十四条 劳动和社会保障行政管理部门和财政部门应加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应定期对基本医疗保险基金的收支、管理情况进行审计。

第二十五条 建立由政府有关部门、用人单位、定点医疗服务机构、工会、参加基本医疗保险的人员代表、有关专家组成的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

第四章 基本医疗保险待遇

第二十六条 用人单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费1个月后，职工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇；未按规定缴纳基本医疗保险费的，不得享受基本医疗保险待遇。

第二十七条 职工缴纳基本医疗保险费的年限（含视同缴费年限和实际缴费年限）男性累计满30年、女性累计满25年的，按规定办理退休手续后可享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不满本条规定年限的，退休时由用人单位、职工本人按规定一次性补足应缴纳的基本医疗保险费。缴费年限的计算办法，由市劳动和社会保障行政管理部门制定。

第二十八条 对职工、退休人员在定点医疗机构住院、门诊紧急抢救发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按下列规定支付：

（一）医疗费用在统筹基金起付标准以下的由个人自付。

（二）医疗费用在统筹基金起付标准以上部分，根据医疗机构等级，由统筹基金和职工个人按下列比例支付，退休人员个人自付医疗费用的比例为职工个人自付比例的80％：

1、一级医疗机构统筹基金支付88％，职工个人自付12％；

2、二级医疗机构统筹基金支付85％，职工个人自付15％；

3、三级医疗机构统筹基金支付82％，职工个人自付18％。

（三）统筹基金在一个内的最高支付限额，按上全市职工平均工资的4倍左右确定。

统筹基金起付标准，按上全市职工平均工资的10％左右并结合医疗机构的不同等级确定；同一内2次以上住院的减半。

统筹基金的起付标准和最高支付限额的具体数额，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政部门提出意见，报市人民政府批准后，向社会公布。

第二十九条 职工、退休人员患部分重症疾病在门诊治疗，其符合基本医疗保险规定的医疗费，由统筹基金对职工按80％的比例支付，对退休人员按85％的比例支付。

门诊治疗部分重症疾病的规定，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市卫生行政管理部门制定。

第三十条 职工、退休人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症疾病，属于《基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目》和《基本医疗保险药品目录》中乙类药品的医疗费用，应先由个人自付20％，余额再按本办法第二十八条的规定办理。

第三十一条 职工、退休人员经医疗保险经办机构同意，在市内定点医疗机构之间转院治疗的，按本办法第三十条的规定办理。

经医疗保险经办机构同意转往市外治疗的，其住院费用先由个人自付10％，余额再按本办法第三十条的规定办理。

第三十二条 职工长驻外地和退休人员易地安置的，由医疗保险经办机构会同用人单位指定当地的医疗机构就医，其医疗费用按本办法有关规定审核报销，具体办法，由市劳动和社会保障行政管理部门制定。

第三十三条 职工有下列情形之一的，其在市外门诊紧急抢救的医疗费用按本办法第三十条的规定办理：

（一）因公外出；

（二）探亲假期间外出；

（三）法定假期间外出。

第三十四条 职工、退休人员因传染病暴发流行发生的医疗费用，报市人民政府协调解决。

第三十五条 下列医疗费用，统筹基金、个人账户资金不予支付：

（一）除本办法有规定的外，在非定点医疗机构和非定点零售药店发生的医疗费用；

（二）就医或购药所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用；

（三）因违法犯罪、自杀、自残等发生的医疗费用；

（四）应在其他保险或其他赔付责任范围支付的医疗费用。

第五章 基本医疗保险的医疗服务管理

第三十六条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。经卫生和药品监督行政管理部门批准并取得执业许可证的医疗机构和零售药店，均可向市劳动和社会保障行政管理部门申请基本医疗保险的定点医疗服务资格；经审查合格，由市劳动和社会保障行政管理部门颁发基本医疗保险医疗服务资格证书。

第三十七条 市劳动和社会保障行政管理部门根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工、退休人员就医和购药的原则，统筹确定定点医疗机构和定点零售药店，为职工和退休人员提供基本医疗服务。

职工、退休人员可自主选择定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。

第三十八条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订基本医疗保险医疗服务协议，明确双方的权利、义务。

第三十九条 定点医疗机构和定点零售药店应设置专门机构或者配备专职人员，负责基本医疗保险有关工作，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的管理规定，不得擅自扩大服务范围和通过伪造资料、费用单据等不正当手段获取医疗保险基金。

基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的管理办法，由市劳动和社会保障行政管理部门会同有关部门制定。

第四十条 定点零售药店必须保证基本医疗用药的品种和质量，必须向持有药品经营许可证的单位采购经药检部门检验合格的药品，并执行物价部门规定的药品价格标准。

第四十一条职工、退休人员在定点医疗机构就医或在定点零售药店购药，应出示本人基本医疗保险证件；在定点医疗机构购买或持处方到定点零售药店购买门诊用药，可自主决定。

定点医疗机构、定点零售药店应对基本医疗保险证件进行核验。

基本医疗保险证件不得冒用、伪造、出借。

第四十二条 职工、退休人员在定点医疗机构门诊就医和在定点零售药店购药的医疗费用，符合基本医疗保险规定的，由个人账户支付，超支的自理。

第四十三条 职工、退休人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症疾病的医疗费用，应由个人负担的部分，由本人与定点医疗机构结算；应由统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。具体结算办法，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市卫生、财政部门制定。

第四十四条 市劳动和社会保障行政管理部门应组织卫生、药监、物价等部门根据基本医疗保险有关规定，对定点医疗机构进行考核，对定点零售药店进行资格审核；考核不合格或审核不合格的，取消其定点资格。

第四十五条 市卫生、药监、物价行政管理部门应根据国家、省、市城镇医药卫生体制改革的指导意见和基本医疗保险医疗服务的规定和要求，加强对定点医疗服务机构的监督检查，建立新的医疗机构分类管理制度，实行医药分开核算、分别管理和药品集中招标采购制度，调整药品价格，提高医疗服务质量。

第六章 补充医疗保险

第四十六条 建立大额医疗保险，帮助职工、退休人员减轻大额医疗费用负担。

大额医疗保险由市劳动和社会保障行政管理部门代表职工、退休人员在商业保险公司投保，并与之签订协议，明确投保人、被保险人、保险人的权利、义务。

第四十七条 大额医疗保险费，由参加基本医疗保险的人员按每人每月5元的标准，在每月缴纳基本医疗保险费时一并缴纳，其中退休人员由发放退休费的单位代扣代缴；终止解除劳动合同人员继续参加基本医疗保险的，向医疗保险经办机构缴纳。

参加大额医疗保险的人员投保1个月后，开始享受大额医疗保险待遇；未按规定缴纳大额医疗保险费的，不得享受大额医疗保险待遇。

第四十八条 职工、退休人员在1个内医疗费用超过一定限额的部分，由商业保险公司和个人按一定比例负担，商业保险公司累计赔付医疗费用的最高限额为30万元。

大额医疗保险的具体办法，由市劳动和社会保障行政管理部门拟订，报市人民政府批准后执行。

第四十九条 参加基本医疗保险的企业，可根据实际情况建立企业补充医疗保险，用以补助个人自付医疗费用。补充医疗保险费在本单位职工工资总额4％以内的部分，可列入成本。

企业补充医疗保险指导意见，由市劳动和社会保障行政管理部门制定。

第五十条 国家公务员在基本医疗保险的基础上，实行医疗补助。国家公务员医疗补助实行市、区两级管理，医疗补助经费按现行财政管理体制分级负担。市直机关国家公务员医疗补助办法，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政部门制定。

国家公务员医疗补助范围，按《国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》（国办发〔2000〕37号）规定执行。

第五十一条 参加基本医疗保险的用人单位可建立本单位职工医疗互助保险，用以补助个人自付医疗费用。

职工医疗互助保险指导意见，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市总工会制定。

第五十二条 建立特困人员医疗救助制度，帮助特困人员减轻个人的医疗费用负担。

具体办法，由市民政部门会同市财政、卫生等部门制定。

第七章 法律责任

第五十三条 用人单位违反本办法第十二条的规定，未按规定办理参保登记、变更登记或注销登记的，劳动和社会保障行政管理部门可责令其限期改正；情节严重的，可对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，可处5000元以上10000元以下的罚款。

第五十四条 用人单位违反本办法第十四条的规定，拖欠基本医疗保险费的，劳动和社会保障行政管理部门或地方税务机关责令其限期缴纳，从欠缴之日起，每日按欠缴金额的2‰加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款；逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，可依法申请人民法院强制征缴；拖欠基本医疗保险费给职工和退休人员造成的损失，由用人单位赔偿。

第五十五条 用人单位和负责退休费发放的单位未按本办法第四十七条的规定代扣代缴大额医疗保险费的，由劳动和社会保障行政管理部门责令其缴纳。未按规定代扣代缴大额医疗保险费给职工和退休人员造成的损失，由用人单位和负责退休费发放的单位赔偿。

第五十六条 定点医疗机构和定点零售药店违反本办法第三十九条、第四十一条第二款规定，造成医疗保险基金损失的，应当赔偿损失，并由劳动和社会保障行政管理部门处1000元以上10000元以下的罚款。

第五十七条 个人违反本办法第四十一条的规定，冒用、伪造、出借医疗保险证件，获取医疗保险基金的，由劳动和社会保障行政管理部门处100元以上1000元以下的罚款；构成犯罪的，提请司法机关依法追究刑事责任；造成损失的，依法承担赔偿责任。

第五十八条 违反本办法有关卫生、药监、物价管理等规定的，由有关行政管理部门依照有关规定予以处理。

第五十九条 劳动和社会保障行政管理部门和地方税务机关应将收缴的罚款及时上缴国库，将收缴的滞纳金及时并入基本医疗保险统筹基金。

第六十条 医疗保险经办机构工作人员不履行职责、不按规定支付基本医疗保险费的，由劳动和社会保障行政管理部门予以批评，责令改正；造成严重后果的，依法给予行政处分。

第六十一条 劳动和社会保障行政管理部门、医疗保险经办机构工作人员违反本办法有关规定，滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金损失的，由劳动和社会保障行政管理部门追回损失，依法给予行政处分；构成犯罪的，提请司法机关依法追究刑事责任。

第六十二条 单位和个人可向劳动和社会保障行政管理部门举报投诉下列违反本办法规定的行为：

（一）用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的；

（二）用人单位和负责退休费发放的单位未按规定代扣代缴大额医疗保险费的；

（三）定点医疗机构、定点零售药店未按规定提供医疗服务的；

（四）医疗保险经办机构未按规定支付基本医疗保险费的；

（五）其他违反本办法规定的行为。

劳动和社会保障行政管理部门接到举报投诉后，应及时予以查处。

第六十三条 参加基本医疗保险的人员与用人单位之间因基本医疗保险发生争议的，可依法向劳动争议仲裁委员会申请仲裁；不服仲裁决定的，可依法提起诉讼。

第六十四条 不服劳动和社会保障行政管理部门所作行政处罚决定的，可按《社会保险费征缴暂行条例》和《中华人民共和国行政复议法》的规定，申请行政复议、提起行政诉讼。

第八章 附则

第六十五条 城镇个体经济组织业主及其从业人员和除本办法第十五条规定的破产、改制企业、再就业服务中心以外的用人单位终止、解除劳动合同人员的基本医疗保险办法，由市劳动和社会保障行政管理部门制定。

离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗费用按原资金渠道解决，具体办法由市劳动和社会保障行政管理部门会同有关部门制定。

参加基本医疗保险人员供养的直系亲属和普通高校在校学生的医疗费用，由原资金渠道列支。

第六十六条 本办法实施中的具体问题，由市劳动和社会保障行政管理部门负责解释。

第六十七条 蔡甸、江夏、东西湖、汉南、黄陂和新洲区可根据本办法拟订实施方案，报市人民政府批准后执行。

第六十八条 本办法自发布之日起实施，具体实施步骤，由市劳动和社会保障行政管理部门安排。

第五篇：济南市职工基本医疗保险办法实施细则

济南市职工基本医疗保险办法实施细则

第一条根据《济南市职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》），制定本实施细则。

第二条 已在省社会保险经办机构办理了基本养老保险登记手续，参加我市职工基本医疗保险的单位，应当持社会保险登记证副本，到所在地市、县（市）社会保险经办机构办理职工基本医疗保险登记手续。

第三条参加职工基本医疗保险的灵活就业人员,应当同时参加城镇企业职工基本养老保险。

第四条 参保人员发生增减时，用人单位应当于发生增减之日起30日内到社会保险经办机构办理增减手续。

参保人办理养老保险退休手续后，由街道办事处(镇政府)人力资源和社会保障服务机构（未移交社区管理的由原工作单位）持职工档案等资料于30日内到社会保险经办机构办理待遇变更手续。

第五条职工个人月工资收入按国家统计局规定列入工资总额统计的实际收入计算。

第六条《办法》第十二条中规定的退休人员个人账户保底封顶额，是指按照退休人员本人月基本养老金（退休金）的4%划入并扣除大额医疗费救助金等扣缴项目后的月划账金额。

《办法》实施时已享受退休人员基本医疗保险待遇的参保人，其个人账户月划账金额高于相应年龄段封顶额的，按《办法》实施时的划账金额。第七条 参保人办理退休手续后，达到职工基本医疗保险最低缴费年限的，从其被批准退休的次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。

参保人办理退休手续后未达到最低缴费年限，因生活困难无力一次性补足所差月份基本医疗保险费的，可按照人力资源和社会保障部门的规定申请按月继续缴费。继续缴费期间享受在职职工的基本医疗保险待遇。

第八条 2010年7月1日后职工基本医疗保险关系由异地转入我市的参保人员，办理退休手续时，其在我市的实际缴费年限应满10年。实际缴费年限不足10年的，应以办理退休手续时本市上在岗职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费，并自次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。

第九条 连续三年以上按时足额缴费的参保单位发生欠费的，经市、县（市）社会保险经办机构批准，可以适当延长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间，但最长不超过三个月。

第十条单位因分立、改制、重组，其退休人员超过在职职工人数30%的，超过的部分由单位按全市上退休人员人均医疗费为每人一次性缴纳十年的基本医疗保险费。

单位合并、转让、租赁、承包、兼并、分立、改制前，应当补齐欠缴的基本医疗保险费和滞纳金。接收或继续经营者，应当承担原单位参加基本医疗保险的义务。

第十一条 参保人申请门诊规定病种治疗的，由社会保险经办机构组织鉴定确认。经鉴定确认后，发给门诊规定病种医疗证，并确定一家定点医疗机构进行治疗。确定后一般在一个医疗内不得变更。经核准治疗门诊规定病种疾病所发生的医疗费，由统筹基金按规定报销。门诊规定病种处方外配的,统筹基金不予支付。

第十二条 定点医疗机构应对门诊规定病种患者的病历、处方单独管理，并向患者和社会保险经办机构据实提供医疗费用明细。门诊规定病种患者的医疗费，本人凭社会保障卡与定点医疗机构只结算个人负担部分，其余部分由定点医疗机构与社会保险经办机构按月结算。

第十三条门诊规定病种实行分类管理。社会保险经办机构可对门诊规定病种患者进行定期复查，经专家鉴定已基本痊愈的，收回门诊规定病种医疗证，停止其享受门诊规定病种的待遇。

第十四条 定点医疗机构必须严格掌握入出院的标准。参保人患病确需住院治疗的，由医生开据住院单，经定点医疗机构医疗保险管理部门登记后方可住院。急诊病人可先收治住院，但应在三个工作日内补办登记手续。

第十五条 参保人在定点医疗机构住院时，应当出示社会保障卡，使用社会保障卡办理住院登记和出院结算手续。

参保人在办理或补办社会保障卡期间需要住院的，应当持身份证复印件和住院证复印件到社会保险经办机构开具无卡证明，并持无卡证明到定点医疗机构办理住院手续，领卡后及时补登记。出院结算时仍未取得社会保障卡的，暂不结算，取卡后及时补办结算手续。

第十六条 定点医疗机构在参保人住院时，应核对其社会保障卡。定点医疗机构应当每天向参保人提供费用清单。发生乙类药品及统筹基金支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施项目的费用时，应提前告知参保人。发生统筹基金不予支付的费用，应征得参保人的同意。参保人住院期间，应随身携带社会保障卡备查。

第十七条 参保人病愈出院一般不予带药。确需带药的，不得超过七天量。

第十八条 参保人住院实行首诊负责制，对符合住院条件的，首诊定点医疗机构必须按规定接收住院，不得借故推诿病人。已经收治住院的病人，因本医疗机构条件所限诊治有困难的，要按规定为病人办理转院。参保人向上一级定点医疗机构转院时，应补齐转入定点医疗机构起付标准的差额。

第十九条 在同一定点医疗机构急诊留观转住院的，其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算。急诊抢救无效死亡的参保人所发生的急诊费用，按照住院规定执行。

第二十条 工伤保险参保人因工伤康复住院期间发生的职工基本医疗保险支付范围内的医疗费用，按照住院规定执行，但不收取起付标准。

第二十一条 生育保险参保人因生育相关疾病住院期间发生的职工基本医疗保险支付范围内的医疗费用，按照住院规定执行。因生育合并症发生手术费用的，只报销手术费用，不收取起付标准。

第二十二条 参保人患同一种疾病，15日之内一般不得重复住院。第二十三条 需异地转诊转院治疗的参保人必须符合下列条件：

（一）本市定点医疗机构不能诊疗的危重疑难病症；

（二）经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构检查、专家会诊仍未确诊的；

（三）接诊医疗机构的诊疗水平高于本市诊疗水平。第二十四条 需异地转诊转院治疗的参保人，应由三级甲等定点医疗机构或市级以上定点专科医疗机构组织专家会诊，并提出建议，由定点医疗机构医疗保险管理部门填写转诊转院备案表。

异地转诊转院转入医疗机构属于异地联网即时结算医疗机构的，参保人应先持转诊转院备案表到社会保险经办机构备案，方可办理住院手续，出院时医疗费用即时结算；不属于异地联网即时结算医疗机构的，医疗费用先由参保人垫付，出院后由管理单位凭转诊转院备案表、有效费用单据、病历首页复印件、医嘱单复印件、汇总费用明细等材料及时到社会保险经办机构报销。

参保人未按规定办理相关手续而自行转诊转院的，统筹基金不予支付其医疗费用。

第二十五条 长驻外地工作人员和异地安置退休人员，可以在长驻地选择定点医疗机构进行诊疗，由其管理单位持长驻地居住证或户籍证明复印件、异地人员备案表、所选择的外地医疗机构名单到社会保险经办机构备案。所选择的外地医疗机构原则上一年之内不得更换。

上述人员的备案信息发生变化时，应及时办理备案变更手续。在非备案的医疗机构发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十六条 长驻外地工作人员的个人账户金，自备案的次月起，由社会保险经办机构记入社会保障卡金融账户区。

第二十七条 长驻外地工作人员和异地安置退休人员的门诊规定病种和普通门诊统筹医疗费用，由管理单位凭门诊处方、病历、有效费用单据和费用清单到社会保险经办机构报销。第二十八条长驻外地工作人员和异地安置退休人员所选择的外地医疗机构属于异地联网即时结算医疗机构的，参保人住院时应当先向社会保险经办机构备案，方可办理住院手续；出院时医疗费用即时结算；不属于异地联网即时结算医疗机构的，医疗费用先由参保人垫付，出院后由管理单位凭有效费用单据、病历首页复印件、医嘱单复印件、汇总费用明细等材料及时到社会保险经办机构报销。

长驻外地工作人员和异地安置退休人员经所选择的外地医疗机构同意，转往其他医疗机构住院治疗的，按照异地转诊转院的有关规定执行。

第二十九条参保人临时在外地突发急症住院治疗的，只能报销其中一所医疗机构的医疗费，如出现多所医疗机构的医疗费单据，必须附有相应转诊证明。参保人入院后须及时告知管理单位，由管理单位于参保人入院后五个工作日内书面告知社会保险经办机构。医疗费用先由参保人垫付。出院后，由管理单位凭有效费用单据、病历首页复印件、医嘱单复印件、汇总费用明细、出入院记录复印件、相关检查检验单复印件等材料及时到社会保险经办机构报销。

无特殊原因不按规定书面报告社会保险经办机构或者经审核不属于急症住院的，统筹基金不予支付其医疗费用。

第三十条 参保人在境外发生的医疗费用，统筹基金不予支付。参保人被单位派驻境外的，应当照常缴纳基本医疗保险费。其个人账户计入额，单位缴费部分按50%划入个人账户，个人缴费全部计入个人账户。第三十一条凡在外地发生的医疗费用，在执行起付标准时，按照国家评定的医疗机构等级确定，未确定等级的，按照我市二级医疗机构的标准执行。

第三十二条 单位初次参保时，其参保人正在住院治疗的，应按有关规定将享受医疗保险待遇之前的住院费用一次性结清。

第三十三条 参保人住院的基本医疗保险待遇，以出院的时间和缴费状态作为结算依据。

第三十四条 本实施细则所称管理单位，是指用人单位、街道办事处（镇政府）人力资源和社会保障服务机构等具体负责为参保人到社会保险经办机构办理医疗费用报销手续的单位。

社会保险经办机构办理医疗费用报销时，应当依据报销时的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围。

第三十五条 本实施细则自印发之日起施行，有效期五年。《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则》（济劳社险字﹝2002﹞38号）同时废止。

附件：1.职工基本医疗保险门诊规定病种目录

2.济南市职工基本医疗保险门诊规定病种鉴定标准

附件1

职工基本医疗保险门诊规定病种目录

一、Ⅰ类病种

（一）恶性肿瘤的治疗

（二）慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗

（三）器官移植患者的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植）

（四）精神病

二、Ⅱ类病种

（五）慢性病毒性肝炎

（六）肝硬化

（七）再生障碍性贫血

（八）结核病

（九）系统性红斑狼疮

（十）血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）

（十一）慢性肾衰竭（非尿毒症期）

三、Ⅲ类病种

（十二）糖尿病（有心、脑、肾、眼并发症之一）

（十三）高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）

（十四）肺心病（并发右心衰竭）

（十五）冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）（十六）脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）（十七）慢性心力衰竭

（十八）风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）（十九）间质性肺疾病（二十）重症肌无力（二十一）癫痫

（二十二）帕金森氏病及综合征（二十三）多发性硬化

附件2

济南市职工基本医疗保险 门诊规定病种鉴定标准

一、Ⅰ类病种

（一）恶性肿瘤的治疗 符合以下条件之一：

1.门诊或住院确诊恶性肿瘤，并经病理学或细胞学确诊。

2.住院后未经病理学或细胞学确诊，但根据病史、体征，结合X线、B超、CT、磁共振、内窥镜、实验室等辅助检查，明确诊断为恶性肿瘤。

3.未经住院治疗且未经病理学或细胞学确诊，但结合X线、B超、CT、磁共振、内窥镜、实验室等辅助检查，明确诊断为恶性肿瘤的，需进一步提供加盖红章的诊断证明。

说明： 1.自确诊之日起5年及以上的恶性肿瘤，申请时需进一步提供恶性肿瘤未愈或转移、复发、新发的相关病历资料。

2.对于部分需要按恶性肿瘤处理的颅内良性占位性病变，需进一步提交放化疗或术后复发转移的相关病历资料。

（二）慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗

各种原因造成慢性肾脏损伤，并出现肾功能异常达到尿毒症期，GFR≤15ml/分，需长期透析治疗，并提供：3-5次透析记录，血液透析的动静脉造瘘记录或置入半永久深静脉置管记录或腹膜透析的置管记录(若因心力衰竭、凝血功能障碍等原因暂时无法造瘘，需提供确需长期透析但暂时无法造瘘及原因的诊断证明)。

（三）器官移植患者的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植）

心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植术后，需持续服用抗排异药物治疗的患者（需提供确诊的住院病历复印件）。

说明：异体骨髓移植只包含用于治疗血液系统疾病的异体骨髓造血干细胞移植，不包含外周造血干细胞移植。

（四）精神病

符合以下病症：精神分裂症、（双相）情感性精神障碍、脑器质病变性精神障碍、强迫症、精神病性抑郁症、恐怖症、焦虑症之一者。

说明：需提供明确诊断的二级及以上专科医院的住院病历复印件。未经住院治疗的，需有半年及以上二级及以上专科医院的门诊治疗记录并同时提供该医院的诊断证明。

二、Ⅱ类病种

（五）慢性病毒性肝炎

符合中度以上慢性病毒性肝炎诊断标准，即ALT和AST反复或持续升高≥50U/L，并符合以下标准之一：

1.血清白蛋白≤35g/L;

2.胆红素正常值上限2倍以上； 3.凝血酶原活动度≤70%； 4.胆碱酯酶＜4500U/L；

5.B超或CT：肝内回声增粗、肝脏或脾脏轻度肿大之一； 6.病理：炎症3级以上，纤维化1～4期。

（六）肝硬化

符合肝硬化诊断标准，并符合以下条件之一： 1.血清白蛋白＜35g/L；

2.胆红素正常值上限2倍以上； 3.凝血酶原活动度≤70%； 4.有食道或胃底静脉曲张； 5.有腹水；

6.有严重腹水史；

7.与门脉高压相关的消化道出血； 8.与门脉高压相关的脾机能亢进； 9.有肝性脑病史。

（七）再生障碍性贫血

1.症状、体征诊断明确并经住院确诊； 2.血液及骨髓象检查阳性。

（八）结核病 1.肺结核

符合以下条件之一：

（1）肺部有异常阴影和痰菌及病理证实的菌阳肺结核。

（2）肺部有异常阴影，痰菌三次检查为阴性或培养阴性，有肺结核相关症状或体征，PPD试验强阳性。

（3）菌阴肺结核，有肺结核相关症状或体征，免疫学、分子生物学、生化酶检查，其中一项阳性，并排除其他肺部疾病。

（4）经实验治疗证实有效的菌阴肺结核。2.肺外结核 符合以下条件：

（1）有肺结核病史或伴有其他器官结核病依据。（2）有结核病的全身症状和局部症状。

（3）X线、CT、结核菌、免疫学、分子生物学、生化酶检查，其中一项阳性，或PPD试验强阳性。

（九）系统性红斑狼疮

符合ACR.1997系统性红斑狼疮分类标准，并符合以下条件： 按照ACR.1997系统性红斑狼疮分类标准进行的相关检查，如血清抗核抗体检查，抗ENA抗体系列检查，免疫球蛋白检查，血沉和肝肾功能，提示SLE活动或检查结果阳性；伴有并发症的，延伸相关脏器的检查，如狼疮性肾炎、狼疮性脑炎、狼疮性浆膜炎等，相应的检查阳性。

（十）血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）

1.症状、体征诊断明确。2.并符合以下条件之一：

（1）血液及凝血指标异常（活化部分凝血酶原时间延长和凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ降低），确诊血友病。疑难病例有遗传学或分子遗传学支持证据。

（2）血液及骨髓检查（包括骨髓穿刺和骨髓活检）相应异常改变，确诊骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征。

（十一）慢性肾衰竭（非尿毒症期）同时符合以下条件：

1.各种原因造成慢性肾脏损伤，症状、体征诊断明确。2.血常规、尿液、血生化检查，其中一项以上阳性。

3.GFR≤90ml/分或血肌酐大于各医疗机构检验正常值的上限（提供半年内非同一天2次及以上化验单）。

说明：只有门诊病历资料的，需鉴定当天于鉴定医院现场复查肾功能等相关检查。

三、Ⅲ类病种

（十二）糖尿病（有心、脑、肾、眼并发症之一）确诊糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L和餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或者连续二次空腹血糖≥7.0mmol/L，或者连续二次随机血糖≥11.1mmol/L，并有下列并发症之一：

1.心脏：同“冠心病”鉴定标准； 2.脑：同“脑血管病后遗症”鉴定标准。3.肾脏：符合以下条件之一：

①有微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞200μg/min或尿白蛋白排泄量＞300mg/24h）；

②慢性肾功能减退（血肌酐＞各单位检验正常值上限者）（需提供半年内非同一天两次及以上血肌酐化验单或鉴定当天现场抽血检查）。

4.眼病：糖尿病视网膜病变Ⅱ—Ⅵ期、白内障、青光眼之一者（需鉴定当天于鉴定医院现场检查确认）。

5.糖尿病足：足部皮肤溃疡或肢端坏疽。

（十三）高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）

原发性高血压诊断明确，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg（应激状态血压升高除外），并符合以下条件之一：

1.心脏：有心绞痛、心肌梗塞、左心功能不全病史之一并以下辅助检查①单项或②与③两项或③与④两项异常者：

①冠状动脉造影显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥50%或冠脉PCI术后。

②冠状动脉CT显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥70%。

③心电图或动态心电图或心脏运动负荷试验符合以下情况之一：a.ST段水平或下斜型下移幅度≥0.1mv;b.频发室早二联律、频发多源性室早、短阵室速；c.持续房颤。

④心脏彩超：符合以下超声改变之一:a.明显的室壁动度减低;b.室壁瘤;c.左室后壁厚度≥13mm或室间隔厚度≥13mm。2.脑：同“脑血管病后遗症”鉴定标准。3.肾脏：符合以下条件之一：

①有微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞200μg/min或尿白蛋白排泄量＞300mg/24h）；

②慢性肾功能减退（血肌酐＞各单位检验正常值上限者）（需提供半年内非同一天两次及以上血肌酐化验单或鉴定当天现场检查肾功能）。

4.眼底：高血压眼底动脉硬化Ⅱ-Ⅳ期（需鉴定当天于鉴定医院现场检查确认）。

5.主动脉夹层动脉瘤并经住院确诊。

（十四）肺心病（并发右心衰竭）

同时符合以下条件（需提供明确诊断的住院病历复印件）： 1.症状、体征诊断明确。X线、心电图其中一项检查支持诊断，有肺动脉高压、右心室肥大、右心功能不全之一者；

2.心功能Ⅲ级以上（含Ⅲ级）。

（十五）冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）

有心绞痛反复发作或心肌梗塞病史，并以下辅助检查①单项或②与③两项或③与④两项异常者：

①冠状动脉造影显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥50%或冠脉PCI术后。

②冠状动脉CT显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥70%。③心电图或动态心电图或心脏运动负荷试验符合以下情况之一：a.ST段水平或下斜型下移幅度≥0.1mv;b.频发室早二联律、频发多源性室早、短阵室速；c.持续房颤。

④心脏彩超：符合以下超声改变之一:a.明显的室壁动度减低;b.室壁瘤;

（十六）脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）同时符合以下条件： 1.症状、体征明确；

2.脑CT或MRI检查证实；

3.有脑血管病病史，并肢体功能明显障碍（患肢肌力0—Ⅲ级）、肢体协调功能中度障碍、完全性失语(运动性、感觉性)之一者。

（十七）慢性心力衰竭

同时符合以下条件（需提供明确诊断的住院病历复印件）： 1.有导致心力衰竭的慢性病史（如高血压、冠心病、风心病、先心病、心律失常、心肌病等）；症状、体征诊断明确并经住院确诊；

2.心功能Ⅲ级或Ⅳ级。

3.以下辅助检查符合其中之一者：（1）心脏彩超：EF值≤45%。

（2）X线：心脏扩大并双下肺纹理增多等肺淤血表现（3）血BNP≥2000 ng/ml。（十八）风湿性疾病 1.风湿热（关节炎）； 2.类风湿关节炎； 3.多发性肌炎和皮肌炎；

4.动脉炎（巨细胞动脉炎、大动脉炎、结节性多动脉炎）； 5.血管炎（显微镜下多血管炎）； 6.过敏性紫癜； 7.白塞病；

8.强直性脊柱炎。

符合中华医学会风湿病学分会2004年《风湿性疾病诊治指南》相关标准，诊断明确。

（十九）间质性肺疾病 符合以下条件：

1.各种原因造成的间质性肺疾病，症状、体征诊断明确。2.呼吸功能检查异常（包括肺通气功能、弥散功能）。

3.X线胸片或纤维支气管镜（包括肺灌洗）检查支持间质性肺疾病。

4.高分辨率CT、肺活检，其中一项阳性。（二十）重症肌无力 符合以下条件：

1.症状、体征诊断明确。

2.抗胆碱酯酶药物试验、疲劳试验、肌电图检查，其中一项符合重症肌无力诊断标准并排除胸腺瘤。

3.经神经专科医师确诊。（二十一）癫痫 符合以下条件： 1.系统详细病史及诊治病历，症状、体征诊断明确。

2.脑电图检查符合癫痫诊断标准（阴性结果不能排除癫痫诊断）。（二十二）帕金森氏病及综合征 符合以下条件：

1.符合下列标准两项以上者：（1）静止性震颤。

（2）运动迟缓或运动减少。（3）肌强直。

（4）姿势步态异常。

2.隐袭起病，缓慢进展，逐时加重的病程。3.经神经专科医师确诊。

综合征的诊断标准，除具备以上条件外，需明确原发病。（二十三）多发性硬化

缓解—复发的病史及症状体征提示CNS一个以上的分离病灶，并符合以下条件：

1.症状、体征诊断明确。

2.磁共振或视、听、体感诱发电位，其中一项以上符合MS标准。