济南市职工基本医疗保险办法实施细则

第一篇：济南市职工基本医疗保险办法实施细则

济南市职工基本医疗保险办法实施细则

第一条

根据《济南市职工基本医疗保险办法》(以下简称《办法》)，制定本实施细则。

第二条

已在省社会保险经办机构办理了基本养老保险登记手续，参加我市职工基本医疗保险的单位，应当持社会保险登记证副本，到市、县(市)社会保险经办机构办理职工基本医疗保险登记手续。

第三条

参加职工基本医疗保险的灵活就业人员,应当同时参加城镇企业职工基本养老保险。

第四条

参保人员发生增减时，用人单位应当于发生增减之日起30日内到社会保险经办机构办理增减手续。

参保人办理养老保险退休手续后，由街道办事处(镇政府)人力资源和社会保障服务机构(未移交社区管理的由原工作单位)持职工档案等资料于30日内到社会保险经办机构办理待遇变更手续。

第五条

职工个人月工资收入按国家统计局规定列入工资总额统计的实际收入计算。

第六条

《办法》第十二条中规定的退休人员个人账户保底封顶额，是指按照退休人员本人月基本养老金(退休金)的4%划入并扣除大额医疗费救助金等扣缴项目后的月划账金额。《办法》实施时已享受退休人员基本医疗保险待遇的参保人，其个人账户月划账金额高于相应年龄段封顶额的，按《办法》实施时的划账金额。

第七条 参保人办理退休手续后，达到职工基本医疗保险最低缴费年限的，从其被批准退休的次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。

参保人办理退休手续后未达到最低缴费年限，因生活困难无力一次性补足所差月份基本医疗保险费的，可按照人力资源和社会保障部门的规定申请按月继续缴费。继续缴费期间享受在职职工的基本医疗保险待遇。

第八条 2010年7月1日后职工基本医疗保险关系由异地转入我市的参保人员，办理退休手续时，其在我市的实际缴费年限应满10年。实际缴费年限不足10年的，应以办理退休手续时本市上年度在岗职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费，并自次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。

第九条

连续三年以上按时足额缴费的参保单位发生欠费的，经市、县(市)社会保险经办机构批准，可以适当延长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间，但最长不超过三个月。

第十条

单位因分立、改制、重组，其退休人员超过在职职工人数30% 的，超过的部分由单位按全市上年度退休人员人均医疗费为每人一次性缴纳十年的基本医疗保险费。

单位合并、转让、租赁、承包、兼并、分立、改制前，应当补齐欠缴的基本医疗保险费和滞纳金。接收或继续经营者，应当承担原单位参加基本医疗保险的义务。第十一条

参保人申请门诊规定病种治疗的，由社会保险经办机构组织鉴定确认。经鉴定确认后，发给门诊规定病种医疗证，并确定一家定点医疗机构进行治疗。确定后一般在一个医疗年度内不得变更。

经核准治疗门诊规定病种疾病所发生的医疗费，由统筹基金按规定报销。门诊规定病种处方外配的,统筹基金不予支付。

第十二条

定点医疗机构应对门诊规定病种患者的病历、处方单独管理，并向患者和社会保险经办机构据实提供医疗费用明细。门诊规定病种患者的医疗费，本人凭社会保障卡与定点医疗机构只结算个人负担部分，其余部分由定点医疗机构与社会保险经办机构按月结算。

第十三条

门诊规定病种实行分类管理。社会保险经办机构可对门诊规定病种患者进行定期复查，经专家鉴定已基本痊愈的，收回门诊规定病种医疗证，停止其享受门诊规定病种的待遇。

第十四条

定点医疗机构必须严格掌握入出院的标准。参保人患病确需住院治疗的，由医生开据住院单，经定点医疗机构医疗保险管理部门登记后方可住院。急诊病人可先收治住院，但应在三个工作日内补办登记手续。

第十五条 参保人在定点医疗机构住院时，应当出示社会保障卡，使用社会保障卡办理住院登记和出院结算手续。

参保人在办理或补办社会保障卡期间需要住院的，应当持身份证复印件和住院证复印件到社会保险经办机构开具无卡证明，并持无卡证明到定点医疗机构办理住院手续，领卡后及时补登记。出院结算时仍未取得社会保障卡的，暂不结算，取卡后及时补办结算手续。第十六条 定点医疗机构在参保人住院时，应核对其社会保障卡。定点医疗机构应当每天向参保人提供费用清单。发生乙类药品及统筹基金支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施项目的费用时，应提前告知参保人。发生统筹基金不予支付的费用，应征得参保人的同意。

参保人住院期间，应随身携带社会保障卡备查。

第十七条 参保人病愈出院一般不予带药。确需带药的，不得超过七天量。

第十八条 参保人住院实行首诊负责制，对符合住院条件的，首诊定点医疗机构必须按规定接收住院，不得借故推诿病人。已经收治住院的病人，因本医疗机构条件所限诊治有困难的，要按规定为病人办理转院。参保人向上一级定点医疗机构转院时，应补齐转入定点医疗机构起付标准的差额。

第十九条 在同一定点医疗机构急诊留观转住院的，其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算。急诊抢救无效死亡的参保人所发生的急诊费用，按照住院规定执行。

第二十条 工伤保险参保人因工伤康复住院期间发生的职工基本医疗保险支付范围内的医疗费用，按照住院规定执行，但不收取起付标准。

第二十一条 生育保险参保人因生育相关疾病住院期间发生的职工基本医疗保险支付范围内的医疗费用，按照住院规定执行。因生育合并症发生手术费用的，只报销手术费用，不收取起付标准。

第二十二条 参保人患同一种疾病，15日之内一般不得重复住院。

第二十三条 需异地转诊转院治疗的参保人必须符合下列条件：(一)本市定点医疗机构不能诊疗的危重疑难病症；

(二)经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构检查、专家会诊仍未确诊的；

(三)接诊医疗机构的诊疗水平高于本市诊疗水平。

第二十四条 需异地转诊转院治疗的参保人，应由三级甲等定点医疗机构或市级以上定点专科医疗机构组织专家会诊，并提出建议，由定点医疗机构医疗保险管理部门填写转诊转院备案表。

异地转诊转院转入医疗机构属于异地联网即时结算医疗机构的，参保人应先持转诊转院备案表到社会保险经办机构备案，方可办理住院手续，出院时医疗费用即时结算；不属于异地联网即时结算医疗机构的，医疗费用先由参保人垫付，出院后由管理单位凭转诊转院备案表、有效费用单据、病历首页复印件、医嘱单复印件、汇总费用明细等材料及时到社会保险经办机构报销。

参保人未按规定办理相关手续而自行转诊转院的，统筹基金不予支付其医疗费用。

第二十五条 长驻外地工作人员和异地安置退休人员，可以在长驻地选择定点医疗机构进行诊疗，由其管理单位持长驻地居住证或户籍证明复印件、异地人员备案表、所选择的外地医疗机构名单到社会保险经办机构备案。所选择的外地医疗机构原则上一年之内不得更换。

上述人员的备案信息发生变化时，应及时办理备案变更手续。在非备案的医疗机构发生的医疗费用，统筹基金不予支付。第二十六条 长驻外地工作人员的个人账户金，自备案的次月起，由社会保险经办机构记入社会保障卡金融账户区。

第二十七条 长驻外地工作人员和异地安置退休人员的门诊规定病种和普通门诊统筹医疗费用，由管理单位凭门诊处方、病历、有效费用单据和费用清单到社会保险经办机构报销。

第二十八条 长驻外地工作人员和异地安置退休人员所选择的外地医疗机构属于异地联网即时结算医疗机构的，参保人住院时应当先向社会保险经办机构备案，方可办理住院手续；出院时医疗费用即时结算；不属于异地联网即时结算医疗机构的，医疗费用先由参保人垫付，出院后由管理单位凭有效费用单据、病历首页复印件、医嘱单复印件、汇总费用明细等材料及时到社会保险经办机构报销。

长驻外地工作人员和异地安置退休人员经所选择的外地医疗机构同意，转往其他医疗机构住院治疗的，按照异地转诊转院的有关规定执行。

第二十九条 参保人临时在外地突发急症住院治疗的，只能报销其中一所医疗机构的医疗费，如出现多所医疗机构的医疗费单据，必须附有相应转诊证明。参保人入院后须及时告知管理单位，由管理单位于参保人入院后五个工作日内书面告知社会保险经办机构。医疗费用先由参保人垫付。出院后，由管理单位凭有效费用单据、病历首页复印件、医嘱单复印件、汇总费用明细、出入院记录复印件、相关检查检验单复印件等材料及时到社会保险经办机构报销。

无特殊原因不按规定书面报告社会保险经办机构或者经审核不属于急症住院的，统筹基金不予支付其医疗费用。第三十条 参保人在境外发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

参保人被单位派驻境外的，应当照常缴纳基本医疗保险费。其个人账户计入额，单位缴费部分按50% 划入个人账户，个人缴费全部计入个人账户。

第三十一条 凡在外地发生的医疗费用，在执行起付标准时，按照国家评定的医疗机构等级确定，未确定等级的，按照我市二级医疗机构的标准执行。

第三十二条 单位初次参保时，其参保人正在住院治疗的，应按有关规定将享受医疗保险待遇之前的住院费用一次性结清。

第三十三条 参保人住院的基本医疗保险待遇，以出院的时间和缴费状态作为结算依据。

第三十四条 本实施细则所称管理单位，是指用人单位、街道办事处(镇政府)人力资源和社会保障服务机构等具体负责为参保人到社会保险经办机构办理医疗费用报销手续的单位。

社会保险经办机构办理医疗费用报销时，应当依据报销时的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围。

第三十五条 本实施细则自印发之日起施行，有效期五年。《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则》(济劳社险字〔2002〕38号)同时废止。

第二篇：济南市职工基本医疗保险办法实施细则

济南市职工基本医疗保险办法实施细则

第一条根据《济南市职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》），制定本实施细则。

第二条 已在省社会保险经办机构办理了基本养老保险登记手续，参加我市职工基本医疗保险的单位，应当持社会保险登记证副本，到所在地市、县（市）社会保险经办机构办理职工基本医疗保险登记手续。

第三条参加职工基本医疗保险的灵活就业人员,应当同时参加城镇企业职工基本养老保险。

第四条 参保人员发生增减时，用人单位应当于发生增减之日起30日内到社会保险经办机构办理增减手续。

参保人办理养老保险退休手续后，由街道办事处(镇政府)人力资源和社会保障服务机构（未移交社区管理的由原工作单位）持职工档案等资料于30日内到社会保险经办机构办理待遇变更手续。

第五条职工个人月工资收入按国家统计局规定列入工资总额统计的实际收入计算。

第六条《办法》第十二条中规定的退休人员个人账户保底封顶额，是指按照退休人员本人月基本养老金（退休金）的4%划入并扣除大额医疗费救助金等扣缴项目后的月划账金额。

《办法》实施时已享受退休人员基本医疗保险待遇的参保人，其个人账户月划账金额高于相应年龄段封顶额的，按《办法》实施时的划账金额。第七条 参保人办理退休手续后，达到职工基本医疗保险最低缴费年限的，从其被批准退休的次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。

参保人办理退休手续后未达到最低缴费年限，因生活困难无力一次性补足所差月份基本医疗保险费的，可按照人力资源和社会保障部门的规定申请按月继续缴费。继续缴费期间享受在职职工的基本医疗保险待遇。

第八条 2010年7月1日后职工基本医疗保险关系由异地转入我市的参保人员，办理退休手续时，其在我市的实际缴费年限应满10年。实际缴费年限不足10年的，应以办理退休手续时本市上在岗职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费，并自次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。

第九条 连续三年以上按时足额缴费的参保单位发生欠费的，经市、县（市）社会保险经办机构批准，可以适当延长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间，但最长不超过三个月。

第十条单位因分立、改制、重组，其退休人员超过在职职工人数30%的，超过的部分由单位按全市上退休人员人均医疗费为每人一次性缴纳十年的基本医疗保险费。

单位合并、转让、租赁、承包、兼并、分立、改制前，应当补齐欠缴的基本医疗保险费和滞纳金。接收或继续经营者，应当承担原单位参加基本医疗保险的义务。

第十一条 参保人申请门诊规定病种治疗的，由社会保险经办机构组织鉴定确认。经鉴定确认后，发给门诊规定病种医疗证，并确定一家定点医疗机构进行治疗。确定后一般在一个医疗内不得变更。经核准治疗门诊规定病种疾病所发生的医疗费，由统筹基金按规定报销。门诊规定病种处方外配的,统筹基金不予支付。

第十二条 定点医疗机构应对门诊规定病种患者的病历、处方单独管理，并向患者和社会保险经办机构据实提供医疗费用明细。门诊规定病种患者的医疗费，本人凭社会保障卡与定点医疗机构只结算个人负担部分，其余部分由定点医疗机构与社会保险经办机构按月结算。

第十三条门诊规定病种实行分类管理。社会保险经办机构可对门诊规定病种患者进行定期复查，经专家鉴定已基本痊愈的，收回门诊规定病种医疗证，停止其享受门诊规定病种的待遇。

第十四条 定点医疗机构必须严格掌握入出院的标准。参保人患病确需住院治疗的，由医生开据住院单，经定点医疗机构医疗保险管理部门登记后方可住院。急诊病人可先收治住院，但应在三个工作日内补办登记手续。

第十五条 参保人在定点医疗机构住院时，应当出示社会保障卡，使用社会保障卡办理住院登记和出院结算手续。

参保人在办理或补办社会保障卡期间需要住院的，应当持身份证复印件和住院证复印件到社会保险经办机构开具无卡证明，并持无卡证明到定点医疗机构办理住院手续，领卡后及时补登记。出院结算时仍未取得社会保障卡的，暂不结算，取卡后及时补办结算手续。

第十六条 定点医疗机构在参保人住院时，应核对其社会保障卡。定点医疗机构应当每天向参保人提供费用清单。发生乙类药品及统筹基金支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施项目的费用时，应提前告知参保人。发生统筹基金不予支付的费用，应征得参保人的同意。参保人住院期间，应随身携带社会保障卡备查。

第十七条 参保人病愈出院一般不予带药。确需带药的，不得超过七天量。

第十八条 参保人住院实行首诊负责制，对符合住院条件的，首诊定点医疗机构必须按规定接收住院，不得借故推诿病人。已经收治住院的病人，因本医疗机构条件所限诊治有困难的，要按规定为病人办理转院。参保人向上一级定点医疗机构转院时，应补齐转入定点医疗机构起付标准的差额。

第十九条 在同一定点医疗机构急诊留观转住院的，其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算。急诊抢救无效死亡的参保人所发生的急诊费用，按照住院规定执行。

第二十条 工伤保险参保人因工伤康复住院期间发生的职工基本医疗保险支付范围内的医疗费用，按照住院规定执行，但不收取起付标准。

第二十一条 生育保险参保人因生育相关疾病住院期间发生的职工基本医疗保险支付范围内的医疗费用，按照住院规定执行。因生育合并症发生手术费用的，只报销手术费用，不收取起付标准。

第二十二条 参保人患同一种疾病，15日之内一般不得重复住院。第二十三条 需异地转诊转院治疗的参保人必须符合下列条件：

（一）本市定点医疗机构不能诊疗的危重疑难病症；

（二）经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构检查、专家会诊仍未确诊的；

（三）接诊医疗机构的诊疗水平高于本市诊疗水平。第二十四条 需异地转诊转院治疗的参保人，应由三级甲等定点医疗机构或市级以上定点专科医疗机构组织专家会诊，并提出建议，由定点医疗机构医疗保险管理部门填写转诊转院备案表。

异地转诊转院转入医疗机构属于异地联网即时结算医疗机构的，参保人应先持转诊转院备案表到社会保险经办机构备案，方可办理住院手续，出院时医疗费用即时结算；不属于异地联网即时结算医疗机构的，医疗费用先由参保人垫付，出院后由管理单位凭转诊转院备案表、有效费用单据、病历首页复印件、医嘱单复印件、汇总费用明细等材料及时到社会保险经办机构报销。

参保人未按规定办理相关手续而自行转诊转院的，统筹基金不予支付其医疗费用。

第二十五条 长驻外地工作人员和异地安置退休人员，可以在长驻地选择定点医疗机构进行诊疗，由其管理单位持长驻地居住证或户籍证明复印件、异地人员备案表、所选择的外地医疗机构名单到社会保险经办机构备案。所选择的外地医疗机构原则上一年之内不得更换。

上述人员的备案信息发生变化时，应及时办理备案变更手续。在非备案的医疗机构发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十六条 长驻外地工作人员的个人账户金，自备案的次月起，由社会保险经办机构记入社会保障卡金融账户区。

第二十七条 长驻外地工作人员和异地安置退休人员的门诊规定病种和普通门诊统筹医疗费用，由管理单位凭门诊处方、病历、有效费用单据和费用清单到社会保险经办机构报销。第二十八条长驻外地工作人员和异地安置退休人员所选择的外地医疗机构属于异地联网即时结算医疗机构的，参保人住院时应当先向社会保险经办机构备案，方可办理住院手续；出院时医疗费用即时结算；不属于异地联网即时结算医疗机构的，医疗费用先由参保人垫付，出院后由管理单位凭有效费用单据、病历首页复印件、医嘱单复印件、汇总费用明细等材料及时到社会保险经办机构报销。

长驻外地工作人员和异地安置退休人员经所选择的外地医疗机构同意，转往其他医疗机构住院治疗的，按照异地转诊转院的有关规定执行。

第二十九条参保人临时在外地突发急症住院治疗的，只能报销其中一所医疗机构的医疗费，如出现多所医疗机构的医疗费单据，必须附有相应转诊证明。参保人入院后须及时告知管理单位，由管理单位于参保人入院后五个工作日内书面告知社会保险经办机构。医疗费用先由参保人垫付。出院后，由管理单位凭有效费用单据、病历首页复印件、医嘱单复印件、汇总费用明细、出入院记录复印件、相关检查检验单复印件等材料及时到社会保险经办机构报销。

无特殊原因不按规定书面报告社会保险经办机构或者经审核不属于急症住院的，统筹基金不予支付其医疗费用。

第三十条 参保人在境外发生的医疗费用，统筹基金不予支付。参保人被单位派驻境外的，应当照常缴纳基本医疗保险费。其个人账户计入额，单位缴费部分按50%划入个人账户，个人缴费全部计入个人账户。第三十一条凡在外地发生的医疗费用，在执行起付标准时，按照国家评定的医疗机构等级确定，未确定等级的，按照我市二级医疗机构的标准执行。

第三十二条 单位初次参保时，其参保人正在住院治疗的，应按有关规定将享受医疗保险待遇之前的住院费用一次性结清。

第三十三条 参保人住院的基本医疗保险待遇，以出院的时间和缴费状态作为结算依据。

第三十四条 本实施细则所称管理单位，是指用人单位、街道办事处（镇政府）人力资源和社会保障服务机构等具体负责为参保人到社会保险经办机构办理医疗费用报销手续的单位。

社会保险经办机构办理医疗费用报销时，应当依据报销时的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围。

第三十五条 本实施细则自印发之日起施行，有效期五年。《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则》（济劳社险字﹝2002﹞38号）同时废止。

附件：1.职工基本医疗保险门诊规定病种目录

2.济南市职工基本医疗保险门诊规定病种鉴定标准

附件1

职工基本医疗保险门诊规定病种目录

一、Ⅰ类病种

（一）恶性肿瘤的治疗

（二）慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗

（三）器官移植患者的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植）

（四）精神病

二、Ⅱ类病种

（五）慢性病毒性肝炎

（六）肝硬化

（七）再生障碍性贫血

（八）结核病

（九）系统性红斑狼疮

（十）血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）

（十一）慢性肾衰竭（非尿毒症期）

三、Ⅲ类病种

（十二）糖尿病（有心、脑、肾、眼并发症之一）

（十三）高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）

（十四）肺心病（并发右心衰竭）

（十五）冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）（十六）脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）（十七）慢性心力衰竭

（十八）风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）（十九）间质性肺疾病（二十）重症肌无力（二十一）癫痫

（二十二）帕金森氏病及综合征（二十三）多发性硬化

附件2

济南市职工基本医疗保险 门诊规定病种鉴定标准

一、Ⅰ类病种

（一）恶性肿瘤的治疗 符合以下条件之一：

1.门诊或住院确诊恶性肿瘤，并经病理学或细胞学确诊。

2.住院后未经病理学或细胞学确诊，但根据病史、体征，结合X线、B超、CT、磁共振、内窥镜、实验室等辅助检查，明确诊断为恶性肿瘤。

3.未经住院治疗且未经病理学或细胞学确诊，但结合X线、B超、CT、磁共振、内窥镜、实验室等辅助检查，明确诊断为恶性肿瘤的，需进一步提供加盖红章的诊断证明。

说明： 1.自确诊之日起5年及以上的恶性肿瘤，申请时需进一步提供恶性肿瘤未愈或转移、复发、新发的相关病历资料。

2.对于部分需要按恶性肿瘤处理的颅内良性占位性病变，需进一步提交放化疗或术后复发转移的相关病历资料。

（二）慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗

各种原因造成慢性肾脏损伤，并出现肾功能异常达到尿毒症期，GFR≤15ml/分，需长期透析治疗，并提供：3-5次透析记录，血液透析的动静脉造瘘记录或置入半永久深静脉置管记录或腹膜透析的置管记录(若因心力衰竭、凝血功能障碍等原因暂时无法造瘘，需提供确需长期透析但暂时无法造瘘及原因的诊断证明)。

（三）器官移植患者的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植）

心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植术后，需持续服用抗排异药物治疗的患者（需提供确诊的住院病历复印件）。

说明：异体骨髓移植只包含用于治疗血液系统疾病的异体骨髓造血干细胞移植，不包含外周造血干细胞移植。

（四）精神病

符合以下病症：精神分裂症、（双相）情感性精神障碍、脑器质病变性精神障碍、强迫症、精神病性抑郁症、恐怖症、焦虑症之一者。

说明：需提供明确诊断的二级及以上专科医院的住院病历复印件。未经住院治疗的，需有半年及以上二级及以上专科医院的门诊治疗记录并同时提供该医院的诊断证明。

二、Ⅱ类病种

（五）慢性病毒性肝炎

符合中度以上慢性病毒性肝炎诊断标准，即ALT和AST反复或持续升高≥50U/L，并符合以下标准之一：

1.血清白蛋白≤35g/L;

2.胆红素正常值上限2倍以上； 3.凝血酶原活动度≤70%； 4.胆碱酯酶＜4500U/L；

5.B超或CT：肝内回声增粗、肝脏或脾脏轻度肿大之一； 6.病理：炎症3级以上，纤维化1～4期。

（六）肝硬化

符合肝硬化诊断标准，并符合以下条件之一： 1.血清白蛋白＜35g/L；

2.胆红素正常值上限2倍以上； 3.凝血酶原活动度≤70%； 4.有食道或胃底静脉曲张； 5.有腹水；

6.有严重腹水史；

7.与门脉高压相关的消化道出血； 8.与门脉高压相关的脾机能亢进； 9.有肝性脑病史。

（七）再生障碍性贫血

1.症状、体征诊断明确并经住院确诊； 2.血液及骨髓象检查阳性。

（八）结核病 1.肺结核

符合以下条件之一：

（1）肺部有异常阴影和痰菌及病理证实的菌阳肺结核。

（2）肺部有异常阴影，痰菌三次检查为阴性或培养阴性，有肺结核相关症状或体征，PPD试验强阳性。

（3）菌阴肺结核，有肺结核相关症状或体征，免疫学、分子生物学、生化酶检查，其中一项阳性，并排除其他肺部疾病。

（4）经实验治疗证实有效的菌阴肺结核。2.肺外结核 符合以下条件：

（1）有肺结核病史或伴有其他器官结核病依据。（2）有结核病的全身症状和局部症状。

（3）X线、CT、结核菌、免疫学、分子生物学、生化酶检查，其中一项阳性，或PPD试验强阳性。

（九）系统性红斑狼疮

符合ACR.1997系统性红斑狼疮分类标准，并符合以下条件： 按照ACR.1997系统性红斑狼疮分类标准进行的相关检查，如血清抗核抗体检查，抗ENA抗体系列检查，免疫球蛋白检查，血沉和肝肾功能，提示SLE活动或检查结果阳性；伴有并发症的，延伸相关脏器的检查，如狼疮性肾炎、狼疮性脑炎、狼疮性浆膜炎等，相应的检查阳性。

（十）血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）

1.症状、体征诊断明确。2.并符合以下条件之一：

（1）血液及凝血指标异常（活化部分凝血酶原时间延长和凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ降低），确诊血友病。疑难病例有遗传学或分子遗传学支持证据。

（2）血液及骨髓检查（包括骨髓穿刺和骨髓活检）相应异常改变，确诊骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征。

（十一）慢性肾衰竭（非尿毒症期）同时符合以下条件：

1.各种原因造成慢性肾脏损伤，症状、体征诊断明确。2.血常规、尿液、血生化检查，其中一项以上阳性。

3.GFR≤90ml/分或血肌酐大于各医疗机构检验正常值的上限（提供半年内非同一天2次及以上化验单）。

说明：只有门诊病历资料的，需鉴定当天于鉴定医院现场复查肾功能等相关检查。

三、Ⅲ类病种

（十二）糖尿病（有心、脑、肾、眼并发症之一）确诊糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L和餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或者连续二次空腹血糖≥7.0mmol/L，或者连续二次随机血糖≥11.1mmol/L，并有下列并发症之一：

1.心脏：同“冠心病”鉴定标准； 2.脑：同“脑血管病后遗症”鉴定标准。3.肾脏：符合以下条件之一：

①有微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞200μg/min或尿白蛋白排泄量＞300mg/24h）；

②慢性肾功能减退（血肌酐＞各单位检验正常值上限者）（需提供半年内非同一天两次及以上血肌酐化验单或鉴定当天现场抽血检查）。

4.眼病：糖尿病视网膜病变Ⅱ—Ⅵ期、白内障、青光眼之一者（需鉴定当天于鉴定医院现场检查确认）。

5.糖尿病足：足部皮肤溃疡或肢端坏疽。

（十三）高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）

原发性高血压诊断明确，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg（应激状态血压升高除外），并符合以下条件之一：

1.心脏：有心绞痛、心肌梗塞、左心功能不全病史之一并以下辅助检查①单项或②与③两项或③与④两项异常者：

①冠状动脉造影显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥50%或冠脉PCI术后。

②冠状动脉CT显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥70%。

③心电图或动态心电图或心脏运动负荷试验符合以下情况之一：a.ST段水平或下斜型下移幅度≥0.1mv;b.频发室早二联律、频发多源性室早、短阵室速；c.持续房颤。

④心脏彩超：符合以下超声改变之一:a.明显的室壁动度减低;b.室壁瘤;c.左室后壁厚度≥13mm或室间隔厚度≥13mm。2.脑：同“脑血管病后遗症”鉴定标准。3.肾脏：符合以下条件之一：

①有微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞200μg/min或尿白蛋白排泄量＞300mg/24h）；

②慢性肾功能减退（血肌酐＞各单位检验正常值上限者）（需提供半年内非同一天两次及以上血肌酐化验单或鉴定当天现场检查肾功能）。

4.眼底：高血压眼底动脉硬化Ⅱ-Ⅳ期（需鉴定当天于鉴定医院现场检查确认）。

5.主动脉夹层动脉瘤并经住院确诊。

（十四）肺心病（并发右心衰竭）

同时符合以下条件（需提供明确诊断的住院病历复印件）： 1.症状、体征诊断明确。X线、心电图其中一项检查支持诊断，有肺动脉高压、右心室肥大、右心功能不全之一者；

2.心功能Ⅲ级以上（含Ⅲ级）。

（十五）冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）

有心绞痛反复发作或心肌梗塞病史，并以下辅助检查①单项或②与③两项或③与④两项异常者：

①冠状动脉造影显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥50%或冠脉PCI术后。

②冠状动脉CT显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥70%。③心电图或动态心电图或心脏运动负荷试验符合以下情况之一：a.ST段水平或下斜型下移幅度≥0.1mv;b.频发室早二联律、频发多源性室早、短阵室速；c.持续房颤。

④心脏彩超：符合以下超声改变之一:a.明显的室壁动度减低;b.室壁瘤;

（十六）脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）同时符合以下条件： 1.症状、体征明确；

2.脑CT或MRI检查证实；

3.有脑血管病病史，并肢体功能明显障碍（患肢肌力0—Ⅲ级）、肢体协调功能中度障碍、完全性失语(运动性、感觉性)之一者。

（十七）慢性心力衰竭

同时符合以下条件（需提供明确诊断的住院病历复印件）： 1.有导致心力衰竭的慢性病史（如高血压、冠心病、风心病、先心病、心律失常、心肌病等）；症状、体征诊断明确并经住院确诊；

2.心功能Ⅲ级或Ⅳ级。

3.以下辅助检查符合其中之一者：（1）心脏彩超：EF值≤45%。

（2）X线：心脏扩大并双下肺纹理增多等肺淤血表现（3）血BNP≥2000 ng/ml。（十八）风湿性疾病 1.风湿热（关节炎）； 2.类风湿关节炎； 3.多发性肌炎和皮肌炎；

4.动脉炎（巨细胞动脉炎、大动脉炎、结节性多动脉炎）； 5.血管炎（显微镜下多血管炎）； 6.过敏性紫癜； 7.白塞病；

8.强直性脊柱炎。

符合中华医学会风湿病学分会2004年《风湿性疾病诊治指南》相关标准，诊断明确。

（十九）间质性肺疾病 符合以下条件：

1.各种原因造成的间质性肺疾病，症状、体征诊断明确。2.呼吸功能检查异常（包括肺通气功能、弥散功能）。

3.X线胸片或纤维支气管镜（包括肺灌洗）检查支持间质性肺疾病。

4.高分辨率CT、肺活检，其中一项阳性。（二十）重症肌无力 符合以下条件：

1.症状、体征诊断明确。

2.抗胆碱酯酶药物试验、疲劳试验、肌电图检查，其中一项符合重症肌无力诊断标准并排除胸腺瘤。

3.经神经专科医师确诊。（二十一）癫痫 符合以下条件： 1.系统详细病史及诊治病历，症状、体征诊断明确。

2.脑电图检查符合癫痫诊断标准（阴性结果不能排除癫痫诊断）。（二十二）帕金森氏病及综合征 符合以下条件：

1.符合下列标准两项以上者：（1）静止性震颤。

（2）运动迟缓或运动减少。（3）肌强直。

（4）姿势步态异常。

2.隐袭起病，缓慢进展，逐时加重的病程。3.经神经专科医师确诊。

综合征的诊断标准，除具备以上条件外，需明确原发病。（二十三）多发性硬化

缓解—复发的病史及症状体征提示CNS一个以上的分离病灶，并符合以下条件：

1.症状、体征诊断明确。

2.磁共振或视、听、体感诱发电位，其中一项以上符合MS标准。

第三篇：济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法

济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法

济南市人民政府令第201号

颁布日期：20021014实施日期：20021201颁布单位：济南市人民政府

根据《济南市人民政府关于清理《济南市医疗机构使用药品管理办法》等二十一件政府规章的决定》本办法应作如下修改：

（十三）《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（市政府令第201号）

1、将第二十条第二款修改为“经向市、县（市）、长清区医疗保险经办机构备案后，转往外地治疗或者临时在外地患急症住院治疗的，医疗费个人负担比例增加十个百分点。”

2、将第四十八条修改为“本办法自发布之日起施行。用人单位参加基本医疗保险社会统筹的具体时间由市劳动保障行政部门确定。”

2001年4月29日市人民政府第23次常务会议审议通过，现予公布，自2002年12月1日起施行。

二00二年十月十四日

第一章 总则

第一条 为建立城镇职工基本医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工、退休人员和按照国务院国发[1978]104号文件规定办理退职的人员(以下统称参保人，其中退休、退职人员简称退休人员)均应参加本市的基本医疗保险。

乡镇企业和城镇个体经济组织参加基本医疗保险的办法另行制定。

第三条 市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险工作的主管部门。

县(市)、区劳动保障行政部门按照职责分工，负责本辖区内的城镇职工基本医疗保险管理工作。

市、县(市)、长清区医疗保险经办机构按照职责分工，负责基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。

财政、卫生、药品监督、物价、税务、审计、人事、民政、工商等部门和工会组织，应当按照各自职责，配合劳动保障行政部门做好城镇职工基本医疗保险的管理工作。

第四条 本市建立以城镇职工基本医疗保险为基础，与社会医疗救助、单位补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等相结合的多层次的社会医疗保障体系。

第二章 基本医疗保险基金

第五条 基本医疗保险基金的来源是：单位和职工缴纳的基本医疗保险费、利息收入、滞纳金、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入及其他收入。

第六条 基本医疗保险费由用人单位按照上月职工工资总额的8%向市、县(市)、长清区医疗保险经办机构缴纳，职工按上月本人工资收入(以下简称缴费工资)的2%由所在单位按照月代扣代缴。退休人员个人不缴费。

职工月缴费工资低于本市上职工月平均工资60%的，单位和个人均按本市上职工月平均工资的60%为基数缴纳。

国有企业和县以上集体企业的进入企业再就业服务中心的下岗职工的单位缴费和个人缴费，均由企业按照本市上职工月平均工资的60%为基数缴纳。

用人单位逾期未缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，从欠缴之日起，按日加收千分之

二的滞纳金。

第七条 经市、县(市)、长清区医疗保险经办机构核准的困难单位，可以不低于本市上职工月平均工资60%为基数，按工资总额的5.5%缴纳基本医疗保险费，职工个人不缴费。

第八条 用人单位依法终止、撤销、解散、破产的，应当按照国家、省有关规定优先清缴基本医疗保险费。

破产企业应当按照本市上退休人员人均医疗费数额为本单位退休人员一次性缴纳10年的医疗保险费。

第九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政、税务部门规定的渠道列支。基本医疗保险基金不计征各种税费。职工个人缴费部分不作为计征个人收入所得税的基数。

第十条 基本医疗保险基金按照以下规定计息：

(一)当年筹集的部分，按照银行活期存款利率计息；

(二)上年结转的基金本息，按照银行3个月期整存整取存款利率计息；

(三)存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照银行3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第十一条 基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户金。

统筹基金包括单位缴费扣除划入个人账户后的部分和本办法第五条规定的有关收入。个人账户金包括参保人个人缴费的全部和医疗保险经办机构从用人单位缴费总额中按一定比例划入个人账户的部分。个人账户本金及其按照本办法第十条规定计算的利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人跨统筹范围转移工作单位时，个人账户金随之转移；无法转移的，可以将个人账户金余额一次性发给本人。

第十二条 用人单位参加基本医疗保险，应当按照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记、变更或注销登记手续，并按月申报缴费。

第三章 基本医疗保险待遇

第十三条 统筹基金用于支付参保人发生的起付标准以上最高支付限额以下的住院和门诊规定病种(具体病种附后)的一定比例的医疗费用。

个人账户金用于支付符合基本医疗保险规定的门诊、住院、门诊规定病种诊疗应由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购药的费用。

市劳动保障行政部门可以根据统筹基金的收支情况，适时调整门诊规定病种目录。第十四条 本办法所称起付标准是指在一个医疗内，对住院或者门诊规定病种的医疗费用，先由个人账户金或者个人负担一部分的额度。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。

住院的起付标准以本市上职工平均工资为基数，按一级医疗机构6%、二级医疗机构9%、三级医疗机构12%的标准确定。在一个医疗内，第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再计算起付标准。

门诊规定病种的起付标准，在一个医疗内参保人只负担一次，标准为本市上职工平均工资的6%。

第十五条 本办法所称最高支付限额是指在一个医疗内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。标准为本市上职工平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费，由大额医疗费救助金解决，具体办法另行制定。

第十六条 每年的四月一日至翌年的三月三十一日为一个医疗。

每个医疗的起付标准和最高支付限额的具体数额由市劳动保障行政部门于每年的三月底前向社会公布。

第十七条 本办法第十一条规定的从用人单位缴费总额中划入个人账户的具体比例为：

(一)35岁以下的，按本人月缴费工资的0.8%；

(二)35周岁(含本数)以上45周岁以下的，按本人月缴费工资的1%；

(三)45周岁(含本数)以上的，按本人月缴费工资的1.5%；

(四)退休人员按本人月基本养老金(退休费)的4%。

职工月缴费工资高于本市上职工月平均工资300%的部分计缴的基本医疗保险费，50%划入个人账户。

按照本办法第七条规定缴费的用人单位，其缴费不划入个人账户。

市劳动保障行政部门可以根据我市社会经济发展状况和参保人的年龄结构变化，按照本市用人单位缴费额30%左右划入个人账户的原则，对个人账户划入比例作适当调整。第十八条 在职参保人在一个医疗内发生的统筹基金支付范围内的医疗费用，按照分段计算的办法，由统筹基金和个人按照以下规定分别负担：

1、10000元(含10000元)以下部分，统筹基金负担85%，个人负担15%；

2、10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金负担88%，个人负担12%。

退休人员的统筹基金负担比例比上款同段的负担比例提高三个百分点，个人负担比例降低三个百分点。

第十九条 参保人达到退休年龄，享受退休人员基本医疗保险待遇的累计最低缴费年限为：男满30年，女满25年。

未达到最低缴费年限的，用人单位和参保人以办理退休手续时的本市上职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。未补足前，个人账户金可以继续使用，但暂停享受基本医疗保险待遇。

补缴的基本医疗保险费按照本办法第十一条、第十七条第一款第三项规定划入个人账户。

用人单位参加基本医疗保险前，其职工符合国家规定的连续工龄、工作年限或者基本养老保险缴费年限均计算为基本医疗保险的最低缴费年限。

第二十条 参保人发生本市基本医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按规定比例自付后，再按第十八条的规定分别由统筹基金和个人账户金负担。

经市、县(市)、长清区医疗保险经办机构批准转往外地治疗或者临时在外地患急症住院治疗的，医疗费个人负担比例增加十个百分点。

第二十一条 参保人自缴纳基本医疗保险费的次月起享受统筹基金支付医疗费的待遇。

用人单位欠缴基本医疗保险费的，自欠费的次月起，统筹基金暂停支付其参保人医疗费用，原个人账户金余额可以继续使用。待补足欠费和滞纳金后，补记个人账户金和计算缴费年限，自补足欠费的次月起，恢复享受待遇。

对历年缴费较好的欠费单位，经市、县(市)、长清区医疗保险经办机构批准，可以适当延长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间，但最长不超过三个月。

第二十二条 参保人住院治疗或者门诊规定病种诊疗时，按照规定支付应由个人负担的医疗费；应由统筹基金支付的医疗费，经医疗保险经办机构审核后，按月与定点医疗机构结算。

第二十三条 因工负伤，被鉴定为一至四级、按月领取伤残抚恤金的，其基本医疗保险待遇，比照退休人员的标准执行。

第二十四条 参保人失业后个人账户金余额可以继续使用，但不再享受由统筹基金支

付的待遇。

民事责任范围内已赔付医疗费的，统筹基金不再支付；统筹基金已经支付医疗费的，医疗保险经办机构享有追偿权。

第二十五条 经司法机关或者有关部门认定，参保人因自杀、自残或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十六条 参保人因患大规模暴发性传染病、由不可抗力的自然灾害、紧急事件造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。

第四章 医疗服务管理

第二十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。医疗保险经办机构在市劳动保障行政部门审查确认的具有定点资格的医疗机构和零售药店中确定定点医疗机构和定点零售药店，并与之签定协议。

第二十八条 参保人应当持本人有效就医证件到本市定点医疗机构就医，可以在定点医疗机构购药，也可持门诊处方到定点零售药店购药。

申请门诊规定病种治疗，应当经市、县(市)、长清区医疗保险经办机构鉴定确认，并发给《基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。

危重病人紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构住院治疗，但应当自住院之日起三日内向医疗保险经办机构报告，病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗；无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的，统筹基金不予支付。

参保人不得将本人医疗证件转借他人使用或者冒名就医、购药，不得伪造、涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费。

第二十九条 定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准，不得以伪造或者变造账目、资料、处方、医疗费用单据等不正当手段，骗取基本医疗保险基金。

第三十条 物价部门应当及时向社会公布基本医疗保险药品价格、诊疗项目、医疗服务设施收费标准，定点医疗机构和定点零售药店应当严格执行。

第三十一条 劳动保障行政部门和医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，被检查单位和人员应积极配合，如实提供有关档案、病历资料和数据等。

劳动保障行政部门应当设立基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱，对举报有功人员给予奖励。

第五章 管理和监督

第三十二条 用人单位应当于每年四月份向本单位职工代表大会通报或者在单位的显著位置公布上一个医疗基本医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。

第三十三条 医疗保险经办机构应当根据国家规定建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度、内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费由财政部门从预算中解决，不得从基金中提取。

第三十四条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。

第三十五条 建立统筹基金超支预警报告制度。当统筹基金出现超支时，劳动保障行政部门、医疗保险经办机构应当认真分析原因，并向同级政府报告。

第三十六条 劳动保障行政部门和财政部门应当加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应当定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。第三十七条 市、县(市)、长清区人民政府应当设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会组织代表、有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强

对基本医疗保险基金的社会监督。用人单位和参保人有权按照规定向医疗保险经办机构查询缴费记录。

第六章 罚则

第三十八条 用人单位违反本办法第六条、第十二条、第三十二条规定的，由劳动保障行政部门依照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》的有关规定给予处罚。

第三十九条 参保人违反本办法第二十八条第四款规定的，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的医疗费，对责任人处以200元以上1000元以下的罚款；情节严重的，由劳动保障行政部门责令停止享受基本医疗保险待遇六至十二个月。

第四十条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反本办法第二十九条规定的，由劳动保障行政部门追回所支付的医疗费，并可以对定点医疗机构或定点零售药店处以5000元以上20000元以下罚款，情节严重的，取消其定点资格；对直接负责的主管人员和其他直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。定点医疗机构和定点零售药店违反价格管理规定的，由物价部门依法予以处罚。第四十一条 当事人对行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第四十二条 医疗保险经办机构及其工作人员在征缴医疗保险费及审核给付医疗费用时，徇私舞弊，损公肥私，或者工作失职造成医疗保险基金损失，或者利用职权索贿受贿、谋求私利，或者无故拖延支付或少付、拒付医疗费用的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章 附则

第四十三条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人和建国前参加革命工作且按本人原工资百分之百享受退休待遇的退休人员的医疗保险管理办法另行制定。

第四十四条 失业人员、职工供养直系亲属和普通高等院校在校学生的医疗费，仍按现行规定执行。

第四十五条 有条件的用人单位，应当为职工建立补充医疗保险。补充医疗保险金按单位工资总额的一定比例提取，具体比例由用人单位根据效益和承受能力自行确定。第四十六条 各县(市)、长清区人民政府在贯彻执行本办法时，应当结合当地实际，制定实施意见，报市政府批准后执行。

第四十七条 市政府根据基本医疗保险基金的收支情况和医疗消费水平，适时调整单位、职工缴费率或者统筹基金支付比例。

第四十八条 本办法自2002年12月1日起施行。用人单位参加基本医疗保险社会统筹的具体时间由市劳动保障行政部门确定。

附：基本医疗保险门诊规定病种目录

（一）恶性肿瘤的放化疗（略）

（二）尿毒症患者的透析治疗（略）

（三）肾移植患者的抗排异治疗（略）

（四）系统性红斑狼疮（略）

（五）精神病（略）

第四篇：关于2014医疗济南市城镇职工基本医疗保险[推荐]

关于2014医疗济南市城镇职工基本医疗保险 门诊规定病种参保人变更定点医疗机构工作的通知

各有关定点医疗机构、有关单位：

2014医疗，我市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种（以下简称“门规病种”）参保人变更定点医疗机构工作即将开始，现就有关事项通知如下：

一、定点医疗机构的选择

2014医疗，门规病种定点医疗机构的选择仍按《关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理的通知》（济人社发[2013]38号）的有关规定执行，继续实行“单定点”管理，即：在一个医疗内，纳入门规病种管理的参保人员（以下简称“门规参保人”）原则上只能选择一家定点医疗机构（含门规病种定点社区卫生服务机构）进行诊疗。

对于患有Ⅱ类病种中的“慢性病毒性肝炎”、“肝硬化”、“结核病”、“眼科疾病（黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼）”的门规参保人，可选择一家定点专科医院诊疗；患有Ⅰ类病种的门规参保人，可选择一家定点专科医院或三级综合性医院诊疗；上述门规参保人同时患有其他门规病种的，可再选择一家门规病种定点社区卫生服务机构或定点医院诊疗。（如参保人患有“慢性病毒性肝炎”合并“肝硬化”、“尿毒症患者的透析治疗”合并“器官移植患者的抗排异治疗”病种的，合并病种应选择同一家定点医疗机构诊疗。）

在一个医疗内，门规病种参保人选择的三级综合性医院不得超过一家。

二、变更手续的办理及其他事项

1、办理时间：2014年3月24日至3月31日

2、所需证件：门规医疗证、职工医保卡

3、登记地点：门规参保人持相关证件到新选择的定点医疗机构指定窗口办理变更手续，无需再到原定点医疗机构办理手续。

对于增加选择定点专科医院的门规参保人，应到其所选的定点专科医院办理变更手续；如其在增加选择定点专科医院的同时，变更原定点社区卫生服务机构或定点医院的，则参保人应在定点专科医院办理完变更手续后，再到新选择的定点社区卫生服务机构或定点医院办理变更手续。

对于同时患有Ⅰ类病种和其他门规病种的门规参保人，如选择三级综合性医院诊疗Ⅰ类病种，可到所选的三级综合性医院办理变更手续即可，其他门规病种可继续在原定点医疗机构诊疗，但原定点医疗机构为三级综合性医院的，则需将其他门规病种一并转入。如其需变更原定点医疗机构的，则应在新增的三级综合性医院办理完变更手续后，再到新选择的定点社区卫生服务机构或定点医院办理变更手续。

4、办理程序：门规参保人在所选的定点医疗机构刷医保卡办理变更，同时做好登记，并由本人最后签名确认，定点医疗机构要对登记情况做好存档以备查验。

对处于医保卡挂失期的门规参保人，需先携带医保卡挂失单及复印件到市医保业务大厅二楼门规窗口开具无卡证明，待审核后再到其所选的医疗机构办理变更手续。

5、更改登记：在规定的登记办理期内，原则上只允许办理一次变更登记。如因个人原因确实需要更改登记，则需回原登记定点撤销变更登记，否则无法办理新的变更登记。

6、异地人员：异地安置及长期驻外的门规参保人变更定点医疗机构的，仍按原规定办理。

7、门规专用病历的使用：门规参保人应到新选择的定点医疗机构重新建立病历资料。

门规定点变更工作结束后，请各定点医疗机构于4月1日至10日，将《门规定点医疗机构变更过录表》打印并加盖公章后报送至市社保局医保门规病种管理服务处。

二〇一四年三月二十一日

第五篇：济南市职工基本医疗保险办法(2014年市政府令252号)

济南市职工基本医疗保险办法

第一章 总 则

第一条 为建立和完善职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内职工基本医疗保险的参保、服务及其监督管理等活动。

第三条 职工基本医疗保险应当坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实现公平与效率相结合、权利与义务相对应，保障水平与社会发展水平相适应。

第四条 市社会保险行政部门主管本市职工基本医疗保险工作。市社会保险经办机构具体负责职工基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。

县（市）社会保险行政部门主管本行政区域内职工基本医疗保险管理工作，所属社会保险经办机构负责职工基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。

财政、卫生、食品药品监管、物价、审计、民政等部门，应当按照各自职责，共同做好职工基本医疗保险的管理工作。

第五条 本市职工基本医疗保险与社会医疗救助、单位补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等相结合，形成多层次的职工医疗保障体系。

第二章 职工基本医疗保险基金的筹集

第六条 职工基本医疗保险基金收入包括：用人单位和职工、灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费、利息收入、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入、其他收入等。

第七条 用人单位按照上月职工工资总额的9%向市、县（市）社会保险经办机构缴纳职工基本医疗保险费，职工按上月本人工资收入（以下简称缴费工资）的2%缴费，由所在单位按月代扣代缴。

职工月缴费工资低于本市上在岗职工月平均工资60%的，单位和个人均按本市上在岗职工月平均工资的60%为基数缴纳。

第八条 灵活就业人员以本市上在岗职工月平均工资为基数，可以按照10%的费率缴费并建立个人账户，或者按照5.5%的费率缴费不建立个人账户。

第九条 用人单位依法终止、撤销、解散、破产的，应当按照国家、省有关规定优先清缴基本医疗保险费。

破产企业应当按照本市上退休人员人均医疗费数额，为本单位退休人员一次性缴纳10年的医疗保险费。

第十条 职工基本医疗保险基金按照以下规定计息：

（一）当年筹集的部分，按照银行活期存款利率计息；

（二）上年结转的基金本息，按照银行3个月期整存整取存款利率计息；

（三）存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照银行3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第十一条 职工基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户金。

统筹基金是指职工基本医疗保险基金收入扣除划入个人账户的部分。

个人账户金包括职工个人缴费和从基金收入中划入个人账户的部分。个人账户金及其利息归个人所有。

第十二条 职工个人账户金按下列规定划入：35周岁以下按本人月缴费工资的0.8%；35周岁以上45周岁以下按本人月缴费工资的1%；45周岁以上按本人月缴费工资的1.5%。职工月缴费工资高于本市上在岗职工月平均工资300%的部分计缴的基本医疗保险费，50%划入个人账户。

灵活就业人员个人账户金按下列规定划入：35周岁以下按本人月缴费工资的2.8%；35周岁以上45周岁以下按本人月缴费工资的3%；45周岁以上按本人月缴费工资的3.5%。退休人员个人账户金按照本人月基本养老金（退休金）的4%划入，实行保底封顶。其中，60周岁以下月划账金额低于50元的按50元划入，最高不超过170元；60周岁以上70周岁以下月划账金额低于60元的按60元划入，最高不超过190元；70周岁以上80周岁以下月划账金额低于70元的按70元划入，最高不超过220元；80周岁以上90周岁以下月划账金额低于80元的按80元划入，最高不超过220元；90周岁以上月划账金额低于90元的按90元划入，最高不超过220元。

第十三条 本市通过个人账户调整等方式建立职工普通门诊统筹制度。具体办法由市社会保险行政部门另行制定。

第三章 职工基本医疗保险待遇

第十四条 参保人发生的起付标准以上，最高支付限额以下的住院、门诊规定病种和普通门诊的医疗费用由统筹基金按规定比例支付。

参保人符合基本医疗保险规定的住院、门诊规定病种和普通门诊应由个人负担的医疗费用及在定点零售药店购药的费用可以由个人账户金支付。

第十五条 本办法所称起付标准是指在一个医疗内，先由个人负担的住院、门诊规定病种和普通门诊的医疗费用额度。

住院、门诊规定病种和普通门诊的起付标准以本市上在岗职工平均工资为基数，按照三级医疗机构不高于6%、二级医疗机构不高于4%、其他医疗机构不高于3%的标准分别确定。

住院、门诊规定病种和普通门诊的起付标准分别计算。在一个医疗内，参保人第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再计算起付标准；门诊规定病种和普通门诊起付标准分别累计计算，只负担一次。

第十六条 本办法所称最高支付限额是指在一个医疗内参保人发生的统筹支付范围内的医疗费用最高数额。住院及门诊规定病种的最高支付限额标准为本市上在岗职工平均工资的6倍，普通门诊的最高支付限额标准由市社会保险行政部门另行规定。

超过最高支付限额的医疗费，由大额医疗费救助金解决，具体办法由市社会保险行政部门另行制定。

第十七条 每年的一月一日至十二月三十一日为一个医疗。

每个医疗的起付标准和最高支付限额由市社会保险行政部门适时调整公布。

第十八条 参保人（不含退休人员）在一个医疗内发生的统筹基金支付范围内的住院和门诊规定病种医疗费用，按照以下规定负担：

1.起付标准以上、10000元以下部分，统筹基金负担85%，个人负担15%；

2.10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金负担88%，个人负担12%。

退休人员的统筹基金负担比例比上款负担比例提高三个百分点，个人负担比例降低三个百分点。建国前老工人的统筹基金负担比例较退休人员的负担比例提高五个百分点，个人负担比例降低五个百分点。

参保人经定点三级甲等综合医院或市级以上专科医院同意转往外地住院治疗的、临时在外地患急症住院治疗的、异地安置或长驻外地人员由长期备案的定点医院转往其他医院住院治疗的，统筹基金负担比例降低十个百分点，个人负担比例提高十个百分点。

参保人在一个医疗内发生的普通门诊医疗费用，统筹基金和个人负担比例由市社会保险行政部门另行制定。

第十九条 基本医疗保险规定的乙类药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目，先由参保人按规定比例自付后，再按本办法第十八条规定分别由统筹基金和个人负担。第二十条 职工自用人单位缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员自连续缴纳基本医疗保险费的第7个月起，享受基本医疗保险待遇。原在用人单位工作，已连续缴纳基本医疗保险费满6个月的，在解除、终止劳动关系或领取失业保险金期满后3个月内以灵活就业人员身份参加基本医疗保险的，自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。

第二十一条 退休人员享受职工基本医疗保险待遇的最低缴费年限为男满30年，女满25年。

未达到最低缴费年限的，应当按照办理退休手续时本市上在岗职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费，并自次月起享受职工基本医疗保险待遇。按规定视同的职工基本养老保险缴费年限、2005年1月前城镇职工基本养老保险实际缴费年限均计算为缴费年限。

第二十二条 用人单位欠缴职工基本医疗保险费的，自欠费的次月起，统筹基金暂停支付其职工医疗费用，个人账户金余额可继续使用。自用人单位补足欠费和滞纳金的次月起，恢复职工享受待遇。

灵活就业人员自欠缴职工基本医疗保险费次月起，统筹基金暂停支付其医疗费用。连续欠费不足6个月的，自补足欠费和滞纳金的次月起恢复享受待遇；连续欠费6个月以上的，自重新缴费的第7个月起享受待遇。

参保人欠费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十三条 失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不再缴纳。

第二十四条 经司法机关或者有关部门认定，参保人因自杀、自残或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第四章 医疗服务管理

第二十五条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。

社会保险行政部门应当从符合条件的医疗机构和零售药店中确定定点单位，由社会保险经办机构与其签定协议，明确双方的权利义务。具体办法由市社会保险行政部门另行制定。第二十六条 参保人持本人有效就医证件到本市定点医疗机构就医，可以在定点医疗机构购药，也可持门诊处方到定点零售药店购药。

申请门诊规定病种治疗，应当经社会保险经办机构组织鉴定确认，并发给《基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。

危重病人紧急抢救的，可以就近在本市非定点医疗机构住院治疗，但应当自住院之日起三个工作日内向社会保险经办机构递交书面报告，病情稳定后，应当转到定点医疗机构治疗。无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的，统筹基金不予支付。第二十七条 用人单位或者个人不得有下列骗取基本医疗保险待遇的行为：

（一）伪造劳动关系或者冒用他人个人资料参加基本医疗保险；

（二）冒用、伪造参保人身份或者基本医疗保险有关凭证在定点医疗机构和定点零售药店就医购药；

（三）通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病历、处方、报销凭证、单据或者有关证明材料，骗取基本医疗保险待遇；

（四）将个人基本医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据，进行基本医疗保险费用结算；

（五）变卖使用基本医疗保险基金所得药品或者医用材料；

（六）利用个人账户金套取现金；

（七）其他骗取基本医疗保险待遇的行为。

第二十八条 定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。

定点医疗机构、定点零售药店应当为参保人提供合理、必要的医疗、药事服务。为参保人使用基本医疗保险目录范围外的药品、材料或者提供基本医疗保险目录范围外的服务时，应当事先征得参保人同意。

第二十九条 定点医疗机构和定点零售药店不得有下列行为：

（一）违反疾病诊疗常规、技术操作规程，有超出诊疗必要限度的过度检查、用药、治疗等违规行为，造成医疗资源浪费和基本医疗保险基金损失；

（二）采取伪造病历挂床住院、虚假住院或者以伪造、变造证明材料等违法手段骗取基本医疗保险基金；

（三）使用基本医疗保险基金支付非参保人本人的医疗费用，或者将基本医疗保险结算信息系统提供给非定点医疗机构或零售药店使用；

（四）将不符合出入院或者转院标准的病人安排出入院或者转院，分解住院次数或者故意延长病人住院时间，造成基本医疗保险基金损失；

（五）无正当理由拒绝为参保人提供医疗服务，将属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用转由参保人个人支付；

（六）不按外配处方配药，串换药品、诊疗项目、医用材料或将基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用由基本医疗保险基金支付；

（七）利用参保人个人账户金套取现金；

（八）其他骗取基本医疗保险基金或者造成基本医疗保险基金损失的行为。

第五章 监督管理

第三十条 市、县（市）人民政府设立由政府有关部门、用人单位代表、医疗机构代表、工会组织代表、有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

第三十一条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。

第三十二条 社会保险行政部门和财政部门应当加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应当定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

第三十三条 社会保险行政部门和经办机构应当加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，被检查单位和人员应积极配合，如实提供有关档案、病历资料和数据等。

第三十四条 物价部门应当及时向社会公布基本医疗保险药品价格、诊疗项目、医疗服务设施收费标准。

第三十五条 社会保险行政部门应当设立基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱，及时接受社会的举报投诉。

第六章 法律责任

第三十六条 用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。

第三十七条 用人单位未按规定缴纳基本医疗保险费的，在此期间参保人发生的医疗费用由用人单位按本办法的规定标准予以支付；影响参保人计算基本医疗缴费年限导致其损失的，损失部分由用人单位按本办法的规定标准予以支付。

第三十八条 用人单位或者个人违反本办法第二十七条规定的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。

第三十九条 定点医疗机构、定点零售药店违反本办法第二十八条规定，给参保人造成经济损失的，由定点医疗机构、定点零售药店承担赔偿责任。

第四十条 定点医疗机构和定点零售药店违反本办法第二十九条规定的，社会保险经办机构对其违规行为所产生的医疗费用不予支付，已经支付的予以追回，并视情与其暂停结算或解除协议；由社会保险行政部门对其处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款；情节严重的，取消定点资格。

第四十一条 社会保险经办机构及其工作人员在基本医疗保险基金征缴、管理、监督活动中，有滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的，由社会保险行政部门责令改正，对主管人员和直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章 附 则

第四十二条 本办法所称灵活就业人员，是指无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

第四十三条 市政府根据基本医疗保险基金的收支情况和医疗消费水平，适时调整单位、职工、灵活就业人员缴费费率和统筹基金支付比例。

市社会保险行政部门根据我市经济社会发展水平，适时调整个人账户金划入规定、个人账户支付范围、普通门诊统筹筹资标准和门诊规定病种目录，并及时向社会公布。

第四十四条 本办法自2014年4月1日起施行。2002年10月14日公布的《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（市政府令第201号）同时废止。