阿坝州职工基本医疗保险

第一篇：阿坝州职工基本医疗保险

阿坝州职工基本医疗保险 门诊特殊疾病管理办法

第一章 总则

第一条 为保障我州参保人员的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病的管理，根据《阿坝州职工基本医疗保险实施办法》的有关规定，制定本办法。

第二条 本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗、以缓解和控制病情为主要目的，并纳入我州职工基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

第三条 参加我州职工基本医疗保险的人员，所患疾病在本办法规定门诊特殊疾病病种范围内的，均可申请办理门诊特殊疾病，享受规定的门诊特殊疾病待遇。

第四条 州人力资源社会保障部门负责门诊特殊疾病管理制度、政策制定和调整，指导、协调医疗保险经办机构实施门诊特殊疾病管理。医疗保险经办机构负责门诊特殊疾病的认定、经办和结算工作。

第二章 病种分类

第五条 纳入门诊特殊疾病的病种：

一、重特大疾病

1.恶性肿瘤； 2.慢性肾功能衰竭；

3.肾、肝移植术后抗排斥治疗；

二、慢性疾病 1.高血压病； 2.糖尿病;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病;4.肝硬化;5.甲状腺功能亢进症或减退症;6.系统性红斑狼疮;7.类风湿关节炎;8.慢性肺源性心脏病;9.精神类疾病（精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执型精神障碍）;10.脑血管意外后遗症;11.慢性病毒性肝炎;12.结核病;13.帕金森病;14.再生障碍性贫血;15.风湿性心脏病； 16.高原性心脏病； 17.痛风； 18.肾病综合征； 19.干燥综合症； 20.癫痫； 21.硬皮病

22.阿尔茨海默病；

23.特发性血小板减少性紫癜;24.强直性脊柱炎； 25.重症肌无力;26.视网膜黄斑病变。

第三章 认定程序

第六条 参保人员申请门诊特殊疾病补助，必须在二级乙等以上医疗保险协议管理医疗机构进行诊断，填写《门诊特殊疾病补助审核表》。

第七条 参保人员向参保所在地的医保经办机构提供医疗保险协议管理医疗机构出具与申报疾病相关的资料，并附本人近6个月内在二级以上或专科协议管理医疗机构（限本专科疾病）的检查报告、疾病诊断证明等材料。

根据病情需要，参保人员可同时申请多种门诊特殊疾病。

第八条 医保经办机构应成立门诊特殊疾病审核认定小组，严格按照规定进行审核认定，并将审核认定符合条件的人员信息录入金保管理系统。

第四章 待遇支付

第九条 核定享受门诊特殊疾病待遇的参保人员，享受待遇时间自医保经办机构审核认定之月起按月计算。

第十条 参保人员在协议医疗机构发生的门诊特殊疾病治疗时所产生的药品费、检查治疗费、特殊医用材料费必须是治疗该种疾病所必需的药品、检查治疗和材料,医保基金

按有关规定报销，否则医保基金不予支付。

第十一条 门诊特殊疾病补助标准。

门诊特殊疾病所发生的门诊医疗费用，由统筹基金按规定比例和年度最高支付限额报销，超过标准部分自行解决。

1.慢性肾功能衰竭患者门诊透析治疗、肾肝移植术后的抗排斥治疗、恶性肿瘤放化疗门诊医疗费用，符合基本医疗保险政策范围的支付90%，统筹基金年度最高支付限额为6万元。

2.慢性肾功能衰竭患者门诊透析治疗、肾肝移植术后的抗排斥治疗、恶性肿瘤放化疗门诊医疗费用超过门诊特殊疾病最高支付限额6万元以上的门诊医疗费用，一个自然年度计算1次二级医院住院的起付标准，符合基本医疗保险政策范围的支付90％,支付门诊特殊疾病和住院医疗费用合并计算，年度内不超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额。

3.慢性疾病符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用统筹基金支付70％，一个病种年度最高支付限额为3000元，两种以上的年度最高支付限额为5000元。

第十二条 享受门诊特殊疾病待遇的参保人员使用符合政策范围内的特殊诊疗治疗项目、特殊医用材料和乙类药品个人不先行自付，按基本医疗保险有关规定纳入统筹基金报销。

在职人员的门诊特殊疾病医疗费用符合基本医疗保险政策范围的医疗费不冲销个人账户，纳入统筹基金按比例支付。

第十三条 参保人员在联网协议管理医疗机构发生的符

合门诊特殊疾病的医疗费用，属于个人负担的部分，由个人与医疗机构结算；符合基本医疗保险基金支付的部分，由医疗机构与医疗保险经办机构结算。

第十四条 参保人员在协议管理非联网结算医院发生的门诊医疗费用由个人全额垫付，按季度持财政部门制作或监制的医疗服务收费专用发票、复式处方、检查报告单、治疗清单等凭证到参保地医保经办机构申请审核结算。

第十五条 一个自然年度的门诊特殊疾病补助报销截止时间为次年六月底，逾期不予受理。

第十六条 纳入门诊特殊疾病管理的参保人员经治疗痊愈后，应及时向医保经办机构报告，办理撤销门诊特殊疾病管理手续，否则医保经办机构有权拒付医疗费用并追回已支付的医疗费用。

第十七条 医保经办机构应定期或不定期的对纳入门诊特殊疾病管理的参保人员进行病情确认工作。对查实有弄虚作假、冒名顶替以及其它违规行为者，统筹基金不予支付。已经支付的由医保经办机构责令退还，并且自查实之日起取消其享受门诊特殊疾病待遇的资格。

第十八条 基本医疗保险不予支付的门诊特殊疾病医疗费用范围。

（一）医疗保险经办机构审核认定之前的门诊医疗费用。

（二）非协议管理医疗机构发生的门诊医疗费用。

（三）超过《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》和《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的门诊医疗费用。

（四）与申报认定门诊特殊疾病不相符的治疗、用药和检查、材料等费用。

（五）已申报认定门诊特殊疾病的参保人员如因病情需要住院治疗的，在住院医疗期间发生的门诊医疗费用。

第十九条 门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围严格按照《阿坝州职工基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》执行。

第五章 附则

第二十条 州人力资源社会保障部门可根据职工基本医疗保险基金运行和参保人员门诊医疗费用负担情况等因素，对门诊特殊疾病病种、分类及待遇标准等进行调整。

第二十一条 本办法由州人力资源和社会保障局负责解释。

第二十二条 本办法从2018年1月1日起执行，有效期5年。本办法实施后，本州过去制定的相关规定与本办法不一致的，以本办法为准.附：阿坝州职工基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围

阿坝州职工基本医疗保险门诊特殊疾病

认定标准和诊疗范围

一、恶性肿瘤 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.病理组织学和（或）细胞学检查的确认报告； 3.影像学检查：在临床符合肿瘤诊断的基础上，结合相关影像学检查的阳性结果作出的诊断。如仅凭影像学诊断，须经副主任医师以上（含副主任医师）的医师作出；

具备上述第1条加第2条或第3条者，可认定。【诊疗范围】 1.放射治疗；

2.化学药物抗肿瘤治疗； 3.综合治疗； 4.并发症治疗； 5.诊疗期间相关检查。

二、慢性肾功能衰竭 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.临床表现符合慢性肾功能衰竭的症状：少尿、无尿、浮肿、高血压、贫血、水电解质酸碱平衡失调等。

3.相关实验室检查符合慢性肾功能衰竭的诊断标准(如血肌酐Cr>442μmol/L以上、血尿素氮BuN>21.42mmol/L等明显高于正常，肾小球滤过率GFR<25ml/min)。

【诊疗范围】

1.腹膜透析、血液透析；

2.透析治疗期间的相关药品、检查。3.原发性疾病及并发症的药物治疗。

三、肾、肝移植术后的抗排斥治疗 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.三级医院进行肾、肝移植手术成功的当次出院证明书、手术记录复印件。

【诊疗范围】

1.抗排异药物治疗及治疗期间并发症的治疗； 2.诊疗期间相关检查。

四、高血压病 【认定标准】

1、相关病史资料；

2、符合WHO高血压临床诊断标准中的Ⅱ级高血压、Ⅲ级高血压患者；

3、心、脑、肾等靶器官损害的有关实验室检查阳性结果：心脏彩超、心电图、肾功、头部CT等。

【诊疗范围】

1.抗高血压药物治疗；

2.高血压伴发靶器官损害及相关临床疾病的治疗； 3.诊疗期间的相关检查。

五、糖尿病 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥

11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L(126mg/dl)。非同一天血糖检测2次以上。

【诊疗范围】

1.口服降糖药和胰岛素治疗； 2.诊疗期间的相关检查。

六、冠状动脉粥样硬化性心脏病 【认定标准】

1.发生心绞痛，并经心电图证实和有相关住院资料； 2.有明确急性心肌梗塞病史，并有心电图证实、心肌酶或心肌坏死标记物增高登住院资料；

3.超声心动图或核素扫描证实有相关心肌缺血； 4.以往冠脉造（显）影阳性，狭窄≥50%；

5.有心脏增大，心律衰竭或心律失常，且冠脉造（显）影阳性，狭窄≥50%；

6.已做冠脉搭桥手术或支架植入手术者，需提供该次住院的病情证明书和相关检查复印件。

具备以上6条之一者，可认定。【诊疗范围】

1.诊疗期间的相关检查 2.药物治疗

3.经皮冠状动脉介入治疗 4.冠状动脉旁路移植术

七、肝硬化 【认定标准】

1.相关慢性肝病病史资料；

2.有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现；

3.肝功能检查异常；

4.影像学检查（如B超、CT、MRI）结果有符合肝硬化表现。

【诊疗范围】 1.保肝药物治疗；

2.相关的对症治疗和并发症的治疗； 3.诊疗期间的相关检查。

八、甲状腺机能亢进症或减退症 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.具有典型的甲亢或甲减的临床症状和体征； 3.甲状腺功能检查如T3、T4、TSH、甲状腺摄I131率等符合甲状腺功能亢进或低下的改变。

【诊疗范围】

1.抗甲状腺药物或甲状腺激素治疗； 2.放射性I131治疗； 3.对症治疗；

4.诊疗期间相关检查。

九、系统性红斑狼疮 【认定标准】

1.提供三级医院的病情证明书和相关实验室检查报告单。

2.具有以下4项以上者，可诊断系统性红斑狼疮（SLE）。颧部红斑；盘状狼疮；光敏感；口腔溃疡；关节炎：非侵蚀性关节炎；浆膜炎：胸膜炎或心包炎；神经系统病变：癫痫发作或精神症状；肾病变：蛋白尿＞0.5g/d或尿细胞管

型；血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或血小板减少淋巴细胞绝对值减少；免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗dsDNA抗体阳性或抗Sm抗体阳性；抗核抗体阳性。

【诊疗范围】

1.糖皮质激素和免疫抑制剂药物治疗； 2.并发症的治疗； 3.对症治疗；

4.诊疗期间相关检查。

十、类风湿性关节炎 【认定标准】

1.晨僵持续至少1小时(每天)，病程至少6周;2.有3个或3个以上关节肿，至少6周;3.腕、掌指关节、近端指关节肿，至少6周;4.对称性关节肿，至少6周； 5.有皮下结节;6.手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄);7.血清类风湿因子含量升高。

具有上述7项中4项以上者即可认定。患者需提供二级以上医院出具的病情证明书和相关检查报告单。

【诊疗范围】

1.抗风湿性药物治疗； 2.激素及免疫抑制剂治疗； 3.中医治疗；

4.诊疗期间的相关检查。

十一、慢性肺源性心脏病 【认定标准】

1.有慢性支气管炎、肺气肿、其它肺胸疾病或肺血管疾病史；

2.有符合该病的临床症状和体征；

3.X线胸片、心电图、心脏彩超检查有肺动脉高压、右心室增大肥厚的征象。

【诊疗范围】

1.诊疗期间的相关检查； 2.控制感染； 3.改善呼吸功能；

4.酸碱失衡及电解质紊乱的纠正； 5.控制呼吸衰竭和心力衰竭。

十二、精神类疾病（精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍）

【认定标准】 1.相关病史资料；

2.符合《CCMD—3中国精神障碍分类与诊断标准》； 3.病期至少持续三个月以上；

4.提供三级精神病专科医院或三级综合性医院精神病专科出具，由副主任医师以上签署的病情证明书。

【诊疗范围】

1.抗精神病的相关药物治疗； 2.相关对症治疗； 3.诊疗期间相关检查。

十三、脑血管意外后遗症 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.有急性脑血管病史并经CT或MRI证实；

3.临床表现有如下症状：肢体功能明显障碍、单侧肌力三级以下；语言障碍，吐字不清或智力障碍；相关临床表现，如高血压、风心病等。

【诊疗范围】

1.脑血管疾病原发疾病的药物治疗（如降压、抗凝、抗血管硬化、改善脑功能缺损等）；

2.后遗症的对症治疗； 3.诊疗期间相关检查。

十四、慢性病毒性肝炎 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.肝炎病毒标志物检查阳性； 3.肝功能检查异常。【诊疗范围】

1.抗病毒、保肝类药物治疗； 2.诊疗期间相关检查。

十五、结核病 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.影像学检查及结核菌检查，符合结核病的诊断标准； 3.其他相关检查：如内窥镜检查、血清学检查、病理学检查、脑脊液检查等，支持结核病诊断。

【诊疗范围】 1.抗结核药物治疗； 2.诊疗期间的相关检查。

十六、帕金森病 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.具有静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势反射障碍四项临床症状中的两项或以上者；

3.出具神经专科医师确认的病情证明书。【诊疗范围】

1.抗震颤麻痹药物治疗； 2.相关的对症治疗； 3.诊疗期间相关检查。

十七、再生障碍性贫血 【认定标准】

1.有三级医院明确诊断的病情证明及相关病史资料； 2.相关的血液及骨髓检查符合再生障碍性贫血的诊断标准：

（1）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；（2）骨髓检查至少一部位增生减低或重度减低；（3）骨髓小粒非造血细胞增多；

（4）骨髓活检等检查显示造血组织减少，脂肪组织增加；

（5）除外其他引起全血细胞减少的疾病。【诊疗范围】

1.药物治疗（包括雄激素，免疫制剂，造血细胞因子等）； 2.输血、止血及控制感染等对症治疗； 3.诊疗期间相关检查。

十八、风湿性心脏病

【认定标准】 1.相关病史资料；

2.心脏彩超检查有风心病特异性瓣膜改变。【诊疗范围】

1.诊疗期间的相关检查；

2.无症状期的风湿性心脏病的治疗； 3.风湿性心脏病的手术治疗； 4.风湿性心脏病并发症的治疗。

十九、高原性心脏病 【认定标准】

1.有较长的高原工作生活史； 2.具有高原性心脏病的临床表现；

3.有肺动脉高压征象，经心电图、心脏彩超或X线胸片检查证实；

4.提供三级医院副主任医师以上签署的病情证明书。【诊疗范围】

1.诊疗期间的相关检查； 2.一般治疗； 3.氧疗；

4.强心及利尿有心力衰竭者宜选用强心剂； 5.降低肺动脉压； 6.抗生素治疗； 7.脱离高原环境。

二十、痛风 【认定标准】

1.相关病史有反复发作的急性关节炎；

2.血尿酸测定证实有高尿酸血症，一般男性>420umol/L(7mg/dl),女性>350umol/L(6mg/dl)；

3.滑囊液检查或痛风石内容物检查证实有尿酸盐结晶，或受累关节X线摄片符合痛风的X线特征。

具备上述第1项，加上第2项或第3项之一者，可认定。【诊疗范围】

1.诊疗期间的相关检查； 2.手术治疗； 3.对症治疗。二

十一、肾病综合征 【认定标准】 1.尿蛋白＞3.5g/天。2.血浆白蛋白≤30g/L。

3.肾脏穿刺病理活检提示：原发性肾病综合征。4.三级甲等医院提供的①24小时尿蛋白定量、②血生化提示血白蛋白水平检查报告；

5.三级甲等医院提供的肾脏穿刺病理检验报告； 6.三级甲等医院的疾病诊断证明书。

符合1和2条或单独具备3、4、5条者，可认定。【诊疗范围】

1.诊疗期间相关检查； 2.利尿消肿； 3.减少尿蛋白； 4.糖皮质激素治疗； 5.细胞毒性药物； 6.免疫抑制剂。

二十二、干燥综合症 【认定标准】

1.血清抗干燥综合症-A-抗体(抗SSA)(+)或血清抗干燥综合症-B-抗体(抗SSB)（+）或抗核抗体（ANA）＞1︰320同时类风湿因子阳性。

2.眼科确诊干眼症（角膜染色＞4分）或泪液分泌试验≤5mm/5min为阳性）。

3.唇腺活检示涎腺淋巴细胞灶性聚集浸润≥1灶/4m㎡（1灶＞50个淋巴细胞）。

同时符合以上1、2、3条件者。【诊疗范围】

1.诊疗期间相关检查； 2.激素类药物治疗；

3.免疫抑制剂和免疫激活剂治疗； 4.物理疗法。二

十三、癫痫 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.脑电图、相关影像及实验室检查支持本病诊断； 3.提供三级医院副主任医师以上签署的病情证明书。【诊疗范围】 1.抗癫痫药物治疗；

2.镇静催眠、抗焦虑药物治疗； 3.诊疗期间的相关检查。二

十四、硬皮病 【认定标准】

1.四肢远端，面、颈或躯干部皮肤硬化；

2.①指（趾）皮肤硬化，②指部点状凹陷性疤痕，③双侧肺底部纤维化。

具备以上1或2中的两项者；

3.提供三级医院风湿免疫专科的病情诊断证明书。【诊疗范围】

1.诊疗期间相关检查；

2.针对血管及改善微循环的药物 3.糖皮质激素及免疫抑制剂 二

十五、阿尔茨海默病 【认定标准】

1.符合器质性精神障碍的诊断标准；

2.全面性智能性损害：A、记忆损害（学习新知识或回忆既往掌握的知识能力受损），B、至少存在以下1项认知功能损害：失语（言语障碍）、失用（运动功能正常但不能执行有目的的活动）、失认（感觉功能正常但不能识别或区分感知对象）、执行功能障碍（如：计划、组织、推理和抽象思维能力）；

3.2A和2B项的认知功能缺损导致明显的社会或职业功能损害，并显著低于病前水平；

4.缓慢起病，认知功能进行性下降，5.排除其他中枢神经系统疾病、躯体疾病和药物滥用所致痴呆，6.认知功能损害不是发生在谵妄期，7.认知功能障碍不能用其他轴Ι的精神障碍（如抑郁症和精神分裂症）解释。

8.提供三级医院副主任医师以上签署的病情证明书

符合上列4条标准者，可认定。【诊疗范围】

1.与递质障碍有关的治疗；

2.增强乙酰胆碱合成和释放的突触前用药如胆碱和卵磷脂；

3.限制乙酰胆碱降解以提高其活性的药物如毒扁豆碱； 4.突触后用药即胆碱能激动剂 5.改善脑循环和脑代谢 6.诊疗期间相关检查。

二十六、特发性血小板减少性紫癜 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.至少两次化验检查血小板减少,出血时间延长,抗血小板抗体增高;3.脾脏不增大或仅轻度增大;4.骨髓巨核细胞增多或正常，伴有成熟障碍； 5.排除其他继发性血小板减少症； 【诊疗范围】

1.肾上腺糖皮质激素和免疫抑制剂治疗； 2.静脉输注丙种球蛋白和输血支持治疗； 3.中医药治疗； 4.诊疗期间相关检查。二

十七、强直性脊柱炎 【认定标准】 1.相关病史资料；

2.临床标准：

（1）腰痛晨僵3个月以上；

（2）腰椎活动面和矢状面活动受限；

（3）胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。3.影像学检查：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ-Ⅳ级骶髂关节炎。

【诊疗范围】 1.药物治疗； 2.疼痛的对症治疗； 3.治疗期间的相关检查。二

十八、重症肌无力 【认定标准】

1.三级医院病情证明及相关病史资料；

2.有眼皮下垂、视力模糊、表情淡漠、苦笑面容、咀嚼无力、饮水呛咳、颈软、抬头困难等典型临床症状；

3.抗胆碱酯酶药物试验阳性； 4.血清抗AchR抗体阳性； 5.肌电图报告支持重症肌无力。

具备上述第1项，第2项加上第3、4、5项之一者，可认定。

【诊疗范围】

1.抗胆碱酯酶、糖皮质激素、免疫制剂等药物治疗； 2.对症治疗；

3.治疗期间的相关检查。二

十九、视网膜黄斑病变 【认定标准】

1.相关临床表现；

2.眼底荧光血管造影检查；

（1）色素上皮脱离；

（2）色素上皮脱离伴神经上皮脱离；

（3）单纯的神经上皮脱离；

3.二级甲等眼科专科医院及以上的医疗机构出具的病情证明。

具备上述第1项或第3项，加上第2项中的任意一项，可认定。【诊疗范围】 1.药物治疗；

2.治疗期间的相关检查。

第二篇：阿坝州职工基本医疗保险州级统筹

阿坝州职工基本医疗保险州级统筹

基金结算管理暂行办法

根据《阿坝州职工基本医疗保险实施办法》及《阿坝州职工基本医疗保险实施细则》的相关规定，结合我州实际,制定本暂行办法。

一、基金预算

职工基本医疗保险基金实行预算管理，按基金预算管理原则和风险预控机制，经法定程序审批、具有法律效力的基金财务收支计划，社会保险基金预算应做到收支平衡。

各级医疗保险经办机构根据本预算执行情况和下基金收支预测等因素，按照统一规定的表式、时间和编制要求，编制下基金预算方案，由州医保经办机构汇总报省财政厅、人力资源社会保障厅审定后，报州人民代表大会批复下达执行。

各级医疗保险经办机构要严格按下达的预算执行，及时认真分析基金的收支情况，发现问题及时采取措施，同时向同级人社部门、财政部门报告。遇特殊情况需要调整预算时，应及时编制调整方案，由州医保经办机构汇总报省财政厅、人力资源社会保障厅审定后，报州人民代表大会批复执行。

二、州级统筹基金征收和支付管理

职工医疗保险费和医疗保险待遇实行州、县（市、区）社保、医保经办机构分级征收和支付的方式。

（一）州级统筹基金征收

州、县（市、区）社保经办机构根据州政府下达的职工基本医疗保险基金征收目标任务，编制职工医疗保险基金征收计划，组织基金征收工作。征收的职工医疗保险基金存入同级社保经办机构社会保险基金收入户。

州、县（市、区）社保经办机构每月25日前将本月征收的职工医疗保险基金全额划转到州医保局基金收入户，填制《阿坝州州级统筹医保基金解缴清单》（见附件1）。再由州医保局集中转入本级“职工医保基金财政专户”。

（二）州级统筹基金划拨

州级统筹基金对医疗保险待遇支付实行按季结算、年终清算的结算方式。州、县（市、区）医保经办机构应在每季初，根据上季度的支出情况，编制下季度的职工医保基金支出计划，填报《阿坝州州级统筹职工医疗保险待遇支付计划结算表》（见附件2），在5日前报州医保局审核汇总后，季末20日前，向州财政局申请用款。州财政局将资金划拨到州医保局医保基金支出户，州医保局根据审核后的支出计划，将资金拨付到县（市、区）医保基金支出户。次年三月末，县（市、区）医保经办机构向州医保局报送《阿坝州州级统筹职工医疗保险待遇支付年终清算表》（附件4）进行清算。

（三）医疗待遇结算

1．统筹基金结算。参保人员因病在州内协议管理医疗机构发生的符合医保基金支付范围的医疗费用实行即时结算，由医疗机构按月与所在县（市、区）医保经办机构负责结算；在州外未实现即时结算的协议管理医疗机构发生的医疗费用和在非协议管理医疗机构发生的医疗费用由个人全额垫付，凭结算专用票据等资料，报所在县（市、区）医保经办机构负责结算。

异地就医平台费用结算。参保人员通过省异地就医结算平台和国家异地就医结算平台发生的医疗费用，由州医保局统一进行结算。

2．个人账户基金结算。个人账户实行协议管理医疗机构和协议管理零售药店先行记账、再行结算的支付方式。参保人员在协议管理医疗机构和协议管理零售药店发生的属于个人账户基金支付的医疗费用，由协议管理医疗机构和协议管理零售药店向所在县（市、区）的医保经办机构申请结算。

3．大病补充医疗保险基金、公务员医疗补助基金结算。大病补充医疗保险基金、公务员医疗补助基金随参保人员的基本医疗保险待遇“一单式”结算。

各级医保经办机构应严格按照相关规定做好医疗保险医疗费用的审核和结算工作，确保医疗保险待遇及时结算和支付。

三、积累基金的使用和管理

州级统筹前县（市、区）积累的城镇职工医疗保险基金结存余额，自州级统筹之日起归属州级统筹基金。各县（市、区）基金结余数据依据审计数据于2018年1月25日前上解至州医保局基金收入户，再由州医保局上解至本级财政专户使用和管理。

（一）每年第1季度，州医保局对上县（市、区）基金征收、扩面、清欠等目标考核指标进行审核。对上县（市、区）按参保人员参保关系所属支付结算的医疗保险待遇进行审核，由州医保局进行结算汇总后，报州人力资源社会保障局、州财政局。

（二）州人力资源社会保障局、州财政局对相关考核指标审定后，确认、核定县（市、区）当期医疗保险基金出现的收支缺口金额。

1.在州级统筹前完全做实个人账户并将个人账户结余基金全部上缴的，个人账户基金当期出现缺口的，由州级统筹基金全额承担；在州级统筹前个人账户未做实且个人账户结余基金未足额上缴的，个人账户基金当期出现缺口的，由同级人民政府承担。

2.当期完成基金征收任务但医疗统筹基金收支出现缺口的，由州级统筹基金全额承担；上缴基金不足弥补缺口部分，由同级人民政府自行解决。

当期未完成基金征收任务，医疗统筹基金当期出现缺口的，由同级人民政府自行解决。

3.当期完成基金征收任务，公务员医疗基金、大病医疗基金当期出现收支缺口的，由州级统筹基金全额承担；当期未完成基金征收任务，公务员医疗基金、大病医疗基金当期出现收支缺口的，由同级人民政府承担。

4.未按规定弥补缺口资金的，由州财政通过财政预算扣减。

（三）州医保局根据州人力资源社会保障局和州财政局审批确认、核定的县（市、区）当期医疗保险基金收支缺口金额进行结算。

四、基金管理和会计核算

各级社保经办机构负责职工医疗保险基金的管理和会计核算工作。

（一）收入户、支出户管理。

县（市、区）社保经办机构应按照《社会保险基金财务制度》的规定，管理和使用职工医疗保险基金收入户和支出户。根据资信、利率、网点分布、服务质量等相关因素，综合评定银行业金融机构管理服务水平，通过竞争性方式或集体决策方式，选择确定基金账户开户银行。原则上，一个经办机构只开设一个收入户和一个支出户。

收入户的主要用途。暂存经办机构征收的社会保险费收入，暂存该账户的利息收入、支出退回款项及其他收入等。收入户除向州医保局划转基金外，不得发生其他支付业务，收入户年末无余额。

支出户的主要用途。接收州级基金支出户拨入的基金，暂存该账户的利息收入和银行代发失败退回款项。支出户除接收州级基金支出户拨付的基金、该账户的利息收入和银行代发失败退回款项外，不得发生其他收入业务。

（二）上缴累计基金的管理

各县（市、区）按2017年审计数据上缴的各项基金结余，由州医保局分别建账管理，2018年州级统筹以后上缴的各项基金统一纳入州级统筹基金核算。

（三）建立对账制度

社保、医保经办机构、财政部门和开户银行之间要建立经常性的对账制度，定期对医保基金收支情况进行核对，发现问题及时处理。

州人力资源社会保障局和州财政局应抽调专人定期或不定期对县（市、区）医疗保险基金收入、支出、管理和划转等情况进行检查，防止基金被挤占、截留、挪用等情况的发生。

（四）建立州级统筹基金支付备用金

为确保基本医疗保险待遇的支付，州医保局根据县（市、区）上基本医疗保险基金会计决算报表中的医疗保险基金支出数据，按月平均支付额2个月的标准核定医疗保险备用金，报经州人力资源社会保障局、州财政局审批后，从上缴的州级统筹基金结余中划转到县（市、区）医疗保险基金支出户。

（五）基金会计核算

职工医疗保险基金州级统筹后，州本级与县（市、区）医保经办机构仍然实行分级核算，核算按照《四川省社会保险基金会计核算办法》（川财会发[1999]58号）执行。县（市、区）医保经办机构上划的基金和州级下拨的基金，通过“下级上解收入”、“上级补助收入”、“上解上级支出”、“补助下级支出”科目核算。

县（市、区）社保经办机构向州级上划基金收入时，借记“上解上级支出”贷记“收入户存款”。收到州级划拨的基金时，借记“支出户存款”，贷记“上级补助收入”。本暂行办法从二O一八年一月一日起执行。

第三篇：企业单位职工基本医疗保险

企业单位职工基本医疗保险、生育保险、工伤保险登记与缴费管理

1、受理条件 凡在城关区社保局已缴纳养老保险的企业用人单位。（仅限于单位统一办理，个人不予单独办理）

2、所需材料

申请单位应出具单位介绍信、人事关系信息表、上工资表（1-12月）复印件、当月工资表、资产负债表、利润表、《企业所得税汇算清缴（全套）》及其他申请材料。

3、办理流程 申请单位提出申请→填写申请材料→材料初审和受理→材料齐全→提请局领导审批→核定缴费标准→缴费（在城关区税务大厅）→将缴费证复印件交至医保局→登记办证→发证→结束

4、办理期限

12个工作日

5、收费标准 a、基本医疗保险费由单位和职工个人共同缴纳，实行全市统一筹资比例：单位按在职职工上工资总额（按国家统计局现行列入工资总额项目计算）的6%缴纳；职工个人按本人上工资收入（包括工资、津贴、补贴、奖金等收入）的2%缴纳。职工自批准退休的次月起，本人不再缴纳基本医疗保险费。

b、生育保险基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原则，实行全市统一比例，统一筹集，统一管理。生育保险费由用人单位按全部职工上缴费工资总额的0.7%缴纳。职工个人不缴纳生育保险费。

c、工伤保险基金费根据以支定收、收支平衡的原则，确定费率。各统筹地区三类行业的基准费率要分别控制在用人单位职工工资总额的0.5%左右、1.0%左右、2.0%左右。办理科室: 医保二科

办理地点: 静宁路116号城关区医疗保险服务大厅 联系电话: 0931-4542679

第四篇：最新职工基本医疗保险管理制度

《最新职工基本医疗保险管理制度》

第一条为了进一步完善基本医疗保险制度。规范慢性病患者的门诊医疗行为，合理使用医疗保险统筹基金，使医疗保险保障范围逐步从大病住院费用向门诊费用延伸，根据《陇南市城镇职工和居民基本医疗保险市级统筹实施办法》陇政办发〔〕204号）陇南市市直城镇职工基本医疗保险住院费用结算管理办法》陇政办发〔〕83号）规定，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条本暂行办法适用于参加市直城镇职工基本医疗保险的人员。

第三条补助原则：

一）根据医疗保险统筹基金的承受能力确定补助费用支付水平的原则。

二）实行“分病种、按比例、限额补助”办法。

三）侧重对年龄较大的参保人员及长期药物治疗人员的补助。

第四条补助资金来源：补助费用从医疗保险统筹基金和历年结余基金中支付。

第五条补助标准:确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员。职人员补助比例上限为65%退休人员补助比例上限为75%统筹基金支付特殊慢性病门诊补助费最高支付限额为5000元。

确定享受特殊慢性病门诊医疗费补助的几种特殊慢性病门诊医疗费用单据均可纳入报销范围，身患多种特殊慢性病的参保人员。但每人每年多种特殊慢性病的报销费用总额不超过个人报销比例规定的单病种最高限额。

第六条补助病种：

一）器官移植依赖抗排异药物治疗；

二）糖尿病（中度以上）伴并发症；

三）高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症；

四）冠心病；

五）脑血栓后遗症；

六）尿毒症门诊透析治疗；

七）恶性肿瘤及手术后放化疗； 八）慢性肝炎（活动期）

九）再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）

十）慢性阻塞性肺气肿。

第七条申报程序：

向所在单位提出书面申请，参保人员申请享受特殊慢性病门诊医疗费补助的由本人持相关资料。单位对参保人员特殊慢性病申报资料进行初审，并在一定范围内公示，符合条件的填报《陇南市城镇职工医疗保险特殊慢性病门诊医疗费补助申报表》由单位负责人签署意见，加盖单位公章，于每年三月底以前报送市社会保险局。

于每年三月底前向市社会保险局提出申请。关破企业的参保人员申请享受特殊慢性病门诊医疗费补助的由本人持相关资料。

第八条申报所需资料：

一）患有器官移植依赖抗排异药物治疗、尿毒症门诊透析治疗、恶性肿瘤及手术后放化疗和再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）等四种特殊慢性病的人员申报享受特殊慢性病门诊医疗费补助时。

1器官移植依赖抗排异药物治疗人员提供器官移植术记录；

2尿毒症门诊透析治疗人员提供二级及以上医院主治医师开具的诊断证明及长期透析记录；

3恶性肿瘤及手术后放化疗人员和再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）需提供二级及以上医院主治医师开具的诊断证明、住院（手术）病历记录及申请之日前一年内放、化疗记录。

二）患有糖尿病（中度以上）伴并发症、高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症、冠心病、脑血栓后遗症、慢性肝炎（活动期）慢性阻塞性肺气肿六种特殊慢性病人员申报享受特殊慢性病门诊医疗补助费时。需提供住院或门诊病历记录、二级及以上医院专科主任或副主任主治医师开具的诊断证明和可证明患有特殊慢性病的医学检查有关资料。

第九条鉴定程序：市社会保险局建立医疗卫（转载自中国教育文摘http://www.edUzhai.net，请保留此标记。）生专家库。组成专家组进行鉴定工作。市社会保险局接收特殊慢性病门诊医疗费补助申请后，按以下程序组织鉴定：

一）参保人员申报器官移植依赖抗排异药物治疗、尿毒症门诊透析治疗、恶性肿瘤及手术后放化疗、再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）门诊医疗费补助的凭申请人提供的相关资料。按《特殊慢性病各病种鉴定标准》鉴定标准见附件二）进行鉴定，提出鉴定意见。专家组认为需要进一步进行医学检查的通知申请人持身份证明在规定的时间到指定医院进行医学检查。

二）参保人员申报糖尿病（中度以上）伴并发症、高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症、冠心病、脑血栓后遗症、慢性肝炎（活动期）医疗费补助的由市社会保险局通知申请人持身份证明在规定的时间到指定医院进行医学检查。医学检查由市社会保险局统一组织。从医疗卫生专家库中随机抽取专家，组成专家组，按《特殊慢性病各病种鉴定标准》鉴定标准进行鉴定，提出鉴定意见。并将结果告知申请人所在单位或本人。市社会保险局根据专家组的鉴定意见确定享受慢性病门诊医疗费补助的对象。确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，鉴定特殊慢性病门诊医疗费补助检查所需费用由个人前期垫付。检查费用从特殊慢性病门诊医疗费补助的限额内报销；未被确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，鉴定费用由个人承担。

第十条已确定享受慢性病门诊医疗费补助的参保人员。期满后需继续享受的应重新申报确定。慢性病得到有效医治且达不到鉴定标准的不再享受门诊医疗费补助。

第十一条确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员。由单位统一到市社会保险局经办大厅办理特殊慢性病登记手续；关破企业的参保人员，凭本人身份证明直接到市社会保险局经办大厅办理特殊慢性病登记手续。

第十二条确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，居住本市的应在本市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店就医购药；异地安置的应在居住地基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店就医购药。

第十三条确定为享受特殊慢性病慢性病门诊医疗费补助的参保人员。每年11月1日至12月20日期间由所在单位联系人持单位介绍信、特殊慢性病医疗清单、费用发票（财政监制章或税务监制章）统一到市社会保险局医疗保险科一次性审核；关破企业的参保人员，凭本人身份证明，持特殊慢性病医疗清单、费用发票（财政监制章或税务监制章）于每年11月1日至12月20日期间直接到市社会保险局医疗保险科一次性审核；基金管理科支付医疗待遇。

第十四条申请特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员。经查证属实，取消享受特殊慢性病门诊医疗费补助的资格。

第十五条定点医疗机构和定点零售药店应认真执行门诊特殊慢性病管理制度。各定点医疗机构应认真把关，并履行应尽的职责，此项工作将作为对定点医疗机构考核的重要内容。对出具虚假诊断证明、出具虚假鉴定意见或者出具虚假门诊记录的定点医疗机构，由市社会保险局责令限期改正；情节严重的取消该医疗机构基本医疗保险定点资格。对出具虚假购药发票的零售药店，取消该零售药店基本医疗保险定点资格。

第十六条本办法确定的享受特殊慢性病门诊医疗费补助的病种、补助标准根据基本医疗保险统筹基金运行情况适时调整。

第十七条各县区可参照本办法执行。

第十八条本办法由制定机关负责解释。

第五篇：阿坝州职工大病医疗保险实施办法

阿坝州职工大病医疗保险实施办法

第一章 总 则

第一条 为完善我州职工大病医疗保险工作，根据《中华人民共和国社会保险法》和《阿坝州职工基本医疗保险实施办法》的相关规定，结合我州实际，制定本实施办法。

第二条

职工大病医疗保险（以下简称大病保险）是在职工基本医疗保险的基础上，对参保人员医疗费用给予进一步补偿，是职工基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充。

第三条 大病保险实行州级统筹，全州统一政策，统一组织实施。

第四条 人力资源社会保障部门负责本行政区域内的城镇职工大病保险管理工作。医疗保险经办机构（以下简称经办机构）负责本行政区域内大病保险基金筹集、待遇审核、待遇支付等工作。

第二章 参保范围

第五条 参加我州职工基本医疗保险的人员应同时参加大病保险。

第三章 基金筹集

第六条 大病保险基金由参保人员（含退休人员）个人缴纳。第七条 大病保险筹资标准为参保人员（含退休人员）每人每

－1－ 月20元。

第八条 大病保险基金与基本医疗保险费一并征收，向参保地社会保险经办机构申报缴纳。

第九条

用人单位应当根据本单位城镇职工基本医疗保险参保情况按月申报，按时足额缴纳大病医疗保险基金，并将缴纳大病保险的明细情况告知参保职工，接受监督。

第四章 补助范围

第十条 未享受职工基本医疗保险待遇的参保人员和非协议管理医疗机构就医所发生的住院医疗费用大病保险不予支付。

第十一条 大病保险主要用于职工基本医疗保险参保人员因病住院的情况下，对职工基本医疗保险基金补偿后需个人负担的政策范围内的医疗费用给予补偿。

政策范围内医疗费用是指，在基本医疗保险协议管理医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的医疗费用。

第十二条 支付标准

（一）统筹基金支付限额内部分补助

一个自然内，参保人员单次或多次住院医疗费用按基本医疗保险政策报销后,需个人负担的政策范围内医疗费用累计分段报销。一个自然的结算以出院时间为准。

－2－ 大病保险按基本医疗保险政策报销后，剩余累计个人负担的政策范围内医疗费用在10000元（不含10000元）以下按50%报销；10000元以上50000元（不含50000元）以下按60%报销；超过50000元及以上按70%报销。

（二）超统筹基金支付限额部分补助

参加职工基本医疗保险的参保人员,住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的政策范围内部分,由大病保险基金按80%支付。

第十三条 一个统筹内,大病保险最高支付限额为20万元。

第五章 基金管理

第十四条 大病保险基金单独核算管理、专款专用，纳入财政专户，不得挪作他用，也不能用于调剂基本医疗保险统筹基金。

第十五条 当期完成基金征收任务，大病保险基金当期出现收支缺口的，由州级统筹基金全额承担；当期未完成基金征收任务，大病保险基金当期出现收支缺口的，由同级人民政府承担。

第六章 附 则

第十六条 大病保险筹资和待遇水平根据医疗费用合理增长幅度、医保政策调整和基金收支结余情况等因素，由州人力资源社会保障局会同州财政局适时调整。

第十七条 本办法由州人力资源社会保障行政部门负责解释。

－3－ 第十八条 本办法自2018年1月1日起施行。其他相关规定与本实施办法不一致的，以本办法为准。

－4－