保定市城镇职工基本医疗保险配套办法(2000年发布)

第一篇：保定市城镇职工基本医疗保险配套办法(2000年发布)

保定市城镇职工基本医疗保险配套办法

保市政办〔2000〕58号

办法一：

定点医疗机构的条件、审批程序及管理暂行办法

一、以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点医疗单位：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院（所）；

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

（四）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院（所、站）；

（六）经市级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

二、定点医疗机构应具备以下条件：

（一）符合区域医疗机构设置规划；

（二）符合医疗机构评审标准；

（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（四）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；

（五）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备；

（六）医疗机构的全体职工参加了本市的社会保险；

（七）医疗机构严格执行城镇职工基本医疗保险规定和各项管理制度，并分设基本药品药房与自费药品药房，按照物价部门公布的服务项目和标准收费；

（八）医疗机构的科主任及有关医务人员和记帐员、挂号员、电脑操作人员等必须参加医疗保险业务培训，其中电脑操作人员要考核合格获得上岗证书。

三、定点医疗机构的审批程序：

（一）医疗机构向市劳动和社会保障行政部门提交定点申请书；

（二）医疗机构向市劳动和社会保障行政部门同时提供下列材料：

1．医疗机构通讯地址、邮编、联系电话；

2．科室设置情况及负责人名单、电话、院领导（法人代表）和医疗保险负责人、联系人名单及电话，正副科主任和正副主任医师的名单、签名字样； 3．各级专业技术人员人数，大型医疗设备清单，办公和业务用房面积；

4．上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），现有病床数、达标级别、各项医疗服务收费标准和执行的药品价格表；

5．符合医疗机构评审标准的证明材料；

6．药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 7．市卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》复印件（审核时核对原件）；

8．由市劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。

（三）市劳动和社会保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料派专业人员到现场审查，审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。

（四）参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构根据参保人员的选择意向，统筹确定定点医疗机构。

（五）市医疗保险经办机构与定点医疗机构法人协商，签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的合同书，明确双方的责任、权利和义务。合同有效期一般为1年。任何一方违反合同，对方均有权解除合同，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报市劳动和社会保障行政部门备案。

四、定点医疗机构对参保人员必须统一使用医疗保险专用挂号单和处方笺等。将收费项目和收费标准张榜公布，接受参保人监督。

五、参保人就医时，定点医疗机构应当核验患者与医疗保险证照片是否相符，发现冒用的，应扣留其医疗保险证，及时报告医疗保险经办机构。

六、参保人住院时，定点医疗机构应按医疗保险经办机构的要求进行登记，并于次日通过计算机系统传送给医疗保险经办机构备案。

七、参保人住院期间，定点医疗机构应及时将参保人的医疗费用明细输入计算机，并传给医疗保险经办机构。

八、参保人出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字，未经患者或其亲属签字的医疗费用，统筹基金不予支付，如有争议，报医疗保险经办机构处理。

九、有下列情况之一者，不能成为本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构：

（一）个体经营的诊所、门诊部或医院；

（二）医疗机构过于集中或布局不合理的；

（三）因严重违反城镇职工基本医疗保险规定被暂停或取消定点医疗机构资格，期限未满或整改不彻底的。

十、定点医疗机构因医务人员责任和技术造成的医疗事故，按有关规定处理。

十一、市医疗保险经办机构对定点医疗机构参保人员医疗费用进行检查和审核，定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

十二、按照《河北省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法》对定点医疗机构医疗服务质量进行检查考核，考核结果与费用结算挂钩。

十三、定点医疗机构申请书和定点医疗机构资格证书样式由劳动和社会保障部制定。

办法二：

用人单位参保缴费暂行办法

第一条根据《保定市城镇职工基本医疗保险实施方案（试行）》（保市政〔2000〕73号），制定本暂行办法。

第二条用人单位参加基本医疗保险，按以下程序办理手续：

（一）提供营业执照复印件或由编制部门批准文件的复印件。

（二）填报《保定市城镇职工基本医疗保险单位登记表》，《保定市城镇职工基本医疗保险个人登记表》，《保定市城镇职工基本医疗保险参保人员花名册》。

（三）按规定缴纳职工医疗保险证、IC卡工本费。

（四）用人单位和个人应缴纳的基本医疗保险费足额到帐后，领取市医疗保险经办机构核发的职工医疗保险证和IC卡。

第三条用人单位工资实行效益挂钩、计件、内部承包或其它形式，造成工资不固定或无法准确核定者，按不低于全市上年度职工社会平均工资计算缴纳。

第四条城镇职工基本医疗保险基金收缴采用年度核算、按月处理增减变化进行调整的办法。即年度末核定单位及个人缴纳额，如年度内单位职工有增减变化，从次月起调整;如年度内无增减变化，全年按一个标准收缴。

第五条新设立或新组建单位正式成立30日内必须按规定为职工办理基本医疗保险手续。

第六条参保单位增（减）人员应在增（减）当月由单位持增（减）手续、IC卡到医疗保险经办机构为其办理基本医疗保险参（退）保手续，并以当年首次核定的工资额进行缴费基数调整。

第七条用人单位或用人单位接收的新职工，凡有欠交或漏交基本医疗保险费的，应缴齐自城镇职工基本医疗保险实施方案实行之日起所欠缴纳部分和滞纳金。

参保人在市内变动工作单位时，由原用人单位办理注销手续，由现用人单位持医疗保险证和IC卡办理变更手续。

第八条职工调离本市，个人帐户结余额可随同转移或一次性发给本人。

参保人死亡后，基本医疗保险关系自行终止，用人单位应于30日内凭死亡证明、医疗保险证、IC卡，到医疗保险经办机构办理基本医疗保险证件注销和个人帐户的结算手续，个人帐户结余额可一次性发给其合法继承人。

第九条用人单位和个人应缴的基本医疗保险费总额，由单位开户银行代为扣缴，医疗保险经办机构委托银行于每月初从应筹单位的帐户划转，存入医疗保险经办机构在银行开设的医疗保险基金专户，按照《保定市城镇职工基本医疗保险实施方案（试行）》第二十条计息，利息并入医疗保险基金。应缴纳的基本医疗保险费20日前到帐的，由市医疗保险经办机构分别记入统筹基金和个人帐户。从下月1日起，凭职工医疗保险证和IC卡享受医疗保险待遇。

第十条参保单位发生更名、分立、合并、破产、终止等情况时，必须30日内到医疗保险经办机构办理有关手续，并缴清医疗保险费。

第十一条市医疗保险经办机构定期向参加医疗保险的用人单位核发《保定市城镇职工基本医疗保险缴费审核单》和参保职工名单，作为用人单位缴纳基本医疗保险费的凭证。

第十二条参保单位有下列行为之一的，由劳动和社会保障行政部门按国家有关规定予以处罚。

（一）将不属于职工基本医疗保险范围之内的人员列入基本医疗保险范围，或将不符合健康条件的亲友临时招聘到单位工作，并为其办理职工基本医疗保险的；

（二）有选择性地组织职工参保，未将应参保人员全部集体参保的；

（三）隐瞒工资收入，提供虚假工资报表而少缴医疗保险费的；

（四）误导参保职工，组织、唆使参保职工无理取闹的；

（五）其他违反职工基本医疗保险参保与缴费规定，造成损失或较大影响的。

办法三：

市内外就诊、转诊和报销管理暂行办法

一、市内就诊、转院程序与费用报销办法

（一）参保职工就诊实行到定点医疗机构就诊和到定点零售药店购药制度。

（二）参保人持《职工医疗保险证》和IC卡到电脑联网的定点医疗机构就诊时，凭证挂号，并领取基本医疗保险专用处方笺。门诊治疗时，开好处方并划价后，参保人凭专用处方笺、医疗证和IC卡到医疗保险记帐窗口办理个人帐户划帐手续。个人医疗帐户资金足够支付医疗费用时，直接从个人医疗帐户上扣除相应的金额，不足部分，由职工个人现金支付。

参保人住院以及进行属于《诊疗项目范围管理暂行办法》（办法八）规定支付部分费用诊疗项目检查治疗记帐时，定点医疗机构必须查验医疗保险证和IC卡，确定为参保对象后，参保人先向医院交付统筹起付标准金，并按《实施方案》的规定预交押金。定点医疗机构停电或电脑系统出现故障时，参保人一律现金支付医疗费用，然后将病历复印件、有效单据和IC卡，交所在单位，由单位到医疗保险经办机构办理报销手续，同时从个人医疗帐户上扣除相应的金额。

（三）参保人中断缴纳基本医疗费的，医疗保险经办机构应提前3日通知定点医疗机构，定点医疗机构不得将其医疗费用记帐。否则，市医疗保险经办机构拒付其医疗费用。参保人年度内使用统筹基金达到预警线时，定点医疗机构应及时通知医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构核准是否转入大病统筹。

（四）职工基本医疗保险用药要严格执行《保定市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》。使用基本用药范围之外的药品，费用一律自付，严禁以药易药。

（五）参保人出院带药量标准，一般不超过7天量。如因病情需要，确需增加出院带药量，须报市医疗保险经办机构批准。

（六）参保人住院进行属于《诊疗项目范围管理暂行办法》（办法八）规定支付部分费用诊疗项目治疗时，个人先自付费用的20％，由医院收取，剩余部分纳入基本医疗保险，按比例支付。

（七）参保人参加城镇职工基本医疗保险大病统筹的，进行属于《诊疗项目范围管理暂行办法》（办法八）规定支付部分费用诊疗项目治疗时，按大病统筹个人自付比例报销。

（八）参保人进行特殊检查治疗时，先由定点医疗机构的主治医师填写《医疗保险特殊检查治疗项目申请表》，经医保科主任同意签字，报医疗保险经办机构审批。急诊（抢救病人）可先做检查治疗，但需在3日内补办审批手续。各种检查遵循原则是先做一般检查，后做特殊检查治疗。

因所住定点医疗机构条件所限，在不转院情况下，需到其它医疗机构检查、治疗的，需经所住定点医疗机构医保科审批。其费用先由个人垫付，待出院后，由所在单位持参保人所住医疗机构外检、外治审批表和医疗费收据，到医疗保险经办机构按规定报销。经办机构将其报销的费用从拨付给定点医疗机构的医疗费中扣除。

（九）职工患病因定点医疗机构条件所限或因专科疾病需转往本市其它定点医疗机构或专科医院诊断治疗，须由首诊医院诊断后提出转院意见，经定点医疗机构医保科同意，方可实施。

（十）职工住院治疗期间跨计算年度的，以第二个计算年度的标准享受有关待遇，核定收取有关费用。

（十一）一次住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。经批准转院且转院过程在3日内的，两次住院可视同一次住院，执行转入医疗机构的起付标准，不足部门予以补缴，超出部分不予退还。

二、市外转诊的基本医疗费用报销办法

（一）市外转诊条件

符合下列条件之一者，可按以下程序办理市外转诊：

1.经本市市级定点医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症； 2.病人病情严重而本市无条件（无此设备或技术）进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重病人。

（二）市外转诊程序 符合市外转诊条件的病人，先由定点医疗机构主治医师提供病历摘要，提出转诊理由，经定点医疗机构医保科主任签署意见，由业务主管院长审批并加盖公章，可转市外公立医院诊治。

（三）市外转诊要求

1.定点医疗机构应按城镇职工基本医疗保险规定，严格掌握转诊条件，按转诊程序审批转诊病人。

2.市外转诊原则是转上不转下，就诊医院必须是国家公立医院。3.市外转诊只能按病情选择一所医院，如需转第二所医院应有第一所医院的转诊证明。转诊时间一般不超过30天，最长为3个月，超过3个月的应凭转诊医院的证明，经市医疗保险经办机构批准同意方可办理延期手续。

4.参保患者转市外住院治疗，个人除自付市级医院起付标准金外，统筹基金支付最高限额以下部分个人多负担10％。

（四）市外转诊费用审批报销办法

1.市外转诊的医疗费先由患者或用人单位垫付。患者出院后凭市外转诊审批申请表第一联、病历、IC卡、化验检查报告单、复式处方、住院医疗费明细、医疗费收据、出院小结等送市医疗保险经办机构审核，审核确定的基本医疗费扣除个人负担部分，按规定由市医疗保险经办机构报销。经办机构将其报销的费用从拨付给定点医疗机构的医疗费中扣除。

2.市外转诊期间，患者在门诊发生的医疗费用个人自付。3.转诊病人只报销经核定的住院基本医疗费用。病人入住超标准病房、使用自费药等自费项目范围的费用，均不予报销。4.凡未经定点医疗机构审批同意而自行转诊、自找医院、自购药品的费用一律不予报销。

三、市外诊疗费用报销办法

（一）报销范围

参保人因急诊抢救在市外住院治疗发生的费用。

（二）报销要求

1.上述范围的参保人患病住院治疗只能到市医疗保险经办机构报销其中一所县级以上公立医院的住院医疗费。

2.因急诊抢救在市外住院的患者，须在入院后一周内由所在单位到医疗保险经办机构办理登记手续（法定假日顺延）。报销时须提供与住院有关的病历、IC卡、化验检查报告单、复式处方、住院医疗费明细、医疗费收据、出院小结等手续，未办理外诊登记或不能提供有关手续的，其医疗费用不予报销。

3.非急诊抢救需住院治疗的，需到保定市治疗。

4.参保人在外地医院诊疗时，其发生的医疗费用不符合我市城镇职工基本医疗保险规定的部分不予报销。

5.出国或赴港、澳、台地区所发生的医疗费用，不予报销。

四、急诊抢救病种目录

（一）呼吸系统病疾（6种）：呼吸衷竭、肺性脑病、大喀血、张力性气胸、血胸、肺爆震伤；

（二）循环系统病症（7种）：急性心功能不全、慢性心功能不全（三、四级）、严重心律失常（阵发性室上速、阵发性室速、急性房颤及反复发作房颤、完全性房室传导阻滞、非阵发性室性心动过速、心房扑动、心室颤动、心脏骤停）、急性心肌梗塞、高血压危象、高血压脑病、心脏挫伤；

（三）消化系统病症（2种）：消化道大量出血、肝性脑病；

（四）内分泌系统疾病（1种）：甲状腺危象；

（五）代谢疾病（1种）：糖尿病酮症酸中毒；

（六）神经疾病（5种）：脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗塞、癫痫（大发作、持续状态）、脑挫裂伤；

（七）理化因素所致疾病（2种）：急性农药中毒（中度及以上）、一氧化碳中毒（中度及以上）；

（八）其它（7种）：休克、播散性血管内凝血、昏迷、脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻、外伤大出血。

五、其他具体事项

（一）工伤、生育所发生的医疗费用，暂由工伤、生育保险基金支付。

（二）交通事故伤亡，按有关规定执行。

办法四：

专用结算卡（IC卡）管理暂行办法 第一条根据《保定市城镇职工基本医疗保险实施方案（试行）》有关规定，制定本暂行办法。

第二条 IC卡由医疗保险经办机构统一编号和设置密码，按参保对象逐人核发。IC卡的设置和使用受国家法律、法规保护，任何单位和个人不得毁损、涂改或试图解密、重新设置，否则将负法律责任。

第三条 IC卡和职工医疗保险证配套使用，是职工就医、购药、结算、记帐的凭证。职工本人必须妥善保管，不得转借、冒用或涂改。不慎丢失或损坏时，应及时向医疗保险经办机构报告，申请补换。

第四条参保人员因调动、身份变化（指在职变退休）、死亡、IC卡丢失、损坏等原因需换、销、补IC卡的，由单位经办人员持有效证明及时到医疗保险经办机构办理，并按规定缴纳有关费用。

IC卡丢失、损坏自医疗保险经办机构收到挂失、补换有关证明后，10日内予以办理。自丢失之日至医疗保险经办机构接到挂失证明期间发生的医疗费用，由职工本人负责。

第五条 IC卡记录实行与医疗保险经办机构数据库记载对帐制度。若二者记录不符，IC卡在30日内暂停使用，由医疗保险经办机构负责查清原因。属个人责任的，按有关规定进行处罚，追回损失，暂停基本医疗保险待遇6－12个月。

第六条参保单位在规定时间内未缴纳基本医疗保险费的，本单位全体参保职工住院治疗时不能使用IC卡在定点医疗机构挂帐，待单位缴清费用后可恢复使用。

办法五：

市医疗保险基金管理中心 对定点医疗机构费用偿付暂行办法

一、参保人住、出院时，定点医疗机构只能向患者收取下列费用

（一）超过保定市基本医疗保险规定收费标准以外的床位费；

（二）使用自费药品的费用；

（三）《诊疗项目范围管理暂行办法》（办法八）规定属于“不予支付诊疗项目”的费用和“支付部分诊疗项目”费用中个人负担的费用；

（四）《医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》（办法九）规定基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用；

（五）住院起付标准金和个人负担部分的费用；

（六）按照《保定市城镇职工基本医疗保险实施方案（试行）》和《市内外就诊、转诊和报销管理暂行办法》（办法三）规定应由职工本人负担的其它费用。

除上述六项费用外，其余基本医疗费用由定点医疗机构记帐。医院不得再向病人收取其他费用。定点医疗机构新开展的、物价部门未批准公布的服务项目，以及定点医疗机构自制药品未经市医疗保险经办机构核定的，均不纳入基本医疗保险记帐付费范围。

二、关于门诊费用结算

门诊医疗费用由参保人员使用个人帐户或现金支付。

定点医疗机构每月5日前向医疗保险经办机构申报上月个人帐户费用，医疗保险经办机构申报金额审核后拨付。

医疗保险经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用，实行“定量限额、动态调整、质量考核管理办法”。医疗保险经办机构根据合理的住院费用参数，为各定点医疗机构确定月度住院费用限额指标和工作量指标（主要指合理住院人次和住院总床日），并于每月初向定点医疗机构下达。定点医疗机构要严格执行工作量指标和费用限额指标，即“定量限额”指标。定点医疗机构住院工作量达不到工作量指标要求或者住院总费用超过费用限额指标时，医疗保险经办机构相应扣减统筹基金应支付费用。

住院费用结算标准为：定点医疗机构住院总床日和住院总人次均达到规定指标的90%以上，且住院费用总额不超过费用限额的，医疗保险经办机构按实际住院费用计算拨付费用；定点医疗机构住院费用总额不超过费用限额，但住院总床日或住院总人次达不到规定指标90%的，医疗保险经办机构按下降比例（住院总床日和住院总人次都达不到90%的，取下降大的一项）扣减统筹基金应拨付的费用；定点医疗机构的住院总费用超过费用限额的，超出部分从统筹基金应支付的部分中扣除，确因住院人次过多或收治危重病人过多等情况而超过费用限额的，经严格审核无不合理住院时，可适当调整。参保人一次住院医疗费在起付标准金以内的，不视为一个住院人次。

住院医疗费用结算程序为：

（一）需个人负担的费用，由参保职工使用IC卡与定点医疗机构结算，不足部分以现金支付。

（二）需统筹基金支付的费用及个人帐户费用兑现，由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。定点医疗机构每月5日前将上月住院费用等有关单据，报市医疗保险经办机构审核并扣除违规部分金额，然后由医疗保险经办机构于当月下旬将上月应付的医疗费总额的90%划拨给定点医疗机构，其余10%与医疗服务质量挂钩，年终兑现。

办法六：

大病医疗费用统筹暂行办法

根据《保定市城镇职工基本医疗保险实施方案（试行）》（保市政〔2000〕73号）文件精神，结合我市实际，制定大病医疗费用统筹暂行办法。

一、设立城镇职工基本医疗保险大病统筹基金。凡参加我市城镇职工基本医疗保险的单位和个人，必须同时参加职工大病医疗费用社会统筹。参加职工基本医疗保险暂不参加大病医疗费用社会统筹的参保单位，今后再参加大病统筹时，参加大病统筹时间必须满6个月以后才能享受职工大病医疗费用社会统筹待遇。

二、城镇职工基本医疗保险大病统筹基金由参保单位按每人（含退休职工）每月6元（其中单位交3元，个人交3元）的标准向医疗保险经办机构缴纳大病统筹基金。计算公式为：单位应缴纳大病医疗费用社会统筹基金=（参保在职职工总人数+参保退休人员总人数）×6元/月。

三、参加城镇职工基本医疗保险大病医疗费用社会统筹的职工患大病、重病住院治疗时，职工基本医疗保险基金已经支付到最高限额后，由大病统筹基金支付。

四、大病统筹基金最高支付限额为5万元（不含基本医疗保险支付部分），在大病统筹基金最高支付限额下的医疗费用，由大病统筹基金支付符合规定费用的85%，参保人自付15%。超出最高支付限额（5万元以上）的费用，由职工个人参加的企业补充医疗保险或商业医疗保险解决。

五、参加大病统筹的职工进入大病统筹基金支付时，符合挂帐条件的，除个人自付部分外，其余由定点医疗机构挂帐；不符合挂帐条件的，所需费用由个人垫付，治疗结束后，持病历、IC卡、化验检查报告单、复式处方、住院医疗费明细、医疗费收据、出院小结、单位证明等经医疗保险经办机构审核后按规定范围和比例报销。

六、大病统筹基金由医疗保险经办机构负责征收。单位在缴纳大病统筹基金时，一并代扣代缴职工个人应缴部分。

七、大病统筹基金单独设帐、核算、管理，每年结余滚存结转下年使用。如出现超支，市政府将针对具体情况对征收金额做出适当调整。城镇职工基本医疗保险统筹基金和大病统筹基金不得相互挤占。

八、职工大病医疗保险的医疗服务管理，均按基本医疗保险的政策及国家和省相关配套办法、规定执行。

九、《大病医疗费用统筹暂行办法》与《保定市城镇职工基本医疗保险实施方案（试行）》同时实施。

办法七：

定点零售药店的条件、审批程序及管理暂行办法

一、定点零售药店应具备以下资格与条件

（一）持有《药品经营企业许可证》、《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格；

（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；

（三）严格执行国家、省规定的药品价格政策，经物价部门监督合格；

（四）具有15万元以上流动资金；

（五）具备实际使用面积80平方米以上的中西成药、中药饮片经营场所和实际使用面积30平方米以上的药品储存仓库并符合规定的卫生要求；

（六）营业地点符合医疗保险药品零售网点的布局需要；

（七）具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力；

（八）能保证营业时间内至少一名药师在岗，营业人员需经市级以上药品监督管理部门培训合格并有合格证；

（九）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度。

二、定点零售药店的审批程序

（一）零售药店向市医疗保险经办机构提交定点申请书；

（二）零售药店向市医疗保险经办机构同时提供下列材料： 1．零售药店通讯地址、联系电话； 2．药品经营企业许可证和营业执照的副本； 3．药师以上药学技术人员的职称证明材料； 4．药品经营品种清单及上一年度业务收支情况； 5．药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料。

（三）市医疗保险经办机构审查零售药店提供的申请书和各项材料，并派专业人员到现场考察。

（四）市医疗保险经办机构在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，统一发定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。

三、市医疗保险经办机构与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法以及药费审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前通知对方和参保人，并报市劳动和社会保障局备案。

四、定点零售药店对参加医疗保险的人员提供处方外配服务，要按照定点医疗机构医师签名处方配购，除处方医师外任何人不得更改外配处方的配伍和剂量。

五、定点零售药店要建立健全处方配药责任制。处方配药要严格按照处方、配药、复核的程序进行，并保存处方2年以上以备核查。所配药品必须经药剂师审核签字后方可发药。

六、外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章。处方要有药师签字，并保存2年以上以备核查。

七、定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好各项管理工作。对外配处方要分别管理、单独建帐。定点零售药店要定期向市医疗保险经办机构报告处方外配服务及费用发生情况。

八、医疗保险经办机构要加强对定点零售药店处方外配服务情况的检查和费用的审核。定点零售药店有义务提供与费用审核相关的资料及帐目清单。

九、市医疗保险经办机构按照城镇职工基本医疗保险有关政策规定和与定点零售药店签订的协议，按时足额结算费用。对违反规定的费用，不予支付。

十、对定点零售药店的考核执行《河北省城镇职工基本医疗保险定点零售药店考核暂行办法》。

十一、定点零售药店申请书样式由劳动和社会保险部制定。

十二、定点零售药店每月5日前向医疗保险经办机构申报上月个人帐户费用，医疗保险经办机构按申报金额审核后拨付。

办法八：

诊疗项目范围管理暂行办法

一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围

（一）服务项目类 1.挂号费、病历工本费。

2.出诊费、点名手术附加费、特需医疗服务费、产科卫生费。3.医院用的脸盆、口盅、药杯、生活用品费。

（二）非疾病诊疗项目类

1.各种整容、美容、健美项目以及矫形及生理缺陷的手术、检查治疗费和器具。如：治疗色素斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛症、单眼皮致双眼皮、脱痣、除皱、洁牙、牙列不整矫治等。

2.各种减肥、增肥、增高项目、戒毒费用。3.各种健康体检。

4.各种预防服药、注射、疾病普查、保健的诊疗项目。5.各种医疗咨询（心理咨询、保健咨询、婚育、性咨询）、医疗鉴定、精神病人司法鉴定的费用。

（三）诊疗设备及医用材料类 1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器具。4.物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

5.未经物价、卫生和劳动保障行政部门批准，新开展的检查诊疗项目的收费。

6.超过标准规定的住院床位费、自行转诊费、购药费。

（四）治疗项目类

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

3.近视眼矫形术。

4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性诊疗项目。

（五）其他

1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目，中风预测等各种预测费。

二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围

（一）诊疗设备及医用材料类

1.应用X －射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ－刀、χ－刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、动态心电图、视N乳头立体照像，听觉诱发电位，运动心肺功能监护、脑磁图。

2.体外震波碎石与高压氧、尿毒症病人血液透析的治疗。3.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。

4.物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

5.只限于国产医用材料，使用进口医用材料比照国产医用同类计算。

（二）治疗项目类

1.血液透析、腹膜透析、肿瘤放射治疗。

2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。3.心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

办法九：

医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法

根据河北省劳动和社会保障厅关于印发《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务范围和支付标准意见通知》（冀劳社〔1999〕103号）精神，结合保定市实际，制定以下管理办法。

一、城镇职工基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。

二、基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。

三、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：

（一）就（转）诊交通费、急救车费；

（二）空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

（三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

（四）膳食费；

（五）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

四、基本医疗保险住院床位费支付标准，按照物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。需隔离以及危重病人的住院床位费支付标准，由市医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议时确定。

基本医疗保险门（急）诊留观床位费支付标准按物价部门规定的收费标准确定，但不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准。

五、定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门（急）诊留观床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或家属的同意。

六、参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付。高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付；超出部分由参保人员自付。享受保健对象人员，也按本规定标准执行。

七、市医疗保险经办机构要加强对医疗服务设施费用的审核工作，严格按照基本医疗保险服务设施项目范围和支付标准支付费用。

第二篇：城镇职工基本医疗保险办法

**市城镇职工基本医疗保险办法

第一章 总 则

第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》，结合绵阳市实际，制定本办法。

第二条 遵循以下原则：

（一）保险水平与社会经济发展水平相适应；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有节余；

（三）效率与公平相统一。

（四）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。

第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。

市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。

第四条 本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险：

（一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员；

（二）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；

（三）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。

第二章 基金管理

第五条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。收支情况按同级财政行政部门和上级社会保险经办机构规定报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。

人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理；审计行政部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。

个人帐户由职工个人缴纳费用和单位缴纳费用划转部分组成，单位其余缴纳费用划入统筹基金。

第七条 基本医疗保险基金出现超支，各级人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。

第八条 统筹基金按政策计息，利息部分纳入统筹基金管理。

第三章 基金征缴

第九条 单位在职职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资（以下简称上上年市平工资）为最低缴费基数据实缴纳，单位缴费率为7%；职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。个体参保人员以上上年市平工资为缴费基数，缴费率为9%。

第十条 累计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。

办理医疗保险退休手续时缴费不足20 年的参保人员，以办理医疗保险退休手续当年缴费基数的7%为标准，由单位或个人一次性趸缴补足20 年，不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。不愿一次性趸缴的，经本人申请，经办机构审核后，不缴纳一次性趸缴费用，终止其城镇职工基本医疗保险关系。

第十一条 参保单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。个体参保人员于每年6 月30 日前缴纳全年基本医疗保险费。

第十二条 参保人员在本市重复缴费的，退还其多缴费用。

第四章 关系转移、中断和欠费处理

第十三条 市内未办理医疗保险退休手续的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户，缴费年限互认。

从市外转入本市的参保人员，只转移参保关系和个人帐户，其原参保地区的缴费年限可以接续，在本市必须实际足额缴费满10年。在市外和本市合计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。办理医疗保险退休手续时合计缴费年限不足20 年的，按本办法第十条规定执行。

第十四条 已办理医疗保险退休手续的人员医疗保险关系不再转移。

第十五条 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗之间的保险关系转移按国家、省、市相关政策执行。

第十六条 发生下列情形为参保中断，基金不支付中断期间的医疗保险待遇，中断期间不计缴费年限：

（一）参保单位欠费满 12 个月；

（二）个体参保人员未足额缴清当年基本医疗保险费。

第十七条参保单位已申报参保，未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理：

（一）欠费 3 个月，基金暂停支付医疗保险待遇。

（二）当年缴清欠费、利息和滞纳金的，基金连续支付医疗保险待遇。

（三）在参保中断前跨缴清欠费、利息和滞纳金的，只计缴费年限和个人帐户，统筹基金不支付欠费期间的住院医疗保险待遇和门诊慢性病、特殊重症疾病待遇。

第十八条 个体参保人员在规定期限未足额缴纳基本医疗保险费的，基金暂停支付医疗保险待遇。

第十九条 军队转业、复员退役到地方工作的人员，自办理安置手续之日起3 个月内接续医疗保险关系，从在我市办理参保和缴费手续之日起支付医疗保险待遇；超过上述期限接续医疗保险关系的，视为参保中断。

第二十条 初次参加城镇职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起，满12个月后发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。

第五章 个人帐户

第二十一条单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人帐户，单位缴纳的基本医疗保险费，按45 周岁以下缴费基数1%、45 周岁以上缴费基数2%的标准划入职工个人帐户。

未办理医疗保险退休手续的个体参保人员按 45 周岁以下缴费基数3%、45 周岁以上缴费基数4%的标准划入个人帐户。

已办理医疗保险退休手续的人员不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金按本人上年退休费或基本养老金4%（80 周岁及以上4.5%）的标准划入个人帐户。

第二十二条 个人账户属于参保人员个人所有，可结转和继承，原则上不得提取现金。支付范围为：

（一）参保人员在定点零售药店购买药品发生的费用；

（二）参保人员在本市定点医疗机构和市外医疗机构发生的门诊医疗费用；

（三）住院医疗费中起付标准以下及按比例自付费用。

第二十三条 个人账户利息按政策计入个人帐户。

第二十四条 在市外长期居住、工作的参保人员（门诊慢性病患者除外），个人账户资金可支付给本人。

第六章 统筹基金支付

第二十五条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的费用：

（一）住院医疗费用；

（二）因患门诊慢性病或特殊重症疾病长期进行门诊治疗，个人帐户不够支付的门诊医疗费用；

（三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；

（四）住院期间经审批发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用。

第二十六条 参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600 元，三级医院700 元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院200 元，无等级医院参照二级医院执行。市外转诊起付标准1000 元。下列情况减免起付标准：

（一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

（二）100 周岁以上的参保人员，在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

（三）已办理医疗保险退休手续的人员在本市一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100 元。

（四）参保人员因精神病，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按所住定点医疗机构最高级别确定。

（五）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。

第二十七条 统筹基金对参保人员的累计最高支付限额，为上我市城镇全部单位就业人员年平均工资的6 倍。

第二十八条 参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在起付标准以上的部分，扣除按本办法第二十九条自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88％（已办理医疗保险退休手续的人员按92%支付），二级医院92％，一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院95%，无等级医院参照二级医院执行。

第二十九条 下列费用由参保人员自付后，再按第二十八条标准纳入统筹基金支付：

（一）使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品15％的费用；

（二）经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）；

（三）经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗15%的费用；

（四）市外转诊发生的符合本办法规定支付范围总费用的10%。

第三十条 统筹基金由医疗保险经办机构按总额控制、项目付费、单病种付费、定额结算、综合考核等相结合的支付方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算：

（一）参保人员门诊就医或购药，属于本办法规定支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保障卡或医疗保险卡在定点医疗机构、定点零售药店直接结算，定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算；

（二）参保人员住院医疗费用中，统筹基金支付费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，个人自付费用由定点医疗机构与个人结算。

第三十一条 参保人员患门诊慢性病，个人帐户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金按一定限额和比例支付。

第三十二条 参保人员患门诊特殊重症疾病，个人账户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金参照本办法规定住院医疗费用政策支付，不再执行门诊慢性病支付政策。

第三十三条 参保人员门诊慢性病、门诊特殊重症疾病、异地就医（含市外转诊）、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

第七章 监管和服务

第三十四条 全市定点医疗机构和定点零售药店由人力资源和社会保障行政部门认定，具体办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。

第三十五条 人力资源和社会保障行政部门对社会保险经办机构和医疗保险经办机构、参保单位和个人、定点医疗机构和定点零售药店遵守本办法的情况进行监督检查。经调查存在问题的，依法作出行政处理决定。

第三十六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。

医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议管理定点医疗机构和定点零售药店，检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用。对定点医疗机构和定点零售药店违反服务协议的情况报人力资源和社会保障行政部门备案。

第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店应配备管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。

第八章 支付范围

第三十八条 参保人员使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品，按规定由基金支付或部分支付。

第三十九条 参保人员使用医疗服务设施、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂费用按市人力资源和社会保障行政部门制定目录由基金支付或部分支付。

第四十条 参保人员发生的下列医疗费用不属于基金支付范围：

（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（四）因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（五）因第三方责任造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

（七）由工伤保险和生育保险支付的医疗费用；

第九章 附 则

第四十一条 在实行城镇职工基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险制度和公务员医疗补助制度。具体办法另行制定。

第四十二条 市人力资源和社会保障行政部门根据本办法制定实施细则。

第四十三条 本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。

城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第四十四条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门解释。

第四十五条 本办法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。绵阳市人民政府办公室《关于调整60 周岁以上城镇退休职工基本医疗保险个人帐户建帐比例的通知》（绵府办发〔2013〕10 号）和我市以前发布的其他不符合本办法规定文件同时废止。

信息公开选项：主动公开

抄送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室。

绵阳市人民政府办公室 2014 年2 月13 日印

第三篇：绵阳市城镇职工基本医疗保险办法

绵阳市城镇职工基本医疗保险办法

绵阳市人民政府令 第 1 号

《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》已经2010年12月31日市政府第110次常务会议讨论通过，现予以公布，自2011年1月1日起施行。

市 长：

二○一一年一月十日

绵阳市城镇职工基本医疗保险办法

第一章 总 则

第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，进一步完善全市城镇职工基本医疗保险制度，规范基本医疗保险管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省人民政府关于印发四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见的通知》，结合绵阳市实际，制定本办法。

第二条 城镇职工基本医疗保险遵循以下原则

（一）基本医疗保险水平与社会经济发展水平相适应；

（二）基本医疗保险效率与公平相统一；

（三）城镇职工基本医疗保险基金（以下简称基本医疗保险基金）以收定支，收支平衡，略有节余。

第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险的政策研究、风险评估及行政管理工作。县（市、区）人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内的城镇职工基本医疗保险行政管理工作。

市和县市区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。

第四条 城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法。

第五条 本市行政区域内的下列单位和人员，应当参加城镇职工基本医疗保险：

（一）企业（包括各种所有制企业）及其职工；

（二）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员；

（三）民办非企业单位及其职工；

（四）城镇个体工商业者及其雇工、自由职业者、灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；

（五）国家机关、事业单位、社会团体及各类企业退休、退职人员；

（六）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。

第二章 基金征缴管理

第六条 基本医疗保险基金由医疗保险统筹基金和个人账户基金（以下简称个人账户）两部分组成。基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳；统筹基金和个人账户分别核算，互不挤占。

第七条 单位职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上一年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资为最低缴费基数据实缴纳，单位缴纳基本医疗保险费缴费费率为7%；职工缴纳基本医疗保险费缴费费率为2%，由所在单位代扣代缴。

第八条 个体参保人员缴纳基本医疗保险费，按上上一年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资为缴费基数，缴纳费率为9%。

第九条 参保人员必须达到一定缴费年限方能享受退休医疗保险待遇，具体规定如下：

（一）累计缴费年限满20年，达到法定退休年龄的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，建立个人账户，享受医疗保险待遇。

（二）达到法定退休年龄，但缴费不足20年的参保人员，以清偿当年医疗保险最低缴费基数为标准，按7%的缴费比例，由单位或个人一次性趸缴补足20年后，不再缴纳医疗保险费，建立个人账户，享受医疗保险待遇。

第十条 统筹区域内未达到法定退休年龄的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户资金，统筹基金不转移，交费年限互认；从统筹区域外转入本市的参保人员，其原参保地区的缴费年限可以接续，在本市必须实际足额缴费满10年，达到法定退休年龄后不再缴纳医疗保险费，享受基本医疗保险待遇。

第十一条 参保单位未按照本办法的规定足额缴纳基本医疗保险费发生欠费时，按下列规定处理：

（一）欠费3个月后，暂停享受医疗保险待遇。

（二）当年缴清欠费的，可连续享受医疗保险待遇。跨补缴，只计缴费年限，不享受欠费当年的住院医疗保险待遇。

（三）经申请批准后的特殊情况欠费，并按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费和利息后，可补记参保人员个人账户。欠费期间发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付。

（四）欠缴医疗保险费的滞纳金计算标准按社会保险相关政策规定执行。第十二条 参保人员初次参加本市城镇职工基本医疗保险或中断一年以上接续参保关系的，自参保缴费之日起，满12个月以后发生的住院医疗费用，统筹基金按本办法规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入（成建制参保除外）。

第十三条 军队转业、复员退役到地方工作的人员，应在一年内接续医疗保险关系，从缴费之日起享受医疗保险待遇；超过一年接续医疗保险关系的，视为参保中断。

第十四条 本市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的保险关系转移衔接按国家、省相关规定执行。

第十五条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挪用。统筹基金按国家、省的规定计息，利息部分纳入统筹基金管理。

医疗保险基金的收支情况按同级财政和上级社保部门规定的时限报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。人力资源和社会保障行政部门、财政部门对基本医疗保险基金实行监督管理；审计部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第十六条 统筹基金出现超支时，县（市、区）人力资源和社会保障行政部门、财政部门应及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。

第三章 个人帐户管理

第十七条 参保人员个人账户按一定比例建立。45周岁以下的参保人员按缴费基数的3%建立个人账户；45周岁以上（不含45周岁）的参保人员按缴费基数的4%建立个人账户；已缴够规定年限达到法定退休年龄的参保人员，以本人上年基本养老金（退休费）为基数，按4%的比例建立个人账户。

第十八条 个人账户属于参保人员个人所有，可以结转和继承，个人账户原则上不得提取现金。个人账户支付范围为：

（一）参保人员在定点零售药店购买药品产生的费用；

（二）参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

（三）异地出差、探亲在医疗机构发生的门诊医疗费用；

（四）住院医疗费用中起付线及按比例支付的费用。第十九条 个人账户基金利息按国家、省有关规定执行。

第二十条 统筹地区外异地居住的退休人员，个人账户资金可随养老金一并支付给参保人员，第二十一条 个人账户基金由市医疗保险经办机构统筹管理。

第四章 医疗保险待遇

第二十二条 参保人员参保后按规定享受相应的门诊和住院医疗保险待遇。门诊医疗费主要由个人账户支付，住院医疗费主要由统筹基金支付。

第二十三条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定报销范围内的费用：

（一）住院医疗费用；

（二）因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用；

（三）因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用；

（四）门诊抢救发生的抢救医疗费用；

（五）住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；

（六）因工作、居住等原因经批准在异地就医发生的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用。

第二十四条 参保人员因病住院，超过起付标准后的费用由统筹基金按比例支付。统筹基金起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600元，三级医院700元。符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含无等级医院、乡镇卫生院，下同)200元，市外转诊起付标准为1000元。特殊情况起付标准可进行适当减免。

（一）参保人员因艾滋病在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，不计统筹基金起付标准。

（二）年满100周岁以上的参保人员，因病在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，不计统筹基金起付标准。

（三）参保退休人员在统筹区域内的一级、二级和三级定点医院住院，统筹基金起付标准降低100元。

（四）参保人员因精神病、恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，一年计算一次起付标准。起付标准按参保人员内所住定点医疗机构的最高级别确定。

（五）参保人员因病情需要，在统筹区域由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构，由专科医院转往综合医院，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准。

已按本条规定执行起付标准的参保人员，办理门诊特殊疾病和家庭病床时，应按门诊特殊疾病和家庭病床管理办法的相关规定支付起付标准。

第二十五条 统筹基金对参保人员的累计最高支付限额，应达到上上一年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资的4倍。余下部分由职工大额补充医疗保险基金支付，基本医疗保险基金与职工大额补充医疗保险基金累计支付，应达到上上一年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资的6倍。

第二十六条 参保人员在定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在统筹基金起付标准以上的部分，扣除个人自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88％（其中参保退休人员按92%比例支付），二级医院92％，一级医院95%（含与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院）。

第二十七条 下列费用需参保人员先按一定标准支付后，再按前款标准纳入统筹基金支付：

（一）使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费15％的费用；

（二）住院期间使用的各种特殊医用材料，个人先自付一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）。

第二十八条 住院期间的特殊检查费用、特殊治疗费用，个人先自付15%后，再按本《办法》相关规定报销。

特殊检查、特殊治疗项目由市人力资源和社会保障行政部门另行公布。第二十九条 本市城镇职工基本医疗保险住院床位费按医院级别和物价部门的定价标准纳入统筹基金支付。

第三十条 统筹基金由医疗保险经办机构按项目付费、单病种付费和定额结算等相结合的支付方式，与基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店结算：

（一）参保人员门诊就医或购药，属于基本医疗保险支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保险卡（或专用医保卡）在定点医疗机构或定点零售药店记账，由定点医疗机构或定点零售药店与市医疗保险经办机构结算；

（二）参保人员住院期间的医疗费用，统筹基金支付的部分由定点医疗机构与医保关系所在地医疗保险经办机构结算，应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。

第三十一条 医疗保险经办机构按照有关规定，对参保人员的家庭病床、慢性病、特殊疾病门诊、异地就医(含市外转诊)等申请进行审核。具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

第五章 医保服务管理

第三十二条 城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，定点医疗机构和定点零售药店由统筹地区人力资源和社会保障行政部门确定。人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、食品药品监督管理等部门，根据国家和省有关规定，制定定点医疗机构和定点零售药店管理办法。

第三十三条 定点医疗机构和定点零售药店应为参保人员提供优质便捷的医疗服务，参保人员就医按本办法相关规定即时结算。

第三十四条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务内容、服务规范、统筹基金支付费用控制指标、医疗费用结算办法、支付标准及违约责任等。

第三十五条 定点医疗机构和定点零售药店应配备专职或兼职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗服务管理工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。

第三十六条 定点医疗机构应加强内部管理，做到合理检查，合理治疗，努力降低医疗保险支付水平。

第三十七条 医疗保险经办机构负责检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用，定点医疗机构和定点零售药店应积极配合。

第三十八条 因定点医疗机构技术、条件限制，参保人员患病需转往本市以外医院诊治的，须由副主任医师以上医师和科主任会诊诊断后，医院主管院长或授权本医院医保部门签字同意，院医保部门审核登记后再持病情摘要、转诊证明、转诊申请书、单位证明办理转院手续，并向医疗保险经办机构报告备案。病情危急者可在转院后三天内补办上述手续。

第三十九条 市人力资源和社会保障行政部门根据国家和省有关规定，制定基本医疗保险有关医疗服务设施和诊疗项目、药品目录的管理办法，明确支付标准。医院制剂纳入基本医疗保险用药范围和支付标准，由市人力资源和社会保障行政部门审核确定。第四十条 统筹区域外的门诊费在个人账户中列支。转诊转院的住院费在统筹基金中列支，个人先自付符合报销范围总费用的10%后，再按本《办法》第四章相关规定报销。

第六章 报销范围

第四十一条 参保人员使用《四川省基本医疗保险目录》内药品，按规定享受报销或部分报销。

第四十二条 参保人员使用的医疗服务设施、诊疗项目及医用材料费用按人力资源和社会保障部门制定的相关报销目录享受全部报销或部分报销。

第四十三条 参保人员发生的下列医疗费用不属于医疗保险基金支付范围：

（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（四）因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（五）第三方责任等引发的非疾病医疗费用及后续治疗费用；

（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

（七）工伤和生育发生的医疗费用；

（八）因交通事故、医疗事故发生的医疗费用及后续治疗费用。

交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费可列入统筹基金支付范围。

第七章 附 则

第四十四条 在实行基本医疗保险的基础上，建立公务员医疗补助制度和大病补充医疗保险制度。具体管理办法另行制定。

第四十五条 市人力资源和社会保障行政部门应根据本办法的规定制定实施细则。

第四十六条 本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整时，按国家、省调整后的政策规定执行。

城镇职工基本医疗保险个人账户和统筹基金支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第四十七条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第四十八条 本办法有效期三年，自2011年1 月1 日起施行，绵阳市人民政府《关于调整市本级城镇职工基本医疗保险支付待遇的通知》（绵府函〔2009〕206号）和绵阳市人民政府办公室《关于完善市本级城镇职工基本医疗保险有关问题的通知》（绵府办发〔2004〕64号）同时废止。

主题词：社会保障 医疗保险 令

分送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室，市

法院，市检察院，绵阳军分区。

绵阳市人民政府办公室 2011年1月12日印

第四篇：武汉市城镇职工基本医疗保险办法

武汉市城镇职工基本医疗保险办法(武汉市人民政府令第126号)

武汉市城镇职工基本医疗保险办法 武汉市人民政府令第126号

第一章 总 则

第一条 为了保障城镇职工和退休人员的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），结合本市实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内的机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工和退休人员（不含聘用的外籍人员）的基本医疗保险和有关事项的管理，适用本办法。

第三条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，以收定支，收支平衡；基本医疗保险的水平与本市经济发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。

第四条 基本医疗保险实行全市统筹，属地管理。蔡甸、江夏、东西湖、汉南、黄陂和新洲区的城镇职工基本医疗保险暂由本区统筹管理，具备条件后，纳入全市统筹管理。

第五条 劳动和社会保障行政管理部门主管城镇职工基本医疗保险工作，负责组织实施本办法；下设医疗保险经办机构，负责经办城镇职工基本医疗保险日常业务工作。

财政、卫生、药监、地税、审计、物价等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险有关工作。

第六条在建立城镇职工基本医疗保险制度的基础上，建立与之配套的补充医疗保险制度。

第二章 基本医疗保险费的征缴

第七条 基本医疗保险费由用人单位和职工按月缴纳。

第八条 职工以本人上月平均工资作为缴费基数，并按2％缴纳基本医疗保险费，由所在单位从职工本人工资中代扣代缴。

职工没有上月平均工资的，以本月平均工资作为缴费基数；没有本月平均工资的，以当月工资作为缴费基数。

职工月平均工资或当月工资低于上全市职工月平均工资60％的，以上全市职工月平均工资的60％作为缴费基数；超过上全市职工月平均工资300％的，以上全市职工月平均工资的300％作为缴费基数。

已按国家规定办理退休手续的退休人员，个人不缴纳基本医疗保险费。

第九条 用人单位以本单位职工缴费基数之和作为缴费基数，并按8％缴纳基本医疗保险费。

用人单位应按上全市职工平均工资的50％为退休人员缴纳一次性的基本医疗保险费，具体办法由市劳动和社会保障行政管理部门制定。

第十条 市人民政府根据经济发展和城镇职工医疗消费水平的需要，可对基本医疗保险费缴纳比例提出调整意见，报省人民政府批准后执行。

第十一条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政部门规定的渠道列支。

对职工个人缴纳的基本医疗保险费免征个人所得税。

第十二条 用人单位应在规定参加基本医疗保险的30日内，到医疗保险经办机构和地方税务机关办理基本医疗保险参保登记和缴费登记手续；新成立的用人单位应在成立之日起30日内办理登记手续。

用人单位合并、分立、破产、撤销和与职工建立或解除劳动关系的，应在30日内到医疗保险经办机构和地方税务机关办理基本医疗保险变更登记或注销登记手续。

第十三条 地方税务机关负责征收基本医疗保险费，并将征收的基本医疗保险费及时转入基本医疗保险基金财政专户。

第十四条 用人单位应按时、足额向地方税务机关缴纳基本医疗保险费，不得拖欠。

第十五条 经确认的特困国有企业和破产、改制国有企业解除劳动合同的职工以及出再就业服务中心解除托管协议、解除劳动合同的职工，可适当降低由用人单位缴纳基本医疗保险费的比例；国有企业再就业服务中心托管的职工，其个人和用人单位缴纳基本医疗保险费的基数可适当降低，并均由再就业服务中心缴纳。具体办法，由市劳动和社会保障行政管理部门会同有关部门制定。

第三章 基本医疗保险基金

第十六条 基本医疗保险基金由下列资金构成：

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；

（二）职工缴纳的基本医疗保险费；

（三）基本医疗保险基金的利息；

（四）基本医疗保险费的滞纳金；

（五）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。

第十七条 医疗保险经办机构应为参加基本医疗保险的职工、退休人员建立个人账户，实行社会保障卡（IC卡）管理。个人账户资金由下列资金构成：

（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费中按规定划入的部分；

（三）个人账户资金的利息；

（四）依法纳入个人账户的其他资金。

第十八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费应按下列比例划入个人账户：

（一）职工年龄在35岁（含35岁）以下的，按本人缴费基数的1．1％划入；

（二）职工年龄在35岁至45岁（含45岁）的，按本人缴费基数的1．4％划入；

（三）职工年龄在45岁以上的，按本人缴费基数的1．7％划入；

（四）退休人员年龄在70岁（含70岁）以下的，以本人上月平均退休费为基数，按4．8％划入；

（五）退休人员年龄在70岁以上的，以本人上月平均退休费为基数，按5．1％划入。

退休人员没有上月平均退休费的，以本人本月平均退休费为基数；没有本月平均退休费的，以当月退休费为基数；退休费低于上全市职工月平均工资80％的，以上全市职工月平均工资的80％为基数。

第十九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户金额后的部分，作为基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）。下列资金纳入统筹基金：

（一）统筹基金的利息；

（二）统筹基金的滞纳金；

（三）依法纳入统筹基金的其他资金。

第二十条 个人账户本金和利息归个人所有，专门用于基本医疗保险规定的支付项目，不得提取现金，但可结转使用和继承。

职工和退休人员死亡的，将其个人账户储存资金划入其继承人个人账户；继承人未参加基本医疗保险的，将其个人账户储存资金一次性支付其继承人；没有继承人的，将其个人账户储存资金纳入统筹基金。

职工调出、调入本市的，其个人账户储存资金按规定转移。

第二十一条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

第二十二条 基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；基本医疗保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取银行储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第二十三条 医疗保险经办机构应按规定建立基本医疗保险基金的财务会计和内部审计制度，编制基本医疗保险基金的预、决算报告。

第二十四条 劳动和社会保障行政管理部门和财政部门应加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应定期对基本医疗保险基金的收支、管理情况进行审计。

第二十五条 建立由政府有关部门、用人单位、定点医疗服务机构、工会、参加基本医疗保险的人员代表、有关专家组成的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

第四章 基本医疗保险待遇

第二十六条 用人单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费1个月后，职工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇；未按规定缴纳基本医疗保险费的，不得享受基本医疗保险待遇。

第二十七条 职工缴纳基本医疗保险费的年限（含视同缴费年限和实际缴费年限）男性累计满30年、女性累计满25年的，按规定办理退休手续后可享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不满本条规定年限的，退休时由用人单位、职工本人按规定一次性补足应缴纳的基本医疗保险费。缴费年限的计算办法，由市劳动和社会保障行政管理部门制定。

第二十八条 对职工、退休人员在定点医疗机构住院、门诊紧急抢救发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按下列规定支付：

（一）医疗费用在统筹基金起付标准以下的由个人自付。

（二）医疗费用在统筹基金起付标准以上部分，根据医疗机构等级，由统筹基金和职工个人按下列比例支付，退休人员个人自付医疗费用的比例为职工个人自付比例的80％：

1、一级医疗机构统筹基金支付88％，职工个人自付12％；

2、二级医疗机构统筹基金支付85％，职工个人自付15％；

3、三级医疗机构统筹基金支付82％，职工个人自付18％。

（三）统筹基金在一个内的最高支付限额，按上全市职工平均工资的4倍左右确定。

统筹基金起付标准，按上全市职工平均工资的10％左右并结合医疗机构的不同等级确定；同一内2次以上住院的减半。

统筹基金的起付标准和最高支付限额的具体数额，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政部门提出意见，报市人民政府批准后，向社会公布。

第二十九条 职工、退休人员患部分重症疾病在门诊治疗，其符合基本医疗保险规定的医疗费，由统筹基金对职工按80％的比例支付，对退休人员按85％的比例支付。

门诊治疗部分重症疾病的规定，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市卫生行政管理部门制定。

第三十条 职工、退休人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症疾病，属于《基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目》和《基本医疗保险药品目录》中乙类药品的医疗费用，应先由个人自付20％，余额再按本办法第二十八条的规定办理。

第三十一条 职工、退休人员经医疗保险经办机构同意，在市内定点医疗机构之间转院治疗的，按本办法第三十条的规定办理。

经医疗保险经办机构同意转往市外治疗的，其住院费用先由个人自付10％，余额再按本办法第三十条的规定办理。

第三十二条 职工长驻外地和退休人员易地安置的，由医疗保险经办机构会同用人单位指定当地的医疗机构就医，其医疗费用按本办法有关规定审核报销，具体办法，由市劳动和社会保障行政管理部门制定。

第三十三条 职工有下列情形之一的，其在市外门诊紧急抢救的医疗费用按本办法第三十条的规定办理：

（一）因公外出；

（二）探亲假期间外出；

（三）法定假期间外出。

第三十四条 职工、退休人员因传染病暴发流行发生的医疗费用，报市人民政府协调解决。

第三十五条 下列医疗费用，统筹基金、个人账户资金不予支付：

（一）除本办法有规定的外，在非定点医疗机构和非定点零售药店发生的医疗费用；

（二）就医或购药所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用；

（三）因违法犯罪、自杀、自残等发生的医疗费用；

（四）应在其他保险或其他赔付责任范围支付的医疗费用。

第五章 基本医疗保险的医疗服务管理

第三十六条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。经卫生和药品监督行政管理部门批准并取得执业许可证的医疗机构和零售药店，均可向市劳动和社会保障行政管理部门申请基本医疗保险的定点医疗服务资格；经审查合格，由市劳动和社会保障行政管理部门颁发基本医疗保险医疗服务资格证书。

第三十七条 市劳动和社会保障行政管理部门根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工、退休人员就医和购药的原则，统筹确定定点医疗机构和定点零售药店，为职工和退休人员提供基本医疗服务。

职工、退休人员可自主选择定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。

第三十八条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订基本医疗保险医疗服务协议，明确双方的权利、义务。

第三十九条 定点医疗机构和定点零售药店应设置专门机构或者配备专职人员，负责基本医疗保险有关工作，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的管理规定，不得擅自扩大服务范围和通过伪造资料、费用单据等不正当手段获取医疗保险基金。

基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的管理办法，由市劳动和社会保障行政管理部门会同有关部门制定。

第四十条 定点零售药店必须保证基本医疗用药的品种和质量，必须向持有药品经营许可证的单位采购经药检部门检验合格的药品，并执行物价部门规定的药品价格标准。

第四十一条职工、退休人员在定点医疗机构就医或在定点零售药店购药，应出示本人基本医疗保险证件；在定点医疗机构购买或持处方到定点零售药店购买门诊用药，可自主决定。

定点医疗机构、定点零售药店应对基本医疗保险证件进行核验。

基本医疗保险证件不得冒用、伪造、出借。

第四十二条 职工、退休人员在定点医疗机构门诊就医和在定点零售药店购药的医疗费用，符合基本医疗保险规定的，由个人账户支付，超支的自理。

第四十三条 职工、退休人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症疾病的医疗费用，应由个人负担的部分，由本人与定点医疗机构结算；应由统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。具体结算办法，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市卫生、财政部门制定。

第四十四条 市劳动和社会保障行政管理部门应组织卫生、药监、物价等部门根据基本医疗保险有关规定，对定点医疗机构进行考核，对定点零售药店进行资格审核；考核不合格或审核不合格的，取消其定点资格。

第四十五条 市卫生、药监、物价行政管理部门应根据国家、省、市城镇医药卫生体制改革的指导意见和基本医疗保险医疗服务的规定和要求，加强对定点医疗服务机构的监督检查，建立新的医疗机构分类管理制度，实行医药分开核算、分别管理和药品集中招标采购制度，调整药品价格，提高医疗服务质量。

第六章 补充医疗保险

第四十六条 建立大额医疗保险，帮助职工、退休人员减轻大额医疗费用负担。

大额医疗保险由市劳动和社会保障行政管理部门代表职工、退休人员在商业保险公司投保，并与之签订协议，明确投保人、被保险人、保险人的权利、义务。

第四十七条 大额医疗保险费，由参加基本医疗保险的人员按每人每月5元的标准，在每月缴纳基本医疗保险费时一并缴纳，其中退休人员由发放退休费的单位代扣代缴；终止解除劳动合同人员继续参加基本医疗保险的，向医疗保险经办机构缴纳。

参加大额医疗保险的人员投保1个月后，开始享受大额医疗保险待遇；未按规定缴纳大额医疗保险费的，不得享受大额医疗保险待遇。

第四十八条 职工、退休人员在1个内医疗费用超过一定限额的部分，由商业保险公司和个人按一定比例负担，商业保险公司累计赔付医疗费用的最高限额为30万元。

大额医疗保险的具体办法，由市劳动和社会保障行政管理部门拟订，报市人民政府批准后执行。

第四十九条 参加基本医疗保险的企业，可根据实际情况建立企业补充医疗保险，用以补助个人自付医疗费用。补充医疗保险费在本单位职工工资总额4％以内的部分，可列入成本。

企业补充医疗保险指导意见，由市劳动和社会保障行政管理部门制定。

第五十条 国家公务员在基本医疗保险的基础上，实行医疗补助。国家公务员医疗补助实行市、区两级管理，医疗补助经费按现行财政管理体制分级负担。市直机关国家公务员医疗补助办法，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政部门制定。

国家公务员医疗补助范围，按《国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》（国办发〔2000〕37号）规定执行。

第五十一条 参加基本医疗保险的用人单位可建立本单位职工医疗互助保险，用以补助个人自付医疗费用。

职工医疗互助保险指导意见，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市总工会制定。

第五十二条 建立特困人员医疗救助制度，帮助特困人员减轻个人的医疗费用负担。

具体办法，由市民政部门会同市财政、卫生等部门制定。

第七章 法律责任

第五十三条 用人单位违反本办法第十二条的规定，未按规定办理参保登记、变更登记或注销登记的，劳动和社会保障行政管理部门可责令其限期改正；情节严重的，可对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，可处5000元以上10000元以下的罚款。

第五十四条 用人单位违反本办法第十四条的规定，拖欠基本医疗保险费的，劳动和社会保障行政管理部门或地方税务机关责令其限期缴纳，从欠缴之日起，每日按欠缴金额的2‰加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款；逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，可依法申请人民法院强制征缴；拖欠基本医疗保险费给职工和退休人员造成的损失，由用人单位赔偿。

第五十五条 用人单位和负责退休费发放的单位未按本办法第四十七条的规定代扣代缴大额医疗保险费的，由劳动和社会保障行政管理部门责令其缴纳。未按规定代扣代缴大额医疗保险费给职工和退休人员造成的损失，由用人单位和负责退休费发放的单位赔偿。

第五十六条 定点医疗机构和定点零售药店违反本办法第三十九条、第四十一条第二款规定，造成医疗保险基金损失的，应当赔偿损失，并由劳动和社会保障行政管理部门处1000元以上10000元以下的罚款。

第五十七条 个人违反本办法第四十一条的规定，冒用、伪造、出借医疗保险证件，获取医疗保险基金的，由劳动和社会保障行政管理部门处100元以上1000元以下的罚款；构成犯罪的，提请司法机关依法追究刑事责任；造成损失的，依法承担赔偿责任。

第五十八条 违反本办法有关卫生、药监、物价管理等规定的，由有关行政管理部门依照有关规定予以处理。

第五十九条 劳动和社会保障行政管理部门和地方税务机关应将收缴的罚款及时上缴国库，将收缴的滞纳金及时并入基本医疗保险统筹基金。

第六十条 医疗保险经办机构工作人员不履行职责、不按规定支付基本医疗保险费的，由劳动和社会保障行政管理部门予以批评，责令改正；造成严重后果的，依法给予行政处分。

第六十一条 劳动和社会保障行政管理部门、医疗保险经办机构工作人员违反本办法有关规定，滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金损失的，由劳动和社会保障行政管理部门追回损失，依法给予行政处分；构成犯罪的，提请司法机关依法追究刑事责任。

第六十二条 单位和个人可向劳动和社会保障行政管理部门举报投诉下列违反本办法规定的行为：

（一）用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的；

（二）用人单位和负责退休费发放的单位未按规定代扣代缴大额医疗保险费的；

（三）定点医疗机构、定点零售药店未按规定提供医疗服务的；

（四）医疗保险经办机构未按规定支付基本医疗保险费的；

（五）其他违反本办法规定的行为。

劳动和社会保障行政管理部门接到举报投诉后，应及时予以查处。

第六十三条 参加基本医疗保险的人员与用人单位之间因基本医疗保险发生争议的，可依法向劳动争议仲裁委员会申请仲裁；不服仲裁决定的，可依法提起诉讼。

第六十四条 不服劳动和社会保障行政管理部门所作行政处罚决定的，可按《社会保险费征缴暂行条例》和《中华人民共和国行政复议法》的规定，申请行政复议、提起行政诉讼。

第八章 附则

第六十五条 城镇个体经济组织业主及其从业人员和除本办法第十五条规定的破产、改制企业、再就业服务中心以外的用人单位终止、解除劳动合同人员的基本医疗保险办法，由市劳动和社会保障行政管理部门制定。

离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗费用按原资金渠道解决，具体办法由市劳动和社会保障行政管理部门会同有关部门制定。

参加基本医疗保险人员供养的直系亲属和普通高校在校学生的医疗费用，由原资金渠道列支。

第六十六条 本办法实施中的具体问题，由市劳动和社会保障行政管理部门负责解释。

第六十七条 蔡甸、江夏、东西湖、汉南、黄陂和新洲区可根据本办法拟订实施方案，报市人民政府批准后执行。

第六十八条 本办法自发布之日起实施，具体实施步骤，由市劳动和社会保障行政管理部门安排。

第五篇：上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则

【发布单位】80903

【发布文号】沪医保[2000]46号 【发布日期】2000-11-15 【生效日期】2000-11-15 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网

上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则

（沪医保〔2000〕46号）

为了保证本市医疗保险制度的实施，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《医疗保险办法》），制定本细则。

一、一、适用范围

（一）《医疗保险办法》所称的用人单位，包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位。

（二）《医疗保险办法》所称的职工包括：

1．在职职工按国家和本市规定办理退休、退职手续的人员；

2．受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人；荣军院的革命伤残军人；退休后由民政部门发放退休金的人员；在军队工作但是没有军籍的退休人员；军队退休回沪安置人员。

3．用人单位中的职工不包括征地养老人员、精简回乡人员、外籍人员及港、澳、台人员等。

二、二、医疗保险的登记

（一）用人单位办理医疗保险登记、变更或者注销登记手续的具体办法，由市医疗保险局根据《医疗保险办法》及医疗保险业务管理的要求，会同市社会保险事业基金结算管理中心予以规定。

（二）用人单位应当向办理基本养老保险手续的区、县社会保险经办机构办理医疗保险的登记、变更、注销手续。在办理医疗保险登记手续时，参加医疗保险的结算户应当与其参加基本养老保险的结算户一致。

（三）区、县社会保险经办机构应当将用人单位进行登记、变更、注销手续的情况，每月告知市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）。

（四）《医疗保险办法》实施以前已经参加本市城镇企业职工住院医疗保险、门诊急诊部分项目医疗保险以及退休人员门诊急诊医疗保险和享受公费医疗的用人单位，《医疗保险办法》实施时无需重新办理登记手续，其医疗保险关系自动确立。

三、三、医疗保险费的缴纳和医疗保险待遇的享受

（一）用人单位应当在每月规定的期限内，到区、县社会保险经办机构缴纳基本医疗保险费和地方附加医疗保险费（以下简称医疗保险费），缴费基数和缴费与基本养老保险一致。

（二）从按规定缴纳了医疗保险费的次月起，职工在领取医疗保险凭证后，可享受由基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）和地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）支付医疗费等《医疗保险办法》规定的医疗保险待遇（以下统称医疗保险待遇），以及使用个人医疗帐户资金。

（三）应当缴纳医疗保险费的用人单位和职工，未缴费或者未足额缴费的，自次月起职工停止享受医疗保险待遇。用人单位和职工在足额补缴医疗保险费的次月，职工恢复医疗保险待遇，停止待遇期间所发生的医疗费用，由用人单位负担。

四、四、医疗保险缴费年限的计算

《医疗保险办法》所称的医疗保险缴费年限，包括医疗保险实际缴费年限和视作缴费年限，计算办法如下：

（一）实际缴费年限为自《医疗保险办法》实施后职工实际缴纳医疗保险费的年限。

（二）视作缴费年限为1992年年底以前的连续工龄以及1993年1月到《医疗保险办法》实施前个人缴纳基本养老保险费的年限。

五、五、职工医疗保险凭证

（一）职工的医疗保险凭证，由用人单位所在地的区县医疗保险办公室（以下简称区县医保办）通过用人单位向职工发放；无用人单位的退休人员，可由区县医保办直接发放。

（二）职工应当持医疗保险凭证到定点医疗机构就医或者到定点零售药店配药。职工未出示医疗保险凭证所发生的医疗费用，定点医疗机构或者定点零售药店不予划扣或者记帐，基本医疗保险基金和附加基金也不予结算。

（三）职工医疗保险凭证损坏的，应持本人有效身份证明、损坏的医疗保险凭证，到区县医保办办理换证手续。

（四）职工医疗保险凭证损坏、遗失的，应当凭本人有效身份证明，向市医保中心或者邻近的区县医保办办理书面报损、报失手续，也可先进行电话报失，并在48小时内再办理书面报失手续。市医保中心在职工报失后1小时内，即停止该医疗保险凭证此后的使用。电话报失后未在规定时间内办理书面报失手续的，由市医保中心恢复原医疗保险凭证的使用。

六、六、职工就医

（一）职工需门诊大病医疗的，应当先凭市医疗保险局规定的定点医疗机构开具的有关医疗证明，到医疗机构所在地的区县医保办办理登记手续。每次登记的有效期为6个月，超过6个月后需要继续医疗或在6个月内需要变更医疗机构的，应当到原办理登记手续的区县医保办重新办理登记或者变更登记手续。

（二）居住地或就业地在外省市的职工，经区县医保办确认后，应当到当地医疗保险定点医疗机构就医；当地未实施医疗保险的，可以到当地卫生行政部门批准成立的乡卫生院以上的医疗机构就医。本市职工在外省市发生急诊的，依照上述规定执行。

（三）职工因工伤、职业病到定点医疗机构就医的，应当出示有关证明。

七、七、医疗保险

（一）本市实行医疗保险（以下简称医保），医保为每年的1月1日至12月31日。个人医疗帐户的资金计人数额、统筹基金的起付标准和最高支付限额（以下简称起付标准和最高支付限额）、附加基金的支付以及由附加基金支付前个人自负费用段标准（以下简称门急诊自负段标准）等，均按一个医保计算。

（二）在同一医保中，职工新参加或者恢复参加医疗保险的，其起付标准、最高支付限额以及门急诊自负段标准不变。

（三）在同一医保中，职工住院或者急诊观察室留院观察时由在职转为退休的，在实际结算时按退休人员的起付标准执行。

（四）职工住院或者急诊观察室留院观察跨医保的，按实际结算时医保的起讨标准和最高支付限额执行。

（五）在同一医保中，职工由在职转为退休的，其门急诊医疗费用中的自负额，在职时按在职职工的自负段标准执行，退休时按退休人员的自负段标准执行。职工在退休前自负的门急诊医疗费用未达到退休人员门急诊自负段标准的，应继续自负到退休人员门急诊自负段标准。

八、八、医疗费用的零星报销

（一）职工在外省市医疗机构就医，以及在本市因院前急救或者医疗保险凭证报损、报失期间急诊的医疗费用先由职工个人支付，事后可凭有关资料向邻近的区县医保办申请报销符合基本医疗保险规定的医疗费用。

（二）医疗费用零星报销时，个人医疗帐户资金的扣减、起付标准和最高支付限额以及门急诊自负段标准，按照职工申请零星报销时医保的有关标准执行。

（三）职工按规定在外省市就医所发生的医疗费用的零星报销，应当按本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定执行。职工能够提供当地医疗保险有关规定的，可以参照执行当地的有关规定，但申请零星报销时不得同时依照两个地区的规定。

（四）职工应当在就医医疗机构开具收据之日起的3个月内，提出零星报销医疗费用的申请。

九、九、其他

（一）本市老红军、离休干部、二等乙级以上革命伤残军人，不建立个人医疗帐户，不实行个人自负医疗费，不设起付标准和最高支付限额，其发生的医疗费用单独结算、单独管理。

（二）《医疗保险办法》规定的个人医疗帐户资金计入标准、起付标准和最高支付限额以及门急诊自负段标准，由市医疗保险局在每一医保开始前按照有关规定确定并公布。

（三）本市城镇职工基本医疗保险管理中所需的名册、目录、表格、协议等，由市医疗保险局统一制作。

（四）个人医疗帐户管理、医疗保险结算以及定点零售药店管理办法，由市医疗保险局会同有关部门另行制定。

（五）本实施细则由市医疗保险局负责解释。

（六）本实施细则与《医疗保险办法》同时施行。

二000年十一月十五日

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