上海市职工基本医疗保险办法(精)[精选5篇]

第一篇：上海市职工基本医疗保险办法(精)

上海市职工基本医疗保险办法 上海市人民政府 上海市人民政府令第8号

《上海市职工基本医疗保险办法》已经2013年9月30日市政府第25次常务会议通过，现予公布，自2013年12月1日起施行。

市长 杨雄 2013年10月14日

上海市职工基本医疗保险办法

（2013年10月14日上海市人民政府令第8号公布）第一章总则

第一条（目的和依据）

为了保障职工基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》和《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》，制定本办法。

第二条（适用范围）

本办法适用于本市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户（以下统称“用人单位”）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。

本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。第三条（有关定义）

本办法所称的门急诊自负段标准，是指职工一年内在定点医疗机构门急诊就医所发生的医疗费用，按照本办法由职工个人医疗帐户当年计入资金支付后、地方附加医疗保险基金（以下简称“附加基金”）支付前，职工个人自负的金额。

本办法所称的统筹基金起付标准，是指职工一年内在定点医疗机构住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付前，职工个人自负的金额。

本办法所称的统筹基金和附加基金的支付比例，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金或者附加基金支付的部分。

本办法所称的统筹基金最高支付限额，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付的最高金额。

第四条（管理部门）

市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。区、县医疗保险办公室（以下简称“区、县医保办”）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。

市发展改革、卫生计生、财政、审计、食品药品监管、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。

本市社会保险经办机构负责基本医疗保险费的征缴工作。

市医疗保险事务管理中心（以下简称“市医保中心”）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称“个人医疗帐户”）的管理工作。

第五条（相关标准、比例的调整）

基本医疗保险缴费比例、门急诊自负段标准、统筹基金起付标准、统筹基金和附加基金的支付比例、统筹基金最高支付限额，应当根据基本医疗保险水平与本市

经济社会发展水平相适应、保持基本医疗保险待遇合理梯度和提高医疗资源使用效率的原则，适时进行调整。具体调整方案，由市人力资源社会保障局会同有关部门研究、论证并报市人民政府同意后公布执行。

第二章登记和缴费 第六条（登记手续）

用人单位按照市人力资源社会保障局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。其中，新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内，办理基本医疗保险

登记手续。

用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。

社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市人力资源社会保障局的要求进行审核，并按照规定，及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保中心。

第七条（职工缴费基数的计算方式及缴费比例）

在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60％的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60％为缴费基数。在职职工个人应当按照其缴费基数2％的比例，缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

第八条（用人单位缴费基数的计算方式及缴费比例）用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。

用人单位应当按照其缴费基数9％的比例，缴纳基本医疗保险费，并按照其缴费基数2%的比例，缴纳地方附加医疗保险费。

第九条（医疗保险费的列支渠道）

用人单位缴纳的医疗保险费，按照财政部门规定的渠道列支。第十条（征缴管理）

用人单位和在职职工缴费数额的计算、缴纳的程序以及征缴争议的处理，按照社会保险费征缴管理的有关规定执行。

第三章基本医疗保险基金和附加基金 第十一条（基本医疗保险基金）

基本医疗保险基金，由统筹基金和个人医疗帐户构成。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按照本办法第十三条规定计入个人医疗帐户外，其余部分纳入统筹基金。

第十二条（个人医疗帐户的建立）

市医保中心在用人单位办理基本医疗保险登记手续并按照规定缴纳医疗保险费后，应当为职工建立个人医疗帐户。

第十三条（个人医疗帐户的资金计入）

在职职工缴纳的基本医疗保险费，全部计入本人的个人医疗帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费的30％左右计入个人医疗帐户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的标准，按照不同年龄段有所区别。

在职职工的年龄段划分为：

（一）34岁以下的；

（二）35岁至44岁的；

（三）45岁以上的。退休人员的年龄段划分为：

（一）退休至74岁以下的；

（二）75岁以上的。

用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的具体标准及其调整，由市人力资源社会保障局会同有关部门研究、论证并报市人民政府同意后公布执行。

第十四条（个人医疗帐户资金的停止计入）

职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费或者中断享受基本养老保险待遇的，停止按照本办法第十三条规定计入资金。

第十五条（个人医疗帐户资金的使用和计息）

个人医疗帐户资金归个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承。个人医疗帐户资金，分为当年计入资金和历年结余资金。

个人医疗帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人医疗帐户。第十六条（个人医疗帐户资金的查询）

职工可以查询本人个人医疗帐户中资金的计入和支出情况，市医保中心应当为职工查询提供便利。

第十七条（附加基金）

用人单位缴纳的地方附加医疗保险费，全部纳入附加基金。第四章职工就医和医疗服务的提供

第十八条（定点医疗机构和定点零售药店的定义）

本办法所称的定点医疗机构，是指经卫生计生部门批准取得执业许可并经市人力资源社会保障局审核后，准予建立基本医疗保险结算关系的医疗机构。

本办法所称的定点零售药店，是指经食品药品监管部门批准取得经营资格并经市人力资源社会保障局审核后，准予建立基本医疗保险结算关系的药品零售企业。

第十九条（定点医疗机构和定点零售药店的服务要求）

定点医疗机构、定点零售药店应当为职工提供服务, 并根据基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准，申请医疗费用结算。

第二十条（诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准）

本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定，由市人力资源社会保障局会同有关部门根据国家规定制定。

第二十一条（职工的就医和配药）

职工可以到本市范围内的定点医疗机构就医。

职工可以在定点医疗机构配药，也可以按照规定到定点零售药店配药。职工的就业地或者居住地在外省市的，以及在外省市急诊的，可以到当地医疗机构就医。第二十二条（医疗保险凭证）

职工在本市定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，应当出示其医疗保险凭证。定点医疗机构或者定点零售药店应当对职工的医疗保险凭证进行核验。

任何个人不得冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证。

第五章医疗费用的支付

第二十三条（职工享受基本医疗保险待遇的条件）

用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，自缴纳医疗保险费的次月起，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。

应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费后，职工方可继续享受基本医疗保险待遇。

用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。视作缴费年限的计算，由市人力资源社会保障局另行规定。

职工到达法定退休年龄、办理退休手续后，可领取养老金的当月，用人单位缴纳的基本医疗保险费计入其个人医疗帐户的部分，按照其在职最后一个月的计入标准计入；其医疗费用的支付，按照退休人员的基本医疗保险规定执行。

本办法施行前已按照有关规定享受基本医疗保险待遇的退休人员，不受本条规定的限制。

第二十四条(在职职工门诊急诊医疗费用

在职职工一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十六条、第二十七条规定以外的费用，先由其个人医疗帐户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自负段标准计1500元，超过部分按照下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：

（一）44岁以下人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付65%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付50%。

（二）45岁以上人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60%。其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前参加工作的，超过门急诊自负段标准部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%；在二、三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70%。

在职职工发生的门急诊自负段标准部分的医疗费用以及按照本条规定由附加基金支付后其余部分的医疗费用，个人医疗帐户有历年结余资金的，先由历年结余资金支付，仍不足支付的，由在职职工自负。

在职职工到定点零售药店配药所发生的费用，可以由个人医疗帐户历年结余资金支付。

第二十五条（退休人员门诊急诊医疗费用）

退休人员一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十六条、第二十八条规定以外的费用，先由其个人医疗帐户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自负段标准计700元，超过部分按照下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用 ：

（一）69岁以下人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70%。其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前参加工作并于2001年1月1日后办理退休手续的人员，超过门急诊自负段标准部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%。

（二）70岁以上人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%。

2000年12月31日前办理退休手续的人员一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十六条、第二十八条规定以外的费用，先由其个人医疗帐户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自负段标准计300元，超过部分按照下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用 ：在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付90％；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85％；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80％。

退休人员发生的门急诊自负段标准部分的医疗费用以及按照本条规定由附加基金支付后其余部分的医疗费用，个人医疗帐户有历年结余资金的，先由历年结余资金支付，仍不足支付的，由退休人员自负。

退休人员到定点零售药店配药所发生的费用，可以由个人医疗帐户历年结余资金支付。

第二十六条(门诊大病和家庭病床医疗费用

职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）、部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）（以下统称“门诊大病”）所发生的医疗费用，在职职工的，由统筹基金支付85%；退休人员的，由统筹基金支付92%。其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付，仍不足支付的，由职工自负。

职工家庭病床所发生的医疗费用, 由统筹基金支付80%,其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，仍不足支付的，由职工自负。

第二十七条（在职职工的住院、急诊观察室医疗费用）

在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。起付标准为1500元。

在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%。

在职职工发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，仍不足支付的，由在职职工自负。

第二十八条（退休人员的住院、急诊观察室医疗费用）

退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。2000年12月31日前退休的，起付标准为700元；2001年1月1日后退休的，起付标准为1200元。

退休人员一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92%。

退休人员发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，仍不足支付的，由退休人员自负。

第二十九条(统筹基金的最高支付限额及以上费用

统筹基金的最高支付限额为34万元。职工在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金根据本办法第二十六条、第二十七条、第二十八条规定的支付比例支付。

统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，其余部分由职工自负。第三十条（部分特殊病种的医疗费用支付）

职工因甲类传染病所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付。

职工因生育以及因工伤、职业病所发生的医疗费用，由生育保险基金或者工伤保险基金按照国家和本市的有关规定支付。

第三十一条（不予支付的情形）

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权按照规定向第三人追偿。第六章医疗费用的结算

第三十二条（医疗费用的记帐和帐户划扣）

职工就医或者配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：

（一）属于统筹基金和附加基金支付的，定点医疗机构应当如实记帐；

（二）属于个人医疗帐户资金支付的，定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工的个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付的，应当向职工收取。

定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者配药所发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用，应当向职工收取。

第三十三条（医疗费用的申报结算）

定点医疗机构、定点零售药店对从职工个人医疗帐户中划扣的医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。

定点医疗机构对属于统筹基金和附加基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。

职工对根据本办法第二十一条第三款规定所发生的可由统筹基金、附加基金或者个人医疗帐户资金支付的医疗费用，凭其医疗保险凭证向指定的区、县医保办结算。

第三十四条（医疗费用的核准与拨付）

区、县医保办对申请结算的医疗费用，应当在收到申请结算之日起10个工作日内进行初审，并将初审意见报送市人力资源社会保障局。

市人力资源社会保障局应当在接到区、县医保办的初审意见之日起10个工作日内，作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。市人力资源社会保障局在作出暂缓支付决定后，应当在90日内作出准予支付或者不予支付的决定并告知相关单位。

经市人力资源社会保障局核准的医疗费用，市医保中心应当在核准之日起7个工作日内，从医疗保险基金支出户中予以拨付；经市人力资源社会保障局核准不予支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店或者职工自行负担。

第三十五条（医疗费用的结算方式）

市人力资源社会保障局可以采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，与定点医疗机构结算医疗费用；超出结算标准的医疗费用，由医疗保险基金与定点医疗机构按照规定分担。

第三十六条（申请费用结算中的禁止行为）

定点医疗机构、定点零售药店或者个人，不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段，结算医疗费用。

第七章法律责任

第三十七条（监督检查）

对定点医疗机构、定点零售药店以及参保人员遵守基本医疗保险各项规定情况进行监督检查，按照《上海市基本医疗保险监督管理办法》有关规定执行。

第三十八条（定点医疗机构、定点零售药店、参保人员违法行为的法律责任）定点医疗机构、定点零售药店以及参保人员违反本办法规定，造成医疗保险基金损失的，按照国家和本市有关规定处理。

第三十九条（医保管理部门违法行为的法律责任）

人力资源社会保障行政部门和市医保中心的工作人员有下列行为之一的，由市人力资源社会保障局责令改正；给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任，并对负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：

（一）未履行社会保险法定职责的；

（二）未将医疗保险基金存入财政专户的；

（三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；

（四）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；

（五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。

第八章附则 第四十条（医疗保险基金的管理和监督）统筹基金和附加基金的管理和监督活动，依照国家和本市社会保险基金的有关规定执 行。统筹基金和附加基金纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理，单独列帐，专款专用，并应当接受市人民政府建立的社会保险基金监督组织以及财政、审计部门的监督。统筹基金和附加基金的年度预算和决算，由市人力资源社会保障局会同市财政局按

规定 编制，报市人民政府批准后执行。第四十一条（灵活就业人员的基本医疗保险）本市无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以 及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，可以设置享受医疗保险待遇的等待期。等待 期届满后，参保人员按照本办法规定，享受相应的基本医疗保险待遇。等待期的具体设置办法，由市人力资源社会保障局另行制定。第四十二条（其他人员的基本医疗保险）参加职工基本医疗保险的非城镇户籍外来从业人员缴纳基本医疗保险费和享受基本医 疗保险待遇，按照本市有关规定执行。失业人员在领取失业保险金期间，由失业保险基金按照规定为其缴纳基本医疗保险费，享受相应的基本医疗保险待遇。第四十三条（延长工作年限人员的特别规定）到达法定退休年龄，根据国家规定暂不办理退休手续、延长工作年限的人员，按照在职 职工的基本医疗保险规定执行； 办理退休手续后，按照同年龄段已退休人员的基本医疗保险 规定执行。第四十四条（施行日期）本办法自 2013 年 12 月 1 日起施行。2000 年 10 月 20 日上海市人民政府令第 92 号发布，根据 2008 年 3 月 28 日 《上海市人民政府关于修改〈 上海市城镇职工基本医疗保险办法〉 的 决定》修正，根据 2010 年 12 月 20 日上海市人民政府令第 52 号公布的《上海市人民政府关 于修改〈 上海市农机事故处理暂行规定〉 等 148 件市政府规章的决定》修正并重新发布的 《上海市城镇职工基本医疗保险办法》同时废止。

第二篇：上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则

【发布单位】80903

【发布文号】沪医保[2000]46号 【发布日期】2000-11-15 【生效日期】2000-11-15 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网

上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则

（沪医保〔2000〕46号）

为了保证本市医疗保险制度的实施，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《医疗保险办法》），制定本细则。

一、一、适用范围

（一）《医疗保险办法》所称的用人单位，包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位。

（二）《医疗保险办法》所称的职工包括：

1．在职职工按国家和本市规定办理退休、退职手续的人员；

2．受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人；荣军院的革命伤残军人；退休后由民政部门发放退休金的人员；在军队工作但是没有军籍的退休人员；军队退休回沪安置人员。

3．用人单位中的职工不包括征地养老人员、精简回乡人员、外籍人员及港、澳、台人员等。

二、二、医疗保险的登记

（一）用人单位办理医疗保险登记、变更或者注销登记手续的具体办法，由市医疗保险局根据《医疗保险办法》及医疗保险业务管理的要求，会同市社会保险事业基金结算管理中心予以规定。

（二）用人单位应当向办理基本养老保险手续的区、县社会保险经办机构办理医疗保险的登记、变更、注销手续。在办理医疗保险登记手续时，参加医疗保险的结算户应当与其参加基本养老保险的结算户一致。

（三）区、县社会保险经办机构应当将用人单位进行登记、变更、注销手续的情况，每月告知市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）。

（四）《医疗保险办法》实施以前已经参加本市城镇企业职工住院医疗保险、门诊急诊部分项目医疗保险以及退休人员门诊急诊医疗保险和享受公费医疗的用人单位，《医疗保险办法》实施时无需重新办理登记手续，其医疗保险关系自动确立。

三、三、医疗保险费的缴纳和医疗保险待遇的享受

（一）用人单位应当在每月规定的期限内，到区、县社会保险经办机构缴纳基本医疗保险费和地方附加医疗保险费（以下简称医疗保险费），缴费基数和缴费与基本养老保险一致。

（二）从按规定缴纳了医疗保险费的次月起，职工在领取医疗保险凭证后，可享受由基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）和地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）支付医疗费等《医疗保险办法》规定的医疗保险待遇（以下统称医疗保险待遇），以及使用个人医疗帐户资金。

（三）应当缴纳医疗保险费的用人单位和职工，未缴费或者未足额缴费的，自次月起职工停止享受医疗保险待遇。用人单位和职工在足额补缴医疗保险费的次月，职工恢复医疗保险待遇，停止待遇期间所发生的医疗费用，由用人单位负担。

四、四、医疗保险缴费年限的计算

《医疗保险办法》所称的医疗保险缴费年限，包括医疗保险实际缴费年限和视作缴费年限，计算办法如下：

（一）实际缴费年限为自《医疗保险办法》实施后职工实际缴纳医疗保险费的年限。

（二）视作缴费年限为1992年年底以前的连续工龄以及1993年1月到《医疗保险办法》实施前个人缴纳基本养老保险费的年限。

五、五、职工医疗保险凭证

（一）职工的医疗保险凭证，由用人单位所在地的区县医疗保险办公室（以下简称区县医保办）通过用人单位向职工发放；无用人单位的退休人员，可由区县医保办直接发放。

（二）职工应当持医疗保险凭证到定点医疗机构就医或者到定点零售药店配药。职工未出示医疗保险凭证所发生的医疗费用，定点医疗机构或者定点零售药店不予划扣或者记帐，基本医疗保险基金和附加基金也不予结算。

（三）职工医疗保险凭证损坏的，应持本人有效身份证明、损坏的医疗保险凭证，到区县医保办办理换证手续。

（四）职工医疗保险凭证损坏、遗失的，应当凭本人有效身份证明，向市医保中心或者邻近的区县医保办办理书面报损、报失手续，也可先进行电话报失，并在48小时内再办理书面报失手续。市医保中心在职工报失后1小时内，即停止该医疗保险凭证此后的使用。电话报失后未在规定时间内办理书面报失手续的，由市医保中心恢复原医疗保险凭证的使用。

六、六、职工就医

（一）职工需门诊大病医疗的，应当先凭市医疗保险局规定的定点医疗机构开具的有关医疗证明，到医疗机构所在地的区县医保办办理登记手续。每次登记的有效期为6个月，超过6个月后需要继续医疗或在6个月内需要变更医疗机构的，应当到原办理登记手续的区县医保办重新办理登记或者变更登记手续。

（二）居住地或就业地在外省市的职工，经区县医保办确认后，应当到当地医疗保险定点医疗机构就医；当地未实施医疗保险的，可以到当地卫生行政部门批准成立的乡卫生院以上的医疗机构就医。本市职工在外省市发生急诊的，依照上述规定执行。

（三）职工因工伤、职业病到定点医疗机构就医的，应当出示有关证明。

七、七、医疗保险

（一）本市实行医疗保险（以下简称医保），医保为每年的1月1日至12月31日。个人医疗帐户的资金计人数额、统筹基金的起付标准和最高支付限额（以下简称起付标准和最高支付限额）、附加基金的支付以及由附加基金支付前个人自负费用段标准（以下简称门急诊自负段标准）等，均按一个医保计算。

（二）在同一医保中，职工新参加或者恢复参加医疗保险的，其起付标准、最高支付限额以及门急诊自负段标准不变。

（三）在同一医保中，职工住院或者急诊观察室留院观察时由在职转为退休的，在实际结算时按退休人员的起付标准执行。

（四）职工住院或者急诊观察室留院观察跨医保的，按实际结算时医保的起讨标准和最高支付限额执行。

（五）在同一医保中，职工由在职转为退休的，其门急诊医疗费用中的自负额，在职时按在职职工的自负段标准执行，退休时按退休人员的自负段标准执行。职工在退休前自负的门急诊医疗费用未达到退休人员门急诊自负段标准的，应继续自负到退休人员门急诊自负段标准。

八、八、医疗费用的零星报销

（一）职工在外省市医疗机构就医，以及在本市因院前急救或者医疗保险凭证报损、报失期间急诊的医疗费用先由职工个人支付，事后可凭有关资料向邻近的区县医保办申请报销符合基本医疗保险规定的医疗费用。

（二）医疗费用零星报销时，个人医疗帐户资金的扣减、起付标准和最高支付限额以及门急诊自负段标准，按照职工申请零星报销时医保的有关标准执行。

（三）职工按规定在外省市就医所发生的医疗费用的零星报销，应当按本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定执行。职工能够提供当地医疗保险有关规定的，可以参照执行当地的有关规定，但申请零星报销时不得同时依照两个地区的规定。

（四）职工应当在就医医疗机构开具收据之日起的3个月内，提出零星报销医疗费用的申请。

九、九、其他

（一）本市老红军、离休干部、二等乙级以上革命伤残军人，不建立个人医疗帐户，不实行个人自负医疗费，不设起付标准和最高支付限额，其发生的医疗费用单独结算、单独管理。

（二）《医疗保险办法》规定的个人医疗帐户资金计入标准、起付标准和最高支付限额以及门急诊自负段标准，由市医疗保险局在每一医保开始前按照有关规定确定并公布。

（三）本市城镇职工基本医疗保险管理中所需的名册、目录、表格、协议等，由市医疗保险局统一制作。

（四）个人医疗帐户管理、医疗保险结算以及定点零售药店管理办法，由市医疗保险局会同有关部门另行制定。

（五）本实施细则由市医疗保险局负责解释。

（六）本实施细则与《医疗保险办法》同时施行。

二000年十一月十五日

本内容来源于政府官方网站，如需引用，请以正式文件为准。

第三篇：《黄冈市职工基本医疗保险办法》

黄冈市职工基本医疗保险办法

第一章

总

则

第一条

为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，规范医疗保险管理，提升医疗保障和服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《省人民政府关于印发〈湖北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划〉的通知》（鄂政发〔1999〕57号）精神，结合实际，制定本办法。

第二条

建立职工基本医疗保险（以下简称职工基本医保）制度遵循的原则：

（一）职工基本医保水平与本市经济社会发展水平相适应的原则；

（二）职工基本医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则；

（三）职工基本医保实行统筹基金与个人账户相结合（以下以下简称“统帐结合”）的原则；

（四）职工基本医保实行市级统筹的原则；

（五）职工基本医保和大病保险实行即时结算和便民惠民的原则。第三条

职工基本医保的参保范围：

（一）本市行政区域内的各类用人单位及其职工、在本市各级失业保险经办机构领取失业保险金的失业人员，应参加职工基本医保。无雇工的个体工商户及其他灵活就业人员，可以参加职工基本医保。

灵活就业人员首次参保限制在从业年龄段内的人员。

（二）离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人，不参加职工基本医保，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付不足的，由同级人民政府帮助解决。

第四条

职工基本医保实行统一政策、统一服务管理、统一经办流程、统一基金预决算、统一信息系统、统一调剂金制度。

第二章 管理机构及职责

第五条

市人力资源和社会保障行政主管部门（以下简称市人社部门）负责全市职工基本医保的统筹管理。

（一）贯彻执行国家有关职工基本医保的法律、法规和政策，负责全市职工基本医保工作规划、政策制定、组织执行和监督管理工作；

（二）会同财政部门编制职工基本医保基金预算、决算草案报政府审定，并对执行情况进行监督管理；

（三）对医疗保险经办机构实施监督和管理；

（四）对医疗机构和零售药店（以下统称“定点机构”）进行定点资格认定和管理；

（五）设立专家委员会，协调处理医疗保险技术问题和争议；

（六）对参保单位、参保人员及相关单位和工作人员执行政策的情况进行监督和依法查处。

各县（市、区）人社部门对本辖区内职工基本医保实施管理。

第六条 医疗保险经办机构的主要职责：

（一）负责医疗保险基金的参保登记、核定、记账结算、待遇支付以及稽核追偿；

（二）具体承担医疗保险基金预决算草案的编制起草工作，并严格执行批准的预决算草案；

（三）负责与“定点机构”签订服务协议，根据有关基本医疗保险的规定和相关协议约定对参保单位、参保人员执行医疗保险政策的行为做好监督、管理工作；

（四）承担职工基本医保的查询业务和配套服务工作。第七条

发展和改革、财政、卫生计生、食品药品监督、审计、物价、税务等部门和工会组织在各自职责范围内做好职工基本医保的相关工作。

第三章

基金的筹集

第八条

基本医疗保险费由用人单位和职工个人按下列规定共同缴纳：

（一）职工个人以本人上月平均工资为缴费基数，按2%的比例缴纳基本医疗保险费，由用人单位代扣代缴；用人单位以本单位参保人员的缴费基数之和为缴费基数，按8%的比例缴纳基本医疗保险费。

（二）灵活就业人员以全市上在岗职工月平均工资为基数，按10%的比例按缴纳基本医疗保险费。原则上不再执行单建统筹模式职工医保政策；但原以按单建统筹模式参加职工基本医保的单位和个人，可按全市上在岗职工月平均工资6.5%的比例缴费，不计个人账户。

（三）领取失业保险金的人员，由失业保险经办机构集中办理职工医保的登记、缴费手续，以全市上在岗职工月平均工资为缴费基数，按10%的比例按月缴费，所需费用从失业保险基金中列支。

（四）企业单位撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险费。企业破产时，在优先偿付拖欠的职工工资的同时，比须补足欠缴的基本医疗保险费，并为其退休人员按照统筹地区上退休人员平均医疗费缴 足10年基本医疗保险费。

（五）原在单位改制破产时解除劳动关系，现已退休未参保的人员，以全市上在岗职工月平均工资为基数，按10%或6.5%的比例一次性趸缴15年的基本医疗保险费，办理职工基本医保参保手续后开始享受待遇。

第九条

参加职工基本医保的人员，达到法定退休年龄时，累计缴费年限（符合国家规定的视同缴费年限+实际缴费年限）男满30年、女满25年，且实际缴费年限达到15年的，不再缴纳基本医疗保险费。

异地缴费年限合并计算，重复缴费期间的年限不重复计算；但参保人员在本统筹区享受退休待遇的，在本地实际缴费年限不得低于10年。

第十条

参保职工达到法定退休年龄时，缴费年限不足的，由所在单位按全市上在岗职工月平均工资的110%为缴费基数，按8%的比例一次性趸缴或以其退休费按8%的比例按月缴纳（灵活就业人员可逐年缴纳）至规定缴费年限。

第十一条

职工基本医保基金的来源：

（一）用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）基金的利息收入和增值收入；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）财政补贴；

（五）法律、法规规定的其他收入。第十二条

凡参加职工基本医保的单位和个人（含退休人员）应同步参加大病医疗保险。

大病医疗保险费按每人100元/年标准缴费，单位和个人（含退休人员）各承担50%，灵活就业人员由个人全额缴纳。今后视运行情况由市人社、财政部门适时调整。

大病医疗保险费实行终身缴纳，与基本医保费实行同核同征。

第十三条

根据本地财力状况适时建立国家公务员医疗补助和企事业单位职工补充医疗保险制度，具体办法由市人社部门会同财政部门另行制订。

第四章 基金配置和管理

第十四条

基本医保基金由个人账户和统筹基金构成。个人账户和统筹基金分开核算、互不挤占。

按统账结合模式参保（缴费）的单位和个人，建立个人账户；按单建统筹模式参保（缴费）的单位和个人，不建立个人账户。

第十五条

个人账户按以下办法配置：

（一）35周岁及以下的按本人缴费基数3%的比例记入；36-49周岁的按本人缴费基数3.2%的比例记入；50周岁至退休前按本人缴费基数3.5%的比例记入；达到法定退休年龄后 按本人上养老金或退休费（灵活就业人员按本人缴费基数）3.8%的比例记入，年满74周岁按4%的比例记入。

（二）累计参保年限以统账结合和单建统筹模式参保合并计算的退休人员，个人账户以上本人退休费或养老金为基数，以退休时对应年龄段的个人账户配置比例乘以统账结合缴费年限占累计缴费年限的比值记入。

第十六条 个人账户的本金和利息为职工个人所有，原则上不得提取现金，可以结转使用和依法继承。参保人员调出统筹区，或已办理异地安置手续的退休人员，其个人账户余额可随同转移；参保人死亡的，账户余额由法定继承人继承，无法定继承人或指定受益人的，划入统筹基金。

第十七条 已缴足缴费年限终身享受医疗保险待遇的退休人员，实行个人生存状况登记备案。公安机关应当按照《社会保险法》等有关规定，及时向社会保险经办机构通报个人的出生、死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。

第十八条 医疗保险费按规定配置个人账户后，剩余部分全部记入基本医保统筹基金。统筹基金的存款利息记入统筹基金。

第十九条 实行全市统一调剂基本医保风险金。风险调剂金按当年征缴收入预算数的5%提取，调剂金累计结余达到当年收入预算数的20%后暂停提取。

风险调剂金专项用于弥补基本医保统筹基金的缺口。风 险调剂金当年的结余结转下年继续使用。风险调剂金不足时，由同级财政予以补足。

第二十条

基本医保基金的计息办法：

（一）当年筹集的基本医保基金按活期存款利率计息；

（二）上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；

（三）历年结存资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第二十一条

基本医保基金实行财政专户管理，专户储存，专款专用，不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算。

第二十二条

基本医保基金通过预算实现收支平衡。市人社、财政部门应在年初联合编制基本医保基金预算草案报市政府批准后，由医保经办机构执行。调整预算应按编制预算程序报批后方可执行。市人社、财政部门年终应编制医保基金决算草案，报市政府审批。

第五章

医保待遇

第二十三条

个人账户的使用范围：

（一）用于支付住院医疗费用中统筹基金起付标准以下的费用、起付标准以上至最高支付限额以下个人应承担的费用和最高支付限额以上的费用。

（二）用于支付门诊特殊慢性病个人应承担的费用。

（三）用于支付在定点医疗机构门诊、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用。

（四）用于支付在定点零售药店购药、食健字号的保健食品、经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。

（五）用于支付家属医疗费用，为本人和家属缴纳医疗保险费。

第二十四条

参保人员发生的符合基本医疗保险规定，且在起付线以上、职工基本医保支付限额以下的住院医疗费用，纳入职工基本医保统筹基金支付范围。

（一）起付线。职工基本医保统筹基金在一个保险内住院起付线：

1．一级及以下医院当首次住院起付线为300元，第二次及以上住院为200元；

2．二级医院当首次住院起付线为500元，第二次住院为400元，第三次及以上住院为300元；

3．三级医院当首次住院起付线为700元，第二次住院为600元，第三次及以上住院为500元；

4．除退休后办理异地居住证异地就医，或因本地医疗技术有限，经批准转外治疗的，或出差在外突发疾病需要异地就医外，其他在统筹区外住院的起付线为1000元。因同一病种15日内再次住院的不收起付线；从低级别医院往高级别医院转院的须补足起付线；恶性肿瘤放化疗和晚期治疗、肾功能衰竭透析期和器官移植抗排异期，在一个自然内多次住院者只收一次起付线。

（二）最高支付限额。职工基本医保及大病医疗保险在一个保险内合并计算，最高支付限额为50万元，新参保人员按实际缴费月份计算最高支付限额。具体分段限额结算办法由医保经办机构视基金运行情况会商商业承保公司提出方案报人社行政部门确定。

（三）统筹基金支付范围。参保人员医疗费用的报销严格按《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》执行。超出目录限价和范围的医疗费用，统筹基金不予支付。

（四）统筹基金支付办法。参保人员住院发生的符合基本医保政策范围内费用，由基本医疗保险统筹基金按下列比例计算支付：

1．统筹基金起付标准以上，分段支付限额以下的本地住院费用中，甲类药品和普通诊疗项目的自付比例，一级及以下医院为6%；二级医院为9%；三级医院为12%。退休人员自付比例比在职人员降2个百分点。

2．乙类药品和特殊诊疗项目先自付10%，《湖北省另收 费用的医用特殊消耗品种目录》中的特殊材料先自付30%（按国产招标价），再按前款规定的不同层级医院自付比例执行。

第二十五条 参保患者因病确需转诊转院，需经当地二级及以上定点医疗机构提出转诊转院建议和缘由，报医保经办机构批准。

转诊转院原则上只准转到统筹区外的定点医院，结算时政策内费用首先先自付10%；没有在定点医院即时结算或转到非定点医院的首先自付20%；未经批准自行转院的首先自付30%，再按第二十四条规定结算。

第二十六条 参保人员外出或退休人员异地居住期间发生疾病需在统筹区外异地就医住院的，需在入院后3个工作日内报告参保地医保经办机构备案；已开通异地联网结算平台的，按第二十四条、第二十五条规定实行即时结算；未实现异地联网结算的，由患者先行垫付后再按规定报销。

第二十七条 职工基本医保门诊特殊慢性病制度和器官移植术后抗排异门诊用药办法，由市人社部门另行制订。

第二十八条 参保职工要坚持诚实守信原则，对申请基本医疗保险待遇的真实性负责。为保障参保职工及时享受基本医疗保险，参保职工如果发生意外伤害的，要在3个工作日内报告参保地医保经办机构；医保经办机构应当及时调查，属于基本医保统筹基金支付范围的，应当按规定及时支付。因参保职工个人原因，造成事实无法认定的，依法不享 受基本医保统筹基金支付待遇。

第二十九条 灵活就业人员参加基本医疗保险，自缴费之日起6个月内，只能使用个人账户资金，不能享受基本医保统筹待遇；从第7个月起享受统筹待遇。若参保缴费之日后6个月内身故，所缴保费由其法定继承人继承。

第三十条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或补足。用人单位逾期仍未缴纳或者补足社会保险费的，社会保险费征收机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户；并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融结构划拨社会保险费。在依法强制征缴的保险费未到位以前，可暂停其基本医保待遇。

第三十一条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的；

（二）医疗费用依法应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）国家法律、法规规定的其它情形。

第六章 监督管理 第三十二条 用人单位应当自成立之日起30日内凭营 业执照、登记证书，向当地社会保险经办机构申请办理基本医疗保险参保登记并及时缴纳保费。社会保险经办机构应当自收到申请之日起15日内予以审核办理，发给社会保险参保登记证书。

第三十三条 参保人员凭本人社会保障卡自主选择“定点机构”就医、购药，因急诊等特殊原因未办理医疗保险入院手续的在入院3个工作日内补办。

参保人员在“定点机构”就诊或购药时，使用本人社会保障卡即时结算，并直接支付按政策属个人自付（费）部分。属统筹基金支付的部分，由医保经办机构采取总额预算、定额结算、单病种付费、项目付费等相结合的复合付费方式与“定点机构”结算。

第三十四条 医疗保险经办机构每年应与“定点机构”签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务，建立定点医疗机构信用等级制度和医保医生处方制度，引导定点医疗机构规范内部管理，保障参保人员合理待遇。

“定点机构”必须执行国家、省、市有关诊疗技术规范、医疗服务项目收费标准和药品价格规定；加强医务人员和服务人员的业务技术培训和职业道德教育，保证医疗和药品质量，公布诊疗项目和价格，为参保患者提供医疗费用一日清单和费用汇总清单；自觉接受人社部门及相关部门的检查与 监督。

第三十五条 市人社部门应建立基本医疗保险基金监督机制，对基金的收支、管理情况进行监督检查，对存在的问题，依法作出或提请处理，并将检查处理结果定期公布，接受社会监督。

医疗保险经办机构应建立健全基金预算执行细则、财务管理制度和内部审计制度，做好基金核定、结算、支付、稽查和追偿工作。定期向市人社部门、财政部门报告基金的收支、运行等情况。

财政、审计等部门应当按照各自职责，对基本医保基金的收支、管理情况实施监督。

第七章 法律责任

第三十六条 同人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

第三十七条 违反本办法其它有关规定的，依据《社会保险法》等相关法律法规予以查处；构成犯罪的，依法追究刑事责任。不履行职工基本医疗保险相关协议或者履行协议不符合约定的，依法承担相应的法律责任。

第八章 附则

第三十八条 职工基本医保根据参保人员不同医疗需求，建立以基本医疗保险为主体，补充医疗保险、国家公务员医疗补助和门诊特殊慢性病制度相结合的多层次医疗保障体系。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极探索委托具有资质的商业保险机构经办有关医疗保险社会服务项目，化解和防范统筹基金运行风险。

第三十九条 医疗保险经办机构的人员、事业经费和开展日常业务所必须的专项经费，按规定列入同级财政全额预算，不得从医保基金中提取。

第四十条 本办法自2015年元月1日起实施，有效期3年。在应用中的具体问题，由市人社部门负责解释。国家有法律、法规、规章和其他尚未规定的，从其规定。本市原有关规定与本办法规定不一致的，以本办法为准。

第四篇：城镇职工基本医疗保险办法

**市城镇职工基本医疗保险办法

第一章 总 则

第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》，结合绵阳市实际，制定本办法。

第二条 遵循以下原则：

（一）保险水平与社会经济发展水平相适应；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有节余；

（三）效率与公平相统一。

（四）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。

第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。

市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。

第四条 本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险：

（一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员；

（二）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；

（三）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。

第二章 基金管理

第五条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。收支情况按同级财政行政部门和上级社会保险经办机构规定报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。

人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理；审计行政部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。

个人帐户由职工个人缴纳费用和单位缴纳费用划转部分组成，单位其余缴纳费用划入统筹基金。

第七条 基本医疗保险基金出现超支，各级人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。

第八条 统筹基金按政策计息，利息部分纳入统筹基金管理。

第三章 基金征缴

第九条 单位在职职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资（以下简称上上年市平工资）为最低缴费基数据实缴纳，单位缴费率为7%；职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。个体参保人员以上上年市平工资为缴费基数，缴费率为9%。

第十条 累计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。

办理医疗保险退休手续时缴费不足20 年的参保人员，以办理医疗保险退休手续当年缴费基数的7%为标准，由单位或个人一次性趸缴补足20 年，不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。不愿一次性趸缴的，经本人申请，经办机构审核后，不缴纳一次性趸缴费用，终止其城镇职工基本医疗保险关系。

第十一条 参保单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。个体参保人员于每年6 月30 日前缴纳全年基本医疗保险费。

第十二条 参保人员在本市重复缴费的，退还其多缴费用。

第四章 关系转移、中断和欠费处理

第十三条 市内未办理医疗保险退休手续的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户，缴费年限互认。

从市外转入本市的参保人员，只转移参保关系和个人帐户，其原参保地区的缴费年限可以接续，在本市必须实际足额缴费满10年。在市外和本市合计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。办理医疗保险退休手续时合计缴费年限不足20 年的，按本办法第十条规定执行。

第十四条 已办理医疗保险退休手续的人员医疗保险关系不再转移。

第十五条 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗之间的保险关系转移按国家、省、市相关政策执行。

第十六条 发生下列情形为参保中断，基金不支付中断期间的医疗保险待遇，中断期间不计缴费年限：

（一）参保单位欠费满 12 个月；

（二）个体参保人员未足额缴清当年基本医疗保险费。

第十七条参保单位已申报参保，未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理：

（一）欠费 3 个月，基金暂停支付医疗保险待遇。

（二）当年缴清欠费、利息和滞纳金的，基金连续支付医疗保险待遇。

（三）在参保中断前跨缴清欠费、利息和滞纳金的，只计缴费年限和个人帐户，统筹基金不支付欠费期间的住院医疗保险待遇和门诊慢性病、特殊重症疾病待遇。

第十八条 个体参保人员在规定期限未足额缴纳基本医疗保险费的，基金暂停支付医疗保险待遇。

第十九条 军队转业、复员退役到地方工作的人员，自办理安置手续之日起3 个月内接续医疗保险关系，从在我市办理参保和缴费手续之日起支付医疗保险待遇；超过上述期限接续医疗保险关系的，视为参保中断。

第二十条 初次参加城镇职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起，满12个月后发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。

第五章 个人帐户

第二十一条单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人帐户，单位缴纳的基本医疗保险费，按45 周岁以下缴费基数1%、45 周岁以上缴费基数2%的标准划入职工个人帐户。

未办理医疗保险退休手续的个体参保人员按 45 周岁以下缴费基数3%、45 周岁以上缴费基数4%的标准划入个人帐户。

已办理医疗保险退休手续的人员不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金按本人上年退休费或基本养老金4%（80 周岁及以上4.5%）的标准划入个人帐户。

第二十二条 个人账户属于参保人员个人所有，可结转和继承，原则上不得提取现金。支付范围为：

（一）参保人员在定点零售药店购买药品发生的费用；

（二）参保人员在本市定点医疗机构和市外医疗机构发生的门诊医疗费用；

（三）住院医疗费中起付标准以下及按比例自付费用。

第二十三条 个人账户利息按政策计入个人帐户。

第二十四条 在市外长期居住、工作的参保人员（门诊慢性病患者除外），个人账户资金可支付给本人。

第六章 统筹基金支付

第二十五条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的费用：

（一）住院医疗费用；

（二）因患门诊慢性病或特殊重症疾病长期进行门诊治疗，个人帐户不够支付的门诊医疗费用；

（三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；

（四）住院期间经审批发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用。

第二十六条 参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600 元，三级医院700 元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院200 元，无等级医院参照二级医院执行。市外转诊起付标准1000 元。下列情况减免起付标准：

（一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

（二）100 周岁以上的参保人员，在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

（三）已办理医疗保险退休手续的人员在本市一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100 元。

（四）参保人员因精神病，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按所住定点医疗机构最高级别确定。

（五）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。

第二十七条 统筹基金对参保人员的累计最高支付限额，为上我市城镇全部单位就业人员年平均工资的6 倍。

第二十八条 参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在起付标准以上的部分，扣除按本办法第二十九条自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88％（已办理医疗保险退休手续的人员按92%支付），二级医院92％，一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院95%，无等级医院参照二级医院执行。

第二十九条 下列费用由参保人员自付后，再按第二十八条标准纳入统筹基金支付：

（一）使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品15％的费用；

（二）经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）；

（三）经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗15%的费用；

（四）市外转诊发生的符合本办法规定支付范围总费用的10%。

第三十条 统筹基金由医疗保险经办机构按总额控制、项目付费、单病种付费、定额结算、综合考核等相结合的支付方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算：

（一）参保人员门诊就医或购药，属于本办法规定支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保障卡或医疗保险卡在定点医疗机构、定点零售药店直接结算，定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算；

（二）参保人员住院医疗费用中，统筹基金支付费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，个人自付费用由定点医疗机构与个人结算。

第三十一条 参保人员患门诊慢性病，个人帐户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金按一定限额和比例支付。

第三十二条 参保人员患门诊特殊重症疾病，个人账户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金参照本办法规定住院医疗费用政策支付，不再执行门诊慢性病支付政策。

第三十三条 参保人员门诊慢性病、门诊特殊重症疾病、异地就医（含市外转诊）、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

第七章 监管和服务

第三十四条 全市定点医疗机构和定点零售药店由人力资源和社会保障行政部门认定，具体办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。

第三十五条 人力资源和社会保障行政部门对社会保险经办机构和医疗保险经办机构、参保单位和个人、定点医疗机构和定点零售药店遵守本办法的情况进行监督检查。经调查存在问题的，依法作出行政处理决定。

第三十六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。

医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议管理定点医疗机构和定点零售药店，检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用。对定点医疗机构和定点零售药店违反服务协议的情况报人力资源和社会保障行政部门备案。

第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店应配备管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。

第八章 支付范围

第三十八条 参保人员使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品，按规定由基金支付或部分支付。

第三十九条 参保人员使用医疗服务设施、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂费用按市人力资源和社会保障行政部门制定目录由基金支付或部分支付。

第四十条 参保人员发生的下列医疗费用不属于基金支付范围：

（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（四）因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（五）因第三方责任造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

（七）由工伤保险和生育保险支付的医疗费用；

第九章 附 则

第四十一条 在实行城镇职工基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险制度和公务员医疗补助制度。具体办法另行制定。

第四十二条 市人力资源和社会保障行政部门根据本办法制定实施细则。

第四十三条 本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。

城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第四十四条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门解释。

第四十五条 本办法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。绵阳市人民政府办公室《关于调整60 周岁以上城镇退休职工基本医疗保险个人帐户建帐比例的通知》（绵府办发〔2013〕10 号）和我市以前发布的其他不符合本办法规定文件同时废止。

信息公开选项：主动公开

抄送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室。

绵阳市人民政府办公室 2014 年2 月13 日印

第五篇：绵阳市城镇职工基本医疗保险办法

绵阳市城镇职工基本医疗保险办法

绵阳市人民政府令 第 1 号

《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》已经2010年12月31日市政府第110次常务会议讨论通过，现予以公布，自2011年1月1日起施行。

市 长：

二○一一年一月十日

绵阳市城镇职工基本医疗保险办法

第一章 总 则

第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，进一步完善全市城镇职工基本医疗保险制度，规范基本医疗保险管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省人民政府关于印发四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见的通知》，结合绵阳市实际，制定本办法。

第二条 城镇职工基本医疗保险遵循以下原则

（一）基本医疗保险水平与社会经济发展水平相适应；

（二）基本医疗保险效率与公平相统一；

（三）城镇职工基本医疗保险基金（以下简称基本医疗保险基金）以收定支，收支平衡，略有节余。

第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险的政策研究、风险评估及行政管理工作。县（市、区）人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内的城镇职工基本医疗保险行政管理工作。

市和县市区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。

第四条 城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法。

第五条 本市行政区域内的下列单位和人员，应当参加城镇职工基本医疗保险：

（一）企业（包括各种所有制企业）及其职工；

（二）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员；

（三）民办非企业单位及其职工；

（四）城镇个体工商业者及其雇工、自由职业者、灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；

（五）国家机关、事业单位、社会团体及各类企业退休、退职人员；

（六）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。

第二章 基金征缴管理

第六条 基本医疗保险基金由医疗保险统筹基金和个人账户基金（以下简称个人账户）两部分组成。基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳；统筹基金和个人账户分别核算，互不挤占。

第七条 单位职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上一年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资为最低缴费基数据实缴纳，单位缴纳基本医疗保险费缴费费率为7%；职工缴纳基本医疗保险费缴费费率为2%，由所在单位代扣代缴。

第八条 个体参保人员缴纳基本医疗保险费，按上上一年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资为缴费基数，缴纳费率为9%。

第九条 参保人员必须达到一定缴费年限方能享受退休医疗保险待遇，具体规定如下：

（一）累计缴费年限满20年，达到法定退休年龄的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，建立个人账户，享受医疗保险待遇。

（二）达到法定退休年龄，但缴费不足20年的参保人员，以清偿当年医疗保险最低缴费基数为标准，按7%的缴费比例，由单位或个人一次性趸缴补足20年后，不再缴纳医疗保险费，建立个人账户，享受医疗保险待遇。

第十条 统筹区域内未达到法定退休年龄的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户资金，统筹基金不转移，交费年限互认；从统筹区域外转入本市的参保人员，其原参保地区的缴费年限可以接续，在本市必须实际足额缴费满10年，达到法定退休年龄后不再缴纳医疗保险费，享受基本医疗保险待遇。

第十一条 参保单位未按照本办法的规定足额缴纳基本医疗保险费发生欠费时，按下列规定处理：

（一）欠费3个月后，暂停享受医疗保险待遇。

（二）当年缴清欠费的，可连续享受医疗保险待遇。跨补缴，只计缴费年限，不享受欠费当年的住院医疗保险待遇。

（三）经申请批准后的特殊情况欠费，并按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费和利息后，可补记参保人员个人账户。欠费期间发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付。

（四）欠缴医疗保险费的滞纳金计算标准按社会保险相关政策规定执行。第十二条 参保人员初次参加本市城镇职工基本医疗保险或中断一年以上接续参保关系的，自参保缴费之日起，满12个月以后发生的住院医疗费用，统筹基金按本办法规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入（成建制参保除外）。

第十三条 军队转业、复员退役到地方工作的人员，应在一年内接续医疗保险关系，从缴费之日起享受医疗保险待遇；超过一年接续医疗保险关系的，视为参保中断。

第十四条 本市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的保险关系转移衔接按国家、省相关规定执行。

第十五条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挪用。统筹基金按国家、省的规定计息，利息部分纳入统筹基金管理。

医疗保险基金的收支情况按同级财政和上级社保部门规定的时限报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。人力资源和社会保障行政部门、财政部门对基本医疗保险基金实行监督管理；审计部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第十六条 统筹基金出现超支时，县（市、区）人力资源和社会保障行政部门、财政部门应及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。

第三章 个人帐户管理

第十七条 参保人员个人账户按一定比例建立。45周岁以下的参保人员按缴费基数的3%建立个人账户；45周岁以上（不含45周岁）的参保人员按缴费基数的4%建立个人账户；已缴够规定年限达到法定退休年龄的参保人员，以本人上年基本养老金（退休费）为基数，按4%的比例建立个人账户。

第十八条 个人账户属于参保人员个人所有，可以结转和继承，个人账户原则上不得提取现金。个人账户支付范围为：

（一）参保人员在定点零售药店购买药品产生的费用；

（二）参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

（三）异地出差、探亲在医疗机构发生的门诊医疗费用；

（四）住院医疗费用中起付线及按比例支付的费用。第十九条 个人账户基金利息按国家、省有关规定执行。

第二十条 统筹地区外异地居住的退休人员，个人账户资金可随养老金一并支付给参保人员，第二十一条 个人账户基金由市医疗保险经办机构统筹管理。

第四章 医疗保险待遇

第二十二条 参保人员参保后按规定享受相应的门诊和住院医疗保险待遇。门诊医疗费主要由个人账户支付，住院医疗费主要由统筹基金支付。

第二十三条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定报销范围内的费用：

（一）住院医疗费用；

（二）因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用；

（三）因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用；

（四）门诊抢救发生的抢救医疗费用；

（五）住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；

（六）因工作、居住等原因经批准在异地就医发生的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用。

第二十四条 参保人员因病住院，超过起付标准后的费用由统筹基金按比例支付。统筹基金起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600元，三级医院700元。符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含无等级医院、乡镇卫生院，下同)200元，市外转诊起付标准为1000元。特殊情况起付标准可进行适当减免。

（一）参保人员因艾滋病在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，不计统筹基金起付标准。

（二）年满100周岁以上的参保人员，因病在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，不计统筹基金起付标准。

（三）参保退休人员在统筹区域内的一级、二级和三级定点医院住院，统筹基金起付标准降低100元。

（四）参保人员因精神病、恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，一年计算一次起付标准。起付标准按参保人员内所住定点医疗机构的最高级别确定。

（五）参保人员因病情需要，在统筹区域由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构，由专科医院转往综合医院，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准。

已按本条规定执行起付标准的参保人员，办理门诊特殊疾病和家庭病床时，应按门诊特殊疾病和家庭病床管理办法的相关规定支付起付标准。

第二十五条 统筹基金对参保人员的累计最高支付限额，应达到上上一年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资的4倍。余下部分由职工大额补充医疗保险基金支付，基本医疗保险基金与职工大额补充医疗保险基金累计支付，应达到上上一年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资的6倍。

第二十六条 参保人员在定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在统筹基金起付标准以上的部分，扣除个人自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88％（其中参保退休人员按92%比例支付），二级医院92％，一级医院95%（含与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院）。

第二十七条 下列费用需参保人员先按一定标准支付后，再按前款标准纳入统筹基金支付：

（一）使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费15％的费用；

（二）住院期间使用的各种特殊医用材料，个人先自付一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）。

第二十八条 住院期间的特殊检查费用、特殊治疗费用，个人先自付15%后，再按本《办法》相关规定报销。

特殊检查、特殊治疗项目由市人力资源和社会保障行政部门另行公布。第二十九条 本市城镇职工基本医疗保险住院床位费按医院级别和物价部门的定价标准纳入统筹基金支付。

第三十条 统筹基金由医疗保险经办机构按项目付费、单病种付费和定额结算等相结合的支付方式，与基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店结算：

（一）参保人员门诊就医或购药，属于基本医疗保险支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保险卡（或专用医保卡）在定点医疗机构或定点零售药店记账，由定点医疗机构或定点零售药店与市医疗保险经办机构结算；

（二）参保人员住院期间的医疗费用，统筹基金支付的部分由定点医疗机构与医保关系所在地医疗保险经办机构结算，应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。

第三十一条 医疗保险经办机构按照有关规定，对参保人员的家庭病床、慢性病、特殊疾病门诊、异地就医(含市外转诊)等申请进行审核。具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

第五章 医保服务管理

第三十二条 城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，定点医疗机构和定点零售药店由统筹地区人力资源和社会保障行政部门确定。人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、食品药品监督管理等部门，根据国家和省有关规定，制定定点医疗机构和定点零售药店管理办法。

第三十三条 定点医疗机构和定点零售药店应为参保人员提供优质便捷的医疗服务，参保人员就医按本办法相关规定即时结算。

第三十四条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务内容、服务规范、统筹基金支付费用控制指标、医疗费用结算办法、支付标准及违约责任等。

第三十五条 定点医疗机构和定点零售药店应配备专职或兼职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗服务管理工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。

第三十六条 定点医疗机构应加强内部管理，做到合理检查，合理治疗，努力降低医疗保险支付水平。

第三十七条 医疗保险经办机构负责检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用，定点医疗机构和定点零售药店应积极配合。

第三十八条 因定点医疗机构技术、条件限制，参保人员患病需转往本市以外医院诊治的，须由副主任医师以上医师和科主任会诊诊断后，医院主管院长或授权本医院医保部门签字同意，院医保部门审核登记后再持病情摘要、转诊证明、转诊申请书、单位证明办理转院手续，并向医疗保险经办机构报告备案。病情危急者可在转院后三天内补办上述手续。

第三十九条 市人力资源和社会保障行政部门根据国家和省有关规定，制定基本医疗保险有关医疗服务设施和诊疗项目、药品目录的管理办法，明确支付标准。医院制剂纳入基本医疗保险用药范围和支付标准，由市人力资源和社会保障行政部门审核确定。第四十条 统筹区域外的门诊费在个人账户中列支。转诊转院的住院费在统筹基金中列支，个人先自付符合报销范围总费用的10%后，再按本《办法》第四章相关规定报销。

第六章 报销范围

第四十一条 参保人员使用《四川省基本医疗保险目录》内药品，按规定享受报销或部分报销。

第四十二条 参保人员使用的医疗服务设施、诊疗项目及医用材料费用按人力资源和社会保障部门制定的相关报销目录享受全部报销或部分报销。

第四十三条 参保人员发生的下列医疗费用不属于医疗保险基金支付范围：

（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（四）因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（五）第三方责任等引发的非疾病医疗费用及后续治疗费用；

（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

（七）工伤和生育发生的医疗费用；

（八）因交通事故、医疗事故发生的医疗费用及后续治疗费用。

交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费可列入统筹基金支付范围。

第七章 附 则

第四十四条 在实行基本医疗保险的基础上，建立公务员医疗补助制度和大病补充医疗保险制度。具体管理办法另行制定。

第四十五条 市人力资源和社会保障行政部门应根据本办法的规定制定实施细则。

第四十六条 本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整时，按国家、省调整后的政策规定执行。

城镇职工基本医疗保险个人账户和统筹基金支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第四十七条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第四十八条 本办法有效期三年，自2011年1 月1 日起施行，绵阳市人民政府《关于调整市本级城镇职工基本医疗保险支付待遇的通知》（绵府函〔2009〕206号）和绵阳市人民政府办公室《关于完善市本级城镇职工基本医疗保险有关问题的通知》（绵府办发〔2004〕64号）同时废止。

主题词：社会保障 医疗保险 令

分送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室，市

法院，市检察院，绵阳军分区。

绵阳市人民政府办公室 2011年1月12日印