宜昌市城镇居民大病保险实施办法

第一篇：宜昌市城镇居民大病保险实施办法

宜昌市城镇居民大病保险实施办法

第一条

为进一步完善城镇居民医疗保障制度，提高城镇居民大病保障水平，根据《湖北省关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案（试行）》（鄂政办发[2013]6号）、《关于贯彻落实<湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）>有关问题的通知》（鄂人社发〔2013〕17号），结合本市实际，制定本办法。

第二条

本市行政区域内参加城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）的居民，按照本办法的规定享受城镇居民大病保险待遇。

第三条

本办法所称城镇居民大病保险，是指对参保居民因病住院或大病门诊治疗发生的医疗费用，按城镇居民医保政策报销后，再由商业保险机构对参保居民年内累计个人自付合规医疗费用超过起付标准以上的部分给予一定补偿的制度。

本办法所称合规医疗费用，是指符合《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》、《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》规定的医疗费用。

第四条

本市城镇居民大病保险按照政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办城镇居民大病保险。

第五条

城镇居民大病保险实行市级统筹、分级管理。具体业务工作由市、县两级医疗保险经办机构共同经办、分级负责。

第六条 2013年度本市城镇居民大病保险筹资标准为25元/人。

第七条

城镇居民大病保险资金根据确定的年度筹资标准，从上年度城镇居民医保资金中提取，医疗保险经办机构于每年第一季度统一向商业保险机构投保，每月新参加城镇居民医保的人员，大病保险投保时间为其参保缴费后的次月。

第八条

城镇居民大病保险结算年度和待遇享受期与城镇居民医保一致。

第九条 2013年城镇居民大病保险起付标准为8000元，年度内符合大病保险保障范围的累计个人自付合规医疗费用在8000—30000元（含30000元）的部分支付50%；30000—50000元（含50000元）的部分支付60%；50000元以上的部分支付70%。一个保险年度内，一个参保患者只扣除一次大病保险起付线标准。

第十条

今后城镇居民大病保险筹资标准、起付线标准、分段赔付比例及个人自付医疗费用赔付范围按规定根据大病保险运行情况进行适当调整。

第十一条 市政府通过公开招标确定承办大病保险的商业保险机构（以下简称承保机构）。

第十二条 市人力资源社会保障部门应当与中标承保机

构签订保险合同，合同期限原则上不低于3年。

第十三条 承保机构应当依托城镇居民医保信息系统建立大病保险结算信息系统，为参保对象提供一站式即时结算服务。

第十四条 承保机构应当充分发挥全国网络优势，对异地就医患者提供异地结算和异地核查服务；配合城镇居民医保经办机构推进城镇居民医保支付方式改革，规范医疗行为，控制医疗费用。

第十五条 城镇居民医保经办机构和承保机构要建立健全信息公开制度，采取多种形式定期将城镇居民大病资金运行情况、协议签订情况、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和年度收支情况等向社会公开，广泛接受社会监督。

第十六条

本办法自2013年1月1日起施行，有效期至2017年12月31日止。原《宜昌市城区城镇基本医疗保险二次补助办法》（宜府办发〔2010〕120号）中关于城镇居民医保参保人员医疗费用二次补助的规定停止执行。施行过程中上级国家机关有新规定的，从其规定。

第二篇：襄阳市城镇居民大病保险实施办法(试行)

襄阳市城镇居民大病保险实施办法（试行）

（襄政办发〔2013〕127号）

第一章 总则

第一条 为做好我市城镇居民大病保险工作，健全多层次医疗保障体系，提高居民大病保障水平，根据《湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》（鄂政办发〔2013〕6号）、省人社厅《关于贯彻落实〈湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）〉有关问题的通知》（鄂人社发〔2013〕17号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条 本办法所称城镇居民大病保险，是指对参保居民住院和治疗门诊特殊慢性病发生的医疗费用，按城镇居民医保政策结算后，再由商业保险机构对合规医疗费用超过起付标准以上的个人自负部分给予一定补偿的制度。

第三条 本办法所称合规医疗费用，是指符合湖北省基本医疗保险药品目录，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录规定的医疗费用。

第四条 城镇居民大病保险实行市级统筹。全市统一招标，统一政策，统一资金管理，统一信息平台，统一经办流程。

第五条 市人力资源和社会保障局负责全市城镇居民大病保险的政策制定、组织管理和监督检查工作；市医疗保险经办机构负责全市城镇居民大病保险的组织实施，大病保险业务的综合管理和检查指导工作；各县（市、区）医疗保险经办机构负责本行政区域内大病保险的具体经办和管理服务工作。

第二章 筹资标准和资金管理

第六条 城镇居民大病保险筹资标准为每人每年25元，从城镇居民基本医疗保险基金中列支。城镇居民个人不缴纳大病保险费。

第七条 市人力资源和社会保障部门根据城镇居民大病保险资金运行情况及政策调整等，可对筹资标准做适当调整。

第八条 城镇居民大病保险由市财政局在财政社保专户中建立城镇居民大病保险资金专账，单独列账、独立核算、专款专用。每个合同的第一个月，各县（市、区）按照本地区参保缴费人数和确定的当年城镇居民大病保险人均筹资标准，核算当城镇居民大病保险资金额度，并报经市人社局和市财政局共同确认后，在一个月内将大病保险资金直接从当地城镇居民基本医疗保险基金专户划拨至市财政社保专户。市级医疗保险经办机构根据合同分期分批提出用款计划申请，经市人社局审核同意后，由市财政局办理拨付手续，将大病保险资金从财政社保专户向承办大病保险的商业保险机构分期分批划转大病保险保费。

第九条 商业保险机构承办的大病保险资金实行单独核算，专帐管理，确保资金安全，保证偿付能力。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制盈利率。

第三章 保障内容和待遇水平

第十条 当年参加了城镇居民基本医疗保险并足额缴费的居民，按照本办法的规定享受城镇居民大病保险待遇。中断缴费的参保居民按城镇居民基本医疗保险相关规定执行。

第十一条 参保居民住院和治疗门诊特殊慢性病，经基本医疗保险结算后、超过大病保险起付标准以上的个人自负医疗费用（不含基本医疗保险住院和门诊特殊慢性病起付线），由商业保险机构进行赔付。个人自付医疗费用应符合湖北省基本医疗保险药品目录，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。

第十二条 城镇居民大病保险起付标准为8000元。一个保险内，参保居民只扣除一次大病保险起付标准。

第十三条 一个保险内，参保居民符合大病保险保障范围的个人自付医疗费用累计计算、分段报销、按次结算。个人自付费用累计在8000—30000元（含30000元）的部分报销50%；30000—50000元（含50000元）的部分报销60%；50000元以上的部分报销70%。城镇居民大病保险最高支付限额通过招标确定。

第十四条 城镇居民大病保险定点医疗机构与城镇居民基本医疗保险一致。

城镇居民大病保险就医与转诊按城镇居民基本医疗保险管理规定执行。

第十五条 城镇居民大病保险费用与基本医疗保险同步即时结算。参保居民出院时只支付应由个人自负部分的费用，涉及城镇居民大病保险的其余医疗费用由承办城镇居民大病保险的商业保险机构与定点医疗机构按月进行结算。

第十六条 参保居民异地就医时，在实现联网结算的异地医院住院的，出院时只需支付应由个人自负部分的费用；在尚未实现联网结算的异地医院住院的，参保居民个人先垫付医疗费用，再到参保地医疗保险经办机构按规定报销。

第四章 招投标管理和保险合同

第十七条 市人力资源和社会保障部门统一按照《湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》规定的招投标条件、内容和要求，在符合准入条件的商业保险机构中通过政府招投标确定两家商业保险机构承办城镇居民大病保险。招标坚持公平、公正、公开和诚实守信的原则。

第十八条 招标内容主要为以确保大病保险按政策规定赔付为核心的服务质量。主要包括：确保即时支付大病保险补偿的保障措施，含覆盖所属所有县（市、区）的服务网络、信息系统、必备的人员队伍等支撑条件；大病保险赔付风险管控办法，含大病保险赔付风险资金及赔付风险补救措施等；经营商业保险的信誉度；提供大病保险便民利民服务的具体举措；与基本医疗保险衔接的保障措施等。

第十九条 市人力资源和社会保障部门向参加投标的商业保险机构提供涉及大病保险相关数据。

第二十条 市医疗保险经办机构按全省统一规定和合同范本与中标的商业保险机构签订城镇居民大病保险总合同，明确双方的权利和义务，合同内容应包含合作期限、保费标准、补偿标准、结算方式、服务标准、奖惩办法、争议处理等具体内容（合同书样本附后），合作期限原则上不低于3年。合理控制商业保险机构的综合费率，并将招标确定的综合费率在合同中予以明确。建立综合费率的动态调整机制。

各县（市、区）医疗保险经办机构按照政策规定和总合同要求，分别与中标的商业保险机构签订具体操作合同。

商业保险机构按照保险合同确定的内容享受权利、履行义务、承担经营风险、自负盈亏。

第五章 监督管理

第二十一条 建立与城镇居民大病保险合同履行结果相挂钩的考核机制。

市人力资源和社会保障部门根据合同规定，按照预拨与决算相结合的原则，在预留20%左右的城镇居民大病保险保费作为服务质量考核保证金的基础上，及时拨付大病保险保费，并会同市财政部门组织对商业保险机构履行保险合同等情况进行考核，根据考核结果，支付服务质量考核保证金。

商业保险机构承办城镇居民大病保险业务的综合费率（包括盈利和经营成本）通过招标确定，但应控制在实际保费收入的5%以内。超过综合费率部分的结余资金返还市财政社保专户并入医保基金，或抵作下一年保费；非政策性亏损全部由承保的保险公司承担，若当年政策性亏损大于综合费率，保险公司根据招标确定的比例分担，其余部分由医保经办机构按政策规定补给。

综合费率计算公式：

综合费率=（实际保费收入-实际赔付金额）／实际保费收入

商业保险机构严重违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的，可提前终止或解除合同，依法追究赔偿责任，取消该商业保险机构下一承办城镇居民大病保险资格，并提请商业保险监管部门予以处罚。

第二十二条 各县（市、区）人力资源和社会保障部门应加强对商业保险机构履行城镇居民大病保险责任行为的监督管理，建立奖惩和风险防范机制，通过日常抽查、社会监督、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按城镇居民大病保险合同规定履行赔付义务，提高服务质量，维护参保人员权益。

第二十三条 各县（市、区）人力资源和社会保障部门按照合同规定的权利与义务，配合承办城镇居民大病保险的商业保险机构建立与基本医疗保险衔接的服务体系和信息系统，实现医疗保险经办机构、定点医疗机构、医疗救助经办机构、商业保险机构必要的信息交换和数据共享。

第二十四条 承办城镇居民大病保险的商业保险机构可对涉及城镇居民大病保险的医疗服务行为进行核查，对医疗服务行为与定点医疗机构有争议的，可与医疗机构协商解决，并将协商结果与基本医疗保险经办机构衔接。协商不一致的，可向市人力资源和社会保障部门申请协调解决，经核查确认争议的医疗服务行为不符合规定的，人力资源和社会保障部门应做相应纠正。

第六章 附 则

第二十五条 城镇居民大病保险实施后，已开展城镇居民大额医疗救助保险制度的县（市、区），应停止实施，并做好新老政策衔接。在实施城镇居民大病保险过程中，遇有新情况、新问题要及时市人社局报告。

第二十六条 本办法从2013年10月1日开始执行。

第三篇：昆明市城镇居民大病补充医疗保险实施办法

昆明市城镇居民大病补充医疗保险实施办法

2010年01月06日 16时33分 642 主题分类: 劳动人事

“城镇居民”

“大病”

“医疗保险”

昆明市人民政府办公厅关于印发昆明市城镇居民大病补充医疗保险实施办法的通知

昆政办[2009]152号

各县（市）、区人民政府，市政府各委办局、各直属机构：

《昆明市城镇居民大病补充医疗保险实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○九年十二月七日

昆明市城镇居民大病补充医疗保险实施办法

第一条 为建立多层次医疗保障体系，保障城镇居民大病基本医疗需求，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）和《昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法》（市政府第5号公告）等相关文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城镇居民大病补充医疗保险，是指在一个自然内，对参保人超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用，给予一定经济补偿的医疗保障制度。

第三条 城镇居民大病补充医疗保险遵循以下原则：

（一）权利与义务相对等；

（二）实行市级统筹，属地管理；

（三）以收定支、收支平衡、略有结余。

第四条 参加我市城镇居民基本医疗保险的人员，应同时参加昆明市城镇居民大病补充医疗保险。其中：低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人可自愿参加大病补充医疗保险。

第五条 城镇居民大病补充医疗保险费由参保家庭或个人缴纳，一个自然内参保人可自愿选择缴纳1至3份大病补充医疗保险费。

城镇居民大病补充医疗保险的单份缴费标准为：学生和少年儿童每人每年20元，其他18岁（含年满18岁）以上城镇居民每人每年50元。

第六条 城镇居民大病补充医疗保险基金接受社会捐助。

第七条 参保居民应按同时缴纳基本医疗保险费和大病补充医疗保险费。缴纳当年保险费的，自缴费次月1日至12月31日享受大病补充医疗保险待遇；缴纳次年保险费的，自次年1月1日至12月31日享受大病补充医疗保险待遇。

第八条 城镇居民大病补充医疗保险基金的支付范围和就医管理按照昆明市城镇居民基本医疗保险有关规定执行。

第九条 在一个自然内，参保人发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费，累计超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的部分，大病补充医疗保险基金统一支付70%，个人负担30%。

第十条 在一个自然内，缴纳1份大病补充医疗保险费的参保人，大病补充医疗保险基金最高支付限额为4万元；缴纳2份的，最高支付限额为6万元；缴纳3份的，最高支付限额为8万元。

第十一条 城镇居民大病补充医疗保险费纳入社会保险基金财政专户统一管理，实行收支两条线、单独列帐、独立核算、专款专用。

第十二条 各级劳动和社会保障、财政和审计等行政部门负责城镇居民大病补充医疗保险基金的监督工作，各级医疗保险经办机构负责城镇居民大病补充医疗保险的经办管理和服务工作。

第十三条 在确保基金安全和参保人按政策规定享受保险待遇的前提下，可通过公开招

标，由具有资质的商业保险公司承保城镇居民大病补充医疗保险。

第十四条 市劳动和社会保障行政部门根据我市经济社会发展和城镇居民大病补充医疗保险基金运行情况，可适时对缴费标准和保险待遇提出调整意见，报市政府批准后执行。

第十五条 参保人与医疗保险经办机构发生医疗保险争议时，可向劳动和社会保障行政部门提出行政复议。

第十六条 本办法自2010年1月1日起执行。

第四篇：四川省女职工大病保险实施办法

四川省女职工大病互助保险计划实施办法

健康是人们工作和生活的基础，拥有健康就拥有幸福，健康是人们最宝贵的财富。但是疾病却时时刻刻威胁着人类的健康。

近年来，由于环境污染等因素，使威胁女性的六大恶性肿瘤（乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、外阴癌、输卵管癌）呈现发病率上升并有低龄化、群体化的趋势，为了保障广大女职工的身心健康，使其患了重大疾病后能得到及时治疗和帮助，缓解因治疗造成的沉重经济负担，四川省职工保险互助会决定推出“女职工大病互助保险计划”，为女职工建立一道互帮、互助、自我保障的防线。特制定本实施办法。

第一条 投保范围、对象 本省机关、团体、学校、企事业单位的女职工及其直系亲属、男职工的配偶及双方直系亲属，且年满18至70周岁，尚未发现患乳腺、卵巢、宫体、宫颈、外阴、输卵管之其中任何一种恶性肿瘤的均可自愿申请参加本互助保险计划。

第二条 投保办法 本计划采取团体投保制，投保单位女职工人数在100人以下的，须有50%以上的女职工集体参保。投保单位女职工人数在100人以上的，须有50人以上参保；大型企业及女职工人数较多的企业，须有100名以上的女职工集体参保。投保人应向所在单位工会（投保单位）提出申请并缴费，然后由单位工会代理本单位女职工统一办理投保手续。

第三条 保险期限 本互助保险期限分为三年期、六年期和十年期。从计划书签署之日算起，期满或被保险人患病获得保险赔付后，保险责任自然终止。新投保人须自计划书签署之日起执行150天的医疗观察期。

第四条 保费及保险金标准 保费：三年期的每份缴费40元、六年期的每份75元、十年期的每份100元。每份保险金额为人民币10000元，被保险人可以投保一份至二份，每一被保险人的最高保险金额为20000元。投保人一经参保，不可退保。保险期满，保费不退。

第五条 缴费方式 保险费可由个人全部缴纳，也可由工会及行政与个人共同负担。在计划书（保险协议书）签署当日一次性缴清。

第六条 保险范围及保险责任 被保险人在互助保险责任期内经单位所在市级以上（含市级）、具有病理检验条件的医院确诊，并经四川省职工保险互助会专家鉴定小组鉴定为患有原发性乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、外阴癌、输卵管癌之一或并发多项者，每份保险可获得互助保险金10000元，最高不超过20000元（二份）。保险金一次性给付后，保险责任终止。专家鉴定小组对诊断结果有异议的和凡在四川省以外的医院确诊的，而省职工保险互助会认为有必要复诊的，必须至省职工保险互助会指定的四川省省级以上（含省级）医院复诊，复诊费用自理。

第七条 健康告知 投保人应如实履行有关健康状况的告知义务，不应隐瞒。否则在悉知不实时，省职工保险互助会有权解除已形成得互助保险责任及追回已发出的保险金。

第八条 发病时间确认 六种疾病以医院手术（含取活检）之日为发病及发现患病时间。

第九条 报案及申请索赔时限 被保险人从发病时算起，30日内必须报案，超过30日后报案，省职工保险互助会将不再受理，也不接受索赔申请。被保险人从发病时间算起，一年内必须申请索赔，超过一年，视为自动放弃索赔权，省职工保险互助会不受理索赔申请，不承担赔偿责任。

第十条 除外责任 在医疗观察期内，即被保险人自计划书签署之日起150天内（含150天）罹患本计划规定的六种原发性恶性肿瘤或保险期内患上述六种非原发性恶性肿瘤者，省职工保险互助会不承担支付保险金责任。

第十一条 领取保险金手续 被保险人在互助保险责任期内发生属于保险责任的上述六种恶性肿瘤之一，可经所在单位工会向省职工保险互助会提出申请，经医疗鉴定小组审核并由专家签署意见后，办理相关手续。被保险人在互助保险期内失业，如重新就业，则仍按上述程序向新单位工会申请办理患病索赔手续；新单位未开展互保工作的或失业后没有重新就业，则向原投保单位申请办理；原投保单位如已关闭破产，则向省职工保险互助会申请办理。被保险人申请保险金时应提供的资料为：

1、四川省女职工大病互助保险赔付申请书一份；

2、计划书正本及名单；

3、个人凭证；

4、医院病历复印件一份（含医院病理检验报告、病理切片）。

第十二条 续保 互助保险期满，本人可自愿重新缴费继续参保。续保可免除150天医疗观察期；超过保险期7天未办续保手续，以后再申请参保者，一律按新参保人员的办法执行。

第十三条 解释权 本办法解释权属于四川省职工保险互助会。

第五篇：保山市城镇居民大病补充医疗保险实施办法(试行)

保山市城镇居民大病补充医疗保险

实施办法（试行）

第一章 总 则

第一条 为减轻参保居民患重、特、大疾病医疗费用支付负担，进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，建立多层次医疗保障体系，根据《云南省人民政府办公厅关于建立城镇居民大病补充医疗保险的实施意见》（云政办发〔2010〕210号）规定，结合我市实际，特制定《保山市城镇居民大病补充医疗保险实施办法》（以下简称《办法》）。

第二条 凡参加城镇居民基本医疗保险人员，必须参加大病补充医疗保险。在一个自然内，按照统一标准缴纳一定费用，参保居民在患大病时发生超过基本医疗保险基金最高支付限额的医疗费用给予补助。

第三条 居民大病补充医疗保险应当遵循权利与义务对等的、以个人缴费为主、全省统一政策与市统筹管理相结合的原则。

第四条 大病补充医疗保险目前实行市级统筹，在全市范围内按照统一制度、统—政策、统一待遇标准、统一管理、统一业务流程、统收统支、分级运作的模式运行。

第五条 大病补充医疗保险由有资质的商业保险公司代理承办，由市医保中心集中向商业保险公司投保，与城镇居民基本医疗保险同步实施。

第二章 管理机构及职责

第六条 市、县（区）人力资源社会保障部门对大病补充医疗保险实施行政管理。

第七条 市、县（区）医保中心为大病补充医疗保险经办机构，负责本行政区域内的大病补充医疗保险具体业务管理。

第八条 大病补充医疗保险由商业保险公司代理承办的，有关业务办理由市医保中心与承办大病补充医疗保险的商业保险公司按相关规定执行。

第三章 大病补充保险基金的筹集、使用和管理

第九条 大病补充医疗保险基金按照以支定收原则筹集。缴费标准以自然为单位确定。具体标准为：普通居民每人每年个人缴纳50元；特殊困难居民（低保人员、重度残疾人、低收入家庭老年人）每人每年个人缴纳30元，其中：个人缴费10元，财政补助10元、民政补助10元（补助部分县区的由县区承担，市级的由市级承担）。

第十条 大病补充医疗保险费的收缴由各县（区）医疗保险经办机构负责，基本医疗保险费和大病补充医疗保险费一并收缴。基金筹集后由统筹地的医保经办机构于当年12月31日前将基金统一上缴到市财政专户。市医保中心根据投保方式向市财政申请大病用款计划，向承办的保险公司投保大病补充医疗保险，市、县（区）医保中心配合好相关业务办理工作。

第十一条 本《办法》统筹的大病补充医疗保险费是用于参加城镇居民基本医疗保险人员因病住院且医疗费用超过基本医疗保险最高限额的医疗费用的支付。

第十二条 每年10—12月为次年大病缴费期，超过12月31日不缴费的不再补缴，也不得享受大病补充医疗保险待遇。

第十三条 转移到市外的人员，原缴纳的大病补充医疗保险不予退还，从转出当月起大病补充医疗保险责任终止；不在缴费时间内从市外转入的参保人员，不再补缴大病补充医疗保险费，当年不享受大病补充医疗保险待遇。

第十四条 缴费期过后才出生的新生儿，不再补缴大病补充医疗保险费，不享受当年的大病补充医疗保险待遇。

第十五条 大病补充医疗保险基金实行收支两条线，财政专户管理，要单独列账，专款专用，不得挪作他用。城镇居民基本医疗保险基金和大病补充医疗保险对医定点医院支付应当分别结算。

第十六条 大病补充医疗保险的缴费情况、医疗费用支付情况，按规定向省人力资源社会保障厅报告，并向社会公布。

第四章 大病补充医疗保险待遇

第十七条 城镇参保居民于上年在规定时限内缴纳次年大病补充医疗保险费的，自次年1月1日起享受大病补充医疗保险待遇。

第十八条 居民大病补充医疗保险在一个自然内最高支付限额为6万元。

第十九条 城镇居民大病补充医疗保险的支付范围参照城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。大病补充医疗保险的结算与居民基本医疗保险结算一致。

参保人员因患病（含经批准的特殊疾病门诊治疗、无他方承担医疗费赔偿责任的意外伤害住院，符合基本医疗保险药品目录和诊疗项目范围的医疗费用）内发生的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，依照基本医疗保险相关政策规定，符合报销的医疗费用由大病补充医疗保险支付70%。

第二十条 参保人员确因病情需要转往市内上一级定点医院或转往市外其他定点医院的，按照逐级转诊、转院的原则，须由原医治医院签署转院审批表，到医保经办机构办理转院手续后方可转院。因病情危急，来不及按规定办理手续的，须于就医后7天内补办相关手续。

第二十一条 有下列情况之一的，不属于大病补充医疗保险基金赔付范围：

（一）《保山市城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则》第四十条所规定的情况。

（二）内医疗费用累计已赔付超过基本医疗最高支付限额和大病补充医疗保险最高支付限额的部分。

（三）其他不属于大病补充医疗保险赔付的医疗费用。

第五章 费用结算办法

第二十二条 内累计医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额，但在大病补充医疗保险最高支付额度以内的医疗费用，由大病补充医疗保险基金结算支付。

第二十三条 在统筹区内住院治疗的参保人员，发生的医疗费用，在医疗终结时，个人负担部分直接由定点医院收取，进入大病赔付部分，由定点医院按规定时间向医保经办机构结算。

第二十四条 经批准到市外就医的参保人员，在居民异地就医结算未启动之前，发生的医疗费用由本人垫付。医疗终结时，由参保患者持住院发票原件、出院证或出院小结、医疗费用清单、转院审批表及其他相关资料，同时提供可转账的银行账号到医保经办机构审核报销。

第二十五条 大病补充医疗保险的医药和医疗管理、患者转诊、转院，起付标准，乙类药品、特检、特治、特材、贵重抢救药品、输血和血液制品等的使用以及医疗费用的结算等按基本医疗保险相关规定执行。出院带药，一般疾病按基本医疗保险规定执行，特殊疾病患者不超过一个疗程（其他重、特、大疾病带药参照特殊疾病患者带药规定执行）。

第二十六条 大病补充医疗保险赔付时间。各县（区）大病补充医疗保险代办机构在接到赔付申请书后20个工作日内（需进行赔案调查的除外），必须办理完赔款手续。

第六章 附 则

第二十七条 大病补充医疗保险费缴费标准和待遇支付标准，根据基金收支情况和省规定，由市人力资源社会保障局、市财政局报经市人民政府同意后适时调整。

第二十八条 保险人、投保人、被保险人发生有关大病补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商解决后仍不能解决的，可提请人力资源社会保障行政管理部门裁决。第二十九条 本《办法》从2011年 10月1日起执行。

第三十条 本《办法》由市人力资源社会保障局负责解释。